Akut Böbrek Hasarı (AKI)

Önemli Noktalar

• Akut böbrek hasarı (AKI), subklinik renal hasardan fulminan renal yetmezliğe uzanan geniş bir patoloji spektrumunu temsil eder.
• Etiyolojiler sıklıkla pre-renal (renal perfüzyonda azalma), renal (intrinsik renal patoloji) ve post-renal (üreterler, mesane ve üretrayı içeren patoloji) olarak sınıflandırılır. Birden fazla etiyoloji eşzamanlı görülebilir.
• Azotemi AKI’nin bir göstergesi olsa da, serum kreatininde seri artışlar azotemik olmayan hastalarda da AKI’yi temsil edebilir.
• İdrar çıkışının izlenmesi kritiktir; çünkü poliüri, oligüri ve anüri AKI’nin çeşitli evrelerinde görülebilir ve sık yeniden değerlendirme ile dinamik bir tedavi planı gerektirir.
• Agresif IV sıvı tedavisi faydadan çok ek zarar verme olasılığı daha yüksektir; çünkü sıvı yüklenmesi tutarlı biçimde daha kötü prognozla ilişkilidir.
• Prognoz altta yatan etiyolojiye ve renal hasarın geri döndürülebilirliğine göre değişir; ancak yaklaşık %50 mortalite oranı bildirilmiştir.

Geçmiş

• _Akut böbrek hasarı (AKI)_, azalmış glomerüler filtrasyon hızı (GFR) ile birlikte böbrek fonksiyonunda hızlı azalmadan kaynaklanan; asit-baz bozuklukları, atık ürün retansiyonu, sıvı dengesizlikleri ve elektrolit deranjmanlarına yol açan bir klinik sendromdur. Ayrıca idrar çıkışında dinamik değişiklikler (poliüri, oligüri, anüri) görülebilir; bu da yakın hasta monitorizasyonu ve sık terapötik ayarlamaları gerektirir.
  • AKI gelişimi ani renal hasar ve/veya renal fonksiyonda düşüşü gösterir.
  • İnsanlarda AKI, ≤7 günde meydana gelen böbrek hasarı olarak tanımlanır.
    • Bu, böbrek fonksiyonunda >7 gün süren kalıcı azalma olarak tanımlanan akut böbrek hastalığından (AKD) semantik olarak farklıdır.
• AKI daha önce akut renal yetmezlik (ARF) olarak adlandırılırdı; ancak “yetmezlik” kullanımı, AKI’nin son evrelere kadar tanı konulamamasını daha çok yansıtıyordu. AKI terimi hastalık şiddeti spektrumunu, akut hasarın sürekliliğini ve erken tanı ile prognozun iyileşme potansiyelini kabul eder.
  • Önceki klinik dogma böbrek hasarının geri döndürülemez olduğunu öne sürüyordu; ancak son araştırmalar birçok nefronun zamanla toparlanabileceğini, her ne kadar toparlanma tam olmayabilse de, göstermiştir.
• _Toplum kaynaklı AKI_, hastane dışında meydana gelen renal hasarı tanımlar. İlk hasar tipik olarak başvurudan birkaç gün önce oluşur; ancak bu büyük ölçüde başlatıcı etiyolojiye ve renal hasarın şiddetine bağlıdır.
• _Hastane kaynaklı AKI_, hospitalizasyon sırasında belgelenen renal hasarı tanımlar.
  • İnsan hekimliğinde hastane kaynaklı AKI yaygındır (AKI olgularının yaklaşık üçte birini oluşturur) ve anlamlı biçimde daha yüksek ölüm riskiyle ilişkilidir.
  • Daha yoğun bakım ve ileri tedavi seçeneklerinin kullanılabilir hale gelmesiyle hospitalizasyon süreleri uzamış; hastane kaynaklı AKI farkındalığının artması veteriner hastalarda prevalans artışına yol açmıştır.

Etiyoloji ve Kalıtılabilirlik

• AKI’nin patogenezi multifaktöriyel ve karmaşık olsa da intrinsik renal AKI’nin en yaygın etiyolojileri iskemik hasar, inflamasyon, nefrotoksisite ve enfeksiyonu içerir. Pre-renal AKI nedenleri de yaygındır ve renal hipoperfüzyona yol açar; ancak renal parankim etkilenmez. Post-renal AKI, üriner sistemin akut obstrüksiyonunu takiben oluşur. Kapsamlı tanısal değerlendirmeye rağmen birçok hastada altta yatan etiyoloji bilinmez. AKI tanılı 249 köpeklik bir çalışmada köpeklerin %76’sında altta yatan etiyoloji belgelenmiş olsa da, nedensellik kanıtlanması zor olduğundan bu bulgu dikkatle yorumlanmalıdır.
• ==Geleneksel AKI etiyolojik sınıflandırmasının zorlukları:==
• AKI’nin pre-renal, renal ve post-renal etiyolojilere göre sınıflandırılması kategorik olarak yararlı olsa da, renal hasarın bir continuum üzerinde geliştiği için bunun patolojinin muhtemel bir aşırı basitleştirmesi olduğunu tanımak önemlidir. Başka bir deyişle, uzamış pre- ve post-renal hasarlar intrinsik renal hasarla sonuçlanır.
• Ayrıca pre-renal AKI varsayımı uygunsuz IV sıvı tedavisine ve potansiyel olarak kötüleşmiş renal hasara yol açabilir.
• ==AKI’de yapı/fonksiyon değerlendirmesine kayış:==
• Hem yapısal hem fonksiyonel renal bütünlüğün değerlendirilmesine olanak tanıyan biyobelirteçler sayesinde AKI’nin daha geniş bir değerlendirmesi mümkündür. Kreatinin gibi geleneksel renal hasar belirteçleri GFR azalmasına dayanır; bu da tüm AKI olgularında eşit biçimde mevcut değildir. Örneğin subklinik AKI’li bir hastada eşzamanlı fonksiyonel düşüş olmadan yapısal renal hasar olabilir; bu nedenle serum kreatinin normal beklenirken yapısal hasarı gösteren diğer renal biyobelirteçler yükselmiş olabilir. Yeni biyobelirteçlerle renal hasar daha erken saptanabilir; bu da nihayetinde daha erken terapötik müdahaleye olanak tanır.

Pre-Renal AKI (azalmış perfüzyon, normal renal hasar biyobelirteçleri)

• Pre-renal AKI, hipoperfüzyona uygun fizyolojik bir yanıt olarak başlar ve normal renal parankim ile azalmış GFR ile karakterizedir.
  • Renal perfüzyonun restorasyonu GFR’nin hızlı düzelmesiyle sonuçlanır.
• Böbrekler, sistemik perfüzyon basınçlarının bir aralığında renal kan akımı ve GFR’yi sürdürebilme veya “otoregülasyon” koruyucu yeteneğine sahip olmaları bakımından özgün organlardır.
• _Tübüloglomerüler feedback_, her nefronda tek nefron kan akımı ve GFR’yi stabilize eden koruyucu bir negatif feedback mekanizmasıdır.
  • Henle kulpunun kalın çıkan kolunun ucu, kendi glomerulumunun vasküler poluyla temas edecek bir açıda seyreder.
  • Distal tübüldeki makula densa hücreleri, apikal membranları tübüler sıvıya, baziler membranları ise mezangium ve afferent arteriole temas edecek şekilde stratejik konumlanmıştır.
    • Bu fonksiyonel birim jukstaglomerüler aparattır; makula densa hücrelerini, ekstraglomerüler mezangium hücrelerini ve afferent arteriolün vasküler düz kas hücreleri ile renin salgılayan hücrelerini birbirine bağlar.
    • Hipotansiyonu takiben GFR’de ve renal tübüllere NaCl sunumunda azalma oluşur.
    • Makula densa hücreleri bu NaCl sunumu azalmasını algılar; bu da adenozin ve ATP salımında azalmaya yol açarak afferent arteriol tonusunda gevşeme ve artmış glomerüler akıma neden olur.
    • Aynı zamanda bu azalmış NaCl, jukstaglomerüler hücrelere renin salımı için sinyal verir.
      • Renin salımı prostaglandinler (PGI,,2,, ve PGE,,2,,) ve nitrik oksit ile mediyatörlenir.
    • Renin, renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini (RAAS) tetikler; anjiyotensin II ve aldosteron üretimine yol açarak vazokonstriksiyonu uyarır ve Na ile su reabsorpsiyonunu teşvik eder; nihayetinde kan hacmi ve basıncı artar.
• Hipovolemi ve/veya hipotansiyon, aortik ve kardiyak baroreseptörlerin aktivasyonuna yol açar; bunlar renal kan akımı ve GFR’deki azalmaları en aza indirmek için hem nöral hem hümoral olaylar kaskadını başlatır (__Şekil 1__).
  • Sempatik sinir sisteminin aktivasyonu artmış katekolamin üretimine, RAAS aktivasyonuna, sistemik vazokonstriksiyona ve sodyum ile su retansiyonuna yol açar.
    • Katekolaminler kalp hızını ve vazokonstriksiyonu artırarak kan basıncını yükseltir.
    • RAAS aktivasyonu vazokonstriksiyona ve sodyum ile su reabsorpsiyonuna yol açar.
    • Nihayetinde kardiyak output ve kan basıncı artar.
• Bu koruyucu mekanizmalar hafif derecede renal hipoperfüzyon karşısında renal GFR’yi korur; ancak kalıcı veya şiddetli sistemik hipoperfüzyon, renal hipoperfüzyonu otoregülasyon düzeylerinin altına indirir. Bu, endojen vazokonstriktörlerin afferent arteriol direncini artırmasına ve nihayetinde GFR’nin azalmasına yol açar.
• Azalmış GFR sürerse, intrinsik renal iskemik hasar akut tübüler nekroz ve tübüler epitel hücrelerinde ATP tükenmesine yol açarak AKI ile sonuçlanır.
• [Şekil 1](http://2QbZClpbqiLYQP4ZY49Whe)
• _Pre-renal AKI azalmış renal perfüzyondan kaynaklansa da, hipotansiyonun pre-renal AKI gelişimi için bir önkoşul olmadığını not etmek önemlidir._
• ==Pre-renal AKI nedenleri:==
  • _Hipovolemi_
    • Sıvı kayıpları:
      • Kusma, diyare yoluyla GI kayıplar
      • İlaç veya ozmotik kaynaklı diürez yoluyla renal kayıplar
      • Hipoadrenokortisizm, diabetes insipidus gibi endokrinopatiler
      • Hiperkalsemiye bağlı bozulmuş idrar konsantre etme yeteneği
      • Yanıklar, hipertermi gibi duyulur olmayan sıvı kayıpları
    • Hemoraji
    • Sıvının üçüncü boşluğa kaçışı
      • Akut pankreatit
        • Pankreatit, AKI’li köpeklerin %22 ve %62’sinde belgelenmiştir; ancak böbrek hasarının birincil nedeni mi yoksa komplikasyonu mu olduğu her zaman iyi tanımlanmamıştır
          • Pankreatit, hipoperfüzyon veya hacim yüklenmesi ile sistemik inflamatuar yanıta bağlı olarak AKI’nin bir komplikasyonu olabilir.
          • Ayrıca renal diyetler yağ içeriği bakımından daha yüksek olma eğilimindedir; bu da istemeden pankreatite yol açabilir.
        • Akut pankreatitli 65 köpeklik bir çalışmada hastaların %26’sında AKI tanısı konmuş ve kötü sonuçla ilişkilendirilmiştir.
          • Pankreatit, sistemik inflamasyon, hipoperfüzyon ve/veya koagülopatiye sekonder AKI’ye yol açabilir.
      • Hipoalbuminemi
      • Asit
    • İlaçlar (örn. diüretikler, ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri)
      • Renal fonksiyonda kötüleşme, azalmış anjiyotensin II üretimine ve sonuçta azalmış GFR’ye sekonder ACE inhibitörlerinin advers bir etkisidir.
      • Bir çalışmada ACE inhibitör tedavisi alan köpeklerin %17’sinde International Renal Interest Society (IRIS) derecelendirmesine göre AKI kanıtı gelişmiş; köpeklerin %6’sında grade 2 ve 3 AKI gelişmiştir.
        • Önceden var olan azotemi renal hasar için risk faktörüydü.
  • _Azalmış kardiyak output_
    • Kötü perfüzyona yol açan kardiyovasküler hastalık (örn. konjestif kalp yetmezliğine bağlı sistolik disfonksiyon, kardiyomiyopati, miyokardit) yaygın bir AKI nedenidir.
      • _AKI, sol taraflı konjestif kalp yetmezliği için parenteral furosemid tedavisiyle hospitalize edilen köpeklerin neredeyse yarısında belgelenmiştir_.
        • Başlangıç serum kreatinini ve furosemid CRI tedavisi artmış AKI riskiyle ilişkili değildi.
        • Neyse ki çoğu hastaya azotemik olmayan (IRIS grade I) AKI tanısı konmuş ve sağkalım etkilenmemiştir.
  • _Sistemik vazodilatasyon_
    • İlaçlar (örn. antihipertansifler, anestezikler)
    • Sepsis
    • Anafilaksi
  • _Renal vazokonstriksiyon_
    • Hiperkalsemi
    • Karaciğer hastalığı (hepatorenal sendrom)
    • Bakteriyel endotoksin
    • İlaçlar (örn. NSAID’ler, ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri, radyokontrast ajanlar, siklosporin)
      • NSAID’ler vazodilatör etkileri olan prostaglandin ve kinin üretimini inhibe eder.
        • Bu mediyatörlerin inhibisyonu tübüloglomerüler feedback gibi kompanzatuar mekanizmaları engeller ve hipoperfüzyon dönemlerinde renal iskemiye yol açar.
      • Benzer şekilde ACE inhibitörleri yeterli tübüloglomerüler feedback’i ve GFR’de otoregülatuar artışları engeller.
      • Diüretikler efektif dolaşan hacmi azaltarak kardiyak preload’u düşürür; bu da nihayetinde RAAS stimülasyonuna yol açar.
  • _Sepsis_
    • Sepsis kaynaklı AKI, böbreklerde yalnızca minimal histolojik değişikliklere rağmen (diffüz, şiddetli glomerülotübüler hasar ve nekroza yol açan diğer AKI etiyolojilerinden farklı olarak) böbrek fonksiyonunda belirgin azalmalara yol açar.
    • Geleneksel olarak renal iskemye yol açan azalmış perfüzyonun sepsis kaynaklı AKI’nin ana nedeni olduğuna inanılırdı; ancak ek kanıtlar sepsise bağlı AKI’nin normal renal kan akımı varlığında da oluşabileceğini göstermektedir.
    • İnflamasyon ve reaktif oksidatif türler sepsis kaynaklı AKI’nin majör mediyatörleri olarak öne sürülmüştür.
    • Böbrek içindeki inflamatuar yanıttan kaynaklanan tübüler epitel disfonksiyonu, muhtemelen tübüloglomerüler feedback mekanizmasının aktivasyonu yoluyla GFR’de azalmaya yol açar.
      • Epitel disfonksiyonu nedeniyle proksimal tübülden NaCl reabsorpsiyonu yoktur; bu da distal tübüldeki makula densa hücrelerine artmış NaCl sunumuna yol açar. Bu, afferent vazokonstriksiyon ve GFR düşüşüne neden olur; nihayetinde AKI’nin klinik patolojisine yol açar.
    • Sistemik vazodilatasyon, azalmış kardiyak output ve renal vazokonstriksiyon, sepsiste gözlenen ve pre-renal AKI’ye katkıda bulunan ek patolojik özelliklerdir.
    • İnsanlarda sepsis kaynaklı AKI, klinik sepsis tanılı yoğun bakım hastalarının neredeyse yarısında belgelenmiştir. Bu, AKI’nin yalnızca yaklaşık %16’sında belgelendiği abdominal sepsisli köpeklerle çelişir.
      • Bu uyumsuzluk muhtemelen serum kreatinin veya idrar çıkışındaki daha küçük değişikliklerin saptanamamasından kaynaklanır ve sepsis kaynaklı AKI’li köpeklerin gerçek sayısının çok daha yüksek olduğundan şüphelenilir.
  • _Arteriyel tromboembolik hastalık_
    • AKI, kedi arteriyel tromboembolizm olgularının %25–57’sinde bildirilmiştir.
    • AKI gelişimi; renal arter tromboembolizmi, renal infarktlar, konjestif kalp yetmezliğine bağlı hipoperfüzyon, reperfüzyon hasarıyla ilişkili vazokonstriktif maddelerin salınması ve dehidratasyon dahil faktörlerden biri veya kombinasyonu sonucu olabilir.

İntrinsik Renal AKI (azalmış renal fonksiyon ile renal yapısal hasar)

