Akut Karaciğer Yetmezliği

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Akut karaciğer hasarı, korunmuş hepatik fonksiyonla birlikte akut hepatosellüler hasar ve nekroz olarak tanımlanmıştır; akut karaciğer yetmezliği (ALF) ise hepatosellüler hasarın hepatik sentetik, ekskretuar ve regülatuar fonksiyonları bozacak kadar yaygın olduğu durumda ortaya çıkar.
• ALF’li hastalar tipik olarak nonspesifik bulgularla başvurur ve tedavi genel olarak destekleyici bakıma odaklanır.
• Prognoz değişkendir ve altta yatan etiyoloji ile tedaviye yanıta bağlıdır; ancak genel olarak ALF kötü prognoz taşır.

Nedenleri ve Etiyolojiler

• ALF’nin sık nedenleri arasında ilaç reaksiyonu, toksin ingestiyonu, enfeksiyöz ajanlar, travma ve iskemik hasar yer alır.
• Köpek ve kedilerde ALF nedenlerinde örtüşme olsa da belirgin farklılıklar vardır.

Köpekler ve Kediler

• Toksikanlar
  • Sikadlar ve palmiyeler (sago palm)
  • Microcystis aeruginosa (mavi–yeşil alg)
  • Amanita phalloides (“ölüm şapkası” mantarı)
  • Aflatoksinler
  • Envenomasyon
  • Ağır metaller (bakır, demir)
  • Karbon tetraklorür
  • Dimetilnitrozamin
  • Çinko fosfit
  • [Ksilitol](/dx-tx/17b13a7b658b4c82897dd3 "https://standards.instinctvet.com/dx-tx/17b13a7b658b4c82897dd3") (yalnızca köpekler)
  • Endüstriyel çözücüler

Köpekler

• İlaçlar
  • NSAID’ler
  • Glukokortikoidler
  • Asetaminofen
  • Aspirin
  • Azatioprin
  • Tetrasiklin
  • Makrolidler
  • Griseofulvin
  • Ketokonazol/itrakonazol
  • Halotan
  • Fenazopiridin
  • Primidon
  • Fenobarbital
  • Fenitoin
  • Sülfonamidler
  • Lomustin (yani CCNU)
  • Zonisamid
  • Mitotan
• Enfeksiyöz
  • Leptospiroz
  • Trematodlar (Platynosomum spp)
  • Kanin adenovirüs tip 1
  • Kanin herpesvirus
  • Klostridiyoz
  • Bartonelloz
  • Karaciğer absesi (en sık Escherichia coli)
  • Tularemi
  • Hepatozoonoz
  • Rocky Mountain benekli ateşi (Rickettsia rickettsii)
  • Histoplazmoz
  • Koksidioidomikoz/blastomikoz
  • Leishmanioz
  • Toksoplazmoz
  • Kalp kurdu hastalığı (Dirofilaria immitis)
  • Ehrlichioz (Ehrlichia canis)
• Çeşitli
  • Kronik hepatit
  • İdiyopatik siroz
  • Bakır depo hastalığı
  • İdiosenkratik ilaç reaksiyonu
  • Tromboembolik hastalık
  • Sağ taraflı kalp yetmezliği
  • Granülomatöz hepatit
  • Hepatik amiloidoz
  • Hepatik neoplazi
  • Portosistemik şant
  • Portal ven hipoplazisi/mikrovasküler displazi
• Travmatik/termal/hipoksik
  • Diyafragma hernisi
  • Şok
  • Karaciğer torsiyonu
  • Heatstroke
  • Masif iskemi
  • Anafilaksi
  • Sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS)
  • Çoklu organ disfonksiyon sendromu (MODS)

Kediler

• İlaçlar
  • Asetaminofen
  • Aspirin
  • Azatioprin
  • Griseofulvin
  • Glukokortikoidler
  • Ketokonazol/itrakonazol
  • Halotan
  • Fenobarbital
  • Fenitoin
  • Metimazol
  • Metotreksat
  • Stanozolol
  • Oral benzodiazepinler
• Enfeksiyöz
  • Klostridiyoz
  • Bartonelloz
  • Feline calicivirus
  • Karaciğer absesi (en sık E coli)
  • Histoplazmoz
  • Toksoplazmoz
  • Trematodlar (Platynosomum spp)
  • FIP
  • Kriptokokkoz (Cryptococcus spp)
• Çeşitli
  • Feline hepatik lipidoz
  • İnflamatuar bağırsak hastalığı
  • Pankreatit
  • Kolanjit/kolanjiyohepatit
  • Septisemi
  • Hemolitik anemi
  • Neoplazi (örn. lenfoma, mastositoz)
  • Metastaz
  • Amiloidoz
  • Sıvı potpuri/esansiyel yağlar
  • Sağ taraflı kalp yetmezliği
  • Tromboembolik hastalık
  • SIRS
  • MODS

Patofizyoloji

• ALF’nin patofizyolojisi karaciğer hasarının etiyolojisine göre değişir; ancak histopatolojide ALF’deki belirgin lezyonlar tipik olarak hepatosellüler nekrozdur.
  • Kronik karaciğer yetmezliğinde de histopatolojide hepatosellüler nekroz görülebilir; ancak genellikle fibrozis, inflamasyon ve duktal yapı hiperplazisi de bulunur.
• Nedenden bağımsız olarak ALF’li hastalar benzer klinik özellikler gösterir; bunlar arasında:
  • Hipotansiyon
  • Hipoglisemi
  • Asit–baz bozuklukları (yani laktik asidoz)
  • Elektrolit değişiklikleri
  • Hepatik ensefalopati (HE)
  • Portal hipertansiyon
  • Renal disfonksiyon
  • Koagülopatiler (hiper- veya hipokoagülabl)
• Hastalığın progresyonu nihayetinde çoklu organ disfonksiyonuna yol açabilir.

