GirişKayıt

Akciğer Lob Torsiyonu

Geçmiş ve Patofizyoloji

Açıklama

  • Akciğer lob torsiyonu, bir akciğer lobunun uzunlamasına ekseni etrafında dönmesi ve hilusta bronş ile pulmoner damarları sıkıştırması sonucu oluşur. Durum nadirdir ve genellikle akut seyirlidir; etkilenen akciğer lobunda tromboz ve nekroza yol açar.
  • Akciğer lob torsiyonu yaşamı tehdit eder ve cerrahi girişim gerektirir.
  • Durum kedilerde bildirilmiştir ancak köpeklerde çok daha yaygındır.

Nedenler ve Etiyolojiler

  • Akciğer lob torsiyonu kendiliğinden ya da yatkınlaştırıcı bir faktöre ikincil olarak ortaya çıkabilir; örneğin:
  • Şilotoraks
  • Plevral efüzyon
  • Travma
  • Diyafragma hernisi
  • Neoplazi
  • Önceki torasik cerrahi
  • Kronik solunum hastalığı
  • Belirli köpek ırkları
    • Afgan tazıları ile puglar artmış risk altındadır.
    • Genel olarak, iri ve derin göğüslü köpeklerde akciğer lob torsiyonu insidansı küçük köpeklere göre daha yüksektir.

Patofizyoloji

  • Akciğer lob torsiyonu tüm akciğer loblarında bildirilmiş olsa da, sağ orta ve sol kranial loblar en sık etkilenir.
  • Torsiyon mekanizmasının altta yatan hastalık süreçleri veya etkilenen lobun artmış hareketliliğine yatkınlık ile ilişkili olduğu düşünülür. Belirli durumlar şunlardır:
    • Pnömotoraks
    • Plevral efüzyon
    • Önceki torasik cerrahi
    • Torasik travma
    • Kronik alt solunum yolu hastalığı (ör. astım)
    • Etkilenen lobdaki patolojik değişiklikler (ör. ağır pnömoni)
    • Diyafram hernisi
  • Etkilenen akciğer lobu, ven, arter ve bronştan oluşan pedikül etrafında döner. Bu yapıların oklüzyonu lobun şişmesine ve alveollerin kan ile dolmasına yol açar.
    • Daha önce mevcut değilse, vasküler konjesyon ve lobar plevradan plevral boşluğa sızıntı nedeniyle plevral efüzyon gelişebilir.
  • Torse olmuş akciğer lobu ardından aşağıdaki süreçler nedeniyle atelektatik hale gelir:
    • Plevral efüzyondan bası
    • Vasküler konjesyondan kaynaklanan sıvı ve inflamatuvar infiltrasyonların hava yolunda birikmesi
    • Alveoler gazların ilerleyici rezorpsiyonu (rezorpsiyon atelektazisi)
  • Atelektazi ve plevral efüzyon daha düşük tidal hacme yol açar; bu da hastanın uygun dakika ventilasyonunu sürdürmeye çalışmasıyla solunum hızında kompansatuvar artışa neden olur. Hipoksemi ardından ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu, intrapulmoner şant ve hipoventilasyon nedeniyle gelişebilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Solunum
  • Kardiyovasküler

Genetik Etkiler

  • Yatkın ırklarda akciğer lob torsiyonunun oluşumu anatomik konformasyon ile ilişkili olduğu öne sürülür, ancak genetik bir bileşen de olasıdır.

Risk Faktörleri

  • Köpek ırkı
    • Pug
    • Afghan hound
    • Diğer büyük, derin göğüslü köpekler
  • Eşzamanlı pulmoner veya plevral boşluk patolojisi

Yaygın Komorbid Durumlar

  • Pnömoni
  • Plevral efüzyon
  • Pnömotoraks
  • Torasik travma
  • Neoplazi
  • Önceki torasik cerrahi

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • Afghan hound ve pug predispoze olabilir.
  • Diğer büyük, derin göğüslü köpeklerde akciğer lob torsiyonu insidansı küçük köpeklere göre daha yüksektir.
  • Ortanca oluşum yaşı 3 yıldır.

