GirişKayıt

Akut Spinal Kord Yaralanması

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • Akut spinal kord yaralanması, spinal korda ani mekanik veya vasküler hasar ile başlar ve spinal kordu uzunluğu boyunca herhangi bir noktada etkileyebilir. Köpeklerde akut spinal kord yaralanması, esas olarak bu türde intervertebral disk hastalığının (IVDD) sıklığı nedeniyle en yaygın nörolojik acillerden biridir (__Nedenleri ve Etiyolojiler__ bölümüne bakınız). Kedilerde spinal kord yaralanması daha az yaygındır ancak yine de önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir.

Nedenleri ve Etiyolojiler

  • IVDD
    • IVDD, köpeklerde spinal kord yaralanmasının en yaygın nedenidir; acil kliniklere getirilen nonambulatuar paraparetic veya paraplejik tüm köpeklerin ≈%80’ini oluşturur.
    • IVDD tipleri arasında akut intervertebral disk ekstrüzyonları (IVDE; veya Hansen tip 1 IVDD), akut nonkompresif ve kompresif nükleus pulposus ekstrüzyonları (ANNPE, ACNPE), akut hemorajik disk ekstrüzyonları ve kronik intervertebral disk protrüzyonlarının (IVDP; veya Hansen tip II IVDD) dekompansasyonu yer alır.
  • Vasküler olaylar
    • Köpeklerde en yaygın vasküler etiyoloji fibrokartilajinöz embolizmdir.
  • Travma, travmatik yaralanma
    • Köpeklerde travmatik yaralanmalar araç kazaları, köpek-köpek agresyonu, diğer nesnelerle çarpma (örn. ağaçlar, ağaç dalları), insanlar (kaza veya kasıtlı) ve yüksekten düşmeden kaynaklanabilir.
    • Köpeklerde vertebral kırıklar patolojik kökenli olabilir; vertebral neoplazi, enfeksiyon (örn. diskospondilit, osteomiyelit) veya metabolik bozukluktan kaynaklanır.
  • Kedilerde akut spinal kord yaralanmaları en sık travma veya IVDD’ye bağlıdır.

Patofizyoloji

  • Başlangıçtaki hasar spinal korda primer yaralanma oluşturur; nöronal, glial ve endotelyal hücrelerin fiziksel bozulmasına, nörotransmitter salınımına ve hemoraji bulgularına yol açar; şiddeti hasara bağlıdır.
  • Primer yaralanma, sekonder yaralanma olarak adlandırılan bir olaylar kaskadını tetikler; bu kaskad:
    • Hasar bölgesini, bazen dramatik biçimde, genişletir
    • Yaralanmanın akut fazı olarak bilinen 24–72 saat içinde zirve yapar ve günler (yani subakut faz) ile haftalar (yani kronik faz) boyunca devam eder
  • Sekonder yaralanma kaskadı, eksitotoksisite, hücre içi iyonların hızlı akışları, serbest radikal üretimi, inflamasyon ve progresif iskeminin kilit roller oynadığı birden fazla birbiriyle ilişkili olayı içerir:
    • Başlangıç travması glutamat salınımına neden olur; enerji açıkları glutamat geri alımını azaltarak eksitotoksisiteye yol açar.
      • Bu, N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptörlerini aktive ederek hızlı sodyum girişine ve hücre içi ödeme neden olur.
    • NMDA aktivasyonu ayrıca (hızlı sodyum girişinden sonra) kalsiyum girişine yol açar; enzimleri (örn. kaspaz, kalpain) ve fosfolipaz A,,2,,’yi aktive ederek nekroz, apoptoz ve inflamasyona neden olur.
      • Kalsiyum fosfata bağlanarak enerji depolarını tüketir.
    • İyon girişi, başlangıç kontüzif olayın indüklediği ve membran geçirgenliğini artıran diffüz aksonal yaralanma ile kötüleşir.
    • Serbest radikaller iskemi, inflamasyon ve darbe anında hem salınımı ile diğer mekanizmalar yoluyla üretilir.
      • Serbest radikaller hücresel membranlara (yani mitokondriyal, endotelyal, nöronal, glial) hasar vererek enerji tükenmesini, vasküler trombozu ve nöronal ile glial hücre ölümünü kötüleştirir.
    • Progresif perfüzyon yetmezliği, primer mekanik yaralanma, serbest radikal kaynaklı hasar, inflamatuar mediyatörler, vazoaktif nörotransmitter salınımı ve genlerin upregülasyonu (örn. TRPM4, bir protein kodlayan gen) yoluyla mikrovasküler yatağın yıkımından kaynaklanır.
      • Spinal kord perfüzyonu sonuçla yakından ilişkilidir; bu nedenle perfüzyonun desteklenmesi yaralanma sonrası bakımın kritik bir bileşenidir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Yaralanma bölgesinin kaudalinde spinal kord tarafından innerve edilen vücudun tüm kısımları etkilenebilir.
    • Servikal spinal kord yaralanmaları 4 ekstremiteyi ve solunum kaslarını etkileyebilir.
    • Torakolomber spinal kord yaralanmaları pelvik ekstremiteleri ve kuyruğu etkileyebilir.
    • Tüm yaralanmalar potansiyel olarak mesanenin nöral kontrolünü etkileyebilir; ancak miksiyon kontrolünün tam kaybı için yaralanma şiddetinin ağır olması gerekir.
    • Defekasyon kontrolü sakral spinal kord yaralanmaları ve torakolomber spinal kordun şiddetli yaralanmalarından etkilenir.

