Anafilaksi ve Akut Alerjik Reaksiyonlar

Önemli Noktalar

• Akut alerjik reaksiyonlar ve anafilaksi, her ikisi de bir alerjene maruziyeti izleyen klinik belirtilerin perakut başlangıcını içeren ve mast hücreleri ile bazofillerden inflamatuar mediyatör salınımı ile karakterize tip I hipersensitivite reaksiyonlarıdır. Anafilakside vazoaktif mediyatörlerin salınımı şiddetli vazodilatasyon, hipotansiyon ve inflamatuar ile koagülasyon yolaklarının aktivasyonuna yol açar.
• Bu reaksiyonlar hafif akut alerjik reaksiyonlardan şiddetli, sistemik anafilaksiye uzanan bir klinik spektrumda yer alır. Akut alerjik reaksiyonlar şiddetli olabilse de tipik olarak kutanöz tutulumla sınırlıdır ve genellikle yaşamı tehdit etmez. Buna karşılık anafilaksi ölümcül olabilen sistemik etkilere yol açar.
• Kardiyovasküler şok, akut alerjik reaksiyonlar ile anafilaksi arasındaki temel ayırt edici faktördür. Köpek ve kedilerde kardiyovasküler şokun görünümündeki farklılıklar nedeniyle anafilaksinin klinik prezentasyonu türler arasında anlamlı ölçüde değişir. Köpeklerde anafilaksi tipik olarak hepatik ve GI bozulmaya yol açarken kedilerde daha sıklıkla solunum bozukluğuna neden olur.
• Tip I hipersensitivite reaksiyonlarının bir ayırt edici özelliği hızlı başlangıçtır; belirtiler sıklıkla dakikalar içinde gelişir ve saatler içinde en yüksek şiddetine ulaşır. Bu reaksiyonların hızlı progresyonu nedeniyle erken tanıma ve müdahale kritiktir. Ayrıca anafilaksinin klinik şiddeti göz önüne alındığında hızlı klinik değerlendirme, tanı ve tedavi çok önemlidir. Gerçekten de prezentasyon sıklıkla acil olduğundan tedavi tanısal testlere öncelenir ve tanı sıklıkla muğlak, ikincil ve retrospektiftir. Çoğu durumda klinisyen anafilaksi olgusunu eşzamanlı olarak tanır ve tedavi eder; etiyolojiyi stabilizasyon sonrasında düşünebilir.
• Herhangi bir madde alerjen olarak işlev görüp alerjik veya anafilaktik reaksiyona yol açabilse de köpek ve kedilerde en sık tanımlanan nedenler aşılar, böcek venomu, ilaçlar ve biyolojiklerdir (örn. kan ürünleri).

Anafilaksi

• Anafilaksi için genel prognoz olumludur ve hastaların çoğu hayatta kalır. Ancak şiddetli veya fulminan anafilaktik reaksiyonlar mortaliteye yol açabilir. Sonucu iyileştirmek için hemen tanıma ve tedavi esastır.
• Epinephrine tedavinin köşe taşıdır; anafilaksinin perfüzyon üzerindeki etkilerini hızla tersine çevirir. Antihistaminikler tamamlayıcı tedavi olarak kullanılabilir ancak asla epinephrine uygulamasının yerine geçmemeli veya geciktirmemelidir. Rutin anafilaksi tedavisinde glukokortikoidler önerilmez.
• Yatak başı ultrasonografinin artan kullanımı, köpeklerde anafilaksi komplikasyonları olarak safra kesesi duvar ödemi ve hemoperitoneumun daha sık bildirilmesine yol açmıştır. Dikkat çekici olsa da hemoperitoneum varlığı genellikle hastanın genel prognozunu etkilemez.

Akut Alerjik Reaksiyonlar

• Akut alerjik reaksiyonlar için genel prognoz olumludur.
• Antihistaminikler alerjik reaksiyon tedavisinin temelidir. Glukokortikoidler şiddetli veya uzun süreli olgularda yararlı olabilir; ancak komplike olmayan reaksiyonların yönetimindeki etkinlikleri son dönemde sorgulanmıştır.

Geçmiş

• Akut alerjik reaksiyonlar ve anafilaksi, akut alerjik reaksiyonlarda hafif kutanöz belirtilerden anafilakside şiddetli, fulminan kollaps ve olası mortaliteye uzanan klinik belirtilerin perakut başlangıcına yol açan tip 1 hipersensitivite reaksiyonlarıdır.
• Her iki reaksiyon tipi de en sık immünoglobulin E (IgE) aracılı immünolojik mediyatör salınımı ile mast hücreleri ve bazofillerden kaynaklanır. Çeşitli antijenik maddeler tip 1 hipersensitivite reaksiyonlarını tetikleyebilir; hastalar daha fazla ilaç, terapötik ve aşıya maruz kaldıkça reaksiyon potansiyeli artar.
• Anafilaksi prognozu genel olarak çok iyi olsa da bildirilen sağkalım oranları %82–100 ile klinisyenler ani, sıklıkla beklenmeyen başlangıç ve klinik etkinin şiddeti nedeniyle anafilaksinin tanıma ve tedavisinde iyi bilgilendirilmiş olmalıdır.
• Hızlı tanıma ve müdahale ile anafilaksi sıklıkla genel pratik ortamında yönetilebilir; ancak hasta ilk tedaviye yanıt vermezse veya tanı gecikirse yoğun bakım ortamında yönetim gerekir.

Patofizyoloji, Etiyoloji ve Kalıtılabilirlik

Patofizyoloji

• Tip 1 hipersensitivite reaksiyonları bir alerjene maruziyeti hemen izleyerek gelişir; IgE aracılı antikor salınımı, sistemik mast hücre ve bazofil degranülasyonu, bu hücrelerde depolanan çeşitli farmakolojik aktif maddelerin salınımı ve sitokin sentezinin upregülasyonuna yol açar. Salınan başlıca maddeler şunlardır:
  • Histamin
  • Trombosit aktive edici faktör (PAF)
  • Heparin
  • Proteazlar
  • Proteoglikanlar
  • Nötrofil ve eozinofil kemotaktik faktörler
• Mast hücre ve bazofil degranülasyonunu tetikleyebilen çoklu mekanizmalar şunlardır:
  • İmmünolojik IgE aracılı reaksiyonlar, antijenin FceR1 (yani yüksek afiniteli IgE) reseptörü ile karşılaşmasını izleyerek IgE antikor üretimine yol açar. Antijene sonraki maruziyet IgE antikorlarının çapraz bağlanmasına neden olur; degranülasyonu uyaran hücre içi kalsiyum influxuna yol açar.
  • İmmünolojik non–IgE aracılı reaksiyonlar birkaç yol üzerinden oluşabilir; bunlar immünoglobulin G’yi (IgG; örn. transfüzyon ürünlerindeki immün agregatlardan veya kompleman sisteminin aktivasyonundan) içerir.
  • Önceden “anafilaktoid” reaksiyonlar olarak adlandırılan nonimmünolojik anafilaksi, immünoglobulin yokluğunda mast hücreleri ve bazofillerden ani nonimmünolojik mediyatör salınımını indükleyebilen ajanlar veya olaylardan kaynaklanır. Nonimmünolojik reaksiyonlar ilaçlara (örn. opioidler, kemoterapötik ajanlar) ve fiziksel faktörlere (örn. soğuk, egzersiz) ikincil olarak tanımlanmıştır.
• Yolaktan bağımsız olarak vazoaktif mediyatörlerin salınımı artmış sitokin salınımı ile fosfolipaz A,,2,, ve kompleman sisteminin aktivasyonu üzerinden inflamatuar yolakları aktive eder. Bu proinflamatuar etki aynı zamanda koagülasyon ve fibrinolitik kaskadların aktivasyonu ile birleşerek koagülasyon disregülasyonu yaratır.

Etiyoloji

• Mast hücreleri veya bazofilleri aktive edebilen herhangi bir ajan alerjen olarak işlev görüp hipersensitivite reaksiyonlarına yol açabilir. Veteriner hekimlikte en sık tanımlanan ajanlar şunlardır:
  • Anestezik ajanlar (örn. alfaxalone, meperidine, propofol, acepromazine)
  • Antifibrinolitik ajanlar (örn. tranexamic acid)
  • Antimikrobiyal ajanlar (örn. penisilinler, sefalosporinler, tetrasiklinler, kloramfenikol)
  • Kediler: belirli oftalmik ajanlar (bacitracin, neomycin, polymyxin B)
  • N-acetylcysteine
  • Ticari kuru pet mamalarında bildirilen oral akarlar (örn. Tyrophagus putrescentiae)
  • Gıdalar (örn. ceviz)
  • Kan bazlı ürünler (örn. kan bileşenleri, sentetik kolloid solüsyonlar)
  • Glukokortikoidler
  • NSAID’ler
  • Opioidler
  • Fiziksel faktörler (örn. soğuk, sıcak, egzersiz)
  • Radyokontrast ajanlar
  • Venom (örn. böcek, sürüngen)
  • Aşılar
  • Polisorbat 80 içeren solüsyonlar (örn. amiodarone)
  • Kolloid solüsyonlar
  • Moxidectin (tipik olarak uzun etkili enjekte edilebilir form)
• Anafilaksi ve alerjik reaksiyonlar
  • Alerjik reaksiyonlar ve anafilaksi klinik bir kontinuumda yer alan tip 1 hipersensitivite reaksiyonları olsa da ikisi arasındaki temel fark, alerjik reaksiyonların tipik olarak tek bir vücut sistemiyle—en sık deri (ürtiker, kaşıntı ve/veya anjiyoödem olarak belirti verir)—sınırlı olması; buna karşılık anafilaksinin vazoaktif mediyatörlerin yaygın salınımı ile inflamatuar ve koagülasyon yolaklarının aktivasyonu nedeniyle birden fazla organ sistemini tutmasıdır.
  • Derin vazodilatasyon, artmış vasküler permeabilite ve kardiyovasküler kollaps ile karakterize şok gelişimi anafilaksinin bir diğer ayırt edici özelliğidir. Akut alerjik reaksiyonlar anafilaksiye ilerleyebilse de bu durum seyrek bildirilir.

Şok

• Anafilakside şok, derin vazodilatasyon, artmış vasküler permeabilite, kardiyak aritmiler ve miyokardiyal depresyona yol açan potent inflamatuar ve vazoaktif mediyatörlerin hızlı salınımı nedeniyle gelişir.
  • Vasküler permeabilitedeki ani artış, dolaşan volümün ≤%50’sinin dokulara kaybına yol açabilir.
  • Histamin salınımı artmış otomatisite ve ektopik pacemaker gelişimine yol açabildiğinden kardiyak aritmiler (örn. bradikardi, atriyoventriküler blok, ventriküler aritmi) gelişebilir. Şiddetli şok durumlarına bağlı miyokardiyal iskemi de aritmileri tetikleyebilir.
    • Histaminin dromotropik etkilerinden kaynaklanan atriyoventriküler blok da bildirilmiştir.
    • Sıvı ekstravazasyonunun neden olduğu dramatik hipovolemiye yanıt olarak ani bradikardi gelişebilir. Bu etki Bezold-Jarisch refleksi olarak bilinir; şiddetli volüm defisitinde ventriküllere dolum için daha fazla zaman tanıyan koruyucu bir yanıt olduğu düşünülür.
    • Köpeklerde deneysel olarak indüklenen anafilaksi, miyokardiyal perfüzyondan bağımsız depresse sol ventrikül kontraktilitesi göstermiştir; mekanizmanın muhtemelen anafilaksi mediyatörlerinin miyokard üzerindeki doğrudan etkisine bağlı olduğunu düşündürür.

Şok Organları

• Şokun klinik belirtileri, bu organlardaki mast hücre içeriğiyle bağlantılı tür-spesifik “şok organlarına” göre değişir. Birincil şok organları köpeklerde GI traktus ve karaciğer, kedilerde solunum yoludur. Mast hücreleri degranüle olduğunda şok organlarında anlamlı vazodilatasyon gelişir; kan etkilenen organda birikir ve kanın santral dolaşıma venöz dönüşü azalır.

Köpekler

• GI ve hepatik etkiler
  • Köpeklerde anafilaktik şok öncelikle akut GI ve hepatik komplikasyonlar olarak belirti verir. Histamin salınımı hepatik arterlerin vazodilatasyonu ve venöz hepatik sfinkterlerin kontraksiyonu nedeniyle şiddetli hepatik konjesyona yol açar; kan karaciğer ve portal dolaşımda hapsolur. Bu süreç hepatik konjesyonu, hepatoselüler hasarı ve abdominal organlarda kan göllenmesini kötüleştirerek portal hipertansiyona yol açar.
    • Portal hipertansiyon gastrik kapiller yatakların konjesyonuna, mukozal ödeme ve bozulmuş GI motiliteye yol açarak mezenterik damarlarda tromboz riskini artırır. Bu durumlar, hepatik konjesyonla birlikte, venöz dönüşü azaltır ve kardiyovasküler kollapsa katkıda bulunur.
• Abdominal efüzyon
  • Sıklıkla hemorajik olan abdominal efüzyon, köpeklerde anafilaksinin bir komplikasyonu olarak giderek daha fazla tanınmaktadır. Anafilaksiyle ilişkili koagülopatiler hipokoagülabiliteye bağlı hemoperitoneum gelişimini düşündürebilse de çalışmalar hemostatik bozuklukları peritoneal efüzyonla tutarlı biçimde ilişkilendirmemiştir. Bunun yerine efüzyon, masif sitokin salınımına bağlı artmış vasküler permeabilite, akut hepatik konjesyona bağlı ekstravazasyon, portal hipertansiyon veya bu faktörlerin bir kombinasyonundan kaynaklanabilir. Kesin mekanizma hâlâ belirsizdir ve nedeni netleştirmek için ek araştırma gerekir.
• Solunum bozukluğu
  • Köpeklerde taşipne ve dispne, histamin aracılı bronkokonstrüksiyon veya laringeal ödeme (vasküler permeabilite değişikliklerine bağlı) ikincil olarak veya kompansatuar şok yanıtı olarak gelişebilir.