Klinik Öykü

  • Etkilenen hastalar sıklıkla dispneik ve/veya takipneiktir.
  • Hastalarda yakın zamanda torasik cerrahi, travma veya plevral boşluk hastalığı öyküsü olabilir.
  • Belirtiler tipik olarak akuttur ve büyük, derin göğüslü köpekler ile puglarda akciğer lob torsiyonu şüphesi endeksi yükseltilmelidir.

Klinik Prezentasyon

  • Dispne ve/veya takipne
  • Öksürük
  • Hemoptizi
  • Epistaksis
  • Anoreksi
  • Letarji
  • Kusma
  • İshal

Fizik Muayene Bulguları

  • Solunum güçlüğü
    • Bu, plevral boşluk hastalığına (ör. plevral efüzyon, pnömotoraks) bağlı restriktif solunum paterni olarak ortaya çıkabilir.
  • Plevral efüzyon veya pnömotoraksa bağlı donuk kalp ve akciğer sesleri
  • Altta yatan akciğer hastalığına (ör. pnömoni, hemoraji) bağlı pulmoner raller
  • Ateş
  • Şok bulguları
    • Köpeklerde taşikardi; kedilerde bradikardi
    • Soluk mukozalar
    • Zayıf nabızlar
    • Donuk mental durum
    • Uzamış kapiller dolum süresi
    • Hipotermi
  • Siyanoz
  • Belirgin ağrı

Tanı

Ayırıcı Tanılar

  • Pulmoner ödem (örn. duman inhalasyonu, pnömoni, kontüzyonlar, konjestif kalp yetmezliği)
  • Koagülopati
  • Atelektazi
  • Neoplazi
  • Piyotoraks
  • Hemotoraks
  • Şilotoraks
  • Tromboembolizm
  • Pulmoner abseler
  • Diyafragma hernisi

Tanısal Yöntemler ve Prosedürler

  • Tanı yalnızca fizik muayene veya öykü ile konulamaz.

Tanısal Görüntüleme

Radyografi

  • Tanı, torsiyone akciğer lobunun radyografide görüntülenmesine dayanır (Şekil 1 , Şekil 2 ).
  • Plevral efüzyon genellikle vardır. Endike ve güvenli ise, radyografi öncesi ultrason rehberliğinde torakosentez, akciğer loblarının daha iyi görüntülenmesini sağlar.
  • Radyografik bulgular akut fazda hava bronkogramını içerir, ancak lob infiltrat (ödem ve kan) ile doldukça hava dağılır.
  • Köpek ve kedilerde akciğer lob torsiyonu ile ilişkili radyografik değişiklikleri değerlendiren bir çalışmada en sık bulgular şöyleydi:
    • Artmış lobar opasite ve plevral efüzyon
    • Etkilenen akciğer lobunda küçük dağılmış hava kabarcıkları
    • Düzensiz, fokal daralmış veya küntleşmiş lobar bronşlar
    • Mediastinal şift
  • Akciğer lob torsiyonunun belirgin bulgusu, etkilenen lobun göğüs içindeki malpozisyonunu gösteren anormal bronşiyal dizilimdir.

Ultrasonografi

  • Torasik ultrasonografi ek bir görüntüleme yöntemi olarak yararlı olabilir. Torsiyone akciğer lobu hipoekoik, yuvarlak ve plevral efüzyonla çevrili görünebilir.
  • Akciğer lobu hepatize görünümde olabilir; çünkü sıvı dolu bronşlar hepatik damarlara benzeyebilir. Doppler görüntülemede renk yokluğu, akciğer lob torsiyonunda kayıp vasküler desteğin değerlendirilmesinde yararlı olabilir.
  • CT ve MRI yararlı olabilir; ancak anestezi gereksinimi ile erişilebilirlik kısıtlılığı kullanımı sınırlayabilir.
    • CT, MRI'ya tercih edilir.