Bozulmuş Karaciğer Fonksiyonunun Sonuçları

• Bozulmuş karaciğer fonksiyonu 20’den fazla farklı bileşiğin birikimine yol açar; bunlar arasında:
  • Amonyak
  • Aromatik amino asitler
  • Endojen benzodiazepinler
  • Gama-aminobütirik asit (GABA)
  • Glutamin
  • Kısa zincirli yağ asitleri
  • Triptofan
• Bu dolaşımdaki maddelerin nöronal ve astrosit fonksiyonunu bozduğu düşünülür; bu da şunlara yol açar:
  • Hücre şişmesi
  • Membran pompası ve iyon kanalı inhibisyonu
  • Artmış hücre içi kalsiyum
  • Deprese elektrik aktivitesi
  • Bozulmuş oksidatif metabolizma

Amonyak

• Amonyak GI sistemde üretilir; ardından portal dolaşım yoluyla karaciğere taşınır ve orada üre döngüsü yoluyla üreye metabolize edilir.
• Üre döngüsünden kaçan amonyak ekstrahepatik hücreler (astrositler) tarafından glutamine metabolize edilir; bu da idrarla atılır veya üre döngüsüne yeniden girmek üzere tekrar amonyağa metabolize edilir.
• Karaciğer yetmezliğinde karaciğer amonyağı temizleyemez; bu da astrositlerin detoksifikasyon rolünü aşar. Bu, beyindeki majör eksitatör nörotransmitter olan glutamat salınımının artmasına yol açar.
  • Astrositler, glutamat ve amonyağı glutamine dönüştüren glutamin sentetaz içerir; glutamin ardından astrositin mitokondrisine girer ve orada tekrar amonyağa metabolize edilerek mitokondriyal hasar, osmotik şişme ve reaktif oksijen türleri üretimine neden olur. Astrosit şişmesi hepatik lipidozda gözlenen bir hallmark histopatolojik değişikliktir.
  • Glutamat, aşırı aktive olduğunda hepatik ensefalopati kaynaklı nöbetlerde rol oynayan N-metil-d-aspartat (NMDA) reseptörlerini aktive eder.
  • Uzamış karaciğer yetmezliğinde endojen benzodiazepinler ve GABA gibi inhibitör faktörler eksitatör faktörleri aşarak CNS depresyonuna yol açar.

Hepatik Ensefalopati

• [Hepatik ensefalopati](/dx-tx/2o2HJaeckQQxgSqKK4TcGB "https://standards.instinctvet.com/dx-tx/2o2HJaeckQQxgSqKK4TcGB") nörolojik bir bozukluk ve karaciğer disfonksiyonunun hallmark bir belirtisidir. Durum, mental durumda minör değişikliklerden daha belirgin nörolojik disfonksiyona kadar kendini gösterebilir; bunlar arasında:
  • Ajitasyon
  • Hiperrefleksi
  • Agresyon
  • Nöbetler
  • Donuk–koma mental durum
• Hepatik ensefalopati tipik olarak hepatik fonksiyonun %70’inden fazlası kaybedildiğinde ortaya çıkar ve CNS’nin ensefalopatik duruma girmesine neden olur.
• Hepatik ensefalopatinin patogenezi tam olarak anlaşılmamış olsa da amonyağın gelişimde kritik rol oynadığına inanılır; bu da aşağıdakilerle daha da kötüleşir:
  • Elektrolit anormallikleri
  • Hipoglisemi
  • Serebral ödem
  • İntrakraniyal hipertansiyon
  • SIRS

Serebral Ödem ve İntrakraniyal Hipertansiyon

• Serebral ödem ve intrakraniyal hipertansiyon beyin herniasyonuna yol açabilir.
  • Bu sıklıkla klinik olarak şu şekilde kendini gösterir:
    • Mental durumda akut kötüleşme
    • Fiks, midriatik pupiller
    • Solunum paterninde değişiklik
    • Cushing refleksi (eşzamanlı bradikardi ile sistemik hipertansiyon)
  • Bunun aşağıdakilere sekonder olduğu düşünülür:
    • Astrosit şişmesi
    • Hiperamonemi
    • Artmış inflamatuar mediyatör üretimi
    • Artmış serebral kan akımı
    • Hücre hacmi regülasyonunun kaybı
• ALF hastalarında bozulmuş serebral kan akımı otoregülasyonu nedeniyle artmış intrakraniyal basınç gelişir; bu da serebral vazodilatasyona, beyne artmış kan akımına ve artmış amonyak sunumuna yol açar.
  • Serebral kan akımındaki başlangıç artış, karaciğer yetmezlikli hastalarda görülen metabolik bozuklukların (yani hipoglisemi, hipokalemi, hipovolemi, alkaloz, dehidratasyon) ve ekzojen toksinlerin (örn. NSAID’ler, yüksek proteinli öğünler, konstipasyon, GI ülserler, çeşitli diğer ilaçlar) kombinasyonuyla kötüleşir.
  • Bu faktörlerin kombinasyonu ve kan–beyin bariyeri geçirgenliğindeki değişiklik bozulmuş CNS fonksiyonuna yol açar.

Koagülasyon Bozuklukları

• ALF’de koagülopatiler gelişebilir; ancak bunlar çok faktörlü olma eğilimindedir ve şunlardan kaynaklandığı düşünülür:
  • Azalmış faktör sentezi
  • Artmış faktör kullanımı
  • Azalmış faktör turnover’ı
  • Artmış fibrinolysis ve doku tromboplastin salınımı
  • Anormal koagülan sentezi
  • Azalmış trombosit fonksiyonu ve sayısı
  • Vitamin K eksikliği
  • Artmış antikoagülan üretimi
• Spontan hemoraji olası değildir; ancak kanama komplikasyonları şunlardan kaynaklanabilir:
  • Gastrik ülserasyonlar
  • İnvaziv işlemler (örn. santral hat yerleştirme, ince iğne aspirasyonu, biyopsi, cerrahi)
  • Diğer eşzamanlı tıbbi sorunlar
• Primer hemostaz kusurları genel olarak trombositopeni, trombopati veya endotelyal disfonksiyona bağlıdır.
  • Trombositopeni, trombopoietinin azalmış hepatik üretimine (megakaryositlerden trombosit üretimini uyarır), hemorajiye sekonder artmış trombosit tüketimine, endotelyal aktivasyondan primer hemostazın aşırı stimülasyonuna ve von Willebrand faktör salınımına sekonder gelişir.
    • Hepatobiliyer hastalıklı kedilerde trombositopeni gelişme olasılığı köpeklere göre daha düşüktür.
  • Karaciğer koagülasyon faktörü sentezinden sorumludur; ALF özellikle vitamin K’ya bağımlı faktörlerin (II, VII, IX, X, protein C ve S) üretimini bozabilir.
  • ALF’li hastalarda hastalıklı karaciğer tarafından plazminojen aktivatörlerinin azalmış klirensine bağlı disfibrinojenemi veya hiperfibrinoliz de gelişebilir.
    • Bu durumlar vücudun pıhtı oluşturmasını zorlaştırır (disfibrinojenemi) ve pıhtı yıkım hızını artırır (hiperfibrinoliz); her ikisi de hastanın kanama eğilimini artırır.