Epidemiyoloji

  • Spinal kord yaralanmaları, esas olarak köpeklerde IVDD’nin yüksek prevalansı nedeniyle kedilerden daha yaygındır.
  • Dachshund, French bulldog ve diğer kondrodistrofik ırklar, IVDE’ye yatkınlıkları nedeniyle en yüksek spinal kord yaralanması sıklığına sahiptir.
  • Labrador retriever, border collie ve pit bull terrier’de spinal kord yaralanması prevalansı yüksektir; esas olarak akut nonkompresif nükleus pulposus ekstrüzyonu ve torakolomber IVDE nedeniyle.

Genetik Sonuçlar

  • Kromozom 12’de FGF4 retrogeni eksprese eden köpeklerde IVDE riski artmıştır (odds oranı: 51,23; __Risk Faktörleri__ bölümüne bakınız).
  • Belirli küçük köpek ırkları servikal fibrokartilajinöz embolizme yatkındır (örn. miniature schnauzer, Yorkshire terrier, Shetland sheepdog).
    • Genetik risk şüphelenilmektedir ancak tanımlanmamıştır.
  • Orta boy köpek ırkları torakolomber fibrokartilajinöz embolizm ve akut nonkompresif nükleus pulposus ekstrüzyonuna yatkındır.
    • Genetik risk şüphelenilmektedir ancak tanımlanmamıştır.

Risk Faktörleri

  • Kondrodistrofik ırklar, kromozom 12’de eksprese edilen FGF4 retrogeni nedeniyle artmış IVDE riskine sahiptir (köpeklerde kondrodistrofi ve IVDD/IVDE’den sorumludur; __Genetik Sonuçlar__ bölümüne bakınız).
    • Kromozom 12’deki FGF4 retrogen ekspresyonu, vertebral kolon gelişiminin kritik bir döneminde gerçekleşir ve gelişmekte olan disk içinde son derece yüksek FGF4 ekspresyon düzeylerine yol açarak görünüşe göre hızlı ve erken dejenerasyona neden olur.
  • Gözetimsiz dışarıda olan hayvanlarda travmatik spinal kord yaralanması riski artmıştır.
  • Dış olaylar (örn. havai fişekler), travmatik spinal kord yaralanmasına yol açan panik davranışları riskini artırabilir.
  • Daha büyük, agresif hayvanlarla karşılaşma küçük köpekler ve kediler için bir risk faktörüdür.

Sık Komorbid Durumlar

  • Spinal kord yaralanmasının sonuçları arasında İYE ve dekübit ülserasyonu yer alır.
  • Servikal yaralanmalı rekümbent hastalarda hipoventilasyon ve aspirasyon pnömonisi daha olasıdır.
  • Travmatik spinal kord yaralanması geçiren hastalarda apendiküler iskelet kırıkları, kafa travması, akciğer kontüzyonları, travmatik miyokardit ve diğer yumuşak doku yaralanmaları dahil geniş bir vücut sistemi tutulumu olabilir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • Köpeklerde IVDE’ye bağlı spinal kord yaralanması prevalansı tipik olarak 3–6 yaş arasında zirve yapar; ancak spinal kord yaralanması her yaşta görülebilir.
  • Çeşitli türler (evcil memelilerden sürüngenlere) etkilenebilse de bu monograf esas olarak köpeklerdeki spinal kord yaralanmalarını ele alır; kedilere ilişkin bazı bilgiler de içerir.