Kediler

• Solunum Bozukluğu
  • Kedilerde anafilaksi öncelikle pulmoner vaskülatürün vazodilatasyonuna bağlı akut solunum distresine yol açar; bu da akut pulmoner hipertansiyon ve hipoksemiye neden olur.
• Bronkokonstrüksiyon
  • Kedilerde histamin aracılı bronkokonstrüksiyon taşipne ve dispneyi kötüleştirerek anafilaktik epizot sırasında solunum distresini daha da komplike hale getirebilir.

Klinik Değerlendirme

Sinyalment

• Tüm yaşlardaki tüm köpek ve kedi ırkları risk altındadır.

Öykü

• Aşağıdakiler araştırılmalıdır:
  • Önceki alerjik veya anafilaktik reaksiyon
  • Yakın dönem alerjen maruziyeti (örn. aşı, transfüzyon, ilaç)
  • Yeni gıdaya maruziyet
  • Böcek ısırıkları ve/veya sokmaları
• Anafilaksili hastaların >%25’inde pet sahibi tarafından bilinen bir tetikleyici bildirilmez.

Klinik Belirtiler

• Akut alerjik reaksiyonlar tipik olarak yalnızca kutanöz belirtilerle prezente olurken anafilaksi birden fazla organ sistemini tutar ve klasik olarak kardiyovasküler şokla ilişkilidir.
• Klinik belirtilerin başlangıcı genel olarak hızlıdır, sıklıkla dakikalar içinde; en yüksek şiddet saatler içindedir.

Anafilaksi

• Şiddetli etkilenen hastalar sıklıkla tür-spesifik şok organ sistemleriyle ilişkili belirtilerle başvurur (yani köpeklerde GI traktus, kedilerde solunum yolu).
• Şok varlığı, anafilaksiyi alerjik reaksiyonlardan ayıran başlıca faktördür.
• Başlangıç hızı reaksiyonun şiddetiyle koreledir; daha hızlı reaksiyonlar daha kötü prognoza sahiptir. Ölümcül olgularda ölüm dakikalar içinde gelişebilir ve bildirildiğine göre sıklıkla bir saat içinde oluşur.

Köpekler

• Kardiyorespiratuar
  • Kollaps
  • Letarji, güçsüzlük
  • Taşipne
• GI
  • Kusma
  • Bulantı
  • Abdominal ağrı
  • İshal
  • Hematokezya
• Kutanöz
  • Yüz ödemi
  • Ürtiker
  • Diffüz eritem

Kediler

• Kardiyorespiratuar
  • Kollaps
  • Solunum distresi, ağız açık solunum
  • Letarji, güçsüzlük
  • Koordinasyon bozukluğu
• GI
  • Kusma
  • Ptyalizm
  • İshal
• Kutanöz
  • Kaşıntı (genellikle baş/boyun; şiddetli olabilir)

Akut Alerjik Reaksiyonlar

• Kutanöz (anafilakside de bulunabilir)
  • Yüz ödemi
  • Ürtiker
  • Diffüz eritem
  • Kaşıntı

Fizik Muayene Bulguları

• Kutanöz belirtiler akut alerjik reaksiyonlarda yaygın bir bulgu olsa da daha şiddetli bir anafilaktik reaksiyonun habercisi de olabilir. Ancak anafilakside köpeklerin >%50’si fark edilir kutanöz belirtiler göstermez ve kedilerin yalnızca %11 kadar azında ürtiker ve anjiyoödem gelişir. Kutanöz belirtiler tip 1 hipersensitivite ile sıklıkla ilişkilendirilse de yoklukları anafilaksi tanısını dışlamaz.

Anafilaksi

• Hem kediler hem köpekler şok riski altındadır; şok erken, kompansatuar evrelerde subtil belirtilerle ortaya çıkabilir.
• Fizik muayene bulguları türe göre değişir. Hem kediler hem köpekler sıklıkla GI belirtiler geliştirir; ancak anafilaksili kedilerin solunum distresi belirtileriyle başvurma olasılığı daha yüksektir.
• Kardiyovasküler
  • Kompansatuar şok
    • Sessiz–hafif obtunde mental durum
    • Taşikardi
    • Taşipne
    • Soluk mukoz membranlar
    • Hipotermi, soğuk ekstremiteler
    • Normal–bounding nabızlar
    • Normal kan basıncı
  • Dekompansatuar şok
    • Obtunde mental durum, güçsüzlük
    • Taşikardi veya bradikardi
    • Soluk veya siyanotik mukoz membranlar
    • Hipotermi, soğuk ekstremiteler
    • Zayıf nabız kalitesi
    • Hipotansiyon
  • Hemoperitoneum (köpekler)
  • Aritmiler
    • Junctional capture bigeminy
    • Atriyoventriküler blok
    • Hızlanmış idiyoventriküler ritim
    • Geniş QRS kompleksi taşikardi
• Solunum
  • Taşipne
  • Dispne, sıklıkla bronkokonstrüksiyon nedeniyle ekspiratuar
  • Laringeal veya faringeal ödeme bağlı stridor
  • Siyanoz
• GI
  • Köpekler
    • Bulantı
    • Abdominal ağrı
    • Abdominal distansiyon
    • İshal
  • Kediler
    • Hipersalivasyon
• Kutanöz
  • Yaygın eritem
  • Ürtiker
  • Kaşıntı, kedilerde sıklıkla baş/boyun
  • Yüz anjiyoödemi

Akut Alerjik Reaksiyonlar

• Kutanöz
  • Eritem (lokalize veya diffüz)
  • Ürtiker
  • Kaşıntı
  • Yüz anjiyoödemi

Sık Klinik Prezentasyonlara Rehberlik

• Anafilaksinin hızlı başlangıcı ve şiddeti, hızlı tanıma ve müdahaleyi gerektirir. Akutluk hastalığın bir ayırt edici özelliği olduğundan çeşitli prezentasyonlara aşinalık, hızlı tanıma ve müdahaleyi kolaylaştırmak için esastır. Etkilenen organ sistemlerini etkileyen komorbiditeler (örn. braksefali sendromu, atopi, mast hücre hastalığı) anafilaksinin klinik prezentasyonunu komplike hale getirebilir; örtüşen belirtiler nedeniyle tanıyı daha az net kılabilir.

Bilinen Maruziyetle Anafilaksi

• _Bir alerjene maruziyeti hemen izleyen fulminan şoklu hasta_
• Anafilaksinin en klasik formu, bir alerjene (sıklıkla aşı veya ilaç gibi bir terapötik) maruziyetten dakikalar içinde gelişir. Klinik prezentasyon ve zaman çizelgesi hastalar arasında değişse de en şiddetli reaksiyonlar çok hızlı, sıklıkla dakikalar içinde oluşur. Hasta aşı veya ilaca maruziyeti izleyerek beklenmedik biçimde dekompanse olduğunda anafilaksi ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Kusma ± ishal hem köpek hem kedilerde sıklıkla bildirilen ilk klinik belirtidir. Köpeklerde ardından güçsüzlük veya kollaps gelişebilir ve yalnızca ≈%50’sinde kutanöz belirtiler (örn. ürtiker) olur. Kediler en sık solunum distresine, sıklıkla ağız açık solunum şeklinde ilerler ve köpeklere kıyasla kutanöz belirti gösterme olasılıkları daha düşüktür.

Bilinmeyen Maruziyetle Anafilaksi

• _Bilinmeyen maruziyetle perakut başlangıçlı kusma ve kollapslı köpek_
• Anafilaksili köpekler klasik olarak akut başlangıçlı GI belirtilerle başvurur. Bilinen maruziyet yokluğunda anafilaksi tanısı daha zorlayıcıdır; ancak şokla birlikte akut GI belirtiler ortamında ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Başlangıçtan önceki saatlerin öyküsel gözden geçirilmesi maruziyet olasılığını belirlemeye yardımcı olabilir; anafilaktik tetikleyiciler kontrollü ortamlarda bile var olabilir (yani böcek veya örümcek venomu).
• Diğer olası nedenlerin dışlanması anafilaksi tanısının önemli bir bileşeni olmaya devam eder; aşı durumu, enfeksiyöz hastalıklara olası maruziyet ve potansiyel yabancı cisim veya toksin maruziyeti doğrulanmalıdır. Diğer olası nedenler yokluğunda, akut başlangıçlı kusma ve kollapslı köpekte anafilaksi birincil ayırıcı tanı olarak düşünülmelidir.
• _Bilinmeyen maruziyetle perakut başlangıçlı solunum distresli kedi_
• Anafilaksi kedilerde daha az sıklıkla tanı alsa da tanıma eksikliğinin katkıda bulunan bir faktör olduğu düşünülür. Akciğerler şok organı olduğundan anafilaksili kedilerin akut solunum distresi yaşama olasılığı en yüksektir; bu nedenle net bir neden olmaksızın akut başlangıçlı solunum distresiyle başvuran herhangi bir genç, diğer bakımlardan sağlıklı kedide anafilaksi ayırıcı tanı olarak düşünülmelidir. GI belirtiler (örn. kusma, ptyalizm, ishal) etkilenen kedilerde sıklıkla bildirilir ve anafilaksi tanısını destekleyebilir. Kutanöz belirtiler anafilaksiyle ilişkili olarak bildirilmiş olsa da nadiren bulunur ve kutanöz belirtilerin yokluğu, özellikle kedide, anafilaksi tanısını dışlamamalıdır.

Akut Alerjik Reaksiyonlar ve Anafilaksi

• _Akut alerjik reaksiyonların anafilaksiden ayırt edilmesi_
• Tip 1 hipersensitivite reaksiyonları şiddette anlamlı ölçüde değişebilir; anafilaksi en şiddetli ve sistemik formdur, akut alerjik reaksiyonlar ise daha hafif ve daha lokalize olma eğilimindedir. Akut alerjik reaksiyonlar genel olarak kutanöz belirtilerle ilişkilidir ancak sistemik belirtilerle de ortaya çıkabilir (örn. yaygın eritem, reaksiyon bölgesinden uzak ürtiker). Ancak anafilaksiden farklı olarak akut alerjik reaksiyonlar tek bir vücut sistemiyle (genellikle deri) sınırlıdır ve kardiyovasküler veya solunum sistemlerini tutmaz; bu da onları non–yaşamı tehdit edici kılar. Tedavi yaklaşımları anlamlı ölçüde farklı olduğundan ve kesin tanısal testler mevcut olmadığından bu durumlar arasında klinik ayırım çok önemlidir.
• __Bilinen veya bilinmeyen çevresel maruziyetle lokalize veya sistemik anjiyoödem ve ürtikerle başvuran hasta__
• Köpek ve kedilerde anjiyoödem ve ürtiker hem akut alerjik reaksiyonlarda hem anafilakside görülebilir; ancak bu kutanöz belirtiler anafilakside her zaman bulunmaz. Şüpheli akut alerjik reaksiyonu olan tüm hastalar şok kanıtı açısından dikkatle değerlendirilmeli; kompansatuar evrelerde erken şokun subtil belirtilerine (örn. hafif taşikardi, bozulmuş mental durum) özel dikkat gösterilmelidir. Şok kutanöz belirtilere eşlik ediyorsa anafilaksi endişesi yükseltilmelidir. Tersine, belirtiler deriyle sınırlıysa anafilaksi olası değildir. Alerjik reaksiyondan anafilaksiye ilerleme mümkün olsa da seyrek bildirilir.
• __Bilinen veya bilinmeyen çevresel maruziyetle anjiyoödem, ürtiker ve perakut başlangıçlı GI belirtilerle başvuran köpek__
• Birden fazla organ sistemini etkileyen klinik belirtilerin varlığı, klinik belirtilerin derinin ötesindeki uzak organlara yayılması nedeniyle anafilaksi endişe indeksini yükseltir. Köpeklerde GI belirtiler, hepatik ve intestinal kan akımı üzerindeki derin etki ve şiddetli akut portal hipertansiyon gelişimi nedeniyle anafilaksinin bir ayırt edici özelliğidir. Kutanöz ve GI belirtilerin kombinasyonu, anafilaksinin birincil ayırıcı tanı olarak güçlü biçimde düşünülmesini tetiklemelidir.
• __Bilinen veya bilinmeyen çevresel maruziyetle anjiyoödem, ürtiker ve perakut başlangıçlı solunum distresiyle başvuran kedi__
• Kedilerde akciğerler birincil şok organı olduğundan kutanöz belirtilerle birlikte solunum distresinin perakut başlangıcı anafilaksi düşünülmesini teşvik etmelidir. Nadir olsa da bu belirti kombinasyonu anafilaksiyi güçlü biçimde düşündürür ve sistemik tutulum varlığı hemen tedavi gerektirir.
• __Multiorgan tutulumuna ilerleyen şüpheli alerjik reaksiyonlu hasta__
• Nadir olsa da akut alerjik reaksiyonlar anafilaksiye ilerleyebilir. Bazı reaksiyonların neden anafilaksiye ilerlediği, diğerlerinin ise kutanöz belirtilerle sınırlı kaldığı iyi anlaşılmamıştır. Sahipler progresyon belirtileri konusunda bilgilendirilmeli; özellikle köpeklerde alerjik reaksiyondan anafilaksiye anlamlı bir yükselmeyi temsil eden ancak sahip için endişe verici görünmeyebilen GI belirtilerin (kusma ve/veya ishal) gelişimine vurgu yapılmalıdır. Solunum belirtileri her iki türde de görülebilir ancak kedilerde daha yaygındır ve acil veteriner müdahalesi gerektirir.

