GirişKayıt

Antidepressan Toksisitesi

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • Antidepressan ve atipik antipsikotik ilaçlar insan hekimliğinde depresyon, anksiyete, obsesif-kompulsif bozukluk, fobiler, kronik ağrı (örn. fibromiyalji), dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu, Parkinson hastalığı ve şizofreni tedavisinde kullanılır. Ayrıca kilo kaybı ve sigara bırakma yardımcıları olarak da kullanılırlar.
  • Bu ilaçlar veteriner hastalarda davranışsal sorunların tedavisinde kullanılır; bunlara anksiyete bozukluğu, dürtüsel-agresif davranış, köpeklerde acral yalama dermatiti (yani yalama granülomu) ve kedilerde idrar sıkma/işaretleme dahildir.
  • Antidepressan ilaçların majör sınıfları arasında seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI’lar) hayvanlarda en sık bildirilen maruziyetleri oluşturur; bunu serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörleri (SNRI’lar) ve ardından atipik antipsikotikler izler.
  • Zehirlenme ihbar hatası verilerine göre
  • Klinisyenler ayrıntılı olgu danışmanlığı için bir hayvan zehir kontrol merkezine başvurmaya teşvik edilir. 24 saat açık hayvan zehir kontrol merkezleri şunları içerir: __ASPCA Animal Poison Control Center__ (888-426-4435) ve __Pet Poison Helpline__ (800-213-6680). Bu hizmetler için danışmanlık ücreti alınabilir.

Nedenleri ve Etiyolojiler

  • Antidepressan ilaçların majör sınıfları şunları içerir:
    • Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI’lar)
    • Serotonin antagonist ve geri alım inhibitörleri (SARI’lar)
    • Serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörleri (SNRI’lar)
    • Norepinefrin geri alım inhibitörleri (NRI’lar)
    • Noradrenerjik ve spesifik serotonerjik antidepressanlar (NaSSA’lar)
    • Norepinefrin-dopamin geri alım inhibitörleri (NDRI’lar)
    • Dopamin geri alım inhibitörleri (DRI’lar)
    • Kombinasyon antidepressanlar
    • Trisiklik antidepressanlar (TCA’lar)
    • Tetrasiklik antidepressanlar
    • Monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI’ler)
    • Atipik antipsikotikler

Veteriner Etiketli Antidepressanlar

  • Fluoksetin (SSRI)
  • Klomipramin (TCA)
  • Selegilin (MAOI)
  • Mirtazapin (tetrasiklik antidepressan)

İnsan Etiketli Antidepressanlar

  • SSRI’lar
    • Citalopram
    • Essitalopram
    • Fluoksetin
    • Fluvoksamin
    • Paroksetin
    • Sertralin
    • Vilazodon
  • SNRI’lar
    • Atomoksetin
    • Desvenlafaksin
    • Duloksetin
    • Levomilnasipran
    • Milnasipran
    • Sibutramin
    • Venlafaksin
  • TCA’lar
    • Amitriptilin
    • Amoksapin
    • Klomipramin
    • Desipramin
    • Doksepin
    • İmipramin
    • Nortriptilin
    • Protriptilin
    • Trimipramin
  • MAOI’ler
    • İsokarboksazid
    • Fenelzin
    • Rasajilin
    • Selegilin
    • Tranilsipromin
  • Atipik antipsikotikler (ikinci kuşak)
    • Aripiprazol
    • Asenapin
    • Klozapin
    • Iloperidon
    • Lurasidon
    • Olanzapin
    • Paliperidon
    • Ketiapin
    • Risperidon
    • Ziprasidon
  • SARI’lar
    • Nefazodon
    • Trazodon
    • Vortioksetin
  • NRI’lar
    • Reboksetin
  • NDRI’lar
    • Bupropion
  • Kombinasyon antidepressanlar
    • Olanzapin ile fluoksetin
  • Tetrasiklik antidepressanlar
    • Maprotilin
    • Mirtazapin