Irk

  • Kondrodistrofik köpek ırkları IVDE kaynaklı spinal kord yaralanmasına yatkındır; tüm kanin ırklar arasında en yüksek risk dachshund’dadır.
  • Orta boy köpek ırkları (örn. border collie, Labrador retriever, pit bull terrier) akut nonkompresif nükleus pulposus ekstrüzyonları ve fibrokartilajinöz embolizme yatkındır.

Klinik Öykü

  • Öykü altta yatan nedene bağlıdır.
  • IVDE’li köpeklerde sıklıkla pelvik veya tüm ekstremitelerde ataksi ve parezi belirtileri belirginleşmeden önce birkaç gün süren rahatsızlık, merdiven çıkmaya isteksizlik ve korunmuş postür (sıklıkla abdominal rahatsızlık olarak yorumlanır) öyküsü vardır.
    • Sahipler belirti başlangıcını belirli bir olayla (örn. kanapeden atlama) ilişkilendirebilir.
    • Paraliziye progresyon hızlı veya günler içinde olabilir.
  • Servikal IVDE’li köpeklerin sahipleri, ağrıyla bağırma ile birlikte bir torasik ekstremitede topallık veya koruma (sinir kökü imzası) bildirebilir.
  • Akut nonkompresif ve kompresif nükleus pulposus ekstrüzyonu veya fibrokartilajinöz embolizmli köpekler tipik olarak burulma veya atlama içeren yoğun egzersiz sırasında perakut belirtiler geliştirir.
  • Servikal fibrokartilajinöz embolizmli köpeklerin bir alt grubu, belirgin tetikleyici olmaksızın istirahatte, hatta gece uyurken bile belirtiler geliştirir.
  • Gözetimsiz dışarıdayken travma geçiren hastalar kaybolabilir (eve dönemeyebilir).

Klinik Prezentasyon

  • Klinik belirtiler esas olarak spinal kord yaralanmasının lokalizasyonunu yansıtır; ancak altta yatan etiyoloji de belirtileri etkileyebilir.
    • Servikal spinal kord yaralanmalı köpekler tetra-ataksi ve tetraparezi ile başvurur.
    • Torakolomber spinal kord yaralanmalı köpekler normal torasik ekstremitelerle birlikte paraparezi ve ilişkili ataksi ile başvurur.
  • Belirti şiddeti hafif ataksiden pareziye ve etkilenen ekstremitelerin paralizisine kadar değişebilir.
  • Hastalar omurganın ağrılı bölgesinin hareketinden kaçınarak, ağrıyla bağırarak ve bir ekstremiteyi kaldırarak (sinir kökü imzası) spinal ağrı belirtileri gösterebilir.
  • Fibrokartilajinöz embolizm veya akut nonkompresif nükleus pulposus ekstrüzyonlu köpeklerde sıklıkla aşırı lateralize belirtiler vardır; etkilenen tarafta şiddetli parezi veya paralizi varken kontralateral ekstremiteler normal olmasa da motor fonksiyonu korur.

Fizik Muayene Bulguları

  • IVDD veya fibrokartilajinöz embolizm kaynaklı spinal kord yaralanmalı hastalarda genel fizik muayene aksi takdirde olağandır.
  • Travmatik spinal kord yaralanmalı hastalarda travmayla ilişkili çok sayıda vücut sisteminde anormallikler sıklıkla vardır; unstable spinal (ve diğer) kırık veya luksasyonları kötüleştirmemek için son derece dikkatli muayene edilmelidir.
  • Nörolojik muayene sırasında lezyon lokalize edilmeli ve şiddeti derecelendirilmelidir (__Tablo 1__).
    • Lokalizasyon, tutulan ekstremitelere ve spinal reflekslerin varlığına göre belirlenir (__Tablo 2__).
  • __Tablo 1.__ Spinal Kord Yaralanmasının Şiddete Göre Derecelendirilmesi
  • |Derece|Torakolomber|Servikal|
  • |--- |--- |--- |
  • |1|Ağrılı omurga, normal nörolojik fonksiyon|Ağrılı omurga, normal nörolojik fonksiyon|
  • |2|Ambulatuvuar paraparezi ve arka ekstremite ataksisi|Ambulatuvuar tetraparezi ve tetra-ataksi|
  • |3|Nonambulatuar paraparezi ve arka ekstremite ataksisi|Nonambulatuar tetraparezi ve tetra-ataksi|
  • |4|Ağrı algısı korunmuş parapleji|Normal ventilasyonlu tetrapleji|
  • |5|Arka ekstremitelerde ve kuyrukta ağrı algısı yok parapleji|Hipoventilasyonlu tetrapleji|
  • __Tablo 2.__ Lokalizasyona Göre Bulgular ve Spinal Refleksler
  • |Lokalizasyon|Nörolojik Bulgular|
  • |--- |--- |
  • |C1-5|4 ekstremite etkilenmiş; Spinal refleksler sağlam|
  • |C6-T2|4 ekstremite etkilenmiş; Torasik ekstremite refleksleri azalmış veya yok; Pelvik ekstremite refleksleri sağlam|
  • |T3-L3|Torasik ekstremiteler normal, pelvik ekstremiteler etkilenmiş; Pelvik ekstremite refleksleri sağlam; Kutanöz trunkus refleksi kesilme düzeyinin kranial ilerlemesi lezyon lokalizasyonu ile uyumlu|
  • |L4-S3|Torasik ekstremiteler normal, pelvik ekstremiteler etkilenmiş; Pelvik ekstremite refleksleri azalmış veya yok; Normal kutanöz trunkus refleksi|
  • |S2-Ca5 (konus medullaris)|Torasik ekstremiteler normal, pelvik ekstremiteler ve kuyruk etkilenmiş; Normal patellar refleks; Arka ekstremite çekme refleksi ve perineal refleks yok; Normal kutanöz trunkus refleksi; Flasid kuyruk|