Minimum Veri Tabanı

  • Hastanın metabolik durumunu belirlemek ve yaklaşan solunum yetmezliği bulgularını (yüksek pCO 2) izlemek için CBC, serum biyokimya profili ile venöz kan gazı değerlendirmesi yapılmalıdır.
    • CBC ile serum biyokimya profili normal olabilir veya nötrofilik lökositoz, hafif anemi, hipoproteinemi, hiperbilirubinemi ve yüksek kreatinin gibi spesifik olmayan değişiklikler gösterebilir.
    • Koagülopati ile dissemine intravasküler koagülasyon bulguları açısından koagülasyon panelleri ve trombosit sayıları değerlendirilmelidir.
  • Oksijenasyon durumunu değerlendirmek için pulse oksimetri veya arteriyel kan gazı testi kullanılmalıdır.

Sıvı Analizi

  • Akciğer lob torsiyonlu hastaların çoğunda plevral efüzyon gelişir. Bu sıvı ventilatuar güçlük yaratmayabilir; ancak örnekleme diğer hastalık süreçlerini (örn. neoplazi, hemotoraks, enfeksiyon) dışlamaya yardımcı olabilir.
    • Akciğer lob torsiyonuna ikincil plevral sıvı tipik olarak seröz-hemorajik modifiye transüda niteliğindedir ve sıklıkla nötrofilik bileşen içerir. Analizde steril inflamasyon, kan veya şilüs saptanabilir.

Tedavi ve Yönetim

  • Acil yönetim ile stabilizasyon büyük ölçüde klinik prezentasyona dayanır.

Medikal

  • Solunum sıkıntısı ile başvuran hastalara hemen destekleyici oksijen tedavisi sağlanmalıdır.
  • Şok ile başvuran hastalara IV kateter yerleştirilmeli ve IV sıvı tedavisi başlatılmalıdır.
  • Mevcut hacmin bozulmuş ventilasyona katkıda bulunduğu belirlenirse plevral efüzyonu uzaklaştırmak için torakosentez yapılmalıdır.
  • Travma geçirmiş veya ağrılı değerlendirilen hastalarda sistemik ağrı kesici (ör. opioidler) düşünülmelidir.
    • Opioidler
      • Fentanyl
        • Köpekler: 2 mikrogram/kg IV yükleme dozu, ardından 2-5 mikrogram/kg/saat IV CRI
        • Kediler: 1 mikrogram/kg IV yükleme dozu, ardından 1-4 mikrogram/kg/saat IV CRI
      • Methadone
        • Köpekler: 0,2 mg/kg IV veya IM her 4-6 saatte
        • Kediler: 0,2 mg/kg IV, IM veya SC her 4-6 saatte
    • Ketamine
      • Köpek ve kediler: 0,5 mg/kg IV yükleme dozu, ardından 0,1-0,6 mg/kg/saat IV CRI
    • Sistemik lidocaine ( yalnızca köpekler )
      • 1-2 mg/kg IV yükleme dozu, ardından 25-50 mikrogram/kg/dakika IV CRI
  • Hastanın ağrı düzeyine bağlı olarak opioid/ketamine/lidocaine kombinasyonlarından herhangi biri uygundur.
  • Hasta şiddetli solunum sıkıntısındaysa ve oksijen tedavisine yanıtsızsa endotrakeal entübasyon ile manuel veya mekanik ventilasyon uygulanmalıdır.
  • Altta yatan bir hastalık süreci varsa (ör. pnömoni), tedavi buna göre başlatılmalıdır.

Cerrahi

  • Etkilenen akciğer lobunun cerrahi rezeksiyonu tercih edilen tedavidir. Akciğerin detorsiyonu, reperfüzyon hasarı, sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) ve sepsis riski nedeniyle önerilmez.
  • Cerrahi, lateral interkostal torakotomi yoluyla etkilenen lobun izole edilmesini gerektirir.
    • Lob pedikülü, reaktif oksijen türlerinin dolaşıma salınmasını önlemek için detorsiyondan önce ezmeyen forsepslerle klemplenmelidir.
    • Lob arteri önce üçlü ligasyonla bağlanıp kesilmeli, ardından ven işlenmelidir.
    • Bronş daha sonra klemplenir, kesilir, kapatılır ve üzerine dikiş atılır.
    • Kapanış bölgesinde toraks boşluğuna salin solüsyonu enjekte edilirken hava kabarcıkları gözlenir. Kabarcık görünmesi kaçak olduğunu gösterir.
    • Bronşun daha hızlı klemplenmesi ve kesilmesi için stapler da kullanılabilir.
  • Ameliyat sonrası dönemde hava ve sıvıyı boşaltmak için torakostomi tüpü yerleştirilmesi önerilir.
    • Torakostomi tüpü, birikim >24 saat durduktan ve plevral efüzyon üretimi minimal olduktan sonra (<2 mL/kg/gün) çıkarılabilir.
  • Hastalar ameliyat sonrası pnömotoraks, hemotoraks veya (daha az olası) başka bir akciğer lobunun torsiyonu gelişimi açısından izlenmelidir.

