Akromegali

Önemli Noktalar

• Akromegali, büyüme hormonu (GH) fazlalığının (yani hipersomatotropizm) fiziksel manifestasyonudur. Klinik belirtiler kilo artışı, yüz ve patilerin büyümesi, topallık veya belirgin eklem ağrısı, kalp üfürümü ve konjestif kalp yetmezliği (KKY) belirtilerini içerebilir.
• Akromegali, çoğu feline olguda GH üreten hipofiz adenomlarına sekonder oluşur.
• Akromegali, diyabetik kedilerde insulin direncinin giderek daha fazla tanınan bir nedenidir; ancak diabetes mellitus (DM) yokluğunda akromegali olguları da bildirilmiştir.
• Köpeklerde akromegali genellikle diestrus veya gebelik sırasında progesteron fazlalığı veya eksojen kaynaklara maruziyetle indüklenir.
• Kedilerde tedavi seçenekleri cerrahi, radyoterapi ve ilaçları içerir; hepsinin başarı dereceleri değişkendir.
• Köpeklerde en iyi tedavi, ovariohisterektomi veya mamektomi ile progesteron kaynağının uzaklaştırılması veya eksojen hormon kaynağının uzaklaştırılmasıdır.

Geçmiş

• Akromegali, kronik hipersomatotropizmden (hipofiz bezi tarafından GH’nin aşırı üretimi ve sekresyonu) kaynaklanan klinik durumdur.

Etiyoloji ve Kalıtılabilirlik

• Çoğu kedide akromegali GH üreten hipofiz adenomundan kaynaklanır; ancak somatotrofik hiperplazi de mümkündür.
  • GH konsantrasyonları kronik olarak yüksektir ancak GH hâlâ pulsatil şekilde salgılanır.
  • GH fazlalığının klinik etkileri hem GH hem insulin-benzeri büyüme faktörü 1 (IGF-1) tarafından aracılık edilir.
  • Aşırı büyümenin klasik fiziksel değişiklikleri kemik, kıkırdak, yumuşak doku ve internal organların proliferasyonundan kaynaklanır. Bu fazlalıklar ayrıca GH, IGF-1 ve insulin arasındaki kompleks çapraz konuşmayı değiştirerek karbonhidrat metabolizmasını bozar.
  • GH, insulin reseptörü ve postreseptör değişiklikleri dahil çoklu mekanizmalarla anti-insulin etkiler gösterir.
    • Başlangıçta insulin direnci, beta hücre fonksiyonundaki kompansatuvar artışla karşılanır. DM, beta hücre tükenmesi ve yetmezliğinden sonra gelişir.
    • IGF-1’in pro-insulin etkileri vardır ancak artmış düzeyler GH tarafından aracılık edilen insulin antagonizmasıyla rekabet edemez.
• Köpeklerde akromegali en sık diestrus sırasındaki intakt dişilerde görülür.
  • Sürdürülen yüksek progesteron düzeyleri meme GH’sini indükler; bu da akromegali belirtilerine yol açar.
  • Eksojen progesterona maruziyet, meme tümörleri tarafından aşırı GH üretimi (daha az yaygın) ve GH üreten hipofiz tümörleri (nadir) de köpeklerde akromegaliye yol açabilir.

Patofizyoloji

• Sağlıkta GH (yani somatotropin), öncelikle anterior hipofizdeki somatotroflar tarafından pulsatil şekilde salınır.
  • Hipotalamustan büyüme hormonu salgılatıcı hormon (GHRH; yani somatokrinin) GH salınımını aracılık ederken, somatomedinler (yani insulin-benzeri büyüme faktörleri [IGF’ler]) sekresyonunu inhibe eder.
  • Somatostatin (yani büyüme hormonu inhibitör hormonu) hipotalamus ve pankreas tarafından salınır ve ayrıca GH salınımını inhibe eder.
  • Köpeklerde GH sekresyonu yaş ve intakt statusdan etkilenir.
    • Yaşlı köpekler genç köpeklere göre daha az GH üretir.
    • İntakt dişi köpekler, progesteron yüksekken luteal fazda daha az GH pulse’u yaşar.
  • Progesteron meme bezinden GH üretimini indükler; bu da hipofizden GH üzerinde negatif feedback uygular.
  • GH dokular üzerinde doğrudan ve IGF’ler olarak bilinen mediyatörler aracılığıyla etki eder; bunların en önemlisi IGF-1’dir.
    • GH karaciğerde ve diğer dokularda IGF-1 üretimini uyarır. Dolaşımdaki IGF-1 düzeyleri GH düzeyleriyle paralellik gösterir.
    • Azalmış fonksiyonel hepatik kitle dolaşımdaki IGF-1 düzeylerini azaltır.
    • IGF-1, proinsulin ile homoloji paylaşır ve köpek ve kediler dahil türler arasında korunmuştur.
    • Çoğu IGF-1 dolaşımda proteine bağlıdır; <%1’i serbest IGF-1 olarak dolaşır. IGF-1–IGF-1 protein-bağlayıcı kompleksler ve diğer moleküller IGF-1’in aktive edilmeden dolaşmasına izin verir.
    • IGF-1 ve insulin birbirlerinin reseptörlerine bağlanabilir; ancak amaçlanan hormon hedefine göre anlamlı ölçüde daha az afiniteyle.
• GH’nin türe dayalı değişken bir yapısı vardır.
  • Kanin ve feline GH benzer amino asit dizisine sahiptir; 1 farkla. Kanin ve porcine GH özdeştir.
• Meme GH’si köpeklerde kapsamlı, kedilerde minimal araştırılmıştır.
  • Eksojen veya endojen progesteron varlığı, özellikle yaşlı intakt dişi köpeklerde meme epitel hücreleri tarafından GH üretimini indükler.
  • Meme GH’si normal meme bezi gelişimi için önemlidir.
  • Meme tümörlerinin gelişimi de progesteron–GH–IGF-1 aksından etkilenir.
    • Bir çalışmada malign meme tümörlü hastalar, benign meme tümörlü hastalara kıyasla hem tümörde hem plazmada daha yüksek IGF-1 ve GH konsantrasyonlarına sahipti.
  • Kedilerde fibroadenomatöz hiperplazi ile meme GH gen ekspresyonu gösterilmiştir. Köpeklerden farklı olarak kedilerde meme GH’si sistemik dolaşıma girmez gibi görünmektedir.
• GHRH, somatostatin ve ghrelin GH’nin önemli regülatörleridir. GH ve IGF-1 de negatif feedback’te rol oynar (_Şekil 1_).
  • GHRH reseptörünün aktivasyonu önceden oluşmuş GH salınımına ve yeni senteze yol açar.
  • Somatostatin hipotalamustan ve hem periferik hem santral sinir sisteminin diğer kısımlarından, GI trakt ve pankreastan gelir.
    • Hipofiz bezi 5 somatostatin reseptörü içerir.
    • Somatostatin GH ve diğer hormonları (örn. tiroid-uyarıcı hormon, insulin) inhibe eder ve GI trakt üzerinde etkisi vardır.
  • Ghrelin daha yakın zamanda GH regülasyonunda önemli bir oyuncu olarak tanımlanmıştır.
    • Bu hormon vücudun birden fazla yerinde üretilir; mide (ana sentez yeri), ince bağırsak, pankreas, hipofiz bezi ve hipotalamus dahil.
    • Ghrelin hipofiz üzerinde GH salınımını uyarmak için etki eder; görünüşe göre GHRH ile sinerjistik olarak; ayrıca açlığı indükler, gastrik motilite ve gastrik asit sekresyonunu uyarır ve insulin sekresyonunu azaltır.
  • GH somatostatini uyarır ve somatotroflardan GHRH ve GH salınımını inhibe eder. GHRH ve somatostatin kendi ve birbirlerinin sekresyonunda rol oynar.
  • IGF-1 hipofizde ve somatostatin salınımını artırarak GH sekresyonunu inhibe eder.
• [Şekil 1](http://4MBjHvkbRqmcqQgJzEONX9)
• Köpek ve kedilerden çok insanlarda araştırılmış, GH’yi etkileyen diğer uyaranlar uyku–uyanıklık döngüsü, yaş ve cinsiyeti içerir.
• GH, IGF-1 ve insulin metabolizmanın önemli regülatörleridir.
  • GH lipoliz ve yağ asidi degradasyonunu uyarır, protein sentezini ve hepatik glukoz üretimini (glukoneogenez) artırır, ekstrahepatik dokularda glukoz alımını azaltır ve plazma glukoz konsantrasyonlarını artırır.
  • IGF-1, portal vende yeterli insulin dolaşırken beslenmiş durumda GH tarafından uyarılır.
    • Insuline benzer şekilde IGF-1 açlık sırasında azalır.
  • Fazlalıkta GH anti-insulin veya “diyabetojenik” kabul edilir.
    • Buna karşılık IGF-1’in karbonhidrat metabolizması üzerinde insulin-benzeri etkileri vardır; ekstrahepatik dokularda artmış glukoz alımı, azalmış hepatik glukoz çıktısı ve azalmış plazma glukoz dahil.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