Hepatik Fonksiyon Belirteçleri

Glukoz

• Karaciğer kan glukoz regülasyonunda merkezi bir rol oynar.
• Öglisemi, karaciğer parankiminin %75’ine varan kayıpta sürdürülebilir; ancak ALF azalmış glukoneogenez ve bozulmuş glikojen depolanmasına sekonder hipoglisemiye yol açabilir.
  • Bu nadirdir ve yazarın deneyimine göre ALF hastasında hipoglisemi fulminan karaciğer yetmezliğinden çok sepsis ile ilişkili olma olasılığı daha yüksektir.

Albümin

• Albümin yalnızca karaciğerde üretilir ve karaciğer tarafından sentezlenen tüm proteinlerin %25’ini temsil eder.
• Değişmiş albümin sentezi, karaciğer fonksiyonunun %66–80’inden fazlası kaybedilene kadar saptanmaz.
• Hipoalbuminemi, uzun yarı ömrü nedeniyle (köpek ve kedilerde 8 gün) genel olarak kronik karaciğer disfonksiyonunun bir işaretidir.
• Genel olarak hipoalbuminemi diğer faktörlerle ilişkilidir; bunlar arasında:
  • Protein kaybettiren nefropati
  • Protein kaybettiren enteropati
  • Malnütrisyon
  • Third-spacing protein kaybı

Kolesterol

• Toplam vücut kolesterolünün yüzde ellisi karaciğerde sentezlenir. Yazarın deneyimine göre hipokolesterolemi karaciğer yetmezlikli hastalarda sıklıkla gözlenir.

BUN

• Düşük BUN, kronik veya akut karaciğer yetmezlikli hastalarda sık bir bulgudur; çünkü karaciğer üre sentezleyemez.

Sepsis

• Sepsis, karaciğer yetmezliğinde sık bir sekueladır.
• Karaciğer, portal dolaşım yoluyla GI sistemden bakterilere maruz kalır. Hepatik ortam Kupffer hücreleri ve lenfositler tarafından dikkatle izlenir ve karaciğer kompleman kaskadında yer alan faktörleri üretir.
• ALF’de karaciğer patojenleri etkili biçimde uzaklaştıramaz veya yok edemez; bu da patojenlerin sistemik dolaşıma geçmesine ve bakteriyemi veya septisemiye yol açmasına izin verir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Hepatik
• Renal
• CNS
• Koagülasyon
• GI
• Kardiyovasküler

Epidemiyoloji

• Nedene göre değişkendir

Bulaşma

• Leptospiroz ve kanin adenovirüs tip 1, köpeklerde ALF’nin enfeksiyöz nedenleridir.
  • Leptospira spp enfekte evcil ve yabani hayvanların idrarında saçılır ve müköz membranların doğrudan maruziyeti yoluyla bulaşır.
  • Kanin adenovirüs oronazal maruziyet yoluyla bulaşır; en yüksek risk genç ve aşılanmamış hayvanlardadır.

Genetik İmplikasyonlar

• Bazı genetik durumlar karaciğere akut bir hasarla kötüleşebilir. Bunlar arasında:
• Hepatik amiloidoz
• Portosistemik şant
• Mikrovasküler displazi
• Bakır depo hastalığı

Risk Faktörleri

• Dehidratasyon
• Şok
• Sepsis
• NSAID uygulaması
• İyatrojenik (örn. hepatotoksik ilaç kullanımı, anestezi, cerrahi)

Sık Görülen Komorbid Durumlar

• Akut böbrek hasarı (hepato-renal sendrom)

Sinyalment, Türler ve Öykü

Klinik Öykü

• ALF’li hastalarda çeşitli fungal ve protozoal enfeksiyöz ajanların bulunduğu endemik bölgelere yakın zamanda seyahat öyküsü olabilir:
  • Histoplasma capsulatum
    • Orta ve Doğu Amerika Birleşik Devletleri, özellikle Ohio ve Mississippi Nehri vadileri
    • Dünyanın ılıman ve subtropikal bölgeleri
  • Coccidioides immitis
    • Güneybatı Amerika Birleşik Devletleri
    • Batı Meksika
    • Orta ve Güney Amerika
  • Blastomyces dermatitidis
    • Mississippi
    • Missouri
    • Michigan
    • Minnesota
    • Ohio Nehri Vadisi
    • Orta Atlantik eyaletleri
    • Orta ve doğu Kanada eyaletlerinin güney bölgeleri
• İmmünkompromize hastalar aşağıdakilere daha duyarlı olabilir:
  • Fungal enfeksiyonlar
  • Bakteriyel hepatit
  • Kolanjiyohepatit
• Diğer öykü, bilinen veya şüpheli hepatotoksin maruziyeti/ingestiyonu veya risk faktörlerinin varlığını içerebilir (yukarıdaki [Risk Faktörleri](/dx-tx/3pkyzocckN0tI7PRis6Gcp?subsection=risk-factors "https://standards.instinctvet.com/dx-tx/3pkyzocckN0tI7PRis6Gcp?subsection=risk-factors") bölümüne bakınız).
• Sahipler şu belirtileri görebilir:
  • Hiporeksi/anoreksi
  • Kusma
  • İshal
  • Letarji
  • Poliüri
  • Polidipsi
  • Ataksi
  • Nöbetler
  • İkterus
  • Melena
  • Peteşi
  • Abdominal distansiyon

Klinik Prezentasyon

• Klinik belirtiler nonspesifiktir ve şunları içerebilir:
  • Kusma
  • İshal
  • Anoreksi
  • Dehidratasyon
  • Polidipsi
  • Poliüri
• İkterus, intrahepatik kolestaz ile ilişkili karaciğer yetmezlikli hastalarda sıklıkla görülür.
• Poliüri ve polidipsi, karaciğerin üre üretememesine bağlı defektif renal medüller konsantrasyon yeteneği ve renal toplayıcı kanalların antidiüretik hormona salınım ve yanıtının azalması nedeniyle gelişebilir.
• Hepatik ensefalopati ile ilişkili klinik belirtiler şunlardır:
  • Değişmiş mental durum
  • Davranış değişiklikleri
  • Körlük
  • Baş basma
  • Dönme
  • Panting
  • Nöbetler
  • Ptiyalizm (özellikle kedilerde)
• Melena ve peteşi koagülopatiye sekonder bulunabilir; ayrıca asit (hipoalbuminemi veya portal hipertansiyondan) de olabilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Kedilerde fizik muayene şunları ortaya koyabilir:
  • Depresyon
  • İkterus
  • Güçsüzlük
  • Taşipne
  • Dispne
  • Ptiyalizm
  • Kusma
  • İshal
• Köpeklerde fizik muayene şunları ortaya koyabilir:
  • İkterus
  • Abdominal distansiyon
  • Abdominal palpasyonda ağrı
  • Güçsüzlük
  • Ataksi
  • Donuk mental durum
  • Dönme
  • Baş basma
  • Nöbetler
• Hepatik nekrozlu köpek ve kedilerde hepatik ensefalopati ve koagülopatiler gelişebilir.
  • Hepatik ensefalopati belirtileri şunlardır:
    • Oryantasyon bozukluğu
    • Ataksi
    • Dönme
    • Baş basma
    • Bozulmuş denge
    • Abdominal distansiyon
  • Bazı hastalarda koagülopatiye sekonder peteşi veya ekimoz kanıtı olabilir.