Dikkate Alınacaklar

  • Duyusu korunmuş hastalar inkomplet spinal kord yaralanmasına sahiptir (yani lezyonu geçen aksonlar hâlâ sağlamdır).
  • Lezyon düzeyinin altında ağrı algısı olmayan paralitik hastalar fonksiyonel olarak komplet spinal kord yaralanmasına sahiptir (yani lezyon boyunca hiçbir impuls iletilmemektedir).
    • Bu, mutlaka spinal kordun anatomik olarak komplet transeksiyonunu ima etmez.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

  • IVDD
    • IVDE
    • Akut nonkompresif nükleus pulposus ekstrüzyonu
    • Akut kompresif nükleus pulposus ekstrüzyonu
    • İntervertebral disk protrüzyonu
  • Fibrokartilajinöz embolizm veya başka bir vasküler olay
  • Travmatik vertebral kırık veya luksasyon
  • Patolojik vertebral kırık veya luksasyon
    • Neoplazi
    • Diskospondilit
    • Metabolik (örn. primer veya sekonder hiperparatiroidizm)

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

  • Lezyon lokalizasyonu ve şiddet derecelendirmesi ile tam fizik ve nörolojik muayeneler
  • Spinal radyografi
    • Nörolokalizasyona dayalı bölgesel görüntüleme
    • Travma veya diskospondilit şüphesinde tüm omurga görüntülenir.
  • Kesitsel görüntüleme
    • Tanı koyma ve cerrahi lezyonu belirleme/tanımlama için hayati önemdedir
    • Disk materyali kalsifiye olduğu sürece IVDE BT ile tanınabilir.
    • MRI kalsifiye olmayan disk materyalini ve spinal kord parankim hasarını tanımlayabilir; bu prognoz belirlemeye yardımcı olabilir.
  • Travma hastalarına iskelet ve yumuşak doku hasarını tanımlamak ve spesifik tanısal ve terapötik plan geliştirmeye yardımcı olmak için travma BT’si (yani tüm vücut görüntülenir) uygulanabilir.
  • Görüntüleme spesifik tanı sağlamazsa veya inflamatuar bir durum olasılığını gösterirse BOS analizi endikedir.
  • Diskospondilit tanımlanırsa bruselloz için serolojik test yapılmalıdır (__Zoonotik Değerlendirmeler__ ve __Bildirimi Zorunlu Hastalıklar__ bölümlerine bakınız).

Tedavi ve Yönetim

Dikkate Alınacaklar

  • Spinal kord yaralanmasının tedavisi genel olarak uygun destekleyici bakım ile birlikte kompresif lezyonların dekompresyonunu ve endike olduğunda omurganın stabilizasyonunu içerir.
  • Cerrahi dekompresyon kararı klinik belirti şiddetine ve altta yatan nedene dayanır (__Prognoz__ bölümüne bakınız).
  • Genel olarak, etkilenen ekstremitelerde ağırlık taşıyamayan her hastanın ileri değerlendirme, ileri tanısal inceleme ve tedavi için sevk edilmesi uygundur. Etkilenen ekstremitelerde ağrı algısı olsun veya olmasın paralize hastalar derhal sevk edilmelidir.