İyatrojenik Hastalık

Aşıya Bağlı Anafilaksi

• Aşılama, veteriner hekimlikte anafilaktik reaksiyonların daha sık bildirilen nedenlerinden biridir. Ancak bu tür reaksiyonlar son derece nadirdir; aşılanan köpek ve kedilerin <%0,01’inde görülür. Aşıyla ilişkili advers olaylar daha sık genç erişkin, küçük ırk, kısırlaştırılmış köpeklerde ve <6 kilogram ağırlığındaki kedilerde bildirilir; risk ziyaret başına daha fazla aşı uygulandıkça artar.
• _Aşılamadan sonraki 4 saat içinde şiddetli sistemik belirtiler geliştiren hasta_
• Anafilaksi aşılamadan sonraki saatler içinde gelişebilir; ancak en şiddetli ve fulminan anafilaktik reaksiyonlar genel olarak dakikalar içinde oluşur. Zamanlama nedeniyle aşıya bağlı anafilaksi sıklıkla klinik ortamında gelişir; bu da tüm veteriner personelinin anafilaksi belirtilerinde iyi bilgilendirilmiş olması gerektiğini vurgular. ==Başlangıca kadar geçen sürenin reaksiyon şiddetiyle doğrudan korele olduğuna== dikkat edin; yani aşılamayı hemen izleyerek anafilaksi geliştiren hastalar en kritik olguları temsil eder ve en agresif müdahaleyi gerektirir.
• _Aşılamayı izleyen ürtiker ve kusmalı köpek_
• Aşılamayı izleyen hem ürtiker hem kusma gelişimi, köpeklerde anafilaktik reaksiyonun güçlü bir göstergesidir ve hızlı tanıma ile tedavi gerektirir. Gelişebilecek diğer klinik belirtiler kollaps, solunum distresi ve ishali içerir. Özellikle ürtiker, aşıya bağlı anafilaksili köpeklerin yalnızca %50’sinde gelişir ve anafilaksi değerlendirmesinde buna güvenilmemelidir.
• _Aşılamayı izleyen kusma ve taşipneli kedi_
• Köpekler gibi birçok kedi de anafilaksinin ilk belirtisi olarak GI belirtiler (sıklıkla kusma ± ishal) geliştirir. Ancak kedilerin köpeklere kıyasla solunum belirtileri (örn. taşipne, ağız açık solunum) gösterme olasılığı daha yüksek, kutanöz belirti gösterme olasılığı daha düşüktür; yine de küçük bir kedi alt kümesinde bildirilir.
• _Aşılamadan 4–36 saat sonra anoreksi ve halsizlikle başvuran hasta_
• Gerçek anafilaktik reaksiyonlar tipik olarak aşılamadan sonraki saatler içinde oluşsa da daha geç başlangıçlı advers olay spektrumu da görülebilir. Bu geç başlangıçlı reaksiyonlar genel olarak daha hafiftir ve özellikle kardiyovasküler şok yokluğunda anafilaksi profiline uyma olasılıkları daha düşüktür. Mast hücre degranülasyonunu tetikleyen IgE aracılı alerjik reaksiyonlardan farklı olarak geç başlangıçlı reaksiyonlar daha olası olarak modifiye canlı aşı uygulamasından sonra organizma replikasyonu, endotoksin maruziyeti, adjuvan toksisitesi veya immün sistem yanıtlılığından kaynaklanır. Bu nonspesifik sistemik reaksiyonlar genel olarak kendini sınırlayıcıdır ve anoreksi, halsizlik ve ateşle karakterizedir.

İnce İğne Aspirasyonu (Mast Hücreli Tümörler)

• _Büyük dermal kitlenin ince iğne aspirasyonunu izleyen anafilaksi belirtileri olan köpek_
• Büyük bir dermal kitlenin ince iğne aspirasyonunu izleyen anafilaksi belirtileri gösteren bir köpekte mast hücreli tümör degranülasyonu olasılığı düşünülmelidir. Mast hücreli tümörlerin fiziksel manipülasyonu ve aspirasyonu anlamlı histamin ve diğer vazoaktif mediyatör salınımını tetikleyebilir; şiddetli olgularda sistemik anafilaktik reaksiyona yol açabilir. Bu riski azaltmak için şüpheli mast hücreli tümörlerden örnek almadan önce degranülasyonu ve sonraki advers reaksiyonları önlemeye yardımcı olmak üzere antihistaminiklerle ön tedavi sıklıkla önerilir.

Anestezi

• _Anestezi sırasında veya hemen sonrasında açıklanamayan hipotansiyonlu hasta_
• Herhangi bir ajan akut immünolojik hipersensitivite yanıtına yol açabilse de anestezik ajanlar tetikleyici nedenler olarak iyi belgelenmiştir. Anestezi altındaki bir hasta akut olarak dekompanse olduğunda, özellikle diğer potansiyel nedenler (örn. cerrahi hemoraji) yokluğunda, anafilaksi ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Anestezi sırasında birçok fizyolojik yanıt bloke olsa da hastalar genel olarak akut hipotansiyon ve refleks taşikardi yaşar; bradikardiler de bildirilmiştir.
• Anestezi sırasında sıklıkla birçok ilaç eşzamanlı uygulandığından hangi ajanın reaksiyona yol açtığını kesin olarak belirlemek zordur. Bazı anestezik ajanlar, özellikle opioidler (örn. meperidine, morphine), immün sistemden bağımsız doğrudan farmakolojik ilaç-reseptör reaksiyonu yoluyla histamin salınımına yol açar. Bu ilaçların dilüsyonu ve yavaş uygulanması, bolus uygulamada görülen hızlı ve derin histamin salınımını önleyerek yanıtı iyileştirebilir.
• Gelecekteki anafilaktik reaksiyonları önlemek için epizottan hemen önce uygulanan herhangi bir ajanın kaçınılması esastır. Bu hastalarda anestezi yönetimi zorlayıcı olabileceğinden, özellikle mevcut ilaç seçenekleri sınırlıyken, gelecekteki anestezi planları dikkatle ele alınmalı ve multimodal bir yaklaşım gerektirebilir. Özellikle inhalan anestezikler anafilaksiyle ilişkilendirilmemiştir ve sonraki anestezilerde güvenle kullanılabilir. İnsan çalışmaları lokal anestezinin genel anesteziye tercih edilebileceğini öne sürse de bu yaklaşım hasta immobilizasyonuyla ilişkili zorluklar nedeniyle veteriner hastalarda sıklıkla pratik değildir. Diphenhydramine ve glukokortikoidlerle premedikasyon yaygın bir uygulamadır; ancak kanıtlar şiddetli reaksiyonları güvenilir biçimde önlemediğini ve genel yararının sorgulanabilir olduğunu göstermiştir.
• _Isoflurane ile genel anestezi indüksiyonunu izleyen, cerrahi başlangıcında şiddetli hipotansiyon ve taşikardili hasta_
• Genel anestezi sırasında şiddetli hipotansiyon ve taşikardi yaşayan bir hastada kardiyovasküler instabiliteye katkıda bulunan altta yatan faktörler düşünülmelidir. İnhalan anesteziklerin doza bağımlı vazodilatör etkileri nedeniyle genel anestezi sırasında kan basıncı monitorizasyonu esastır. Hipotansiyon sıklıkla inhalana bağlı vazodilatasyona atfedilse de diğer potansiyel nedenler değerlendirilmelidir; özellikle konservatif anestezik dozlamaya rağmen şiddetli hipotansiyon oluştuğunda. Kardiyak hastalık veya hipovolemi gibi komorbiditeler hipotansiyona anlamlı katkıda bulunabilir veya onu kötüleştirebilir.
• Net komorbidite olmaksızın ve konservatif inhalan kullanımında şiddetli hipotansiyon olgularında anafilaksi dekompansasyonun potansiyel nedeni olarak düşünülmelidir. Anafilaksi, anestezide kullanılan çeşitli analjezik ve sedatiflerin (alfaxalone, propofol ve acepromazine dahil) uygulanmasını izleyerek bildirilmiştir; ancak inhalan anesteziklere anafilaktik reaksiyonların bildirilmediğine dikkat edilmelidir. Anafilaktik reaksiyon oluşursa önceki 4 saat içindeki tüm müdahaleler incelenmelidir; insanlarda anafilaksinin iyi belgelenmiş tetikleyicileri olan cerrahi scrub ajanları (örn. chlorhexidine, povidone-iodine) dahil.

IV İlaçlar

• _İntravenöz ilaçlara anafilaktik reaksiyonlu hasta_
• İmmün sistemin antijene maruz kalma hızı nedeniyle parenteral uygulama, enteral veya topikal uygulamaya kıyasla şiddetli reaksiyonlara yol açma olasılığı daha yüksektir. Bu durum fulminan reaksiyon riski yaratır; IV ilaçlara anafilaktik reaksiyonlardan sonra 5 dakika içinde ölümler bildirilmiştir. Birçok ilaç hemşirelik personeli tarafından uygulandığından hızlı tanıma ve müdahale için anafilaksi belirtileri konusunda eğitim önerilir.
• Hızlı klinik yanıta ek olarak etkili ve şeffaf müşteri iletişimi zorunludur. Müdahaleyle ilişkili potansiyel risklerin farkındalığını sağlamak için sahibinden bilgilendirilmiş onam alınmalıdır. Ancak anafilaksi insidansının son derece nadir kaldığı ve gerekli müdahaleleri engellememesi gerektiği not edilmelidir.
• _IV kontrast uygulanmasını izleyen sistemik reaksiyon belirtileri olan hasta_
• İntravenöz kontrast, ileri görüntüleme sırasında (örn. CT, MRI) görüntü kalitesini artırmak, kan akımını görselleştirmek ve dokuları ayırt etmek için sıklıkla gereklidir. Kontrast ajanlara anafilaktik reaksiyonların insanlarda bildirilen insidansı %1’dir ve köpeklerde belgelenmiştir. Anafilaksinin diğer nedenlerinde olduğu gibi şiddet hafiften (kendini sınırlayan yüz ödemi) şiddetli kardiyovasküler kollapsa uzanır. Kontrast uygulanmadan önce riskler sahiplere açıkça açıklanmalı ve bilgilendirilmiş onam alınmalıdır. Kontrast uygulanması sırasında ve sonrasında advers reaksiyonlar açısından yakın monitorizasyon güçlü biçimde önerilir. Rutin olarak kontrast uygulayan klinisyenler akut böbrek hasarı dahil diğer bildirilmiş advers olayların farkında olmalıdır.

Oral İlaçlar

• _Oral ilaca anafilaktik reaksiyonlu hasta_
• Oral uygulama parenteral uygulamaya kıyasla fulminan anafilaksiye yol açma olasılığı daha düşük olsa da oral ilaçlar hâlâ anafilaktik reaksiyonları tetikleme riski taşır. Belirli ilaç sınıfları (özellikle antibiyotikler ve NSAID’ler) ilaç kaynaklı anafilaksiyle daha sık ilişkilidir. Beta-laktam antibiyotikler (örn. amoxicillin ve kombinasyonları) sıklıkla suçlanır; ancak florokinolonlar ve sülfonamidler dahil diğer antibiyotiklere reaksiyonlar da bildirilmiştir. Oral ilaçlara şiddetli anafilaktik reaksiyonlar nadir olsa da yaşamı tehdit edici olabilir ve hemen tanıma ile müdahale gerektirir. Oral ilaç aldıktan sonra anafilaksi belirtileriyle başvuran herhangi bir hastada sorumlu ajanın hızlı tanımlanması ve tedavinin başlatılması ileri komplikasyonları önlemek için kritiktir.

Topikal İlaçlar

• _Topikal göz ilaçlarına anafilaktik reaksiyonlu kedi_
• Antibiyotik içeren oftalmik preparatların uygulanmasından sonraki 4 saat içinde anafilaktik olaylar kedilerde iyi belgelenmiştir; ancak spesifik nedensel ajanlar tanımlanmamıştır. Yayınlanmış bir olgu serisinde birkaç antibiyotik oftalmik ajan suçlanmış; en sık bacitracin/neomycin/polymyxin ve oxytetracycline/polymyxin B kombinasyonları yer almıştır. Özellikle polymyxin B tüm sorumlu ajanlarda mevcuttu; ancak kesin nedensel faktör olarak tanımlanmamıştır; inaktif bileşenler veya ilaç taşıyıcıları da katkıda bulunuyor olabilir. Benzer ajanlar içeren otik solüsyonlarla reaksiyon bildirilmemiştir. Bu reaksiyonlar sıklıkla şiddetliydi; çoğunluğu uygulamadan sonraki 15 dakika içinde, birçoğu 60 saniye içinde gelişti.
• Etkilenen kediler tipik olarak kusma, ağız açık solunum, taşipne, bozulmuş mental durum ve bol salivasyon ile lokalize oküler belirtilerle (örn. konjunktival hiperemi, kemozis) başvurur. Mortalite oranı %18 ile anlamlıydı; anafilaksiyle ilişkili riskleri vurgular.
• Mümkün olduğunda alternatifler düşünülmeli ve antibiyotik içeren oftalmik preparatlar yalnızca oküler lubrikasyon veya desikasyon önleme amacıyla kullanılmamalıdır; özellikle anafilaksinin kardiyovasküler etkilerinin saptanması ve tedavisinin daha zor olabileceği genel anestezi sırasında. Bu potansiyel olarak ölümcül reaksiyonları önlemek için hemşirelik personelini uygun lubrikan ajanlar ve endike olmadığında antibiyotik merhemlerin yanlışlıkla kullanımıyla ilişkili riskler konusunda eğitmek çok önemlidir.