• Kedilerde akromegali prevalansını belirlemek zordur.
  • Kedilerde yüksek IGF-1 düzeyi mutlaka akromegali varlığını göstermez; çünkü assay’in sınırlamaları vardır.
  • Diyabetik kedilerin taranmasından yayınlanmamış veriler, diyabetik kedilerin %10–15’inin akromegalisi olduğunu ve DM regülasyonunda güçlük nedeniyle başvuran kedilerde bu oranın %30’a çıktığını tahmin etmiştir.
  • Organohalojenli bileşikler (örn. anestezik ajanlar [örn. izofluran, sevofluran, halotan], pestisitler [örn. DDT], CFC’ler) insan ve kedilerde endokrin neoplazi nedeni olarak araştırılmıştır.
    • Bir çalışma akromegalili kedilerde daha yüksek plazma organohalojenli bileşik konsantrasyonları göstermiştir ancak bu bulgunun önemi henüz daha fazla araştırılmamıştır.
• İntakt dişi köpeklerde akromegali prevalansı bilinmez.

Klinik Değerlendirme

Sinyalment

Kediler

• Yaşlı kediler, genellikle ≥8 yaş
• Erkek kedilerin akromegaliye yatkın olduğu düşünülür ve genel olarak DM’ye de predileksiyonları vardır.
• Domestic shorthair ve domestic longhair kediler safkan kedilerden daha fazla etkileniyor gibi görünmektedir.

Köpekler

• Diestrus veya gebelik sırasındaki yaşlı intakt dişi köpekler; bu gruptaki Alman çoban köpekleri yatkın olabilir.

Öykü

Kediler

• Yüz şeklinde veya pati boyutunda değişiklik
  • Birkaç yıl arayla çekilmiş fotoğrafların karşılaştırılması yardımcı olabilir.
• Eşzamanlı durumlarla ilişkili klinik belirtilerin gelişimi (örn. DM, osteoartrit) veya hipofiz adenomundan kaynaklanan nörolojik belirtiler (bkz. __Klinik Belirtiler__)
• Kötü regüle DM’nin önceki tanısı yüksek olasılıklıdır.
  • Regüle edilmemiş DM tanısından önce retrospektif değerlendirmede subtıl akromegaliyle ilişkili klinik belirtiler gözden kaçırılmış olabilir.

Köpekler

• Önceki diestrus döneminde düzelen, östrus sırasında düzelen olası hafif belirtiler intakt köpeklerde
• Eşzamanlı hiperglisemi ve aşikâr DM (daha az yaygın) da mevcut olabilir.
• Eksojen sentetik progesterona maruziyet öyküsü (örn. medroksiprogesteron, altrenogest, megesterol asetat, çeşitli insan ilaçları)

Klinik Belirtiler

• Eşzamanlı DM ve akromegalili kedilerde DM belirtilerine (örn. poliüri, polidipsi, polifaji) ek olarak belirgin _insulin direnci ve kilo artışı_ vardır. Hipertrofik kardiyomiyopatili (HCM) kedilerde dispne, egzersiz intoleransı, siyanoz ve ekstremite güçsüzlüğü dahil KKY belirtileri olabilir.
• Akromegalili hastalar aylardan yıllara yavaş gelişen artmış interdental aralıklar, makroglossi ve gingival hiperplazi gösterebilir.
• Daha subtıl değişiklikler osteoartrit belirtilerini içerebilir (örn. zıplama veya kedi tuvaletini kullanmada isteksizlik).
• Akromegaliye yol açan hipofiz adenomları nörolojik belirtilere yol açabilir (örn. letarji, donukluk, davranış değişiklikleri, daire çizme, körlük).

Fizik Muayene Bulguları

Kediler

• Solunum stridoru
• Nörolojik belirtiler
• Büyümüş, “geniş” yüz
• Artmış interdental aralıklar
• Makroglossi
• Prognathia inferior
• Gingival hiperplazi
• Artmış pati boyutu
• Donuk tüy örtüsü
• Abdominal palpasyonda organomegali
• Topallık veya belirgin eklem ağrısı
• HCM veya kalp yetmezliği belirtileri; bunlar arasında:
  • Kalp üfürümü
  • Gallop ritmi
  • Aritmiler
  • Arteriyel tromboembolizmle yok/zayıf nabız kalitesi
  • Pulmoner raller (ödem) veya yok akciğer sesleri (plevral efüzyon)

Köpekler

• Solunum stridoru
• Kutanöz kalınlaşma
• Artmış interdental aralıklar (_Şekil 2_)
• Makroglossi
• Prognathia inferior
• Gingival hiperplazi
• Topallık veya belirgin eklem ağrısı
• ± Meme büyümesi veya meme kitleleri
• [Şekil 2](http://6pPpRVWHv0NqkAvjLe5daA)

Tanısal Yaklaşım

• Hipersomatotropizm, uyumlu klinik belirtiler, endokrin testler, ileri görüntüleme ve diğer hastalıkların dışlanmasının kombinasyonuyla tanı konur. Akromegali için tek bir kesin tanı testi mevcut değildir. Tanı, uyumlu klinik belirtiler, fizik muayenede saptanan değişiklikler, endokrin testler (IGF-1 düzeyleri) ve beyin görüntülemesinin kombinasyonuyla desteklenir.
• ==_Kesin tanı için önerilen testler:_==
• IGF-1 ölçümü
• İleri görüntüleme (örn. MRG, BT)