Medikal

  • Spinal kord yaralanmasının medikal yönetimi optimal kan basıncı ve oksijenasyonun sağlanılmasıyla başlar (özellikle travma hastalarında önemlidir).
    • Hipotansiyon, hastanın durumuna uygun sıvı tedavisi ve pressör ilaçlarla tedavi edilmelidir.
  • Spinal ağrı (hastane ortamında) IV opiat uygulamasıyla tedavi edilmelidir (örn. köpekler için hasta değerlendirmesine göre gerektiğinde hidromorfon 0,05 mg/kg IV).
    • Alternatif (köpek ve kedi): fentanil (2–5 µg/kg/saat), ardından devam eden opiat desteği için fentanil bantları
  • Ek analjezik ilaçlar şunları içerebilir:
    • Gabapentin (köpek, 8–12 mg/kg PO her 8–12 saatte bir; kedi, 5–10 mg/kg PO her 8–12 saatte bir)
    • Metokarbamol (15 mg/kg PO her 8–12 saatte bir bölünerek; 1 gün için 30 mg/kg yükleme dozu her 8–12 saatte bir bölünerek)
      • Alternatif (yalnızca köpek): diazepam (0,5 mg/kg PO her 8 saatte bir)
  • Hasta, altta yatan nedene bağlı bir süre boyunca uygun pedli küçük bir kafese kısıtlanmalıdır. Alan hastanın dönmesine yetecek kadar büyük olmalı ancak yürümesine veya atlamasına izin vermemelidir.
    • IVDD veya travma olgularında kısıtlama (uygun rehabilitasyon ile birlikte; __Rehabilitasyon Tedavisi__ bölümüne bakınız) 4–6 hafta sürdürülmeli ve normal egzersize 6–8 hafta içinde kademeli dönüş yapılmalıdır.
      • Bu kısıtlama dönemi, omurgaya normal stresler uygulanmadan önce anulus fibrozusun (IVDE’li hastalar) veya vertebral ve yumuşak doku yaralanmalarının (travma hastaları) iyileşmesine olanak tanır.
    • Unstable kırıklı olgular eksternal splint yerleştirilmesiyle ek destek gerektirebilir.
  • Hasta idrar yapamıyorsa aşırı distansiyonu önlemek için mesane her 8 saatte bir manuel eksprese edilmeli veya aralıklı kateterize edilmelidir.
    • Manuel ekspresyon, internal üretral sfinkter tonusunu azaltmak için oral α-antagonist (örn. fenoksibenzamin, prazosin) uygulanarak kolaylaştırılabilir.
      • Fenoksibenzamin: 0,25–0,5 mg/kg PO her 12 saatte bir (köpek ve kedi) veya 2,5 mg/kedi PO her 8–12 saatte bir
      • Prazosin: 0,5–2 mg/köpek veya 0,25–1 mg/kedi PO her 8–12 saatte bir
    • Köpeklerde beklenen anksiyeteyi ve eksternal üretral sfinkterdeki iskelet kas tonusunu azaltmak için manuel ekspresyondan yaklaşık 20 dakika önce diazepam 0,5 mg/kg PO uygulanabilir.
  • Hasta temiz ve kuru tutulmalı; özellikle abdomen, perineal bölge ve basınç noktalarının derisine odaklanılmalıdır.

Cerrahi

  • Spinal kord disk materyali ile komprese ise ve hasta nonambulatuarsa (__Prognoz__ bölümüne bakınız), disk materyalinin lokalizasyonu ve cerrahi tercihe göre cerrahi dekompresyon endikedir.
    • Teknikler şunlardır:
      • Hemilaminektomi
      • Pedikülektomi
      • Dorsal laminektomi
      • Ventral slot
      • Parsiyel korpektomi
    • Dekompresyonun optimal zamanlaması belirsizdir.
      • Genel kural olarak cerrahi, hasta rekümbent hale geldikten sonraki 24–48 saat içinde yapılmalıdır.
      • Bu pencere dışında cerrahinin geciktirilmesi derece 3 veya 4 yaralanmalı hastalarda sonucu büyük olasılıkla değiştirmez ve derece 5 yaralanmalı köpeklerde ambulasyon kazanan oranını görünüşe göre etkilemez; ancak gecikme, derece 5 yaralanmalı köpeklerde ölümcül bir komplikasyon (yani progresif myelomalazi) gelişme riskini artırabilir.
  • Travmatik spinal kord yaralanmalarında unstable spinal kırıklar cerrahi stabilizasyon ve spinal kord dekompresyonu gerektirebilir.
    • Teknikler şunlardır:
      • Vidalar veya pinler ve polimetilmetakrilat
      • Plaklar ve eksternal fiksatörler
    • Cerrahinin optimal zamanlaması belirsizdir; ancak hastanın uygun stabilizasyonu gerekir.