Patofizyoloji

Nörotransmitter Etkileşimleri

  • Antidepressan ilaçlar SSS’deki kimyasalları ve nöral sinyalleri değiştirir.
  • Antidepressanların öncelikle hedeflediği beyindeki nörotransmitter molekülleri (monoaminler) ve reseptörler serotonin, norepinefrin ve dopamini içerir. Antidepressanlar nörotransmitterlerin geri alımını önler veya transportunu inhibe ederek SSS’de spesifik nörotransmitter düzeylerini artırır.
    • Terapötik düzeylerde bu nörotransmitterlerin yararlı etkileri olduğu bilinir (örn. belirli tıbbi durumları olan hastalarda rahatlatıcı, sakinleştirici etki).
    • Bu nörotransmitterlerin düzeyi çok yükseldiğinde hasta klinik belirtiler gösterir.
  • __SSRI’lar__ serotonin’in presinaptik hücrelere geri alımını sınırlayarak sinaptik yarıkta serotonin konsantrasyonunu artırır; böylece serotonin birikimine ve artmış reseptör stimülasyonuna yol açar.
  • __SNRI’lar__ ve çoğu __TCA__ hem serotonin hem norepinefrin geri alımını inhibe ederek sinapslarda her iki kimyasalı da artırır.
    • __TCA’ların__ ayrıca antikolinerjik etkileri olabilir.
  • __MAOI’ler__ bir veya her iki monoamin oksidaz enzimini (MAO-A, MAO-B) inhibe eder. MAO inhibisyonu SSS’de nörotransmitterlerin ve diğer kimyasalların yıkımını önleyerek nörotransmitter birikimine izin verir.
    • MAO-A serotonin, norepinefrin, epinefrin, dopamin ve melatonin yıkımını önler.
    • MAO-B fenetilamin (endojen bir nörotransmitter ve SSS stimülanı) ve dopamin yıkımını önler.
    • Daha eski MAOI’ler irreversible ve daha uzun etkiliydi; vücudun nörotransmitterleri yıkmak için yeni enzimler üretmesi gerekiyordu; bu sıklıkla 2 haftaya kadar sürerdi.
    • En yeni MAOI’lerin bazıları reversible’dır.
  • Çoğu atipik antipsikotik dopamin, serotonin ve (bazen) norepinefrin reseptörlerini antagonize eder; ancak kesin mekanizma bilinmemektedir.
  • Bazı antidepressanlar transporter proteinleri bloke eden reseptör antagonistleridir; böylece SSS’de spesifik bir nörotransmitter miktarını artırırlar.

Serotonin Sendromu

  • Serotonin, vücutta doğal olarak bulunan bir biyojenik amindir; başlıca SSS’nin presinaptik sinir terminallerinde, enterokromaffin hücrelerde ve trombositlerde depolanır.
  • Serotonin nörotransmisyon, intestinal motilite, vazomotor tonus ve kan basıncı regülasyonu ile trombosit agregasyonunda işlev görür.
    • Dolaşımdaki sistemik düzeyler normalde düşüktür.
  • SSS’de aşırı serotoninin yol açtığı serotonin sendromu, inhibe edilmiş serotonin metabolizmasından, geri alım inhibitörlerine maruziyetten veya depolanmış serotonin’in presinaptik sinirlerden salınımından kaynaklanabilir (bkz. __Fizik Muayene Bulguları__).
  • Serotonin sendromu veteriner hekimlikte kullanılan antidepressanların terapötik doz aralığında da oluşabilir.
    • Bu, ilaca bireysel duyarlılıktan kaynaklanabilir (muhtemelen ilaç metabolizması ile genetik ve diğer faktörlerle ilişkili).
    • Bu ilaçlar veteriner hastalarda giderek daha fazla uygulandıkça terapötik doz aralığının inceltilmesi serotonin sendromu insidansını azaltabilir; ancak insidans aşırı doza kıyasla düşüktür.