Bifazik Anafilaksi

• Bifazik anafilaksi, ek alerjen maruziyeti olmaksızın başlangıçtaki anafilaktik epizotu izleyen 48 saat içinde belirtilerin yeniden ortaya çıkmasını içerir. Veteriner hekimlikte bifazik reaksiyonların insidansı belirlenmemiştir; ancak masif arı envenomasyonunu izleyen bir köpekte belgelenmiştir. Bifazik reaksiyonlar insan hekimliğinde anafilaktik reaksiyonların %4–7’sinde görülür; not edilen risk faktörleri gecikmiş epinephrine tedavisi (>1 saat), ilaç reaksiyonları ve kutanöz ödemi içerir. Not olarak, bir köpekte bifazik anafilaksinin tek bildirimde başlangıç epizotunda epinephrine uygulanmamıştır. Anafilaksi sıklıkla hızlı çözülme ve mükemmel prognoza sahip olsa da sahipler başlangıç anafilaksi tedavisini izleyen nadir ancak olası dekompansasyon potansiyeli konusunda eğitilmelidir.

Atopik Dermatit

• _Atopik dermatitli bir köpekte anafilaksi_
• Atopi, alerjen maruziyetini izleyerek yükselmiş IgE düzeyleri üretmeye genetik yatkınlık, anafilaksi riskini artırdığı düşünülür. Bu muhtemelen atopik bireylerde artmış immün reaktiviteye bağlıdır; belirli tetikleyicilere maruz kaldıklarında onları sistemik reaksiyonlara daha duyarlı kılar. Atopili köpekler yalnızca gıda alerjileri için değil diğer alerjenlere reaksiyonlar için de artmış risk altında olabilir; daha sık veya daha şiddetli anafilaktik epizotlara yol açabilir.

Tanısal Yaklaşım

• Anafilaksi tanısı spesifik paternlerin tanınmasını ve hastanın öyküsü ile klinik belirtilerinin kapsamlı değerlendirilmesini içerir. Hastanın potansiyel bir alerjene (örn. aşı, ilaç veya böcek venomu) maruz kalıp kalmadığının belirlenmesi anafilaksiyi ani hastalık ve şokun diğer nedenlerinden ayırt etmeye yardımcı olabilir. Ancak birçok olguda tetikleyici tanımlanamayabilir.
• Şiddetli belirtilerin hızlı başlangıcı anafilaksinin bir ayırt edici özelliğidir ancak hastalığa spesifik değildir; bu nedenle anafilaksiyi doğrulamadan önce akut kardiyovasküler kollapsın diğer nedenleri dışlanmalıdır. Anafilaksi için kesin bir test olmasa da dikkatli öykü alma, fizik muayene, yatak başı ultrasonografi ve rutin kan testleriyle sıklıkla klinik tanı konabilir.
• Benzer şekilde akut alerjik reaksiyonlar için kesin tanısal testler yoktur. Ancak ürtiker, anjiyoödem ve kaşıntı ile perakut başlangıcın klasik klinik prezentasyonu sıklıkla klinik tanı koymak için yeterlidir.

Tanısal Testler

• Akut alerjik reaksiyonlar yalnızca fizik muayene bulgularıyla tanı alır ve genel olarak ek tanı gerektirmez. Anafilaksi için kesin tanısal test mevcut değildir; ancak rutin tanılarda not edilen çok sayıda yaygın anormallik (örn. yatak başı ultrasonografi, CBC, serum biyokimya profili) bildirilmiştir ve diğer nedenleri dışlamaya ile tanıyı kolaylaştırmaya yardımcı olabilir.

Klinik Patoloji

• CBC ve serum biyokimya profilinde anafilaksiyi düşündüren birkaç bulgu bulunabilir. Ancak klinisyenlere anafilaksi için kesin tanısal test olmadığını hatırlatırız.

Tam Kan Sayımı (CBC)

• Hemokonsantrasyon, vasküler permeabilite değişiklikleri yoluyla plazma volümü kaybına ikincil oluşur. Katekolamin salınımına yanıt olarak splenik kontraksiyon katkıda bulunan bir faktör olabilir.
• Trombositopeni, koagülasyon aktivasyonu ve trombosit tüketimi nedeniyle gelişebilir ve hastalık şiddetiyle ilişkilidir.

Serum Biyokimya Profili

• Yükselmiş serum ALT aktivitesi anafilakside sıklıkla bildirilir ve akut alerjik reaksiyonlardan ayırt ederken anafilaksi için duyarlı ve spesifik bulunmuştur. Ancak kritik hastalığın diğer nedenleriyle karşılaştırıldığında ALT, birçok diğer kritik hastalıkta hepatik hipoperfüzyon varlığı nedeniyle anafilaksiyi öngörmemiştir.
  • • ALT yükselmeleri hafiftir ve genel olarak <500 U/L’dir; ancak >1.000 U/L yükselmeler bildirilmiştir.
    • Anafilaksili köpeklerin %60’ına kadarında normal ALT aktivitesi olabilir. ALT testi hepatik hasarın çok duyarlı bir göstergesi olsa da yükselme yokluğunun hepatik venöz sfinkter kontraksiyonundan kaynaklandığı ve ALT’nin sistemik dolaşıma salınımını engellediği teorize edilir.
    • ALT aktivitesi şiddetli anafilakside yükselme olasılığı daha yüksektir ancak mortaliteyi öngörmez.
    • Hepatik hasarı izleyerek ALT aktivitesinin saatler içinde hızla yükselmesi, 24–48 saat içinde en yüksek şiddete ulaşması ve 2–3 hafta içinde çözülmesi beklenir.
• Hiperfosfatemi gelişebilir ve köpeklerde bir çalışma fosfor >12,0 mg/dL ile daha yüksek mortalite oranlarını ilişkilendirmiştir.
• Hipoglisemi şiddetli anafilakside bildirilmiştir ve sağkalmama ile ilişkilidir.

Laktat

• Hiperlaktatemi sıklıkla bildirilir; anafilaksili köpeklerde bir çalışma hastaların %81’inde yükselmiş laktat bulmuştur.

Kan Gazı

• Hipoperfüzyona bağlı metabolik asidoz anafilaksili köpeklerde bildirilmiştir.

Protrombin Zamanı/Parsiyel Tromboplastin Zamanı

• Uzamış koagülasyon zamanları anafilaksili köpeklerde bildirilmiştir; ancak bir çalışma bunların sağlıklı köpekler ve kritik hastalığın diğer nedenleri olan köpeklerdeki bulgularla karşılaştırıldığında anafilaksiyi öngörmediğini bulmuştur.
• Şiddetli anafilaksili köpeklerde bir çalışmada protrombin zamanı (PT) ve parsiyel tromboplastin zamanı (PTT) referans aralık sınırlarının >%50 üzerinde yükselmeleri mortalite ile ilişkilendirilmiştir.

Yatak Başı Ultrasonografi

• Safra kesesi duvar striatiyonları, sıklıkla halo veya çift rim etkisi olarak adlandırılır ([Figure 1](http://4UzEopE2LwuWRT9OaxyiEC)), bozulmuş venöz drenaja bağlı safra kesesi duvar ödemini gösterir ve abdominal yatak başı ultrasonografi ile kolayca görselleştirilebilir; ancak kullanıcı deneyimi, görüntü kalitesi ve optimizasyona dayalı bazı sınırlamalar vardır.
  • • Safra kesesi ödemi insidansı %45–85 arasında değişir ve bildirildiğine göre kardiyovasküler disfonksiyon şiddetiyle ilişkilidir. Ödem en olası olarak orta ve şiddetli anafilakside oluşur; ancak kullanıcı becerisi subtil değişiklikleri tanımlama yeteneğini etkileyebilir.
• Abdominal efüzyon anafilaksili köpeklerin %50–60’ında bildirilmiştir ve modifiye transüdadan hemorajik efüzyona uzanabilir; acil pratikte abdominal ultrasonografinin yaygınlığı nedeniyle hemoperitoneum daha sık tanınır.

Elektrokardiyografi ve Ekokardiyografi

• Sol ventrikül disfonksiyonu ekokardiyografide belirgin olabilir.
• Aritmiler anafilaksili köpeklerin %40’ına kadarında bildirilmiştir.
• Hipovolemiye yanıt olarak sinüs taşikardisi bulunabilir.
• Bezold-Jarisch refleksinden kaynaklanan bradikardi bildirilmiştir.
• Çeşitli diğer aritmiler bildirilmiştir; bunlar şunları içerir:
  • • Junctional capture bigeminy
    • Atriyoventriküler blok
    • Hızlanmış idiyoventriküler ritim
    • Geniş QRS kompleksi taşikardi

Gelecekteki Biyobelirteç Potansiyeli

• Kritik hastalıklı köpeklere kıyasla anafilaksili olanlarda bildirildiğine göre daha düşük C-reaktif protein ve yükselmiş histamin düzeyleri vardır. C-reaktif protein ve histamini multivaryant bir modelde birleştiren bir çalışma anafilaksinin kritik hastalığın diğer nedenlerinden neredeyse mükemmel ayırt edilebildiğini bildirmiştir. Her iki test şu anda ticari olarak mevcut olmasa da tanısal kapasiteler ilerledikçe anafilaksi için daha kesin testlerin potansiyelini yansıtırlar.

Kesin Tanı Testleri

• Mevcut tanısal testler kesin tanı sağlayamasa da anafilaksinin klinik tanısı için kılavuzlar geliştirilmiştir. Anafilaksi, 3 ana kriterden 1’i karşılandığında olasıdır:
• 1. Kutanöz ve/veya mukozal tutulum (ürtiker, anjiyoödem, eritem) ile hastalığın akut başlangıcı ve ayrıca en azından solunum bozulması ve/veya hipotansiyon
• 2. Olası bir antijene maruziyeti hızla izleyen aşağıdakilerden iki veya daha fazlası:
• i. Kutanöz ve/veya mukozal belirtiler (ürtiker, anjiyoödem, eritem)
• ii. Solunum bozulması
• iii. Hipotansiyon
• iv. GI belirtiler
• 3. Bilinen bir alerjene maruziyeti izleyen hipotansiyon

Tanısal Rehberlik

Tanı Kriterleri

• __Bilinen bir alerjene maruziyeti izleyen akut hipotansiyon anafilaksi için klasik bir tanı kriteridir__
• Anafilaksi kesin test yokluğunda tanısal zorluklar sunabilse de bilinen bir alerjene (örn. böcek sokması, aşı) maruziyeti izleyen hipotansiyon gelişimi anafilaksi için en net klinik kriteri temsil eder. Köpeklerde hipotansiyonun etkileri GI ve hepatik dolaşımda en derindir; yükselmiş ALT aktivitesi, safra kesesi duvar ödemi ve (şiddetli olgularda) abdominal efüzyon gibi ayırt edici tanısal bulgulara yol açar. Kediler genel olarak solunum distresi ve GI belirtiler geliştirir.
• __Solunum bozulması ve/veya şokla birlikte akut başlangıçlı ürtiker, anjiyoödem ve eritem anafilaksiyi güçlü biçimde düşündürür__
• Ürtiker, anjiyoödem ve eritem formunda kutanöz tutulum varlığı anafilaksi tanısı için zorunlu olmasa da solunum bozulması veya kardiyovasküler bozulmadan herhangi biriyle birlikte varlığı anafilaksiyi güçlü biçimde düşündürür; özellikle bilinen veya olası bir antijen tanımlanabiliyorsa.
• __Anafilaksi için tanı kriteri olarak safra kesesi duvar ödemi__
• Abdominal ultrasonografinin artan erişilebilirliğiyle safra kesesi duvar ödeminin tanımlanması anafilaksi için ayırıcı tanıları daraltmaya yardımcı olabilir. Safra kesesi duvarı şiddetli hepatik konjesyon ve portal hipertansiyona yanıt olarak ödemli hale gelir; bu da safra kesesi duvarının venöz drenajında azalmaya yol açar. Akut başlangıçlı kusma ve şoklu bir köpekte safra kesesi ödemi varlığı anafilaksiyi güçlü biçimde düşündürür. Ancak klinisyenler safra kesesi duvar ödeminin sağ taraflı kardiyak basınç veya volüm yüklenmesi, perikardiyal efüzyon, pankreatit ve kolanjiyohepatitten de kaynaklanabileceğini hatırlamalıdır. Perikardiyal efüzyon en fazla klinik örtüşmeye sahiptir ve safra kesesi duvar ödemi tanımlandığında dışlanmalıdır.
• Net hastalığı olmayan hastalarda safra kesesi duvar ödeminin diğer nedenlerini dışlamak için torasik radyografi, serum biyokimya profili ve tam abdominal ultrasonografi gerekli olabilir. Bu kapsamlı yaklaşım doğru tanı ve uygun tedaviyi sağlar.