Tanı

Tanı Yöntemleri ve Prosedürler

• ALF, kan biyokimyasında karaciğer fonksiyon parametrelerindeki değişikliklerin yanı sıra hepatik ensefalopati belirtileri, olası koagülopati ve ilişkili öykü ile fizik muayene bulgularıyla karakterizedir.

Serum Biyokimya Profili

• Normal veya hafif yükselmiş karaciğer enzim aktivitesi karaciğer yetmezliğini ekarte etmez; çünkü son dönem karaciğer yetmezlikli hastalarda enzim aktiviteleri normal, düşük veya hafif yükselmiş olabilir.
• Yükselmiş karaciğer enzimleri: ALT ve AST hepatositlerin sitozolünde bulunur ve hepatosellüler hasarla hücreden sızar.
  • ALT daha karaciğer spesifiktir.
  • AST karaciğer, kas ve eritrositlerde bulunur.
• ALP çeşitli dokularda (karaciğer, kemik ve diğer organlar dahil) bulunan bir izoenzim grubunu temsil eder. Köpeklerde ALP yükselmeleri steroid indüklü olabilir. Karaciğer ilişkili ALP izoenzimi (özellikle köpeklerde kortikosteroid indüklü form) hepatosellüler hasar ve kolestatik hastalıkta artar.
  • Bu enzim hepatosellüler hasar ve kolestatik hastalıkta artar.
  • ALP ayrıca endokrin bozukluklarda (örn. hiperadrenokortisizm, diabetes mellitus), pankreatitte veya kemik ilişkili hastalıklarda (örn. kırık iyileşmesi, kemik tümörleri, metabolik kemik hastalığı) de yükselebilir.
• Gama-glutamil transferaz (GGT) kolestatik hastalığın yararlı bir belirtecidir.
• Hiperbilirubinemi karaciğer yetmezliğinde aşağıdakilere sekonder bulunabilir:
  • Kolestaz
  • Safra kanalı obstrüksiyonu
  • Kanaliküler membran bozulması
• Karaciğer yetmezliği ile ilişkili karaciğer fonksiyon parametrelerindeki sık değişiklikler şunlardır:
  • Hipoalbuminemi
  • Hipokolesterolemi
  • Azalmış BUN
  • Hipoglisemi
• Artmış açlık ve postprandiyal safra asitleri klasik olarak karaciğer yetmezliğinde görülür; ancak safra asidi ölçümü yükselmiş bilirubin konsantrasyonları karşısında yapılmamalıdır; çünkü bu senaryoda yorumlanamaz.

Hematoloji

• GI kanama ile regeneratif anemi bulunabilir.
• Karaciğer yetmezliğinin enfeksiyöz nedenlerinden veya bakteriyel translokasyondan lökositoz veya lökopeni
• Trombositopeni azalmış trombopoietin üretimine, dissemine intravasküler koagülasyona veya immün aracılı trombositopeniye sekonder tüketimsel koagülopatiye ya da bazen enfeksiyon veya immün karaciğer yetmezliği nedenleriyle ilişkili olabilir.

İdrar Analizi

• Portosistemik vasküler anomalili hastalarda amonyum biürat kristaller bulunabilir.
• Bilirubinüri
• İdrar spesifik gravitesi (USG) nedene göre değişebilir. Örneğin leptospiroz ve portosistemik şant izostenüriye yol açabilirken, akut veya kronik karaciğer yetmezlikli hastalarda dehidratasyon düzeyine göre normal veya izostenürik USG olabilir.

Koagülasyon Testleri

• Protrombin zamanı (PT), parsiyel tromboplastin zamanı (PTT), aktive pıhtılaşma zamanı ve bukkal mukozal kanama zamanında uzama bulunabilir.
  • PT/PTT uzaması görece sık olsa da spontan kanama nadirdir.
  • Hemorajik komplikasyonlar genellikle invaziv işlemler (aspirasyon, biyopsi, cerrahi), GI ülserasyon veya diğer eşzamanlı tıbbi sorunlar gibi ilişkili faktörlerle indüklenir.
• Viskoelastik testler trombosit fonksiyonu ile fibrinolysis veya hiperkogülabl durum varlığı dahil pıhtılaşma kapasitelerini değerlendirmede yardımcı olabilir.

Amonyak

• Serum amonyak düzeyleri karaciğer disfonksiyonunu destekleyebilir; ancak örnek işleme gereksinimleri ve bu testin güvenilirliği tanısal test olarak görece daha az değerli kılar.

Elektrolit ve Asit–Baz Bozuklukları

• Hipokalemi
• Hipofosfatemi
• Hiperfosfatemi
• Hiponatremi
• Hiperlaktatemi
• Dirençli metabolik asidoz
• Hiperventilasyon respiratuar alkaloza yol açabilir ve renal potasyum kaybı yoluyla hipokalemiyi kötüleştirebilir.

Tanısal Görüntüleme

• Radyografi karaciğer boyutu ve konturunu, kitle lezyonlarının varlığını ve abdominal detayı (yani asit varlığı) değerlendirmede yardımcıdır. Ayrıca toraks radyografisi metastatik hastalık veya sağ taraflı kalp yetmezliği kanıtı gösterebilir.
• Abdominal ultrasonografi karaciğer, biliyer traktus ve vasküler yapıları daha ayrıntılı değerlendirmede yardımcıdır. Hepatik dokuların ve peritoneal efüzyonun örneklenmesine rehberlikte de yardımcıdır.
• Anjiyografili BT portosistemik şantların tanısında ve lezyonlar ile karaciğer mimari anormalliklerinin daha ayrıntılı lokalizasyonunda yararlıdır.