Nutrisyonel

  • Halen spesifik nutrisyonel öneri yoktur.
  • 4–6 haftalık kısıtlama sırasında gerektiğinde kalori alımı azaltılarak kilo alımından kaçınılmalıdır.

Integratif ve Tamamlayıcı Tedavi

  • IVDE spinal kord yaralanmalı köpekler için çeşitli tedaviler değerlendirilmiştir.
    • Randomize kontrollü bir çalışmada pulsed elektromagnetik alanlar, IVDE için hemilaminektomi uygulanan köpeklerde postoperatif ağrıyı azaltmıştır.
    • Lazer tedavisi, IVDE için hemilaminektomi uygulanan köpeklerde postoperatif rehabilitasyon programının bir parçası olarak sıklıkla kullanılır.
      • Randomize olmayan bir çalışma iyileşme oranında artış önermiştir; ancak etkinliği gösteren randomize kontrollü çalışma yoktur.
    • Akupunktur hem ağrı giderimi hem nörolojik fonksiyon iyileşmesi için savunulur; ancak etkinliği gösteren randomize kontrollü çalışma yoktur.

Rehabilitasyon Tedavisi

  • Spinal kord yaralanmalı hastalar iyileşmenin kalitesini ve hızını optimize etmek için rehabilitasyondan geçirilmelidir.
  • İnkomplet spinal kord yaralanmasına yol açan IVDE’li köpekler (motor fonksiyon ve/veya ağrı duyusu hâlâ sağlam) görece sınırlı bir rehabilitasyon programı (pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri, askı ile yürüme) ile iyi iyileşme olasılığı yüksektir.
  • Şiddetli spinal kord yaralanmalı hastalar aşamalı bir rehabilitasyon programından yararlanma olasılığı yüksektir.
    • Rehabilitasyon hastaya göre uyarlanabilir ve yoğun yatan hasta rehabilitasyonundan (örn. su altı koşu bandı, nöromusküler stimülasyon, yürüyüş eğitimi) ev bakımına (örn. askı ile yürüme, küvet hidroterapisi, eklem hareket açıklığı egzersizleri, masaj) kadar değişebilir.
    • Modalite, süre ve yoğunluk dahil spesifik rehabilitasyon planları bireysel hastanın ihtiyaçlarına ve progresine göre değişir.

Hemşirelik Bakımı

  • Spinal kord yaralanmalı hastalar temiz ve kuru tutulmalı; yardımsız tam idrar yapamıyorlarsa mesaneleri düzenli boşaltılmalıdır.
  • Dekübit ülserasyonunu önlemek için hastalar yumuşak yataklara yerleştirilmeli ve düzenli çevrilmelidir.
  • Rekümbent hastalar dikkatli beslenmelidir.
    • Beslenme sırasında ve sonrasındaki 30 dakika dik pozisyonu sürdürmek için hasta 4 tekerlekli (quad) arabaya yerleştirilebilir.
  • Potansiyel olarak unstable kırığı olan hastaların taşınması büyük dikkatle yapılmalıdır.
    • Omurga desteklenmeli ve her zaman 2 kişi bulunmalıdır.
  • Hastanın ağrı düzeyi düzenli kontrol edilmelidir (en az her 8 saatte bir; şiddetli ağrılı hastalarda daha sık).

Yatan Hasta Değerlendirmeleri

  • Hastaları nörolojik iyileşme veya kötüleşme kanıtı açısından düzenli (en az her 12 saatte bir) kontrol etmek hayati önemdedir.
  • __Hemşirelik Bakımı__ bölümündeki tüm noktalar önemli yatan hasta değerlendirmeleridir.

Enfeksiyon Kontrolü

  • Kalıcı üriner kateter yerleştirilmesi gerekiyorsa enfeksiyon riski kateterizasyon süresiyle artar.

