GirişKayıt

Akut Batın

Geçmiş

Tanım

  • Akut batın, intra- veya ekstra-abdominal bölgelerden kaynaklanabilen akut başlangıçlı abdominal ağrıyı ifade eder. Klinik belirtiler ağrının nedenine bağlı olarak geçici olabilir veya yaşamı tehdit eden hastalığa ilerleyebilir.

Nedenleri ve Etiyolojiler

  • __GI Trakt__
  • GI obstrüksiyon
    • Yabancı cisim
    • Intussusepsiyon
    • Tümör/neoplazi
  • Gastrik dilatasyon-volvulus (GDV)
  • GI ülserasyon
  • Peritonit ile GI perforasyon
    • Ülserasyon
    • Neoplazi
    • Yabancı materyal
  • Gastroözofageal intussusepsiyon
  • Gastroözofageal reflü
  • Gastroenterit
    • Viral, bakteriyel veya paraziter
    • Diyet indiscretiyonu
    • Toksin
    • İnflamatuar bağırsak hastalığı
    • Akut hemorajik diyare sendromu (AHDS; eskiden hemorajik gastroenterit veya HGE olarak bilinirdi)
  • Mezenterik torsiyon veya volvulus
  • Kolonik torsiyon
  • İleosekokolik intussusepsiyon
  • Mezenterik tromboz
  • __Pankreas__
  • Pankreatit
  • Pankreatik apse veya flegmon
    • Flegmon, ödem ve pankreatik enzimlerin daha fazla sızıntısı ile ilişkili bir inflamasyon kitlesidir; düzelebilir veya apseye ilerleyebilir.
  • Pankreatik neoplazi
  • __Hepatobiliyer Sistem__
  • Hepatik torsiyon
  • Hepatik apse
  • Kolanjiyohepatit
  • Kolesistit
  • Ekstrahepatik safra kanalı obstrüksiyonu
  • Safra kesesi mukoseli
  • Kolelitiazis
  • Safra peritoniti
  • __Renal Sistem__
  • Piyelonefrit
  • Bakteriyel sistit
  • Üreteral obstrüksiyon
  • Üretral obstrüksiyon
    • Kalkül
    • Kristaller
    • Neoplazi
  • Peritonit ile üriner mesane rüptürü
  • Renal neoplazi
  • __Dalak__
  • Hemoabdomen/hemoperitoneum ile splenic rüptür
  • Splenic torsiyon
  • Splenic apse
  • Hemoabdomen ile travmatik splenic laserasyon
  • Splenit
  • Splenic enfarkt
  • __Ürogenital Sistem (Dişi)__
  • Distosi
  • Uterus rüptürü
  • Uterus torsiyonu
  • Pyometra
  • Metrit
  • Neoplazi
  • __Ürogenital Sistem (Erkek)__
  • Prostatit
  • Prostatik apse
  • Prostatik neoplazi
  • Prostatik kist
  • Testiküler torsiyon
  • Testiküler neoplazi (retensiyonlu/kriptorşid testisler)
  • __Travma__
  • Penetran yaralanma
  • İskemi (travmaya sekonder ölü doku veya tromboembolizm nedeniyle)
  • Vücut duvarı hernisi
  • Vücut duvarı apsesi
  • Retroperitoneal hemoraji
  • Prepubik tendon rüptürü
  • __Diğer__
  • Sonrasında bağırsak sıkışması ile inguinal herni
  • Perineal herni
  • İntervertebral disk hastalığı
  • Diskospondilit

Patofizyoloji

  • Abdomen içindeki nosiseptörlerin stimülasyonu akut keskin, immobilize edici ağrıya (parietal peritondaki A-delta lifleri) ve künt, sızlayan ağrıya (abdominal organlar, mezenter ve kaudal peritondaki C-polimodal lifler) yol açar.
    • Bu klinik olarak hastanın rahatsızlığı hafifletmeye çalışmasıyla huzursuzluk olarak ortaya çıkabilir.
  • Bağırsak içindeki gerilim reseptörleri ile kimyasal, inflamatuar ve iskemik mediyatörler, omurilikte dorsal kök gangliyonuna sinyal ileten sodyum kapılı kanalların açılmasını stimüle eder.
    • Bu sinyaller daha sonra ağrı/rahatsızlığın işlenmesi ve tanınması için spinotalamik ve spinoretiküler traktlar yoluyla serebral kortekse gider.
    • Kemoreseptör tetik bölge aktivasyonu da bulantı ve kusmaya yol açabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • GI
  • Pankreas
  • Hepatobiliyer
  • Renal
  • Dalak
  • Ürogenital
  • Vücut duvarı
  • Mezenter
  • Spinal (yansıyan ağrı)

Risk factors

  • Dev ve derin göğüslü köpek ırkları: GDV
  • Alman çoban köpeği: mezenterik volvulus/torsiyon, splenic torsiyon, hemoabdomen/splenic neoplazi
  • Miniature schnauzer: pankreatit
  • Golden retriever: hemoabdomen/splenic neoplazi
  • İntakt dişiler: pyometra, distosi, metrit
  • İntakt erkekler: prostatomegali, prostatit, prostatik neoplazi, testiküler torsiyon, kriptorşid testis neoplazisi
  • Genç, aşılanmamış yavru köpek ve kediler: parvovirüs, panlökopeni virüsü, intussusepsiyon