Doku Örneklemesi ve Histopatoloji

• Karaciğer histopatolojisi kronisite ve hastalık sürecini belirlemeye yardımcı olabilir.
• Biyopsi teknikleri ince iğne aspirasyonu ile perkütan, laparoskopik veya cerrahi biyopsileri içerir. Biyopsi uygulanan her hastada işlem öncesi koagülasyon testleri yapılmalıdır.
  • Yazarın görüşüne göre ALF hastalarında karaciğer biyopsileri düşük verimlidir ve komplikasyon riski (yani kanama) tanısal sonuç alma olasılığının düşüklüğünden ağır basar.

Diğer Hastalık Testleri

• Leptospiroz PCR ve mikroskopik aglütinasyon titreleri
• Leptospiroz, D immitis ve E canis için point-of-care ELISA’lar
• Kene kaynaklı hastalık (E canis) ve Bartonella spp için PCR testi
• ALF’nin fungal nedenleri için testler şunları içerir:
  • Serolojik antijen testi
  • Sitoloji veya histopatoloji ile organizmaların görüntülenmesi

Tedavi ve Yönetim

• Tedavi altta yatan hastalığa ve karaciğer yetmezliği komplikasyonlarının yönetimine odaklanır; bunlar arasında:
• Hepatik ensefalopati
• Koagülopati
• Elektrolit anormallikleri
• Asit–baz bozuklukları
• Kardiyovasküler disfonksiyon

Dikkat Edilecekler

• Aşağıda listelenen hastalığa özgü tedavilerin çoğu kolayca bulunmayabilir; bu nedenle bu tedavilerin elde edilmesi kararı klinisyen değerlendirmesine ve beklenen veya mevcut hastalık belirtilerinin şiddetine dayanmalıdır.
  • Ayrıca bu hastaların dinamik doğası nedeniyle 7/24 uzmanlık merkezine sevk düşünülmelidir.
• Hiperbilirubinemi ve hipovolemiye sekonder akut böbrek hasarı olası olduğundan renal değerlere ve idrar sedimentine dikkatli dikkat verilmelidir.
• Toksisite veya şüpheli toksisitede (ingest edilen ajanın doz/miktarına göre) nörolojik olarak sağlam hastalarda emezis düşünülebilir. Hasta mental olarak değişmişse ve ingest edilen doz yaşamı tehdit edici kabul ediliyorsa gastrik lavaj düşünülebilir.
• Sıvı hızı dikkatle değerlendirilmelidir.
  • Hepatik laktat metabolizmasının bozulduğuna dair kanıt varsa (hiperlaktatemi volüm ekspansiyonu ile düzelmez) laktatlı Ringer solüsyonundan kaçınılmalıdır. Laktatlı Ringer solüsyonu tampon olarak laktat içerir ve metabolize edilmesi için fonksiyonel karaciğer gerektirir.
  • Asanguinöz sıvı tedavisi dilüsyonel koagülopatiye yol açabilir ve karaciğer disfonksiyonuna sekonder önceden var olan koagülopatiyi kötüleştirebilir.
  • Hipoalbuminemi hipovolemi ve sıvı yüklenmesi riskini artırır.

Medikal

Destekleyici Bakım

• Karaciğer yetmezlikli hastalar sıklıkla azalmış sıvı alımı ve sıvı kayıplarından (yani kusma, ishal, third spacing) hipovolemik ve hipotansiftir.
  • Volüm replasmanı için izotonik kristaloidler önerilir.
  • Hepatik laktat metabolizmasının bozulduğuna dair kanıt varsa (hiperlaktatemi volüm ekspansiyonu ile düzelmez) laktatlı Ringer solüsyonundan kaçınılmalıdır; çünkü tampon olarak laktat içerir ve metabolize edilmesi için fonksiyonel karaciğer gerektirir.
• Sentetik kolloidler veya kanin albümin gibi koloidal solüsyonlar, [hipoalbuminemi](/dx-tx/5ncX5mwUE9nhAPqPntBZnK "https://standards.instinctvet.com/dx-tx/5ncX5mwUE9nhAPqPntBZnK")li hastalarda yeterli kolloid onkotik basıncı sürdürmek için gerekebilir.
  • Sentetik kolloidler hipoalbuminemili veya kristaloidlere yanıtsız hastalarda düşünülebilir; ancak yalnızca molekül boyutu ile koagülopatiyi kötüleştirme ve akut böbrek hasarı geliştirme potansiyeli dikkate alınarak kullanılmalıdır. Bu tedavinin tam tartışması monografın kapsamı dışındadır.
• Antiemetikler ve antinause ilaçlar
  • Maropitant: 1 mg/kg IV veya SC her 24 saatte bir
  • Ondansetron (kusma/bulantıyı önlemek için profilaktik uygulanır)
    • Köpekler: 0,5–1 mg/kg IV, SC veya PO her 8–12 saatte bir
    • Kediler: 0,1–1 mg/kg PO, SC, IM veya IV her 6–12 saatte bir
  • Dolasetron: 0,6–1 mg/kg PO her 24 saatte bir
  • Metoklopramid: 1–2 mg/kg/gün IV CRI (ALF hastalarında doz azaltımı düşünün)

Glukoz ve Elektrolit Desteği

• Kan glukozu her 2–4 saatte bir monitorize edilmeli ve gerektiğinde dekstroz suplementasyonu yapılmalıdır.
• Hastalarda ayrıca hipokalemi, hipofosfatemi ve hipomagnezemi gelişebilir; bu değerler en az günde bir kez monitorize edilmeli ve gerektiğinde suplementasyon yapılmalıdır.
• Hiponatremiden kaçınılmalıdır; çünkü serebral ödemi kötüleştirebilir. Tedavi kronisiteye, nörolojik anormalliklerin varlığına ve hastanın volüm durumuna bağlıdır.