Aşırı Doz

  • Çoğu antidepressanın güvenlik aralığı dardır; klinik belirtiler terapötik dozlardan biraz yüksek dozlarda ortaya çıkar.
    • SSS depresyonu hem düşük hem çok yüksek antidepressan aşırı dozlarında görülebilir.
  • Çoğu aşırı dozda SSS ve kardiyovasküler eksitasyon oluşur; sıklıkla serotonin sendromuyla birliktedir.
    • Hastalar serotonin sendromunun açık belirtileri olmadan (örn. duyusal uyarılara duyarlılık, hiperestezi, vokalizasyon, davranış değişiklikleri) SSS ve kardiyovasküler eksitasyon gösterebilir.
    • Antikolinerjik etkileri olan TCA’lar, MAOI’ler ve atipik antipsikotikler kalp hızı, kan basıncı ve kardiyak aritmilerde anlamlı değişikliklere daha fazla yol açma eğilimindedir.
  • Klinik belirtilerin başlangıcı tipik olarak 1–4 saattir (uzatılmış salınımlı formülasyonlarda 4–8 saat olabilir); süre 24–36 saattir; ancak her spesifik ilaç ve türle bir miktar varyasyon vardır.
  • Toksik doz spesifik antidepressana, formülasyona (hızlı başlangıç vs gecikmiş veya uzatılmış salınım) ve ilgili türe göre büyük ölçüde değiştiğinden bir hayvan zehir kontrol merkeziyle danışma güçlü şekilde önerilir.
    • Kedilerde toksik dozlar, bildirilen maruziyet sayısının daha az olması nedeniyle köpeklere göre daha az iyi tanımlanmıştır.
  • Bazı yaygın antidepressanlar için endişe dozları:
    • Fluoksetin
      • Köpekler: >5,0 mg/kg
      • Kediler: >3,7 mg/kg
    • Sertralin
      • Köpekler: >8,0 mg/kg
      • Kediler: iyi tanımlanmamış
    • Venlafaksin hidroklorür
      • Köpekler: 1 mg/kg (hafif belirtiler), >10 mg/kg (anlamlı belirtiler)
      • Kediler: 1 mg/kg (hafif belirtiler), >4,6 mg/kg (anlamlı belirtiler)
        • Erken dekontaminasyon minimum toksik dozun belirlenmesini engellemiş olabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • SSS
  • Kardiyovasküler
  • Metabolik/endokrin
  • Solunum
  • Oküler
  • GI
  • Hematolojik

Epidemiyoloji

  • Dünya çapında dağılım
  • Artan kullanım ve mevcut antidepressan ilaç sayısıyla artan insidans

Genetik İmplikasyonlar

  • İntrinsik monoamin oksidaz ve sitokrom P450 enzimlerindeki bireysel varyasyon veya eksiklikler ilaç duyarlılığını etkileyebilir.
  • Veteriner hastalar için spesifik implikasyonlar bilinmemektedir.

Risk Faktörleri

  • Önceden mevcut kardiyovasküler hastalık; primer veya sekonder hipertansiyon
  • Altta yatan karaciğer veya böbrek hastalığı
  • Nöbet bozukluğu öyküsü
  • Yaş (neonatal ve geriatrik hastalar artmış risk altında olabilir)
  • Gebe veya emziren hayvanlar
  • Tür
    • Kediler daha yavaş metabolizma nedeniyle köpeklerden etkilere daha duyarlı olabilir.
    • TCA’lar glukuronidasyon yoluyla metabolize edildiğinden kediler TCA toksisitesine daha duyarlı olabilir.
  • İlaçlara kolay erişim (örn. hap şişeleri, haftalık ilaç kutuları, çantalar, evrak çantaları, valizler, beslenme kutuları)
  • Denetim eksikliği
  • Yanlışlıkla aşırı doz
  • Birden fazla hasta veya tür için ilaçların ortak saklanması
  • Benzer etki mekanizmaları ve/veya klinik belirtileri olan ilaç veya takviyelerin (örn. 5-HTP, L-triptofan, amfetaminler) birlikte yutulması
  • Eczane hatası (nadir)

Sık Görülen Komorbid Durumlar

  • Antidepressan toksisitesinin yaygın komorbiditelere sahip olduğu bilinmemektedir.
  • Diğer ilaçların birlikte yutulması oluşabilir ve prezentasyonu etkileyebilir (bkz. __Risk Faktörleri__).