Tanısal Testler

Klinik Patoloji

• Hipersomatotropizm ve DM’li kediler
  • Hiperglisemi
  • Glukozüri
  • Artmış fruktozamin
  • Hiperkolesterolemi
  • Hafif ALT ve ALP artışları
• Diğer bulgular
  • Bir çalışmada kedilerin %57’sinde hiperproteinemi tanısı konmuştur.
    • Artmış protein sentezine bağlı olduğu düşünülür
  • Aynı çalışmada kedilerin %43’ünde hiperfosfatemi tanısı konmuştur.
    • GH-IGF-1 aracılı artmış renal tübüler reabsorpsiyona bağlı olduğu düşünülür

Tanısal Görüntüleme

• BT/MRG
  • Hem BT hem MRG hipofiz lezyonlarını saptayabilse de, klinik bağlam ve terapötik hedefler bireysel klinisyen tercihini bir modaliteye yöneltebilir.
  • MRG veya BT’de artmış hipofiz yüksekliği
    • Hipersomatotropizmli kedilerin %94’üne kadarında BT’de hipofiz büyümesi vardır.
    • Artmış hipofiz boyutu ile IGF-1 >700 ng/mL kombinasyonu hipersomatotropizmi güçlü şekilde düşündürür; ancak normal BT veya MRG bulguları, adenomdan ziyade hiperplaziye bağlı hipersomatotropizmi dışlamaz.
  • Diğer BT bulguları frontal ve parietal kemiklerin artmış kalınlığını ve zigomatik arklar ile mandibular ramuslar arasındaki artmış mesafeyi içerir; ancak bunlar normal kedilerdeki ölçümlerle karşılaştırıldığında subtıl farklardır.
• Abdominal ultrasonografi sağlıklı kedilere göre hepatomegali, artmış adrenal kalınlık, artmış renal uzunluk ve artmış sol pankreatik limb kalınlığı gösterebilir.
• Fenotipik HCM’li kedilerde HCM ile ilişkili ekokardiyografik değişiklikler olabilir. Diğer değişiklikler septal veya jeneralize ventriküler hipertrofiyi içerir.
• İleri hipofiz görüntüleme endikasyonları
  • IGF-1 düzeyleri ve uyumlu klinik belirtilere dayalı hipersomatotropizm veya akromegali tanı konduktan veya şüphelenildikten sonra, özellikle sahipler hipofizektomi veya radyoterapi düşünecekse, sonraki adım BT veya MRG’dir.
  • Nörolojik belirtiler varsa, başka intrakraniyal hastalık olmadığından emin olmak için ileri görüntüleme endikedir.

Endokrin Testler

• IGF-1, GH etkisi altında karaciğer tarafından sentezlendiği için GH aktivitesini doğrudan yansıtır; yükselmeler köpek ve kedilerde hipersomatotropizm tanısı için yüksek duyarlılığa sahiptir.
  • IGF-1 >1.000 ng/mL hipersomatotropizm tanısıyla uyumludur.
  • 700–1.000 ng/mL arasındaki IGF-1 düzeyleri “gri zon” kabul edilir.
  • Diyabetik kedilerde insulin tedavisinin başlatılmasından 2–4 hafta sonraya kadar IGF-1 düzeyleri ölçülmemelidir.
  • IGF-1 ölçümünün GH ölçümüne göre birkaç avantajı vardır; bunlar arasında:
    • IGF-1 sekresyonu pulsatil değildir; bu nedenle tek bir kan örneği temsilidir.
    • IGF-1 yapısı birçok türde korunmuştur; ancak türe spesifik assay kullanımı önerilir.
  • Yalancı azalmış IGF-1 sonucu şu nedenlerle oluşabilir:
    • Anlamlı hastalık komorbiditeleri (örn. karaciğer yetmezliği, hipertiroidizm malnütrisyon, lenfoma)
    • Insulin eksikliği
      • Tipik olarak şüpheli akromegalili diyabetik kediler IGF-1 düzeyleri ölçülmeden önce en az 2–4 hafta insulin tedavisiyle tedavi edilmelidir.
      • Sınırda IGF-1 sonucu oluşursa, ek insulin tedavisinden sonra tekrar test önerilir.
    • Hastalığın erken evreleri
• Hipofiz adenomundan şüpheli akromegalili köpeklerde GH ölçümü düşünülebilir ancak IGF-1 testi daha yaygın mevcuttur. Kedilerde GH testi önerilmez.
  • Tek ölçümler GH’nin pulsatil sekresyonu nedeniyle yalancı negatif sonuçlar verebilir. Duyarlılık şu yollarla iyileştirilebilir:
    • Seri GH ölçümleri
    • Somatostatin süpresyon testinde GH ölçümü
    • IV glukoz tolerans testiyle GH ölçümleri
  • Progestin maruziyetiyle indüklenen meme GH’si pulsatil şekilde salgılanmaz ve ölçülebilir.

Yeni ve Gelecekteki Testler

• Serum tip III prokollajen propiptid, kollajen turnover’ının bir ölçüsüdür ve yumuşak doku proliferasyonuyla arttığı için artmış GH aktivitesini yansıttığı gösterilmiştir. IGF-1’den farklı olarak prokollajen propiptid hepatik insulin düzeylerinden bağımsız olarak artar.
  • Bir çalışmada hipersomatotropizmle indüklenen DM’li kediler, komplikasyonsuz DM’li kedilere göre anlamlı daha yüksek tip III prokollajen propiptid konsantrasyonlarına sahipti. Prokollajen propiptid düzeyleri hipofizektomiyle azalmış ancak radyoterapiyle artmıştır; ancak tedavi edilen kedi sayısı küçüktü.
• Ghrelin, GH sekresyonunu artıran oreksijenik bir peptiddir. Ghrelin, hipersomatotropizmle indüklenen DM’li kedilerde kontrol kedilerine kıyasla azalmıştır ancak komplikasyonsuz DM’li kedilere göre değil. Hipersomatotropizmli kedilerde radyoterapi sonrası ghrelin düzeyleri artarken IGF-1 düzeyleri anlamlı değişmemiştir. Bu nedenle ghrelin hipersomatotropizm tanısında yardımcı değildir ancak tedavi etkinliği belirteci olarak umut vaat eder.

Benzer Durumlar

• Hiperadrenokortisizm
• DM (özellikle kötü regüle DM)
• Eksojen/endojen progesteron maruziyeti (örn. gebelik, diestrus)
• Eksojen/endojen östrojen maruziyeti (örn. sahip östrojen kremleri/supozituvarları, Sertoli hücre tümörü)

Tedavi ve Olgu Yönetimi

Dikkat Edilecekler

• Aşırı aktif hipofiz dokusu için hedefli tedavi olmadan akromegalinin klinik belirtileri düzelmez ve diyabetik remisyon da sağlanmaz. Kedilerde tedavi, cerrahi, radyoterapi veya ilaç yoluyla aşırı aktif veya büyümüş hipofiz dokusundan GH fazlalığını kontrol etmeyi amaçlar. Köpeklerde tedavi endojen veya eksojen progesteronun uzaklaştırılmasını içerir. Kronik yönetim gerektiren kedilerden farklı olarak, progesteronla indüklenen köpek akromegalisi kaynak uzaklaştırıldığında iyileştirilebilir.