• İntrinsik renal hasar, renal parankimde hasara yol açan patoloji sonucu oluşur.
  • Bu, büyük renal damarlar, mikrovaskülatür ve/veya glomerüllerdeki hastalık yoluyla meydana gelebilir.
  • Ayrıca akut tübüler nekroza yol açan iskemik hasar da parankimal hasara neden olabilir.
    • Pre-renal AKI’nin renal AKI’den ayırt edilmesi zordur; çünkü hipoperfüzyon ve dehidratasyon her iki etiyolojide de rol oynar ve bu iki kategorizasyon arasında örtüşme olasıdır.
      • Nihayetinde pre-renal AKI renal perfüzyon restore edildiğinde düzelirken, kalıcı klinik belirtiler ve klinikopatolojik/biyobelirteç anormallikleri intrinsik renal hasar ve hasarı gösterir.
  • Son olarak tübülointerstisyumu içeren hastalıklar da intrinsik renal hasara yol açabilir.
• Potansiyel nefrotoksin ilaç maruziyetini belirlemek için kapsamlı bir öykü kritiktir; hem mevcut ilaçlar hem potansiyel toksin maruziyeti gözden geçirilmelidir. Böbrekler kardiyak output’un yaklaşık %25’ini alır; bu da onları toksisiteye son derece savunmasız kılar.
  • Sahiplerden hangi ilaç veya çevresel maruziyetlerin nefrotoksisiteye yol açabileceğini bilmeleri beklenemez; bu nedenle _klinisyen NSAID’ler, zambaklar, üzüm/kuru üzüm ve etilen glikol gibi yaygın maruziyetleri açıkça sormalıdır_.
• ==Renal AKI nedenleri:==
  • Enfeksiyon
    • [Piyelonefrit](/dx-tx/7jiWQIBeoPINUUjESVwPDI)
      • İlginç biçimde piyelonefrit, köpeklerde AKI nedeni olarak nadiren bildirilmiştir; bir retrospektif olgu-kontrollü çalışmada AKI’li 99 köpeğin yalnızca 2’sine piyelonefrit tanısı konmuştur.
      • Hem kedi hem köpekleri kapsayan bir meta-analiz piyelonefriti hastaların yalnızca %5,7’sinde AKI nedeni olarak tanımlamıştır; ancak UTI’nin tam lokalizasyonundaki sınırlılık not edilmiştir.
      • Piyelonefrit, akut-üzerine-kronik renal hasar şüphesi olan kronik böbrek hastalığı (CKD) kedileri için önemli bir ayırıcıdır. Bir çalışmada piyelonefritli kedilerin %50’sinde CKD öyküsü vardı.
    • [Leptospiroz](/dx-tx/4uAuKTqMxFaCm04GLT36hA)
      • Akut leptospiroz, akut interstisyel nefrite sekonder AKI’ye yol açar; köpeklerin %30’unda oligo- veya anüri gelişir.
      • Hem hepatik hem renal tutulum klasik olarak gözlense de, köpeklerin %16–26’sı birincil renal patolojiyle ve karaciğer enzim elevasyonları veya hiperbilirubinemi yokluğunda başvurur.
      • Poliüri ve polidipsi, potansiyel olarak nefrojenik diabetes insipidusa sekonder, azotemiden önce veya azotemi yokluğunda not edilebilir.
      • Diğer AKI etiyolojileriyle karşılaştırıldığında leptospirozlu köpeklerde glukozüri ve kaliürezin büyüklüğü anlamlı biçimde daha yüksekti.
        • Hiperglisemi yokluğunda glukozüri saptanması, eşzamanlı azotemi, trombositopeni, ± hiperbilirubinemi ve karaciğer enzimopatisiyle birlikte leptospiroz testi için uyarıcı olmalıdır.
    • Lyme nefriti
      • Glomerülonefropatiler nadiren AKI olarak prezente olsa da, Lyme hastalığı olan köpeklerin azınlığında tübüler nekroz ve interstisyel inflamasyonla birlikte membranoproliferatif glomerülonefritin (MPGN) nadir, hızla ilerleyen bir formu bildirilmiştir.
        • Labrador retriever ve golden retriever’lar bu spesifik glomerülonefropatiye anlamlı biçimde yatkındır.
    • Babesiozis
      • AKI, köpeklerde babesiozisin seyrek bir komplikasyonudur ve anemik hipoksi, hipovolemi, hemoglobinüri ve/veya miyoglobinüriye sekonder oluşabilir.
  • Sepsis
    • Abdominal sepsis ve eşzamanlı çoklu organ disfonksiyon sendromu (MODS) olan köpeklerin yaklaşık %12’sinde renal disfonksiyon gösterilmiştir; bu popülasyonda daha yüksek mortalite oranıyla da ilişkilendirilmiştir.
    • Sepsis kaynaklı intrinsik renal AKI’nin patolojisi inflamatuar mediyatörler, reaktif oksijen türlerinin üretimi, hücresel transport süreçlerinin bozulması ve epitel disfonksiyonunu içerir ancak bunlarla sınırlı değildir.
  • Renal/ürogenital neoplazi
    • Seyrek tanı konulsa da köpeklerde primer renal neoplazi en sık renal karsinomdan kaynaklanır; bunu renal sarkom ve nefroblastoma izler.
    • Renal lenfoma kedilerde ekstranodal lenfomanın ikinci en sık lokalizasyonudur; ancak bu türde en yaygın primer renal tümör renal adenokarsinomdur.
      • Kedilerde tanımlanan diğer renal tümörler arasında transitional hücreli karsinom, nefroblastoma, hemanjiyosarkom ve adenom yer alır.
      • Multipl miyelom da paraneoplastik hiperkalsemi ve hafif zincir nefropatisi nedeniyle AKI’ye yol açabilir.
    • Renal neoplazi daha sinsi bir klinik öyküyle prezente olma eğilimindedir; ancak AKI olasıdır.
  • Nefrotoksik ilaç kullanımı
    • Yüksek renal kan akımı (kardiyak output’un yaklaşık %20–25’i) ve toksik molekülleri filtreleyip konsantre etme yeteneği nedeniyle böbrekler ilaç kaynaklı toksisiteye özgün biçimde savunmasızdır.
    • Vasküler, glomerüler ve tübüler toksik mekanizmalar her özgün toksisitede değişken biçimde oluşur; ancak intrarenal vazokonstriksiyon ve tübüler nekroz ± obstrüksiyon nefrotoksisitenin en yaygın mekanizmalarıdır.
    • Aminoglikozidler
      • Aminoglikozidlerin kesin toksik mekanizması bilinmez; ancak hücre içi ilaç birikiminin normal hücresel fonksiyonda deranjmanlara yol açarak nihayetinde hücre ölümüne neden olduğuna inanılır.
      • BUN ve kreatininde artışlar tipik olarak uygulamadan 5–10 gün sonra gözlenir. Mevcut öneriler idrar spesifik gravitesini (USG) izlemek ve sırasıyla izostenüri veya silindirler açısından idrar sedimentini günlük değerlendirmektir.
        • Bu bulgular not edilirse aminoglikozid tedavisi hemen kesilmelidir.
    • Amfoterisin B
      • Diğer antifungaller yaygın kullanılabilir olduğundan amfoterisin B kullanımı daha az yaygın hale gelmiştir.
      • Lipid bazlı formülasyonlar ve geleneksel deoksikolat formülasyonları benzer AKI insidanslarına sahip olsa da (%42 ve %36), lipid bazlı formülasyon alan köpeklerin AKI tanısından önce daha yüksek kümülatif dozu tolere ettiği gösterilmiştir.
    • Sisplatin (kediler)
    • IV radyokontrast ajanlar
      • Kontrast ajanların (örn. iohexol) tübüler epitel hücrelerine doğrudan toksik hasar ve vazoaktif maddelerle mediyatörlenen iskemik hasarla ilişkili dolaylı mekanizmalar gibi çeşitli mekanizmalarla AKI’ye yol açtığı belgelenmiştir.
        • Özellikle dış renal medulla, düşük oksijen parsiyel basıncı nedeniyle kontrast kaynaklı hemodinamik etkilere özellikle savunmasızdır.
      • İnsanlarda kontrast kaynaklı AKI gelişimi için en büyük risk faktörü önceden var olan CKD’dir; ancak kontrast ajanlara bağlı AKI riski bir ölçüde tartışmalıdır.
      • IV iyotlu kontrast ajan uygulanan 86 köpeklik bir çalışmada kontrast kaynaklı nefropati insidansı %7,6 idi; ancak klinik olarak anlamlı böbrek hasarı hastaların yalnızca %2’sinde belgelendi.
        • Bu hastalardan birinde eşzamanlı immün aracılı hemolitik anemi (IMHA) vardı; bu da AKI’ye katkıda bulunan hemoglobin nefrotoksisitesi şüphesini artırmıştır.
      • İnsanlarda kontrast kaynaklı AKI olgularının çoğunun arteriyel uygulamadan sonra oluştuğunu; oysa veteriner hastalarda yapılan IV uygulama ile ilişkili riskin tartışmalı olduğunu belirtmek gerekir.
      • Özetle, AKI kontrast uygulamasının potansiyel bir komplikasyonu olsa da, hastalığın nedeninin belirlenmesine katkıda bulunabileceklerse bu tanısal çalışmaların AKI’li hastalardan esirgenmesi gerektiğini öne sürecek yeterli kanıt yoktur.
  • Çevresel toksinler
    • [Envenomasyon](/dx-tx/1FNS6WROsi5qtO8r1tDjGh) (örn. yılan, arı)
    • Etilen glikol
      • Bildirilen letal dozlar kedilerde 1,4 mL/kg ve köpeklerde 4,4 mL/kg’dır.
      • Toksisitedeki hız kısıtlayıcı basamak, alkol dehidrogenaz ile mediyatörlenen etilen glikolden glikoaldehit üretimidir.
      • Metabolit oksalik asit, kalsiyum oksalat olarak retansiyon yoluyla toksisiteye katkıda bulunur; renal tübüllerde ve sistemik damarlarda kristalizasyona yol açar.
      • Tübüler epitel nekrozu, idrar sedimentinde tanımlanabilen kalsiyum oksalat kristallerine sekonder oluşur.
      • Klinik olarak toksisitenin üç fazı oluşur:
        • Maruziyetten sonraki 1 saat içinde ataksi not edilir; ancak bunu subklinik bir dönem izler ve bu nedenle öyküde her zaman bildirilmeyebilir.
        • Kardiyopulmoner patoloji (konjestif kalp yetmezliği) bazı hastalarda yutmadan yaklaşık 12–24 saat sonra gelişebilir; ancak bu tutarsız biçimde bildirilmiştir.
        • Son olarak yutmadan 1–3 gün sonra oligürik AKI gelişir.
          • Bu fazda hastalar sıklıkla kusma, obtundasyon, anoreksi ve diğer sistemik şok belirtileri gösterir.
          • Ne yazık ki birçok hasta kliniğe bu son evrede başvurur.
        • Kediler etilen glikol toksisitesine daha duyarlıdır ve 12–24 saat arasında AKI geliştirme eğilimindedir.
      • Tanı en sık serumda etilen glikolü saptayan point-of-care testlerle konur.
        • Toksisitenin diğer destekleyici kanıtı yüksek anyon açıklı metabolik asidoz (asit metabolitlerden kaynaklanır) ile hipokalsemidir.
          • Bazı analizörlerin glikolü yanlışlıkla laktat olarak saptaması nedeniyle yanlış biçimde şiddetli hiperlaktatemi göstereceğini belirtmek gerekir.
        • Böbreklerin ultrasonografik değerlendirmesi renomegali ve son derece hiperekoik böbrekleri ortaya koyar.
    • Üzüm, kuru üzüm, kuş üzümü (köpekler)
      • Tartarik asidin üzümlerdeki nefrotoksik ajan olduğundan şüphelenilir; ancak bu meyvelerin yutulmasından sonra bildirilen AKI’nin kesin nedeni bilinmez.
      • Şiddetli AKI ile ön beyin, serebellar veya vestibüler nörolojik belirtiler bildirilmiş olsa da, ek retrospektif çalışmalar bu meyvelerin yutulmasından sonra AKI’nin yaygın olmadığını göstermiştir.
        • Bir çalışma bilinen üzüm veya kuru üzüm yutulmasını takiben köpeklerin %7’den azında AKI geliştiğini; ikinci bir çalışma ise yalnızca %3’ünde IRIS grade 1 AKI gelişimini bildirmiştir.
      • AKI gelişen köpeklerde azotemi, hiperkalsemi ve hiperfosfatemi sık bildirilir.
      • Histopatoloji yapılan hastalarda proksimal renal tübüler nekroz sıklıkla not edilir.
      • Etkilenen köpekler için %53 sağkalım oranı bildirilmiş; sağ kalanların %65’inde azotemi düzelmiştir.
    • Ağır metaller
    • Kolekalsiferol/vitamin D analogları
      • Kolekalsiferol içeren rodentisitlere ek olarak, insanlarda dermatolojik durumlar için yaygın kullanılan vitamin D analogları içeren topikal merhem ve kremlerin yutulmasına sekonder vitamin D toksisiteleri de oluşur.
      • Klinik belirtiler tipik olarak yutmadan sonraki 24–72 saat içinde oluşur ve ne yazık ki toksik dozlar son derece düşüktür; toksisite bir tüp merhem veya kremi çiğnemekten kolayca oluşabilir.
      • AKI, tübüler bazal membranın mineralizasyonu ve tübüler dejenerasyon ile vazokonstriksiyon ve iskemik hasar nedeniyle oluşur.
      • Vitamin D yağda çözünür olduğundan hiperkalsemi ve mineralizasyon potansiyeli, yutulan toplam doza bağlı olarak yutmadan sonra birkaç hafta sürebilir.
      • Dermatolojik krem yutulmasına sekonder vitamin D toksisitesi olan 129 köpeklik bir raporda hastaların %28’i sağ kalmamıştır.
    • Zambaklar (kediler)
      • Çeşitli glikoalkaloidler nefrotoksisitede suçlanmıştır; çünkü bu bileşikler zambak bitkilerinde tanımlanır ve in vitro tübüler epitel hücrelerine sitotoksiktir. Ancak in vivo spesifik nefrotoksin hakkında, zambak bitkisinin tüm kısımlarında bulunan suda çözünür bir bileşik olması dışında çok az şey bilinir.
      • Yaygın klinik belirtiler kusma, poliüri/polidipsi, dezoryantasyon, ataksi ve yüz ile pati ödemidir.
      • Gastrik dekontaminasyon ve IV sıvı tedavisi uygulanan kedilerde %9 AKI prevalansı belgelenmiş; tüm kediler taburcu olana kadar sağ kalmıştır.
      • Bilinen zambak maruziyeti olan 112 kedilik bir çalışma çok daha yüksek AKI prevalansı bulmuştur (yatan kedilerin %47’si ve ayaktan kedilerin %44’ü); ancak bu çalışma IRIS AKI derecelendirme kılavuzlarına göre azotemik olmayan AKI hastalarını da dahil etmiş; bu da kısmen çok daha yüksek prevalansı açıklamış olabilir.
        • Daha yüksek AKI prevalansına rağmen yatarak tedavi edilen tüm kediler sağ kalmış; ayaktan kedilerde sağkalım %87 ile hâlâ mükemmeldir.
    • Kontamine pet maması (melamin, siyanürik asit)
      • Melamin ve siyanürik asit birlikte yutulduğunda renal tübüllerde çözünmeyen bir bileşik oluşturur; obstrüktif hastalığa ve nihayetinde renal yetmezliğe yol açar.
      • Melamin bazlı mama kapları risk oluşturmaz.
      • Önceki salgınlar kontamine pet mamasıyla bağlantılıydı; daha yakın zamanda Çin’de üretilen jerk veya tatlı patates ödülleri Fanconi sendromu ve diğer tübüler defektler gibi çeşitli edinsel AKI patolojilerine yol açmıştır.
  • [Sıcak çarpması](/dx-tx/7jk7Jyl1WUfIErXZ65tyQ0)
    • Hipertermi ile miyoglobinüri ve hipoperfüzyon yaygın gözlenir ve AKI’ye katkıda bulunur.
    • Proteinüri yaygındır; bir çalışmada sıcak çarpması olan köpeklerin %35’inde idrar protein:kreatinin oranı (UPC) >5 bildirilmiştir.
    • Yaygın olarak hastalarda sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS), çoklu organ disfonksiyon sendromu (MODS) ve dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) gibi eşzamanlı şiddetli sistemik patoloji de bulunur.
  • Çeşitli
    • Kutanöz ve renal glomerüler vaskülopati (CRVG), “Alabama rot” olarak da bilinir
      • Bilinmeyen etiyolojili bir hastalık; köpeklerde distal ekstremitelerde ülserasyona yol açtığı bildirilmiş ve değişken biçimde AKI ile ilişkilendirilmiştir.
      • Histopatolojik olarak trombotik mikroanjiyopati not edilir; inflamasyon ve vasküler endotel hasarıyla karakterizedir; sistemik mikrotrombüs oluşumu ve çoklu organ disfonksiyonuna yol açar.
      • CRVG, distal ekstremitelerde kutanöz lezyonları ve AKI’si olan hastalar için bir ayırıcı olarak düşünülmelidir.
    • Miyoglobinüri, hemoglobinüri
      • Hem miyoglobinüri hem hemoglobinüri, nitrik oksidin süpürülmesi sonucu vazokonstriksiyon ve renal iskemi ile dolaylı tübüler hasar ve silindir oluşumuyla sonuçlanan tübüler obstrüksiyon yoluyla renal hasara yol açar.
      • Hemoglobinüri muhtemelen IMHA’lı hastalarda AKI’ye katkıda bulunur; ancak anemiye sekonder doku hipoksisi ve böbrekleri etkileyen tromboembolik hastalık (bir çalışmada IMHA’lı köpeklerin %32’si) gibi diğer katkıda bulunan patolojiler de anlamlı roller oynar.
        • Bir çalışma IMHA’lı hastalarda sağlıklı kontrollere kıyasla anlamlı yükselmiş üriner NGAL ve üriner NGAL:kreatinin oranları (UNCR) bulmuş; bu da IMHA’lı köpeklerde renal hasar prevalansının yalnızca azotemi değerlendirmesiyle eksik tanı alabileceğini düşündürmüştür.
      • Miyoglobinüri travma, nöbetler, hipertermi ve hipokalemi ile hipofosfatemi gibi metabolik durumlardan kaynaklanabilir.

Post-Renal AKI (azalmış hemoperfüzyon, normal renal hasar biyobelirteçleri)

• İdrar akışında obstrüksiyon ve/veya diversiyona (üriner sistem rüptürü) yol açan hastalıklar AKI’nin post-renal nedenleri olarak sınıflandırılır.
• Pre-renal etiyolojilere benzer şekilde, idrar akışının uzamış obstrüksiyonu intrinsik renal hasara yol açabilir.
• ==Post-renal AKI nedenleri:==
  • Üriner sistem obstrüksiyonu
    • Üreteral patoloji
      • Üreterolitiazis üreteral obstrüktif hastalığın en yaygın nedenidir. Diğer ayırıcılar üreteral striktürler, sirkumkaval üreterler, ektopik üreterler, konjenital stenoz, piyonefroz ve kan kalküllerini içerir.
        • Ayrıca ekstraluminal obstrüksiyona (en sık trigon düzeyinde bir mesane kitlesi) veya intraluminal obstrüksiyona katkıda bulunan neoplastik etiyolojiler de değerlendirmededir.
      • Üreteral obstrüksiyonun birçok farklı etiyolojisi olsa da obstrüktif nefropatinin patofizyolojisi ayırıcılar arasında benzerdir.
        • Üreter ve renal pelvis içindeki artmış basınç idrar akışının obstrüksiyonuna yol açarak azalmış renal kan akımı ve GFR’ye neden olur.
        • GFR’deki azalma, büyük ölçüde obstrüktif patolojinin şiddeti ve süresinden etkilenen akut tübüler inflamasyon ve renal hasara yol açar.
        • Önemli olarak, kronik veya önceden var olan renal hastalık mevcutsa, akut obstrüktif nefropati muhtemelen daha anlamlı renal hasar ve patolojiyle sonuçlanır.
      • Unilateral vs bilateral renal hastalığın etkisi obstrüktif etiyolojilerde vurgulanır; çünkü unilateral üreteral obstrüksiyon, tamamen fonksiyonel karşı taraf böbrek varlığında aşikar patolojiye yol açmayabilir.
        • Bunun nedeni azoteminin yaklaşık %75 nefron fonksiyonu kaybedilene kadar gelişmemesidir.
    • Mesane patolojisi
      • Transitional hücreli karsinom köpeklerde en yaygın mesane neoplazmidir ve tipik olarak trigon bölgesinde oluşur; bu da üreteroveziküler bileşke düzeyinde üriner obstrüksiyon riskine yol açar.
      • Sistolitiazis, post-renal AKI’ye yol açan üretral obstrüksiyon riski taşır.
    • Üretral patoloji
      • Üretral obstrüksiyon en yaygın kedi acillerinden biridir; acil değerlendirme için başvuran olguların %1,5–4,6’sından ve kedi yatışlarının %10’undan sorumludur.
      • Üretral obstrüksiyonun en yaygın nedenleri FIC’ye bağlı üretral tıkaçlar ve üretrospazmdır (≈%75) ve ürolitiazistir (≈%25).
      • AKI, asendan basınç ve tübülointerstisyel nefrit sonucu oluşabilir.
    • Üroabdomen, idrarın abdomen içinde birikmesini ifade eder ve en olası olarak üriner sisteme travmatik hasarı takiben oluşur. Mesane rüptürü en yaygındır; bunu üretral yaralanmalar izler. Üreteral ve prostatik nedenler çok daha az yaygındır ancak bildirilmiştir.

Kalıtılabilirlik

• AKI kalıtsal bir durum olmasa da bazı genetik durumlar (örn. amiloidoz, renal displazi, polikistik böbrek hastalığı) hastaları akut-üzerine-kronik böbrek hasarına yatkın hale getirebilir.

Patofizyoloji

• _İntrinsik bir AKI’nin gelişiminin renal hasarı takiben 4 evrede oluştuğu düşünülür_ (__Şekil 2__):
• [Şekil 2](http://1aIW2i1e1nlwk1UPBtToc8)
• ==Başlatma==:
• Başlatma fazı böbreklere hasar sırasında ve hemen sonrasında oluşur; bu sırada patolojik hasar başlatılır.
• Bu faz, azalmış GFR veya idrar çıkışında düşüş gibi renal fonksiyonda bir değişiklik oluşana kadar devam eder.
• Bu fazda idrar çıkışı ve kreatinin normal sınırlar içindedir.
• Süre başlangıç hasarına bağlı olarak değişkendir ve erken müdahale progresif hasarı önleyebilse de klinik belirtiler tipik olarak yoktur; bu da başlatma fazında AKI tanımlanmasını son derece zorlaştırır.
• ==Uzama==:
• Uzama fazı orijinal hasarın devamıyla işaretlenir; bu sırada iskemi, hipoksi, inflamasyon ve devam eden epitel ve endotel hasarı oluşur.
• ==Sürdürme==:
• Sürdürme fazı kritik miktarda intrinsik renal hasar oluştuktan sonra başlar; sonuçta azalmış GFR nihayetinde azotemi ve üremi klinik belirtileri olarak prezente olur.
  • _AKI’li hastaların çoğu bu fazda değerlendirme için başvurur; çünkü çoğu üremik komplikasyon ilk olarak bu dönemde not edilir._
• Ne yazık ki klinik belirtilerin varlığı ve azoteminin belgelenmesi nedeniyle klinik prezentasyon tipik olarak bu fazda olsa da, başlatıcı hasarın ortadan kaldırılması mevcut hasarı azaltmaz veya iyileşme hızını artırmaz.
• Renal hasarın şiddetine bağlı olarak oligo-anüri not edilebilir.
  • Yoğun bakım ünitelerinde AKI’li insanlarda yapılan bir çalışmada hastaların %70’inde azalmış idrar çıkışı belgelenmiştir.
• Bu evre günlerden haftalara sürebilir.
• ==İyileşme==:
• İyileşme oluşursa, bu evre renal dokunun onarımı ve renal fonksiyonun değişken restorasyonuyla işaretlenir.
• Poliüri, birikmiş solütlerin atılımı ve iyileşme sırasında sıvı ile elektrolitleri uygun biçimde reabsorbe etme yeteneğinin azalması gibi çeşitli faktörler nedeniyle not edilebilir.
  • Sodyum kaybı oluşabilir ve hastalar dehidratasyon ± hipovolemi riski altında olabilir.
• Normal renal fonksiyonun restorasyonu vs rezidüel renal disfonksiyon
• _CKD’de olduğu gibi IRIS, AKI için bir sınıflandırma şeması geliştirmiştir; her grade idrar çıkışı ve renal replasman tedavisi ihtiyacına göre daha da sınıflandırılır. CKD evrelemesinden farklı olarak AKI derecelendirmesi böbrek hastalığının stabil olmadığını, aksine akış halinde olduğunu ima eder. Hasar grade’i hastalık continuum’undaki bir zaman noktasını temsil eder ve hasar kötüleştikçe, iyileştikçe veya kronik hastalığa kaydıkça değişmesi beklenir._ Bkz. [Tablo 1.](https://images.ctfassets.net/oqdu9tolm6fg/jMZUTMgZfNrLbObCQS1zB/a7d953e8b856290a80d542b4d08862f6/Standards_AKI_Table_1.jpg)
• IRIS AKI evrelemesi etiyolojiyi veya hasar süresini dikkate almaz; akut böbrek hastalığını da tanımlamaz. Ayrıca iki yönlü hareketin mümkün olduğunu tanımak önemlidir; hastalar bir grade’de başlayabilir ancak AKI süreci sırasında iyileşebilir veya kötüleşebilir. Başvuruda daha yüksek IRIS AKI grade’li veya hospitalizasyon sırasında grade’i ilerleyen hastalar, renal iyileşmeden önce daha yoğun ve uzun süreli tedavi gerektirebilir.

