Açık Yaralarda Gerilim Dikişleri

Giriş

• Yara kapatma yaklaşımı; ilk yaralanmadan bu yana geçen süre, kontaminasyon derecesi, doku hasarı miktarı, yara lokalizasyonu, gerilim veya ölü boşluk miktarı ile hastanın genel ve lokal sağlığı gibi çok sayıda faktörden etkilenir.1
• Primer kapatma (yani birinci niyetle iyileşme), yara kenarlarının hemen karşılıklı getirilmesini kapsar.
• Gecikmiş primer kapatma, yaralanmadan sonraki 3–5 gün içinde, yara yatağında granülasyon dokusu görünmeden önce yapılır. Bu kapatma tipi; temizleme veya debridman ile uzaklaştırılamayan hafif kontaminasyon olduğunda ya da yara kenarlarındaki derinin sağlığı şüpheli olduğunda (ör. ısırık yaraları) endike olabilir.1,2 Periyara derisi ve yara yatağı sağlıklı olana kadar başlangıçta açık yara yönetimi gerekir.
• Sekonder kapatma, yaralanmadan ≥5 gün sonra, yara yüzeyinde sağlıklı bir granülasyon yatağı gelişmeye başladıktan sonra yapılır. Şiddetli enfeksiyon varlığında veya periyara derisi sağlıksız olup tam rezeke edilemediğinde genellikle tercih edilir. Gecikmiş primer kapatmada olduğu gibi, periyara derisi ve yara yatağı sağlıklı olana kadar başlangıçta açık yara yönetimi gerekir.
• İkinci niyetle iyileşme, cerrahi kapatma olmaksızın kontraksiyon ve epitelizasyon yoluyla gerçekleşir.
• Açık yara yönetimi, gerilim dikişleri gibi deri gerdirme araçlarıyla kolaylaştırılabilir. Derinin, yara kenarlarının küçük mesafelerde yaklaştırılmasına olanak veren doğal elastik özellikleri vardır. Deri ayrıca mekanik creep olarak bilinen fenomen yoluyla doğal sınırlarını genişletebilir.3,4 Gerilim 2–4 gün boyunca kademeli uygulandığında rastgele yönlenmiş dermal kollajen ve elastik lifler düzelir ve uzar; gerilim hatlarına daha paralel hale gelerek deriyi uzatır. Zamanla, derinin elastik lifleri doğal geri çekilme özelliklerini yitirdiği için (yani stres relaksasyonu) kollajen liflerini gerilmiş konumda tutmak için daha az kuvvet gerekir.3,4 Gerilim dikişlerinin amacı bu özelliklerden yararlanarak deriyi germek ve yara kapatmasını hızlandırmaktır. Ayrıca gerilim dikişleri ve benzer araçlar pansumanları yerinde tutar ve deri kenarlarının retraksiyonunu önler.
• Gerilim dikişleri sağlıklı periyara dokuları gerektirir. İlk dikiş yerleştirilmesinde analjezikler ve sedasyon (veya genel anestezi) kullanılmalı; pansuman değişikliklerinde de genellikle gerekir. Tipik olarak geniş çaplı (yani hasta boyutu ve deri kalınlığına göre 2-0 veya 0), monofilaman emilmeyen sütür tercih edilir; tercihen kesici iğne üzerinde. Sütür ısırıkları geniş (yani yara kenarından 1–3 cm) ve deri kenarına dik olmalı; böylece gerilim yayılır ve bölgeyi besleyen damarlara hasar azalır. Pansuman yerleştirilmesine izin vermek için deri kenarları arasında en az 3 cm genişlikte boşluk oluşturacak şekilde dikiş gevşek konur. Küçük yarada tüm uzunluk boyunca tek bir basit sürekli patern kullanılabilir; her uç bağlanır. Germe, dikişin her uçtan ortaya doğru sıkılmasıyla sağlanır; fazla sütür paternin ortasında bir ilmek halinde toplanır ve yeniden kullanılabilir balıkçılık split shot kurşunu (Adım 6B) veya başka bir araçla yerinde tutulur. Daha uzun yaralarda 2 veya daha fazla sütür paterni gerekebilir; bu paternler birleşimlerine doğru sıkılır ve yine 1 veya daha fazla yeniden kullanılabilir split shot ile sabitlenir (Şekil 1). Yazarların belirttiği yaygın hatalar; derin ilmeklerin altına pansumanın kolay yerleştirilmesine izin vermeyecek kadar sıkı başlangıç dikişi koymak ve ilk gerilimde dikişleri aşırı sıkmaktır.
• Şekil 1. Yaranın karşıt uçlarında 2 basit sürekli patern kullanan gerilim dikişi.