Medikal

Yalnızca İnsülin

• Diğer tedaviler yokluğunda (aşağıya bakınız) yalnızca DM yönetimi denenebilir.
• GH’nin diyabetojenik etkilerini aşmak için sıklıkla yüksek insulin dozları gerekir.
  • Yüksek dozlar ayrıca GH düzeyleri trough’dayken hipoglisemik olay riskini artırır.
  • Kötü glisemik kontrol olasılığı yüksektir.
• Yakın izlem ve insulin doz ayarlamalarını bilgilendirmek için sürekli glukoz monitoring sistemi düşünülmelidir.
• Herhangi bir uzun etkili insulin kabul edilebilir; ancak glisemik değişkenliği yönetmeye yardımcı olmak için “peaksiz” bir insulin (örn. insulin glarjin) tercih edilebilir.

Somatostatin Analogları

Oktreotid

• Oktreotid kullanımı sınırlı etkinlikle az sayıda akromegalik kedide tanımlanmıştır ve önerilmez.
  • İnsanlarda oktreotidin ana sınırlaması somatostatin alt tip reseptörlerine selektif bağlamadır; çünkü bu reseptörlerin yoğunluğu ve dağılım paternleri akromegalik hastalarda değişir. Bunun kedilerde de geçerli olduğu şüphelenilir.

Pasireotid

• Pasireotid, birden fazla somatostatin reseptörüne güçlü afinitesi olan bir somatostatin analoğudur.
  • Somatostatin reseptör ekspresyonundaki farkların, insanlarda farklı somatostatin analoglarına değişken yanıtlardan sorumlu olduğu düşünülür.
• Kısa ve uzun etkili pasireotid kedilerde araştırılmıştır.
  • 12 akromegalik diyabetik kediye 5 günlük pasireotid kürü 0,03 mg/kg SC her 12 saatte bir dozajında uygulanmıştır.
    • Bu dönemde IGF-1 düzeyleri ve insulin dozları azalmıştır.
    • Üç kedide volümlü ishal gelişmiştir.
  • Uzun etkili pasireotid 8 akromegalik diyabetik kediye 6 ay boyunca aylık 6–8 mg/kg SC dozajında uygulanmıştır.
    • Üç kedi enjeksiyonlara başladıktan ≈90 gün sonra uzun süreli diyabetik remisyona girmiştir.
    • Medyan IGF-1 düzeyleri tedavi sırasında anlamlı azalmıştır; ancak birçok kedi <1.000 ng/mL düzeylerine ulaşamamıştır.
    • Advers etkiler klinik hipoglisemi, kötüleşen polifaji, ishal, artmış ALT aktivitesi ve safra kesesi sedimenti gelişimini içermiştir. İshal şiddetliydi ve doz azaltılmasına rağmen tedaviye refrakterdi; bu da bazı kedilerde deneme çekilmesine yol açtı.
• Kolelitiazis gelişimi insanlarda somatostatin analoglarının bilinen bir advers etkisidir.
• Pasireotid ayrıca insan akromegalik hastalarda tümör hacmini azaltır ancak bu yukarıdaki çalışmada takdir edilmemiştir.
• Bu ilacın mevcudiyeti ve maliyeti veteriner hastalarda kullanımı sınırlayabilir.
• Pasireotid dozajı: 6–8 mg/kg SC her 30 günde bir
  • Kedilerde farmakokinetik çalışma yapılmamıştır.

Kabergolin

• Kabergolin, kedilerde akromegali tedavisinde değişken etkinliğe sahip bir dopamin agonistidir.
  • Dopamin,,2,, reseptörleri akromegalili kedilerin hipofiz bezinde bulunur. Bu reseptörlerin stimülasyonu GH sekresyonunun inhibisyonuna yol açar.
  • 8 kedide kabergolin tedavisinin pilot çalışması, 90 gün boyunca her 24 saatte bir PO 5–10 mikrogram/kg dozajının IGF-1 düzeyleri, fruktozamin veya yaşam kalitesinde iyileşme ya da insulin gereksinimlerinde azalma sağlamadığını ortaya koymuştur. Bazı kedilerde hafif, kendini sınırlayan GI belirtiler (örn. iştahsızlık) vardı.
  • 22 kedilik bir çalışma hastaların %35’inde IGF-1 azalması ve %26’sında normalizasyon göstermiştir. Yanıt veren ve azalmış IGF-1 düzeyleri olan kedilerin tedavi öncesi intrakraniyal görüntülemede daha küçük hipofiz bezleri vardı. Bu kediler ayrıca fruktozamin ve insulin gereksinimlerinde azalma gösterdi; 8 kedi tedaviye başladıktan sonra medyan 3 ayda (aralık, 1–6 ay) diyabetik remisyon sağladı.
  • Bir olgu sunumunda 3 kedi IGF-1 düzeyleri normalize olmadan kabergolin tedavisiyle diyabetik remisyona girmiş; bu da GH fazlalığının azaltılmasından başka alternatif bir mekanizma düşündürmüştür. Prolaktin ve kortizol üzerindeki etkiler hipotez edilmiş ancak bu çalışmada araştırılmamıştır.
• Tümör boyutu arttıkça dopamin,,2,, reseptör sayısı azalır; bu nedenle bazı yazarlar bazı kedilerin kabergolin tedavisine yanıt vermediğinden şüphelenir. Böylece daha küçük tümörlü kediler kabergoline olumlu yanıt verebilir. Ayrıca farklı ilaçlara farklı yanıt verebilen farklı hipofiz adenomu alt tipleri vardır.
  • İnsanlarda dopamin agonistleri daha hafif hipersomatotropizm olgularında önerilir.
• Kabergolin dozajı: başlangıçta her 24 saatte bir PO 10 mikrogram/kg; doz aralığı 7 günde bire kadar artırılabilir
  • Kedilerde farmakokinetik çalışma yapılmamıştır.

Cerrahi

• Hipofiz cerrahisi
  • _Transsfenoidal hipofizektomi (hipofiz bezinin cerrahi çıkarılması) kedilerde hipersomatotropizmin kesin tedavisidir._
    • Kedilerin %90’ında IGF-1 düzeyleri ve akromegalik değişiklikler geri döner ve %70’i diyabetik remisyon sağlar.
    • Diyabetik remisyona medyan süre postoperatif 9 gündür; bu medikal tedaviler veya radyoterapiden daha güvenilir ve daha hızlıdır.
  • Hipofizektomi Avrupa’da rutin yapılır ancak ABD’de mevcudiyeti sınırlıdır.
  • Bu prosedürle ilişkili perioperatif mortalite ≈%15’tir.
    • 68 kedide hipofizektomi etkinliğini değerlendiren bir çalışmada 4 kedi anesteziden uyanmamış; bunun serebrovasküler olaya bağlı olduğu şüphelenilmiştir.
    • Acil postoperatif mortalitenin en sık tanımlanan nedeni bakteriyel meningoensefalitti; cerrahi sahanın nazofarenkse yakınlığına bağlı olduğu şüphelenilmiştir.
  • Hipofizektomi tüm hipofiz dokusunu uzaklaştırır; yani kediler sonrasında ACTH, vazopressin ve tiroid-uyarıcı hormon eksikliği yaşar. Hipoadrenokortisizm (yani Addison hastalığı), santral diabetes insipidus veya hipotiroidizm kalıcı olabilir.
    • Kortikosteroidler, vazopressin veya levotiroksin ile hormonal replasman tedavisi olguya göre uzun dönem gerekebilir.
    • Yukarıda belirtilen çalışmada tüm kediler hidrokortizon ve levotiroksin ile yaşam boyu suplementasyon almış; kedilerin %72’si rezidüel santral diabetes insipidus yönetmek için yaşam boyu konjunktival desmopressin gerektirmiştir.
• Endojen progesteronun uzaklaştırılması
  • _Akromegalili köpeklerde ovariohisterektomi veya mamektomi GH düzeylerini hızla azaltır._
  • Akromegalik özellikler haftalardan aylara iyileşir.
  • Diyabetik remisyon sağlanabilir ve cerrahiden 1–8 hafta sonra oluşur. Rezidüel pankreatik beta hücre fonksiyonuna bağlı olarak diyabetik persistanlık mümkündür.