Etkilenen Sistemler

• Üriner
• GI
• Kardiyak
• CNS
• Solunum
• Nörolojik

Epidemiyoloji

• Kesin insidans bilinmese de AKI klinik pratikte yaygın bir tanıdır.
• Bir retrospektif çalışmada AKI tanılı köpeklerin %9’unda (23/249) hastane kaynaklı AKI belgelenmiştir.

Bulaşma

• Leptospiroz ve Lyme hastalığı köpeklerde AKI’nin enfeksiyöz nedenleridir.
  • Leptospira spp, mukoz membranların enfekte bir hayvanın idrarı veya dokusuna doğrudan maruziyeti yoluyla bulaşır.
  • Lyme hastalığının etkeni Borrelia burgdorferi, Ixodes spp keneleri yoluyla bulaşır.
  • Daha fazla bilgi için [leptospiroz](https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1939-1676.2010.0654.x) ve [Lyme hastalığı](https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jvim.15085) hakkındaki ACVIM konsensus bildirilerine bakınız.
• Babesia spp kene vektörleri veya doğrudan köpek ısırıkları yoluyla bulaşır.
• Diğer kene kaynaklı hastalıklar da bulaş ve nefritik hasar riski taşır.

Risk Faktörleri

• Dehidratasyon
• Hipotansiyon (hacim deplesyonu)
• Hipertansiyon
• Ateş
• Şok
• Sepsis
• NSAID kullanımı
• Sentetik kolloid kullanımı
• İleri yaş
• Kardiyak hastalık
• CKD
• İyatrojenik
  • Anestezi
    • İntraoperatif hipotansiyonun şu anda kabul edilen tanımı ortalama arteriyel basınç (MAP) <60 mm Hg’dir; ancak hipotansif hasar eşiği organlar arasında muhtemelen değişir ve AKI için daha düşük bir eşik daha uygun olabilir.
      • İnsanlarda intraoperatif MAP’nin 10 dakikadan uzun süre <50 mm Hg olması durumunda artmış AKI riski bildirilmiştir. Bu bulgu, anesteziden sonraki 24 saat içinde köpeklerde AKI’yi belgeleyen verilere benzerdir.
    • Azalmış renal kan akımına yol açan anesteziyle ilişkili hipotansiyon postoperatif AKI’nin yaygın bir nedenidir; hipotansiyon (MAP <60 mm Hg) anestezi altındaki köpeklerin %70’ine kadarında bildirilmiştir.
  • Nefrotoksik ilaç kullanımı
  • Cerrahi
    • Bir çalışma elektif prosedürlere giden sağlıklı köpeklerde %2,9 postoperatif AKI insidansı bulmuş; cerrahi süresi AKI gelişiminde anlamlı bir risk faktörü olarak bulunmuştur.
    • Özellikle Labrador ve golden retriever’lar olmak üzere büyük ırk köpeklerin perioperatif AKI riskinin artmış olduğu görünmektedir.
    • Klinik belirtiler en sık postoperatif 2–4. günlerde gözlenir ancak 14. güne kadar geç oluşabilir.

Klinik Değerlendirme

Sinyalment

• AKI her yaş, ırk ve cinsiyetteki hastalarda oluşabilir.
• Erkek ve dişiler eşit temsil edilmiş görünür.
• Daha genç hastalar yeme alışkanlıklarında daha az seçici olma eğilimindedir ve belki nefrotoksik bir madde yutmaya daha yatkındır; ancak ileri yaş nefrotoksisiteyi ayırıcı olarak dışlamamalıdır.

Öykü

• Hasta öyküsü, toplum kaynaklı AKI’yi CKD’den ayırt etmek veya akut-üzerine-kronik hastalık şüphesi uyandırmak için kritiktir.
• Altta yatan etiyolojinin aydınlatılması sıklıkla hasta öyküsüne, özellikle nefrotoksik ilaç veya çevresel maruziyete yüksek ölçüde bağımlıdır. Ancak birçok olguda öykü belirsiz ve nonspesifiktir.
• Hastane kaynaklı AKI, hospitalizasyon sırasında böbrek fonksiyonunun (kan tahlili ve/veya idrar analizi yoluyla) seri monitorizasyonuyla tanınır.
  • Bu, hasta monitorizasyonunda proaktif bir yaklaşım gerektirir; çünkü klinik belirtiler olmayabilir veya esas olarak orijinal hospitalizasyonu gerektiren altta yatan patolojiyi (ve birincil olarak renal kökenli olmayanı) yansıtabilir.

Klinik Belirtiler

• Hastalık şiddetinin geniş spektrumu nedeniyle klinik belirtiler son derece değişkendir ve muhtemelen renal hasarın şiddetine bağlıdır. Hafif–orta AKI’li hastalarda subtilden hiç belirtiye kadar değişiklik olabilirken, daha şiddetli etkilenen hastalar muhtemelen birçok belirtiyle başvurur; çünkü neredeyse her organ sistemi üremiden etkilenebilir.
• Yaygın klinik belirtiler şunları içerir:
  • Letarji (%90)
  • Anoreksi (%83)
  • Kusma (%68)
  • Diyare (%41)
  • Poliüri (%19
  • Polidipsi (%18)
• Oligüri veya anüri
• Ataksi, nöbetler
• Daha az yaygın klinik belirtiler hematokezya, melena, nöbetler, hematemez, öksürük, peteşi, pigmentüri ve ikterusu içerir.
• İlginç biçimde, üreteral obstrüksiyonların “üst” üriner sistem patolojisiyle ilişkili klinik belirtilere (örn. kusma, letarji, iştahsızlık) yol açması beklenirken, obstrüktif üreteral patolojili kedilerin yaklaşık %25–30’u alt üriner sistem hastalığına tipik klinik belirtiler (strangüri, hematüri, pollakiüri ve/veya uygunsuz idrar yapma) göstermiştir.

Fizik Muayene Bulguları

• _AKI’nin akutitesi nedeniyle fizik muayene bulgularının tamamen normal olabileceğini tanımak önemlidir._

Vital Parametreler

• Hipotermi üremik köpek ve kedilerin sırasıyla %21 ve %38’inde bildirilmiş; üremi intermittan hemodiyaliz ile düzeltildiğinde vücut sıcaklığında artışlar belgelenmiştir.
• Taşikardi şok, ağrı ve/veya hipovolemi nedeniyle mevcut olabilir.
  • Ventriküler prematüre kompleksler (VPC) AKI’li köpeklerin %79’unda bildirilmiştir.
• Bradikardi, dekompanze şoklu hastalarda veya üriner obstrüksiyon kaynaklı hiperkalemiye sekonder not edilebilir.
  • Kedilerde kalp hızı ≤140 bpm ve sıcaklık <35,6°C (96°F) kombinasyonu şiddetli hiperkalemiyle güçlü korelasyon gösterir ve acil müdahale gerektirir.
• Artmış solunum hızı ve/veya efor sıvı yüklenmesi nedeniyle oluşabilir.

Ürogenital Muayene

• Büyük, sert bir mesane obstrüktif hastalık şüphesini artırmalıdır
• Küçük veya palpe edilemeyen mesane oligüri veya anüriyi destekleyebilir; ancak yalnızca dehidratasyon düzeltildikten sonra.
• Renomegali veya renal asimetri obstrüktif veya neoplastik patolojilerle oluşabilir.
• Retroperitoneal ağrı veya rahatsızlık belirgin olabilir.

Non-Ürogenital Muayene

• Oral kavite
  • Üremik ağız kokusu ± oral ülserasyonlar üremi varlığını gösterebilir.
• Kardiyovasküler
  • Eşzamanlı anemi ve/veya sıvı yüklenmesi olan hastalarda kalp üfürümü oskülte edilebilir.
• Solunum
  • Oskültasyonda sert akciğer sesleri ve/veya raller sıvı yüklenmesi ve sonuçta pulmoner ödem varlığını gösterebilir veya akut solunum distres sendromu (ARDS) veya leptospiral pulmoner hemorajik sendrom (LPHS) gibi pulmoner komplikasyonları temsil edebilir.
• GI
  • Abdominal ağrı ve/veya bulantı (dudak yalama, ptyalizm) sekonder GI üremik patoloji ile pankreatit gibi komorbid durumlarla oluşabilir.
  • Rektal muayenede GI ülserasyon ve/veya hemoraji ile melena mevcut olabilir.
• Nörolojik
  • Obtundasyon, koma veya nöbet aktivitesi mevcut olabilir.
• Kas-iskelet
  • Lyme nefriti olan hastalarda poliarthropati kanıtı (ağrılı, sıcak, şiş eklemler) not edilebilir.
  • İyi bir vücut kondisyon skoru ve sarkopeni/kaşeksi yokluğu akut hastalığı destekler.
• Kutanöz
  • Eşzamanlı trombositopeni ve/veya trombositopati olan hastalarda peteşiyasyon ve/veya ekimotik lezyonlar mevcut olabilir.
• Çeşitli
  • İnterstisyel ödem, seröz oküler ve/veya nazal akıntı, kemozis ve gallop aritmi, sıvı yüklenmesi olan hastalarda yaygın muayene bulgularıdır.

Tanısal Yaklaşım

• _AKI tanısı, böbrek fonksiyonunda ve/veya böbrek hasarında akut düşüşü belgeleyen anamnez, klinik bulgular ve klinikopatolojik veriler ± tanısal görüntülemenin kombinasyonuna dayanır._ Toplum kökenli AKI tanısı konmasındaki belki de en zor nokta, hastaların başvuruda sıklıkla azotemik olması nedeniyle çoğu hastada başlangıç böbrek değerlerinin mevcut olmamasıdır. Başlangıç değerlerinin olmaması akut zaman çerçevesinin kesin olarak belgelenmesini engeller; ancak klinik bulgular ve fizik muayene bulguları akut patogenezi desteklemede yararlıdır. Daha belirsiz veya hafif AKI'li hastaların tanınması daha zordur; çünkü klinik bulgular ve fizik muayene anormallikleri bulunmayabilir. _Pratik olarak, akut klinik bulgular ve artmış serum kreatinini ile başvuran hastaların AKI olduğu varsayılır._
• Buna karşılık, hastane kökenli AKI, böbrek fonksiyonu yakın aralıklı olarak seri izlenirse daha kolay tanınır. Azalmış böbrek fonksiyonu, bilinen başlangıç değerine göre 0.3 mg/dL artışın AKI tanısal kabul edildiği seri kreatinin değerlendirmeleriyle belgelenir. _Önemli olarak, kreatinin referans aralığında kalsa bile belgelenmiş 0.3 mg/dL kreatinin artışı AKI'yi tanımlar._
• Serum kreatinin konsantrasyonunun değerlendirilmesine ek olarak, IV sıvı alan öhidrate ve övolemik hastalarda idrar üretiminin azalması (<1 mL/kg/saat) AKI şüphesini doğurmalıdır. 6 saat boyunca idrar üretiminin <0.3 mL/kg/saat olması oligoanürik AKI göstergesidir. Benzer şekilde, idrar üretiminin poliüriden (>2 mL/kg/saat) anüriye değişmesi de anormal böbrek fonksiyonunu destekler.
• Uygun yönetimin hızla başlatılması hasta sonucunu optimize etmek için kritik olduğundan, AKI'nin erken belirlenmesi ve tanısı çok önemlidir. _Ne yazık ki serum kreatininindeki küçük değişiklikler veya idrar çıkışı saptandığında, etkili tedavi ile müdahale etme fırsatı geçmiş olabilir._
• ==_Önerilen tanısal testler:_==
• CBC, serum biyokimya profili
• İdrar tahlili, idrar kültürü, ± UPC
• Kan basıncı ölçümü
• Bakım noktası ultrasonografisi (POCUS)
• ==_Düşünülen tanısal testler:_==
• Leptospiroz testleri (kan ve idrarda PCR'ye karşı mikroskobik aglütinasyon titresi [MAT] serolojisi)
• Abdominal ultrasonografi
• Abdominal radyografi
• Toraks radyografisi
• Venöz kan gazı
• Enfeksiyöz hastalık testleri
• Bukkal mukozal kanama zamanı (BMBT)
• Başlangıç kortizolü
• İdrar sistatin B

Tam Kan Sayımı (Retikülosit Sayımı Dahil)

• Anemi
  • Geleneksel olarak aneminin AKI'yi CKD'den ayırt etmeye yardımcı olabileceği öne sürülse de, AKI'li köpeklerin %72'sine varan oranlarda değişken anemi sıklığı gösteren güncel çalışmalar bunu daha az desteklemektedir.
  • Bir çalışmada AKI'li köpeklerin yalnızca %32'si anemik bulunmuştur; ancak bu çalışma darbepoetin tedavisi ve kan ürünleri almış köpekleri de içermiştir.
  • CKD'ye benzer şekilde, bir çalışmada AKI'li anemik köpeklerin %88'inde görülen nonrejeneratif anemi baskındır.
    • CKD'de rejenerasyon eksikliği multifaktöriyeldir, ancak temel olarak eritropoietin (EPO) üretiminin azalmasından kaynaklanır. Azalmış EPO üretimi AKI hastalarında gözlenen nonrejeneratif anemiye de katkıda bulunabilir, ancak bu henüz kesin olarak belirlenmemiştir.
      • EPO, tübülointerstisyel hücreler tarafından salgılanır; bu nedenle bu hücrelerin akut hasarı RBC rejeneratif kapasitesinin eksikliğini kolayca açıklayabilir.
    • İndoksil sülfat, iyonize kalsiyumun eritrositlere girişini uyararak ve oksidatif stresi artırarak RBC apoptozunu teşvik ettiği gösterilmiş bir bileşik olduğundan, AKI'nin neden olduğu anemide rol oynayabilen üremik bir toksindir.
      • Ayrıca, indoksil sülfatın azalmış EPO ekspresyonu ve artmış EPO direncinde rol oynadığı öne sürülmüştür.
    • Üremik gastropatili hastalarda nadiren belgelenen gastrik ülserasyona ikincil olarak ve hastanede yatış sırasında tekrarlanan örneklemeye bağlı kan kaybı nedeniyle rejeneratif anemi gözlenebilir.
  • Anemi sıklığının IRIS AKI derecesinin ilerlemesiyle anlamlı biçimde arttığı gösterilmiştir.
    • İnsan tıbbında, daha ileri AKI derecelerindeki yüksek anemi sıklığı EPO azalmasıyla ve ayrıca azotemi ile oligürinin şiddetiyle ilişkilendirilmiştir.
• Hemokonsantrasyon
  • Dehidratasyon veya hipovolemisi olan hastalarda CBC'de hemokonsantrasyon görülebilir.
    • Prerenal AKI, öhidrasyon/övolemi yeniden sağlandığında düzelmelidir.
• Nötrofili
  • Spesifik olmasa da nötrofili, hem sistemik hastalık hem de çıkan patoloji (örn., piyelonefrit) dahil enfeksiyöz bir etiyolojiyi destekleyebilir.
    • Histolojik olarak doğrulanmış piyelonefritli köpeklerin yaklaşık %18'inde CBC normaldir.
• Trombositopeni
  • Varsa trombositopeni, riketsiyal hastalık veya leptospiroz gibi enfeksiyöz bir etiyolojiyi destekleyebilir.
  • Özellikle hiperkoagülabl hastalığı (örn., eşzamanlı proteinüri) olan hastalarda tromboembolik hastalığa ikincil tüketim trombositopenisi görülebilir.