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • Herhangi bir ırk, yaş veya cinsiyet

Klinik Öykü

  • Doğrulanmış veya şüphelenilen yutma
  • Doğrulanmış veya şüphelenilen maruziyet
  • Klinik belirtilerin varlığı veya yokluğu (bkz. __Klinik Prezentasyon__)

Klinik Prezentasyon

SSS Belirtileri

  • SSS eksitasyonu
  • Hiperaktivite
  • Serotonin sendromu (bkz. __Fizik Muayene Bulguları__)
  • Letarji
  • Depresyon
  • Güçsüzlük
  • Ekstremite sertliği
  • Baş eğme
  • Sinek yakalama hareketleri
  • Ataksi
  • Vokalizasyon
  • Davranış değişiklikleri (örn. agresyon)
  • Geçici körlük

Kardiyovasküler Belirtiler

  • Taşikardi
  • Kardiyak aritmiler
  • QT uzaması
  • Hipertansiyon
  • Hipotansiyon
  • Ani kardiyak ölüm

Metabolik ve Endokrin Belirtiler

  • Hipertermi

Solunum Belirtileri

  • Pantingleme
  • Taşipne

Oküler Belirtiler

  • Midriyazis
  • Yavaş veya inkomplet pupiller ışık refleksi
  • Nistagmus

GI Belirtiler

  • Bulantı
  • Hipersalivasyon
  • Kusma
  • Diyare (daha az olası)

Antikolinerjik Belirtiler

  • Ağız kuruluğu
  • Kabızlık
  • İdrar retansiyonu
  • Midriyazis

Fizik Muayene Bulguları

  • Bazı hastalar prezentasyonda subklinik olabilir.
  • Kardiyovasküler stimülasyon (taşikardi, hipertansiyon)
  • SSS eksitasyonu (ajitasyon, tremorlar, nöbetler)
  • Hipertermi
  • Serotonin sendromu
    • Davranış değişiklikleri (örn. saklanma, etkileşimden kaçınma, huzursuzluk, insomnia, konfüzyon, atipik agresyon, sinek yakalama hareketleri, baş sallama)
    • Hiperestezi
    • Ekstremite rijiditesi
    • Kas koordinasyonu kaybı, seğirme, intention tremorları
    • Vokalizasyon
    • Duyusal uyarılara duyarlılık
    • Taşikardi
    • Bradikardi (daha az olası)
    • Hipertansiyon
    • Taşipne
    • Hipertermi
    • Midriyazis
    • Geçici körlük

Tanı

Ayırıcı Tanılar

  • Metabolik hastalık (örn. malign hipertermi, sıcak çarpması, neoplazi)
  • Enfeksiyöz hastalık (örn. menenjit, viral ensefalit)
  • Non-antidepressan toksisite
    • Yasadışı ilaçlar (örn. amfetaminler, barbitüratlar, metamfetamin, kokain)
    • Marijuana
    • Uyku ilaçları (örn. benzodiazepinler, eszopiklon, zopiklon, zolpidem)
    • Yabani mantarlar
      • Gyromitra spp
      • İzoksazoller (örn. Amanita muscaria, Amanita pantherina)
      • Halüsinojenler (örn. Psilocybe spp, Panaeolus spp, Pluteus spp, Conocybe spp, Copelandia spp, Gymnopilus spp)
    • Tremorojenik mikotoksinler (örn. kompost, küflü gıda)
    • Sempatomimetikler (örn. kafein, teobromin, nikotin)
    • 5-Hidroksitriptofan, L-triptofan
    • Opioidler, opiatlar
    • Antikolinerjikler
    • Antihistaminikler
    • Şerbetçiotu (hops)
    • İnsektisitler (örn. karbamatlar, organofosfatlar)
    • Rodentisitler (örn. brometalin, striknin, çinko fosfit)
    • Mollussisitler (örn. metaldehit)