Klinik Prezentasyon

  • Akut abdominal ağrının nedenine bağlı olarak hastalar şunlarla prezentasyon yapabilir:
  • Kusma veya üretkensiz öğürme
  • Regürjitasyon
  • Diyare veya tenesmus
  • Melena veya hematokezya
  • Anoreksi veya iştahsızlık
  • Ön patiler aşağıda ve arka uç yükselmiş “dua pozisyonu”
  • Abdomen koruması (guarding)
  • Huzursuzluk
  • Abdominal distansiyon
  • Letarji veya güçsüzlük
  • Umbilikus yakınında morarma veya kırmızı renk değişikliği (Cullen bulgusu)
  • Vajinal akıntı
  • Poliüri/polidipsi
  • Pollakiüri
  • Strangüri
  • Kollaps

Klinik Öykü

  • Akut abdominal ağrısı olan hastalarda öykü alırken sahibe sorulacak önemli sorular şunları içerir:
  • Akut veya progresif/kronik başlangıç
    • Hasta en son ne zaman normaldi?
  • Aşılama durumu
    • Hasta aşılanmış mı?
    • Yavru köpek/kedi olarak hasta bir aşı serisi aldı mı ve aldıysa kaç doz?
    • Hasta diğer köpek/kedilerle temas halinde miydi?
    • __Not__: Aşılama durumu ve parazit tedavisi öyküsü, duyarlılığı belirlemek ve enfeksiyöz hastalık (örn. kanin parvovirüs enteriti, feline panlökopeni virüsü, feline enterik koronavirüs, GI parazitler) şüphe indeksini artırmak veya azaltmak için önemlidir. Diğer hayvanlara bilinen maruziyet, asit veya akut abdominal rahatsızlığı olan genç bir kedide FIP şüphe indeksini artırabilir.
  • İlaçlar
    • Hasta steroidler veya NSAID’ler dahil reçetesiz veya reçeteli ilaçlardan herhangi birini aldı mı veya bunlara maruz kaldı mı? Aldıysa son doz ne zamandı?
    • __Not__: Steroid ve NSAID kullanımıyla GI ülserasyon oluşabilir.
  • Diyet
    • Hasta ne yer (marka, sıklık, miktar)?
    • Hasta pişmiş veya çiğ mama diyetiyle mi besleniyor?
    • Diyet yakın zamanda değişti mi?
    • Hasta masa artıkları yiyor veya alıyor mu?
    • __Not__: Diyette ani değişiklik, çiğ gıda ürünlerinin tüketimi ve mevcut diyetin yeni paketlerinin verilmesi, diyet indiscretiyonuna bağlı gastroenterit veya bakteriyel gastroenterit (örn. patojenik Escherichia coli, Salmonella spp, Shigella spp, Campylobacter spp) şüphe indeksini artırabilir. Yağlı bir öğünün tüketimi de bireysel hastaları pankreatit gelişimine yatkınlaştırabilir.
  • Toksinlere, kimyasallara veya yabancı cisimlere maruziyet
    • Hasta kimyasallara/toksinlere maruz kalmış olabilir mi?
    • Hasta çöp, oyuncak veya diğer potansiyel tehlikeli öğelere (örn. ip, sicim, yün, ev/bahçe bitkileri) maruz kaldı mı veya bunları yuttu mu?
    • Evde bir şey kayboldu mu?
  • İştah/susuzluk
    • Hastanın iştahında herhangi bir değişiklik oldu mu?
    • Susuzluk/içme ve idrar yapmada herhangi bir değişiklik oldu mu?
  • Seyahat öyküsü
    • Hasta yakın zamanda seyahat etti mi?
    • __Not__: Hastanın yaşadığı yere bağlı olarak diğer enfeksiyöz hastalıklar için endemik bir alana seyahat düşünülmelidir.
  • Travma
    • Bilinen herhangi bir travma oldu mu?
    • Hasta dışarı çıkıyor veya denetimsiz koşuyor mu?
    • Hastanın büyük hayvanlara (örn. inekler, atlar) erişimi var mı?
    • __Not__: Yanıtlar bilinmeyen travma veya kimyasallara, toksinlere, yabancı cisimlere veya diğer tehlikeli materyale maruziyet olup olamayacağını gösterebilir.
  • Kısırlaştırma durumu
    • Hasta kısırlaştırılmış mı?
    • Hasta mevcut sahipleriyleyken mi kısırlaştırıldı? Değilse cerrahiyi belgeleyen tıbbi kayıtlar mevcut mu?
    • Köpek veya kedi çiftleştirilmiş olabilir mi? Evetse ne zaman/kaç gün önce?
    • İntakt ise köpek en son ne zaman kızgınlıkta idi?
  • Tıbbi öykü
    • Başka tıbbi sorunlar var mı?
    • Bilinen herhangi bir alerji var mı?