Klinik Senaryolar

• __Bilinen alerjen maruziyeti olmaksızın şiddetli, akut GI belirtiler, şok, safra kesesi duvar ödemi ve yükselmiş ALT aktivitesi olan köpek__
• Anafilaksi, akut başlangıçlı GI belirtiler ve şok ortamında birincil ayırıcı tanıdır ve safra kesesi duvar ödemi ile yükselmiş ALT aktivitesi varlığı bu tanıyı daha da destekler. Yatak başı ultrasonografiye artmış erişimle safra kesesi ödemi ayırt edici bir tanısal gösterge haline gelmiştir. Ancak anafilaksi yalnızca bu belirtilere dayanarak kesin tanı alamayacağından diğer potansiyel nedenlerin dışlanması esastır. Dışlanması gereken önemli ayırıcılar birincil intestinal hastalık (obstrüksiyon, parvovirüs enteriti), pankreatit, kolanjiyohepatit ve kardiyak hastalığı içerir. Yatak başı ultrasonografi ve serum biyokimya profiline ek olarak CBC ve abdominal görüntüleme (radyografi ve/veya ultrasonografi) de gerekli olabilir.
• Anafilaksili hastaların %25’inden fazlası sahip tarafından bilinen bir tetikleyici neden bildirilmeksizin başvurur; klinisyenleri net bir öyküsel bağlam olmadan anafilaksiyi tanımlamaya bırakır. Belirti ve patolojik değişiklik paterninin tanınması anafilaksi tanısı için çok önemlidir; ancak köpeklerde diğer yaygın durumlarla anlamlı örtüşme vardır ve başarılı tanı diğer olası ayırıcıların dışlanmasını içerir.
• __Anafilaksili bir köpekte abdominal efüzyon varlığı__
• Abdominal efüzyon, köpeklerde orta ve şiddetli anafilaksinin bir komplikasyonu olarak giderek daha fazla tanınmaktadır. Hemorajik efüzyonlar en sık gözlenir (bkz. __Hemoperitoneum__); ancak modifiye transüdalar da bildirilmiştir. Patogenez net anlaşılmamıştır; ancak vasküler permeabilitedeki değişiklikler ve hızlı portal hipertansiyon olası katkıda bulunan faktörler olarak teorize edilir. Akut başlangıçlı GI belirtiler, safra kesesi duvar ödemi ve şokla birlikte abdominal efüzyon varlığı köpeklerde anafilaksi tanısını giderek daha fazla destekler.
• Abdominal efüzyon varlığı, hemorajik olsa bile, mutlaka daha kötü bir prognoz göstermez; ancak şiddetli anafilaksi olgularında görülme olasılığı daha yüksektir. Efüzyon varlığı sonucu değiştirmeyebilir; ancak doğrulanmış tanısı olmayan tüm hastalarda abdominosentez ile efüzyon örneği alınması önerilir. Anafilaksiyi taklit edebilecek abdominal efüzyonun diğer nedenlerini (örn. septik peritonit, bilinmeyen travmaya ikincil üroabdomen) dışlamak için sitolojik değerlendirme dahil sıvı analizi önerilir.

Hemoperitoneum

• __Akut kollapslı köpeklerde hemoperitoneum nedenlerinin ayırt edilmesi__
• Bilinen travma yokluğunda akut kollapslı bir köpekte hemoperitoneum en sıklıkla rüptüre kitle (yaygın olarak splenik hemanjiyosarkom) endişesi yaratır; benign kitle rüptürleri de görülür. Rüptüre kitlesi olan hastalarda kesin hemostatik kontrol ve kanama kaynağının uzaklaştırılması için sıklıkla cerrahi müdahale gerekir. Buna karşılık anafilaksiye ikincil hemoperitoneum için cerrahi genel olarak endike değildir; çünkü hemoraji genellikle geçici ve kendini sınırlayıcıdır; bu ayırım uygun tedaviyi yönlendirmek için esastır.
• Bu durumların ayırt edilmesi, anafilaksi için kesin test yokluğu ve rüptüre kitlesi olan hastalarda histopatoloji ihtiyacı nedeniyle zorlayıcı olabilir. Ayırım için anahtar ipuçları şunları içerir:
• Yaş
  • • Anafilaksiyle başvuran köpeklerin ortalama yaşı yaklaşık 3 yıldır; buna karşılık rüptüre kitleye ikincil spontan hemoperitoneumla başvuranlarda 9–12 yıldır. Ancak neoplazi gibi anafilaksinin de her yaşta oluşabileceğine dikkat edilmelidir; bu nedenle yaş tek başına ayırt edici olarak kullanılamaz.
• Eşzamanlı belirtiler
  • • Anafilaksi nadiren tek klinik belirti olarak kollapsa yol açar. Eşzamanlı GI belirtiler anafilaktik reaksiyona işaret edebilir. Patognomonik olmasa da kutanöz belirtilerin varlığı anafilaksiyi güçlü biçimde düşündürür. Yoğun tüylü köpeklerde dermatolojik belirtileri görselleştirmek zor olabileceğinden derinin yakından değerlendirilmesi önerilir.
• Safra kesesi duvar ödemi
  • • Köpeklerde yatak başı veya tam abdominal ultrasonografide gözlenen safra kesesi duvar ödemi anafilaksiyi düşündüren değerli bir tanısal ipucu olabilir. Ancak perikardiyal hastalığın da bozulmuş venöz drenaj nedeniyle safra kesesi duvar ödemine yol açabileceğini tanımak önemlidir. Bu örtüşme hemanjiyosarkomda özellikle ilgilidir; çünkü metastatik hastalık perikardiyal efüzyona yol açabilir.
• Yükselmiş ALT aktivitesi
  • • Hafif–orta ALT yükselmeleri anafilaksili köpeklerin ≈%50’sinde bildirilir ve yükselmelerin varlığı anafilaksi tanısını destekleyebilir; ancak eşzamanlı hepatoselüler hastalık (yani neoplazi, hepatit) varsa hastalık örtüşmesi olabilir. Yükselmiş ALT aktivitesi anafilaksi tanısını desteklese de normal ALT aktivitesi anafilaksiyi dışlamaz.
• Akut başlangıçlı kusmayı izleyen kollaps için başvuran, eşzamanlı safra kesesi duvar ödemi ve yükselmiş ALT aktivitesi olan genç bir köpekte hemoperitoneum varlığı anafilaksiyi güçlü biçimde düşündürür; buna karşılık belirgin GI veya hepatobiliyer etkiler olmaksızın akut kollaps ve hemoperitoneumlu geriatrik hasta.
• __Kitle rüptürüne ikincil hemoperitoneumdan anafilaksiyi ayırt etmede abdominal ultrasonografinin yararı__
• Abdominal ultrasonografi hemoperitoneumun bir kitleye bağlı olup olmadığını tanımlamaya yardımcı olmak için düşünülebilir; ancak uygun yorum için bu modalitenin sınırlamaları anlaşılmalıdır. Ultrasonografinin splenik kitleler için duyarlılığı %87’dir; ancak karaciğer ve mezenterdeki kitleler için sırasıyla yalnızca %37 ve %31’dir. Bu nedenle ultrasonografide kitle yokluğu anafilaksinin güvenilir bir göstergesi değildir. Ayrıca ultrasonografide benign splenik değişiklikler (örn. ekstramedüller hematopoez, hematom) kitle lezyonları olarak yanlış yorumlanabilir.

Genç Hastalarda Tanısal Yaklaşım

• __Akut kollapslı genç köpeğe tanısal yaklaşım__
• Genç bir köpekte kollaps oluşursa anafilaksi ayırıcı tanı olarak düşünülmelidir; ancak diğer potansiyel nedenlerin dışlanması çok önemlidir. Önerilen tanılar yatak başı ultrasonografi (POCUS), EKG, CBC ve serum biyokimya profilini içerir.
• POCUS, kollapslı bir hastada hızlı ve anlamlı tanısal bilgi sağlayan değerli bir araçtır. Torasik POCUS, kollapsa yol açabilen kardiyak durumları (örn. perikardiyal efüzyon, dilate kardiyomiyopati) dışlamak için özellikle yararlıdır. Sol atriyum–aorta oranının değerlendirilmesi, konjestif kalp yetmezliğini düşündüren sol taraflı yüklenmeyi değerlendirmeye yardımcı olabilir.
• Abdominal POCUS anafilakside sıklıkla görülen değişiklikleri (örn. safra kesesi duvar ödemi, abdominal efüzyon) tanımlayabilir. Bu bulgular kardiyak anormallikler yokluğunda bulunduğunda anafilaksi tanısını destekler.
• CBC dahil kan çalışmaları kollaps nedeni olarak anemiyi dışlamaya yardımcı olabilir ve benzer prezentasyonlu diğer komorbiditeleri veya sendromları (örn. sepsis) ekarte edebilir. Yükselmiş ALT aktivitesi anafilaksi tanısını daha da destekleyebilir; ancak doğrulama için zorunlu değildir. Birincil aritmileri (örn. supraventriküler taşikardi, aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi) kollaps nedeni olarak dışlamak ve anafilaksiyle ilişkili aritmileri (örn. atriyoventriküler blok, sinüs bradikardisi, hızlanmış idiyoventriküler ritim) değerlendirmek için EKG önerilir.
• __Akut solunum distresli genç kediye tanısal yaklaşım__
• Genç bir kedi akut solunum distresiyle başvurduğunda anafilaksi ayırıcı tanı olarak düşünülmelidir; ancak diğer yaygın nedenlerin (örn. astım, konjestif kalp yetmezliği) dışlanması önemlidir. Önerilen tanılar POCUS, CBC, serum biyokimya profili ve torasik radyografiyi içerir.
• Torasik POCUS, hastaya stresi en aza indirirken değerli bilgi sağlayan mükemmel bir tanısal araçtır. Özellikle sıklıkla hafif perikardiyal efüzyon ve aortaya göre büyümüş sol atriyumla ilişkili olan konjestif kalp yetmezliğini dışlamak için yararlıdır. Diffüz bronşiyal paternle gösterilen kedi astımını değerlendirmek için torasik radyografi gereklidir; ancak astımlı kedilerin eşzamanlı anafilaksiyle de başvurabileceğine dikkat edilmelidir. Astım insanlarda anafilaksi için bir risk faktörü olarak tanınır; bu nedenle varlığı anafilaksi tanısını dışlamaz.
• Anafilaksili kedilerde kan çalışmalarında değişiklikler tipik olarak görülmese de hastanın klinik belirtilerinin diğer komorbiditelerini veya altta yatan nedenlerini dışlamak için CBC ve serum biyokimya profili önerilir. Şok organlarındaki tür-spesifik farklılıklar nedeniyle köpeklerde abdominal POCUS’ta görülen karakteristik safra kesesi değişiklikleri kedilerde gözlenmez.

Tanısal Zorluklar

• Anafilaksi tanısı zorlayıcı olabilir; özellikle net alerjen maruziyeti tanımlanmadığında ve kesin tanısal testler mevcut olmadığında. Bu tür olgularda tanı kapsamlı öykü, klinik belirtiler, fizik muayene ve tanısal bulguların bir kombinasyonuna dayanır ([__Figure 2__](https://assets.ctfassets.net/oqdu9tolm6fg/6t5PoZXZGoCFXOpA5pCUce/0437e7d6a368eac2d5b1b02f6eebc245/Figure_2_-_Anaphylaxis_FINAL.pdf)). Formal tanı olmadan, anafilaksi tanısı koymadan önce hastanın klinik belirtilerinin diğer tüm olası nedenlerini dışlamak zorunludur.
• Akutluk anafilaksinin bir ayırt edici özelliğidir ve tanıya ulaşmada gerekli bir bileşendir. Bir diğer önemli ipucu hastanın tedaviye yanıtıdır; çünkü anafilaksili olanlar genel olarak saatler içinde hızlı iyileşme gösterir. Klinik progresyon daha yavaş veya atipikse diğer nedenleri veya komorbiditeleri dışlamak için daha fazla araştırma gerekir.
• Bilinen bir alerjen maruziyeti olduğunda anafilaksiyi doğrulamak daha doğrudandır; özellikle hipotansiyon varsa, çünkü bu anafilaktik reaksiyonu güçlü biçimde düşündürür. Bilinen maruziyet yokluğunda tanı, anafilaksiden en sık etkilenen organ sistemlerini etkileyen klinik belirtilerin tanımlanmasına dayanır: kardiyovasküler, kutanöz, GI/hepatik ve solunum. Köpeklerde serum biyokimya ve yatak başı ultrasonografi GI ve hepatik sistem tutulumunu doğrulamaya yardımcı olabilir; safra kesesi duvar ödemi ve/veya yükselmiş ALT aktivitesi ile kanıtlanır. Anafilaksi için standart tanı kriterlerinin parçası olmasa da koagülopati ve hemoperitoneum sıklıkla klinik pratikte not edilir ve köpeklerde anafilaksi tanısını destekleyebilir.