Radyoterapi

• Stereotaktik radyocerrahi dahil birkaç radyoterapi protokolü kedilerde hipersomatotropizm tedavisi için tanımlanmıştır.
• Radyoterapinin neoplastik dokuyu küçültme faydası vardır; bu da nörolojik belirtileri hafifletebilir.
• Radyoterapiyle tedavi edilen kedilerde IGF-1 düzeyleri rutin olarak normalize olmamıştır; ancak tüm yayınlanmış çalışmalarda ölçülmemiştir.
  • İlginç şekilde, DM’li kedilerin %30–40’ı diyabetik remisyona girmiştir. Bildirilen diyabetik remisyon süresi değişkendir ve birkaç ay boyunca oluşabilir; bu nedenle hipoglisemiyi önlemek için bu hastaların yakın izlemi gerekir.
• Radyasyon protokolüne bağlı olarak birden fazla anestezik olay gerekebilir.
• Radyasyonun akut advers etkileri somnolans ve bölgesel alopesiyi içerebilir. Gecikmiş advers etkiler nöbetler, nonspesifik nörolojik değişiklikler ve hipotiroidizmi içerebilir.
• Stereotaktik radyocerrahi alan 14 kedilik bir çalışmada ölen 8 kedinin 7’sinde ölüm akromegali nüksü veya progresyonuna atfedilmiştir.

Beslenme

• Beslenmenin optimize edilmesi herhangi bir diyabetik hastanın yönetiminin önemli bir bileşenidir.
  • Hastanın optimal vücut ağırlığına ulaşmasına veya bunu sürdürmesine yardımcı olmak için bireysel faktörler dikkate alınmalıdır.
  • Kedilerde glisemik kontrolü optimize etmeye yardımcı olabilecek diyetler kolay sindirilebilir karbonhidratlarda (yani basit nişastalar) düşük ve daha az sindirilebilir karbonhidratlarda (yani lif) daha yüksektir. Genel olarak feline diyabetik hastalar glisemik yönetimi iyileştirmeye yardımcı olmak için düşük karbonhidratlı diyet almalıdır.
• Diyabetik olmayan hipersomatotropizmli hastalar ticari diyetle beslenebilir.

Tedavi ve Olgu Yönetimine Uzman Rehberliği

Akromegali tedavisi iyileşmiş diyabetik kontrol veya diyabetik remisyon garanti eder mi?

• Kedilerde tedavi seçeneklerinden hiçbiri diyabetik remisyonu garanti etmez. Remisyon oranları hipofizektomiyle en iyidir; ardından radyoterapi gelir. Tedavi sonrası diyabetik remisyon zamanlaması bilinmez ve uzayabilir. Kabergolin verilen 3 kedilik bir rapor, tedaviden 14–18 ay sonra uzun dönem diyabetik remisyon sağlandığını göstermiştir.
• Köpeklerde endojen veya eksojen progesteron kaynağının uzaklaştırılması meme GH’sinde hızlı azalmaya yol açar. Akromegali ovariohisterektomi ve/veya mamektomi ile geri dönüşümlüdür.

Akromegali tedavisi gören akromegalik diyabetik hastalarda insulin tedavisi nasıl ayarlanır?

• Insulin tedavisi ayarlaması akromegalik ve non-akromegalik diyabetik kediler için aynıdır. Insulin dozları klinik belirti varlığına ve sürekli glukoz monitoring sistemi veya glukoz eğrilerinden glukoz ölçümlerine dayalı ayarlanmalıdır. Yüksek insulin dozları olasılıkla gerekecek; bu da hipoglisemi riskini artırır.
• Progesteronla indüklenen DM’yi tedavi etmek için ovariohisterektomi yapılan intakt dişi köpeklerde DM’nin hızlı çözülmesi olabilir. Postoperatif dönemde yakın izlem önerilir.

Akromegalik diyabetik hastalarda insulin ile birlikte sodyum-glukoz kotransporter 2 (SGLT2) inhibitörleri hiç endike midir?

• Hipersomatotropizm yönetiminde SGLT2 inhibitörleri spesifik olarak araştırılmamıştır.
• Velagliflozinle tedavi edilen 252 kedilik bir saha güvenlik ve etkinlik çalışmasında 37 kedinin IGF-1 düzeyi referans aralığının üzerindeydi ve 23’ünün IGF-1 düzeyi hipersomatotropizm için tanısal kabul ediliyordu. 23 kedinin 16’sı (%69,6) çalışmayı tamamladı ancak bu kedileri non-akromegalik diyabetli kedilerle karşılaştıran bilgi mevcut değildi. Velagliflozinden önce insulinle tedavi edilen kedilerin çalışma sırasında ketonüri veya diyabetik ketoasidoz geliştirme riski daha yüksekti.
• 5 kedilik bir çalışmada bexagliflozin, kötü regüle DM’yi yönetmek için insulinle birlikte kullanılmıştır. Tüm kedilerde insulin gereksinimlerinde azalma olmuş ve 2 hastada insulin kesilebilmiştir.
• SGLT2 inhibitörlerinin insulinle eşzamanlı kullanımı hipersomatotropizmli kedilerde glisemik kontrolü iyileştirebilir ancak bu hasta popülasyonu henüz araştırılmamıştır.

Sahipleri cerrahi, radyoterapi ve medikal tedaviyi reddeden hastalar için öneriler: Çok yüksek bir insulin dozu veya aşılmaması gereken bir tavan doz var mıdır? Daha yüksek insulin doz protokollerindeki hastalar için ek monitorizasyon önerilir mi?

• Sıklıkla GH’nin diyabetojenik etkilerini aşmak için yüksek insulin dozları gerekir. Çok yüksek insulin dozu yoktur ancak yüksek dozlar GH düzeyleri trough’dayken hipoglisemik olay riskini artırır. Kötü glisemik kontrol olasılığı yüksektir. Yakın izlem ve insulin doz ayarlamalarını bilgilendirmek için sürekli glukoz monitoring sistemleri düşünülmelidir. Herhangi bir uzun etkili insulin kabul edilebilir; ancak glisemik değişkenliği yönetmeye yardımcı olmak için peaksiz bir insulin (örn. insulin glarjin) tercih edilebilir. Uygun diyet tedavisi ve obeziteden kaçınma dahil DM yönetiminin diğer yönleri bu hastalarda maksimize edilmelidir. Anekdotal olarak bu hasta popülasyonunda DM regülasyonu zordur.

