GirişKayıt

Araç Travması (Künt Politravma)

Önemli Başlıklar

  • Araç travması, travmanın en yaygın formlarından biridir ve diğer formlara kıyasla daha kötü prognozla ilişkilidir; bildirilen mortalite oranları köpeklerde %18–19, kedilerde %43–45’tir. 1-3 Bakımın mali sonuçları, ötenazi nedeniyle mortalitenin yaygın bir nedeni olmayı sürdürmektedir. 4-6
  • Doğrudan doku hasarına eşlik eden sistemik inflamasyon ve akut travmatik koagülopatinin birbirine bağlı patofizyolojik süreçleri, sistemik sekellere yol açar ve çoklu organ disfonksiyonu ile ölüm riskini artırır.
  • Yaralanmalar, darbe lokalizasyonuna bağlı olarak yaygın ve değişken olabilir. Toraks yaralanmaları en yaygındır ve sıklıkla pulmoner kontüzyonlar, kaburga kırıkları ve pnömotoraksı içerir. Diğer yaygın yaralanmalar hemoabdomen, travmatik beyin yaralanması (TBI), kırıklar ve luksasyonlardır.
  • Başarılı sonuçlar için hızlı, sistematik hasta değerlendirmesi ve müdahale kritiktir. 7
  • Spesifik tanısal testler bireysel hasta koşullarına göre seçilmelidir; ancak hemoraji değerlendirmesi (nokta-of-care ultrason [POCUS] ve packed cell volume/total solids [PCV/TS] ile) ve toraks radyografisi, künt travmalı tüm hastalarda önerilir. Tüm vücut BT’si, travma lokalizasyonu ve şiddetinin kapsamlı tanımını sağlayabilen hızlı bir tanı olarak giderek daha fazla kullanılmaktadır; ancak yaygın olarak mevcut değildir. 8-14
  • Perfüzyonun restorasyonu, şoktaki hastaların bakımının kritik bir yönüdür. Kristaloid sıvılar genellikle birinci basamak tedavi olarak kullanılır; ancak aşırı kristaloid kullanımı hemorajik şoku ve pulmoner kontüzyonları kötüleştirebilir. Hemorajik şok tercihen kan ürünü transfüzyonu ve/veya doğrulanmış hemotoraks veya hemoabdomenin ototransfüzyonu ile yönetilir.
  • Birçok hasta, travmatik yaralanmaların definitive onarımı için cerrahi gerektirir. 2-5,15,16 Cerrahi zamanlaması yaralanmaların niteliğine ve hasta stabilitesine bağlıdır; çoğu cerrahi, hasta stabilizasyonu sağlanana kadar ertelenebilir.

Geçmiş ve Patofizyoloji

  • Künt travma yaralanmaları, ilişkili deri penetrasyonu olmadan künt kuvvetten kaynaklanır; araç çarpmalarına sekonder künt travma, köpek ve kedilerde ciddi travmatik yaralanmanın en yaygın nedenidir. 1-3,17-21 Araç travması sıklıkla birden fazla vücut sisteminin travmasına yol açabilir ve ≥2 vücut bölgesi etkilenirse politravma kabul edilir. 22 Künt travmalı köpek çalışmalarında politravma köpeklerin %72’sinde mevcuttu. 20,23 Toraks yaralanmaları travma hastalarının %70’ine kadarında bildirilir ve sıklıkla kombinasyon halinde görülür; çeşitli raporlarda hastaların %43–62’sinde birden fazla toraks yaralanması vardır. 24-30 Toraks yaralanmasının kapsamlı özeti için okuyucu Blunt Thoracic Trauma: Pulmonary Contusions, Rib Fractures, & Traumatic Pneumothorax monografisine yönlendirilir.
  • Araç travmasına ek olarak, benzer prezentasyon ve yönetime sahip diğer künt politravma nedenleri şunlardır:
    • Kaza dışı travma
    • Yüksekten düşmeler
    • Hayvan saldırıları, çiftlik hayvanlarından kaynaklanan künt travma dahil
    • Diğer ulaşım formlarından (örn. tren, büyük kamyon, motosiklet, bisiklet) veya ağır makinelerden (örn. traktör) travma

Patofizyoloji

  • Künt travma mekanik kuvvetleri ileterek doku hasarı, hemoraji ve ödem oluşumuna yol açar. Yaralanmaya yanıt olarak kompleman sisteminin aktivasyonu ve generalize inflamatuar yanıt oluşur.
    • Kompleman sisteminin aktivasyonu, travmadan sonraki saatler içinde nötrofillerin yaralanma bölgesine kemotaksisine ve lökosit aktivasyonuna yol açarak sitokinlerin lokal salınımına ve sitokin-indüklenmiş vasküler permeabiliteye sekonder progresif protein-zengin ödem oluşumuna neden olur. 31-33
      • Sitokinler, inflamatuar hücreleri hasarlı parankime çekerek inflamasyonu yayar ve travmayı izleyen günlerde progresif doku yaralanmasına yol açar.
    • Patolojik değişiklikler darbe bölgesiyle sınırlı değildir; sistemik inflamasyon travmadan 24–48 saat sonra gelişebilir. 31
  • Doku yaralanması vasküler endoteli bozarak inflamasyonu sürdüren ve koagülasyon kaskadını aktive eden doku faktörü ekspozisyonuna yol açar. 34 Yaralanma şiddeti, doku hipoperfüzyon derecesi ve sonuçta oluşan koagülopati (akut travmatik koagülopati olarak bilinir) arasında doğrudan bir ilişki vardır. 35-41
    • Akut travmatik koagülopati, derin doku yaralanmasına yanıt olarak akut olarak ortaya çıkabilir. Önerilen mekanizmalar protein C kaskadının aktivasyonu, platelet aktivasyonu, endotelyal glikokaliks hasarı ve fibrinojen depleksiyonunu içerir. 42-45 Endotelden masif doku plazminojen aktivatörü salınımı, plazminojen aktivatör inhibitör-1 ve trombinle aktive edilebilen fibrinolysis inhibitör aktivitesinin inhibisyonu ile birleşerek hiperfibrinolize yol açar. 46
    • Şok ve sıvı uygulamasıyla ilişkili asidoz, hipotermi ve hemodilüsyon koagülopatiye katkıda bulunabilir; ancak koagülopati bu faktörlerden bağımsız olarak travma sonrası belgelenmiştir ve travmaya özgü ilişkisiz bir patogenezi doğrular. 36
    • Klinik olarak akut travmatik koagülopati, prematüre pıhtı çözülmesine ve hemoraji eğilimine yol açan hiperfibrinoliz olarak kendini gösterir. 37
    • Akut travmatik koagülopati daha ciddi yaralanmış hastalarda ortaya çıkma eğilimindedir. 36
  • Travma-indüklenmiş inflamasyon, iskemi ve hipovolemi, permeabilite, inflamasyon ve koagülasyon arasındaki dengeyi sağlayan endotelyal glikokaliksin yıkımına yol açar. Glikokaliks hasarı kapiller kaçış, ödem, platelet agregasyonu ve vasküler yanıt kaybına neden olur. 47
  • Global hipoperfüzyon, doku hipoksemisi ve mikrovasküler tromboz sonucu çoklu organ disfonksiyonu gelişebilir. 20
  • Toraks yaralanmaları en yaygındır. 8,10,21,25,48-55
    • Pulmoner kontüzyonlar, künt travma sonrası bildirilen en yaygın yaralanma tiplerinden biridir; çoğu çalışma köpek ve kedilerde %40–60 insidans bildirir. Kontüzyonlar, oksijenasyonu bozan, pulmoner kompliyansı azaltan ve inflamasyonu indükleyen pulmoner parankimal hemoraji sonucu gelişir. 20,21,24,25,27,30,56,57
    • Pnömotoraks, künt travmalı köpek ve kedilerin %13–63’ünde, rüptüre pulmoner doku ve/veya kırık kaburgadan lacerasyon sonucu bildirilmiştir. 20,21,24,27,30,57,58
    • Pnömomediastinum sıklıkla künt travma sonrası bildirilir ve pnömotoraks ile veya pnömotoraks olmadan ortaya çıkabilir. 20,59 Gelişim mekanizması net değildir; ancak Macklin etkisi, alveolar rüptür sonrası havanın bronkovasküler kılıfları disseke ederek mediastinuma yayıldığını öne sürer. 60 Pnömomediastinum ayrıca trakeal yırtık veya nadiren özofageal yırtık sonucu da oluşabilir.
    • Hemotoraks, travma sonrası köpeklerin %8–18’inde belgelenmiştir ve genel olarak pulmoner lacerasyon ve/veya göğüs duvarı hemorajisinin sonucudur; daha büyük damarların rüptürü de mümkündür. 20,25,26
    • Kaburga kırıkları künt travma sonrası yaygındır ve anlamlı toraks travmasını gösterir; kaburga kırıkları varsa internal toraks yaralanması yüksek olasılıklıdır. 49
      • Flail chest, aynı ve komşu birden fazla kaburgada ≥2 kırığın, solunum sırasında göğüs duvarından paradoksal hareket eden serbest yüzen bir göğüs duvarı segmenti oluşturmasını tanımlar ve anlamlı ağrı ile ilişkilidir.
    • Travmatik miyokardit aritmilere yol açabilir; sıklığı iyi tanımlanmamıştır. Aritmiler künt travmalı köpeklerin %10–22’sinde bildirilmiştir; ancak bu aritmilerin tümü gerçek miyokarditi temsil etmeyebilir ve ekstrakardiyak nedenlere (örn. hipoksi, dalak hastalığı, iskemi-reperfüzyon yaralanması) bağlı olabilir. 20,21,24,61
      • Künt travmadan sonra 30 gün sürekli ambulatuvar EKG yapılan küçük bir prospektif çalışmada, köpeklerin %16’sında sık ventriküler aritmiler ve %43’ünde ≥1 ventriküler taşikardi epizodu vardı. En anlamlı aritmiler travmadan sonraki 24 saat içinde gözlendi. 62
    • Daha az sıklıkla bildirilen toraks yaralanmaları şunlardır:
      • Diyafragmatik herni 20,25,26,29
      • Pulmoner lacerasyon sonucu pulmoner bulla 12,20,29,63,64
      • Travmatik torasik dukt ligasyonu nedeniyle şilotoraks 65
      • Miyokardiyal rüptür 66-68
      • Perikardiyal rüptür 51
      • Trakeal lacerasyon/avülsiyon 55,69,70
  • Abdominal yaralanmalar da yaygındır.
    • Hemoabdomen, en sık bildirilen abdominal yaralanmalardan biridir; araç travmalı köpeklerde insidans %23–45’tir. 20,71,72
    • Üriner sistem rüptürü künt travma hastalarının %10’una kadarında bildirilmiştir ve en sık mesane rüptürüne bağlıdır; renal, üreteral ve üretral yaralanmalar da oluşabilir. 20,71
      • Travmatik üriner sistem rüptürünün tanı ve yönetimi için kapsamlı rehberlik için okuyucu Uroabdomen monografisine yönlendirilir.
    • Prepubik tendon rüptürü ve ventral abdominal herni 73
    • Abdominal ve/veya inguinal herni 20,74
    • Pnömoperitoneum, pnömomediastinum varlığında havanın aortik hiatus ve özofageal hiatus üzerinden transferi sonucu künt toraks travmasına sekonder oluşabilir. 75
    • Intestinal sistem rüptürü nadirdir ancak doğrudan intestinal hasar sonucu oluşabilir. İskemik intestinal nekroz sonucu travmadan 48–72 saat sonra gecikmiş prezentasyon da bildirilmiştir. 74,76
    • Geç gebelikte uterin rüptür, kedilerde künt travma sonrası bildirilmiştir. 77,78
    • Safra kesesi rüptürü insanlarda çok nadiren bildirilir ve veteriner hastalarda belgelenmemiştir. 79
  • SSS travmaya yüksek düzeyde duyarlıdır ve TBI, daha kötü sonuçlarla güçlü ilişkisi nedeniyle en etkili yaralanmalardan biridir. 17,80,81
    • Beyne primer yaralanma travmadan hemen sonra oluşur ve konküzyon, epidural ve subdural hematomlar, kontüzyonlar ve kafatası kırık segmentlerinden lacerasyon veya kompresyon olarak ortaya çıkabilir.
      • Köpeklerde subdural hematomun en sık oluştuğu düşünülür; ancak intrakraniyal ekstradural hematomlar da bildirilmiştir. 13,82-84
    • İlk travmayı takiben sekonder yaralanma gelişir: Eksitatör nörotransmitter salınımı nöronal kalsiyum yüklenmesine yol açar; bu da reaktif oksijen türü üretimini besleyerek hücre hasarı, nekroz, serebral ödem ve artmış nöbet eğilimine katkıda bulunur. 85
    • Kafa travması için kapsamlı rehberlik için okuyucu Traumatic Brain Injury monografisine yönlendirilir.
  • Diğer nörolojik yaralanmalar şunlardır:
    • Travmatik intervertebral disk ekstrüzyonu
    • Vertebra ve/veya kaburga luksasyonu veya kırığına sekonder kontüziv spinal kord yaralanması 86
    • Periferik sinir yaralanması 35
      • Brakiyal pleksus avülsiyonu
      • Siyatik sinir hasarı
      • Sakrokoksigeal yaralanma
  • Kırıklar ve luksasyonlar sıklıkla oluşur. Pelvis sıklıkla etkilenir ve tüm kırıkların %20–25’ini oluşturur. 56,87
    • Koksodemoral ve sakroiliyak eklem luksasyonu en sık bildirilir; diğer eklemler de etkilenebilir. 20,52,56
    • Oral, palatal, dental, fasiyal ve mandibular kırıklar kafa travması ile oluşabilir.
      • Kedilerde temporal kemik kırıkları, araç travması sonrası en yaygın temporomandibular kırıklardı. Mandibular kondilin intra-artiküler kırıkları da sıklıkla bildirilir. 88
      • Köpeklerde maksilla ve mandibula kafa travmasından en fazla etkilenme olasılığı olan yapılardır. Pterigoid kemik kırıkları diğer travma tiplerine kıyasla araç travmasında daha sık oluşmuş; retrospektif bir çalışmada künt kraniyofasiyal travmalı köpeklerin %50’sinde pterigoid kırık vardı. 89 Bu yaralanmalar kolay kaçırılabilir; ancak yeme ve yutma sırasında hasta rahatsızlığına anlamlı katkıda bulunabilir.
      • Sert damak kırıkları rutin oral muayenede görülebilir.
    • Kırık bölgelerinde anlamlı hemoraji oluşabilir; özellikle uzun kemik (yani femur, humerus) veya pelvis kırıklarında. Bir travma raporunda, cerrahi kırık onarımı yapılan kedilerin %25’i kan transfüzyonu gerektirmiştir. 5
  • Yüzeyel abrazyonlar ve morarmadan tam kalınlıkta lacerasyonlara ve doku avülsiyonuna kadar yumuşak doku yaralanmaları oluşabilir.
  • Bildirilen diğer yaralanmalar şunlardır:
    • Oküler proptozis
    • Travmatik üveit
    • Subkonjonktival veya skleral hemoraji
    • Epistaksis