Tanı Yöntemleri ve Prosedürler

  • Yutma öyküsü
  • Yutma kanıtı (örn. çiğnenmiş hap kapları, kusmukta ilaç)
  • Uyumlu klinik belirtiler (örn. SSS, kardiyovasküler, serotonin sendromu)
  • CBC
    • Klozapinin kronik kullanımı veya yüksek aşırı dozuyla agranülositoz
  • Serum biyokimya profili
  • İdrar analizi
  • Reçetesiz idrar ilaç testleri
    • Bazı ilaç sınıflarını saptayabilir ancak hepsini değil
    • Yalancı-negatif ve yalancı-pozitif sonuçlar oluşabilir.
  • Gaz kromatografisiyle serum düzeyleri
    • Sonuç süresi acil bakım için yeterince hızlı olmayabilir.
    • Düzeyler klinik belirti derecesiyle iyi korelasyon göstermeyebilir.
  • İnsan veya veteriner tanı laboratuvarında idrar, kan ve/veya gastrik içerik testi
    • Test maliyet açısından engelleyici olabilir.
    • Sonuçlar muhtemelen acil bakım için yeterince hızlı olmayacaktır.

Tedavi ve Yönetim

Dikkat Edilecekler

Emezis

  • Emezis indüksiyonu, yutmadan sonraki 2 saat içinde prezente olan stabil, non-obtunde hastalarda uygundur.
  • Köpekler
    • Apomorfin: 0,03 mg/kg IV bir kez
      • SSS depresyonu nalokson ile tersine çevrilebilir (0,02–0,04 mg/kg IV).
    • Ropinirol oftalmik solüsyon: 3,75 mg/m (mg/kg DEĞİL; aralık, 2,7–5,4 mg/m); etikete göre göze uygun damla sayısını damlatın
      • Güvenlik <4,5 aylık veya <4 lb köpeklerde değerlendirilmemiştir.
      • Kardiyovasküler hastalık, hepatik hastalık, nöbetler ve/veya SSS depresyonu olan hastalarda dikkat edilmelidir.
  • Kediler
    • Dexmedetomidin: 7 μg/kg IM veya 3,5 μg/kg IV
    • SSS depresyonu, dexmedetomidin ile eşit hacimde uygulanan atipamezol IM ile tersine çevrilebilir.

Gastrik Lavaj

  • Gastrik lavaj (korunmuş hava yolu/entübasyon ile) masif aşırı dozda veya prezentasyonda SSS belirtileri olan hastalarda düşünülebilir

Antiemetik ve Aktif Kömür

  • Antidepressan tablet veya kapsüller emezis veya lavaj ile geri alınmazsa antiemetik ve aktif kömür uygulaması düşünülebilir.
  • Antiemetik, emezisten sonra ve aktif kömürden önce uygulanmalıdır.
    • Maropitant (köpekler/kediler): 1 mg/kg IV veya SC
  • Sorbitollü aktif kömür: 1 g/kg PO
    • Standart salınımlı/daha kısa etkili antidepressan formülasyonları için bir doz
    • Uzatılmış salınımlı antidepressan formülasyonları ve TCA’lar için iki–üç doz
      • Dozu (tipik olarak katartik/sorbitol olmadan) her 6–8 saatte bir tekrarlayın.
      • Her tekrar kömür dozundan önce önceki kömür dozunun gaitada ilerlediğini ve hastanın sodyum düzeyinin normal olduğunu doğrulayın.