Destekleyici Tedaviler

• N-asetilsistein (NAC) asetaminofen kaynaklı hepatotoksisite için tercih edilen tedavi olarak kabul edilir; ancak diğer karaciğer yetmezliği formları için kullanımı tartışmalıdır.
  • NAC glutatyon düzeylerini artırır, antiinflamatuar ve reaktif oksijen türü süpürücü olarak etki eder, mikrosirkülasyonu ve membran stabilizasyonunu iyileştirir ve antiapoptotik ajan olarak hizmet eder.
  • Dozaj: başlangıç dozu 140 mg/kg IV (veya şiddetli toksisitede gastrik tüp yoluyla 280 mg/kg PO), ardından 7 ek tedavi için her 6 saatte bir 70 mg/kg
    • Uygulamadan kaynaklanan advers etkileri önlemek için %5 NAC’nin yavaş IV infüzyonu 30–60 dakika üzerinden verilmelidir.
      • %10 veya %20 NAC solüsyonunu %5 dekstroz veya yarım güç salin ile dilüe edin.
      • Hızlı verilirse hipotansiyon ve bronkospazm oluşabilir; perivasküler sızarsa flebit oluşabilir.
      • IV kullanım için etiketlenmemiş NAC, 0,2-µm bakteriyostatik filtre kullanılarak IV uygulanabilir.
    • Oral NAC bulantı ve kusmaya yol açabilir.
  • NAC’nin IV yükleme dozu ile tek bir olgu raporunda anafilaksi bildirilmiştir. Belirtilerin tedavisinde sıvılar, epinefrin, difenhidramin ve famotidin etkili olmuştur.
  • NAC yoksa alternatif olarak S-adenozilmetiyonin (SAMe) uygulanabilir: 24 saat boyunca her 6–8 saatte bir 70 mg/kg PO.
  • Anekdotal olarak yazar ALF kanıtı olan her hastaya NAC uygular.
• SAMe hepatositler için esansiyel bir metabolit olarak etki eder ve hepatoprotektif olduğu, antioksidan olarak etki ettiği ve eritrositlerin osmotik frajilitesini azalttığı bildirilmiştir. Akut veya kronik hepatotoksisite için adjuvan tedavi olarak önerilmiştir.
  • Dozaj: NAC uygulamasını takiben köpek ve kedilerde 1–3 ay boyunca her 24 saatte bir 18 mg/kg PO.
    • En büyük etki için aç karnına uygulanmalıdır
• Süt dikeni türevi silymarin, hepatotoksik hasarı azaltmaya ve asetaminofen, Amanita spp mantarı ve siyanobakteri toksisitesine sekonder iskemik karaciğer hasarı riskini azaltmaya yardımcı olabilir.
  • Dozajlar hastada her 24 saatte bir 50–250 mg ile her 24 saatte bir 20–50 mg/kg arasında değişir.
• Steroidler karaciğer yetmezliğinde rutin olarak endike değildir; ancak enfeksiyöz/toksik nedenler ekarte edildikten sonra şüpheli veya doğrulanmış immün aracılı hepatopatilerde veya idiyopatik hepatitte düşünülebilir.
  • Kedilerde ve belirgin hepatik disfonksiyonlu hastalarda daha iyi hepatik biyoaktivasyon nedeniyle prednizon yerine prednizolon tercih edilir.
    • Prednizon veya prednizolon (köpekler): 1–2 mg/kg/gün PO, her 12 saatte bir bölünerek
    • Prednizolon (kediler): 1–2 mg/kg/gün PO, her 12 saatte bir bölünerek
  • IV uygulama gerektiğinde deksametazon sodyum fosfat kullanılabilir.
    • Köpek ve kediler: 0,1–0,2 mg/kg IV her 24 saatte bir
    • Deksametazon SP, oral ilaç alamayan veya hızlı immünosupresyon gerektiren fulminan prezentasyonlardaki hastalar için tercih edilir.
  • Hepatik ensefalopati, GI kanama veya sistemik enfeksiyonlu hastalarda dikkatli kullanın; çünkü steroidler bu bağlamlarda sonuçları kötüleştirebilir.

Hepatik Ensefalopati ve Nöbetler

• Yaygın veya fokal nöbetlerle başvuran veya bunları geliştiren hastalar derhal antikonvülzan tedavi ile tedavi edilmelidir.
  • Levetirasetam:
    • Köpekler: bir kez 30–60 mg/kg IV, ardından her 8 saatte bir 20 mg/kg IV
    • Kediler: her 8 saatte bir 20–25 mg/kg IV
• __veya__
  • Fenobarbital (karaciğer yetmezlikli hastalarda dikkatli kullanın):
    • Yükleme dozu: 12–24 saat içinde 4 doza bölünmüş 16 mg/kg IV
    • İdame dozu: her 12 saatte bir 2–2,5 mg/kg PO
  • Benzodiazepinlerden kaçının; çünkü karaciğerde metabolize edilirler ve yarı ömür uzayarak derin sedasyona yol açabilir.
• Gag refleksi olmayan hastalar aspirasyondan havayolunu korumak için entübe edilmelidir.
• Serebral ödem şüpheleniliyorsa tedavi derhal başlanmalıdır.
  • Mannitol: 20–30 dakika üzerinden 0,5–1 g/kg IV (5-µm veya daha küçük in-line IV filtre kullanılması önerilir)
  • Hipertonik salin (%7,5): 5–10 dakika üzerinden 4 mL/kg IV
• Hepatik ensefalopati belirtileri olan hastalar için diğer tedaviler şunları içerebilir:
  • Protein kısıtlı diyet
  • Ilık su ve/veya laktuloz ile temizleme enemaları
  • Oral laktuloz tedavisi
• Antimikrobiyaller (örn. ampisilin, neomisin, metronidazol) GI bakteri sayısını azaltarak amonyak üretimini düşürür. Antimikrobiyal tedavi ayrıca GI translokasyona sekonder endotoksemi riskini azaltmaya yardımcı olabilir.

Koagülopatiler ve Kanama

• Tüm kanayan hastalar için klinik bakım gereklidir.
• [Gastrik ülserasyonlar](/dx-tx/6AvDh7EUe4T1oJG2SrcgLS "https://standards.instinctvet.com/dx-tx/6AvDh7EUe4T1oJG2SrcgLS") antasit tedavi (H2 blokerler, proton pompa inhibitörleri) ile tedavi edilmelidir.
• Aktif kanama belirtileri olan koagülopatik hastalar taze donmuş plazma veya taze tam kan ve vitamin K1 (her 12 saatte bir 2,5 mg/kg PO veya SC) ile tedavi edilmelidir. İnvaziv işlem (yani biyopsiler) uygulanacak hastalara koagülopati varsa önce taze donmuş plazma uygulanmalıdır.
• Anemi gelişen hastalar packed RBC transfüzyonu veya taze tam kan gerektirebilir.
  • • RBC transfüzyonu gerekliyse taze tam kan veya taze packed RBC kullanılır; çünkü kan saklanması ürünlerin amonyak konsantrasyonunu artırır.