Medikal tedavi endike olduğunda pasireotid veya kabergolin ne zaman seçilmelidir?

• İnsanlarda somatostatin analogları birinci basamak medikal tedavi kabul edilir. Somatostatin analoglarına yanıt vermeyen kedilerde pasireotide kabergolin eklenir. Somatostatin analogları somatostatin agonizmi yoluyla GH’yi daha doğrudan hedeflerken, kabergolin bir dopamin agonistidir. Hipofiz tümör boyutu arttıkça dopamin reseptörleri azalır. Pasireotid, kedilerde glisemik kontrolü iyileştirmede ve insulin gereksinimlerini azaltmada kabergoline kıyasla daha güvenilir olmuştur. Karar advers etkilerin tolerabilitesine ve ilaçların maliyeti ve/veya mevcudiyetine dayalı olabilir.

Sahipleri ovariohisterektomiyi reddeden intakt dişi bir köpek nasıl yönetilmelidir?

• Progesteron kaynağının hızlı uzaklaştırılması (pankreatik beta hücre tükenmesi oluşmadan önce) diyabetik remisyon için en iyi şansı sağlar. Köpekler diestrus sonrası diyabetik remisyon sağlayabilir; çünkü progesteron ve böylece GH düzeyleri doğal olarak azalır ancak bu nadir görünmektedir. Diestrusla indüklenen DM insulin ve uygun diyetle yönetilebilir; ancak glisemik kontrol zor olacak ve GH’nin etkilerini karşılamak için yüksek insulin dozları gerekebilir.
• Aglepriston, hayvanlarda gebeliği sonlandırmak veya sahipler cerrahiyi reddettiğinde piyometrayı medikal tedavi etmek için kullanılan bir progesteron antagonistidir. Aglepristonun (10 mg/kg SC) 1., 2., 9. ve 17. günlerde uygulanmasının intakt dişi diyabetik hastalarda hiperglisemiyi kontrol ettiği ve deneysel progestinle indüklenen akromegalide GH ve IGF-1 düzeylerini azalttığı gösterilmiştir. Doğal oluşan progestinle indüklenen akromegalide aglepriston kullanımı bildirilmemiştir ancak bu çalışmalar etkili olabileceğini düşündürür.

Akromegali ile ilişkili medikal değişiklikler tedaviyle geri dönüşümlü müdür?

• Diyabetik remisyon ve fizik muayenede saptanan değişikliklerin (örn. organomegali) geri dönüşü tedaviyle mümkündür; ancak kemik değişikliklerinin iyileşmesi olasılığı düşüktür. Hipofizektomi geri dönüşü sağlama olasılığı en yüksek tedavidir; ancak radyoterapi ve kabergolin veya pasireotid ile medikal tedavi de geri dönüş sağlayabilir.

Hangi klinik senaryolarda radyoterapi hipofizektomiye tercih edilmelidir? Benzer şekilde hipofizektomi ne zaman endikedir?

• ABD’de radyoterapi hipofizektomiden daha yaygın mevcuttur. Radyoterapi hipofiz tümörlerinin boyutunu hızla azaltır ve bu nedenle tümöre sekonder nörolojik belirtileri olan kediler için önerilir.
• Hipofizektomi daha yüksek perioperatif mortalite riski taşır ancak diyabetik remisyon ve fizik muayenede saptanabilir akromegalik değişikliklerin geri dönüşü için en iyi şansı sağlar. Ancak hipofizektomi, hipoadrenokortisizm ve hipotiroidizme yol açan sonraki hormon eksikliklerinin yaşam boyu yönetimini gerektirir; bu da bazı sahipler için cazip olmayabilir.

Şüpheli veya doğrulanmış akromegalili köpeklerde hipotiroidizm tedavisi diyabetik remisyon sağlar mı?

• Hipotiroidizmi kontrol etmek için tiroid suplementasyonuyla tedavi, GH ve IGF-1 düzeylerini azaltarak diyabetik remisyona yol açabilir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

• Prognoz hipofizektomiyle en iyidir; ardından radyoterapi gelir.
• Kabergolin veya pasireotid ile medikal yönetim başlangıç aşamasındadır ve henüz büyük sayıda kedide değerlendirilmemiştir.
• Hedefli tedavi almayan kedilerin prognozu kötüdür; ancak zor diyabetik hastalar olarak yönetilebilirler.
  • Hedefli tedavi ve GH fazlalığının yönetimi olmadan durum progresyon gösterir; en şiddetli sekeller KKY ve artritten ağrıdır.
• Hipersomatotropizmli kedilerde sahip yaşam kalitesi algılarını araştıran bir çalışma, yalnızca insulin dahil tüm tedavilerle yaşam kalitesinin iyileştiğini göstermiştir.
  • Tedavi sonrası en yüksek yaşam kalitesi skoru hipofizektomiyle görülmüştür.
  • Kabergolin ve radyoterapi aynı düzeyde iyileşme sağlamış ve her iki tedavi de yalnızca insulinden daha fazla iyileşme sağlamıştır.
  • Tüm kedilerde medyan sağkalım süresi 24 aydı. Yalnızca insulinle tedavi edilen kedilerin medyan sağkalım süresi (22 ay; aralık, 0–69 ay), herhangi bir yönlendirilmiş terapi alan kedilere (36 ay; aralık 3–75 ay) kıyasla anlamlı daha kısaydı.

Olası Komplikasyonlar

• Tedavi edilmemiş hipofiz adenomlu kedilerde devam eden adenom büyümesi olabilir; bu da nörolojik belirtilere yol açar.
• IGF-1 ve GH düzeylerini azaltmak için hedefli müdahale olmadan, hipersomatotropizmli diyabetik kediler yüksek insulin dozları gerektirir ve kötü glisemik kontrole sahiptir. Tedavi yokluğunda kardiyak değişikliklerin nasıl progresyon göstereceği bilinmez.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Hipersomatotropizm için hedefli tedavi almayan hastalar için sürekli glukoz monitoring sistemi, glukoz eğrileri ve/veya fruktozamin düzeyleriyle diyabetik hastaların yakın izlemi önerilir. Yaşam boyu veteriner bakımı gerekir.
• Hipofizektomi yapılan kediler sık izlem ve hormon suplementasyonu gerektirir.
• Radyoterapiyle tedavi edilen kediler diyabetik remisyona girebilir ve hipoglisemi belirtileri açısından yakından izlenmelidir. Bu hastalarda hipotiroidizm veya diğer nörolojik komplikasyonlar da gelişebilir.