Bakım Spektrumu

  • Bakım Spektrumu hakkında daha fazla bilgi için [buraya](https://help.standards.vet/en/articles/10572835-what-is-the-spectrum-of-care-in-clinical-monographs "https://help.standards.vet/en/articles/10572835-what-is-the-spectrum-of-care-in-clinical-monographs") bakınız.
  • Sahipler ileri görüntüleme ve cerrahi ile tanısal incelemeleri karşılayamayabilir.
    • Bu durumda spinal radyografiler almak ve radyografik bulgular ile prognozu (__Prognoz__ bölümüne bakınız) hasta sahibiyle dikkatle tartışmak önemlidir.
  • Uygunsa medikal tedavi sürdürülmeli ve düzenli kontroller planlanmalıdır (__Medikal__ bölümüne bakınız).
  • Sahipler petlerinin bakımı hakkında ayrıntılı bilgi/eğitim almalıdır; bunlar arasında:
    • Mesaneyi eksprese edememenin riskleri
    • Dekübit ülserasyonu ve nörolojik kötüleşme ile ilişkili riskler
    • Solunum sıkıntısı durumunda hipoventilasyon riski
  • Sahipler ötenazi konusunda danışmanlık almalıdır.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

  • Spinal kord yaralanmasından iyileşen hastalar sahiplerinden özel hemşirelik bakımı gerektirir.
    • Sahiplere gerekli hemşirelik becerilerini öğretmek için uygun zaman ayrılmalıdır; bunlar arasında:
      • Günde en az iki kez idrar yapmanın önemini, idrar taşmasının sonuçlarını ve endike ise hastanın mesanesinin nasıl eksprese edileceğini anlamak
      • İYE belirtilerini tanımak
      • Dekübit ülserasyonunu önlemek için uygun yatak sağlamak ve hastayı temiz ve kuru tutmak
      • Dekübit ülseri gelişimini önlemek için hastayı düzenli çevirmek
      • Askı desteği kullanarak hastayı güvenli biçimde dışarı çıkarmak
      • Temel rehabilitasyon (pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri, masaj, askı ile yürüme, ayakta durma egzersizleri)
  • Hasta sahipleri sıkı kısıtlamanın ve kontrollü egzersize kademeli dönüşün önemini anlamalıdır.
  • Hasta sahipleri hastanın nörolojik durumunu ve beklenen seyri tam anlamalıdır; bu, yavaş iyileşme veya kötüleşme durumunda uygun zamanda bakım aramalarını sağlar.

Klinik İzlem ve Monitorizasyon

  • Genel olarak klinikten taburculuk sonrası hasta bakımının en önemli bileşenleri şunlardır:
    • Sekonder sorunların (örn. İYE, dekübit ülserasyonu) hızlı tanımlanması
    • Beklenen iyileşme seyrine uymamanın zamanında tanımlanması/araştırılması

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Yardımsız normal idrar yapamayan hastalar, sahibin mesaneyi manuel eksprese edebildiğinden emin olmak için taburculuktan sonraki 24 saat içinde kontrol edilmelidir.
    • Sonraki kontroller sonraki 2–4 hafta boyunca haftada bir veya istemli idrar yapma geri dönene ya da sahipler mesane ekspresyonunda beceri kazanana kadar yapılmalıdır.
  • Sekonder sağlık sorunlarının gelişmediğinden ve iyileşmenin beklenen seyri izlediğinden emin olmak için hastalar taburculuktan sonraki ilk 2 hafta haftada bir kontrol edilmelidir.
    • Sıklık daha sonra her 2–4 haftaya düşürülebilir veya bağımsız ambulasyon sağlanana kadar sürdürülür.
    • 3 aydan sonra paralize kalan hastalar yaralanmayı izleyen ilk yıl boyunca 3–6 aylık aralıklarla kontrol edilmelidir.

İzlem Süresi

  • Akut spinal kord yaralanmalı hastaların çoğu bir ay içinde fonksiyon kazanır; bundan sonra izlem sonlandırılabilir.
  • Daha şiddetli yaralanmalı hastalar (komplet spinal kord yaralanması) fonksiyon iyileşmesinin derecesine göre 3–6 ay izlenmelidir.

Monitorizasyon Önerileri

  • Paralize kalan hastalarda bakteriyüri açısından idrar monitorizasyonu her 3–6 ayda bir endikedir; ancak tutarlı negatif idrar kültürleri veya İYE klinik belirtilerinin yokluğu bu monitorizasyonun sonlandırılmasını ve idrar kültürünün yalnızca belirtilerle endike olduğunda yapılmasını destekler.

