GirişKayıt

Akut Hemorajik İshal Sendromu

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • Akut hemorajik ishal sendromu (AHDS), eskiden hemorajik gastroenterit olarak adlandırılan, bilinmeyen etiyolojili, şiddetli hemorajik ishal ve kusma ile karakterize akut bir durumdur.
    • Kusma sık bir klinik belirti olmasına karşın endoskopik çalışmalarda gastrik patoloji saptanmadığından hemorajik gastroenterit adı AHDS olarak değiştirilmiştir.
  • Erken ve agresif destekleyici tedavi uygulanmazsa AHDS hızla kardiyovasküler kollaps ve ölüme yol açabilir; uygun klinik tedavi ile iyileşme ise sıklıkla hızlı ve tamdır.

Nedenleri ve Etiyolojiler

  • AHDS’nin kesin nedeni bilinmemektedir.
  • Olası etiyolojiler şunlardır:
    • Enterotoksijenik bakteri suşlarıyla enfeksiyon
    • Bakteriyel endotoksin salınımı
    • İntestinal bakterilere anormal immün yanıt
    • Diyet bileşenlerine veya bakteriyel endotoksinlere karşı intestinal tip I hipersensitivite reaksiyonları
    • Enterik viruslar
  • Bazı çalışmalar klostridiyal enfeksiyonun AHDS ile ilişkili olduğunu, ancak tek neden olmayabileceğini öne sürmektedir; hastalık sürecinde intestinal disbiyoz bulunabilir.
    • Bir çalışma, gen mutasyonu veya enterotoksin kodlayan plazmid kazanımı nedeniyle bazı Clostridium perfringens suşlarının artmış virülansının AHDS’ye yol açabileceğini öne sürmüştür.

Patofizyoloji

  • Kusma ve hematemez sıklığı yüksek olmasına karşın, iki prospektif çalışmada etkilenen köpeklerin endoskopik değerlendirmesinde makroskopik veya histopatolojik gastrik patoloji saptanmamıştır.
  • İnce ve kalın bağırsaklarda şiddetli mukozal koagülatif nekroz ve hafif nötrofilik infiltrasyon, sekretuar ve malabsorptif ishale yol açar.
  • Bozulmuş sodyum transport mekanizmaları ile su, elektrolit ve protein transüdasyonu belirgin GI sıvı kaybına neden olur.
  • Bunu izleyen hipovolemi ve dehidratasyon hastalığın erken döneminde ortaya çıkar.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • GI sistem

Epidemiyoloji

  • AHDS küçük hayvan acil hekimliğinde anekdotal olarak sık bir durum olsa da insidansı bilinmemektedir.

Bulaşma

  • Şu anda herhangi bir enfeksiyöz ajan ilişkilendirilmemiştir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • AHDS en sık kış aylarında görülür; tipik olarak genç (medyan yaş, 5 yıl), küçük ırk (medyan, 21,6 lb [9,8 kg]) köpekler etkilenir.

Irk

  • Tipik olarak küçük ırk köpekler etkilenir. Predispoze ırklar şunlardır:
  • Yorkshire terrier
  • Maltese
  • Miniature pinscher
  • Miniature schnauzer

Klinik Öykü

  • Klinik öykü tipik olarak benign karakterdedir; hastalık bilinen tetikleyici neden olmaksızın perakut başlangıç gösterir. AHDS köpekler arasında bulaşıcı değildir; bu nedenle ev arkadaşları genellikle etkilenmez.

Klinik Prezentasyon

  • Kusmanın perakut başlaması; ardından letarji, anoreksi, hematemez ve büyük hacimde kötü kokulu hemorajik ishal
  • AHDS’li 108 köpeğin prospektif bir çalışmasında, köpeklerin %80’inde ilk klinik belirti kusma olmuş ve bu köpeklerin %50’sinde hematemez bulunmuştur.
  • İshal, kusma başlangıcından medyan 10,5 saat sonra ortaya çıkar; ancak 2 güne kadar gecikebilir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Hematemezli kusma
  • Ahududu jölesi görünümünde, bol miktarda hemorajik ishal
  • GI kayıplar dehidratasyona ve şiddetli olgularda hipovolemiye yol açabilir. Hipovolemi taşikardi, periferik vazokonstriksiyon (yani soluk müköz membranlar, uzamış kapiller dolum zamanı, soğuk distal ekstremiteler), düşük rektal ısı, depresif mental durum ve yaygın kas güçsüzlüğüne neden olabilir.
  • Abdominal palpasyonda belirgin ağrı

Tanı

  • Tanısal değerlendirme ayrıntılı öykü, fizik muayene, CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi, koagülasyon testleri, gaita flotasyonu ve tanısal abdominal görüntülemeyi (örn. radyografi, ultrasonografi) içermelidir.