Monitorizasyon Önerileri

• Diyabetik remisyon sağlayan hastaların remisyonu kalıcı olabilir veya olmayabilir; bu nedenle sahipler poliüri, polidipsi ve polifaji gelişimi açısından yakından izlemeye yönlendirilmelidir.
• Kedilerde GH düzeyleri, pulsatil sekresyon nedeniyle hipersomatotropizm tanısı veya tedaviye yanıtı izlemek için güvenilir kullanılamaz.
• IGF-1 iyileşmesi değişkendir ve seçilen tedaviye bağlıdır. Hipofizektomi IGF-1 düzeylerini en güvenilir şekilde azaltır (kedilerin %90’ı); oysa radyoterapi, pasireotid ve kabergolinin karışık başarısı vardır. IGF-1 düzeylerinde azalma olmamasına rağmen diyabetik remisyon mümkündür; bu nedenle IGF-1 düzeyi tedaviye olumlu yanıtın güvenilir bir belirteci değildir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Regüle edilmemiş/insulin-dirençli diyabetik kedi (sıklıkla kilo artışıyla)

• Hipersomatotropizm ve akromegalili kediler sıklıkla GH’nin anti-insulin veya diyabetojenik etkileri nedeniyle yüksek eksojen insulin gereksinimleri (>1 U/kg) için başvurur. Diğer eşzamanlı hastalıkların varlığı veya insulin uygulamasındaki hatalara bağlı kötü kontrollü DM’nin kilo kaybına yol açma olasılığı daha yüksektir. Kötü regüle DM belirtileri ve eşzamanlı kilo artışı olan kediler bu nedenle IGF-1 ölçümü ve/veya intrakraniyal görüntüleme ile akromegali açısından taranmalıdır. Hiperadrenokortisizm, insulin direnci ve eşzamanlı kilo artışı olan kediler için başka bir ayırıcıdır. Fizik muayenede ince veya fragil deri, ayırıcı olarak hipersomatotropizme göre hiperadrenokortisizmi önceliklendirmeye yardımcı olabilir.

Yakın zamanda insulin tedavisine başlanan yeni tanı diyabetik hasta—yükselmiş IGF-1 düzeyleriyle yalancı pozitifler mümkün müdür?

• Yeni diyabetik hastalarda insulin tedavisi başlatılmadan önce IGF-1 düzeyleri yalancı azalmış olabilir. Karaciğer tarafından IGF-1 üretimi insulin bağımlıdır; bu nedenle insulin tükenmiş hastalarda IGF-1 düzeyleri yalancı azalır. IGF-1 düzeyleri insulin tedavisiyle dramatik artar ve tedavi başlatılmasından ≈6–8 hafta sonra düzleşir. IGF-1 düzeyleri insulin başladıktan 6–8 hafta sonra test edilebilir.

Non-diyabetik kedi veya köpekte akromegaliden ne zaman şüphelenilmelidir?

• DM’siz kedi ve köpeklerde fizik muayenede saptanabilir akromegalik değişikliklerin başlangıcı yavaş ve subtıldır ve sahipler tarafından fark edilmeyebilir.
• Literatürde non-diyabetik akromegalik kedilerin geniş yüz özellikleri, artmış interdental aralıklar, prognathia inferior ve siyatik nöropati dahil akromegaliyle uyumlu fizik muayene bulguları vardı. HCM’li kedilerde IGF-1 düzeylerini değerlendiren bir çalışma kedilerin %6,7’sinde IGF-1 düzeylerinin >1.000 ng/mL olduğunu bulmuştur; bu hipersomatotropizmle uyumludur. İdiyopatik HCM’li bazı kedilerde görülen HCM fenotipik değişikliklerinin nedeni olarak DM yokluğunda hipersomatotropizmi araştırmak için daha fazla araştırma gerekir.

Gebelik veya diestrus sırasında DM gelişen dişi köpek

• Meme GH’si, endojen progesteron yüksekken intakt dişi köpeklerde geçici DM’ye yol açabilir. Progesteron östrus döngüsünün luteal fazında en yüksektir. Progesteronun geri çekilmesini (ovariohisterektomi yoluyla) izleyerek GH ve IGF-1 düzeyleri hızla düşer ve hipersomatotropizmin akromegalik etkileri geri döner. Köpeklerin diğer memelilere kıyasla daha uzun diestrus fazı vardır ve progesterona uzun süreli maruziyetin aşırı GH üretimine yol açtığı düşünülür. DM, doğum, ovariohisterektomi, mamektomi veya eksojen progestin kaynağının uzaklaştırılması gibi progesteron kaynağı uzaklaştırıldığında düzelebilir. Progesteron kaynağı ne kadar hızlı uzaklaştırılırsa diyabetik remisyon şansı o kadar yüksektir; çünkü uzun süreli hiperglisemi pankreatik beta hücre tükenmesine yol açar. Bu hasta popülasyonunda diyabetik remisyon sıklıkla hızlı oluşur (bir çalışmada gonadektomiden 4–39 gün sonra).

Nörolojik disfonksiyonlu diyabetik kedi

• Hipersomatotropizm çoğu kedide hipofiz adenomu veya hipofiz asidofil hiperplazisinden kaynaklanır. Hiperplazinin adenoma nasıl progresyon gösterdiği veya gösterip göstermediği bilinmez. Büyüme devam ederse hipofiz adenomları intrakraniyal yer kaplayan lezyona yol açabilir. Nörolojik disfonksiyonun spesifik belirtileri mental donukluk, daire çizme, kafa basma, ataksi, nöbetler ve körlüğü içerir. Insulin alan diyabetik kedilerde bu belirtilerin nedeni olarak hipoglisemi dışlanmalıdır. Hipoglisemi dışlandıktan sonra bu kediler hipofiz tümörü veya diğer intrakraniyal hastalıklar için IGF-1 ölçümü ve/veya intrakraniyal görüntüleme ile akromegali açısından taranmalıdır.
• Bir olgu sunumunda akromegaliye sekonder siyatik nöropati tanısı konan 17 yaşındaki bir kedi plantigrad duruş nedeniyle başvurmuş ve posterior paresis, hipotoni ve sağ ekstremite kas atrofisi vardı. Siyatik nöropatinin, siyatik sinir kompresyonuna yol açan L7-S1’de lomber spinal stenoz ve foraminal kompresyona sekonder olduğu şüphelenilmiştir.

Üst solunum yolu hastalığı veya KKY’den dispnesi olan hasta

• Hipersomatotropizmli kedilerde üst havayolu obstrüksiyonundan solunum distresine yol açan yumuşak doku aşırı büyümesi olabilir. İnspiratuar stridor ve artmış horlama hipersomatotropizmli kedilerde yaygındır. Yazarın bilgisine göre, akromegalik kedilerde doku aşırı büyümesine bağlı tam üst havayolu obstrüksiyonundan solunum distresi raporları mevcut değildir; ancak teorik olarak risk vardır. Obstrüktif patofizyolojili hastalarda diğer ayırıcılar inflamatuar veya neoplastik durumları içerir. Acil durumda, kesin tanı elde edilirken bölgesel inflamasyonu azaltmak için kediler anti-inflamatuar steroidlerle tedavi edilebilir. Eşzamanlı DM’li akromegalik kedilerde steroidlerin anti-inflamatuar etkilerinin faydası, kötüleşen insulin direnci riskine karşı tartılmalıdır. Diğer havayolu obstrüksiyonu nedenlerinden farklı olarak, hipofizektomiyle bile doku büyümesinin hızlı çözülmesi mümkün değildir; bu nedenle akromegaliye sekonder üst havayolu obstrüksiyonunun prognozu temkinlidir.
• Hipersomatotropizmli kediler HCM geliştirebilir ve KKY’den solunum distresiyle başvurabilir. 11 akromegalik kedide ekokardiyografik değişiklikleri tanımlayan bir çalışmada hepsinde sol ventrikül konsantrik hipertrofisi, sol atriyal büyüme ve anormal diyastolik fonksiyon dahil yapısal kalp hastalığı kanıtı vardı. Bu kedilerden yalnızca 1’i başvuruda KKY’deydi. Hipersomatotropizmden KKY’deki kediler konvansiyonel tedaviyle tedavi edilebilir ancak hipofizektomi yoluyla hipofiz tümörünün uzaklaştırılması olmadan kardiyak değişiklikler geri dönüşümlü değildir. Bir çalışmada HCM’li kedilerin neredeyse %7’sinde IGF-1 düzeyleri artmıştı. Sonuçta HCM ile hipersomatotropizm arasındaki ilişki daha fazla araştırma gerektirir. Etiyolojiden bağımsız olarak KKY’deki hastalar oksijen tedavisi ve diüretiklerle benzer şekilde tedavi edilir.