Epidemiyoloji

  • Travma, juvenil ve erişkin köpeklerde mortalitenin ikinci en olası nedenidir ve araç travması kanin yaralanmaların %55’ine yol açar. 17,20,90
  • Veterinary Committee on Trauma registry’sine katılan travma merkezlerinden elde edilen verilere göre, travmanın yaklaşık yarısı (%44–57) künttür. 1
  • 2020–2021 döneminde araç travması (araç kazalarından fırlama ve yaralanmalar dahil) tüm travma nedenlerinin %17’sini oluşturmuştur. 1

Risk Faktörleri

  • Hasta mizacı, eğitimi, dürtü kontrolü ve çevre, araç travması için en anlamlı risk faktörleridir.
    • Kısıtlanmamış petler ve kovalamaya daha yatkın olanlar daha yüksek risk altında olabilir. 91

Klinik Değerlendirme

  • Künt travma nedeniyle getirilen hastalar, yaralanma şiddetini belirlemek ve yaşamı tehdit eden yaralanmaları tanımlamak için hızla değerlendirilmelidir. Künt travma geçiren hastaların olaydan kısa süre sonra getirilmesi olasıdır; bu da sistematik ve metodik bir değerlendirme yaklaşımını gerektirir. Kritik yaralanmaları tanımlamak ve stabilize etmek için birincil değerlendirme yapılmalı; hasta stabilize olduktan sonra kapsamlı bir ikincil muayene izlenmelidir. Travmatik yaralanmaların dinamik doğası nedeniyle, özellikle başlangıç resüsitatif dönemde seri hasta değerlendirmesi gereklidir.