Ayırıcı Tanılar

  • AHDS dışlama tanısıdır. Öncelikle akut hemorajik ishal ve kusmanın diğer nedenlerinin ekarte edilmesi önemlidir; bunlarla sınırlı olmamak üzere:
    • Parvoviral enterit
    • İntestinal parazitler (yani kamçı kurtları [Trichuris vulpis])
    • Salmonelloz
    • İntestinal obstrüksiyon
    • İnvaginasyon
    • Toksisite (örn. nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, kortikosteroidler)
    • Koagülopatiler
    • Pankreatit
    • Hipoadrenokortisizm
    • Neoplazi
    • Renal veya hepatik hastalık

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

CBC

  • Tipik olarak belirgin hemokonsantrasyon vardır; GI sistemdeki hipotonik kayıplara sekonder packed cell volume (PCV) %60–80’e yaklaşır.
    • İshalin ahududu jölesi görünümüne karşın intestinal kayıplar esas olarak sudan oluşur ve yalnızca düşük konsantrasyonda eritrosit içerir.
    • Köpeklerde AHDS’nin prospektif bir değerlendirmesinde, AHDS’yi kesin tanılayacak spesifik bir hematokrit eşik değeri saptanmamıştır.
    • Bu hastalarda total protein konsantrasyonu tipik olarak artmaz; çünkü intestinal protein kayıpları serum total protein konsantrasyonunu normal–düşük düzeyde tutar.
  • CBC, normal trombosit sayısı ile inflamatuar lökogram gösterebilir.
    • AHDS’li köpeklerde sağlıklı köpeklere kıyasla nötrofil ve monosit konsantrasyonları daha yüksek; lenfosit ve eozinofil konsantrasyonları daha düşüktür.

Serum Biyokimya Profili

  • Serum biyokimyada en anlamlı bulgu ALT yükselmesidir; bu muhtemelen hepatik hipoperfüzyon ve ardından gelişen iskemiye sekonderdir.
  • Dehidratasyon şiddetli veya uzun süreliyse serum biyokimya elektrolit bozuklukları ve prerenal azotemi gösterebilir.
  • Hipovolemiyi ve sekonder hipoperfüzyonu yansıtan hiperlaktatemi de sık bir bulgudur.

Tanısal Görüntüleme

  • Abdominal radyografiler sıklıkla gazla dolu yaygın ince ve kalın bağırsak kıvrımları gösterir ve GI obstrüksiyonu ekarte etmek için kullanılmalıdır.
  • Abdominal ultrason, invaginasyon, mekanik obstrüksiyon ve GI hastalığa katkıda bulunan diğer faktörleri daha da ekarte edebilir.
  • Birçok hastada kusma ve hematemez sıklığı yüksek olmasına karşın etkilenen köpeklerin endoskopik değerlendirmesinde makroskopik veya histopatolojik gastrik patoloji saptanmaz.
  • Histolojik olarak ince ve kalın bağırsaklarda şiddetli koagülatif nekroz bulunur.

Tedavi ve Yönetim

Dikkate Alınacaklar

  • Köpekler tipik olarak hastane bakımının ilk 48 saatinde hızla düzelir ve medyan 3 gün hastanede kalır.
  • AHDS bulaşıcı köpek hastalıklarını (örn. salmonelloz, kanin parvoviral enterit) taklit eder; bu nedenle bu durumlar ekarte edilene kadar hastalar izolasyon ünitesinde tutulmalı ve bariyer hemşirelik önlemleri uygulanmalıdır.
  • Belirgin ve devam eden sıvı kaybı nedeniyle (24 saat gözetimli) hastaneye yatış idealdir. Dehidratasyon düzeltilene, kusma kesilene, ishal iyileşene (yani sulu olmaktan çıkana) ve hasta gönüllü olarak yiyip içene kadar hastanede kalmalıdır.