Fizik Muayene Bulguları

  • Fizik muayene bulguları abdominal rahatsızlığın nedenine ve hastalığın şiddeti ile kronisitesine bağlıdır.
  • Ateş veya hipotermi
  • Bulantılıysa ptyalizm
  • Hipovolemi
    • Hiperemik veya soluk mukoz membranlar
    • Hızlı veya uzamış kapiller dolum zamanı
    • Taşikardi
    • Güçsüzlük
    • Zayıf–yok nabızlar
    • Dekompansatuar şok varsa hipotermi ve soğuk periferik ekstremiteler
    • __Not__: Pallor, zayıf–yok nabızlar, hipotansiyon, hipotermi ve soğuk periferik ekstremiteler, hemoabdomen veya kusma/diyareye bağlı şiddetli sıvı kaybına sekonder son dönem dekompansatuar hipovolemik şokta hastalarda hızlı intravasküler volüm resüsitasyonu ihtiyacını gösterir.
  • Dehidratasyon
    • Yapışkan veya kuru mukoz membranlar
    • Artmış deri turgoru/tenting
    • Dull veya çökük gözler
    • Dull mentasyon
  • Abdominal palpasyonda:
    • Rahatsızlık/ağrı
    • ± Şunlara sekonder abdominal distansiyon:
      • GDV
      • Mezenterik volvulus
      • Hemoabdomen
      • Uroabdomen
      • Peritonit
      • Organomegali
      • Kitle etkisi
      • Ballotable sıvı dalgası
  • Rektal muayenede:
    • Kitle(ler)
    • Diyare
    • Hematokezya
    • Melena
    • Prostatomegali
    • Üretral kitle/taş
    • Pelvik kırıklar
    • Anal tonus kaybı
  • Ürogenital değerlendirmede:
    • Testiküler kitle
    • Prostatomegali
    • Prostatik palpasyonda ağrı
    • Vajinal akıntı
    • Strangüri (özellikle üretral obstrüksiyona yol açan üretral kalkül veya kristalli erkek hastalarda)
  • Deri
    • İntra-abdominal hemoraji/hemoabdomen varsa umbilikus çevresinde kırmızı renk değişikliği (Cullen bulgusu)
    • Morarma
    • Peteşiler
    • Penetran yaralanma/yara
  • Solunum
    • Taşipne
    • Diyafragmatik herni varsa restriktif solunum paterni