Supportive Care

  • Monitorizasyon
    • Toksik veya bilinmeyen doz yutan hastalar klinik belirtiler (bkz. __Klinik Prezentasyon__) açısından ilaç pik zamanını (formülasyona bağlı 4–8 saat) geçecek şekilde izlenmelidir.
    • Hafif olmayan klinik belirtileri olan hastalar belirtiler düzelene kadar izlenmelidir (tipik olarak 12–24 saat; bazı hastalarda 48+ saat).
    • Kalp hızı ve kan basıncında anlamlı değişiklikler not edilirse, özellikle yüksek doz maruziyeti veya TCA ya da MAOI yutulması olan hastalarda EKG izleyin.
    • Vücut sıcaklığı 105°F’yi (40,6°C) aşarsa CBC, koagülasyon paneli ve D-dimer veya fibrin yıkım ürünlerini izleyin.
    • Elektrolitler
      • Aktif kömür uygulamasıyla ilişkili hipernatremi için sodyum düzeyi
      • Bazı hastalarda gelişebilecek hipokalemi için potasyum düzeyi
    • Serum kan glukoz konsantrasyonu
      • Hastanede kısa süreler bile yemeyen <10 lb (4,5 kg) hastalar için; hipoglisemik olabilirler
      • Şiddetli klinik belirtileri olan hastalar için
    • Böbrek değerleri (örn. BUN, kreatinin)
      • Şiddetli SSS veya kardiyovasküler belirtileri ya da anlamlı hipertermisi olan hastalar için (renal hipoksi oluşabilir)
  • IV sıvılar
    • Hidrasyon, destek ve renal perfüzyon için 1,5× idame hızında uygulanır
      • Kediler (idame): saatte 2–3 mL/kg
      • Köpekler (idame): saatte 2–6 mL/kg
      • Yavru köpek ve kediler ile devam eden sıvı kayıpları, altta yatan kardiyovasküler hastalığı veya sorumlu klinisyenin gerekli gördüğü diğer endişeleri olan hastalarda hız ayarlamaları yapılmalıdır.
    • IV sıvılar erken ilaç atılımını artırmada yardımcı değildir; çünkü çoğu antidepressan hepatik metabolizmaya uğrar veya yüksek oranda proteine bağlıdır.

Medikal

  • __MAOI tedavi uyarısı__:
    • Metoklopramidden kaçının (hipertansif kriz riski artar)
    • MAOI’ler hepatik metabolizmayı bozabilir ve barbitüratlar ile genel anesteziklerin etkisini potansiyalize edebilir.
  • ---
  • Aşağıdaki ilaçlar klinik belirtiler veya klinik belirtilerin nüksü için gerektiği şekilde uygulanır (yani proaktif uygulanmaz):
  • __Ajitasyon__ için (SSS ve kardiyovasküler eksitasyon)
    • Asepromazin: 0,05–0,1 mg/kg IV, IM veya SC
    • Klorpromazin: 0,5–1 mg/kg yavaş IV veya IM
      • Bu standart dozlamadan yüksektir; ancak çoğu hasta anlamlı ajitedir. Dozlar her zaman hasta gereksinimlerine, klinik belirti derecesine ve sedasyona hasta yanıtına göre ayarlanmalıdır.
    • Butorfanol tartrat: 0,1–0,5 mg/kg IV, IM veya SC
    • Benzodiazepinler serotonin sendromu belirtileri gösteren hastalarda genel olarak önerilmez (birçok hastada ajitasyonu artırır).
  • __Tremorlar__ için
    • Metokarbamol: 55–220 mg/kg yavaş IV etki edilene kadar
      • Her 24 saatte >330 mg/kg doz gerektiren hastalarda solunum depresyonu için yakın monitorizasyon gereklidir.
  • __Nöbetler__ için
    • Fenobarbital
      • Köpekler: 4–8 mg/kg yavaş IV (en az 5 dakika üzerinde); her 20–30 dakikada 4 mg/kg IV tekrarlayın; maksimum total doz 20–24 mg/kg IV’dir
      • Kediler: 3 mg/kg IV; her 20 dakikada 24 saatte 24 mg/kg’ye kadar tekrarlanabilir veya 10 mg/kg IV bolus olarak uygulanabilir
      • Not: Bazı şiddetli olgularda maksimum dozun aşılması önerilebilir; bu durumlarda solunum depresyonu için yakından izleyin.
    • Levetirasetam
      • Köpekler: etki edilene kadar 5–15 dakika üzerinde 30–60 mg/kg IV
      • Kediler: 20–40 mg/kg __yavaş IV etki edilene kadar__ (aşırı sedasyon yapmamaya dikkat edin)
    • Propofol: 2–6 mg/kg IV veya etki edilene kadar 0,1–0,6 mg/kg/dk CRI
      • Yazarın deneyiminde sorumlu klinisyenler yeterli sedatif uygulamakta tereddütlü olabilir; amaç aşırı sedasyon olmadan hastayı sakin tutmaktır.
    • Benzodiazepinler serotonin sendromu belirtileri gösteren hastalarda genel olarak önerilmez.
  • __Serotonin sendromu__ için
    • Siproheptadin (vokalizasyon, hiperestezi ve hiperrefleksi için 5-HT,,2A,, antagonist)
      • Köpekler: gerektiğinde her 4–8 saatte bir 1,1 mg/kg PO veya rektal
      • Kediler: gerektiğinde her 4–8 saatte bir 2–4 mg/kedi (mg/kg DEĞİL) PO veya rektal
  • __Taşikardi__ için
    • Propranolol: etki edilene kadar 0,02–0,06 mg/kg yavaş IV (sedasyon etkili değilse)
    • Beta-bloker kullanmadan önce her zaman kalp hızı ve ritmi ile kan basıncını kontrol edin; hasta bradikardik veya hipotansifse kullanmayın.
  • __Bradikardi__ için
    • Bradikardi sıklıkla refleksidir; tedavi etmeden önce hipertansiyon veya bradikardinin diğer nedenlerini kontrol edin.
    • Atropin: 0,01–0,02 mg/kg IM veya IV
    • Glikopirrolat: 0,005–0,01 mg/kg IV, 0,02 mg/kg’ye kadar IM veya SC
  • __Şiddetli fluoksetin ve TCA aşırı dozları__ için (yani klinik belirtilerin standart tedavisine yanıtsız veya anlamlı SSS depresyonu ya da kardiyak aritmilerle)
    • IV lipid emülsiyon etkili olabilir.
    • IV lipid emülsiyon (%20 solüsyon): 1,5 mL/kg bolus, ardından 30–60 dk boyunca 0,25 mL/kg/dk (köpekler ve kediler)
      • Uygulama sırasında hasta sıcaklığını izleyin; sıcaklık hızla yükselirse kesın.
      • Klinik belirtiler düzelmezse, serum berrak ve bulanık/lipemik değilse 1,5 mL/kg bolus tek başına her 4–6 saatte bir tekrarlanabilir.
      • Serum lipemikse her 2 saatte bir serumu kontrol edin ve serum berraklaştığında bolusu tekrarlayın.