Sinyalment

  • Erkeklerin araç travması geçirme olasılığının daha yüksek olduğu bildirilmiştir. 17,20,24,27,30,57,59,92-97
  • Genç hayvanlar aşırı temsil edilir; getirilen çoğu kedi ve köpek 1,5–3 yaş arasındadır. 24,30,49,57,59
  • Hastalar tanık olunmuş araç çarpması sonrası getirilebilir veya motorlu araç etkisine sekonder olduğu varsayılan yaralanmalarla getirilebilir.
    • Olay tanık olunduysa, hastanın yaralanma sonrası yürüyüp yürümediğini ve topallığın belirgin olup olmadığını öğrenmek önemlidir.
    • Travma sonrası idrar yapma, üriner sistem rüptürünü dışlamaz.
  • Olası maruziyeti olan (örn. serbest dolaşım, yakın zamanda kaçış) ve travmanın eksternal ve/veya internal bulguları olan hastalarda (özellikle hemoraji, kırıklar ve kontüzyon) künt travma şüphelenilmelidir. Eksternal travma yokluğu, özellikle toraks yaralanmalarında, internal travmayı DIŞLAMAZ. 30
  • Künt toraks travması nedeniyle getirilen hastalar, hasta stabilitesini değerlendirmek ve yaşam kurtarıcı müdahaleleri başlatmak için derhal değerlendirilmelidir.
  • Tüm travma hastalarının sistematik değerlendirilmesi, yaşamı tehdit eden yaralanmanın erken tanımlanmasını sağlar ve majör yaralanmalı hastalarda prematüre kapanmayı önler.
    • XABCDE triyaj yaklaşımı, yaşamı tehdit eden sorunların öncelik sırasına göre tanınması ve düzeltilmesine rehberlik eder. 98-100
      • X ( egzanjine edici hemoraji ): Katastrofik hemorajiyi durdurmak için derhal basınç, turnike veya hemostatik ajan uygulayın.
      • A ( airway / hava yolu ): Hava yolu açıklığını değerlendirin ve ventilasyon obstrüksiyonunu araştırın.
      • B ( breathing / solunum ): Oksijenasyon ve ventilasyonu değerlendirin ve oksijen takviyesi yapın.
      • C ( circulation / dolaşım ): Perfüzyon ve kardiyak ritmi değerlendirin, vasküler erişim sağlayın ve şoku yönetin.
      • D ( disability / nörolojik durum ): Nörolojik durumu değerlendirin.
      • E ( exposure / ekspozisyon ): Hipotermiden kaçının ve çevresel tehlikeleri ortadan kaldırın.
  • Şok mevcut olabilir ve yaralanmanın süresi ile şiddetine bağlı olarak kompanzatuardan dekompanzatuara kadar değişebilir.
    • Kompanzatuar şok
      • Sessiz ile hafif obtunde mentasyon
      • Taşikardi (köpekler), bradikardi (kediler)
      • Taşipne
      • Hızlı kapiller dolum zamanı ile hiperemi
      • Normal ile bounding nabızlar
      • Normal kan basıncı
    • Dekompanzatuar şok
      • Obtunde mentasyon, güçsüzlük
      • Taşikardi veya bradikardi
      • Soluk/beyaz mukoz membranlar
      • Uzamış kapiller dolum zamanı
      • Zayıf nabız kalitesi
      • Hipotansiyon
  • Sistolik kan basıncı ölçümü, kalp hızının sistolik kan basıncına oranı olan şok indeksinin hesaplanmasına olanak tanır. Köpeklerde şok indeksi >1 (yani kalp hızı sistolik kan basıncından yüksek) şok şüphesini artırmalıdır ve kan kaybı şiddeti ile pozitif korelasyon gösterir. 101-104 Şok indeksi, şokun duyarlı ancak nonspesifik bir değerlendirmesidir.
  • Şok tanımlanmasıyla stabilizasyon çabaları başlatılmalıdır. Stabilizasyonu takiben kapsamlı bir fizik muayene yapılmalıdır.
  • Fizik (İkincil) Muayene Bulguları
  • Hasta stabilitesini değerlendirmek ve stabilizasyonu başlatmak için birincil muayeneyi takiben, yaralanmanın tam kapsamını tanımlamak için ayrıntılı muayene endikedir ve stabilizasyon çabalarıyla birlikte yapılabilir.
  • Birçok hasta belirgin eksternal yaralanmalarla getirilse de, eksternal yaralanma yokluğu internal yaralanmayı dışlamaz. Birden fazla çalışmada, eksternal yaralanma yokluğuna rağmen internal yaralanmanın radyografik ve BT kanıtı mevcuttu. 21,30
  • Mentasyon
    • Hastalar hipoperfüzyon/şok veya hipoksemi sonucu sistemik olarak güçsüz ve donuk mentasyonda olabilir.
    • TBI’li hastalarda bilinç düzeyi, yaralanma şiddetine bağlı olarak deliryumdan stupor ve komaya kadar değişkendir.
  • Kardiyorespiratuar sistem
    • Travma sonrası soluk mukoz membranlar mevcut olabilir ve hipoperfüzyon, vazokonstriksiyon ve/veya kan kaybını temsil edebilir. 21
    • Şiddetli hipoksemide mukoz membranlar siyanotik olabilir; ancak pembe mukoz membran varlığı hipoksemiyi dışlamaz ve oksijen tedavisi ihtiyacını değerlendirmede kullanılmamalıdır.
    • Kedilerde taşipne ve ağız açık soluma ağrı ve/veya şoka sekonder olabilir; ancak diğer nedenler dışlanmalı ve primer solunum nedenleri ekarte edilene kadar takviye oksijen sağlanmalıdır. 30
    • Anormal akciğer sesleri, solunum hızından daha güçlü bir pulmoner yaralanma korelasyonuna sahiptir. Azalmış akciğer sesleri pnömotoraks ile korele edilmiştir; artmış akciğer sesleri pulmoner kontüzyonları düşündürür. 21,30
    • Toraks oskültasyonunda normal akciğer sesleri varlığı, internal toraks yaralanmasını dışlamaz.
    • Sıvı resüsitasyonu ve analjezik uygulamasından sonra solunum hızının yeniden değerlendirilmesi nedenlerin ayırt edilmesine yardımcı olabilir; hipovolemi düzeltilmesi ve ağrı yönetimine rağmen devam eden taşipne, solunum tutulumuna ilişkin endişeyi artırmalıdır. 30
  • Abdomen
    • Abdominal palpasyon, hemoabdomen ve/veya üroabdomen varsa sıvı dalgası oluşturabilir; ancak sıvı dalgası yokluğu ikisini de dışlamaz.
    • Abdominal ağrı hissedilebilir ve internal travmayı (örn. dalak rüptürü, üroabdomen) gösterebilir; ancak abdominal kas travması da ağrı indükleyebilir.
    • Özellikle pelvis travmalı hastalarda herniler için dikkatli palpasyon yapılmalıdır.
  • Müsküloskeletal sistem
    • Özellikle yatışık veya topal hastalarda kemikler ve eklemler palpasyonla değerlendirilmelidir.
    • Rektal muayene, pelvis kırıklarını tanımlamak ve kaudal lomber ağrıyı değerlendirmek için hızlı ve ucuz bir yöntem olabilir.
    • Hastalar hemodinamik olarak stabilize olduktan sonra gait değerlendirilmelidir.
  • Nörolojik sistem
    • Kapsamlı nörolojik değerlendirme esastır ve mümkün olduğunda analjezi veya sedasyon uygulanmadan önce yapılmalıdır. Genel olarak seri muayeneler gereklidir.
    • Kraniyal sinir fonksiyonu değerlendirilmelidir; özellikle menace refleksi, pupiller ışık yanıtı ve okulosefalik (yani doll’s eye) refleks.
    • Modifiye Glasgow koma skalası, TBI’li dinamik hastaları değerlendirirken objektiflik sağlamaya yardımcı olabilir. 81,105,106
      • Anizokori, bilateral miyozis ve bilateral midriyazis mentasyon defisitleriyle birleştiğinde sırasıyla artan derecelerde intrakraniyal hasarı gösterebilir.
    • Nonambulatuar hastalarda motor fonksiyon ve propriyosepsiyon değerlendirilmelidir.
  • Genitoüriner sistem
    • Mesane palpasyonu önerilir; ancak palpabl mesane varlığı üroabdomeni dışlamaz. Abdominal efüzyonla birlikte palpabl mesane yokluğu, üriner sistem travması düşünülmesini gerektirmelidir.
  • Oral kavite
    • Hastalar dental kırıklar, mandibula ve/veya maksilla inkongruitesi, çenenin anormal açılması veya kapanması, sert damak kırıkları ve yumuşak doku yaralanmaları (örn. dil lacerasyonu, ranula) açısından değerlendirilmelidir.
  • Oküler sistem
    • Proptozis oluşabilir; daha az şiddetli oküler yaralanmalar da (örn. üveit) görülebilir.
    • Korneal ülserler oluşabilir.
    • Subkonjonktival hemoraji sıklıkla mevcuttur ve periorbital bölgeye künt travmayı gösterir. 107
  • Integument
    • Yaralar, morarma ve şişlik için dikkatli inceleme yapılmalıdır.