Bakım Spektrumu

  • Herhangi bir altta yatan nedenin tedavisi önemlidir.
  • Bu cerrahi bir hastalıktır; yalnızca medikal yönetim önerilmez. Cerrahi seçilmezse insancıl ötenazi düşünülmelidir.
  • Solunum ve kardiyovasküler destek, sırasıyla ek oksijen ve sıvı tedavisiyle hızla başlatılmalı ve uygun izlem yapılmalıdır.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

  • Sahipler, cerrahiden kaynaklanan doku hasarı iyileşirken 2 hafta boyunca evcil hayvanın aktivitesini en aza indirmelidir. Lobektomi bölgesi bozulursa aktivite pnömotoraks veya hemoraji riski yaratabilir.
  • Hastalar yeterli ağrı kontrolü ile solunum sayısı ve eforundaki akut değişiklikler açısından izlenmelidir. NSAİİ'ler, gabapentin ve/veya opioidler (örn. kodein) taburculukta ağrı kontrolü için genellikle yeterlidir.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Devam eden bakım sıklığı torsiyonun nedenine bağlıdır.
  • Cerrahi ve taburculuk sonrası hasta iyi iyileşme sağlamak için birkaç hafta boyunca haftalık değerlendirilmelidir. Hasta komplikasyon geliştirmedikçe radyografi endike değildir.

İzlem Önerileri

  • Cerrahi alan dehisens, hemorajik veya pürülan akıntı ve ağrı/şiddetli şişlik açısından izlenmelidir.
  • Hasta solunum sayısı ve eforundaki değişiklikler ile belirgin ağrı açısından izlenmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

  • Genel olarak, cerrahi tedavi uygulanan akciğer lob torsiyonu hastalarının prognozu mükemmeldir.
  • Şilotoraksa sekonder akciğer lob torsiyonu olan hastaların prognozu kötüdür.
  • Diğer tanımlanabilir altta yatan nedenleri olan hastalarda prognoz, altta yatan duruma bağlıdır.
  • Bir çalışma, başvuru anında depresif mental durumu olan köpeklerin, normal mental durumu olan köpeklere göre 21 kat daha fazla ölme olasılığı taşıdığını göstermiştir.

Olası Komplikasyonlar

  • Çıkarılan loba komşu akciğer loblarının sonradan torsiyonu
  • Pnömotoraks
  • Hemotoraks
  • Ensizyonel enfeksiyon veya piyotoraks
  • Primer değilse, torsiyona yol açan altta yatan hastalık sürecine bağlı komplikasyonlar

Klinik Zorluklar

  • Akciğer lob torsiyonu olan hastalar sıklıkla pnömoniye sekonder nonspesifik bulgularla (ör. plevral efüzyon, pnömotoraks) veya diğer altta yatan intratorasik hastalıklarla (ör. travma, neoplazi) başvurabilir.
    • Bu durum, klinisyeni akciğer lob torsiyonu araştırmak yerine klinik bulguları bu süreçlere bağlama konusunda yanıltabilir.
    • Bu olgularda, özellikle örneğin pnömoniye yönelik konvansiyonel tedavi etkili değilse, akciğer lob torsiyonunu dışlamak önemlidir.
  • Cerrahi bir seçenek değilse (mali nedenlerle veya başka nedenlerle), insancıl ötenazi düşünülmelidir.