Beslenme

  • Beslenme desteği gerektiği şekilde sağlanabilir (örn. yemek istemeyen hastalar için yaş mama, hipoglisemiye yatkın küçük hastalar için gerektiğinde dekstroz).

Bakım Spektrumu

  • Bakım Spektrumu hakkında daha fazla bilgiyi [burada](https://help.standards.vet/en/articles/10572835-what-is-the-spectrum-of-care-in-clinical-monographs "https://help.standards.vet/en/articles/10572835-what-is-the-spectrum-of-care-in-clinical-monographs") okuyun.
  • Emezis indüksiyonu
    • Maruziyetten <2 saat geçmişse subklinik hastalar için veya klinik belirtilere göre emezisin kontrendike olmadığı hastalar için uygundur
  • Sorbitollü aktif kömürün bir dozu (1–2 g/kg)
    • Daha fazla emezisi önlemek ve aspirasyon riskini azaltmak için aktif kömürden önce bir antiemetik (örn. maropitant 1 mg/kg IV veya SC) uygulanmalıdır.
  • SC sıvılar
    • Sıvı uygulaması aktif kömürle ilişkili hipernatremi riskini azaltır.
  • Ajite hastalar için hafif sedasyon
  • Serotonin sendromlu hastalarda 1–2 doz siproheptadin düşünün.
    • Köpekler: her 4–8 saatte bir 1,1 mg/kg PO
    • Kediler: gerektiğinde her 4–8 saatte bir 2–4 mg/kedi (mg/kg DEĞİL; total doz)