Tanı

  • Travmatize hastalar için tanısal yaklaşım, travmanın niteliği ve yaralanma mekanizması (yani hasarın nasıl oluştuğu) tarafından yönlendirilir. Genel olarak, internal yaralanmaları dışlamak ve sistemik patolojinin ayrıntılı değerlendirilmesine olanak tanımak için kapsamlı tanısal testler önerilir.
  • PCV/TS ± CBC
  • POCUS
  • Toraks radyografisi
  • Künt travmanın etkilenen bölgelerinin radyografisi (abdomen, pelvis, omurga, ekstremiteler)
  • Peritoneal sıvı varsa, abdominosentez ve klinik içi sıvı analizi (PCV ± eşleştirilmiş kreatinin ve potasyum)
  • Venöz kan gazı analizi
  • Serum kimya profili
  • Koagülasyon testleri
  • Tüm vücut BT
  • EKG ± kardiyak troponin I
  • PCV/TS tüm travma hastalarında yapılmalıdır. Kan kaybı sonrası sıvı kayması ve splenic kontraksiyon nedeniyle PCV veya hematokritte değişiklikler 8 saate kadar gecikebilir. 108-110 TS, akut hemoraji olgularında hemorajinin daha duyarlı bir göstergesidir 111 ; hipoproteinemi kanama açısından değerlendirmeyi gerektirmelidir.
    • TS genel olarak hemorajiden sonraki 15 dakika içinde azalır; nadir 45 dakika sonra oluşur. 110
    • Bir çalışmada TS ≤5 g/dL, transfüzyon gereksinimi için %87 spesifisite ancak yalnızca %36 sensitivite göstermiştir; bu, hipoproteinemili hastalarda transfüzyon ihtiyacının yüksek olasılıklı olduğunu ancak yalnızca total protein temelinde dışlanamayacağını gösterir. 111
  • CBC veya kan yaymasında trombositopeni, hemoraji ile platelet tüketimi sonucu mevcut olabilir. 20,112
  • Nötrofil:lenfosit oranı, kedilerde travma çalışmasında yaralanma şiddeti ile korele olmuş ancak mortalite ile korele olmamıştır. 113
  • POCUS, minimal veya hiç restriksiyon gerektirmeyen noninvaziv, ucuz ve radyasyon-sparing bir tanı yöntemidir; dinamik ve/veya unstabil hastalarda tercih edilir. 28,114-118
  • Seri muayeneler önerilir; özellikle yaralanmaların tam kapsamı prezentasyonda belirgin olmayabileceğinden. 72
  • Torasik POCUS
    • Pulmoner kontüzyonlu bölgelerde B-line artefaktları veya konsolidasyon bulguları (örn. shred sign, hepatizasyon) gözlenebilir. 117 Pozitif bölge sayısı kontüzyon şiddeti ile uyumludur. 116
    • Glide sign yokluğu pnömotoraksı düşündürür. POCUS’ta pnömotoraks tanımlama doğruluğu genel olarak operatör deneyimi ile koreledir. 9,58,118
    • Plevral efüzyon travmada genel olarak hemotoraksı gösterir. Diğer plevral efüzyon nedenleri son derece nadir olduğundan tanısal torakosentez tipik olarak gerekmez.
    • Toraks içinde intraabdominal organ varlığı diyafragmatik herniyi düşündürür; ancak doğrulama için radyografi veya BT en iyisidir.
    • Torasik POCUS, minimal restriksiyonla yatak başı sonuçlar sağlayabilen tamamlayıcı bir tanısal görüntüleme modalitesi olarak kullanılmalıdır. POCUS, özellikle iskelet travması için radyografinin yerini alamaz ve hasta stabilizasyonunu takiben radyografi hâlâ endikedir. 28
    • Torasik ve abdominal POCUS için birden fazla teknik tanımlanmıştır; metodolojiden bağımsız olarak sistematik bir yaklaşım teşvik edilir. 28,114,118
    • Pulmoner parankim değerlendirilirken görüntü kalitesi subkutan amfizem, kutanöz yaralar ve pnömotoraks ile bozulabilir. 119
  • Abdominal POCUS
    • Abdominal efüzyon mevcut olabilir ve en sık intra-abdominal hemorajiyi temsil eder; ancak üriner sistem rüptürü daha az yaygın fakat önemli bir ayırıcı tanıdır. 20,71,72
      • ≥3 abdominal kadranda efüzyon, anemi gelişimi ve transfüzyon tedavisi ihtiyacı ile ilişkilidir. 72
      • Akut hemoraji olgularında abdominal efüzyon sıklıkla PCV değişikliklerinden önce gelir; çünkü PCV düşüşleri için intravascular sıvı kayması zaman gerektirir. 72,108,109
      • Mümkün ve güvenli olduğunda abdominosentez yapılmalıdır (aşağıya bakınız).
  • Travma hastalarında radyografi gereklidir; ancak hasta stabilizasyonu önceliklendirilmelidir; bu da birçok hastada görüntülemenin gecikmesini gerektirir. Unstabil hastalarda radyografiden önce stabilizasyon endike olabilir.
  • Künt travmalı her hastada toraks radyografisi önerilir.
  • Abdominal radyografi, yapısal anormallikleri ve serozal detay kaybını değerlendirmek için düşünülebilir; ancak abdominal efüzyon tanımlamada POCUS daha duyarlı olabilir. 120
    • Üriner sistem rüptürünün doğrulanması için kontrast sistouretrografi gerekli olabilir.
  • Topallık veya belirgin ortopedik ağrı tanımlanırsa apendiküler radyografi önerilir.
  • Pelvis travması kanıtı olan hastalarda (pelvik ekstremite topallığı veya güçsüzlük dahil) pelvis radyografisi yapılmalıdır.
    • Prepubik tendon rüptürü belirgin olabilir; ancak tanı zor olabilir (Şekil 1). 73
  • Şekil 1 Araç travmalı bir kedinin radyografları bilateral sakroiliyak luksasyon (oklar) ve inguinal vücut duvarı bölgesinde amorf yumuşak doku opasitesi ile kalınlaşmış ve kötü tanımlı müsküler vücut duvarı kenarları gösterir; bunlar pelvis düzeyine kadar uzanmaz ve prepubik tendon rüptürü ile uyumludur (daireler)
  • Spinal radyografi, miyelopati kanıtı olan hastalarda (örn. paresis, plegi veya spinal palpasyonda ağrı) endikedir; ancak radyografi, BT’ye kıyasla vertebral yaralanmayı hafife alabilir.
  • Kafa radyografisinin birçok yaralanma için duyarsızlığı nedeniyle sınırlı yararı vardır. Kafa travması için genel olarak BT tercih edilir. 89
  • Künt travma sonrası ALT ve AST elevasyonları yaygındır ve anlamlı olabilir; sıklıkla >1.000 U/L elevasyonlar bildirilir. 20,24
  • Hipoproteinemi kan kaybını gösterebilir ve hiperkakut hemorajili hastalarda hematokrit değişikliklerinden daha duyarlı olabilir. 108,109
  • Hafif hiperglisemi yaygındır ve muhtemelen travmaya yanıt olarak artan dolaşımdaki kortizol ve katekolaminlerin anti-insülin etkilerine sekonderdir. 20
  • Venöz kan gazı şok belirteçleri sağlayabilir. Bu parametrelerin seri izlemi tedaviye rehberlik edebilir ve prognostik bilgi verebilir. 121
    • pH : Araç travması sonrası hafif, kompanzasyonsuz metabolik asidoz yaygındır. 20 Şok ilerledikçe hücre düzeyinde anaerobik metabolizma hızı artar; progresif hiperlaktatemi ve metabolik asidoza yol açar.
      • Hedef kan pH’sı : >7,32 122
    • Baz açığı : Hem arteryel hem venöz baz açığı, hemorajik şoklu hastalarda devam eden doku hipoksisini yansıtabilir. 122-126 Köpeklerde künt travma çalışmalarında baz açığı, transfüzyon ihtiyacı ve mortalite ile korele olmuştur. 111,125,126
      • Hedef baz açığı : −2 ile +2 mEq/L
      • −6,6’lık bir baz açığı kesme değeri, transfüzyon gereksinimi için %88 sensitivite ve %73 spesifisite göstermiş; −7,3 kesme değeri bir çalışmada non-sağkalım için %71 sensitivite ve %80 spesifisite göstermiştir. 126
    • Laktat : Hipovolemik şok, anaerobik metabolizmaya kayan ve laktat üreten doku hipoksisine neden olur. 127 Laktik asidozun hemoraji şiddetini geleneksel hemodinamik parametrelerden daha öngörücü olduğu gösterilmiştir ve laktat düzeyleri yeterli resüsitasyonla azalır. 111,122,127
      • Hedef laktat : <2 mmol/L (<18 mg/dL)
  • Bazı kan gazı analizörleri iyonize kalsiyum sağlar; travma hastalarında azalmıştır ve prognostik önemi olabilir. 128
  • BT, yaralanmaların kapsamını değerlendirmek için hızlı ve kapsamlı bir tanı olarak düşünülebilir ve aşağıdaki tanımlamada radyografi ve POCUS’tan daha duyarlı olduğu gösterilmiştir 8-10 :
    • Pnömotoraks, pnömomediastinum
    • Pulmoner kontüzyonlar
    • Travmatik pulmoner bulla(e)
    • Efüzyon (plevral ve peritoneal)
    • Diyafragmatik herni
    • Kaburga kırıkları
  • BT’nin tedavi veya prognoz seyrini değiştirip değiştirmediği belirlenmemiştir. Bazı durumlar BT ile daha olası tanımlanır; ancak ek bulgular nadiren tedavi veya prognozu değiştirir. 8,129
  • BT tarihsel olarak genel anestezi gerektirmiştir; ancak yalnızca sedasyon (pleksiglas hasta kısıtlaması ile veya olmadan) giderek daha fazla kullanılmaktadır. 11,116,130
  • Mevcut olduğunda, tüm vücut BT’si aşağıdaki senaryolarda düşünülmelidir 20,23 :
    • Birden fazla bölgenin radyografisini gerektirecek çoklu vücut sistemi travması; özellikle yaralanmalar (örn. kırıklar, luksasyonlar) ağrı nedeniyle radyografi pozisyonlandırmasını zorlaştırabilecekse
    • Maksillofasiyal ve/veya pelvis kırıkları
      • BT cerrahi planlamayı destekleyebilir.
    • 12. saatte progresif klinik bulgularla TBI
    • Miyelopati
      • BT herniye disk materyali, nondeplase kırıklar ve diğer lezyonları değerlendirebilir. Mevcutsa MRI tercih edilebilir.
    • Diyafragmatik herni için eşdeğer radyografik bulgular
      • BT doğrulama sağlayabilir.
  • Tüm vücut BT’si hemen mevcutsa radyografiye makul bir alternatif olabilir; ancak BT erişim veya hasta durumu nedeniyle gecikirse, yaralanma şiddetini değerlendirmek için başlangıçta radyografi yapılmalıdır.
  • İnsan radyoloji kılavuzları, politravmalı hastalarda tüm vücut BT’sini varsayılan görüntüleme prosedürü olarak önerir. 131
  • Hemoraji klinik bulguları olan hastalarda koagülasyon testi önerilir ve akut travmatik koagülopati potansiyeli göz önüne alındığında araç travması sonrası anlamlı yaralanmalı herhangi bir hasta için düşünülebilir.
    • Klinik olarak anlamlı değişiklikler travmalı köpek ve kedilerin <%10’unda bildirildiğinden rutin test gerekli olmayabilir. 20,36
  • Akut travmatik koagülopati tanısı travma öyküsü, hipoperfüzyon varlığı, klinik hemoraji kanıtı ve hiperfibrinoliz ile hipokoagülabilite ile uyumlu koagülasyon test sonuçlarına bağlıdır. 132
    • Tromboelastografi azalmış pıhtı gücü ve hiperfibrinolizi ortaya koyabilir.
    • Aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve protrombin zamanı uzamış olabilir.
    • Fibrinojen konsantrasyonları <100–150 mg/dL de akut travmatik koagülopati tanısını destekleyebilir; ancak tipik olarak üniversite dışında klinik içi ölçülemez. 133-135
  • EKG, özellikle toraks travmalı olmak üzere künt travmalı tüm hastalarda düşünülmelidir.
  • Sürekli EKG izlemi idealdir çünkü aritmiler intermittan olabilir; ancak köpeklerde künt travma üzerine küçük bir çalışma, başvuru anında normal EKG’nin klinik olarak anlamlı aritmiler (yani müdahale gerektiren aritmiler) gelişimi için %95 negatif prediktif değere sahip olduğunu bulmuştur; bu, prezentasyonda normal EKG’li hastalarda sürekli izlemin zorunlu olmayabileceğini düşündürür. 61
  • Mevcutsa, nokta-of-care kardiyak troponin I ölçümü potansiyel miyokardiyal yaralanmalı köpekleri tanımlamak için düşünülebilir ve hospitalizasyon sırasında sürekli EKG izlemi gerektiren hastaları belirlemeye yardımcı olabilir.
  • Bir çalışmada künt travmalı köpeklerin %49’unda elevasyonlar bildirilmiş ve başvuru anında normal kardiyak troponin I, hospitalizasyon sırasında klinik olarak anlamlı aritmi (yani müdahale gerektiren aritmi) gelişimi için %100 negatif prediktif değere sahipti. 61
  • Abdominal efüzyon örneklemesi, etiyolojiyi belirlemek ve üroabdomen ile cerrahi müdahale gerektiren diğer abdominal efüzyon nedenlerini (örn. safra, septik peritonit) dışlamak için önerilir.
  • Sıvı analizi, PCV, total hücre sayısı, protein konsantrasyonu ve sitolojik özellikler dahil sıvı karakteristiklerini değerlendirmek için yapılmalıdır.
    • Hemoabdomen, genel olarak periferik PCV’nin %10’u içinde PCV’si olan bir efüzyona neden olur. Efüzyonda PCV anlamlı (≥%10) daha düşükse, hemorajiye ek olarak eşzamanlı bir efüzif süreç (örn. üroabdomen) mevcut olabilir ve doğrulama için eşleştirilmiş efüzyon ve plazma kreatinin ölçümü endikedir.
    • Üroabdomen tipik olarak düşük proteinli, yüksek nötrofil eksüdata neden olur 136 ; ancak efüzyon transüda, modifiye transüda veya eksüda olarak da tanımlanabilir. 137,138
    • Septik peritonit, nötrofilik inflamasyon ve intraselüler bakterilerle eksüdatif efüzyona neden olur. Septik peritonit travma sonrası nadirdir ancak doğrudan intestinal rüptüre veya iskemik nekroz nedeniyle gecikmiş rüptüre sekonder oluşabilir. 74
      • WBC’siz büyük miktarda ekstraselüler bakterinin sitolojik görünümü, yanlışlıkla bağırsak aspirasyonunu gösterebilir.
  • Eşleştirilmiş Serum:Efüzyon Potasyum ve Kreatinin Konsantrasyonları 137,139-141
  • Serum ve efüzyon potasyum ile kreatinin konsantrasyonlarının eşleştirilmiş değerlendirilmesi, travma sonrası abdominal efüzyonlu herhangi bir hastada düşünülebilir ancak aşağıdaki senaryolarda güçlü biçimde önerilir:
    • Abdominal PCV < sistemik PCV olan hemoabdomen
    • Gross hemorajik görünmeyen peritoneal efüzyon
    • POCUS’ta retroperitoneal efüzyon (örn. böbrekleri çevreleyen sıvı)
    • POCUS’ta üriner mesanenin tanımlanamaması
      • Ancak görünür üriner mesane varlığı üroabdomeni dışlamaz.
    • Kötüleşen azotemi ve/veya hiperkalemi
    • Anlamlı belirgin abdominal ağrı ve/veya morarma; sıklıkla umbilikus veya pelvis çevresinde
    • Yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen idrar üretimi yokluğu veya POCUS’ta benzer mesane boyutu
  • Serum ve efüzyon potasyum ile kreatinin konsantrasyonlarının eşleştirilmiş değerlendirilmesi üroabdomen tanısı için yüksek duyarlılık ve spesifisiteye sahiptir; ancak tanı için birden fazla kriter tanımlanmıştır. Aşağıdaki kriterlerden 1’i karşılandığında bulgular üroabdomen ile uyumludur:
    • Efüzyon kreatinin:serum kreatinin oranı ≥4:1 141
    • Efüzyon kreatinin:serum kreatinin oranı >2:1 ve efüzyon potasyum:serum potasyum oranı >1,4:1 (köpekler) veya >1,9:1 (kediler) 141
    • Efüzyon kreatinin:serum kreatinin oranı ≥1,25:1 ve efüzyon kreatinin >2,1 mg/dL 136
  • Gross hemorajik görünümlü efüzyon varlığı üroabdomeni dışlamak için yetersizdir; çünkü hemoraji ve üriner sistem rüptürü künt travmada birlikte oluşabilir.
    • Eşzamanlı üriner sistem rüptürü ve hemoabdomen, gross hemorajik görünümlü ancak hemoraji:idrar oranına bağlı olarak tipik olarak sistemik PCV’den anlamlı (>%10) daha düşük PCV’li bir efüzyon olarak kendini gösterir.
  • Spontan hemoabdomen/toraks; sıklıkla neoplaziye bağlı
  • Koagülopati (konjenital veya edinilmiş)
  • Spontan pnömotoraks
  • Konjenital diyafragmatik herni
  • Nonkardiyojenik pulmoner ödem
  • Patolojik kırıklar