İlk Tanısal İncelemeler

  • Travma/triage için abdominal odaklı ultrason değerlendirmesi (AFAST)
    • Mevcut olduğunda, plevral veya abdominal efüzyon varlığını araştırmak için kapsamlı fizik muayeneye ek olarak yüzeysel bir ultrason muayenesi yapılmalıdır.
    • Analiz için abdominosentez yoluyla efüzyon örneği alınmalıdır.
      • Packed cell volume (PCV)/total solids (TS), glukoz, laktat, bilirubin, kreatinin, sitoloji ve endike ise kültür
    • Ultrasonografi mümkün değil ancak abdominal efüzyon şüpheleniliyorsa, kör abdominosentez ile örnek almak için en az 5–7 mL/kg efüzyon mevcut olmalıdır.
    • Bazı olgularda (örn. septik peritonit) efüzyon başlangıçta yok olabilir ancak intravasküler sıvı volümünün restorasyonunu takiben gelişebilir; bu nedenle ultrason ile sıralı izlem sıklıkla endikedir.
  • CBC
    • Abdominal ağrının nedenine bağlı olarak CBC stres lökogramı (lenfopeni ile nötrofili) ve enfeksiyon veya inflamasyon varlığında nötrofilik lökositoz ± band nötrofil/sol kayma gösterebilir.
      • Tersine, şiddetli enfeksiyon varsa nötropeni ± band nötrofil/sol kayma gözlenebilir (örn. parvovirüs enteritinde nötropeni/lökopeni).
    • Abdominal rahatsızlık kronik GI veya hepatik hastalıkla eşzamanlıysa, muhtemelen kronik nonspesifik immün stimülasyon sonucu trombositoz mevcut olabilir.
    • Tüketimsel koagülopati varsa (örn. neoplaziye sekonder hemoabdomen, dissemine intravasküler koagülasyon [DIC] ile septik peritonit) trombositopeni mevcut olabilir.
    • Kan kaybının kronisitesi ve nedenine bağlı olarak anemi mevcut olabilir, ± retikülositoz kanıtı.
  • Serum biyokimya profili
    • Azotemi prerenal, renal veya postrenal nedenlere bağlı olabilir.
      • Prerenal: kusma, diyare veya sıvı alımı eksikliği
      • Renal: piyelonefrit veya akut böbrek hasarının diğer nedenleri (örn. leptospiroz, nefrotoksinler, renal neoplazi)
      • Postrenal: üreteral obstrüksiyon, üretral obstrüksiyon veya üriner mesane rüptürü/uroabdomen
    • Travma veya akut hepatopati olgularında artmış serum ALT aktivitesi mevcut olabilir.
    • GI inflamasyon veya kanama ile hiperfosfatemi mevcut olabilir.
    • Kolanjit, kolanjiyohepatit, hepatik torsiyon veya apse, biliyer obstrüksiyon veya sızıntı, kolesistit veya safra kesesi mukoseli ile hiperbilirubinemi mevcut olabilir.
  • Laktat
    • Hiperlaktatemi (>2–2,5 mmol/L) perfüzyon/oksijen dağıtımı ve oksijen tüketimi eksikliğine bağlı olabilir.
    • GDV’li hastalarda serum laktat hastalık şiddetini göstermek için prognostik bir araç olarak kullanılmıştır; resüsitasyonu takiben laktatı bazalin %40–50’si kadar düşürememek negatif prognostik bir göstergedir.
    • Periferik kan laktatından ≥2 mmol/L daha yüksek abdominal efüzyon laktatının köpeklerde septik abdominal efüzyonun duyarlı bir göstergesi olduğu gösterilmiştir.
  • Venöz kan gazı/elektrolit analizi
    • Asit–baz ve elektrolit anormalliklerini araştırmak için yapılmalıdır
    • Hipokloremik metabolik alkaloz üst GI obstrüksiyonunun karakteristik özelliğidir ve akut batının renal veya postrenal nedenleri olan hastalarda hiperkalemi mevcut olabilir.
  • PCV/TS
    • Anemiyi araştırmak için yapılmalıdır
  • Peritoneal efüzyon değerlendirmesi
    • PCV/TS
      • Periferik kan değerleriyle karşılaştırılmalıdır; periferik kan değerlerine benzer veya daha yüksek değerler aktif, devam eden hemoraji endişesini artırmalıdır.
    • Laktat
      • Periferik kan laktatından ≥2 mmol/L daha yüksek abdominal sıvı laktatının köpeklerde septik abdominal efüzyonun duyarlı bir göstergesi olduğu gösterilmiştir.
    • Glukoz
      • Abdominal efüzyon glukoz konsantrasyonunun periferik kandan >20 mg/dL daha düşük olmasının köpek ve kedilerde septik abdominal efüzyonun duyarlı bir göstergesi olduğu gösterilmiştir.
    • Kreatinin ve potasyum
      • Abdominal efüzyon kreatinin konsantrasyonunun periferik kanın >2 katı ve potasyum konsantrasyonunun periferik kanın >1,4 katı olması uroabdomenin duyarlı göstergeleri olarak bildirilmiştir.
    • Bilirubin
      • Peritoneal efüzyon bilirubin konsantrasyonunun periferik kanın 2 katı olması safra peritonitinin karakteristik özelliğidir.
      • Biliyer trakt rüptürü olan hastalarda serum bilirubin konsantrasyonunda anormal yükselmeler olabilir veya olmayabilir.
    • Sitoloji
      • Peritoneal efüzyon sitolojisi inflamasyonu (nötrofiller, makrofajlar) ve sepsisi (intra- ve/veya ekstrasellüler bakteriler) ile mevcutsa safra pigmenti ve neoplastik hücreleri karakterize etmeye yardımcı olabilir.
    • Biyobelirteçler
      • Interlökin (IL)-6, IL-10, C-C motif kemokin ligand (CCL)-2, C-reaktif protein ve laktat düzeyleri akut batın ve septik peritonitli köpeklerde araştırılmıştır.
      • Septik peritonitli köpeklerde peritoneal efüzyonda sitokinler IL-6, IL-10 ve CCL2 ile laktat konsantrasyonları non-septik efüzyona kıyasla yükselmişti. Septik efüzyonlu köpeklerde CCL2, glukoz, IL-6, IL-10 ve laktatın kan–efüzyon konsantrasyon gradientleri de anlamlı olarak daha büyüktü.
      • Kabulden sonraki 48–72 saat içinde azalmayan akut abdominal ağrılı köpeklerde C-reaktif protein yükselmeleri daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilmiştir.
  • İdrar analizi
    • Mümkün olduğunda IV sıvı uygulamasından önce idrar örneği toplanmalı ve spesifik gravite, piyüri ve bakteriüri kanıtı, kristalüri, idrar protein:kreatinin oranı ve endike ise bakteriyel kültür ile duyarlılık açısından değerlendirilmelidir.
  • Radyografi
    • Sol ve sağ lateral abdominal ile ventrodorsal radyografiler yumuşak doku kitlelerinin, yumuşak doku kitle etkilerine sekonder yer değiştirmiş yapıların, yabancı cisimlerin ve GI obstrüktif paternlerin görselleştirilmesine izin verebilir.
      • Kaya, kemik veya madeni para yabancı cisimleri mevcutsa veya bizmut subsalisilat tabletleri uygulanmışsa (GI belirtileri olan hastalarda sıklıkla danışan tarafından uygulanır) mineral densite gözlenebilir.
      • Bez, plastik veya diğer materyal çevredeki organlardan farklı bir yumuşak doku densitesi olarak görünebilir.
      • Obstrüksiyonun oradinde sıvı ve gaz dilatasyonu olan bağırsakların karakteristik farklı popülasyonları görülebilir.
    • GDV şüpheleniliyorsa sağ lateral abdominal radyografi yapılmalıdır.
      • GDV’nin karakteristik radyografik belirtileri, 180 derecelik volvulusta pilorusun dorsokranial yer değiştirmesi ve gastrik fundusun kompartmanizasyonu ile midenin sıvı veya gaz distansiyonunu içerir.
      • GDV şüpheleniliyor ancak görünüm karakteristik değilse ventrodorsal ve sol lateral görünümler de yardımcı olabilir.
      • Mide tamamen sıvı doluysa ve hava içermiyorsa, gastrik volvulus varlığında bile kompartmanizasyon o kadar belirgin olmayabilir.
    • Fokal peritonit veya pankreatitte detay eksikliği ile buzlu cam veya bulanık görünüm gözlenebilir.
    • Üreteral veya kistik kalküller tipe bağlı olarak görülebilir veya görülmeyebilir.
    • Erkek köpek veya kedide üretral kalkül şüpheleniliyorsa radyografi kaudal abdomen ve penisi (kediler) ile penis ve os penise kadar üretral eğriyi (köpekler) içermelidir.
      • Genitoüriner traktın tam görselleştirilmesine izin vermek için pelvik ekstremiteler kaudale, ardından kraniyale (ayrı radyografilerde) çekilmelidir.
    • Aşırı kaşeksi veya peritoneal efüzyonu olan hastalarda abdominal detay eksikliği bulunabilir.
    • Kolonik torsiyon olgularında veya hepatik, mezenter ya da splenic kitlelerle organ yer değiştirmesi görülebilir.
    • Penetran abdominal yaralanmalar veya rüptüre vissera ya da intra-abdominal apselerle pnömoperitoneum mevcut olabilir.
    • Radyografik anormalliklerin yokluğu hastalık varlığını dışlamaz.
      • Köpek ve kedilerde bir çalışmada torasik ve abdominal radyografi kullanımı olguların %71’inde akut batının primer nedenini tanımlayamamış ve olguların ≈%42’sinde sekonder lezyonları (örn. peritonit, GI ülserasyon ve perforasyon, omental kitleler) belgelemede başarısız olmuştur.
  • Tam abdominal ultrasonografi
    • Spesifisite ve sensitivite sıklıkla operatör ve ekipmana bağımlıdır.
      • Bir çalışmada, cerrahi lezyon mevcut ancak ultrasonografi ile belgelenmemiş olguların ≈%10’unda yalancı-negatif tanılar oluşmuştur. Tersine, ultrasonografiye dayanarak lezyonlar şüphelenilebilir ancak eksploratif laparotomi ile belgelenmeyebilir (yalancı pozitifler). Genel olarak çalışma, akut batın olgularının %86,9’unda ultrason ile intraoperatif bulgular arasında iyi uyum göstermiştir.
  • CT
    • CT, akut batın için prezentasyon yapan uyanık ve hafif sedasyonlu köpek ve kediler için düşünülebilir.
    • Köpek ve kedilerde künt abdominal travma ve GI obstrüksiyonun karakterizasyonu için abdominal ultrasonografi, AFAST muayenesi ve CT arasında iyi korelasyon vardır.
    • CT, minimal sedasyonlu köpek ve kedilerde künt travmayı takiben yaralanmalar ve peritoneal efüzyon taraması için doğru bir araç olabilir.
    • CT mekanik GI obstrüksiyonu lokalize etmek ve tanımlamak için kullanılabilir; ancak fonksiyonel ileus ile yalancı pozitifler oluşabilir.
  • Pankreatik enzimler
    • Kanin ve feline pankreas-spesifik lipaz (cPL ve fPL) kantitatif ELISA’lar, serum amilaz ve lipaz konsantrasyonları veya nokta-of-care semikantitatif cPL ve fPL ELISA’larından daha duyarlı pankreatit göstergeleridir.
    • Pankreas-spesifik lipaz aktivitesi yükselmişse pankreatitten şüphelenilmelidir; ancak akut abdominal hastalığı olan köpek ve kedilerde yalancı-pozitif ve yalancı-negatif sonuçlar oluşabilir.
  • İndirekt kan basıncı ölçümü
    • Hipertansiyon ağrıya sekonder olabilir ve analjezi ile ele alınmalıdır.
    • Hipovolemi, hemoraji, obstrüktif şok (GDV, mezenterik volvulus), sepsis ve ürosepsis olgularında hipotansiyon mevcut olabilir.
  • EKG
    • Akut abdominal ağrının nedenine bağlı olarak kardiyak disritmiler, özellikle prematüre ventriküler kontraksiyonlar (VPC’ler) mevcut olabilir.
    • Kalp hızı >160 bpm olan sürekli VPC koşuları varsa veya VPC’ler multiform ise ya da R-on-T fenomeni gösteriyorsa köpeklerde lidokain uygulaması (1–2 mg/kg IV yükleme dozu, ardından 50–75 µg/kg/dk IV CRI) düşünülmelidir.