Tedavi ve Olgu Yönetimi

• Akut alerjik reaksiyonlar ve anafilaksinin yönetimi, hızlı müdahale olduğunda mükemmel prognoz göz önüne alındığında çok ödüllendirici olabilir. Uygun tedaviyle hastaların çoğu uzun dönem komplikasyon olmaksızın tam iyileşme sağlar. Ancak tetikleyici nedenin ve önleyici önlemlerin değerlendirilmesi gerekli olabilir; özellikle tekrarlayan anafilaksi epizotları veya altta yatan alerjik hastalıkları olan hastalar için.

Anafilakside Dikkat Edilecekler

• Müdahale sıklıkla tam tanısal değerlendirmeden önce gerekir ve temel şok yönetim stratejilerine odaklanmalıdır; intravenasküler sıvı ve vazopressör tedavisi yoluyla perfüzyonun restorasyonuna vurgu yapılır. Solunum değerlendirmesi ve desteği hayati önemdedir; özellikle solunum tutulumu olan hastalarda (kedilerde daha sık görülür).
• Mümkün olduğunda herhangi bir tetikleyici ajanı (örn. anestezik ilaçlar, antibiyotikler) durdurun ve potansiyel rezidüel maruziyeti ortadan kaldırın. Bu, dermal maruziyetler için hastayı yıkamayı veya oküler maruziyetler için salin yıkamayı içerebilir.
• Agresif tedavi önerilir çünkü bozulma hızlı, şiddetli ve hatta ölümcül olabilir.
• Tedaviye yanıt hızlı olsa da birçok hasta anafilaksi komplikasyonlarından iyileşmek için 24–48 saat yatışlı tedavi gerektirir.

Medikal: İyatrojenik Anafilaksi

• Bilinen bir alerjene (örn. aşı, moxidectin) maruziyeti izleyen iyatrojenik anafilaktik reaksiyonlar için:
• Epinephrine tedavinin ana dayanağıdır ve anafilaksi şüphesi oluşur oluşmaz intramüsküler uygulanmalıdır.
  • Dozaj: 0,01 mg/kg IM
  • 1:1000 konsantrasyonunda epinephrine 0,01 mL/kg hacmine eşittir.
  • Epinephrine dozlaması kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında önerilenle aynıdır; bu nedenle acil ilaç dozlama çizelgeleri anafilakside kullanım için ekstrapol edilebilir. Ancak IM uygulama IV bolusa tercih edilir.
• Hızlı intravenasküler müdahaleye olanak sağlamak için anafilaksi belirtileri şüphesi oluşur oluşmaz vasküler erişim sağlanmalıdır.
• Kan basıncı, kalp hızı ve diğer perfüzyon parametrelerini izleyerek şok kanıtını değerlendirin. Şok gelişirse aşağıda özetlenen anafilaktik şok yönetimlerini izleyin.

Medikal: Anafilaktik Şok

• Bilinen nedeni olan veya olmayan anafilaktik şok yönetimi için:
• Vasküler erişim sağlayın ve perfüzyon parametrelerinin monitorizasyonuna başlayın.
• Organ disfonksiyonunu önlemek için sistemik perfüzyonun restorasyonu akut ortamda birincil hedef olmalıdır. Şok yönetimine bireyselleştirilmiş yaklaşım son derece önemlidir; spesifik son noktalara ulaşılana kadar resüsitasyon çabalarının sürdürülmesine vurgu yapılır.
  • Hedef kan basıncı genel olarak 100–120 mm Hg sistoliktir; ancak kan basıncı perfüzyon için kusurlu bir vekil olduğundan perfüzyon parametrelerinin de değerlendirilmesi zorunludur. Birincil perfüzyon parametreleri şunları içerir:
    • Mental durum
    • Hızlı kapiller dolum zamanı ile pembe mukoz membranlar
    • Çekirdek vücut sıcaklığı, ekstremite sıcaklığı
    • Kalp hızı
    • Laktat düzeyleri

Sıvı Tedavisi

• Sıvı tedavisi şok yönetiminin ana dayanağıdır ve şüpheli anafilaktik şokla başvuran hastalar için ilk tedavi olmalıdır. Bolus sıvı tedavisi membran permeabilitesindeki değişikliklere kaybedilen ve portal dolaşımda hapsolan volümü restore etmeye hizmet eder.
  • Sıvı tedavisi sıklıkla tam tanısal değerlendirme ile eşzamanlı sağlanır.
  • İzotonik kristaloid sıvı bolusu
    • Köpekler: 20 mL/kg IV
    • Kediler: 10 mL/kg IV
  • Her bolusu izleyerek perfüzyon parametreleri değerlendirilmeli ve perfüzyon normalize olana kadar ek dozlar uygulanmalıdır.
    • Resüsitatif dönem sırasında en fazla 4 sıvı bolusu verilmelidir.
  • Anafilaktik şok vaskülatürden sıvı kaybını temsil eder; ancak sıvı vücut kompartmanları arasında kaydırıldığından toplam vücut sıvısı aynı kalır. Bu nedenle sıvı tedavisi anafilaksi tedavisi için son derece önemli olsa da sıvı yüklenmesi komplikasyonlarını önlemek için ihtiyatlı kullanılmalıdır. Ayrıca sıvı tedavisi hipotansiyon için tek tedavi olmamalıdır; özellikle refrakter hipoperfüzyonlu hastalarda.

Epinefrin

• Epinephrine, anafilaksinin güçlü biçimde şüphelenildiği tüm olgularda önerilir ve tedavide erken, ideal olarak tetikleyici nedene maruziyetten sonraki 1 saat içinde uygulanmalıdır.
• Önerilen dozaj: 0,01 mg/kg IM (1:1000 konsantrasyon kullanılıyorsa 0,01 _mL_/kg IM)
• Sıvı tedavisinde olduğu gibi epinephrine’e yanıtı değerlendirmek için perfüzyon parametrelerinin değerlendirilmesi kullanılmalıdır.
  • IM epinephrine tedavisini izleyen 5–15 dakikada hipoperfüzyon devam ederse ikinci bir epinephrine dozu uygulanabilir.
  • Alternatif olarak CRI uygulaması düşünülebilir.
    • CRI dozajı: başlangıçta 0,05 mikrogram/kg/dk, ardından 90–110 mm Hg sistolik hedef kan basınçları ve perfüzyon parametrelerinin normalizasyonuna ulaşılana kadar her 15 dakikada 0,01 mikrogram/kg/dk ayarlayarak etkiye titrasyon.
    • Hastanın kan basıncı ve perfüzyon parametreleri stabilize olduğunda infüzyon 60–90 dakika sabit tutulabilir; ardından hasta stabil kaldığından emin olmak için monitorize ederek doz yavaşça aşağı titre edilir.
  • Bir çalışma epinephrine’in CRI uygulamasının IM, IV ve SC yollara kıyasla anlamlı ölçüde iyileşmiş hemodinamik parametrelere yol açtığını bulmuştur; bunun tercih edilen modalite olabileceğini düşündürür. Ancak hemen mevcut olmayabilecek ileri ekipman ihtiyacı ve epinephrine’i dilüe etmek için ek hazırlık göz önüne alındığında acil ortamda IM enjeksiyon önerilir. CRI uygulaması devam tedavisi gerektiğinde düşünülmelidir; özellikle 2 IM epinephrine enjeksiyonuna yanıt yokluğunda.
• Norepinephrine, epinephrine’e benzer etkisi (alfa-1 ve alfa-2 reseptör agonizmi yoluyla vazokonstriksiyon) nedeniyle alternatif olarak düşünülebilir.
  • Dozaj: 0,01–1,0 mikrogram/kg/dk CRI, yukarıdaki epinephrine ile aynı titrasyon protokolüyle.
• İlişkili aritmojenik potansiyel nedeniyle epinephrine veya norepinephrine CRI’si alan herhangi bir hasta için EKG monitorize edilmelidir.

Şok için Yardımcı Tedaviler

Kan Transfüzyonu

• Kan ürünlerinin (paketlenmiş eritrositler, taze tam kan) transfüzyonu hemoperitoneumlu köpekler için önerilebilir; ancak bu nadiren gereklidir. Transfüzyon, hemoperitoneum ve anlamlı kan kaybıyla refrakter hipotansiyon ortamında düşünülmelidir.
• Taze dondurulmuş plazma, PT/aPTT koagülasyon zamanlarının referans aralığın >%50 üzerinde uzaması yaşayan hastalar için düşünülebilir; özellikle eşzamanlı hemoraji varsa. Ancak kullanım için kesin endikasyonlar ve sonuçlara etki konusunda net kılavuzlar eksiktir.

Destekleyici Oksijen

• Yüz maskesi, nazal kanül veya oksijen kafesi yoluyla destekleyici oksijen tedavisi şok durumlarında oksijen sunumunu kolaylaştırır. Şok tedavisini izleyen solunum belirtileri devam ederse devam eden destekleyici oksijen önerilir.

Bronkodilatörler

• Selektif beta-2 adrenerjik agonist etkileri olan bronkodilatörler (örn. albuterol, terbutaline) hem köpek hem kedilerde bronkokonstrüksiyonla ilişkili klinik belirtileri yönetmeye yardımcı olabilir. İnhale edildiğinde bu ajanlar bronkospazmı gideren hızlı ve doğrudan etkiye sahiptir.
  • Albuterol
    • Köpekler ve kediler: 90 mikrogram/aktüasyon ölçülü doz inhalandan 1–2 püf, her 15 dakikada en fazla 3 kez tekrarlanır
  • Terbutaline
    • Kediler: 0,01 mg/kg SC, IM veya yavaş IV

Antihistaminikler

• Histaminin baskın bir mediyatör olduğu bir hastalıkta antihistaminik kullanmak için mantıksal nedenler olsa da anafilakside kullanımlarını destekleyen sınırlı kanıt vardır.
• H1-antihistaminikler akut alerjik reaksiyonlarda görülen kutanöz belirtiler için en etkilidir (örn. kaşıntı, eritem, ürtiker, hapşırma). Kutanöz belirtili anafilakside sıklıkla kullanılırlar; ancak antihistaminik kullanımı anafilaksinin sistemik belirtilerini (şok, GI belirtiler, solunum distresi) önlemez ve epinephrine uygulamasının yerine geçmemeli veya geciktirmemelidir.
  • Cetirizine
    • Köpekler: 1–4 mg/kg PO her 24 saatte
    • Kediler: 5 mg/KEDİ PO her 24 saatte
  • Diphenhydramine
    • Köpekler ve kediler: 0,5–2 mg/kg IM veya SC veya 2–4 mg/kg PO her 8–12 saatte
• H1-antihistaminiklerle kombinasyonda H2-blokerler, H1-antihistaminiklere yalnız başına kıyasla anafilaksinin kutanöz belirtileri için daha etkilidir.
  • Famotidine
    • Köpekler ve kediler: 1,0 mg/kg IV, SC veya PO her 12 saatte

Medikal: Akut Alerjik Reaksiyonlar

• Kutanöz belirtilerle sınırlı komplike olmayan akut alerjik reaksiyonların yönetimi için:
• Antihistaminikler akut alerjik reaksiyon tedavisinin köşe taşıdır. Hafif reaksiyonlar kendini sınırlayıcı olabilse de klinik belirtileri hafifletmek için antihistaminikler sıklıkla önerilir.
  • Antihistaminikler alerjik yanıtı downregüle eder ve ürtiker, kaşıntı, anjiyoödem ve eritem gibi belirtileri azaltır.
  • Enjekte edilebilir formülasyonlar hızlı etki başlangıcı sağlar ve orta–şiddetli reaksiyonların tedavisi için tercih edilebilir; iyileşme sıklıkla 1 saat içinde not edilir.
  • 48–72 saat devam eden oral uygulama önerilebilir ancak hafif olgular için her zaman gerekli değildir.
  • Cetirizine
    • Köpekler: 1–4 mg/kg PO her 24 saatte
    • Kediler: 5 mg/KEDİ PO her 24 saatte
  • Diphenhydramine
    • Köpekler ve kediler: 0,5–2 mg/kg IM veya SC veya 2–4 mg/kg PO her 8–12 saatte
• Glukokortikoidler geç faz eozinofilik inflamatuar yanıtı downregüle eder ve proinflamatuar sitokinlerin transkripsiyonunu deaktive eder. Uygulama yolundan bağımsız olarak glukokortikoidlerin etki göstermesi 4–6 saat alır; bu da akut alerjik reaksiyonlardaki yararlarını sorgulatır.
  • Köpek, kedi ve insanlarda çalışmalar komplike olmayan alerjik reaksiyonlarda glukokortikoid kullanımının yararı olmadığını bulmuştur.
  • Sorgulanabilir etkinliğe rağmen glukokortikoidler alerjik reaksiyonlarda sıklıkla kullanılır. Yazarın deneyiminde glukokortikoidler aşağıdaki senaryolarda yararlı olabilir:
    • Şiddetli veya persistan klinik belirtileri olan hastalar
    • Altta yatan alerjik veya inflamatuar durumları olan hastalar
    • Alerjenin uzaklaştırılamadığı durumlar (örn. oral maruziyet, uzun etkili ilaçlar)
  • Anti-inflamatuar dozlama kılavuzları izlenmeli ve glukokortikoid kullanımıyla ilişkili komplikasyonları önlemek için tedavi bir hafta veya daha kısa ile sınırlanmalıdır.
    • Dexamethasone sodium phosphate
      • Kediler: 0,14–0,28 mg/kg/gün
      • Köpekler: 0,1 mg/kg/gün
    • Prednisone
      • Köpekler: 0,5–1 mg/kg/gün
    • Prednisolone
      • Kediler: 1–2 mg/kg/gün