Serum Biyokimya Profili

• _Azotemi_, toplum kökenli AKI'li hastalarda başvuru sırasında sıklıkla belirgindir. Bu durum, AKI tanısının tipik olarak referans aralıklarında kalabilen kreatininin seri izlenmesiyle belirlendiği hastane kökenli AKI hastalarından farklıdır.
• _AKI'li hastalarda BUN, kreatinin ve fosfor yükselmeleri tipiktir._
• ==Kreatinin==
  • _Kreatinin, pek çok eksikliğine rağmen hem akut hem de kronik böbrek hastalığında böbrek fonksiyonunun ana belirteci ve IRIS evrelemesinin temelidir._
    • BUN da GFR hakkında bazı bilgiler sağlayabilse de kreatinin GFR'nin çok daha iyi bir belirtecidir; üretim ve atılım hızları sabittir ve değer böbrek dışı faktörlerden daha az etkilenir.
    • Laboratuvarlar arasında kreatinin referans aralıklarının nispeten büyük değişkenlik gösterdiği bilinmelidir. IRIS azotemi tanımı (köpeklerde kreatinin >1.4 mg/dL, kedilerde >1.6 mg/dL) kullanıldığında, kreatinin düzeyleri bazı laboratuvarlarca yine de “normal” olarak raporlanabilir.
    • ==AKI biyobelirteci olarak serum kreatinininin sınırlılıkları:==
      • Böbrek fonksiyonunu değerlendirmede serum kreatininine güvenmenin başlıca dezavantajı, nefron fonksiyonunun yaklaşık %75'i kaybedilene kadar disfonksiyonu saptayamamasıdır.
      • Serum kreatininindeki artış da GFR'deki azalmaları doğrudan yansıtmaz; GFR'nin belirgin azaldığı erken hastalık evrelerinde serum kreatinininde yalnızca hafif bir artış (çoğunlukla hâlâ referans aralığında) olabilir.
        • Başka bir deyişle, GFR'de belirgin bir azalma kreatininde yalnızca sınırlı bir artışla ilişkilidir.
      • Esasen, böbrek hasarı teknik olarak hâlâ referans aralığında olan bir kreatinin artışına yol açarsa, kreatinin düzeylerini normal aralıkta tutmak için kompansatuvar mekanizmalar (örn., kalan nefronların hipertrofisi) devreye girer.
      • Serum kreatinininin GFR ile logaritmik ilişkisi nedeniyle, kreatinin normal referans aralığının üzerine çıktığında kreatinin konsantrasyonunun her iki katına çıkışı kalan fonksiyonel nefronların %50 kaybını gösterir.
        • Bu logaritmik ilişki, kreatinin referans aralığının üzerine çıktıktan sonra böbrek hastalığının ilerlemesinin izlenmesini sağlar.
      • Serum kreatinini böbrek hasarından hemen sonra yükselmez; artışların saptanması 72 saate kadar sürebilir.
        • Böbrek hasarından sonra serum kreatinininin yeni dengeye ulaşması yaklaşık 2–3 gün sürer.
        • İyatrojenik volüm genişlemesi, dilüsyonel etkiyle serum kreatininini düşürerek hastane ortamında AKI'nin tanınmasını geciktirebilir.
        • Kas kütlesi düşük hastalarda kreatinin üretimi azalmıştır; bu durum serum kreatininindeki yükselmeyi daha da azaltır.
        • Önemli olarak, renal fonksiyonel rezervdeki değişkenlik hasar sonrası serum kreatinin yükselmesinin derecesine katkıda bulunur.
      • Kas kütlesi, hidrasyon durumu ve ırk dahil çeşitli faktörler serum kreatinin düzeylerini etkiler.
      • AKI'de meydana gelen renal tübüler hasar, GFR azalıncaya kadar serum kreatinin ölçümüyle saptanamaz.
      • Kemirgen modellerinde sepsis sırasında kreatinin üretiminin azaldığı gösterilmiştir; bu durum bu değerin AKI'nin erken göstergesi olarak kullanımını sınırlayabilir.
• ==BUN==
  • _BUN da GFR tahmini sağlar, ancak birçok böbrek dışı faktörden ve hidrasyon durumundan etkilenir._
  • Hipoperfüzyon proksimal tübülde sodyum ve su geri emilimini artırdığından ve bu BUN'un pasif geri emilimiyle ilişkili olduğundan, prerenal AKI'de BUN genellikle kreatininden daha büyük oranda artar.
    • Serum BUN konsantrasyonundaki bu artış GFR değişikliklerini yansıtmaz.
• _Azoteminin olmaması AKI tanısını dışlamaz._
  • Yüksek-normal BUN ve/veya kreatinin konsantrasyonları, yetersiz idrar konsantre etme yeteneği ile birlikteyse böbrek hasarıyla uyumlu olabilir.
  • 48 saatlik süre içinde başlangıç değerinin üzerinde kreatininin ≥0.3 mg/dL (≥26.4 μmol/L) artması, normal aralıkta kalsa bile AKI'yi gösterebilir.
  • Bir çalışmada histolojik olarak saptanmış piyelonefritli köpeklerin %50'sinden azında belgelenmiş azotemi vardı.
  • Obstrüksiyonu olmayan böbrek normal işlevini korursa tek taraflı obstrüktif hastalık serum kreatininini artırmayabilir.
• ==Simetrik dimetilarjinin (SDMA)==
  • SDMA, hücrelerden protein yıkımının ürünü olarak sabit hızda üretilir ve başlıca renal atılımla elimine edilerek endojen GFR belirteci işlevi görür.
  • SDMA düzeyleri GFR ile ters orantılıdır ve genellikle %25–40 GFR kaybında kreatinin düzeyi yükselmelerinden daha erken renal disfonksiyonu gösterebilir.
  • Bireysel SDMA düzeyleri günlük dalgalanabilir ve hidrasyon durumu, diyet bileşimi ve eşzamanlı ilaç uygulamasından etkilenir.
  • AKI'li hem köpek hem kedilerde SDMA düzeylerinin yükseldiği ve daha ileri AKI'li hastalarda konsantrasyonların anlamlı olarak daha yüksek olduğu gösterilmiştir.
  • SDMA AKI'li köpekleri belirlemek için kullanılabilse de AKI ile CKD'li hastaları ayırt edemez.
• ==Sodyum==
  • AKI ile hiponatremi gelişebilir ve AKI'li kedilerin %54'ünde bildirilmiştir.
    • Bu tipik olarak poliüriye (serbest su eksikliği oluşmadığı sürece) ve IV sıvı tedavisi sonrası volüm durumundaki değişikliklere ikincil gelişir.
  • Tersine, aşırı su kaybına yol açan poliüri, özellikle AKI'nin iyileşme fazında hipernatremiye neden olabilir.
    • AKI'li köpeklerin %17'sinde hipernatremi bildirilmiştir.
  • Serbest su eksikliği nedeniyle dehidrate ve/veya hipovolemik olan köpekler ve kedilerde eşzamanlı poliüri olmaksızın da hipernatremi gelişebilir.
• ==Potasyum==
  • Böbrekler potasyum eliminasyonunun ana bölgesi olduğundan, AKI'li köpeklerin %22'sinde hiperkalemi bildirilmiş olup oligüri veya anürisi olan hastalarda görülür.
    • Hiperkalemi özellikle üriner obstrüksiyonu olan hastalarda endişe vericidir.
    • Hiperkalemi kas güçsüzlüğüne neden olur ve istirahat membran potansiyelini daha az negatif hâle getirerek anormal kardiyak iletime yol açar. Bu durum bradikardi ve ağır olgularda yaşamı tehdit edebilen sinoventriküler ritim şeklinde görülebilir. Tedavi edilmezse hiperkalemi hızla asistoliye ilerleyebilir.
      • Üretral obstrüksiyonlu kedilerde hiperkaleminin şiddeti ile böbrekler ve mesanedeki histopatolojik lezyonların şiddeti arasında doğrudan korelasyon vardır.
    • Hiperkalemi, ACE inhibitörleri ve/veya anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB'ler) ile eşzamanlı uygulama sonucu kötüleşebilir.
  • AKI'li köpeklerin %16'sında hipokalemi bildirilmiştir.
    • Hipokalemi hiporeksiye ikincil de oluşabilir ve hiporeksi de hipokalemiye katkıda bulunabilir.
    • Hipokalemi metabolik asidozu kötüleştirir ve GI bozukluğa (örn., anoreksi, kusma) daha fazla katkıda bulunur.
    • Hipokalemi, postobstrüktif diürezi olan hastalar gibi poliürili hastalarda da görülebilir.
• ==Fosfor==
  • Hiperfosfatemi, azalmış GFR ve azalmış renal fosfor atılımından kaynaklanan, AKI'de sık görülen bir elektrolit bozukluğudur.
  • AKI'li köpeklerin %73'ünde hiperfosfatemi bildirilmiştir.
• ==Kalsiyum==
  • Çoğu klinik senaryoda total kalsiyum düzeyinin iyonize kalsiyum düzeyini doğru biçimde öngöremeyeceği bilinmelidir.
  • İyonize kalsiyum düzeyleri, hiperkalsemi AKI'nin nedeni olmadıkça tipik olarak normal veya düşüktür.
  • Hipokalsemili 1,467 köpek ve 450 kediyi içeren bir çalışmada, AKI sırasıyla köpeklerin yaklaşık %10'unda ve kedilerin %21.6'sında şüphelenilen etiyolojiydi.
  • Başka çalışmalar, başvuruda şiddetli AKI'li kedilerin %37'sinde ve köpeklerin %25'inde hipokalsemi belgelemiştir.
  • Etilen glikol toksisitesi, oksalatın kalsiyumu şelatlaması ve şiddetli hiperfosfatemi nedeniyle ciddi hipokalsemiye yol açar.

Venöz Kan Gazı

• Artmış anyon açığıyla karakterize metabolik asidoz, AKI'li hem köpek hem kedilerde yaygındır.
  • Bu durum tipik olarak üremik toksinlerin retansiyonu ve olası renal tübül ile toplayıcı kanal disfonksiyonu nedeniyle gelişir; sonuçta bikarbonat geri emilimi ve H eliminasyonu azalır.
  • Azalmış perfüzyona ikincil laktik asidoz da pH azalmasına katkıda bulunabilir.
• Yüksek anyon açığı (azotemi olmaksızın veya azotemiden önce), etilen glikol toksisitesi şüphesini artırabilir.

İdrar Analizi

• _AKI'li tüm hastalarda idrar tahlili önerilir._
• İdrar özgül ağırlığı (USG)
  • İzostenüri sıklıkla bulunur; bir çalışmada AKI'li köpeklerde medyan USG 1.018 bildirilmiştir.
• Hematüri
  • AKI'li köpeklerin yaklaşık %50'sinde eşzamanlı hematüri vardır.
• Proteinüri
  • Proteinüri glomerüler ve/veya tübüler hasarı gösterebilir; ancak proteinürinin daha yüksek dereceleri glomerülonefropatiler için tipiktir.
  • Bir çalışmada AKI'li köpeklerin yaklaşık %80'i proteinürikti.
• Glukozüri
  • Edinilmiş renal glukozüri proksimal tübüler hasarın göstergesidir.
  • AKI'li köpeklerin %25'inde hiperglisemi yokluğunda glukozüri saptanmıştır.
• Silindirüri
  • Silindirler, başlıca Henle kulplarını, distal tübülleri ve toplayıcı kanalları döşeyen epitel hücreleri tarafından salgılanan mukoproteinden oluşan silindirik partiküllerdir.
  • Farklı silindir tipleri, renal epitel hücresi dejenerasyonunun farklı evrelerinden kaynaklanır. Silindirlerin görünümü büyük ölçüde idrara dökülmeden önce tübüllerde kaldıkları süreye ve köken aldıkları tübül bölümüne bağlıdır.
  • AKI'li köpeklerin %16'sında silindir saptanmış olup granüler silindirler en sık gözlenmiştir.
    • Hücresel silindirler (__Şekil 3__), iskemik veya infarkt olaylarına ve ayrıca nefrotoksisiteye ya da tübüler epitel hücrelerinin nekrozuna neden olan diğer hastalık süreçlerine ikincil oluşur.
      • Bu silindirler akut tübüler hasarı gösterir, ancak hasarın şiddetini veya geri dönüşümlülüğünü gösteremez.
      • Şiddetli dehidratasyon ve/veya hipovolemiye ikincil hücresel silindir görülmesi çok yaygındır.
    • Granüler silindirler (__Şekil 3__) tipik olarak hücresel silindirlerin dejenerasyonuna ikincil oluşur; dolayısıyla aynı etiyoloji geçerlidir.
      • Tübüler hasarı olmayan hastalarda az sayıda ince granüler silindir görülebilir ve bunlar her zaman renal disfonksiyonu göstermez.
    • Mumlu silindirler (__Şekil 4__), tübüllerde silindir dejenerasyonunun son evresidir ve tipik olarak hücresel ve granüler silindirlerden köken alır.
      • Bu silindirler, tipik olarak azalmış idrar akımıyla hem akut hem kronik böbrek hastalığında görülebilir.
      • Bu silindirler her zaman patolojik anlam taşır ve tipik olarak ileri hastalığı gösterir.
    • Hiyalin silindirler (__Şekil 5__), tübül lümeninde hücre olmaksızın oluşur ve sağlıklı bireylerin konsantre idrarında bulunabilir.
      • Lümen içindeki aşırı protein mukoprotein çökelmesini teşvik edebileceğinden proteinüride sayıları artabilir.
  • Sağlıklı bireylerin idrarında bazı hiyalin veya granüler silindirlerin görülmesi nadir değildir; ancak varsa bile bunlar tipik olarak çok az sayıdadır.
  • İdrar sedimentinde nötrofilik silindirlerin varlığı akut piyelonefritle güçlü biçimde ilişkilidir; daha nadiren hematojen enfeksiyonlar veya akut glomerülonefrit ile ilişkilidir.
• Kristalüri
  • Etilen glikol toksisitesi olan hastalarda kalsiyum oksalat monohidrat veya dihidrat kristalleri görülebilir.
• Piyüri, bakteriüri
  • Üçüncü basamak bir kurumda yapılan bir çalışmada, AKI'li köpeklerin yaklaşık %50'sinde eşzamanlı piyüri, köpeklerin yaklaşık %30'unda ise idrar sitolojisinde bakteriüri saptanmıştır.
  • Histolojik olarak doğrulanmış piyelonefritli köpeklerin %14'üne varan kısmında dikkate değer olmayan sediment olduğu bildirilmiştir.
    • Önceki antibiyotik uygulaması, bakterilerin ürotelyal adezyonu veya bakteriyel sekestrasyona izin veren konak savunma mekanizmaları nedeniyle piyelonefritli bazı hastalarda bakteriüri olmayabilir.
• [Şekil 3](http://36Vi9YjqflN1ZNg7DiTbc4)
• [Şekil 4](http://PnoSXGDuYpI1t7Q1aLCKV)
• [Şekil 5](http://6uMQSEDh6mK0Xshw9YAYUo)

İdrar Protein:Kreatinin Oranı (UPC)

• İdrar tahlilindeki proteinüri, idrar sedimentinin bağlamında yorumlanmalıdır.
• UPC ile proteinürinin nicelendirilmesi, azotemi olsun ya da olmasın köpek ve kedilerde renal lezyon şiddetinin, tedavi yanıtının veya hastalık ilerlemesinin değerlendirilmesini kolaylaştırır. İdrar proteininin nicelendirilmesinde tercih edilen tanısal yöntemdir.
• İdrar dipstick taramasında eser veya daha fazla proteinüri ve/veya pozitif SSA testi olan her hasta UPC testi için aday olabilir.
• Köpeklerde 0.2–0.5, kedilerde 0.2–0.4 UPC sınırda proteinüriyi gösterir. Prerenal ve postrenal proteinüri dışlandıktan sonra köpeklerde UPC >0.5 ve kedilerde UPC >0.4 ile kalıcı proteinüri, renal (glomerüler veya tübülointerstisyel) proteinüriyle uyumludur (_Tablo 2_).
• UPC'nin başlıca sınırlılığı, protein kaybının kökenini (prerenal, renal veya postrenal) ya da renal proteinürili hastalarda glomerüler mi tübüler mi olduğunu belirleyememesidir.
  • UPC >2.0, kedilerden çok köpeklerde görülen glomerüler hastalığı güçlü biçimde düşündürür. _Proteinürinin derecesi arttıkça hastada glomerüler hastalık olasılığı artar._
• __Tablo 2__. IRIS UPC Sınıflandırmaları
• | | Kediler | Köpekler |
• | ---------- | ---------- | ---------- |
• | Proteinürik olmayan | <0.2 | <0.2 |
• | Sınırda proteinürik | 0.2-0.4 | 0.2-0.5 |
• | Proteinürik | >0.4 | >0.5 |

İdrar Kültürü

• AKI etiyolojisi bilinmiyorsa, piyelonefrit önemli bir diferansiyel olduğundan tüm hastalarda idrar kültürü endikedir.
• Bir çalışmada AKI'li 77 köpeğin 14'ünde idrar kültürü pozitifti; en sık izole edilen bakteri Escherichia coli idi.

Üriner Sistatin B

• Sistatin B (CysB), renal tübül hücrelerinde yüksek, kanda çok düşük konsantrasyonda bulunan hücre içi bir proteindir; bu nedenle idrarda CysB saptanması tübüler hasarı gösterir.
• İdrar CysB'si akut böbrek hasarlı köpeklerde yükselir ve alt üriner enfeksiyonu (bakteriyel sistit) piyelonefritten ayırmaya yardımcı olabilir; ancak bunu desteklemek için daha fazla literatür gereklidir.
  • Bu özellikle piyelonefrit tanısının daha zor olabildiği azotemik olmayan piyelonefrit hastalarında önemlidir.
• Önemli olarak, idrar CysB konsantrasyonlarının prognostik değeri olduğu da gösterilmiştir.

Kan Basıncı

• Hipertansiyon AKI'nin yaygın sonucudur ve hedef organ hasarına (örn., retina dekolmanı, hipertansif ensefalopati, böbrek hasarının ilerlemesi) yol açabilir.
  • Hipertansiyon sıvı yüklenmesine ikincil de olabilir; bir çalışmada başvuruda sıvı yüklenmesi olan köpeklerin yatışta hipertansif olma olasılığı anlamlı olarak daha yüksekti.
• International Renal Interest Society (IRIS) hipertansiyon sınıflaması:
  • Prehipertansif: 140–159 mm Hg
  • Hipertansif: 160–179 mm Hg
  • Şiddetli hipertansif: ≥180 mm Hg
• AKI'li köpeklerin yaklaşık %23–75'inde başvuruda hipertansiyon belgelenmiştir.
  • _Önemli olarak, hipertansiyon prevalansı hastanede yatış boyunca belirgin artar; bu, hasta başvuruda normotansif olsa bile kan basıncının yatış boyunca seri izlenmesi önerisini destekler._

Enfeksiyon Hastalığı Testleri

• Seyahat öyküsü ve coğrafi yakınlık değerlendirildikten sonra enfeksiyöz hastalık testlerine hastaya özgü yaklaşım önerilir. Çok sayıda test mevcut olduğundan bireysel hasta ve sahip faktörlerine göre hiyerarşik yaklaşım önerilir.
• Önerilen tanısal testler şunları içerebilir ancak bunlarla sınırlı değildir:
  • Leptospira spp, Ehrlichia spp, Anaplasma spp, Borrelia burgdorferi için bakım noktası ELISA'lar
    • Yakın zamanlı aşılama pozitif ELISA sonucuna neden olabileceğinden leptospiroz aşı durumu mutlaka belirlenmeli ve doğrulama için PCR gerekebilir.
    • Bakım noktası ELISA pozitifliğinde B burgdorferi C,,6,, antikor kantifikasyonu da düşünülebilir.
  • [Leptospiroz](/dx-tx/4uAuKTqMxFaCm04GLT36hA) PCR (kan ve idrar) ± MAT serolojisi
    • Seroloji, pozitif bakım noktası ELISA'yı doğrulamak için veya tek tanısal test olarak önerilebilir.
  • Kene kaynaklı hastalıklar için PCR ve immünofloresan test (IFA) (örn., Rickettsia rickettsii, Anaplasma spp, Ehrlichia spp)
  • Babesiozis: PCR, IFA
  • Bartonellozis: Bartonella-Alphaproteobacteria growth medium (BAPGM) kültürü, western blot, IFA
  • Leishmaniozis: PCR, ELISA, western blot
  • Mantar: sitoloji, kültür, AGID
    • Blastomikoz: idrar antijen testi
• Lyme Quant C,,6,, Antikor Testi, IDEXX Laboratories

Tanısal Görüntüleme

Abdominal Radyografi

• Radyografide renal mineralizasyon, renomegali, renal asimetri, nefrolitiazis ve amfizematöz hastalık kanıtı görülebilir.
  • Amfizematöz piyelonefrit köpek ve kedilerde bildirilmiştir; travma öyküsü yoksa piyelonefritin çok spesifik bir bulgusudur.
• Retroperitoneal alanda veya tüm abdomende serozal detay kaybı efüzif hastalığı gösterebilir.
• Özellikle küçük bir defekt idrar sızıntısına neden oluyorsa, üroabdomenli hastalarda retrograd sistoüretrografi endike olabilir.
  • Bu işlem, kg vücut ağırlığı başına 425-880 mg iyot (veya %10–20 çözeltiden 5-10 mL/kg) dozunda iyotlu kontrast maddenin hızlı IV uygulanmasıyla; uygulamadan sonraki 20 saniye içinde ve enjeksiyon sonrası 5, 20, 40. dakikalarda ventrodorsal radyografi çekilerek yapılır.
  • Enjeksiyondan 3–5 dakika sonra çekilen oblik görüntü üreter sızıntısının daha kolay belirlenmesini sağlayabilir.
  • Üreter sızıntısı, bir böbreği çevreleyen kontrast madde veya retroperitoneal alanda ya da mesane çevresinde kontrast maddeyle birlikte üreter devamlılığının kaybı olarak görünür.