Tedavi ve Yönetim

  • Yaralanmaların hızlı tanımlanması ve tedavisi önerilir. İnsan tıbbındaki kanıtlar, gecikmiş hastaneye varışın (>1 saat) artmış 28 günlük mortalite ile korele olduğunu not eder. 7 Travma hastaları sıklıkla son derece dinamiktir; yakın izlem ve değişen koşullara göre tedavi ayarlaması gerektirir.
  • Normoksemi doğrulanana ve internal yaralanma dışlanana kadar taşipne veya dispnesi olan künt toraks travması nedeniyle getirilen her hastada oksijen takviyesi önerilir.
  • Flow-by oksijen takviyesi (2–3 L/dakika) resüsitatif dönemde en sık kullanılır çünkü muayene ve resüsitatif çabalara devam etmek için hastaya erişim sağlar.
    • Tolere edilirse nazal kanüller düşünülebilir.
    • Restriksiyonu tolere etmeyen çok huysuz veya stresli hastalar için oksijen kafesi gerekli olabilir. Yaygın bir uygulama, hastanın oksijen kafesinde dinlenmesine izin verirken IM analjezi ± sedasyon uygulamaktır.
      • Sedasyon kritik hastalarda dikkatli ve ölçülü kullanılmalıdır; ancak hem hastalar hem bakıcılar için yararlar sıklıkla risklerden ağır basar.
  • Vasküler erişim sağlanmalı ve nokta-of-care laboratuvar testleri için örnekler toplanmalıdır.
  • Şok varsa sıvı resüsitasyonu başlatılmalıdır.
    • İzotonik kristaloidler yaygın olarak mevcuttur ve hipovolemi için sıklıkla birinci basamak tedavi olarak kullanılır. 5–10 mL/kg (kediler) veya 10–20 mL/kg (köpekler) sıvı bolusu başlatılabilir; ardından perfüzyon parametrelerinin yeniden değerlendirilmesi izler.
      • Hemorajili hastalarda büyük hacimli sıvı resüsitasyonu kanamayı kötüleştirebilir, hipotermi ve asidoza yol açabilir ve koagülopati indükleyebilir; resüsitatif yaralanma ve artmış mortaliteye neden olur. 122,142,143
      • Büyük hacimli kristaloid resüsitasyonu ayrıca ödem oluşumu, hücresel şişme ve gecikmiş iyileşme riski taşır çünkü sıvı uzun süreler vasküler alanda tutulmaz. 144-146
      • Açık kılavuzlar yoktur; ancak klinik deneyim kristaloid sıvı tedavisini şok hacminin <%50’si ile sınırlamayı önerir (köpeklerde 90 mL/kg, kedilerde 60 mL/kg).
    • Alternatif olarak, hipertonik kristaloid solüsyonlar (yani hipertonik salin) sentetik kolloid ile veya olmadan düşük hacimli sıvı resüsitasyonu formu olarak kullanılabilir. 147
      • %7,2–7,5 hipertonik salin: 10–15 dakika boyunca 3–5 mL/kg IV bolus; tipik olarak bir kez uygulanır
        • Hızlı uygulama hipotansiyona yol açabilir.
      • Sentetik kolloidler: 10–15 dakika boyunca 5–10 mL/kg IV bolus
      • Yalnızca izotonik kristaloidler, hipertonik salin veya sentetik kolloidlere kıyasla, hipertonik salin-kolloid kombinasyonlarının en az resüsitatif yaralanma ile en büyük hemodinamik iyileşmeleri sağladığı gösterilmiştir. 122,142,148,149
      • Hipertonik salinin birçok olumlu etkisi vardır (örn. iyileşmiş kan akımı ve kardiyovasküler fonksiyon, azalmış ödem ve endotelyal şişme, olumlu immünomodülatör etkiler); ancak büyük hacimli izotonik kristaloidler gibi, nonkomprese edilebilir kanamalı hastalarda daha fazla hemorajiye yol açan dramatik mean arterial pressure artışına neden olabilir. 122,142,150-152
      • Onkotik özellikleri nedeniyle sentetik kolloidler, izotonik kristaloidlere kıyasla uzun süreler vaskülatür içinde kalır. 146,153 Sentetik kolloidler çeşitli yararlar sağlayabilir 153 ancak doz ilişkili koagülopatiler, platelet disfonksiyonu ve olası akut renal yaralanma ile de ilişkilendirilmiştir. 154
    • Pulmoner kontüzyonlardan şüpheleniliyorsa, pulmoner kontüzyonları ve hemorajiyi kötüleştirme potansiyeli nedeniyle aşırı hevesli sıvı uygulamasından kaçınılmalıdır; ancak perfüzyonun normalleştirilmesi önceliklendirilmelidir.
  • Kapiller dolum zamanı <2 saniye olan pembe, nemli mukoz membranlar
  • Mentasyonda iyileşme veya normalleşme
  • Kalp hızı ve kan basıncında iyileşme
  • İdrar üretimi (ölçülüyorsa 1–2 mL/kg/saat)
  • Sıvı tedavisine devam, yeterli perfüzyonun sağlanıp sağlanmadığını veya ek sıvı tedavisinin gerekip gerekmediğini belirlemek için perfüzyon parametrelerinin değerlendirmesine göre yönlendirilmelidir.
    • Hipoperfüzyon devam ederse ek bir sıvı bolusu uygulanabilir; ancak hemorajik şok şüphelenilmelidir (henüz tanımlanmamışsa) ve kanama kaynağını tanımlamak için kapsamlı hasta değerlendirmesi tamamlanmalı/tekrarlanmalıdır. Hemoraji tanımlaması şok yönetimi için esastır çünkü tedavi önerileri hemoraji varlığına göre değişir. 155
    • Abdomen, travma sonrası büyük hacimli hemorajinin en yaygın bölgesidir; ancak uzun kemik ve pelvis kırıklarıyla da anlamlı kan kaybı oluşabilir. Kontüzyonlardan intrapulmoner hemoraji kan kaybına katkıda bulunabilir ancak nadiren hemorajik şokun tek nedenidir. 9,30,156
    • TBI’siz hastalarda dokulara yeterli oksijen sunumunu sağlamak ve trombüs oluşumunu desteklemek için 60–90 dakikaya kadar permissif hipotansiyon veya “hipotansif resüsitasyon” (yani sistolik kan basıncı 80–90 mm Hg veya mean arterial pressure 50–60 mm Hg) düşünülebilir; böylece definitive onarım (örn. cerrahi) veya kanamanın durmasına kadar daha fazla hemoraji sınırlanır. 46,115,157
      • Hastalar, doğrudan müdahaleden (cerrahi) veya kanamanın spontan durmasından önce kan basıncının kötüleşmediğinden emin olmak için dikkatle izlenmelidir. Bu zaman diliminin ötesinde uzamış veya kötüleşen hipotansiyon (± taşikardi) ek müdahaleyi gerektirmelidir.
      • Amaç, hemorajiyi kötüleştirebilecek ve trombüs oluşumunu engelleyebilecek aşırı hevesli sıvı kullanımını sınırlamaktır. Bu yaklaşım yeterli sıvı resüsitasyonunu (gerektiği gibi) dışlamamalıdır.
      • Permissif hipotansiyon TBI’li hastalarda (hemoraji ile veya olmadan) kontrendikedir. Bu hastalarda hedef sistolik kan basıncı >90–100 mm Hg’dir. 158
      • Kısa süreli (60–90 dakika) permissif hipotansiyon mortalite riskini anlamlı artırmaz; ancak tedavi edilmezse hipotansiyon end-organ hasarı ve ölüme ilerler; bu, permissif hipotansiyonun geçici bir çözüm olduğunu vurgular. 145,159,160