Tedavi ve Monitorizasyon Rehberi

Anafilaksi

• _İyatrojenik anafilaksi için acil tedavi_
• Epinephrine anafilaksi tedavisinin köşe taşıdır; özellikle bilinen tetikleyicili (örn. aşılama veya diğer enjeksiyon) iyatrojenik anafilaksi ortamında. IM epinephrine anafilaktik şokun ilk tanınmasında (örn. kusma, güçsüzlük, kollaps) uygulanmalıdır. Epinephrine ucuz ve yaygın olarak mevcuttur ve anafilaksi durumunda hızlı uygulamanın mümkün olmasını sağlamak için klinik ortamda her zaman kolay erişilebilir olmalıdır.
• Epinephrine uygulanmasını izleyerek vasküler erişim sağlanmalı ve kedilerde 10 mL/kg, köpeklerde 20 mL/kg dozunda sıvı tedavisi uygulanmalıdır. Hastalar kan basıncı ve perfüzyon parametrelerinin monitorizasyonu yoluyla perfüzyon restorasyonu açısından değerlendirilmelidir; devam tedavisi ihtiyacı tedaviye yanıt ve perfüzyonun normalizasyonuna göre belirlenir.
• Klinik belirtiler epinephrine uygulanmasından sonraki 15 dakika içinde çözülürse, nüks gelişmedikçe ek müdahale gerekli değildir. Perfüzyonun normal kaldığından ve çözülmenin gerçekleştiğinden emin olmak için hasta 2 saat yakından monitorize edilmelidir. 2 saatlik monitorizasyondan sonra taburcu makuldur.
• Klinik belirtiler epinephrine uygulanmasından sonraki 15 dakika içinde düzelmezse ikinci bir epinephrine dozu ve sıvı bolusu uygulanmalıdır. İkinci bir tedavi turu gerektiğinde en az 6 saat devam monitorizasyon önerilir; günün saatine bağlı olarak 24 saatlik bir hastaneye transfer gerekli olabilir.
• Hasta 2 doz IM epinephrine almasına rağmen klinik belirtilere devam ederse epinephrine’in CRI uygulaması önerilir. Bu noktada sürekli monitorizasyon ve ileri hemşirelik bakımı için yoğun bakım ünitesine transfer önerilir (ek ayrıntı için aşağıda _Şiddetli anafilaksili hasta_ bölümüne bakın). Transferi kolaylaştırmak için ek bir sıvı bolusu ve üçüncü bir IM epinephrine dozu uygulanabilir.
• Oksijen suplementasyonu gerektiren solunum tutulumu olan hastalar veya devam eden alerjen maruziyeti ortamında (örn. yavaş salınımlı ilaçlar) da 24 saatlik bir hastaneye sevk önerilir.
• _Anafilaksiyi izleyen ayaktan tedavi_
• Başarılı tedaviyi izleyerek, anafilakside yaygın olan akutluk ve hızlı çözülme göz önüne alındığında çoğu hasta için devam ilaç uygulaması gerekli değildir. Kutanöz belirtileri olan hastalar için belirtiler çözülene kadar antihistaminik uygulamak makuldur. Antihistaminiklerin diğer organ sistemlerindeki sınırlı etkinliği göz önüne alındığında kutanöz belirtisi olmayan hastalarda yararları sorgulanabilirdir. Persistan GI belirtileri olan hastalarda famotidine düşünülebilir.
• Anafilaksi yönetimi için glukokortikoidlerin yaygın kullanımına rağmen bu endikasyonu destekleyen sınırlı kanıt vardır. Glukokortikoidler inflamatuar kaskadı geç faz (erken faz değil) yanıtını downregüle ederek etkiler. Bu etkilerin sağlanması ≥6 saat gerektirir; hemen etkili müdahalelere (örn. epinephrine) ihtiyaç göz önüne alındığında glukokortikoidleri bu ortamda pratik olmaktan çıkarır. Gecikmiş veya bifazik reaksiyonların önlenmesi glukokortikoid kullanımı için bir diğer yaygın gerekçedir; ancak insanlarda sistematik derlemeler glukokortikoidlerin reaksiyon şiddetini azalttığına veya bifazik reaksiyonları önlediğine dair kanıt bulmamıştır. Kanıtlanmış yarar eksikliğine ek olarak glukokortikoid kullanımının morbiditeyi artırabileceği endişesi vardır. Bu nedenle glukokortikoidler anafilakside rutin kullanım için _önerilmez_.
• Glukokortikoidler kullanılırsa tedavi süresi 3 günle sınırlanmalıdır; taper gerekmeyecektir. Uzun süreli kullanım eşzamanlı mast hücre hastalığı, persistan maruziyet (yani uzun etkili ilaçlar), refrakter anafilaksi ve glukokortikoid gerektiren komorbiditeler (örn. kedi astımı, hipoadrenokortisizm) için gerekçelendirilebilir.
• _Akut GI belirtiler, anjiyoödem ve/veya ürtikerli köpek_
• Anafilakside GI belirtiler GI traktusa bozulmuş kan akımını gösterir ve özellikle köpeklerde anlamlıdır; çünkü karaciğer ve GI traktus birincil şok organları olarak kabul edilir. Bu nedenle akut GI belirtili köpeklerin tedavisi perfüzyonun restorasyonuna odaklanmalıdır.
• IM epinephrine tedavinin ana dayanağı olmaya devam eder ve şüpheli anafilaksi ortamında önerilir. Vasküler erişim sağlanmalı ve vasküler permeabilitedeki değişikliklere bağlı kaybedilen volümü restore etmek için sıvı tedavisi uygulanmalıdır. Perfüzyon restorasyonu sağlanana kadar epinephrine ve sıvı tedavisi sürdürülmelidir.
• Anafilaksiyle ilişkili ileus ve bulantı göz önüne alındığında GI belirtiler için yardımcı tedaviler yararlı olabilir (örn. antiemetikler [maropitant, ondansetron] ve/veya prokinetikler [metoclopramide]). Ancak önce bulantı ve ileusun altta yatan nedenini ele almak için GI perfüzyonunun restore edilmesi önemlidir. Famotidine H2 reseptörlerindeki antihistaminik etkileri nedeniyle de düşünülebilir; ancak anafilaksinin geçici etkileri ve histaminin kısa yarı ömrü göz önüne alındığında devam dozlamasının yararlı olma olasılığı düşüktür.
• _Akut solunum distresli kedi_
• Oksijen suplementasyonu ve stresin en aza indirilmesi solunum distresli herhangi bir kedi için esastır. Sedatif uygulaması (örn. butorphanol) kedilerde acil veteriner bakımıyla ilişkili stresi hafifletmek ve destekleyici oksijen uygulamasını kolaylaştırmak için gerekli olabilir. Albuterol, anafilaksi ve/veya astımlı kedilere yararlı olan bronkodilatör etkileri nedeniyle önerilir.
• Şüpheli anafilaksiyle ilişkili solunum distresli kedilerde pulmoner vaskülatür içindeki anafilaktik vazodilatasyonu düzeltmek ve vazokonstriksiyon üretmek için IM epinephrine uygulanması önerilir. Sıvı tedavisi ve devam epinephrine dozlaması hastanın tedaviye yanıtına göre önerilir.
• _Şiddetli anafilaksili hasta_
• En şiddetli anafilaktik reaksiyonlar 2 birincil yolla ortaya çıkabilir:
• Müdahalenin pratik olmayabileceği veya boşuna olabileceği fulminan ve ani reaksiyonlar
• Anafilaktik durum sırasında hipoperfüzyona bağlı sistemik organ disfonksiyonu ve ikincil komplikasyonlara yol açan şiddetli reaksiyonlar
• Tedavi her zaman perfüzyonun restorasyonuna öncelik vermelidir; IM epinephrine ve sıvı tedavisi yönetimin köşe taşlarıdır. İlişkili komplikasyonların monitorizasyonu ve yönetimi mortaliteyi önlemek için hayati önemdedir ancak özellikle multiorgan disfonksiyonlu hastalarda anlamlı klinik zorluklar oluşturur.
• IM epinephrine uygulamasına rağmen hipotansiyon devam ederse epinephrine CRI’sine yükseltme gereklidir. Epinephrine ile ilişkili artmış aritmi riski nedeniyle CRI uygulaması sırasında sürekli EKG monitorizasyonu önerilir. İnfüzyon bölgesinin dikkatli monitorizasyonu çok önemlidir; çünkü ekstravazasyon derin vazokonstriksiyon nedeniyle lokalize nekroza yol açabilir. Sık kan basıncı kontrolleri (her 15–60 dakikada) esastır ve epinephrine en düşük etkili doza titre edilmeli ve perfüzyon normalize olduğunda kesilmelidir.
• Persistan hipotansiyon hastanın volüm durumunun değerlendirilmesini ve hipovolemi devam ederse ek sıvı tedavisinin düşünülmesini teşvik etmelidir. Hipovolemi nedeninin tanımlanması kritiktir ve daha hedefli tedaviler gerekli olabilir (örn. hemoperitoneuma ikincil kan kaybı için paketlenmiş eritrosit transfüzyonu; koagülopati ve/veya hipoalbuminemi varsa taze dondurulmuş plazma uygulaması).
• Şiddetli, akut portal hipertansiyona bağlı hepatik disfonksiyon hiperbilirubinemi ve hipoalbuminemi gibi komplikasyonlara yol açabilir. Hasar kaynağını azaltmak için perfüzyonun restorasyonu esastır. Kesin terapi mevcut değildir; ancak destekleyici bakım önlemleri (örn. antioksidan N-acetylcysteine uygulaması) düşünülebilir; ancak sağlam kanıta dayalı destekten yoksundurlar.
• Kan şekeri monitorizasyonu da önerilir; çünkü hipoglisemi bildirildiğine göre daha yüksek mortalite oranlarıyla ilişkilidir; ancak etiyolojisi belirsiz kalır. Potansiyel nedenler artmış hücresel glukoz kullanımı ve azalmış hepatik glukoz üretimi veya mobilizasyonunu içerir. Şiddetli hipoglisemi (<50 mg/dL) %2,5–5 dekstroz solüsyonu ile suplementasyon gerektirebilir.
• Şiddetli anafilaksili köpeklerde bir olgu serisi %85 sağkalım oranı bildirmiştir; şiddetli hastalığa rağmen genel olarak iyi prognoz düşündürür. Negatif prognostik göstergeler hipotermi, yüksek serum fosfor düzeyleri (>12 mmol/L), referans aralığın >%50 üzerinde PT değerleri ve yatıştan sonraki 6 saat içinde hipoglisemi gelişimini içeriyordu.
• _Hemoperitoneumlu anafilaksi hastası_
• Hemoperitoneum, köpeklerde anafilaksiyle ilişkili giderek daha fazla tanınan bir komplikasyondur. İntra-abdominal hemoraji varlığı hemanjiyosarkom gibi ciddi durumlarla sık ilişkisi nedeniyle endişe verici olabilir; ancak hemoperitoneum köpek anafilaksisinde mutlaka daha kötü bir prognoz göstermez.
• Efüzyon miktarının artmadığından emin olmak için yatak başı ultrasonografi kullanılarak efüzyonun seri monitorizasyonu önerilir. Hematokritin akut anemiyi değerlendirmedeki sınırlamaları göz önüne alındığında hemoraji şiddetini belirlemek için başvurudan 6–12 saat sonra hematokritin yeniden değerlendirilmesi önerilir. Kan transfüzyonu ihtiyacı nadir olsa da sıvı ve epinephrine tedavisine rağmen persistan hipoperfüzyon yaşayan hemoperitoneumlu hastalarda düşünülmelidir. Anlamlı (>%50) koagülasyon zamanı uzaması olan hemoperitoneum olgularında pıhtılaşma kaskadının aktivasyonu sırasında kullanılan pıhtılaşma faktörlerini yerine koymak için taze dondurulmuş plazma uygulaması düşünülebilir; ancak kanıta dayalı kılavuzlar eksiktir.
• Anafilaksiye bağlı hemoperitoneum için cerrahi müdahale genel olarak endike değildir. Ancak agresif sıvı, vazopressör ve transfüzyon tedavisine rağmen stabilize edilemeyen sol lateral karaciğer lobunun akut rüptürünü yaşayan bir köpeğin dikkat çekici bir olgu bildirimi vardır. Bu olgu anafilakside hemoperitoneumun tipik prezentasyonundan net biçimde farklıdır ancak köpeklerde anafilaksinin potansiyel katastrofik bir sonucunu temsil eder.
• _Koagülopatili anafilaksi hastası_
• Koagülopati anafilakside sıklıkla bildirilen bir komplikasyondur ve sıklıkla koagülasyon faktörlerinin tükenmesine yol açan dissemine intravasküler koagülasyona (DIC) atfedilir; ancak bu tam patolojiyi kapsamayabilir. Hiperfibrinoliz, pıhtıların aşırı yıkımı da suçlanır ve hemorajik fenotipe katkıda bulunabilir. Ayrıca mast hücrelerinden heparin salınımı antikoagülasyona katkıda bulunabilir. Bu anlamlı hemostatik değişikliklere rağmen hem insan hem veteriner literatüründe spontan çözülme bildirilmiştir; müdahale gerekliliğini sorgulatır.
• Taze dondurulmuş plazma koagülopatili hastalarda sıklıkla kullanılır çünkü tüm koagülasyon faktörlerini içerir; azalmış üretim veya aşırı kullanıma bağlı defisitleri yerine koymada etkili kılar. Anafilakside kullanımı belgelenmiştir ancak kanıta dayalı kılavuzlar mevcut değildir. Klinisyenler plazma uygulamasının risksiz olmadığını bilmelidir; potansiyel komplikasyonlar alerjik reaksiyonlar ve transfüzyonla ilişkili kardiyak yüklenmeyi içerir.
• Kanıta dayalı kılavuzlar mevcut olana kadar taze dondurulmuş plazma, anlamlı (>%50) koagülasyon zamanı uzamaları ve eşzamanlı hemoraji olan hastalar için düşünülebilir. Ancak hastalar dikkatle monitorize edilmeli ve klinisyenler herhangi bir advers reaksiyon için uyanık olmalıdır.
• _Eşzamanlı aritmili anafilaksi hastası_
• Aritmiler anafilakside sıklıkla bildirilir ve bradikardiden ventriküler taşikardiye uzanabilir. Elektrokardiyografi tüm anafilaksi hastaları için düşünülmeli ve bradikardi, taşikardi ve nabız defisitleri olanlar ile vazopressör alanlar için güçlü biçimde önerilir. Aritmiler vazoaktif mediyatörlerin (örn. histamin) sinoatriyal düğüm ve atriyoventriküler düğüm üzerinden iletim yolları üzerindeki doğrudan etkisinden dolayı gelişebilir. Ayrıca şoka bağlı miyokardiyal iskemi aritmileri tetikleyebilir veya kötüleştirebilir.
• Bradikardi sıklıkla Bezold-Jarisch refleksinin sonucudur; hipovolemi karşısında ventriküler dolum için daha fazla zaman tanıyan koruyucu bir mekanizmadır. Antikolinerjikler bradikardili hastalarda sıklıkla kullanılsa da anafilakside sıvı tedavisine öncelik verilir ve sıklıkla bradikardiyi çözer. Ventriküler taşiaritmiler lidocaine kullanımını gerektirebilir. Epinephrine’in aritmojenik potansiyeli göz önüne alındığında perfüzyon ve kan basıncını sürdürmek için en düşük etkili doz kullanılmalıdır.
• _ALT yükselmeleri olan anafilaksi hastası_
• ALT aktivitesindeki yükselmeler hepatik konjesyon ve hipoperfüzyona bağlıdır; bunlar hepatoselüler hasara yol açar. Hepatik kan akımının restorasyonuyla hasar hafifler ve hepatik fonksiyonun daha fazla bozulması önlenir. Spesifik terapi endike olmasa da bazı klinisyenler anti-inflamatuar ve antioksidan özellikleri nedeniyle S-adenosilmetiyonin (SAMe) ve silybin içeren ürünlerin kullanımını savunur. Kronik karaciğer hastalıklarının yönetiminde SAMe ile silybin kullanımını destekleyen kanıt olsa da anafilaksiyle ilişkili hepatik hasardaki etkinliklerine dair spesifik çalışmalar yapılmamıştır.
• Şüpheli anafilaksiye bağlı ALT yükselmeleriyle başvuran köpekler için tam çözülmeyi sağlamak ve eşzamanlı karaciğer hastalıklarını dışlamak üzere 2–3 haftada serum biyokimyanın tekrarlanması önerilir. Yatış ortamındaki seri ölçümler dikkatle yorumlanmalıdır; çünkü akut hepatik hasarı izleyen en yüksek ALT aktivitesi hasardan 24–48 saat sonrasına kadar oluşmayabilir. Bu nedenle anafilaksiyi izleyen akut ortamda kötüleşen ALT yükselmeleri, hepatik disfonksiyonun ek belirtileri (örn. hiperbilirubinemi) eşlik etmedikçe mutlaka endişe nedeni değildir.
• _Ayaktan anafilaksi tedavisinde epinephrine oto-enjektörlerinin kullanımı_
• Epinephrine oto-enjektörlerinin yaygın kullanımı göz önüne alındığında sahipler gelecekteki anafilaktik reaksiyonların önlenmesi için oto-enjektör taşıma hakkında soru sorabilir. Bu oto-enjektörler veteriner hekimlikte çalışılmamıştır ve çok sayıda sınırlamaya sahiptir. En önemlisi, epinephrine oto-enjektörleri anafilaktik belirtilerden bir miktar rahatlama sağlayabilse de tekrar dozlama ve ek müdahaleler gerekli olabileceğinden acil veteriner bakım ihtiyacının yerini almaz. Anafilaksinin en kritik etkilerini (örn. insanlarda hava yolu obstrüksiyonu) ele almak için tasarlanmıştır ancak profesyonel tıbbi tedavinin yerine geçecek şekilde görülmemelidir.
• Ayrıca sabit doz boyutları göz önüne alındığında mevcut oto-enjektörler yalnızca >15 kilogram hastalara uygundur. Çok büyük veya obez hastalarda iğne uzunluğu intramüsküler dokuya ulaşmak için yeterli olmayabilir. Lojistik sınırlamalar yüksek maliyet, görece kısa raf ömrü (18 ay) ve tüm ortamlarda hızlı erişilebilirlik ihtiyacını içerir.
• Not edilen sınırlamalar göz önüne alındığında rutin kullanım önerilmez; ancak tekrarlayan veya ölümcül anafilaksi için yüksek riskli belirli hastalar için epinephrine oto-enjektörü reçetelemek uygun olabilir; bunlar şunları içerir:
• Kaçılamayan tanımlanmış nedeni olan hastalar (örn. arılıkta/yakınında yaşayan bir köpekte Hymenoptera envenomasyonunu izleyen anafilaksi)
• Birden fazla anafilaktik olay yaşamış hastalar
• Şiddetli ve yaşamı tehdit edici bir anafilaktik olaydan sonra
• Pediatrik oto-enjektör 15–30 kilogram arasındaki hayvanlar için uygundur ve erişkin oto-enjektör >30 kilogram hastalar için uygundur. Kullanım ve izlem konusunda sahip eğitimi zorunludur.