Regüle edilmemiş diyabetik kedilerde hipofiz bağımlı hiperadrenokortisizm akromegaliden nasıl ayırt edilebilir?

• Hiperkortizolizm kedilerde köpeklere göre çok daha az sıklıkla oluşur. Köpeklere benzer şekilde kedilerde hiperkortizolizm hipofiz mikro- veya makroadenomundan veya fonksiyonel adrenal tümörden kaynaklanabilir. İyatrojenik hiperkortizolizm köpeklere göre daha az yaygındır; ancak glukokortikoid uygulaması kedilerde insulin direnci ve DM’nin iyi bilinen bir nedenidir.
• Hem hiperkortizolizm hem hipersomatotropizm insulin direncine yol açsa da, hipersomatotropizmle görülen insulin direnci daha şiddetlidir ve hiperkortizolizm kedilerde çok daha az yaygın bir hastalıktır. Her iki durum da poliüri, polidipsi ve polifajiye yol açabilir. Hiperkortizolizmli kediler DM geliştikten sonra poliüri ve polidipsi geliştirir; çünkü glukokortikoidle indüklenen antidiüretik hormon antagonizmasına görece dirençlidirler. Hipersomatotropizm kilo artışına yol açarken, hiperkortizolizm daha sıklıkla kilo kaybına yol açar; ancak kilo artışı mümkündür. Her iki durumda da abdominal büyüme oluşabilir. Nadir olsa da her iki hastalıkta da körlük oluşabilir; her iki hastalıkta hipofiz büyümesinden veya hiperkortizolizme bağlı hipertansiyondan kaynaklanır. Fundus muayenesi körlüğün hipertansiyondan retinal dekolmana bağlı olup olmadığını belirlemeye yardımcı olabilir. Kedilerde hiperkortizolizmin diğer belirtileri pantingleme, kas atrofisi, bakımsız tüy örtüsü ve bilateral simetrik alopesiyi içerir. Hiperkortizolizmle deri fragilitesi, minimal travmayla (örn. tımar veya kısıtlama) derinin şiddetli yırtılmasına yol açabilir. Her iki durum da abdominal ultrasonografide görülebilen hepatomegali ve adrenomegaliye yol açabilir.
• Her iki durum da hiperglisemiye yol açar. Hiperkortizolizmli köpeklerde görülen klasik kan işi değişiklikleri (örn. artmış karaciğer enzim aktivitesi, hiperkolesterolemi) kedilerde çok daha az yaygındır. 53 kedilik bir çalışmada %9’unda artmış ALP, %27’sinde artmış ALT ve %25’inde artmış kolesterol vardı. Bu değişiklikler hiperkortizolizmden ziyade DM’ye sekonder olabilir. Kedilerde hipofiz–adrenokortikal aks testlerinin sınırlamaları göz önüne alındığında, subklinik kedileri hiperkortizolizm açısından taramak önerilmez.
• Hipersomatotropizm hiperadrenokortisizm veya hiperkortizolizmden çok daha yaygın olsa da, bu durumların klinik prezentasyonları örtüşür. Hiperkortizolizmi hipersomatotropizmden ayırt etmenin tek yolu endokrin testlerdir (IGF-1 veya adrenal aks testi).

DM gelişen hipotiroid köpek

• Hipotiroidizimli köpeklerde yükselmiş GH ve IGF-1 düzeyleri vardır ve fizik muayenede saptanan bazı değişikliklerin (örn. kalınlaşmış yüz kıvrımları) akromegaliye bağlı olduğundan şüphelenilir. İndüklenmiş hipotiroidizmli dişi köpeklerde insulin duyarlılığını değerlendiren bir çalışma hipotiroidizmin anlamlı insulin direncine yol açtığını bulmuştur.
• Hipotiroidizm karbonhidrat ve lipid metabolizmasının disregülasyonuna yol açar. Hipotiroid hastalarda adipokinleri değerlendiren bir çalışma, hipotiroid köpeklerde insulin konsantrasyonlarının kontrol köpeklerine kıyasla daha yüksek olduğunu bulmuştur. Artmış GH ve IGF-1 düzeyleri insulin direncine katkıda bulunabilir.
• Bu değişikliklerin klinik önemi iyi tanımlanmamıştır; çünkü çoğu rapor tek olgular veya deneysel çalışmalarla sınırlıdır. Hipotiroidizm tedavisi DM’nin çözülmesine yol açabilir. DM düzelmezse yönetim ilkeleri (levotiroksin ve insulin suplementasyonu) aynıdır.

İntakt dişi kediler (köpeklerdeki gibi) progesteronla indüklenen GH sekresyonu geliştirebilir mi?

• Bu bildirilmemiştir. Feline meme dokusu GH üretebilir ancak sistemik dolaşıma girmez.

Kedilerde akromegali DM yokluğunda oluşabilir mi?

• Çoğu kedi insulin-dirençli DM gelişiminden sonra hipersomatotropizm açısından taranırken, kedilerin önce hipersomatotropizm geliştirmesi ve DM’nin sonuç olarak gelişmesi daha olasıdır. Bu nedenle DM yokluğunda subtıl klinik belirtilerden oluşan diğer hipersomatotropizm fenotipleri mümkündür. Kedilerde DM’siz hipersomatotropizmin gerçek prevalansı bilinmez. DM yokluğunda akromegali kedilerde bildirilmiştir. 127 akromegalik kedide yaşam kalitesi çalışması DM’siz hipersomatotropizm prevalansını %5 olarak bildirmiştir.
• Literatürde tanımlanan sınırlı sayıda kedinin fenotipik değişiklikleri vardı (örn. geniş yüz özellikleri, artmış interdental aralıklar). Bir kedide akromegaliye sekonder lumbosakral stenoza yol açan kemik aşırı büyümesine sekonder siyatik nöropati gelişmiştir. Çoğu kedi 16–24 aylık izlem dönemlerinde diyabetik olmamış ancak 1’i değerlendirmeden 3 ay sonra DM geliştirmiştir. HCM tanısı konan sol ventrikül hipertrofisi olan kedilerde IGF-1 düzeylerini araştıran retrospektif bir çalışma kedilerin %6,7’sinde IGF-1 düzeylerini >1.000 ng/mL bulmuştur. Özellikle DM yokluğunda hipersomatotropizmli olanlarda hipersomatotropizm ve HCM fenotipinin rolünü aydınlatmak için daha fazla araştırma gerekir.