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

  • Anlamlı klinik belirtiler gelişirse pet sahipleri klinisyene danışmalıdır; bazı maruziyetler yaşamı tehdit eder.
  • Yazarın deneyiminde çoğu hastada klinik belirtiler taburcu öncesi düzelir ve daha fazla izlem gerekmez.
  • Sahipler hastayı 12–24 saat izlemeye devam etmeli ve anlamlı letarji, ajitasyon veya GI belirtileri (örn. anoreksi, kusma, diyare) konusunda klinisyeni bilgilendirmelidir.
    • Sahipler taburcu öncesi ilaç uygulama talimatlarını almalıdır.
  • 1–2 gün içinde kontrol değerlendirmesi (kan çalışması dahil) gerekebilir ve hastanede şiddetli klinik belirtileri olan hastalar için önerilir.
  • İlaçların erişilemeyecek şekilde ve güvenli saklanmasının önemi vurgulanmalıdır.
    • Kediler hap şişelerini devirebilir; köpekler hap şişeleriyle kolayca oynayıp çiğneyebilir.
    • Danışanlar ayrıca ilaç kutuları, çantalar, sırt çantaları, evrak çantaları, valizler ve bu eşyaları petlerin erişemeyeceği yere koymayabilecek ev ziyaretçilerini de dikkate almalıdır.
    • Danışanlara insan ilaçlarını pet ilaçlarıyla aynı alanda saklamamaları öğütlenmelidir; birçok maruziyet yanlış ilacın verilmesinden kaynaklanır.

Klinik İzlem ve Monitorizasyon

  • Klinik izlem ve monitorizasyon klinik belirtilerin şiddeti ve laboratuvar değerlerindeki değişikliklere göre değişkendir.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Komplike olmayan olgularda devam eden bakım gerekmez.
  • Akut böbrek hasarı (hipoksemi veya hipoperfüzyona bağlı), karaciğer sorunları (TCA’lara bağlı), DIC veya diğer komplikasyonlar gelişirse laboratuvar değerlerinin uzamış monitorizasyonu gerekebilir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Erken müdahale ve uygun tedaviyle prognoz tipik olarak iyidir.
  • Şiddetli klinik belirtileri olan hastalarda (örn. aritmiler, nöbetler, hipertermi, hipoksemi/hipoperfüzyona bağlı akut böbrek hasarı, DIC) prognoz temkinlidir.
  • Olası komplikasyonlar:
    • Rabdomiyoliz/miyoglobinüri
    • Şiddetli hipertermiye sekonder DIC’li hastalarda hipoksemi/hipoperfüzyona bağlı akut böbrek hasarı
    • SSS ve solunum depresyonu
    • Ölüm

Korunma ve Aşılama

  • İlaçlar petlerin bulunduğu evlerde erişilemeyecek şekilde ve güvenle saklanmalıdır.
  • İnsan ilaçları ve pet ilaçları aynı alanda saklanmamalıdır.
    • Birçok maruziyet, danışanların yanlışlıkla yanlış ilacı alıp pete uygulamalarından kaynaklanır.
  • Petler, sahibin ilaç aldığı veya ilaç kutularını doldurduğu hemen yakındaki alana alınmamalıdır.

Klinik Zorluklar

  • Bilinmeyen maruziyet miktarı veya ilaç gücü
  • Sahibe ait olmayan ilacın yutulması
  • Şişedeki tablet veya kapsül sayısının bilinmemesi (örn. tutarsız uygulama, kalan ilaçların yeni reçeteyle birleştirilmesi, seyahat için paketlenmiş ilaçlar)
  • Çiğnenmiş etiket
  • Birden fazla ilacın birlikte yutulması (örn. polifarmasötik maruziyetler, haftalık ilaç kutusu maruziyeti)
  • Evde yasadışı ilaç kullanımı
    • Danışanlar klinik belirtileri reçeteli ilaçlara bağlamaya çalışabilir.
  • Küçük hastalarda az miktarda ilaç klinik belirtilere yol açabilir.
    • Sahip yerdeki kayıp veya düşmüş bir hapı fark etmeyebilir ve böylece potansiyel tehlikeyi fark etmeyebilir.
  • Reçetesiz idrar ilaç testleri, test yutulan ilaç sınıfını/tipini saptıyorsa monitorizasyon ve tedaviye rehberlik etmek için yararlı olabilir.