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Başarılı iyileşme, fekal ve üriner kontinans ile bağımsız ambulasyonun geri kazanılmasını ve spinal ağrının yokluğunu içerir.
  • Fonksiyon iyileşmesi büyük ölçüde yaralanmanın başlangıç şiddeti tarafından belirlenir.
    • İnkomplet spinal kord yaralanması (yani ekstremitelerde duyunun korunması) sıklıkla başarılı iyileşme ile ilişkilidir.
    • Komplet spinal kord yaralanmalı hastalarda iyileşme oranı çok daha değişkendir.
    • Nadir durumlarda spinal kord yaralanması ölümcüldür:
      • Solunum kaslarını felç eden ve vücuda sempatik tonusu bozan komplet servikal yaralanma
      • Progresif myelomalazi gelişen IVDE ilişkili spinal kord yaralanması
  • Akut torakolomber spinal kord yaralanmalarını takiben fonksiyon kazanan köpek yüzdeleri __Tablo 3__’te özetlenmiştir.
    • Yüzdeler büyük ölçüde motor fonksiyon iyileşmesini ifade eder.
    • __Tablo 3__’teki veriler güncel ve tarihsel literatürün derlemesini temsil eder.
      • Yaralanma şiddeti ve iyileşmenin bildirimi son derece değişkendir; özellikle IVDE’nin medikal yönetimi hakkında bol bilgi sağlayan daha eski çalışmalarda yaralanma şiddeti farklı raporlanmıştır.
      • Klinisyen bu yüzdeleri sahiplerle tartışmalar için bir kılavuz olarak ele almalıdır.
  • __Tablo 3.__ Akut Torakolomber Spinal Kord Yaralanmasından Sonra Fonksiyon Kazanan Köpek Yüzdeleri
  • |Derece|2|3|4|5|
  • |--- |--- |--- |--- |--- |
  • |IVDE Cerrahi|%95–100|%95–100|>%90|%58†,§|
  • |IVDE Medikal|%75|%75|%50|<%10‡|
  • |ANNPE|%100|%100|%56§|<%10‡|
  • |FCE|%100|%100|%70§|%10‡|
  • ANNPE = akut nonkompresif nükleus pulposus ekstrüzyonları; FCE = fibrokartilajinöz embolizm; IVDE = intervertebral disk ekstrüzyonları
  • †Ağrı algısı olmadan ambulasyon iyileşmesi dahil edilirse bu yüzde %69’a yükselir.
  • ‡Bu kategorilerdeki derece 5 köpekler için çok sınırlı veri mevcuttur.
  • §Bu hastaların bir alt grubunda parsiyel fekal ve üriner inkontinans sürebilir.
  • Travmatik spinal kord yaralanmalı köpek ve kedilerin retrospektif derlemeleri, tedavi seçeneğinden (cerrahi vs medikal yönetim) bağımsız olarak inkomplet spinal kord yaralanmalı hastalarda fonksiyon iyileşmesi prognozunun mükemmel olduğunu düşündürmektedir.
  • Travmatik spinal kord yaralanmalı hastalar komplet spinal kord yaralanması ile başvurursa motor fonksiyon kazanma olasılığı düşüktür.
  • Servikal kırıklı hastalarda cerrahi tedavi uygulandığında perioperatif mortalite riski artmıştır; bu esas olarak solunum fonksiyonu ile bağlantılıdır.
  • IVDE kaynaklı spinal kord yaralanmalı köpeklerde progresif myelomalazi (ölümcül bir durum) gelişebilir.
    • Derece 5 yaralanmalı köpeklerin %10–13’ünde progresif myelomalazi gelişir.
    • Derece 5 yaralanma ve lomber IVDE’li köpeklerde bu durumun gelişme riski daha yüksektir; derece 5 yaralanmalı köpeklerde cerrahinin geciktirilmesi riski artırabilir.

Korunma ve Aşılama

  • Hastaların gözetimsiz dışarıda dolaşmasına izin verilmemelidir.
  • IVDE riski olan köpekler kontrollü egzersizden ve yüksek etkili aktivitelerden, özellikle nesnelerden atlamaktan kaçınmaktan yarar görebilir.

Klinik Zorluklar

  • Ana klinik zorluklar doğru nörolokalizasyon ve spinal kord yaralanması şiddetinin derecelendirilmesidir.
    • Her ikisi de son derece önemlidir: lokalizasyon görüntülemenin yorumunu yönlendirir ve şiddet derecelendirmesi prognoz tartışmasını yönlendirir.
    • Her ikisi de reflekslerin doğru yorumu ve çekme refleksi ile ağrı algısının varlığını ayırt etme yeteneği ile dikkatli nörolojik muayene gerektirir.
  • Sahibin kafes istirahati talimatlarına uyumu önemli bir zorluk oluşturabilir.
    • İstirahat ihtiyacına ilişkin açık bir açıklama ve antianksiyete ilaçlarının (örn. trazodon) uygulanması yardımcı olabilir.