Hastalığa Özgü Tedaviler

• Asetaminofen toksisitesi
  • Antidot NAC’dir (yukarıdaki doza bakınız).
  • Varsa vitamin C ve simetidin de düşünülebilir.
    • Vitamin C (köpek ve kediler): her 6–12 saatte bir 30 mg/kg PO
    • Simetidin (köpek ve kediler): her 6–8 saatte bir 5–10 mg/kg PO
• Mantar zehirlenmesi
  • Antidotlar penisilin G (300.000–1 milyon ünite/kg/gün IV) ve silymarin (3–4 gün boyunca 30–40 mg/kg/gün PO) içerir.
  • Aktive kömür uygulanması önerilir (başlangıç dozu için 1–2 g/kg PO ± sorbitol, ardından her 8 saatte bir sorbitolsuz uygulama).
  • İnsanlar için uyarlanmış Santa Cruz protokolünün amatoxin mantar zehirlenmesi tedavi edilen köpeklerde etkili olduğu gösterilmiştir. Bu protokol şunları içerir:
    • Dekontaminasyon
    • Diürez
    • Sıkı NPO
    • Oktreotid uygulaması
    • Safra kesesi aspirasyonu (belirgin hepatik hasar varsa)
    • Destekleyici tedavi
• Hepatik lipidoz
  • Nazözofageal veya nazogastrik tüp yoluyla erken nutrisyonel destek
    • Negatif enerji dengesindeki kedilerde lipid birikimini azaltmak için diyet dengeli ve yüksek proteinli olmalıdır.
    • Düşük proteinli diyet yalnızca hepatik ensefalopatili hastalarda önerilir.
• Bakır toksisitesi
  • Penisilamin: her 12 saatte bir 10–15 mg/kg PO
    • Bu, bakır toksisitesi tedavisinde standart şelatör ajandır.
  • Çinko asetat: 2–3 ay boyunca her 12 saatte bir 8–10 mg/kg PO; doz daha sonra çinko düzeylerine göre ayarlanmalıdır.
    • Her iki ilacın etkinliğini azaltabileceğinden penisilamin ile eşzamanlı uygulanmamalıdır
  • Trientin (köpekler): her 12 saatte bir 5–7,5 mg/kg PO
  • Bakır kısıtlı diyet

Cerrahi

• Karaciğer yetmezliği etiyolojisini değerlendirmeye yardımcı olmak için cerrahi veya ultrason rehberliğinde ince iğne aspirasyonu endike olabilir; bu yalnızca hemodinamik olarak stabil ve non-koagülopatik hastada yapılmalıdır.

Beslenme

• Karaciğer yetmezlikli hastalar tipik olarak hipermetabolik durumdadır ve erken nutrisyonel destekten yarar görür.
• Hepatik ensefalopatisi olmayan hastalarda yüksek kaliteli ve kolay sindirilebilir protein kaynağı sağlanmalıdır. Hepatik ensefalopatili hastalarda protein kısıtlanmalıdır (yani böbrek dostu diyetler).
• Enteral beslenme gastrik mukoza bütünlüğünü koruduğu için parenteral beslenmeye tercih edilir.
• İştah uyarıcılar düşünülebilir:
  • Kapromorelin
    • Köpekler: her 24 saatte bir 3 mg/kg PO
    • Kediler: her 24 saatte bir 2 mg/kg PO
      • Kapromorelin bradikardi, hipotansiyon ve kollapsa yol açabileceğinden kritik hastalarda dikkatli kullanın.
  • Mirtazapin
    • Köpekler: her 24 saatte bir 1,1–1,3 mg/kg PO; günde bir kez 30 mg/KÖPEK’i aşmayın.
    • Kediler: her 24–48 saatte bir 1,88 mg/KEDİ PO

Enfeksiyon Kontrolü

• Leptospiroz zoonotiktir ve bulaş kontamine idrar yoluyla olur. Maruziyeti kontrol etmek için üriner kateter yerleştirilmesi düşünülebilir. Personel için kişisel koruyucu ekipman kullanımı dahil izolasyon ve kafes kısıtlaması önerilir. Ek bilgi [leptospiroz monografında](/dx-tx/4uAuKTqMxFaCm04GLT36hA "https://standards.instinctvet.com/dx-tx/4uAuKTqMxFaCm04GLT36hA") bulunabilir.

Bakım Spektrumu

• Bakım Spektrumu hakkında daha fazla bilgi için [buraya](https://help.standards.vet/en/articles/10572835-what-is-the-spectrum-of-care-in-clinical-monographs) bakınız.
• Hasta kardiyovasküler stabilite gösteriyorsa tedavi hidrasyon, bulantı ve tanımlanmışsa altta yatan hastalık sürecinin düzeltilmesine odaklanmalıdır. Aksi halde ampirik geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ile ayaktan SC sıvılar, antiemetikler ve iştah uyarıcılar düşünülebilir.
  • Uygun bir antimikrobiyal seçenek (bunlarla sınırlı olmamak üzere) amoksisilin/klavulanat (her 12 saatte bir 12,5 mg/kg PO) ve metronidazol (her 8–12 saatte bir 7,5 mg/kg PO) kombinasyonunu içerebilir.
• Hasta unstable ise veya kötüleşiyorsa ötenazi düşünülmelidir. Bu karar şunlara dayanmalıdır:
  • Etiyoloji
  • Hastalık şiddeti
  • Tedaviye yanıt
  • Evde medikal yönetilebilme yeteneği
  • Yaşam kalitesi değerlendirmesi

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

• ALF ile ilişkili yaşamı tehdit eden komplikasyonlardan kaçınmak için erken tanıma ve derhal agresif bakım son derece önemlidir.
• Hasta sahiplerini hepatotoksik maddelerin tehlikeleri konusunda eğitmek çok önemlidir.
• Karaciğer fonksiyonunun iyileşmesi aylar sürebilir ve tam olmayabilir. Rezidüel kronik karaciğer hastalığı ortaya çıkabilir.

Klinik İzlem ve Monitorizasyon

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Yiyen ve normal hidrasyonu sürdürebilen hastalar için hastane taburculuğu düşünülebilir.
• Özofagostomi tüpü yerleştirilmesi daha erken taburculuğa olanak tanıyabilir ve sahipler tarafından yiyecek, su ve tedavi uygulamasını kolaylaştırabilir.
• Karaciğer değerleri taburculuk anında normalize olmamış olabilir ancak iyileşiyor olmalıdır. Taburculuktan 48–72 saat sonra karaciğer değerlerinin kontrolü önerilir. Devam eden monitorizasyon karaciğer hasarının etiyolojisine göre hastanın spesifik ihtiyaçlarına uyarlanmalıdır.