Analjezi

  • Araç travmalı hastalarda analjezi genel olarak önerilir ancak ideal olarak tam nörolojik değerlendirmeden önce uygulanmamalıdır. Kontrol edilemeyen ağrı derhal tedavi edilmelidir.
  • Analjezi derecesi yaralanma şiddeti ve tedaviye yanıta göre belirlenecektir. Analjezi ihtiyacını ve yanıtını en iyi belirlemek için kanin ve felin ağrı skorlama sistemlerine aşinalık teşvik edilir. 161-163
  • Klasik olarak ağrılı düşünülmeyen yaralanmalar bile insanlarda ağrılı bildirilmiştir; pnömomediastinum ve dalak rüptürü dahil. 164,165
  • Sistemik analjezi
    • Saf mu agonist opioidler (örn. fentanil, metadon, hidromorfon, morfin) etkinlik ve güvenlikleri nedeniyle travma ile sıklıkla ilişkili akut ağrı tedavisinde tercih edilir. Bu ilaçlar etkiye göre titre edilebilir ve gerekirse nalokson ile reverse edilebilir. 166
      • Fentanil : 2–8 mikrogram/kg yavaş IV bolus, ardından 3–6 mikrogram/kg/saat IV CRI
        • Travma hastalarının dinamik yönetimiyle titrasyona olanak tanıyan etkinlik ve kısa etkili etkileri nedeniyle tercih edilir
        • Kısa yarı ömür nedeniyle CRI gerekir
      • Metadon : 0,1–1 mg/kg IV her 4–6 saatte
        • Etkinlik ve minimal GI advers etkiler nedeniyle mükemmel seçenek
      • Hidromorfon : 0,1–0,2 mg/kg IV her 3–5 saatte
        • Yüksek düzeyde etkili ancak köpeklerde pantingleme indükler; bu da solunum hızı ve eforunun pulmoner hastalık göstergeleri olarak yorumlanmasını karmaşıklaştırabilir
        • Emetojenik olabilir; antiemetik ilaç (örn. maropitant, ondansetron) düşünülmesini gerektirir
      • Morfin : 0,5–1 mg/kg IV her 2–6 saatte
        • Yüksek düzeyde etkili ancak daha fazla GI advers etki ile ilişkilidir
        • Emetojenik olabilir; antiemetik ilaç (örn. maropitant, ondansetron) düşünülmesini gerektirir
      • Buprenorfin : 0,01–0,03 mg/kg standart konsantrasyon buprenorfin IV her 6–8 saatte veya bukkal/oral transmukozal her 4–8 saatte
        • Hafif–orta yaralanmalı kediler için makul seçenek
        • Şiddetli veya cerrahi ağrılı kediler veya köpekler için yeterli analjezi sağlamayabilir
    • Şiddetli ağrılı hastalarda multimodal analjezi sıklıkla gereklidir. Yukarıdaki opioidlerden 1’ine ek olarak aşağıdaki adjuvan analjezikler düşünülebilir:
      • Ketamin : 0,3–0,6 mg/kg IV bolus, ardından 0,3–0,6 mg/kg/saat IV CRI
      • Deksmedetomidin : 0,3–1 mikrogram/kg IV, ardından 0,3–1 mikrogram/kg/saat IV CRI
        • Kullanım hemodinamik olarak stabil hastalarla sınırlıdır; genel olarak postakut bakım ortamında
      • Lidokain (köpekler): 1–2 mg/kg IV, ardından 25–50 mikrogram/kg/dakika IV CRI
        • Özellikle yüksek dozlarda bulantı yapıcı ve emetojenik olabilir
    • Renal yaralanma riski nedeniyle şokta getirilen hastalarda NSAID’lerden kaçınılmalıdır. 167-169
      • Anlamlı yumuşak doku yaralanması ve/veya kırıklı hastalarda postakut bakım ortamında NSAID kullanımı makul olabilir; ancak hipotansiyon sırasında oluşan renal yaralanma ağırlaştırılabileceğinden riskler ve yararlar her zaman düşünülmelidir. Açık kılavuzlar yoktur; ancak normal renal değerleri olan hemodinamik olarak stabil hastalarda yaralanmadan ≥24–48 saat sonra başlatma makul olabilir.
  • Lokal analjezi
    • İnterkostal ve plevral lokal anestezi, sistemik opioidlerin potansiyel solunum-depresan etkileri olmadan toraks duvarı yaralanmaları ve kaburga kırıklarıyla ilişkili ağrıyı tedavi edebilir. 170
      • İnterkostal sinir blokları, lateral göğüs duvarının yumuşak doku ve osseöz yapılarına 12 saate kadar analjezi sağlar. 170
        • Prosedür, kaburga üzerine SC bupivakain wheal enjekte etmeyi, ardından iğneyi kırığın dorsalinde kaudal kenarından dikkatle ilerletmeyi içerir. İntravasküler yerleşim yokluğunu doğrulamak için aspirasyonu takiben 0,25–0,5 mL bupivakain uygulanır.
      • Blokaj, kırık kaburgalarla ilişkili tüm sinirleri ve kırıklardan kraniyal 2 kaburganın sinirlerini kapsamalıdır. 54
    • Mevcutsa, lokal anestezikler indwelling torakostomi tüpleri yoluyla da infüze edilebilir. 170
  • Anlamlı travmalı hastalarda, özellikle hemoraji kanıtı olanlarda, anti fibrinolitik tedavi düşünülebilir; çünkü hiperfibrinoliz akut travmatik koagülopatinin yaygın bir özelliğidir. 36
    • Traneksamik asit ve aminokaproik asit, plazminojenin plazmine aktivasyonunu inhibe ederek fibrinolysisi azaltan sentetik lizin analoglarıdır. 171
    • Traneksamik asit: 10–15 mg/kg IV yükleme dozu, ardından 1–5 mg/kg/saat IV CRI veya 20 mg/kg IV her 8 saatte 46
      • Potansiyel olarak emetojenik; maropitant veya ondansetron ile premedikasyon düşünülmesini gerektirir
    • Aminokaproik asit: 100–150 mg/kg IV yükleme dozu, ardından 15 mg/kg/saat IV CRI veya 100 mg/kg IV her 8 saatte 46
  • İdeal olarak tedavi travmadan sonraki 3 saat içinde başlatılmalı ve 12–24 saat sürdürülmelidir. 46,172
  • Spesifik Yaralanma Tedavi Dikkat Edilecekleri
  • Hemoraji künt travma sonrası sıklıkla mevcuttur ve hemorajik şok genel olarak kan hacminin >%15–20’sinin kaybını takiben kendini gösterir. 173 İnsan tıbbında masif hemoraji, 3 saatlik dönemde dolaşım hacminin >%50’sinin kaybı olarak tanımlanır. 174
    • Kanin kan hacmi: 90 mL/kg
    • Felin kan hacmi: 60 mL/kg
  • Hemoraji göstergeleri şunları içerebilir:
    • POCUS veya radyografi ile plevral veya peritoneal efüzyon kanıtı
    • Trombositopeni 132
    • Hipoproteinemi (özellikle total protein ≤5 g/dL) 111
    • −6,6’dan düşük baz açığı 126
    • Hiperlaktatemi 111,125
    • Tromboelastografi ile azalmış pıhtı oluşumu ve gücü 132
  • Tedavinin primer hedefleri hemorajiyi durdurmak ve etkili dolaşım hacmi ile doku perfüzyonunu restore etmektir. Sekonder hedefler yeniden kanamayı önlemek ve sekonder deranjmanları (örn. koagülopati, asidoz, hipotermi) karşılamaktır.
    • Kristaloid tedavi hemen erişilebilirdir ve sıklıkla birinci basamak tedavi olarak kullanılır.
    • Kan ürünleriyle resüsitasyon erişilebilirlik ve maliyetle sınırlıdır ancak hemodilüsyon veya koagülopatiye katkıda bulunmadığı için avantajlıdır.
    • Hemoraji tipik olarak cerrahi müdahale olmadan yönetilebilir; ancak persistan hemoraji ve perfüzyonu restore edememe nadiren doğrudan hemostaz için eksploratif cerrahi gerektirebilir.
  • Doğrulanmış veya güçlü şüpheli hemorajik şoklu hastalarda resüsitasyonun erken döneminde kan ürünü kullanımı önerilir. Çoğu hasta başlangıç kristaloid sıvı bolusu almış olacaktır. Hemoraji doğrulanır ve şok devam ederse devam eden kristaloid tedavi önerilmez ve mümkün olduğunda kan ürünlerine geçiş izlenmelidir.
  • Hemoraji sonrası ideal resüsitasyon sıvısı, yaralanmadan kısa süre sonra 1:1:1 oranında uygulanan RBC ürünleri (tam kan veya packed RBC’ler), plazma ürünleri (taze veya taze dondurulmuş plazma) ve platelet ürünleri (taze tam kan, liyofilize plateletler) kombinasyonudur. 175,176 Hastada kavitary hemoraji varsa otolog transfüzyon düşünülmelidir ancak pıhtılaşma faktörleri veya platelet sağlamaz (aşağıya bakınız).
    • Komponent tedaviyle resüsitasyon tipik olarak RBC ve plazma transfüzyonuna (packed RBC’ler ve taze dondurulmuş plazma) odaklanır çünkü platelet ürünleri maliyetli ve kaynağı zordur.
    • Uygulama hızı hasta akutitesine (yani kardiyovasküler instabilite düzeyine) bağlıdır ve devam eden hipovoleminin düzeltilmesi için hızlı bolustan 1–4 saat boyunca CRI’ya kadar değişebilir. 175
    • Kristaloid ve sentetik kolloid solüsyonlara kıyasla kan ürünleri anlamlı ölçüde daha az endotelyal glikokaliks hasarına neden olur. 177 Ayrıca kan ürünleri kristaloidlere kıyasla hemodilüsyon, koagülopati, natriüretik peptid salınımı ve inflamasyonun teşvikine daha az katkıda bulunur. 178-181
  • Tam kan mevcutsa 20 mL/kg (kediler) veya 20–30 mL/kg (köpekler) uygulanmalıdır.
    • Taze tam kan tüm aktif kan komponentlerini sağlar ve sıcaktır; hasta hipotermisini önlemeye yardımcı olur.
    • Saklanmış tam kan, saklamanın ilk 14 günü boyunca güçlü pıhtı oluşturma yeteneğini korur ve böylece RBC’leri, pıhtılaşma faktörlerini ve platelet fonksiyonunu restore edebilir. 182
    • Saklanmış veya taze tam kan uygulanırsa ek plazma transfüzyonu gerekmez çünkü tam kan plazma içerir.
  • Tam kan mevcut değilse:
    • 1:1 oranında packed RBC’ler (kediler, 10 mL/kg; köpekler, 10–15 mL/kg) ve taze dondurulmuş plazmadan oluşan komponent tedavi uygulanmalıdır. 175
    • Otolog transfüzyon (yani ototransfüzyon), kavitary hemorajili (yani hemotoraks, hemoabdomen) hastaları stabilize etmenin güvenli ve etkili bir yolu olabilir. 183-185
      • Yararlar arasında anında erişilebilirlik, düşük maliyet, kan uyumluluğu (ve böylece immün-aracılı transfüzyon reaksiyonu riski yokluğu), normotermik transfüzyon, dolaşım aşırı yüklenmesi riskinde azalma ve yeni kan yoluyla bulaşan enfeksiyöz ajanların bulaştırma riski yokluğu yer alır. 183
      • Ototransfüze kan RBC’ler ve plazmanın doğal kolloidlerini sağlar ancak pıhtılaşma faktörlerini veya plateletleri yerine koymaz. Hemostatik resüsitasyon için ideal 1:1:1 oranını gerçekleştirmek üzere dökülen kanın ototransfüzyonu sırasında donör plazma ve platelet ürünleri gerekir.
      • Olası advers etkiler bakteriyel kontaminasyon, mikroemboli, hava embolisi ve sitrat içeren antikoagülan kullanılırsa (genel olarak gerekmez) hipokalsemiyi içerir. 183
        • Hava kontaminasyonundan kaçınmak hemoliz riskini azaltır.
        • Kan idrar, safra veya intestinal materyalle kontamine ise ototransfüzyon kontrendikedir. Kontaminasyon endişesi varsa efüzyonun sitolojik ve biyokimyasal testi (örn. bilirubin, glukoz, kreatinin) önerilir.