• Yeniden kullanılabilir split shot kurşunları, kolay şekil verilen metalden yapılmıştır; geniş ağızlı bir baş ile 2 kanatlı bir kuyrukları vardır. Orta ilmeği oluşturan 2 sütür uzunluğu split shot’un ağzı içinde çaprazlanır ve sütürleri yerinde tutmak için split shot’un başı sıkıştırılır. Split shot, kuyruk kanatları birbirine sıkılarak çıkarılabilir; bu ağızı açar ve sütürü serbest bırakır. Yutulma durumunda kurşun toksikozu riskini önlemek için kurşunsuz split shot tercih edilir.
• Günde en az bir kez sütür split shot’tan serbest bırakılır, sıkılır ve yeniden sabitlenir. Özellikle pansuman değiştirilecekse aseptik tekniğin korunması gerektiğinden hasta tipik olarak sedasyonlanır. Yara kesin kapatmaya hazır olana kadar işlem sonraki günlerde tekrarlanır. Stres relaksasyonu nedeniyle her gerilimde sütür belirgin şekilde daha gevşek olacaktır. Deriyi germek için gereken süre yara boyutuna, lokalizasyona, hasta yaşına ve genel sağlığa bağlıdır.3 Germenin çoğu ilk yerleştirmeden 48–96 saat sonra beklenir.3
• Aşırı gerilim vasküler ve lenfatik bozulmaya yol açabilir; ekstremitelerde kullanıldığında özellikle distal dokuyu etkiler ve şişlik, ödem ile iskemiye neden olabilir.5 Ayrıca aşırı gerilim ağrı, rahatsızlık ve sütür cutout’una (yani derinin sütür tarafından yırtılması veya kesilmesi) yol açabilir. Normal köpek derisinin gerilmesi için güvenli eşik 1–3 kg gerilimdir5; ancak sütür sıkılırken gerilim ölçümü nadirdir. Etkilenen deri aşırı germe bulguları (ör. solukluk, gerginlik, şiddetli şekil bozukluğu, ağrı) veya sahanın distalinde kompartman sendromu bulguları (yani şiddetli doku şişliği) açısından da değerlendirilebilir.4 Yazarların deneyimine göre, üstteki sütür deriyi çökertiyorsa veya sütürün çevresi ile medialindeki alan kanlanma yokluğundan beyazlaşıyorsa gerilim çok yüksektir. Bu bulgulardan biri varsa split shot çıkarılmalı ve gerilimin daha az düzeyde, eşit yeniden uygulanabilmesi için sütürün tüm uzunluğu gevşetilmelidir.
• Yara yatağı sağlıklı olduğunda ve deri kenarları karşılıklı getirilebildiğinde gerilim dikişleri çıkarılır; yara, minimal undermining ve doku bozulmasıyla subkutan ve kutan sütürlerle kapatılır. Granülasyon dokusunun çıkarılması veya deri kenarlarının debride edilmesi gerekmez. Gerilim dikişi ara sıra primer kapatma olarak yerinde bırakılabilir; ancak köpeklerde gerilmiş deride daha fazla dermal ödem ve daha ince epidermis vardır5 ve iyileşme daha doğru bir kapatmadan yarar görebilir.

Ekipman ve Malzemeler

• • Monofilaman emilmeyen sütür (2-0 veya 0)
• • İğne tutucu
• • Brown-Adson doku penseti
• • Sütür makası
• • Split shot balıkçılık kurşunları
• • Steril primer pansuman (ör. steril gaz, köpük, ped)
• • Bandaj malzemeleri

Adım 1

• Yarayı kırkın, temizleyin ve hazırlayın. Sağlıklı doku kenarlarını ortaya çıkarmak için gerektiği kadar debride edin. Gerilim dikişi yerleştirilmeden önce yara kenarlarındaki nekrotik deri keskin debridmanla temizlenmelidir.

Adım 2

• 2-0 veya 0 monofilaman emilmeyen sütür kullanarak yaranın bir ucundan basit sürekli paterne başlayın; deriden tam kalınlıkta ısırıklar alın.

Author Insight

• Sütür ısırıkları deri kalınlığı ve yara lokalizasyonuna göre yara kenarından 1–3 cm olmalıdır.

Adım 3

• Deri kenarları arasında 3 cm veya daha fazla boşluk kalacak şekilde basit sürekli sütürleri gevşek yerleştirin. Sütürün ucunda düğüm atın.

Author Insight

• Daha uzun yaralarda, yaranın her iki ucundan başlayıp ortada birleşen 2 veya daha fazla sürekli sütür paterni yerleştirin (Şekil 1).

Adım 4

• Derin sütür ilmeklerini kaldırın ve tüm çapraz sütürlerin altına ile yara yatağına steril pansuman yerleştirin. (A) Çapraz sütürler skalpel sapıyla yükseltilir ve (B) pansuman (ör. antimikrobiyal emdirilmiş rulo gaz üzerine bal pastası) (C ve D) tüm sütürlerin altından geçirilerek yaraya paketlenir.

Author Insight

• Yarayı pansumanla paketlerken çapraz sütür ilmeklerini kaldırmak için ek bir ele ihtiyaç duyulabilir.

Adım 5

• (A ve B) Ortada bir ilmek oluşana kadar her iki ucu birbirine getirerek sütürleri sıkın.

Adım 6

• Orta ilmeği kendi üzerine çaprazlayın; ardından split shot’un topunu iğne tutucu veya hemostatla sıkarak yerleştirin. Deri soluk veya şekli bozulmuşsa split shot’u çıkarın, sütürü gevşetin, sonra daha az düzeyde yeniden sıkın.

Author Insight

• Yutulma durumunda kurşun toksikozunu önlemek için split shot kalaydan (kurşuna karşı) yapılmış olmalıdır.

Adım 7

• Bölgeyi koruyucu, emici bir bandajla örtün. Ekstremite yaralarında yaranın distalinde şişlik ve ödem bulgularını izleyin (ör. ayak parmaklarında şişlik, alt ekstremitede ödem, yürüme veya ekstremite manipülasyonunda artmış ağrı ya da rahatsızlık); bunlar aşırı sıkı bandaj veya gerilim dikişine işaret edebilir. Yara ek gerilim veya enfeksiyonun temizlenmesi için süre gerektiriyorsa yeni pansuman yerleştirerek, sütürleri yeniden sıkarak ve yara kesin kapatmaya hazır olana kadar gerilimi sürdürmek üzere split shot uygulayarak işlemi tekrarlayın.