Ayırıcı Tanılar

  • Bkz. __Nedenleri ve Etiyolojiler__.

Tedavi ve Yönetim

  • Cerrahi hemen endike değilse, medikal tedavi ve izlem sıklıkla analjezi, antinause/antiemetik ilaçlar, sıvı tedavisi, beslenme ve hemşirelik bakımının bir kombinasyonunu içerir.

Medikal

İlk Stabilizasyon

IV Sıvılar

  • İntravasküler sıvı açığının restorasyonu (hipovolemi, septik şok): Köpek ve kedilerde tahmini intravasküler sıvı volümü sırasıyla 90 mL/kg ve 45 mL/kg’dır.
  • Hipovolemi klinik belirtileri varsa (taşikardi, zayıf nabızlar, hipotansiyon, uzamış kapiller dolum zamanı, pallor, soğuk periferik ekstremiteler) intravasküler volümün dörtte biri ile başlayarak artırımsal boluslar uygulanmalıdır.
    • Yetersiz perfüzyon klinik belirtileri devam ederse ek küçük volümlerde kristalloid sıvılar uygulanmalıdır.
  • İnfüze edilen kristalloid volümünün %80’i infüzyondan sonraki 1 saat içinde intravasküler alanı terk ettiğinden, yazar dolaşımdaki şok volümünün yarısını uygular ve ardından uygulanan sıvı volümünü intravasküler alanda tutmaya yardımcı olmak için sentetik kolloid (hidroksietil nişasta, 5 mL/kg artırımsal boluslar) uygulamayı düşünür.
    • Sentetik kolloid kullanımı ve koagülopati ile akut böbrek hasarı endişesi konusunda devam eden tartışma olsa da daha yeni çalışmalar bu zararlı etkileri doğrulamamıştır.
    • Yazar, köpek ve kedilerde perfüzyon parametreleri hesaplanan şok volümlerinin >%50’si IV kristalloid boluslara yanıt vermezse sentetik kolloid kullanır.
  • Hipertonik salin (%7–%7,5, 3 mL/kg) ayrıca intravasküler sıvı açığı olan hastalara (örn. GDV, hemorajik/hipovolemik şok) uygulanabilir; ancak interstisyel dehidratasyon veya azotemisi olan hastalarda önerilmez.
  • İnterstisyel dehidratasyon mevcut olabilir; klinik belirtiler sıvı kaybı derecesine bağlıdır (__Tablo 1__).
    • İnterstisyel dehidratasyonun ilerleyen evrelerinde interstisyel sıvı intravasküler sıvı volümünü yeterince yenileyemez ve hipovolemi belirtileri oluşur.
  • __Tablo 1.__ Tahmini Yüzde İnterstisyel Dehidratasyon ile Subjektif Klinik Parametreler
  • |Dehidratasyon Yüzdesi|Klinik Belirtiler|
  • |--- |--- |
  • |<%5|Klinik belirti yok|
  • |%7|Kuru mukoz membranlar, artmış deri turgoru, normal nabız kalitesi, ± taşikardi|
  • |%10|Kuru mukoz membranlar, artmış deri turgoru, azalmış nabız kalitesi, taşikardi|
  • |%12|Kuru mukoz membranlar, belirgin artmış deri turgoru, çökük gözler, taşikardi veya bradikardi, değişmiş/azalmış bilinç düzeyi|