Abdominal Ultrasonografi

• Ultrasonografi yalnızca böbreklerin ve ilişkili üriner sistem yapılarının değil, aynı zamanda komorbid hastalık ve/veya üremik komplikasyon kanıtı açısından diğer organ sistemlerinin de değerlendirilmesini sağlar.
  • Renal ultrasonografi kortikal kalınlığı, kortikomedüller ayrımı, renal pelvis dilatasyonunu ve ürolitiazis varlığını belirleyebilir; ayrıca böbreklerin genel boyutunu ve şeklini değerlendirebilir.
  • Eşzamanlı pankreatit, gastrit ve potansiyel olarak eroziv veya ülseratif GI patolojiler ultrasonografide saptanabilir.
• Ultrasonografi, obstrüktif üreter hastalığı gibi acil cerrahi girişimden yarar görebilecek patolojilerin belirlenmesine yardımcı olabilir.
  • Ürolitlerin doğrudan görüntülenmesi ultrasonografi ile sıklıkla mümkün olsa da, bir çalışmada cerrahi olarak üreterolitiazis doğrulanan kedilerin %23'ünde üreterolitlerin ultrasonografik olarak görüntülenemediğini belirtmek gerekir.
  • Daha yakın tarihli bir çalışmada, kedilerde obstrüktif üreterolitiazisin doğrudan ultrasonografik görüntülenmesi için sırasıyla %98 duyarlılık ve %96 özgüllük bulunmuştur.
• Renal ultrasonografi akut patolojiyi destekleyici bulgular sağlayabilse de, en şiddetli AKI olgularında bile böbreklerin ultrasonografik olarak normal görünmesi mümkündür.
  • Başka bir deyişle, böbreklerin ve ilişkili üriner sistem yapılarının normal görünmesi AKI'yi dışlamaz.
• _Renomegali_, AKI'de en sık bildirilen ultrasonografik anormalliktir ve çeşitli AKI etiyolojilerinde belgelenmiştir; ancak bu bulgu renal hastalığa özgü değildir.
  • Histopatolojik olarak doğrulanmış piyelonefritli köpeklerde hem renomegali hem de azalmış böbrek boyutu bildirilmiştir. Başka bir çalışmada, piyelonefritli kedilerin yalnızca %15'inde ultrasonografik renomegali kanıtı bulunmuştur.
    • Bu bulgular, renomegali olmamasının piyelonefrit tanısını dışlayamayacağını göstermektedir.
  • Obstrüktif hastalıkta renomegali gözlenebilse de, bu bulgu kedilerde üreter obstrüksiyonu ile anlamlı olarak ilişkili bulunmamıştır.
• _Artmış renal ekojenite_, hem akut hem de kronik renal hastalıkların çeşitli türlerinde bildirilmiştir; bir çalışmada AKI'li kedilerin yaklaşık %50'sinde artmış renal ekojenite (kedilerin %77'sinde hem kortikal hem de medüller ekojenitede artış) saptanmıştır.
  • Kortikal ekojenite artışları, yapısal olarak normal böbrekleri olan normal kedilerde görülebilen proksimal tübüler lipidozisli kedilerde bildirilmiştir.
    • Etilen glikol toksisitesi, “halo belirtisi” olarak adlandırılan, kortikomedüller bileşkede klasik ekojenite azalması ile birlikte kortikal ve medüller ekojenite artışına yol açar.
      • Bu “halo belirtisi” travmaya ikincil AKI'de de belgelenmiştir; bu nedenle etilen glikol toksisitesine özgü değildir.
• _Pyelektazi_ (yani renal pelvisin dilatasyonu), AKI'li hastalarda yaygın fakat özgül olmayan bir bulgudur ve piyelonefrit, çıkış yolu obstrüksiyonu veya sıvı tedavisi ya da diüretik uygulanmasına bağlı diürezden kaynaklanabilir. Hafif pyelektazi klinik olarak sağlıklı, azotemik olmayan köpek ve kedilerde de görülebilir. Pyelektazi olmaması renal patolojiyi dışlamaz.
  • Başlangıçta “negatif boşluk” olarak tanımlanmış olsa da, renal pelvisin görünümü hem sağlıkta hem hastalıkta değişkendir.
    • Birçok sağlıklı hastada gözlenebilir pyelektazi yoktur; ancak normal böbrek fonksiyonu olan hastalarda ve diürez uygulanan hastalarda hafif dilatasyon (köpeklerde 1.0-3.8 mm, kedilerde 0.8-3.4 mm) gözlenmiştir.
  • Bir çalışmada piyelonefritli köpek ve kedilerde medyan renal pelvis genişlikleri sırasıyla 3.6 ve 4.0 mm olarak bildirilmiş, ancak her iki türde de 12 mm'ye yakın değerler rapor edilmiştir.
    • Başka bir çalışmada piyelonefritli 20 kedide medyan renal pelvis dilatasyonu 2.7 mm olarak bildirilmiştir.
  • Pyelektazi tek taraflı olabilir; piyelonefritli kedilerin %50'sinde ve köpeklerin %28'inde, önemle, eşzamanlı belirgin obstrüktif hastalık olmaksızın bildirilmiştir.
  • Bir çalışmada piyelonefritli kedilerin %85'inde pyelektazi saptanmış olmakla birlikte, CKD'li kediler ile piyelonefritli kediler arasında renal pelvis genişlikleri açısından anlamlı fark bulunmamıştır.
    • Bu, AKI sırasında ortaya çıkabilecek anormalliklerin daha iyi yorumlanabilmesi için CKD'li hastalarda böbreklerin başlangıç ultrasonografik değerlendirmesinin yapılmasının klinik yararını göstermektedir.
  • >13 mm'lik pelvik dilatasyon her zaman üreter obstrüksiyonuna atfedilmiştir.
• _Perirenal efüzyon_, AKI'de yaygın bir bulgudur ve retroperitoneal efüzyona, nadiren de peritoneal efüzyona ilerleyebilir.
  • Efüzyonun, interstisyuma tübüler geri sızıntı ve idrar akımının obstrüksiyonuna ikincil geliştiği düşünülmektedir.
  • Bir çalışmada büyük miktarda efüzyonu olan tüm hastalar ötenazi edilmiş olsa da, perirenal efüzyon hacmi ile renal disfonksiyonun şiddeti arasındaki ilişki belirlenmemiştir.
• _Peritoneal veya retroperitoneal efüzyon_, çeşitli patolojilerde görülebilir ve mümkün olduğunda sıvı analizi ve sitoloji için örneklenmelidir.
  • Bu efüzyonlar intrinsik renal patoloji nedeniyle gelişebileceği gibi, hipoalbüminemi (proteinürinin komplikasyonu) ve/veya sıvı yüklenmesi gibi sistemik patolojilere ikincil de gelişebilir.
• _Çeşitli bulgular şunları içerebilir_:
  • Neoplazi veya inflamasyon/enfeksiyonu destekleyebilecek sublumbal ve/veya hipogastrik lenf nodlarında büyüme
  • Renal lenfomalı hastalarda hipoekoik subkapsüler kalınlaşma (“halo belirtisi”) bildirilmiştir; bir çalışmada renal lenfomalı kedilerin %80'inde bu karakteristik ultrasonografik lezyon saptanmıştır. Aynı lezyon etilen glikol toksisitesinde de bildirilmiştir.
  • Perirenal yağın ekojenitesinde artış ve idrarın anormal ekojenitesi
• Renal ultrasonografi bulgularının çoğu özneldir; bu durum, AKI değerlendirmesinde kantitatif ultrasonografik değerlendirme yöntemlerinin araştırılmasına yol açmıştır.
  • AKI'li köpeklerde renal kortikal kalınlık (RCT) ile abdominal aort (Ao) oranının kullanımı tanımlanmıştır.
    • Nonspesifik iskemik patolojinin indüklediği inflamatuvar yanıt nedeniyle, AKI hastalarında RCT daha yüksektir ve IRIS derecesi arttıkça artar.
    • RCT:Ao ≥0.79, AKI'yi destekler.
• _Antegrad piyelografi_, ultrasonografi kesin obstrüktif patolojiyi doğrulayamazsa üreter obstrüksiyonunu tanımak için düşünülebilir; ancak tam obstrüksiyon varsa piyelografi güvenilir olmayabilir.
  • Ayrıca, renal pelvis pelvise doğru iğne yerleştirilmesine olanak sağlayacak ölçüde dilate olmalıdır.
  • Üreter obstrüksiyonu olan köpek ve kediler için %94 tanı oranı bildirilmiştir.
• _Kontrastlı ultrasonografi (CEUS)_, doku perfüzyonunu hem kalitatif hem kantitatif olarak değerlendirmek için invaziv olmayan bir yöntem sağlar.
  • Çalışmalar, uyumlu hastalarda sedasyon olmadan yapılabilir ve bildirilen 0.03 mL/kg dozunda kontrast madde uygulamasını, ardından 5 mL %0.9 NaCl ile yıkamayı içerir.
  • Sağlıklı hastalarda kontrastlanmanın çeşitli fazları bildirilmiştir:
    • Arteriyel faz: interlobar arterlerin kontrastlanması (ortalama değerler 11.12 saniye ± 1.78 saniye)
    • Kortikal faz: renal korteksin kontrastlanması (ortalama değerler 15.25 saniye ± 2.49 saniye)
    • Medüller faz: renal medullanın kontrastlanması (ortalama değerler 27.12 saniye ± 0.68 saniye)
  • AKI'li köpeklerde, sağlıklı köpeklere kıyasla daha yüksek kortikal pik kontrastlanma yoğunluğu değerlerinin yanı sıra fizyolojik wash-in ve wash-out fazlarında değişiklikler saptanmıştır.
  • Hemodiyaliz sırasında AKI'li köpeklerin prognozunu değerlendirmeye yardımcı olması için seri CEUS önerilmiştir.

Toraks Radyografisi

• Toraks radyografisi böbrek fonksiyonunu doğrudan değerlendirmese de, önceden var olan kardiyak hastalık ve/veya altta yatan akciğer patolojisine dair kanıt sağlayabilir.
• Neoplastik hastalıktan şüphelenilen hastalarda toraks görüntülemesi metastatik hastalığın değerlendirilmesine yardımcı olabilir.
• Lateral toraks radyografisinde kaudal vena kavanın öznel ölçümü, volüm durumunun belirlenmesine yardımcı olabilir.
• Leptospirozlu köpeklerin %70'inde pulmoner tutulum belgelenmiştir ve artmış mortalite ile ilişkili ciddi bir komplikasyonu temsil eder.

Efüzyon Analizi ve Sitoloji

• İdrar sızıntısının neden olduğu efüzyonlar, proteinden fakir transüda, proteinden zengin transüda veya eksüda ile sonuçlanabilir.
• İdrar kimyasal bir irritan olduğundan, nonseptik nötrofilik inflamasyon görülebilir.
• Eşzamanlı bakteriyel sistit ve/veya bakteriyel piyelonefrit varsa efüzyonlar septik olabilir.
  • Hücre içi bakteriler, septik efüzyon varlığını doğrulayabilir ve hasta stabilitesi sağlandıktan sonra cerrahi girişimi gerekli kılar.
• Potansiyel [üroabdomen](/dx-tx/3FJmzXtDWPmRa8zOSnRTmx) varlığını değerlendirmek için efüzyon kreatinin ve potasyum konsantrasyonları ölçülmeli ve serum konsantrasyonlarıyla karşılaştırılmalıdır.

Trombosit Fonksiyon Testi (BMBT)

• Primer hemostaz disfonksiyonunun bir göstergesi olan BMBT, trombosit fonksiyonunu değerlendirmek için klinik uygulamada yaygın olarak ölçülür ve üremiye bağlı trombositopati nedeniyle uzayabilir.
  • Ancak, bir çalışmada BMBT'nin AKI'li köpeklerde daha ileri trombosit fonksiyon testleriyle (trombosit agregometrisi, von Willebrand faktör antijeni–kollajen bağlanma aktivitesi oranı; [vWF:Ag:vWF:CBA]) korelasyon göstermediği bulunmuştur. Bu nedenle, bu sonuçlar dikkatle yorumlanmalıdır.

Renal Sitoloji

• Renal aspirasyon AKI tanısında nadiren endikedir; ancak neoplastik hastalıktan (yani lenfoma, karsinom) şüphelenildiğinde ultrasonografi eşliğinde yapılan ince iğne aspiratlarının sitolojik değerlendirmesi düşünülebilir.
• Renal sitoloji AKI'nin diğer etiyolojilerini çok nadiren doğrular.

Renal Biyopsi

• AKI etiyolojisi belirsizse veya kalıcı, belirgin renal proteinüri belgelenmişse ve standart proteinüri tedavisine rağmen iyileşmiyor ve/veya ilerliyorsa renal biyopsi düşünülebilir.
  • Son dönem (IRIS CKD evre 4) hastalığı olan hastalarda renal biyopsi endike değildir. Sekonder fibrozis ve interstisyel nefrit, özgün glomerüler patolojiyi maskeleyebilir ve bu hasta popülasyonunda biyopsi komplikasyonları (örn. kanama) riski daha yüksektir. Ayrıca, son dönem hastalığı olan hastaların spesifik terapötik girişimden fayda görme olasılığı düşüktür.
• _Renal biyopsi yapılmasının belki de klinik açıdan en önemli nedeni, standart proteinüri tedavisine ek olarak immünsüpresif tedavinin endike olup olmadığını belirlemek ve prognostik bilgi sağlamaktır._
• Renal medullanın histopatolojik değerlendirmesinin klinik yararı olmadığından ve medulladan örnekleme daha yüksek komplikasyon riskiyle ilişkili olduğundan, biyopsi örnekleri yalnızca korteksten alınmalıdır.
• Biyopsi öncesinde hipertansiyon kontrol altına alınmalı ve eşzamanlı trombositopeni ve/veya trombositopati açısından değerlendirme yapılmalıdır (örn. trombosit sayısı, BMBT).
• Renal biyopsi örneklerinin alınması en sık kor iğne biyopsi cihazları kullanılarak ultrasonografi rehberliğinde gerçekleştirilir; ancak geleneksel laparotomi veya laparoskopi de düşünülebilir.
  • Ultrasonografi rehberliğinde biyopsiler minimal invazivdir, örnekleme sırasında korteksin medulladan ayırt edilmesini sağlar ve örnekleme sonrası iyileşme sürecini kısaltır.
  • Aşırı küçük hastalarda veya aynı anda başka organ sistemlerinden de örnek alınacaksa cerrahi biyopsiler tercih edilebilir.
  • En az 5 glomerülün gözlenmesi yeterli bir kortikal örnek olarak kabul edilir; yeterli kortikal örnek elde edildiğinden emin olmak için biyopsi alınırken diseksiyon mikroskobu kullanılması önerilir.
  • Bir örnek ışık mikroskopisi için formaline konmalıdır. Diğer örnekler transmisyon elektron mikroskopisi (TEM) için bir fiksatife konmalı ve doku immünoglobulinlerinin değerlendirilmesi amacıyla immünofloresan mikroskopi (IFM) için en az bir örnek dondurulmalı veya amonyum sülfat-N-etilmaleimid (Michel çözeltisi) içine konmalıdır.
    • Ayrıntılı talimatlar ve uygun fiksatifleri içeren renal biyopsi kitleri, renal patoloji konusunda uzmanlaşmış merkezlerden temin edilebilir.
• _Histopatolojinin tanısal yararını en üst düzeye çıkarmak için renal biyopsiler renal patoloji konusunda uzmanlaşmış bir patoloji hizmetine gönderilmelidir._
• Renal biyopsi kontrendikasyonları şunlardır:
  • Şiddetli anemi
  • Koagülopati
  • Piyelonefrit, renal apse
  • Hidronefroz
  • Kontrolsüz sistemik hipertansiyon
  • Son dönem hastalık (IRIS CKD evre 4)
  • Çok küçük veya soliter böbrek
• Renal biyopsinin komplikasyonları şunlardır:
  • Tanısal olmayan örnek
  • Hemoraji
  • Hidronefroz
  • Abdominal ağrı
  • Enfeksiyon
  • Kan pıhtısı oluşumuna sekonder obstrüktif üropati
  • Hematüri
  • Renal infarkt
  • İntrarenal arteriyovenöz fistül oluşumu
  • Ölüm
• [Uluslararası Veteriner Renal Patoloji Hizmeti](https://vetmed.tamu.edu/ivrps/)

Çeşitli Tanısal İncelemeler

• Mide içeriğinde veya kusmukta kütle spektrometrisi ile etilen glikol ölçümü bazı veteriner tanı laboratuvarlarında mevcuttur.
  • Serum veya idrarda etilen glikolü saptayabilen test kitleri de mevcuttur; ancak tüm kitler etilen glikol metabolitlerini ölçmediğinden, test gecikirse yanlış negatif sonuçlar mümkündür. Diğer glikoller, alkoller ve şeker alkolleri (örn. ksilitol) nedeniyle yanlış pozitif sonuçlar oluşabilir.
    • Test kiti sonuçları, test alımından sonraki ilk birkaç saat içinde yapılırsa en doğrudur.
    • Dış laboratuvarlar ve insan hastanelerinde yapılan testlerin örnekleme zamanından etkilenme olasılığı daha düşüktür.
  • Hasta başı enzimatik ve kolorimetrik testler mevcuttur.
  • Test saptama sınırının altındaki serum konsantrasyonlarına sahip hastalarda renal patoloji bildirildiğini belirtmek gerekir.
• İdrar akım sitometrisi ve klonalite testi (antijen reseptör yeniden düzenlenmesi için PCR [PARR]) ile bir köpekte renal lenfoma tanısı konduğu bildirilmiştir.

Biyobelirteçler

• Ne yazık ki, renal disfonksiyonun erken belirteçlerini saptamak ve tedavi ile prognozun yönlendirilmesine yardımcı olmak amacıyla çok sayıda araştırma yapılmış olsa da, bu biyobelirteçlerin klinik yararı ticari olarak erişilebilir olmamaları nedeniyle sınırlıdır.
• İdrar GGT (uGGT)
  • _GGT, başlıca proksimal tübülde bulunan fırçamsı kenar enzimidir._
  • uGGT, tübüler hasarın bir belirtecidir ve çeşitli AKI patolojilerinde (örn. leishmaniosis) arttığı gösterilmiştir.
  • İntraoperatif hipotansiyona sekonder AKI gelişen sağlıklı köpeklerde, uGGT:kreatinin oranı erken AKI tanısı için potansiyel göstermiş; köpeklerin %82'sinde anesteziden sonraki 24 saat içinde artış saptanmıştır.
    • Önemli olarak, uGGT:kreatinin oranındaki değişkenliğin %62'si, kabul edilen intraoperatif hipotansiyon tanımından (MAP <60 mm Hg) daha düşük olan MAP <50 mm Hg'ye sahip hastalarda gözlenmiştir; bu durum AKI tanımlamak için daha düşük bir eşik değerin daha uygun olup olmadığını sorgulatmaktadır.
• Nötrofil jelatinaz ilişkili lipokalin (NGAL)
  • Jeneralize nefron hasarını gösterir
  • Hem deneysel olarak indüklenen AKI'de hem de klinik AKI olgularında azotemik olmayan AKI'yi doğru biçimde saptar
  • İdrar NGAL'nin, postoperatif AKI'yi serum kreatinin veya serum NGAL değişikliklerinden 12 saat daha erken belirlediği gösterilmiştir.
  • NGAL, birçok farklı dokunun nötrofilleri ve epitel hücreleri tarafından salınır; bu durum renal tübüler hasara özgü bir belirteç olarak kullanılabilme yetisini sorgulatmaktadır. Ayrıca, renal patolojiyle ilişkili olmayan çeşitli inflamatuvar durumlarda nötrofillerden salınım gerçekleşebilir.
    • Özgüllükle ilgili endişeyi gidermek için plazma/idrar NGAL oranının kullanılması önerilmiştir.
• Böbrek hasarı molekülü-1 (KIM-1)
  • Başlıca T hücrelerinin yüzeyinde eksprese edilen tip I transmembran glikoprotein
  • Sağlıklı böbreklerde KIM-1 ekspresyonu düşüktür; renal hasar sonrasında proksimal tübül hücrelerinde belirgin artışlar görülür.
  • İnsanlarda, böbrek hasarından sonra 2 saat kadar erken dönemde artışlar görülür ve yükselmeler 48 saate kadar sürer.
    • Ayrıca, KIM-1 düzeylerinin akut tübüler nekrozlu hastalarda diğer AKI etiyolojilerine kıyasla daha yüksek olduğu bulunmuştur.
  • AKI'li köpeklerin, sağlıklı köpeklere kıyasla idrar KIM-1/idrar kreatinin oranı (KIM-1/uCr) düzeylerinin anlamlı olarak daha yüksek olduğu gösterilmiştir.
• Serum sistatin C (CysC)
  • CysC, sistein proteaz inhibitörü olarak görev yapan ve tüm çekirdekli hücreler tarafından sürekli üretilen düşük molekül ağırlıklı bir proteindir.
    • Bu molekül glomerülde serbestçe filtre edilir ve ekstrarenal faktörlerden etkilenmez.
    • Serum kreatininin aksine, serum CysC'nin <15 kg ağırlığındaki 250 azotemik olmayan köpekte yapılan bir çalışmada cinsiyet veya ırkla ilişkili olmadığı bulunmuştur.
  • CysC, köpeklerde GFR belirteci olarak değerlendirilmiştir; ancak kedilerde güvenilir bir GFR belirteci gibi görünmemektedir.
  • Kritik hastalığı olan köpeklerde, kabul sırasında serum sistatin C ölçümünün AKI'nin erken belirlenmesinde serum kreatinine göre üstün olduğu öne sürülmüştür.
• Serum amiloid A (SAA)
  • SAA ölçümü, kedilerde inflamatuvar veya neoplastik süreçler için kolay erişilebilir bir biyobelirteç olarak giderek daha fazla kullanılmaktadır.
  • SAA'nın, üst üriner sistem enfeksiyonu olan kedilerde diğer üriner sistem veya renal hastalığı olan kedilere kıyasla daha sık arttığı belirlenmiştir; bu nedenle piyelonefriti diğer üriner sistem patolojilerinden ayırt etmede değerli bir tanısal araç olabilir.
    • SAA, feline piyelonefrit tanısında özgüllükten daha yüksek duyarlılığa sahiptir; bu nedenle konsantrasyonu düşükse piyelonefriti dışlamak için en iyi şekilde kullanılır.
• İdrar interlökin-6 (IL6)
  • IL6, köpeklerde akut böbrek hasarı tanısında orta düzey duyarlılık göstermiş proinflamatuvar bir sitokindir; ancak eşzamanlı inflamatuvar durumların potansiyel etkisini değerlendirmek için ek araştırmalara ihtiyaç vardır.
  • İnsanlarda serum ve idrar IL6 konsantrasyonları, sırasıyla %94 ve %83 özgüllük ile üst üriner sistem enfeksiyonunu alt üriner sistem enfeksiyonundan ayırt etmek için kullanılır.
• Retinol bağlayıcı protein (RBP)
  • RBP, karaciğerde sentezlenen ve plazmada retinol taşıyıcısı olarak işlev gören düşük molekül ağırlıklı bir proteindir. Glomerülden serbestçe geçebilir ve renal tübüller tarafından yeniden emilir.
    • Sağlıklı durumda idrarla yalnızca minimal miktarda RBP atılmalıdır.
  • Hem tübüler hem de glomerüler hasar idrarda RBP düzeylerinin yükselmesine yol açabilir.
• İnterlökin-18
  • Distal tübüler hasarı gösterir
• İdrar ısı şok proteini 72 (HSP72)
  • HSP72, ekspresyonu çok çeşitli hücresel hasarlara bağlı olarak artan, stresle indüklenen sitoprotektif bir proteindir.
  • İdrar HSP72:kreatinin oranı değerlendirildiğinde, 0.54 ng/mg eşik değerinin kedilerde AKI tanısı için %94 duyarlılık ve %70 özgüllüğe sahip olduğu gösterilmiştir.
• İdrar Clusterin (uClust)
  • Clusterin, çok sayıda dokuda eksprese edilen ve böbreğe özgü uClust ölçümüne olanak veren benzersiz bir glikozile örüntüye sahip proteindir.
  • İdrarda saptanması, hem proksimal hem de distal tübüllerdeki hasarı yansıtır.
  • uClust düzeyleri, leishmaniosis ve kolloidal tedaviyle tedavi edilen hemorajik şok gibi çeşitli etiyolojilere sekonder AKI'li köpeklerde yükselmiştir.
  • Kreatinin yükselmesinden önce gentamisin kaynaklı proksimal tübüler hasarı olan hastalarda ve subklinik AKI ile kardiyopulmoner baypas uygulanan köpeklerde de yükselmeler belgelenmiştir.