Akut Alerjik Reaksiyonlar

• _Sistemik tutulum olmaksızın kutanöz belirtileri olan hasta_
• Anjiyoödem, eritem, kaşıntı ve ürtiker hem akut alerjik reaksiyonlarda hem anafilakside görülebilir. Şokun sistemik belirtileri ile solunum veya GI tutulum yokluğunda hafif bir alerjik reaksiyon daha olasıdır ve anafilaksi için endike agresif tedaviyi gerektirmez.
• Antihistaminikler (örn. diphenhydramine, cetirizine) komplike olmayan alerjik reaksiyon tedavisinin ana dayanağıdır. Tek bir enjekte edilebilir dozu izleyen 48–72 saat oral dozlama genel olarak tedavi için yeterlidir. Glukokortikoidlerin yararı sorgulanabilirdir ve doğrudan alerjik reaksiyonlarda kullanımları kritik değerlendirme gerektirir. Antihistaminik tedavisine hızla yanıt veren hafif reaksiyonlar için gecikmiş etki başlangıçları göz önüne alındığında glukokortikoidler endike değildir. Akut alerjik reaksiyonlarda glukokortikoid kullanımına rehberlik sağlamak için daha fazla araştırma gerekli olsa da altta yatan alerjik veya inflamatuar hastalıkları (örn. atopi), glukokortikoidlerden yararlanan komorbid durumları (örn. hipoadrenokortisizm, braksefalik obstrüktif hava yolu sendromu) olan hastalarda veya devam eden alerjen maruziyeti ortamında (yani oral yutma, uzun etkili parenteral ilaçlar) kullanımları düşünülebilir.
• _Şiddetli, persistan kutanöz belirtileri olan hasta_
• Alerjik reaksiyonlar tipik olarak hafif ve kendini sınırlayıcı olsa da şiddetli reaksiyonlar oluşabilir; sistemik ürtiker, eritem, kaşıntı ve anjiyoödeme yol açar. Nadir olgularda şiddetli alerjik reaksiyonlar hava yolu obstrüksiyonu riski oluşturan anlamlı yüz ödemi veya belirgin hasta rahatsızlığına yol açan sistemik belirtilerle prezente olabilir; daha agresif müdahale gerektirir. Vazokonstriksiyon ve vazoaktif mediyatör antagonizmi yoluyla klinik belirtilerin hızlı hafifletilmesi için epinephrine düşünülebilir. Standart antihistaminik tedavisi hâlâ önerilir; ancak şiddetli reaksiyonlarda etkinliği sınırlı olabilir. Hemen yanıt oluşmazsa geç faz inflamasyon üzerindeki etkileri göz önüne alındığında glukokortikoid tedavisi uygun olabilir.

Prognoz ve İzlem

• Genel olarak anafilaksi prognozu iyidir ve hastaların büyük çoğunluğu hayatta kalır.
• Mortalite şiddetli anafilaksili hastaların ≤%15’inde oluşabilir ve en olası olarak şiddetli, fulminan reaksiyonları izleyerek veya şokun inflamasyon, koagülasyon ve perfüzyon üzerindeki etkileri nedeniyle gelişir.
• Şiddetli anafilaksili köpeklerde bir çalışmada negatif prognostik göstergeler şunları içeriyordu:
  • Yatıştan sonraki 6 saat içinde hipoglisemi gelişimi
  • Hiperfosfatemi >12 mmol/L
  • Hipotermi <99,5°F
  • Referans aralığın üst sınırının >%50 üzerinde PT/PTT değerleri

Olası Komplikasyonlar

• Hipoperfüzyon, inflamasyon ve koagülasyon disregülasyonundan kaynaklanan multiorgan disfonksiyonu
  • Şok organları en sık etkileniyor olsa da sistemik hipoperfüzyon nedeniyle uzak organlar da etkilenebilir.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Anafilaktik epizotun çözülmesini izleyerek hastaların çoğu kronik etkiler olmaksızın tam iyileşme sağlar.
• Anafilaksi komplikasyonları çözülene kadar monitorize edilmelidir. ALT yükselmeleri normalizasyonu sağlamak için 2–3 haftada yeniden kontrol edilmelidir.
• Altta yatan etiyolojiyi belirlemeye yardımcı olmak için intradermal test izlemi düşünülebilir. Test, yeterli IgE konsantrasyonlarının varlığını sağlamak için anafilaktik reaksiyondan sonraki 2–6 hafta içinde yapılmalıdır. İntradermal testin sınırlamaları eksik alerjen erişilebilirliği ve sensitizasyondan önce reaksiyonları öngörme yeteneği yokluğunu içerir.

Monitorizasyon Önerileri

• IM epinephrine’in 30 dakika içinde uygulandığı ve belirtilerin 15 dakika içinde çözüldüğü anafilaktik reaksiyonlarda hasta en az 2 saat monitorize edilmeli ve ek belirti oluşmazsa taburcu edilebilir.
• 2 doz IM epinephrine gerekliyse hasta belirtilerin çözülmesinden sonra en az 6 saat monitorize edilmelidir.
• Aşağıdaki durumlarda ≥12 saat monitorizasyon için yatışlı hospitalizasyon önerilir:
  • >2 IM doz veya epinephrine CRI’si gerektiren şiddetli reaksiyonlar
  • Solunum tutulumu
  • Devam eden alerjen maruziyeti olasılığı (yani yavaş salınımlı ilaçlar)
  • Taburcu sonrası acil bakıma erişim olmayacaksa
• Şiddetli etkilenen hastalar için destekleyici bakım ve monitorizasyon hospitalizasyonu gerekli olabilir. Hospitalizasyon süresi genel olarak 24 saat veya daha azdır ancak 72 saate kadar uzayabilir.
• Başlangıçtaki reaksiyonla aynı belirtilerin ve organ sistemi tutulumunun başlangıç olayından 48 saat sonra yeniden ortaya çıkabileceği bifazik anafilaksi bir köpekte tanımlanmıştır.

Korunma ve Aşılama

• Anafilaksinin tetikleyici nedeni bilindiğinde gelecekteki reaksiyonları önlemek için kaçınma esastır. Bu, aşıya bağlı anafilaksi için zorlayıcı olabilir; özellikle birçok bölgede kuduz aşısı için yasal gereklilikler göz önüne alındığında.
  • Temel veya temel olmayan aşı durumu, hasta risk faktörleri, yaşam tarzı ve coğrafi konum dikkate alınarak hastaya özgü öneriler tavsiye edilir.
  • Aşı reaksiyonları riskini azaltmaya yönelik öneriler ziyaret başına daha az aşı uygulamayı ve aşılamalar arasında ≥2 hafta beklemeyi içerebilir.
  • Leptospiroz aşıları 12 haftalık yaşta veya sonrasında uygulanmalıdır.
  • Tüm üretici önerileri izlenmelidir (örn. enjeksiyondan önce aşıların oda sıcaklığına ulaşmasına izin vermek).
  • Aşılamadan önce diphenhydramine veya glukokortikoidlerle ön tedavi reaksiyonları önlediği gösterilmemiştir ve yalnızca fizyolojik yanıtları köreltebilir.
• Köpeklerde Hymenoptera sokmalarıyla ilişkili anafilaksiyi önlemek için venom immünoterapisinin kullanımını değerlendiren erken çalışmalar bunun hem güvenli hem etkili olduğunu bulmuştur. Hymenoptera venomuna alerjik köpekler için bu, anafilaktik reaksiyonları önlemek üzere gelecekteki bir tedavi seçeneğini temsil edebilir.