Kan Ürünleri

  • Anemi için klinik hastalarda (yani taşikardi, güçsüzlük, letarji, taşipne veya hipotansiyon gösteren) kan ürünleri uygulaması düşünülmelidir.
  • Köpeklerde kanin eritrosit antijenlerine karşı doğal oluşumlu antikorlar yoktur; bu nedenle acil durumlarda kan grubu bilgisi veya crossmatch prosedürü olmadan DEA 1–negatif tam kan veya packed RBC transfüzyonu yapılabilir.
    • DEA 3, -5 ve -7 ile Dal’a karşı doğal oluşumlu alloantikorlar olabileceğinden, ideal olarak transfüzyon öncesi kan tiplemesi ve çapraz eşleştirme yapılmalıdır.
  • Tersine, kedilerde feline eritrosit antijenlerine (A, B ve Mik) karşı büyük miktarda doğal oluşumlu alloantikor vardır ve tip-spesifik eritrosit infüzyonundan önce her zaman kan tiplemesi yapılmalıdır (yani tip A kediler yalnızca tip A kan alabilir, tip B kediler yalnızca tip B kan alabilir).
    • Ideal olarak zaman izin verirse, tip-spesifik kan transfüzyonundan önce çapraz eşleştirme de yapılmalıdır; çünkü Mik antijeni ticari olarak mevcut kitlerle test edilemez ve transfüzyon reaksiyonu ile hemolize yol açabilir.
  • Akut batınlı anemik hastalarda hem eritrosit hem plazma kaybı olasıdır; tam kan veya packed RBC ve/veya plazma ürünleriyle kombinasyon tedavisi gerekebilir.
    • Koagülopatileri düzeltmek ve doğal kolloid olarak kullanım için taze dondurulmuş plazma 15–20 mL/kg IV uygulanmalıdır.
    • Uygulanacak tam kan volümü aşağıdaki formülle hesaplanabilir. Bu formül, devam eden hemoraji veya kan kaybı olmadıkça her 1 mL/pound (2,2 mL/kg) tam kanın PCV’yi %1 artıracağını belirten “birler kuralına” karşılık gelir:
      • Volüm (mL) tam kan = 2 × istenen PCV artışı × kg cinsinden vücut ağırlığı
    • Acil hastalar için tip-spesifik kan ürünleri mevcut değilse, kavitary hemorajiden elde edilen otolog kan toplanabilir ve in-line 170-µm kan filtresi yoluyla ototransfüze edilebilir.

Akut Ağrı Yönetimi

  • NSAID’ler ve kortikosteroidler, başarılı resüsitasyon, stabilizasyon ve kesin tanı sağlanana kadar akut batınlı hastalarda kontrendikedir.
  • Fentanil (köpekler, kediler): 2–3 µg/kg IV yükleme dozu, ardından 3–7 µg/kg/saat IV CRI
  • Morfin (köpekler): 0,5–1 mg/kg IV, IM veya SC her 6–12 saatte bir veya 0,1 mg/kg/saat IV CRI
    • Kediler morfinle hipereksitabl olma eğilimindedir; dikkatle kullanın.
  • Metadon (köpekler, kediler): 0,1–0,2 mg/kg IV, IM veya SC her 4–6 saatte bir
  • Hidromorfon (köpekler, kediler): 0,1–0,2 mg/kg IV, IM veya SC her 8 saatte bir
  • Buprenorfin (köpekler, kediler): 0,01–0,02 mg/kg IV, IM, SC veya transbukkal her 8 saatte bir
  • Butorfanol
    • Köpekler, kediler: 0,1 mg/kg IV, IM veya SC her 2–4 saatte bir
    • CRI
      • Köpekler: 0,2 mg/kg yükleme dozu, ardından 0,1–0,4 mg/kg/saat IV CRI (aralığın üst ucu sedasyona yol açabilir)
      • Kediler: 0,2 mg/kg yükleme dozu, ardından 0,1–0,2 mg/kg/saat IV CRI
    • Sınırlı ve geçici etki; başka araç mevcut değilse analjezi için kullanılmamalıdır
  • Ketamin (köpekler, kediler): 0,5 mg/kg IV yükleme dozu, ardından 0,1–0,6 mg/kg/saat IV CRI