      • Steril teknik kullanılarak kan peritoneal/plevral boşluktan şırıngaya toplanır; ardından inline filtre ile uygulama için bir kan toplama setine transfer edilir veya uygun bir kan filtresi üzerinden şırıngadan doğrudan transfüze edilir. 183,184
      • Peritoneal kan, peritoneal yüzeyle 1 saat temas süresinden sonra defibrine olduğundan, toplanan kan genel olarak antikoagülan gerektirmez. Aktif hemoraji, transfüzyon seti içinde pıhtı oluşumunu önlemek için antikoagülan (örn. sitrat fosfat dekstroz adenin-1 [CPDA-1]) eklenmesini gerektirebilir; ancak bu travma hastalarında nadiren endikedir.
        • Toplanan her 7 mL kan için pıhtılaşmayı önlemek üzere 1 mL CPDA-1 gerekir. 186
  • İlk transfüzyondan sonra perfüzyon parametreleri normalize olmazsa, yukarıda açıklandığı gibi transfüzyon tekrarlanmalı ve tüketilen plateletleri yerine koymak için mevcutsa platelet transfüzyonu uygulanmalıdır.
    • Lökoredükte kanin dondurulmuş platelet konsantresi (köpekler): 1 ünite/10 kg vücut ağırlığı IV 175
      • Dondurulmuş koşullarda 6 aylık raf ömrüyle ticari olarak mevcuttur
    • Taze platelet konsantresi (köpekler): 1 ünite/10 kg vücut ağırlığı IV
      • 4°C (39,2°F)’de 21 gün soğutulabilir ve in vitro güçlü pıhtı oluşturma yeteneğini korur 187
    • Liyofilize platelet ürünleri : 1,6 mL/kg IV
      • StablePlate Liyofilize Platelet ürünü artık ticari olarak mevcut değildir.
    • Felin platelet ürünü mevcut değildir; ancak kanin plateletlerin ksenotransfüzyonu düşünülebilir. Bir olgu raporunda, hemostatik resüsitasyon için bir kedide kanin liyofilize platelet ksenotransfüzyonu yapılmış ve herhangi bir akut advers etki not edilmemiştir. 188
  • Masif transfüzyonla (24 saatte kan hacminin >%100’ü veya 3 saatte kan hacminin >%50’si kadar kan ürünü hacmi) ilişkili riskler hipotermi, hipokalsemi, hipomagnezemi, asidoz ve transfüzyon reaksiyonlarını içerir. 189,190
    • Masif transfüzyonda iyonize kalsiyum ölçülmeli ve buna göre takviye edilmelidir.
    • İyonize kalsiyum <0,9 mmol/L ise veya hipokalsemi klinik bulguları varsa, %10 kalsiyum glukonat 20 dakika boyunca 1:4 dilüe edilmiş 1 mL/kg olarak uygulanmalıdır. 175
    • İyonize kalsiyum ölçümü mevcut değilse, yukarıdaki gibi kalsiyum glukonat uygulaması ilk 2 sitrat içeren ünite transfüzyonundan sonra ve sonrasında her 4 ünitede düşünülmelidir. 175
  • Travmatik hemoabdomen sıklıkla oluşur ve genel olarak cerrahi müdahale olmadan yönetilebilir. Bir çalışmada travmatik hemoabdomenli köpeklerin yalnızca %6’sı cerrahi gerektirmiştir. 20
  • Cerrahi yalnızca transfüzyon tedavisiyle stabilizasyon sağlanamazsa gereklidir; organ (örn. böbrek) avülsiyonu veya rüptürü (yani dalak, karaciğer) veya büyük damar rüptüründe olduğu gibi.
  • Transfüzyon tedavisine ek olarak anti fibrinolitik tedavi genel olarak önerilir.
  • Abdominal kompresyon sargıları düşünülebilir ancak etkili olmak ve kompartman sendromunu önlemek için pelvik ekstremiteler dahil vücudun tüm kaudal yarısını kapsamalıdır 191 ; bunu başarmak zor olabilir ve hasta için rahatsız edici olabilir. İdrarı sargılardan uzaklaştırmak için üriner kateter önerilir. 192
    • Abdominal kompresyon sargıları toraks (diyafragmatik herni dahil), spinal, pelvis veya pelvik ekstremite ortopedik yaralanmalı hastalarda kontrendikedir.
    • Kompresyon pantolonları insan travma bakımında artık kullanılmamaktadır çünkü sağkalım yararı sağlamazlar. 193
  • Pıhtı bozulmasını önlemek için hastalar sessiz ve hareketsiz tutulmalıdır.
  • Taşipne, dispne ve/veya hipoksemili (SpO 2 <%95, PaO 2 ≤80 mm Hg) hastalarda oksijen takviyesi önerilir.
  • Torakosentez genel olarak solunum kompromisine yol açan büyük hacimli efüzyon yoksa gerekmez; ancak travmatik hemotorakslı hastalarda solunum kompromisi diğer solunum yaralanmalarının (örn. pulmoner kontüzyonlar) sonucu olabilir; hemotoraksın diğer yaralanmalara göreli rolünü belirlemek için hasta-spesifik değerlendirme gerektirir.
  • Torakosentezden kaçınılabilir çünkü retansiyone plevral kan tamponada ve kanamanın durmasına katkıda bulunabilir. Plevral efüzyon akciğer kompresyonuna ve solunum güçlüğüne yol açacak kadar büyükse klinik yargı egemen olmalıdır.
  • Büyük hacimli hemorajik efüzyon varsa torakosentez ve/veya torakostomi tüpü yerleştirme gerekli olabilir.
    • Solunum distresine yol açacak kadar büyük hacimler (>30 mL/kg) 194 aynı zamanda hipovolemik şok ve anemiye yol açtığından otolog kan transfüzyonu düşünülebilir.
  • Hemotoraksın çoğu nedeni spontan düzelir; ancak aşağıdaki durumlarda cerrahi onarım düşünülebilir:
    • Anemi ve hipovolemik şoka yol açan şiddetli, persistan fulminan plevral hemoraji
    • >24–48 saat süren persistan aktif hemoraji (kaburga kırıkları pıhtıları sürekli bozduğunda oluşabilir)
  • Travma ≤3 saat önce oluştuysa anti fibrinolitik tedavi düşünülebilir.
  • Kontaminasyonu ve daha fazla yaralanmayı en aza indirirken iyileşme için optimal bir ortam sağlamak esastır.
  • Hasta definitive cerrahi düzeltme için yeterince stabil olana kadar tüm yaraları örtmek ve korumak için bandajlar uygulanmalıdır.
    • Bandajlama veya splinting geçici olarak kırıkları immobilize etmeye, hemoraji ve ağrıyı kontrol etmeye ve daha fazla yaralanma, şişlik ve ödemi en aza indirmeye yardımcı olabilir.
  • Açık kırıklı veya gecikmiş onarıma tabi tam kalınlıkta yumuşak doku yaralanmalı hastalar geniş spektrumlu empirik antibiyotik tedavisinden yararlanabilir; ancak kılavuzlar yoktur. Antibiyotikler klinik durum ve/veya yara kültür sonuçlarına göre ayarlanmalı, de-eskalasyon yapılmalı veya kesilmelidir.
  • Parenteral
    • Ampisilin/sulbaktam
    • Sefazolin
  • Oral
    • Amoksisilin/klavulanat
    • Sefaleksin
    • Sefpodoksim
  • Kapsamlı rehberlik için okuyucu Traumatic Brain Injury monografisine yönlendirilir.
  • Hipertonik salin ve/veya mannitol kullanan hiperosmolar tedavi tedavinin temel taşıdır. 195,196
    • %7,2–7,5 hipertonik salin: 10–15 dakika boyunca 3–5 mL/kg IV bolus
      • Hızlı uygulama hipotansiyona yol açabilir.
    • Mannitol: 15–20 dakika boyunca 0,5–1 g/kg IV
  • Solunum travması ve/veya hipoksemili hastalarda takviye oksijen uygulanmalıdır.
    • Bu bulgular yokluğunda rutin kullanım önerilmez çünkü hiperoksi, beyin yaralanmasını kötüleştirebilecek reaktif oksijen türlerinin gelişimine katkıda bulunabilir.
  • Nöbetler oluşursa antikonvülsan tedavi gerekli olabilir. Stuporöz veya komatöz hastalarda empirik antikonvülsan tedavi düşünülebilir çünkü nonmotor nöbet aktivitesini saptamak zordur. Kanıta dayalı kılavuzlar yoktur.
  • N -asetilsistein, beyin travması sonrası tükenen glutatyon depolarını yerine koyabilir. Glutatyonu restore etmek antioksidan özellikleri nedeniyle yararlıdır. 197 N -asetilsistein insan klinik çalışmalarında TBI için adjuvan tedavi olarak umut verici sonuçlar vermiştir ve anlamlı TBI’li hastalar için düşünülebilir. 198
  • İntrakraniyal basınçta daha fazla artışlardan kaçınılmalıdır. Basit çözümler şunları içerir:
    • Sıvı resüsitasyonu ve sistolik kan basıncını ≥90 mm Hg’de tutarak kan ve oksijen sunumunu sürdürmek yoluyla serebral perfüzyonu optimize etmek
    • Venöz drenaja yardımcı olmak için baş/vücut pozisyonunu 15–30 dereceye ayarlamak
    • Antiemetikler ve promotilite ilaçlarıyla bulantıyı tedavi ederek kusmayı önlemek.
    • Juguler kompresyon ve juguler venipunktürden kaçınmak
    • Nazal oksijen kateteri veya nazogastrik/nazoözofageal beslenme tüpü yerleştirmeyi dikkatle düşünmek; çünkü hapşırma veya öksürüğü indükleyebilir ve intrakraniyal basıncı kötüleştirebilir
      • Topikal anestezikler instile edilmelidir.
  • Nadir olgularda beyini komprese eden kafatası kırık segmentlerinin kraniyotomi ve/veya çıkarılmasıyla intrakraniyal hipertansiyonu rahatlatmak için cerrahi gerekli olabilir. 199
  • Eşdeğer radyografik bulgulu olgularda doğrulama için ultrasonografi, kontrast peritoneogramlar veya BT düşünülebilir; ancak tanı eksploratif cerrahi yapılana kadar doğrulanmayabilir. 73
  • Cerrahi onarım gereklidir; literatürde birden fazla yöntem bildirilmiştir. 73,200-202
  • Çoğu olguda stabilizasyondan sonra cerrahiyi ertelemek makuldür çünkü prepubik tendon rüptürleri tipik olarak büyük abdominal duvar defektleri ve düşük visseral inkarserasyon ve strangülasyon insidansı ile sonuçlanır. 73 Cerrahi zamanlaması bölgesel doku inflamasyonu ve eşzamanlı yaralanmalardan etkilenebilir; prepubik tendon rüptürlü hastalarda pelvis kırıkları yaygındır.
  • Konservatif noncerrahi yönetim 2 kedide tanımlanmıştır 200 ancak organ entrapmanı ve kalıcı herniasyon riski taşır.
  • Yönetimin kapsamlı özeti için okuyucu Uroabdomen monografisine yönlendirilir.
  • Definitive cerrahi onarım yapılana kadar geçici önlem olarak üriner kateter veya peritoneal drenaj ile üriner diversiyon önerilir. Üretral yırtık veya avülsiyon olgularında üriner kateter yerleştirme mümkün olmayabilir ve peritoneal drenaj artan önem kazanır.
    • Üriner travmayı onarmak için cerrahi ideal kabul edilse de, cerrahi erişilebilir değilse uzun süreli üriner diversiyon (5–10 gün) ile konservatif yönetim alternatif olabilir.
  • Üriner kateter yerleştirme, travma sonrası en yaygın olan üretra ve mesane yaralanmaları için yeterlidir. Kateterin üriner defektten geçmediğinden emin olmak için yerleştirme radyografik olarak doğrulanmalıdır.
  • Nadiren üreteral avülsiyon oluşabilir ve peritoneal drenaj yerleştirmeyi gerektirir. 203