Benzer Durumlar

• Son dönem CKD (_Tablo 3_)
• Hipoadrenokortisizm
• Prerenal azotemiye yol açan şiddetli dehidrasyon ve/veya belirgin hipovolemi ile karakterize herhangi bir durum
• __Tablo 3__. Akut ve kronik hastalık bulgularının karşılaştırılması
• | | Akut | Kronik |
• | ---------- | ---------- | ---------- |
• | Öykü | Klinik bulguların ani başlangıcı; sıklıkla letarji, hiporeksi, kusma, ishal, ± ağrı | Kademeli ve sıklıkla minimal öykü bulguları |
• | Klinik bulgular | Klinik bulguların şiddeti, azotemi derecesinin neden olması beklenenden sıklıkla daha fazladır | Klinik bulguların şiddetinde yavaş ilerleyici artışlar |
• | Fizik muayene | İyi vücut kondisyon skoru, sıklıkla minimal anormallik saptanır | Kilo kaybı, kaşeksi, soluk mukoz membranlar, kötü tüy örtüsü |
• | Böbrek boyutu | Normal ila büyümüş | Küçük, bazen düzensiz |
• | İdrar hacmi | Anüri ila oligüri mevcut olabilir | Poliüri/polidipsi sıklıkla görülür |
• | Paket hücre hacmi | Değişken | Nonrejeneratif anemi |
• | Potasyum | Normal ila artmış | Hipokalemi (özellikle kedilerde) |

Tedavi ve Olgu Yönetimi

• AKI tedavisinin amaçları altta yatan etiyolojiyi belirlemek ve düzeltmek, üremik komplikasyonları en aza indirmek ve ilerleyici renal hasarı azaltmaktır. Hastalarda subklinik hastane kaynaklı AKI'den şiddetli üremik anürik AKI'ye kadar değişen bir klinik şiddet spektrumu bulunabileceğinden, optimal tedavi dinamiktir ve hasta parametrelerinin (örn. ağırlık, idrar çıkışı) yakından izlenmesi ve klinikopatolojik verilerin sık aralıklarla yeniden değerlendirilmesiyle birlikte uygulandığında en başarılı olur.

Dikkat Edilecekler

• Dehidrate hastalarda sıvıların hızı ve uygulama yolu değerlendirilmelidir; sıvı hızı dehidratasyon hızını yansıtabilir.
  • Eşzamanlı kardiyovasküler veya kronik/önceden mevcut böbrek hastalığı olgularında dikkatli olunmalı, konservatif sıvı hızı ve hacmi kullanılmalıdır.
  • Tolere edilebiliyorsa oral yol tercih edilir; aksi halde SC veya IV uygulama düşünülmelidir.
• İdrar üretimi ve bileşimi sıvı tedavisine yön vermeye yardımcı olabilir.
  • Üriner sistemin açıklığı doğrulanmalı ve obstrüksiyon dışlanmalıdır.
• Toksikozlarda, alımdan sonra geçen süre, toksinin emilim hızı, toksinin fiziksel ve biyokimyasal özellikleri ve klinik belirtilerin gelişimine göre GI sistem dekontaminasyonu düşünülebilir.
• Metabolik asidoz yaygındır ve sodyum bikarbonat desteği gerekebilir.
  • Pulmoner ödem, üremik pnömonit, aspirasyon pnömonisi ve pulmoner tromboemboliyi içeren pulmoner komplikasyonlar da asit-baz durumunu etkileyebilir.
  • Hiperkalemi yaşamı tehdit edebilir.
• Hipoalbüminemi (azalmış onkotik basınç), hipovolemi ve sıvı yüklenmesi riskini artırır.
• Dağıtıcı şokun tanınması ve düzeltilmesi

Medikal

Sıvı Tedavisi

• Sıvı tedavisinin amacı hipovolemiyi düzeltmek, hidrasyonu ve renal perfüzyonu sürdürmek, asit-baz ve elektrolit bozukluklarını iyileştirmektir.
  • Renal kan akımını yeniden sağlamak için hipovolemi hızla düzeltilmeli, dehidratasyon ise hastaneye yatışın ilk 6 ila 24 saati içinde düzeltilmelidir.
  • Hipovoleminin düzeltilmesi için köpeklerde 10-20 mL/kg, kedilerde 5-10 mL/kg bolus önerilir.
    • Her bolus sonrasında perfüzyon parametreleri yeniden değerlendirilmelidir.
  • Renal kan akımını yeniden sağlamak için dehidratasyon açığı 4 ila 6 saat içinde düzeltilebilir. Hastada başka altta yatan durumlar (örn. kalp hastalığı) varsa daha yavaş hızlar (24-48 saat içinde düzeltme) gerekebilir.
  • Üremik hastalarda kserostomi nedeniyle hidrasyonun değerlendirilmesinin zor olabileceği; bunun yanlış bir dehidratasyon izlenimine ve sıvı tedavisiyle aşırı düzeltmeye yol açabileceği unutulmamalıdır.
  • Sıvı açığı hesaplaması: vücut ağırlığı (kg) × % dehidratasyon = düzeltilecek hacim (L)
• Hipovolemi ve dehidratasyonu düzeltmek için gerekenden fazla, suprafizyolojik sıvı hızları toksinlerin atılım hızını artırmaz; bu nedenle nefrotoksinlerin yönetiminde gerekçelendirilmez.
• Sodyum ve su dengesindeki bozuklukların uygunsuz sıvı tipi kullanımı veya aşırı miktarda IV sıvı verilmesiyle kötüleşebileceğini bilmek önemlidir.
  • Hacim replasmanı ve idame tedavisi için izotonik kristalloidler önerilir.
  • Salin (%0,9 NaCl), suprafizyolojik miktarda klorür içerir ve hiperkloremik metabolik asidoza neden olur. İnsanlarda bu durum renal inflamasyonu artırabilir, renal perfüzyonu azaltabilir ve AKI'ye katkıda bulunabilir.
• Azotemi düzeldikten veya plato yaptıktan sonra IV sıvıların aniden kesilmesi yerine kademeli olarak azaltılması önerilir.
  • IV sıvı alan hastalarda (özellikle yüksek hızlarda), sıvı kesildikten sonra birkaç gün idrar konsantre etme yetisini bozan medüller wash-out gelişebilir. Bu, sıvılar kesildikten sonra poliürinin sürmesine ve rebound dehidratasyona yol açabilir.
  • Hasta ağırlığı ve hidrasyon durumu yakından izlenerek başlangıçta %10 ila %20 azaltma hızları önerilir. Azaltılan hız tolere edilirse, kesilene kadar 6 ila 12 saat içinde hızın %10 ila %20 oranında azaltılmasına devam edilebilir.

Oligüri, Anüri Dönüşümü

• Oligürisi (<1 mL/kg/saat) veya anürisi (esas olarak hiç idrar üretimi olmaması) olan hastalarda sıvı yüklenmesi riski yüksektir. İdrar çıkışını iyileştirmek için diüretikler düşünülebilir, ancak kullanımları tartışmalıdır ve etkinlikleri kanıtlanmamıştır.
  • Diüretik kullanımının insan hastalarda AKI sonucunu iyileştirdiği gösterilmemiştir.
• Diüretik kullanımı hiperkalemi ve sıvı yüklenmesi gibi renal disfonksiyonun bazı sonuçlarının yönetiminde yararlı olabilir; ancak diüretik tedavisi renal replasman tedavisinin başlatılmasını geciktirmemelidir.
• Diüretikler idrar üretimini artırabilse de renal fonksiyonun iyileşmesini kolaylaştırmaları olası değildir.
• Diüretikler hipovolemi ve/veya dehidratasyon varlığında kontrendikedir ve bu bozukluklar düzeltilene kadar kullanılmamalıdır.
• Furosemid, etkisini Henle kulpunun kalın çıkan kolundaki Na-K-2Cl taşıyıcısını inhibe ederek gösteren bir kulp diüretiğidir.
  • İdrar çıkışı etkinliğini belirleyenin kandaki değil tübüler filtrattaki furosemid konsantrasyonu olduğunu bilmek önemlidir.
    • Bu nedenle, tübüler akımın olmadığı anürik hastalarda furosemidin etki bölgesine ulaşması olası değildir; bu da idrar çıkışını artırmada etkisiz kalmasına neden olur.
  • Furosemid: 0,5-2 mg/kg IV bolus; azalmış ilaç atılımı nedeniyle daha yüksek dozlar (6-8 mg/kg) gerekebilir
    • Bolus doz etkili olduysa, CRI serum konsantrasyonunu tübüler filtratta birikim ve maksimum etkinlik sağlayacak yeterli düzeyde koruduğundan CRI (0,5-1 mg/kg/saat) düşünülebilir.
      • Bolusa yanıt vermeyen hastaların CRI'ye yanıt vermesi beklenmez; çünkü bolus uygulamasından sonraki birkaç saat boyunca yeterli serum konsantrasyonlarına ulaşılması beklenir.
    • Furosemid tedavisi, idrar çıkışını artırma potansiyeline ek olarak potasyum klirensini kolaylaştırır; bu da hiperkalemili hastalarda yararlı olabilir.
    • Ortaya çıkan artmış tübüler akım, intraluminal debris ve obstrüktif patolojinin uzaklaştırılmasına da yardımcı olabilir.
  • Mannitol gibi ozmotik diüretikler idrar üretimini ve üre atılımını artırabilir.
    • Mannitolün sağlıklı köpeklerde idrar çıkışını ve üre atılımını artırdığı gösterilmiştir, ancak AKI'li köpek veya kedilerde henüz çalışılmamıştır.
    • Tekrarlayan dozlar, elektrolit bozukluklarını ve tübüler hasarı kötüleştirme ve intravasküler hacim genişlemesi yoluyla aşırı hidrasyona katkıda bulunma riski taşır.
    • %20 mannitol için her 4 ila 8 saatte bir 20 dakika boyunca IV 0,5-1 g/kg doz bildirilmiştir
  • Dopamin agonistleri renal vazodilatasyonu indükleyerek ve natriürez ile diürezi destekleyerek renal kan akımını ve idrar üretimini artırabilir; ancak AKI yönetimindeki kullanımlarına ilişkin kanıtlar şu anda yetersizdir.
    • İnsan sepsis kılavuzlarında düşük doz dopamin artık önerilmemektedir ve renal perfüzyonu kötüleştirdiği gösterilmiştir.
    • Selektif dopamin 1 agonistlerinin (DA-1 agonistleri) dopamine kıyasla sistemik advers etki riski daha düşüktür, ancak en önemli advers etki hipotansiyondur.
    • Fenoldopam, sağlıklı köpeklerde ve hipoperfüzyon ile AKI'nin deneysel modellerinde renal perfüzyonu ve böbrek fonksiyonunu artırdığı gösterilmiş bir DA-1 agonistidir.
    • Ne yazık ki fenoldopamın AKI'li köpek ve kedilerde sağkalımı veya böbrek fonksiyonunu iyileştirdiği gösterilmemiştir.
    • Fenoldopam IV bolus olarak _uygulanmamalı_; 40 ila 60 µg/mL konsantrasyona kadar %0,9 sodyum klorür veya %5 dekstrozla seyreltilmeli ve IV CRI olarak uygulanmalıdır; IV 0,1-0,8 µg/kg/dakika CRI bildirilmiştir. CRI uygulaması kalibre edilmiş mekanik infüzyon pompasıyla yapılmalıdır.
    • Uygulama süresi değişkendir ve hedeflere bağlıdır (örn. sıvı yüklenmesi düzelene veya oligüri/anüri çözülene kadar).
  • Kalsiyum kanal blokörü diltiazemin, küçük bir olgu serisinde leptospirozlu köpeklerde renal iyileşmeyi ve kreatinin azalması hızını iyileştirdiği öne sürülmüştür; ancak istatistiksel anlamlılığa ulaşılmamıştır.
    • Diltiazemin GFR'yi iyileştirip idrar çıkışını artırdığı öne sürülen mekanizma; aferent arteriyol vazodilatasyonu ve tübüloglomerüler geri bildirimle indüklenen aferent arteriyol vazokonstriksiyonunun inhibisyonudur.
    • Ne yazık ki diltiazem uygulaması sağlıklı köpeklerde böbrek fonksiyonu belirteçlerini iyileştirememiştir.
• Sıvı yüklenmesinin ilk belirtisinde (yani artmış solunum hızı/eforu, krepitasyon, kemozis, ekstremite ödemi, plevral veya abdominal efüzyon, seröz nazal akıntı, dehidratasyonun düzeltilmesinin üzerinde artan vücut ağırlığı) tüm sıvı uygulamaları derhal durdurulmalıdır.
  • Sıvı yüklenmesi olgularında ek sıvı tedavisi kontrendikedir.
  • Azotemi sabitse veya kötüleşiyorsa ekstrakorporeal tedavi düşünülebilir.
• Dehidratasyon düzeltildikten sonra sıvı hızı idrar üretimi ve fark edilmeyen kayıplarla eşleştirilmelidir.
• Hidroksietil nişastaların (yani sentetik kolloidlerin) kullanımı, artmış AKI riski ve ekstrakorporeal tedavi ihtiyacıyla ilişkili olabilir.
• IV sıvı tedavisi proteinürik hastalarda, özellikle nefrotik sendromlu veya nefrotik sendromsuz eşzamanlı hipoalbüminemisi olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
• Azalmış plazma onkotik basıncı ve bunun sonucunda etkili plazma hacminin azalması, RAAS stimülasyonunu ve sodyum ile su retansiyonunu artırarak pozitif sıvı dengesini kötüleştirebilir.
• Köpeklerde ödem tipik olarak serum albümini 1,5 g/dL'nin altına düşene kadar görülmez; ancak daha hafif hipoalbüminemide iyatrojenik sıvı yüklenmesi oluşabilir.
• _Sık ağırlık takibi, hastanede iyatrojenik sıvı yüklenmesini önlemeye yönelik en etkili stratejilerden biridir._
• Mümkün olduğunda enteral hidrasyon IV sıvı tedavisine tercih edilir; nazogastrik veya özofagostomi tüpü yerleştirilmesi bu hedefe ulaşmaya yardımcı olabilir.
• Övolemiyi sağlamak ve pozitif sıvı dengesinden kaçınmak için hidrasyon durumunun yakın izlenmesi kritik önemdedir. İzlem en iyi şu parametrelerle yapılır:
  • Seri ağırlık ölçümleri (her 6-8 saatte bir)
  • Deri turgoru
  • Mukoza membranlarının rengi ve nemliliği
  • Vital parametreler
  • Sistolik kan basıncı
• Fizyoterapi ve egzersiz, ödem ve/veya efüzif hastalık oluşumunu azaltmaya yardımcı olabilir.

Elektrolit Bozukluklarının Düzeltilmesi

• _Hiperkalemi_: serum potasyumu 5,5 mEq/L'yi aştığında meydana gelir ve >7,5 mEq/L konsantrasyonlarda yaşamı tehdit edebilir
  • Azalmış potasyum atılımı nedeniyle oligüri ve anüride daha yaygındır
  • Hafif hiperkalemi varlığı otomatik olarak müdahale gerektirmez; ancak şiddetli hiperkalemi (>7,5 mEq/L) veya bradikardiye ya da elektriksel ileti bozukluklarına (örn. yüksek T dalgaları, uzamış QRS kompleksi, uzamış P-R aralığı, olmayan veya azalmış P dalgaları) neden olan her derecede hiperkalemi için tedavi düşünülmelidir. Hiperkalemi yönetiminde şunlar dikkate alınabilir:
    • %10 kalsiyum glukonat: 0,5-1,5 mL/kg veya ≈3 mL/KEDİ IV
      • ECG izlemiyle 10 ila 20 dakika boyunca yavaş uygulanır
      • Bradikardi veya kısalmış QT aralığı gelişirse uygulamayı yavaşlatın ya da geçici olarak kesin; hipotansiyon ve kardiyak arreste de neden olabilir
      • Plazma potasyumunu azaltmaz; ancak istirahat membranı ile eşik potansiyelleri arasındaki gradyanı geri yükleyerek kardiyomiyosit membranlarını geçici olarak stabilize etmeye yardımcı olur
    • IV dengeli izotonik kristalloidler
      • Salin potasyum içermese de asidifiye edicidir ve hiperkalemiyi kötüleştirebilir.
      • Dengeli kristalloidler düşük konsantrasyonda potasyum içerir, ancak sıvı uygulamasının genel yararı bu çözeltilerle hiperkaleminin kötüleşme riskinden ağır basar.
    • İnsülin + dekstroz
      • Regüler insülin: 0,25-0,5 ünite/kg IV
      • %50 dekstroz (steril bir sıvıda 1:2-1:4 seyreltilmiş): hipoglisemiyi önlemek için 5 dakika boyunca IV 0,5 g/kg
      • Kan glukozu insülin sonrasında birkaç saat izlenmelidir. Normoglisemiyi korumak için sıvılara %2,5 ila %5 dekstroz eklenebilir.
      • Potasyumun hücre içine kaymasını destekler ve serum potasyum konsantrasyonlarında geçici azalma sağlar
    • Terbutalin (0,01 mg/kg IV) veya albuterol (1 inhale aktivasyon [puf]/KEDİ, 2 inhale aktivasyon [puf]/KÖPEK)
      • IM veya SC uygulama sempatomimetik etkileri hafifletebilir.
      • Potasyumun hücre içine kaymasını destekler ve serum potasyum konsantrasyonlarında geçici azalma sağlar
• _Hipokalemi_: idrarla artmış potasyum kaybı nedeniyle poliüride daha yaygındır
  • • IV sıvılara KCl eklenebilir. Eklenecek miktar, potasyum alımı (diyetle) ve kayıplar (GI ve üriner) dikkate alınarak serum potasyum düzeylerine göre belirlenir.
    • Aşırı dozu önlemek için KCl ilavesini takiben yeterli karıştırma (torbanın 4 kez ters çevrilmesiyle) esastır.
    • Yaşamı tehdit eden kardiyotoksisite riski nedeniyle ekleme hızı 0,5 mEq/kg/saat'i aşmamalıdır. Daha yüksek ekleme hızlarında ECG izlemi düşünülmelidir.
    • Sıvı litresi başına potasyum takviyesine ilişkin genel kılavuzlar (örn. hafif hipokalemi için 20 mEq/L) standart fizyolojik sıvı tedavisi dozlarını varsayar. Oligüri veya poliüride olabileceği gibi belirgin şekilde farklı hızlar alan hastalarda bu genel kılavuzların kullanımı önerilmez. Takviye, replasman hızına (genellikle 0,1-0,5 mEq/kg/saat) ve bireysel sıvı hızına göre hesaplanmalıdır.
• _Hipernatremi_: artmış serbest su kaybı nedeniyle poliüride daha yaygındır
  • Kronikse (>24 saat), hipernatreminin IV sıvılarla dikkatli düzeltilmesi (<0,5 mEq/L/saat)
    • Genel kural olarak, <24 saattir süren hipernatremi daha hızlı düzeltilebilir; >24 saattir süren hipernatremide daha yavaş düzeltme önerilir.
    • Sıvı seçimi hastaya ve hipernatreminin derecesine bağlıdır; izotonik kristalloidler tipik seçimdir.
• _Hiperkalsemi_: AKI'nin altta yatan nedeni olabilir
  • Tedaviler şunları içerebilir:
    • Dengeli izotonik kristalloidler (örn. laktatlı Ringer solüsyonu)
      • Salin (%0,9 NaCl) geleneksel olarak önerilmiştir; ancak asit-baz durumundaki değişiklikler daha zararlı olabileceğinden artık dengeli izotonik kristalloidler önerilmektedir.
    • Furosemid: her 6 ila 12 saatte bir IV, SC veya PO 1-2 mg/kg ya da IV CRI 0,2-1 mg/kg/saat
      • Bir köpekte SC uygulamadan sonra enjeksiyon bölgelerinde dermatolojik reaksiyon (ülseratif lezyonlar) olgusu bildirilmiştir.
    • Deksametazon SP: her 24 saatte bir SC veya IV 0,1-0,22 mg/kg
    • Prednizon (kedilerde prednizolon tercih edilir): her 12 saatte bir PO, SC veya IV 1-2,2 mg/kg
    • Kalsitonin: her 8 ila 12 saatte bir SC 4-6 ünite/kg
    • Sodyum bikarbonat: gerektiğinde toplam doz 4 mEq/kg'a kadar, 20 dakika boyunca yavaş IV bolus 1 mEq/kg
      • Yalnızca şiddetli, yaşamı tehdit eden hiperkalsemi için
    • Pamidronat: 150 mL %0,9 NaCl içinde 2 ila 4 saat boyunca CRI olarak IV 1,3-2 mg/kg
      • Diğer bifosfonatlar (örn. zoledronat) alternatif olarak kullanılabilir.
• _Hiperfosfatemi_
  • Hiperfosfateminin başlangıç yönetimi GFR'yi iyileştirmeye odaklanmalıdır; çünkü bu fosfor atılımını iyileştirir.
  • Fosfor bağlayıcılar diyet fosforunu bağlayarak etki ettiğinden, enteral beslenme başlatılana kadar kullanımları endike değildir.
    • İdame diyetiyle beslerken fosfor bağlayıcı kullanımı, bu diyetlerin yüksek fosfor içeriği nedeniyle etkili olmayacaktır. Bu nedenle fosfor bağlayıcıların eşzamanlı kullanımıyla dahi diyet fosfor kısıtlaması başlatılmalıdır.