Antibiyotikler

  • Bakteriyel enfeksiyon kaynağı şüpheleniliyor veya doğrulanıyorsa, kültür ve duyarlılık testi için enfeksiyon kaynağından örnek alındıktan sonra mümkün olan en kısa sürede 4-kuadran (gram-pozitif, gram-negatif, aerobik ve anaerobik) geniş spektrumlu antimikrobiyal kapsam başlatılmalıdır.
  • 4-kuadran kapsam örnekleri arasında enrofloksasin ile ampisilin veya ampisilin–sulbaktam, enrofloksasin ve metronidazol ile sefazolin veya metronidazol ile seftazidim yer alır.
    • Ampisilin (köpekler, kediler): 22 mg/kg IV her 6–8 saatte bir
      • Hem gram-pozitif hem gram-negatif enfeksiyonlar için bakterisidal
      • Gram-pozitif koklara karşı daha az aktif
    • Ampisilin–sulbaktam (köpekler, kediler): 22–30 mg/kg IV her 8 saatte bir
      • Hem gram-pozitif hem gram-negatif enfeksiyonlar için bakterisidal
      • Gram-pozitif koklara karşı daha az aktif
    • Enrofloksasin: 10–20 mg/kg IV her 24 saatte bir (köpekler); 5 mg/kg IV her 24 saatte bir (kediler)
      • Hem gram-pozitif hem gram-negatif enfeksiyonlar için bakterisidal
      • Anaeroplara karşı etkisiz
    • Metronidazol (köpekler, kediler): 10 mg/kg IV her 12 saatte bir
      • Gram-pozitif koklar ve gram-negatif anaerobik basillere karşı bakterisidal
    • Sefazolin (köpekler, kediler): 22 mg/kg IV her 8 saatte bir
      • Birinci kuşak sefalosporin
      • Gram-pozitif koklara karşı iyi aktivite
    • Seftazidim (köpekler, kediler): 30 mg/kg IV her 6 saatte bir
      • Üçüncü kuşak sefalosporin
      • Gram-pozitif ve gram-negatif aerobik bakterilere karşı iyi aktivite

Antiemetik ve Antinause İlaçlar

  • Maropitant (köpekler, kediler): 1 mg/kg SC veya IV her 24 saatte bir veya 2 mg/kg PO her 24 saatte bir
  • Ondansetron (köpekler, kediler): 0,3–1 mg/kg IV, SC veya PO her 8 saatte bir
  • Metoklopramid (köpekler, kediler): 1–2 mg/kg/gün IV CRI __veya__ 0,1–0,5 mg/kg SC veya PO her 8 saatte bir

Cerrahi

  • Endike olduğunda, hasta stabilize olur olmaz cerrahi müdahale düşünülmelidir.
  • Kapsamlı bir eksploratif laparotomi yapmak için abdomen, tüm abdominal içeriği yeterince görselleştirmek ve palpe etmek üzere Balfour retraktörlerle yeterli retraksiyon ile midline’da ksifoid proses düzeyinden kaudale pubis düzeyine kadar açılmalıdır.
    • Danışanlara, akut abdominal ağrının nedeninin bulunmadığı negatif eksplorasyonun oluşabileceği bildirilmelidir.
    • Abdominal ağrının kesin nedeni bulunamazsa anormal doku biyopsileri (örn. karaciğer, mide, ince bağırsak, lenf nodları) düşünülmelidir.
  • Hastalığın tipi ve şiddetine bağlı olarak cerrahi primer sorunu hafifletebilir veya hafifletmeyebilir.
    • Cerrahi bir lezyon bulunduğunda altta yatan sorunu düzeltmek için tüm girişimler yapılmalıdır.
  • Çeşitli gastropeksi yöntemleriyle GDV’nin cerrahi düzeltilmesi başka yerde tartışılmıştır ve bu monografın kapsamı dışındadır.
  • GI yabancı cisimler, obstrüksiyon, neoplazi ve intussusepsiyon gastrotomi, enterotomi ve GI rezeksiyon ile anastomoz ile tedavi edilebilir.
  • Karaciğer, mezenter, GI trakt, böbrekler, dalak ve kolonu besleyen tüm kan damarları torsiyon veya tromboz kanıtı için palpasyon ve görselleştirme ile değerlendirilmelidir.
  • Retroperitoneal hemoraji veya efüzyonu araştırmak için retroperitoneal alan görselleştirilmelidir.
  • Splenic, hepatik, renal, adrenal veya diğer kitlelere künt veya keskin travmadan aktif hemoraji dijital basınç, damar ligasyonu ve etkilenen kanayan dokunun uzaklaştırılması kombinasyonu ile kontrol edilmelidir.
  • Her böbrek ve ilişkili üreterler perirenal hemoraji, efüzyon veya dilatasyon/obstrüksiyon açısından görselleştirilmelidir.
  • Mevcutsa, kistik endometrial hiperplazi, mukometra, hidrometra veya pyometra durumunda overler ve uterus kistik lezyonlar ve şişlik açısından değerlendirilmelidir.
    • Patoloji şüpheleniliyorsa overler ve uterus uzaklaştırılmalıdır.
  • Erişkin erkek köpeklerde prostat da palpe edilmeli ve kriptorşid testisler uzaklaştırılmalıdır.
  • Üriner trakt rüptürü şüpheleniliyorsa sızıntı belirtileri araştırılarak üriner mesane görselleştirilmeli ve ekspresse edilmelidir.
  • Uzaklaştırılan herhangi bir doku histopatoloji için gönderilmelidir (akut travma nedeniyle uzaklaştırma gerekli değilse).