Medikal

Antibiyotik Tedavisi

  • Kanıtlar, intestinal mukozal bariyer bütünlüğünün kaybına karşın AHDS’li köpeklerde bakteriyel translokasyona sekonder bakteriyeminin tipik olarak görülmediğini göstermektedir.
  • AHDS’li köpeklerin prospektif bir değerlendirmesinde, negatif bakteriyel kan kültürlü köpekler ile pozitif bakteriyel kan kültürlü köpekler arasında hastalık şiddeti, laboratuvar parametreleri, hospitalizasyon süresi veya sonuç açısından fark bulunmamıştır.
    • İmmün sistem normal kaldığından portal dolaşıma giren intestinal bakteriler büyük olasılıkla etkili biçimde temizlenebilir; bu da septisemiyi önleyebilir.
  • Amoksisilin/klavulanik asit alan köpeklerle plasebo alan köpekleri karşılaştıran başka bir prospektif çalışmada klinik belirti şiddeti, hospitalizasyon süresi veya mortalite oranlarında fark saptanmamıştır.
    • Bu sonuçlar, çoğu hasta için antibiyotik tedavisinin gerekli olmadığını düşündürmektedir.
  • Lökopenik, hipotansif ve hemodinamik olarak unstable hastalara uygun ampirik antimikrobiyal tedavi uygulanmalıdır.

Antiemetik Tedavi

  • Kusmayı kontrol etmek için parenteral antiemetik tedavi (örn. maropitant, ondansetron) kullanılabilir.
    • Kusma kontrol altına alındıktan sonra intestinal iyileşmeyi desteklemek için yumuşak, kolay sindirilebilir GI diyeti ile enteral beslenme başlanmalıdır.

Ağrı Yönetimi

  • Abdominal ağrı opioidlerle tedavi edilebilir (örn. metadon aralıklı boluslar veya CRI, hidromorfon aralıklı boluslar veya fentanil CRI); opioidler GI ileusa katkıda bulunabilir.

Sıvı Tedavisi

  • Belirgin sıvı kaybı akut dekompansasyona ve hızlı ölüm progresyonuna yol açabilir. Dengeli kristaloid sıvıların (örn. laktatlı Ringer solüsyonu) erken ve agresif IV uygulanması gerekir.
    • Kalp hızı, müköz membran rengi, kapiller dolum zamanı, distal ekstremite sıcaklığı ve mental durumdaki değişiklikler izlenirken 10–20 mL/kg kristaloid sıvı bolusları hızla infüze edilmelidir.
      • Perfüzyon parametreleri normale dönene kadar 10–20 mL/kg boluslar tekrarlanmalıdır.
    • Belirgin hipoproteinemili hastalarda sıvı resüsitasyonu sentetik kolloidler veya plazma transfüzyonu da gerektirebilir.
      • Akut böbrek hasarı potansiyel riski nedeniyle şüpheli veya doğrulanmış sepsis ve/veya azotemili hastalarda sentetik kolloidler kullanılmamalıdır.
      • Plazma transfüzyonu gerektirebilecek derin hipoproteinemili hastalar sevk edilmelidir.
    • Sıvı resüsitasyonu perfüzyon parametreleri normale dönene kadar sürdürülmelidir.
  • Devam eden sıvı tedavisi dehidratasyonu düzeltmeyi, kusma ve ishalden kaynaklanan devam eden kayıpları yerine koymayı ve günlük idame sıvı ihtiyacını karşılamayı amaçlar.
    • GI kayıpların tahmin edilmesi zor olduğundan bu hastalarda sıvı dengesini belirlemek için seri vücut ağırlığı monitorizasyonu yararlıdır.
    • Resüsitasyon ve rehidratasyonla PCV normalize olmalıdır; ancak protein konsantrasyonları GI kayıplara sekonder düşük kalır.