Asit-Baz Bozukluklarının Düzeltilmesi

• Renal perfüzyonun düzeltilmesi metabolik asidozu iyileştirmek için çoğu zaman yeterlidir; ancak özellikle ekstrakorporeal tedavinin seçenek olmadığı hastalarda ek alkali uygulaması zaman zaman düşünülebilir.
  • Altta yatan hastalık tedavisi sırasında düzelmeyen şiddetli metabolik asidozda (pH <7,1) sodyum bikarbonat yararlı olabilir.
  • Sodyum bikarbonat gereksinimi (mEq doz) = 0,3 × vücut ağırlığı (kg) × (hedeflenen HCO,,3,, – hastanın ölçülen HCO,,3,, değeri). Hesaplanan dozun dörtte birini ila üçte birini 1 saat boyunca yavaş IV bolus olarak uygulayın.
    • Sonraki dozlar asit-baz durumunun yeniden kontrolüne, hastanın genel durumuna ve advers etkilerin gelişimine göre belirlenmelidir.
    • Asit-baz durumu sabit kalır veya kötüleşirse, açık yeniden hesaplanmadan aynı doz (bikarbonat açığının dörtte biri ila üçte biri) tekrarlanabilir.
  • Advers etkiler metabolik alkaloz, hipernatremi, hipokalemi, hipokalsemi, hacim yüklenmesi ve paradoksik serebral kortikal asidozu içerir.

Antihipertansifler

• Antihipertansif tedavinin temel amacı, ilerleyici renal hastalık dahil hedef organ hasarını önlemektir.
  • ACVIM hipertansiyon uzlaşı bildirisi ve IRIS kılavuzları, tedavi önerilerini hastanın sistolik kan basıncına ve karşılık gelen hedef organ hasarı riskine dayandırır:
    • Normotansif (minimal risk): <140 mm Hg
    • Prehipertansif (düşük risk): 140 ila 159 mm Hg
    • Hipertansif (orta risk): 160 ila 179 mm Hg
    • Şiddetli hipertansif (yüksek risk): ≥180 mm Hg
  • Hedef organ hasarı kanıtı ile sistolik kan basıncı >160 mm Hg olduğunda veya 2 ila 8 hafta boyunca tekrarlanan sistolik kan basıncı >160 mm Hg olduğunda hipertansiyon tedavisi önerilir.
  • Sistolik kan basıncı için pratik bir hedef aralık >120 mm Hg ve <160 mm Hg'dir.
• Spesifik tedavi yaklaşımı hastaya göre bireyselleştirilebilir.
  • Şiddetli hipertansiyon (kan basıncı >200 mm Hg) ve/veya hedef organ hasarı kanıtı varsa kan basıncı akut/hızlı olarak düşürülmelidir.
  • Hedef organ hasarı yoksa, kan basıncının birkaç hafta içinde kademeli azaltılması makuldür.
• Hedef organ hasarı kanıtı olmaksızın hafif ila orta hipertansiyonun (<200 mm Hg) tedavisi şunları içerebilir:
  • _Amlodipin_ hem köpekler hem kediler için etkili bir antihipertansiftir ve hipertansif AKI hastalarında birinci basamak tedavi olarak önerilir.
    • Klinik yanıt gözlenene kadar amlodipin saatte bir 0,25 mg/kg yükleme dozunda uygulanabilir; önerilen maksimum kümülatif doz 1 mg/kg'dır.
    • _ACE inhibitörleri veya ARB'lerin kullanımı AKI'de önerilmez; çünkü bu ilaçlar GFR'yi etkili biçimde azaltır._
• Şiddetli hipertansiyon (kan basıncı >200 mm Hg) veya hedef organ hasarı kanıtı olan hipertansiyon yukarıda açıklandığı şekilde yine ele alınabilir; ancak birinci basamak tedavi genellikle farklı etki mekanizmalarına sahip iki veya daha fazla ajanın kombinasyonunu içerir (örn. ACE inhibitörleri ve kalsiyum kanal blokörleri).
  • Akut, devam eden hedef organ hasarı kanıtının bulunduğu acil hipertansif durumlarda düşünülmesi gereken diğer tedaviler fenoldopam, hidralazin veya nitroprussidin parenteral uygulamasını içerebilir; ancak bunlar sık (birkaç dakikada bir) veya sürekli izlem gerektirir.
• Hipertansiyon ve klinik olarak belirgin sıvı yüklenmesi kanıtı varsa diüretikler düşünülebilir.
• Refrakter hipertansiyon, başka ilaç türlerini (örn. alfa-1 blokörleri, beta-blokörler, diüretikler) gerektirebilecek altta yatan durumları belirlemek için ileri tanısal değerlendirmeyi gerektirmelidir.

GI Destek

• Multimodal antiemetik ve bulantı karşıtı tedavi yararlıdır; çünkü üremik hastalarda kusma, bulantı ve iştahsızlığa birden fazla mekanizma katkıda bulunur.
  • Ayrıca, özellikle toksik etiyolojiden şüphelenilen hastalarda eşzamanlı hastalıkların tedavisini dikkate almak önemlidir.
    • Şiddetli kusma ve/veya regürjitasyonu olan hastalarda pankreatit, gastroenterokolit ve hatta obstrüktif intestinal patoloji düşünülmelidir.
  • Bir çalışmada, köpeklerde 5-HT,,3,, antagonist tedavisinin kusma ve bulantıyı azaltmada hem NK-1 antagonist hem de dopamin-2 antagonist tedavisinden üstün olduğu bulunmuştur.
  • Maropitant
    • Köpekler/kediler: her 24 saatte bir SC veya IV 1 mg/kg
    • Köpekler: her 24 saatte bir PO 2 mg/kg
    • Kediler: her 24 saatte bir PO 1 mg/kg veya kedi başına PO 4 mg
  • Ondansetron
    • Köpekler: her 8 ila 12 saatte bir PO veya IV 0,5-1 mg/kg
    • Kediler: her 6 ila 12 saatte bir PO, SC, IM veya IV 0,1-1 mg/kg
  • Dolasetron: her 24 saatte bir PO 0,6-1 mg/kg
  • Metoklopramid: IV CRI 1-2 mg/kg/gün
• Gastroprotektanlar (örn. omeprazol, famotidin), ülserasyon için başka risk faktörleri veya GI kanamayla uyumlu belirtiler (örn. melena, şiddetli demir eksikliği) olmadıkça rutin olarak kullanılmamalıdır.
  • Advers etkiler ince bağırsakta bakteriyel aşırı çoğalma, diyare ve oral emilim için asidik ortam gerektiren eşzamanlı ilaçların emiliminde azalmayı içerir.
  • Daha fazla bilgi için [GI protektanlara ilişkin 2018 ACVIM uzlaşı bildirimine](https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jvim.15337) bakın.
• Oral üremik ülserasyon gelişen hastalar, analjezik ve antasit içeren oral gargaradan (“sihirli gargara”) yarar görebilir.
  • Birçok varyasyon vardır ve formülasyonlar sıklıkla insan tıbbından ekstrapole edilir.
  • Örnek formülasyon: 1 kısım %2 viskoz lidokain, 1 kısım alüminyum-magnezyum hidroksit (sükralfat ikame edilebilir), 1 kısım 12,5 mg/mL difenhidramin (ksilitolsüz)
    • _Kedilerde kullanıldığında lidokain bileşeni çıkarılabilir._
• Bulantı ve/veya kusma kontrol altına alındıktan sonra mirtazapin ve kapromorelin gibi iştah uyarıcılar düşünülebilir.

Anemi

• Şiddetli anemisi ve buna eşlik eden klinik belirtileri olan hastalarda kan transfüzyonu tedavisi endikedir.
• İnsan AKI hastalarında EPO takviyesi tartışmalıdır; çünkü çalışmalar EPO tedavisiyle daha düşük transfüzyon gereksinimi veya renal iyileşme ya da sağkalımda düzelme gösterememiştir.
• AKI'li köpeklerde, özellikle erken IRIS derecelerinde kötü rejeneratif aneminin artmış sıklığı, eritrosit uyarıcı ajanların kullanımının değerlendirilmesine neden olabilir.

Antibiyotik Tedavisi

• _İdrar kültürü sonuçları beklenirken veya enfeksiyöz olmayan bir etiyoloji (nefrotoksin) doğrulanana kadar AKI hastalarında başlangıç tedavisi olarak antibiyotik tedavisi düşünülmelidir._
• Uygun başlangıç antibiyotik seçimleri idrar veya renal pelvis sıvısı kültür sonuçlarına dayanmalıdır ve standart dozlarda florokinolonları veya üçüncü kuşak sefalosporinleri içerebilir.
• E coli'ye karşı zayıf aktivitesi nedeniyle sefovekin seçilmemelidir.
• Leptospirozdan şüpheleniliyorsa IV penisilin türevi veya doksisiklin ile tedavi önerilir.
  • Tipik olarak anoreksi dahil GI belirtiler kümesiyle başvuran sistemik olarak hasta hayvanlarda, oral doksisiklinin zayıf GI toleransı nedeniyle sıklıkla IV penisilin tedavisi başlatılır.
  • IV doksisiklin tedavisi de bir seçenektir; ancak ekstravazasyona karşı korunmaya özen gösterilmesi şiddetle önerilir ve bu protokol büyük köpeklerde maliyet açısından engelleyici olabilir.
• Uygun olduğunda kültür ve duyarlılık testlerine dayanarak ampirik antibiyotik tedavisi daraltılabilir.

Çeşitli Tedaviler

• ==Nefrotoksinler==
  • Mümkün ve uygunsa dekontaminasyon
  • Etilen glikol için antidotlar toksik bileşenlere metabolizmayı önler ([Etilen Glikol Toksikozu](/dx-tx/3O50Rw9OEvY19jouIuT4Pp) bölümüne bakın).
    • Ne yazık ki hızlı emilim hızı nedeniyle gastrik dekontaminasyonun etkili olması olası değildir.
    • Renal tübüler akımı sürdürmek amacıyla IV sıvı tedavisi başlatılmalıdır.
    • 4-metilpirazol (4-MP) uygulaması alkol dehidrogenazı inaktive edebilir ve azotemik olmayan hastalarda oksalik asit oluşumunu ve bunu izleyen renal toksisiteyi önleyebilir. Ancak bu yalnızca toksisitenin erken evrelerinde başarılıdır ve 4-MP'nin erişilebilirliği sınırlıdır.
    • IV etanol de alkol dehidrogenazı inhibe edebilir; ancak alkol uygulamasıyla ilişkili önemli advers etkiler bildirilmiştir ve bu nedenle bu tedavi artık tercih edilmemektedir.
    • Hemodiyaliz, etilen glikolün kan dolaşımından uzaklaştırılmasında son derece başarılıdır.
    • Renal hasar kanıtı görüldüğünde bu tedavilerin yararı minimaldir ve genel prognoz kötüdür.
• ==Obstrüktif nefropatiler (üreteral veya üretral obstrüksiyon)==
  • Ne yazık ki üreter obstrüksiyonlarının medikal yönetimi tipik olarak etkisizdir ve çoğu hastada başarılı tedavi için girişimsel işlemler gereklidir. Subkutan üreteral bypass (SUB) veya üreteral stentleme, üreteral obstrüktif patoloji için birinci basamak tedavi olarak önerilir.
  • Üriner obstrüksiyon varlığında hiperkalemi asistoli ve ölüme yol açacağından [üretral obstrüksiyonun](/dx-tx/5MkqIVGCrFWeOPYm0QJmgf?) hızla giderilmesi önerilir. IV sıvı tedavisi ve hiperkaleminin acil medikal yönetimi de önerilir.
• ==İmmünosüpresyon==
  • _RAAS inhibitörlerine yanıt vermeyen perakut, şiddetli veya ilerleyici renal proteinüri, aşağıdaki durumlarda immün kompleks glomerülonefritin biyopsi kanıtı olmasa dahi immünosüpresif tedaviyle tedavi edilebilir_:
    • Renal biyopsi reddedilmiş, kontrendike veya aşağıdaki nedenlerle mümkün değildir:
      • IRIS kılavuzlarında tanımlandığı üzere evre 4 CKD
      • Koagülopati
      • Kistik böbrek hastalığı
      • Hidronefroz
      • Piyelonefrit
      • Perirenal apse
      • Kontrolsüz hipertansiyon
      • Şiddetli anemi
      • Gebelik
    • Şiddetli hipoalbüminemi vardır (serum albümini <2 g/dL).
    • Serum kreatinini >3 mg/dL'dir veya azotemi stabil olmak yerine ilerleyicidir.
    • Nefrotik sendrom tanısı konmuştur.
    • Hasta sahibi ilaçların olası riskleri (örn. spesifik advers etkiler, fark edilmemiş altta yatan enfeksiyonun kötüleşmesi veya sekonder enfeksiyon gelişme riski) konusunda eğitilmiştir ve hasta için dikkatli bir izlem planı vardır.
  • İmmünosüpresif tedavi monoterapileri veya kombinasyon protokollerini içerebilir.
    • _Mikofenolat_ sıklıkla birinci basamak seçenek olarak değerlendirilir.
      • Köpekler: her 12 saatte bir PO 10 mg/kg; 12 ila 16 hafta sonra en düşük etkili doza azaltılması düşünülmelidir.
    • _Prednizon veya prednizolon_, multisistemik immün aracılı hastalıkta ya da acil immünosüpresyon gerektiren perakut veya şiddetli renal proteinüri olgularında uygun olabilir.
      • Enjekte edilebilir kortikosteroidler (yani deksametazon SP), sistemik olarak hasta ve oral ilaçları tolere edemeyen hastalarda sıklıkla IV olarak başlatılır.
      • Köpekler: başlangıç dozu her 12 saatte bir PO 1 mg/kg; mümkün olan en kısa sürede en düşük etkili doza azaltılır
      • Kediler (prednizolon kullanın, prednizon _değil_): PO 2-4 mg/kg/gün; doz bölünebilir
      • Kalıcı renal proteinürinin tedavisinde prednizon muhtemelen diğer immünosüpresif ilaçlarla kombinasyon halinde kullanılmalı ve hızla en düşük etkili doza azaltılmalıdır.
    • Diğer immünosüpresif ilaçlar (örn. siklofosfamid, siklosporin, azatioprin, klorambusil) bazı hastalarda da düşünülebilir.
  • _Uygun köpek hastalarda perakut veya hızla ilerleyen renal proteinürinin tedavisi için aşağıdaki ajanlar önerilmiştir_:
    • Tek başına veya prednizonla kombinasyon halinde mikofenolat
    • Tek başına veya prednizonla kombinasyon halinde siklofosfamid

Minimal İnvaziv Tedaviler

• Şok dalga litotripsi, köpeklerde nefrolit ve üreterolitlerin çıkarılması için bir seçenektir; ancak kedilerde üreterolitlerin çıkarılmasında etkili bir işlem değildir.
  • Kedilerde küçük üreter çapı, <1 mm boyutundaki fragmanların bile üreterden geçmesini engeller.
  • Ayrıca, kedigillerdeki kalsiyum oksalat ürolitleri köpeklerdeki kalsiyum oksalat ürolitlerine kıyasla fragmantasyona daha az duyarlıdır.
  • Son olarak, köpeklerde kullanılan normal terapötik şok dalga dozunun %50'sinden azını alan kedilerde araştırma ortamında renal hasar gözlenmiştir.
• Üreterolitiyazis veya şüpheli üreter darlığına bağlı obstrüktif pionefrozu olan köpeklerde endoskopik veya cerrahi yardımla floroskopik olarak gerçekleştirilen üreteral stentleme bildirilmiştir.

Ekstrakorporeal Tedaviler

• Ekstrakorporeal renal replasman tedavileri, AKI'nin altta yatan etiyolojisi düzeltilene kadar destek sağlayabilir. Modaliteler periton diyalizi, aralıklı hemodiyaliz ve sürekli renal replasman tedavisini içerir.
• Hemodiyaliz endikasyonları şunları içerir:
  • Şiddetli üremiye atfedilen klinik belirtiler
  • Pozitif sıvı dengesi (sıvı yüklenmesi)
  • Şiddetli elektrolit ve/veya asit-baz bozuklukları
  • Oligüri veya anüri
  • Bazı toksinler (örn. NSAID'ler, etilen glikol) belirli ekstrakorporeal tedavi modaliteleriyle de uzaklaştırılabilir.
• AKI tedavisinde en sık hemodiyaliz kullanılır. Protein kaybettiren nefropati (PLN) ile başvuran hastalarda AKI daha az yaygın olsa da PLN'nin komplikasyonları (örn. sıvı yüklenmesi, sonuçta üremi ve elektrolit bozukluklarına yol açan ilerleyici azotemi) oluşabilir ve ekstrakorporeal tedaviye olumlu yanıt verebilir.
• Hemodiyalizin renal patolojinin altta yatan etiyolojisini veya ortaya çıkan renal hasarı tedavi etmediği; yalnızca hasta stabilizasyonu sağladığı ve hedefe yönelik tedavi etkisini gösterirken hastalığın iyileşmesi için fırsat penceresini artırmayı amaçladığı unutulmamalıdır.

Leptospiroz

• Renal replasman tedavisi uygulanan leptospirozlu köpeklerin yaklaşık %73'ü taburcu olmaya kadar sağ kalmıştır ve bu popülasyonun %75'i taburculuktan 6 ay sonra hayattadır. Bireysel maksimum BUN ve maksimum kreatinin değerleri taburcu olmaya kadar sağkalımla ilişkili değildir.
  • Sağ kalmayan hastalarda, sağ kalanlara kıyasla anlamlı derecede daha yüksek bilirubin ve daha fazla sayıda etkilenen vücut sistemi bulunmuştur; bu, multisistemik tutulumu daha kötü prognozla ilişkilendiren diğer çalışmalarla uyumludur.
• Hastaların %75'i taburculukta azotemik kalırken, takipte hayatta olan hastaların %50'sinde serum kreatinin düzeylerinin normalleştiği belgelenmiştir.

Cerrahi

• Böbrek hasarının şiddetini ve etiyolojisini değerlendirmeye yardımcı olmak için cerrahi veya ultrason rehberliğinde renal biyopsi endike olabilir; hasta hemodinamik olarak stabil olur olmaz ve hastalık sürecinin erken döneminde yapılmalıdır.
• Diyaliz sırasında antikoagülan tedavi gereksinimi nedeniyle ekstrakorporeal renal replasman biyopsi sonrasında en az 12 ila 24 saat ertelenmelidir (insanlar için önerilere dayanarak).

Beslenme

• AKI hastalarının çoğu yeterli kalori tüketemez ve hastanede yatarken ek beslenme desteğine gereksinim duyar.
• Enteral beslenme mümkün olduğunca erken teşvik edilmeli ve sürdürülmelidir; tipik olarak özofagostomi tüpü veya nazoözofageal tüp yerleştirilmesiyle sağlanır.
  • Özofagostomi tüpleri, hasta için “taburculuk stratejisi” sunma avantajına sahiptir; evde beslenme desteği sağlamak ve ilaç uygulamak amacıyla kullanılabilirler.
    • Genel anestezi gereklidir; bu nedenle hastalığın şiddetine bağlı olarak bu işlem başlangıç hastaneye yatış döneminde her AKI hastası için uygun değildir.
  • Nazoözofageal tüplerin genel anestezi gerektirmeme avantajı vardır; ancak ilaç uygulamasını kolaylaştırma avantajı sağlamazlar ve sıvı diyet kullanımını gerektirirler.
  • Her iki besleme tüpü tipi de enteral su uygulaması yoluyla hidrasyonu sürdürme olanağı sağlar.
• Bulantı ve/veya kusma kontrol altına alındıktan sonra iştah uyarıcılar (örn. kapromorelin, mirtazapin) da önerilir.