İzlem Süresi

• Monitorizasyon süresi hastalığın şiddeti ve etiyolojisine ile hasta yanıtına bağlıdır.

Monitorizasyon Önerileri

• Hastalar şu açılardan monitorize edilmelidir:
• Hiporeksi/anoreksi
• Kusma
• İshal
• Letarji
• Artmış susama
• Değişmiş mental durum
• İkterus
• Davranış değişiklikleri

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

• ALF için prognoz genel olarak kötü kabul edilir.
• Bilinen bir karaciğer toksini söz konusu olduğunda uygun bir antidotun kullanımı, varsa, sağkalımı belirgin biçimde iyileştirebilir. Erken agresif ve yoğun destekleyici tedavi ile sağkalım oranlarının daha yüksek olması olasıdır.
• Prezentasyonda daha düşük trombosit sayısı ALF’de kötü prognoz ile ilişkili olabilir.
• PT/aPTT uzaması ile protein C ve antitrombin aktivitesinin azalması, sikad veya aflatoksin ingestiyonuna sekonder ALF’li köpeklerde kötü prognoz ile ilişkilendirilmiştir.

Olası Komplikasyonlar

• ALF’li hastalarda herhangi bir invaziv işlem öncesi (yani cerrahi, biyopsiler, ince iğne aspirasyonu, santral hat yerleştirme) koagülasyon testleri yapılmalıdır. Bu kanama riskini ortadan kaldırmasa da riski azaltabilir.
• ALF hastaları şu durumlar için yüksek risk altındadır:
  • Hipoglisemi
  • Ensefalopati
  • Enfeksiyon
  • Akut böbrek yetmezliği
  • Akut solunum sıkıntısı

Korunma ve Aşılama

• Hastalığın yaygın olduğu bölgelerde leptospiroz aşılaması önerilir ve AAHA tarafından çekirdek aşı kabul edilir.
• Tüm köpekler için kanin adenovirüs tip 1 aşılaması önerilir.
• Hasta sahipleri karaciğer hasarı veya yetmezliğine katkıda bulunabilecek potansiyel çevresel, diyet ve toksik maruziyetler konusunda eğitilmeli; korunma ve klinik belirtilerin erken tanınmasının önemi vurgulanmalıdır.

Zoonotik Değerlendirmeler

• Leptospirozlu köpeklerin idrarıyla uğraşırken eldiven ve koruyucu ekipman giyilmelidir.

Bildirimi Zorunlu Hastalıklar

• Leptospiroz

Klinik Zorluklar

• İnce iğne aspirasyonu karaciğeri örneklemenin en ekonomik ve en güvenli yoludur; ancak çeşitli zorlukları vardır. Bu nedenle işlem kanama riski ile tanısal olmayan örnek veya yanlış sonuç alma riski dikkatle değerlendirilerek yapılmalıdır.
  • Küçük örnek boyutu
  • Karaciğerin yalnızca küçük bir kısmı örneklenir
  • Hemoraji riski
  • Yalnızca belirli hastalık durumlarında yararlıdır:
    • Hepatik parazit enfeksiyonu
    • Diffüz neoplazi, özellikle diğer kanser tiplerinden daha kolay eksfoliye olma eğilimindeki yuvarlak hücre tümörlerini içeren
    • Süpüratif hepatit
  • Sonuçlar histopatoloji raporuyla uyuşmayabilir
• Karaciğer hastalığının altta yatan nedeni sıklıkla tanımlanmaz; bu da çoğu klinisyenin sıvı tedavisi, geniş spektrumlu antibiyotikler, elektrolit suplementasyonu, antioksidanlar/karaciğer suplementleri ve nutrisyonel destek dahil geniş destekleyici tedavi kullanmasına yol açar.
  • Kesin tanı yokluğu sıklıkla klinisyenleri ince iğne aspirasyonu veya biyopsi önermeye yönlendirir; ancak ilişkili riskler vardır (yukarıdaki zorluklara bakınız). Normal koagülasyon testleri varlığında bile ALF’de karaciğer örneklemesi, özellikle hasta en sık etiyolojiler için halihazırda tedavi alıyorsa, risk ve yararlara göre dikkatle düşünülmelidir.
    • Geleneksel koagülasyon değerlendirmeleri (örn. PT, PTT, trombosit sayısı) kanama riskini değerlendirmede yardımcı olsa da ALF hastalarında standart koagülasyon testlerinde saptanamayan trombopati ve hiperfibrinoliz de olabilir. Bunlar viskoelastik testlerle değerlendirilebilir.
  • Steroid tedavisi ALF’de ara sıra endikedir (yani immün aracılı); ancak genel olarak standart tedaviye dahil edilmez.
• Amonyak testi yaygındır ve yapılması kolaydır; ancak sıklıkla hepatik ensefalopatinin güvenilir olmayan bir ölçüsüdür; bu da klinisyenleri durum varken olmadığına inandırmaya yönlendirebilir. Beynin amonyağa maruziyeti hepatik ensefalopatiye yol açar; dolaşımdaki amonyak konsantrasyonu değil.
  • Amonyak yorumundaki diğer zorluklar:
    • Havaya maruz kalan örnekler yanlış düşük amonyak değerlerine yol açabilir.
    • Oda sıcaklığında bırakılan veya yeterince hızlı santrifüj edilmeyen örnekler yanlış artmış değerlere yol açar.
• Çoğu ilacın karaciğer tarafından metabolize edildiğini dikkate almak önemlidir.
  • ALF’li hastalarda ilaç metabolizması azalmıştır ve ilaç toksisitesi geliştirme riski daha yüksektir.
  • Hepatik metabolizmaya bağımlılıkları ve toksisite potansiyelleri nedeniyle aşağıdaki ilaç sınıflarında doz azaltılmalı veya bunlardan kaçınılmalıdır:
    • Sedatifler ve anestezikler (örn. benzodiazepinler, propofol, alfa-2 agonistler)
    • Opioidler (örn. fentanil, metadon, buprenorfin)
    • Antikonvülzanlar (örn. fenobarbital, levetirasetam)
    • Antibiyotikler/antifungaller (örn. metronidazol, florokinolonlar, azoller)
    • Kardiyovasküler ilaçlar (örn. lidokain, beta-blokerler, ACE inhibitörleri)
    • NSAID’ler (örn. karprofen, meloksikam)
    • Çeşitli (örn. teofilin)