Beslenme

  • Genel olarak birçok kritik hasta sick euthyroid ve hipometaboliktir; çeşitli nedenlerle akut batın belirtileri olanlar dahil (ancak sepsisi olanlar hariç).
  • Dinlenme enerji oranı (RER) aşağıdaki lineer formülle hesaplanabilir ve 3–90 kg (6,6–198,4 lb) arasındaki çoğu hastaya uygulanabilir:
    • RER = (30 × kg cinsinden vücut ağırlığı) + 70
  • Hesaplanan günlük kalori gereksinimi enteral veya parenteral beslenme sağlamaya başlamak için kılavuz olarak kullanılabilir.
    • Hasta >5 gündür iştahsızsa yazar hesaplanan RER’nin %25’i ile başlamayı, ardından 3–7 gün içinde tolere edildiği kadar artırmayı önerir.
  • Enteral beslenme kardiyovasküler stabilite sağlanır sağlanmaz, besinlerin GI traktın fonksiyonel bölümlerine iletilmesiyle sağlanmalıdır.
    • Nazözofageal ve nazogastrik tüpler minimal rahatsızlıkla hızlı yerleştirilebilir.
      • Çoğu hastada genel anestezi gerekmez.
      • Hastanede kısa dönem enteral besleme için kullanılabilir
      • Nazogastrik tüpler ileusu olan hastalarda gastrik residual volüm aspirasyonu için de kullanılabilir.
    • Daha uzun dönem enteral besleme gerekiyorsa özofagostomi ve gastrostomi tüpleri cerrahi sırasında veya postoperatif yerleştirilebilir.
    • Enteral beslemeye başlamadan önce özofagus ve mide dinlenmesi gerekiyorsa jejunostomi (veya gastrostomi tüpü yoluyla jejunostomi) düşünülebilir.
  • Kısmi parenteral beslenme sağlamak için amino asit solüsyonları dekstrozla eklenebilir ve (tromboflebiti önlemek için) santral venöz kateter yoluyla uygulanabilir.
  • Ticari olarak mevcut sıvı diyetler nazogastrik veya nazözofageal besleme tüpü yoluyla enteral uygulanabilir; hastanın RER’sinin bir fraksiyonu (%25–%33) ile başlanıp birkaç gün–bir hafta içinde tolere edildiği kadar artırımsal titre edilerek total RER sağlanır.
  • Akut batınlı hastalarda iştahsızlık için adjuvan tedavi olarak iştah stimülanları (örn. siproheptadin, mirtazapin, kapromorelin) düşünülebilir.
    • Siproheptadin: 0,3–1 mg/kg PO her 24 saatte bir (köpekler); 0,35–1 mg/kg PO her 24 saatte bir (kediler)
      • Yazar 2 mg/kedi her 24 saatte bir dozu aşmaz.
    • Mirtazapin: 1,1–1,3 mg/kg PO her 24 saatte bir (köpekler); 1,875 mg/kedi (mg/kg DEĞİL) her 24–72 saatte bir
    • Kapromorelin: 3 mg/kg PO her 24 saatte bir (köpekler); 2 mg/kg PO her 24 saatte bir (kediler)

Enfeksiyon Kontrolü

  • Şüphelenilen bulaşıcı hastalığı olan herhangi bir hasta (örn. parvovirüs enteriti, enfeksiyöz gastroenterit [Salmonella spp, Campylobacter spp]) genel hastane popülasyonundan izole edilmeli ve görevli personel eldiven ile dış kişisel koruyucu ekipman kullanmalıdır.
  • Seyreltilmiş sodyum hipoklorit (1 kısım çamaşır suyu:10 kısım su, %0,75 solüsyon, 1 dakika temas süresi), alan dezenfektan kullanımından önce organik materyal/debris temizlenmişse çoğu virüs ve bakteriyi inaktive edebilir.

Bakım Spektrumu

  • Bakım Spektrumu hakkında daha fazla bilgiyi [burada](https://help.standards.vet/en/articles/10572835-what-is-the-spectrum-of-care-in-clinical-monographs "https://help.standards.vet/en/articles/10572835-what-is-the-spectrum-of-care-in-clinical-monographs") okuyun.
  • Akut batının şiddeti ve nedenine bağlı olarak optimal bakım bazı danışanlar için maliyet açısından engelleyici olabilir.
  • Septik peritonit ve eşzamanlı septik şok, GDV, mezenterik volvulus, pyometra, safra peritoniti veya hemoabdomeni olan hastalarda danışan finansal kaynakları sınırlıysa ötanazi muhtemelen en iyi seçenektir.
  • Parvovirüs enteriti, piyelonefrit, pankreatit, prostatit veya parsiyel GI obstrüksiyon gibi noncerrahi durumlarda IV sıvı tedavisi, analjezi ve antinause ilaç ile yönetim, değişen başarı dereceleriyle yatışlı veya ayaktan denenebilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

  • Akut abdominal rahatsızlığın nedenine bağlı olarak ev bakımı altta yatan nedenin tedavi ve önlenmesine yöneliktir.
  • GDV riski altındaki derin göğüslü veya dev ırk köpek sahipleriyle önleyici tartışma, genç yaşta profilaktik gastropeksi cerrahisi önerisini içermelidir.
  • Kısırlaştırma pyometrayı önleyebilir ve özellikle inmemiş testisli köpeklerin kısırlaştırılması testiküler tümörleri önlemeye yardımcı olabilir.
  • Pankreatit riski olan veya bilinen pankreatitli hastaların sahipleriyle yağlı öğün ve atıştırmalıklardan kaçınma tartışılmalıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Prognoz büyük ölçüde nedene, seçilen tedaviye ve tedaviye yanıta bağlıdır.
  • Özellikle IV sıvı ve vazopressör tedavisine refrakter septik şoku olan neoplazi veya septik peritonitli hastalarda uzun dönem prognoz kötü–temkinli olabilir.

Klinik Zorluklar

  • Abdominal rahatsızlık için geniş ayırıcı tanı listesi ve cerrahi ile noncerrahi durumları hızlı ayırt etme ihtiyacı göz önüne alındığında klinik zorluklar çoktur.
  • Akut batın ile prezentasyon yapan hastalar hemodinamik olarak instabil olabilir veya tanısal testler yapılırken hızla instabil hale gelebilir.
    • Bu, mevcut test eksikliği (örn. ultrasonografi), hızlı kan testi veya sitoloji için dönüş süresi ve danışan finansal sınırlamalarıyla daha da kötüleşebilir.
    • Tam bilgi henüz mevcut olmasa bile hızlı karar verme ve müdahale için sinyalment ve öyküye dayalı şüphe indeksi kullanılmalıdır.