Hemşirelik Bakımı

• Santral ve periferik IV kateter bakımı
  • Trombositopati mevcut olabileceğinden juguler venipunkturdan kaçınılması önerilebilir.
  • Ayrıca, hemodiyaliz seçilirse juguler ven bütünlüğünün korunması diyaliz kateteri yerleştirilmesini kolaylaştırır.
• Üriner kateter bakımı
• Besleme tüpü bakımı
• Yatan hastaların düzenli olarak çevrilmesi ve ekstremitelerin pasif hareket açıklığı egzersizleri; ayrıca sıvı yüklenmesi riski taşıyan veya sıvı yüklenmesi tanısı konmuş hastalarda fizyoterapi
• Sık yürüyüşler, varsa dismotilite ve/veya ileusa yardımcı olabilir.
• İdrar/dışkı/serum yanığının önlenmesi ve/veya buna dikkat edilmesi
• Hem azalmış hem artmış idrar hacmi dahil idrar çıkışındaki ani değişikliklerin izlenmesi

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

• Hastaların her zaman taze suya erişimi olmalıdır.
• İştah, su alımı ve idrara çıkma/dışkılama alışkanlıkları yakından izlenmelidir.
• Bazı hastalar evde SC sıvılar veya özofagostomi tüpü yoluyla sıvı desteğinden yararlanabilir.
• Böbrek fonksiyonunun iyileşmesi yavaş gerçekleşir (6 aya kadar) ve tamamlanmayabilir. Rezidüel CKD gelişebilir.
• Bilinen veya şüphelenilen altta yatan nedenin tedavisine devam edilmesi gerekebilir (örn. piyelonefrit veya leptospiroz için antibiyotiklere devam edilmesi).

Prognoz ve İzlem

• _Genel bir kural olarak, her iki türde AKI için mortalite oranları yaklaşık %50'dir; ancak bu büyük ölçüde altta yatan etiyolojiye bağlıdır._

Prognoz

• Medikal olarak veya hemodiyalizle yönetilen hastalarda prognoz temkinlidir; köpek ve kedilerde toplam mortalite oranları %45 ila %60'tır.
• Aralıklı hemodiyalizle tedavi edilen AKI'li köpek ve kedilerde 30 günlük sağkalım oranları köpeklerde %42, kedilerde %48; 1 yıllık sağkalım oranları ise sırasıyla %33 ve %38 olarak bildirilmiştir.
• AKI nedeniyle hastaneye yatırılan 249 köpeği içeren retrospektif bir çalışmada, köpeklerin üçte ikisinin taburcu olmaya kadar sağ kaldığı ve AKI şiddetinin (anüri varlığı, AKI derecesi ve/veya sistemik organ tutulumuyla belirlenen) sonuçla ilişkili olduğu bulunmuştur.
• Taburculuktan sonra ≥30 gün sağ kalan AKI'li 132 köpeği içeren başka bir çalışmada medyan sağkalım süresi 1.322 gün olup köpeklerin %75'inde kreatinin normalizasyonu sağlanmıştır.
  • İlginç olarak kreatinin normalizasyonu uzun dönem sağkalımla ilişkili değildi.
• Enfeksiyöz etiyolojiler sonuçla tutarsız biçimde ilişkilendirilmiştir. Tipik olarak, hasarın geri dönüşümlü niteliği ve altta yatan nedeni ortadan kaldırmaya yönelik hedefe yönelik spesifik tedavilerin kullanımı nedeniyle enfeksiyöz etiyolojiler daha olumlu sonuç verir.
  • Piyelonefritli kedilerde %30 mortalite oranı gösterilmiştir; bu da kedilerde tüm nedenlere bağlı AKI mortalitesi için daha önce bildirilene göre daha iyi sağkalımı düşündürür.
  • Leptospiroz %85 sağkalımla iyi prognoza sahiptir.
• _Hasarın şiddetinden ziyade etiyoloji; sağkalımı ve azoteminin normalleşmesini belirleyen önemli bir faktördür. Bu durum, sonucu nihayetinde AKI'nin şiddetinden çok geri dönüşümlü niteliğinin belirleyeceğini vurgular._
  • AKI hastalarının yaklaşık %20 ila %25'i renal fonksiyonlarda tam iyileşme yaşar.
• Altta yatan etiyolojiden bağımsız olarak AKI, hastanede yatan hastalarda daha kötü prognozla ilişkilendirilmiştir.
• ==Köpeklerde kötü prognoz göstergeleri şunları içerir==:
  • Şiddetli azotemi (serum kreatinini >10 mg/dL)
  • Hipokalsemi
  • Anemi
    • Bir çalışmada, sağ kalmayan köpeklerde daha şiddetli ve daha az rejeneratif anemi vardı; ancak anemi sıklığı sağ kalanlar (%74) ile sağ kalmayanlar (%64) arasında istatistiksel olarak farklı değildi.
  • Trombositopeni
  • _Oligüri/anüri_
    • Hastane kaynaklı AKI'li 29 köpeği içeren bir çalışmada, oligoanürik hastalarda ölüm riski 20 kat daha yüksekti.
  • Hiperfosfatemi
  • Sıvılar ve destekleyici bakıma karşın refrakter azotemi
  • Sıvı yüklenmesi
  • Komorbiditeler (örn. sepsis, pankreatit)
  • Diyare
  • Artmış karaciğer enzimi aktiviteleri, hiperbilirubinemi
  • Metabolik asidoz
  • Daha kötü RIFLE (risk, hasar, yetmezlik, kayıp ve son dönem renal yetmezlik) sınıflaması
    • Otuz günlük mortalitede ilerleyici artış renal hasarın artan şiddetiyle ilişkilendirilmiştir; yetmezlik kategorisindeki köpeklerde medyan sağkalım süresi 3 gündür.
  • Daha yüksek AKI derecesi ([IRIS derecelendirme kılavuzuna](https://static1.squarespace.com/static/666b9ecb4064a156963b4162/t/67cb04e9e54f3e17317349f9/1741358315504/4_ldc-revised-grading-of-acute-kidney-injury.pdf) bakın)
• ==Kedilerde kötü prognoz göstergeleri şunları içerir==:
  • Hiperkalemi
    • Bir çalışmada potasyumdaki her birim (mEq/L) artış için sağkalım olasılığında %57 azalma kaydedilmiştir.
  • Hipoalbüminemi
  • Metabolik asidoz
  • Düşük vücut sıcaklığı
  • Artmış laktat dehidrogenaz (LDH) aktivitesi
  • Köpeklerden farklı olarak, azoteminin şiddeti, serum fosfor düzeyleri ve serum kalsiyum düzeyleri prognostik değildir.
• Günümüzde böbrek hasarının gerçek şiddetini veya iyileşmesini doğru biçimde belirlemeye yönelik spesifik bir yöntem yoktur.

Olası Komplikasyonlar

• Oral ülserasyonlar
  • Ülserasyon, ürenin endotelyal hücrelere doğrudan zarar veren amonyağa parçalanmasını takiben gelişen üremik vaskülopatiye sekonder oluşur.
• Üremik gastropati
  • Histopatolojik olarak bu durum gastrik duvar ödemi, mineralizasyon ve vaskülopati şeklinde sınıflandırılır; gastrik ülserasyon ve nekroz nadiren görülür.
• Tromboembolik komplikasyonlar
  • Çoklu organ disfonksiyonu sendromunun parçası olarak, altta yatan etiyolojilere sekonder veya üreminin bir sonucu olarak ortaya çıkabilir
• Trombositopati
  • AKI'li köpeklerde, özellikle kollajenle indüklenen trombosit agregasyon disfonksiyonu ve von Willebrand faktörünün (vWF) glikoprotein komplekslerine anormal bağlanmasına bağlı trombosit disfonksiyonu bildirilmiştir.
• Postobstrüktif diürez
  • Postobstrüktif diürezin kesin etiyolojisi bilinmemektedir ve muhtemelen multifaktöriyeldir; öne sürülen çeşitli mekanizmalar şunlardır:
    • Obstrüktif patolojinin neden olduğu kompresyona bağlı tübüllerin idrarı konsantre etme kapasitesinin bozulması
    • AKI'ye sekonder renal tübüllerde yüksek üre konsantrasyonlarının ozmotik diüreze yol açması
    • Akuaporin-2 aktivitesinin azalmasıyla toplayıcı kanalın antidiüretik hormona (ADH) yanıtının azalması ve bunun diüreze yol açması
    • Medüller konsantrasyon gradyanında ilerleyici azalma
    • Henle kulpunun çıkan kolunda Na taşıyıcılarının aşağı regülasyonu
  • Üretral obstrüksiyon sonucu azotemisi olan kedilerde postobstrüktif diürez beklenmelidir; diürezin şiddeti genellikle azoteminin şiddetiyle koreledir. Azotemi yoksa, klinik açıdan anlamlı postobstrüktif diürez gelişmesi olası değildir.
• Sıvı yüklenmesi
  • Hipoalbüminemi, azalmış plazma onkotik basıncına bağlı olarak intravasküler alandan sıvı transüdasyonuna katkıda bulunabilir; ancak net pozitif sıvı dengesine katkıda bulunan başka faktörler de olasılıkla vardır.
    • Genel olarak ödem oluşumu tipik olarak serum albümin düzeyleri <1,5 g/dL olduğunda meydana gelir; ancak yalnızca hafif albümin azalması olan hastalarda sıvı tedavisini takiben iyatrojenik sıvı yüklenmesi ve ödem oluşabilir.
  • İntravasküler sıvının transüdasyonu etkili plazma hacmini azaltır, bu da RAAS aktivitesini ve sonuçta sodyum ile su retansiyonunu artırarak sıvı yüklenmesini kötüleştirir.
  • Primer renal sodyum retansiyonu da, özellikle albümin düzeyleri yalnızca hafif azalmış olduğunda, ödem oluşumunda rol oynayabilir.
  • Ağırlık artışı (≥%10), sıvı yüklenmesini izlemenin en kolay objektif yöntemidir ve yüklenme riski olan hastaların her 6 ila 12 saatte bir tartılması önerilir.
  • Sıvı yüklenmesinin klinik bulguları şunları içerir:
    • İnterstisyel ödem (interstisyumun “süngerimsi” veya jelatinöz görünümü olarak tanımlanır)
      • Bu durum sıklıkla uyluklarda veya ventral servikal bölgede en kolay fark edilir.
    • Seröz nazal ve/veya oküler akıntı
    • Yeni bir kalp üfürümü veya gallop aritmisi
    • Hipertansiyon
  • _Pozitif sıvı dengesi klinik belirtileri görüldüğünde IV sıvı tedavisi kesilmelidir._
    • IV sıvıların azaltılması yalnızca ilerleyici sıvı yüklenmesine katkıda bulunur.
    • Sıvı yüklenmesi endişesi bulunan hastalarda enteral hidrasyon düşünülmelidir.
  • Hastalık sürecinin bu noktasında plazma hacmi tipik olarak zaten azalmış olduğundan ve eşzamanlı diüretik tedavisi AKI'yi kötüleştirme riski taşıdığından; asit, ödem ve/veya plevral efüzyon geliştikten sonra diüretik tedavisi çoğu hasta için etkisizdir.
  • Kaviter efüzyon şiddetliyse ve sistemik sağlığı etkilediği düşünülüyorsa, pulmoner ödem ve/veya eşzamanlı hiperkalemisi olan hastalarda sıklıkla furosemid seçilirken kaviter oluşumu olan hastalarda spironolakton tercih edilir.
  • Medikal tedaviye yanıt vermeyen ve/veya oligüri ya da anüri sergileyen sıvı yüklenmeli hastalarda hemodiyaliz düşünülebilir.
• [CKD](/dx-tx/39KHepXUN4v7hoAJPqqR79)
  • AKI'den sağ kalanların yaklaşık %75 ila %80'inde rezidüel renal disfonksiyon olması olasıdır; ancak AKI sonrası CKD gelişen hastalarda sağkalım süreleri tipik olarak 2 yılı aşar.
  • Ortaya çıkan CKD'si olan hastalar yaşam boyu yönetim gerektirir; ancak iyi yaşam kalitesi mümkündür.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Hastalar düzenli olarak yemek yiyor ve su içerek yeterli hidrasyonu sürdürebiliyorsa taburcu edilebilir.
  • Özofagostomi tüpü yerleştirilmesi, hasta sahiplerinin evde yeterli hidrasyon ve beslenme sağlamasına olanak vererek daha erken taburculuğa imkân tanıyabilir.
• Taburculuktan 48 ila 72 saat sonra böbrek değerleri ve elektrolitlerin yeniden kontrolü önerilir.
  • Böbrek değerleri taburculuk sırasında normal aralıkta olmayabilir.

İzlem Süresi

• İzlem süresi hastaya özgüdür ve tipik olarak başlangıçtaki hastalığın şiddetiyle ilişkilidir. Rezidüel CKD'si olan hastalar hastalığın evresine bağlı olarak daha sık yeniden kontrol değerlendirmeleri ve izlem gerektirirken, renal fonksiyonları tamamen iyileşen hastalar ek takip gerektirmez.

Monitorizasyon Önerileri

• _İdrar çıkışı, hidrasyon durumu_
  • Sıvı dengesinin sürdürülmesi, genellikle kalıcı üriner kateter yerleştirilmesi yoluyla idrar çıkışının ölçülmesiyle daha kolay sağlanır.
  • Üriner kateter yerleştirilirse her zaman kapalı toplama sistemi önerilir; ancak köpeklerde idrar yürüyüşler sırasında toplanıp ölçülebilir, kedilerde ise idrar üretimini toplamak ve ölçmek için emici olmayan kum kullanılabilir.
  • Alternatif olarak, her 4 ila 24 saatte bir vücut ağırlığının izlenmesi (hastalığın şiddetine bağlı olarak) veya idrara çıkmadan önce ve sonra kafes pedlerinin tartılması, hacim durumunun bir bileşeni olarak idrar çıkışını değerlendirmek için kullanılabilir.
    • Köpeklerde kolay bir öneri, hasta ağırlığını evcil hayvan her yürüyüşe çıkarıldığında izlemektir.
    • Övolemi ve öhidratasyon sağlandığında, ≥%10'luk herhangi bir ağırlık artışı sıvı yüklenmesi endişesi doğurur.
  • En azından klinisyenler, IV sıvı tedavisine rağmen 12 saattir idrar yapmamış hasta gibi idrara çıkma durumuna dikkat etmeli ve idrar yapmama fark edilirse bildirim için parametreler belirlenmelidir.
    • Bu durumda önce hastanın övolemi ve öhidratasyona ulaştığının doğrulanması, ardından mesane boyutunun POCUS ile değerlendirilmesi önerilir.
  • POCUS daha erişilebilir hale geldikçe, sol atriyum/aort kökü oranının (LA:Ao), kaudal vena kava kollapsibilite indeksinin değerlendirilmesi ve akciğer ultrasonografisi dahil çeşitli tekniklerin hacim yanıtlılığını ve sıvı dengesini değerlendirmeye yardımcı olduğu bildirilmiştir.
• _Kan basıncı_
  • Hipertansiyon varlığını değerlendirmek için en az günde bir kez olmak üzere sık kan basıncı izlemi önerilir.
• _Klinikopatolojik veriler_
  • Renal parametreler ve elektrolitler en az günde bir kez izlenmeli; şiddetli bozukluğu olan hastalarda elektrolitler daha sık izlenmelidir.
  • Anemisi olan hastalarda CBC ve/veya paket hücre hacmi (PCV)/total katılar (TS) sık izlenmelidir.

Korunma ve Aşılama

• Hastalığın endemik olduğu bölgelerde leptospiroz aşılaması önerilir.
• Kene maruziyeti riski taşıyan tüm evcil hayvanlar için rutin kene koruyucuları

Bildirimi Zorunlu Hastalıklar

• Bruselloz
• Leptospiroz (eyalete göre değişir)

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Renal fonksiyonda başlangıçta düzelme ve ardından kötüleşme olan hastanede yatan hastalar

• Her şeyden önce, renal hasarın sekonder bir etiyolojisi (örn. hipoperfüzyon, aşırı hidrasyon) açısından değerlendirme önerilir. Henüz yapılmadıysa, nefrotoksik ilaçlara olası maruziyeti belirlemek için ayrıntılı ilaç öyküsünün gözden geçirilmesi kritik önemdedir. Ayrıca piyelonefrit değerlendirmesi de önerilir; bu durum özellikle kalıcı üriner kateteri olan ve/veya aralıklı üriner kateterizasyon uygulanmış hastalarda önem taşır.

AKI için sıvı diürezi hakkında bir not

• Renal perfüzyonu optimize etmek için gerekli sıvı hacminin üzerindeki yüksek sıvı hızlarıyla uygulanan sıvı diürezi hasta sonucunu iyileştirmez. Aksine, yüksek sıvı hızları sıvı yüklenmesi riskini artırır ve ciddi derecede zararlı klinik sonuçlarla ilişkilidir. Sıvı yüklenmesi yaşamı tehdit eder, böbrek fonksiyonunu ve iyileşmesini daha da olumsuz etkiler; nihayetinde daha kötü prognoza yol açar. AKI'ye yönelik “idamenin iki katı” sıvı hızı veya “agresif sıvı diürezi” içeren geleneksel yaklaşımların renal fonksiyon üzerinde yararlı etkisine dair kanıt yoktur. Dengeli kristalloid solüsyonların sağlıklı köpek ve kedilere suprafizyolojik hızlarda uygulandığı çalışmalarda GFR'de iyileşme belgelenmemiştir.
• Agresif IV sıvı tedavisini takiben yanlış bir renal iyileşme/düzelme algısı oluşabilir; ancak zorlu diürezin başlangıçta BUN ve kreatinin değerlerini iyileştiriyor gibi görünebileceğini, bunun yalnızca dilüsyonel bir etki olduğunu ve renal fonksiyonun iyileşmesinden kaynaklanmadığını bilmek kritik önemdedir. Bu, AKI'nin iyileştiği şeklinde yanlış yorumlanmasına ve hastalık şiddetinin olduğundan düşük tahmin edilmesine yol açabilir.

Akut-üzerine-kronik böbrek hastalığı şüpheli hasta

• Akut ve kronik hastalık arasındaki ayrım genellikle öykü, fizik muayene, klinikopatolojik ve ultrasonografik bulgulara dayanır. AKI'nin kronik hastalıkla eşzamanlı olup olmadığının belirlenmesi prognoz açısından önemlidir. Önceki kan tetkiki parametreleri, geçmişteki renal fonksiyon kaybını belirlemeye yardımcı olabilir; ancak bu veriler her zaman mevcut değildir.
• Tipik olarak AKI'li hastalarda akut klinik belirti öyküsü bulunur ve geleneksel olarak klinik belirtilerin şiddeti azotemi derecesi için beklenenden daha fazladır. Başka bir deyişle, azotemide minimal ila orta dereceli artışlar, akut hasar öncesinde azoteminin “bazal” düzeyine alışmış, uzun süredir renal disfonksiyonu olan hastayla karşılaştırıldığında şiddetli klinik belirtilere yol açabilir. AKI; pankreatit, gastroenterokolit ve hatta solunum yolu patolojisi gibi klinik belirtilere katkıda bulunan başka komorbiditelerle de sık görülür.
• Buna karşılık, CKD'li hastalarda tipik olarak daha yavaş ilerleyen hastalık ve klinik belirti şiddetinde daha doğrusal bir artış bulunur; ancak klinik belirtilerin yoğunluğu başvuru öncesindeki hastalık evresine bağlıdır. En sık olarak, özellikle köpeklerde, azotemi gözlenmeden önce idrar konsantre etme yetisi kaybolur ve yaygın PU/PD belirtileri ortaya çıkar. Ancak bu hastalık belirtisi birçok hasta sahibi tarafından gözden kaçırılabilir; dolayısıyla hastalar evde subklinik olarak bildirilebilir.

ACE inhibitörleri veya ARB’lere ne zaman başlanmalı veya yeniden başlanmalı

• RAAS inhibitörü ilaçların başlatılması veya sürdürülmesinde hastanın hidrasyonu ve intravasküler hacim durumu dikkate alınmalıdır; çünkü bu ilaçlar GFR'deki azalma yoluyla AKI'yi kötüleştirme potansiyeline sahiptir. Hastanede yatan çoğu hasta için, belirgin proteinüri veya hipertansiyon belgelenmiş olsa dahi akut hasar düzelene kadar bu ilaçlardan kaçınılmalıdır. Bu önerinin bir istisnası, yeterli beslenme ve enteral sıvı desteğini düzenli olarak alabilen özofagostomi tüpü yerleştirilmiş hastaları içerebilir.

AKI’li hastalarda renal diyetler endike midir?

• Akut fazdaki hastalarda, spesifik besin içeriğinden bağımsız olarak ana beslenme hedefi kalori alımıdır. İştah düzenli hale geldiğinde, rezidüel CKD ve/veya proteinüri kanıtı olan hastalarda renal diyete geçiş düşünülebilir.