Bakım Spektrumu

  • Bakım Spektrumu hakkında daha fazla bilgi için [buraya](https://help.standards.vet/en/articles/10572835-what-is-the-spectrum-of-care-in-clinical-monographs "https://help.standards.vet/en/articles/10572835-what-is-the-spectrum-of-care-in-clinical-monographs") bakınız.
  • Hospitalizasyon reddedilirse, seri SC sıvı uygulaması, SC maropitant veya ondansetron uygulaması ve köpeğin istirahat enerji gereksinimini karşılamayı hedefleyen enteral beslenme ile ayaktan bakım sağlanabilir. Bu durumdaki GI hacim kaybı derecesi nedeniyle SC sıvılarla öhidratasyon ve övoleminin sağlanması ve sürdürülmesi zor olabilir. Bu zorluklar nedeniyle sahiplerine hastane bakımının güçlü biçimde önerildiği anlatılmalıdır.
  • __Klinik Zorluklar__ bölümüne bakınız.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

  • İlişkili olası patojenlere karşın AHDS’nin zoonotik olduğu veya diğer hayvanlara bulaştığı gösterilmemiştir.
  • Evde ayaktan bakım, sık küçük hacimlerde enteral su ile hidrasyonun sürdürülmesine ve enteral beslenmenin teşvik edilmesine odaklanmalıdır.

Klinik İzlem ve Monitorizasyon

  • Çoğu köpek sorunsuz iyileşir ve minimal izlem bakımı gerektirir.
  • Şiddetli AHDS kronik gastrointestinal hastalığa yol açabilir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • AHDS, hastalığın erken döneminde tanı konulup tedavi edildiğinde şiddetli ancak tedavi edilebilir bir durumdur.
    • Bir çalışmada hastaneye yatırılan köpeklerin %96’sı taburcu olana kadar yaşamıştır; sağkalmayanların çoğu mali kısıtlar nedeniyle ötenazi edilmiştir.
  • AHDS sırasında şiddetli veya uzun süreli hipovolemi ve bozulmuş renal perfüzyona sekonder akut böbrek hasarı gelişebilir.
    • Şüpheli veya doğrulanmış sepsis veya azotemili hastalarda akut böbrek hasarı riskinden kaçınmak için sentetik kolloidler kullanılmamalıdır.

Zoonotik Değerlendirmeler

  • İlişkili olası patojenlere karşın AHDS’nin zoonotik olduğu veya diğer hayvanlara bulaştığı gösterilmemiştir.

Klinik Zorluklar

  • AHDS dışlama tanısı olduğundan, diğer ayırıcıları ekarte etmek için tanısal değerlendirme kapsamlı olabilir.
  • Köpeklerde belirgin sıvı kaybı gelişebilir; bu da sıvı tedavisini zorlaştırır. Sıvı tedavisini yönlendirmek için perfüzyon parametreleri ve vücut ağırlığı kullanılabilir.
  • Dehidratasyon veya hipovoleminin kötüleşmesini önlemek için sıvı kayıp hacmi tahmin edilmeli ve hospitalizasyon boyunca ortaya çıktıkça yerine konmalıdır.
    • Hastalar 24 saat gözetimli bakım sağlayan bir tesiste yatırılmalı veya böyle bir tesise transfer edilmelidir.
    • Derin hipoproteinemisi olan ve sıvı tedavisinin parçası olarak plazma transfüzyonu gerektirebilecek hastalar bu kaynaklara sahip bir kliniğe sevk edilmelidir.
  • Hasta sahipleri hospitalizasyonu onaylayamıyorsa ve mekanik obstrüksiyon abdominal radyografilerle ekarte edilmişse, kusmayı durdurmak için köpekler agresif antiemetik ilaçlarla (örn. maropitant, ondansetron) tedavi edilmelidir. Dehidratasyonu dengelemek için günde iki–üç kez aralıklı subkutan sıvılar (örn. laktatlı Ringer solüsyonu, 30–40 mL/kg boluslar) uygulanmalıdır.
    • Hasta sahipleri düşük yağlı konserve köpek maması veya yumuşak ev yapımı diyetler biçiminde enteral beslenmeyi teşvik etmelidir. Antibiyotik tedavisi gerekli değildir.
  • Klinisyen, GI belirtiler kesilene kadar günlük kontrol muayenesi önermelidir.