Toraks Travması

  • Yönetimin kapsamlı özeti için okuyucu Blunt Thoracic Trauma: Pulmonary Contusions, Rib Fractures, & Traumatic Pneumothorax ve Flail Chest monografilerine yönlendirilir. Yönetim önerileri aşağıda özetlenmiştir.
  • Pulmoner kontüzyonlar
    • Taşipne, dispne ve/veya hipoksemili (SpO 2 <%95, PaO 2 <80 mm Hg) herhangi bir hastaya takviye oksijen sağlanmalıdır.
    • %40–50 oksijen düzeyleri sıklıkla oksijenasyonu iyileştirmek ve solunum işini azaltmak için yeterlidir; ancak şiddetli etkilenen hastalarda daha yüksek FiO 2 (%100) gerekli olabilir.
    • Oksijen tedavisine yanıt solunum hızı, efor ve SpO 2 izlenerek belirlenebilir.
      • SpO 2 ölçümleri hasta stresini indükleyebilir ve hasta oksijen kafesindeyse takviye oksijenin kesilmesini gerektirebilir; bu nedenle sonraki ölçümleri alma kararı, stabilite ve stres düzeyleri dikkate alınarak kapsamlı hasta değerlendirmesine dayanmalıdır.
    • Geleneksel oksijen tedavisine (oksijen kafesi, nazal kanül, nazofaringeal oksijen) rağmen SpO 2 kalıcı <%90 ise high-flow oksijen tedavisi veya mekanik ventilasyon gerekli olabilir.
    • Kontüzyonların kötüleşmesini önlemek için pulmoner kontüzyonlu tüm hastalarda ölçülü sıvı tedavisi önerilir. Aşırı sıvı kısıtlaması önerilmez; bunun yerine perfüzyonu sürdürmek için en düşük etkili sıvı dozu kullanılmalı ve aşırı IV sıvı tedavisinden kaçınılmalıdır.
      • Liberal kristaloid tedavi, hasarlı pulmoner kapillerlerden ek sıvı ekstravazasyonuna izin vererek akciğer yaralanmasını kötüleştirir; pulmoner fonksiyon ve gaz değişimini bozar. Daha büyük koloidal moleküller pulmoner interstisyuma ekstravaze olup akciğerlere su hareketini teşvik ederse kolloid tedavi benzer şekilde zararlı olabilir. 204,205
    • Hasta-spesifik sıvı planları çeşitli faktörlere dayalı oluşturulmalıdır; ancak genel bir kılavuz, anoreksik hastalarda sıvı tedavisini günlük idame ihtiyaçlarıyla sınırlamaktır. Fizyolojik üstü sıvı hızları (örn. “iki kat idame”) genel olarak önerilmez.
      • Yiyen ve içen hastalarda, hipoperfüzyon veya aşırı sıvı kaybı kanıtı yoksa daha kısıtlayıcı bir sıvı yaklaşımı makul olabilir.
  • Travmatik pnömotoraks
    • Pnömotoraksa sekonder solunum kompromisi olan hastalarda oksijen takviyesi esastır ve herhangi bir pnömotorakslı hasta için düşünülebilir; çünkü takviye oksijen plevral havanın daha hızlı reabsorpsiyonu ve pnömotoraksın çözülmesi ile ilişkilidir. 206,207
    • Anlamlı solunum kompromisi olan pnömotorakslı hastalarda torakosentez önerilir. Mümkünse, bu bölgelerdeki düzensiz anatomi nedeniyle kaburga kırıkları, toraks duvarı travması veya kontaminasyon (örn. yol döküntüsü, enfeksiyon) olan bölgelerde prosedür yapılmamalıdır.
      • Radyografik hafif pnömotoraks kanıtı olan subklinik hastalarda torakosentez ertelenebilir; ancak solunum bulgularının progresyonu için yakın izlem zorunludur çünkü pnömotoraks hacmi ilerleyebilir.
      • Bazı hastalarda tek bir torakosentez yeterli olabilir; ancak sürekli kaçışa yol açan anlamlı yaralanmalı hastalarda tekrar torakosentez gerekli olabilir.
    • Torakosentez için analjeziye ek olarak hafif sedasyon sıklıkla gereklidir. Sık kullanılan sedatifler şunlardır:
      • Fentanil 3–8 mikrogram/kg IV
        • Daha yüksek dozlar sedatif etki sağlayabilir.
      • Ketamin 0,2–0,5 mg/kg ± midazolam 0,1–0,3 mg/kg IV
        • Her ikisi de tek ajan olarak dikkatle kullanılmalıdır ve bağımsız olarak disforiye yol açabilir.
      • Deksmedetomidin 1–10 mikrogram/kg IV
        • Hemodinamik olarak unstabil hastalarda kullanımda dikkat gerekir.
    • Lokal blok yapılabilir; ancak lokal bloklar, yüksek düzeyde innerve olan ve torakosentez sırasında muhtemelen en anlamlı ağrı kaynağı olan plevra için etkili değildir.
      • Lidokain 1–5 mg/kg
      • Bupivakain 1–2 mg/kg
    • Tekrar torakosentez prosedürleri gerektiren hastalarda torakostomi tüpü yerleştirme önerilir ve pnömotoraks ile anlamlı pulmoner kontüzyonlara yol açan künt toraks travmalı hastalarda daha erken yerleştirme düşünülebilir.
      • Low-profile torakostomi tüpleri lokal analjezi ve minimal sedasyonla Seldinger tekniği kullanılarak kolayca ve hızla yerleştirilebilir.
      • Pnömotoraks unilateral ise etkilenen tarafa tek tüp yerleştirme önerilir. Bilateral pnömotoraks için genel olarak bilateral torakostomi tüpü yerleştirme önerilir; ancak inkomplet mediastinumlu hastalarda tek tüp kullanımı makul olabilir; tek tüpün etkinliğinin değerlendirilmesi ikinci tüpün gerekli olup olmadığını belirlemeye yardımcı olabilir.
      • Tüp yerleştirme, çok daha emek yoğun olan tekrar torakosentez olmadan progresif pnömotoraksı değerlendirmek için intermittan aspirasyona olanak tanır.
      • Sürekli pnömotorakslı hastalarda akciğeri şişik tutmak için torakostomi tüpünün sürekli emme cihazına bağlanması gerekebilir.
      • Solunum bulguları progresif olduğunda torakostomi tüpü aspirasyonu hem terapötik hem tanısal olabilir. Kötüleşen klinik statuslu bir hastada negatif plevral basınç, kontüzyon progresyonunu düşündürür.
      • Genel olarak torakostomi tüpleri, klinik iyileşme ile birlikte 12–24 saat boyunca tutarlı şekilde negatif aspirasyon belgelendiğinde (kaçağın mühürlenmesini düşündürür) çıkarılabilir.
    • Çoğu travmatik pnömotoraksın 2–5 gün içinde mühürlenmesi beklenir.
      • Torakosentez olmadan pnömotoraks reabsorpsiyonu günde plevral havanın %2–5’i oranında oluşur; oda havasına kıyasla %40–60 FiO 2 ile daha hızlı oranlar bildirilmiştir. Tavşanlarda pnömotoraks deneysel bir çalışmada çözülme %40 FiO 2 ile 72 saat, %60 FiO 2 ile 39 saat gerektirmiştir. 206,207
      • Pnömotoraksın >3–6 gün devam ettiği nadir durumlarda, kaçağın kaynağını tanımlamak ve onarmak için cerrahi müdahale endike olabilir. 194
    • Otolog kan yamaması (yani kan pleurodezisi), pulmoner bulla nedeniyle spontan pnömotoraks için başarılı bir tedavi olarak tanımlanmıştır. 208-210 Travmatik pnömotorakslı hastalarda otolog kan yamamasının yararı net değildir; ancak riskler minimaldir ve prosedür travma sonrası persistan pnömotorakslı 2 olgu raporunda başarıyla tanımlanmıştır. 210,211
      • Otolog kan yamaması, plevral boşluğa 2–6 mL/kg taze hasta kanı instile edilerek yapılır ve hava kaçış alanlarını mühürlemek için fibrin pıhtıları oluşturduğu teorize edilir.
      • Uygulamadan önce koagülasyon aktivasyonundan kaçınmak için kan plevral boşluğa hızla transfer edilmelidir.
      • İntratorasik dağılımı desteklemek için prosedür sonrası hasta pozisyonlandırması döndürülmelidir. Mümkünse torakostomi tüpü aspirasyonu 1–2 saat ertelenmelidir.
      • Başarılı olduğunda çözülme genel olarak prosedürden sonraki saatler içinde oluşur. Prosedürün bir kez tekrarı düşünülebilir; ancak 2 kan yaması prosedürüne rağmen pnömotoraks devam ederse cerrahi müdahale güçlü biçimde düşünülmelidir.
  • Diyafragmatik herni
    • Travmatik diyafragmatik hernili hastalarda oksijen takviyesi önerilir.
    • Herniyi onarmak için cerrahi müdahale gereklidir.
      • Herni onarılırken toraks abdominal cerrahi sırasında çevreye açık olduğundan pozitif-basınç ventilasyonu gerekir.
    • Cerrahi müdahalenin ideal zamanlaması belirlenmemiştir. Tarihsel olarak bazıları cerrahiyi 24–48 saat ertelemeyi savunmuştur; ancak bir çalışma başvurudan sonraki 24 saat içinde cerrahi yapıldığında başarılı sonuçlar bildirmiş, bir diğeri ise sonuç ile cerrahi zamanlaması arasında korelasyon bulmamıştır. 212,213
    • Politravma insidansı göz önüne alındığında cerrahi zamanlaması hastaya göre belirlenmeli ve yaralanma kapsamı dikkate alınmalıdır. Hemodinamik olarak stabil hastalar için erken cerrahi ideal olabilir; anestezi risklerini artıracak yaralanmalı (örn. pulmoner kontüzyonlar) hastalar için gecikmiş cerrahi düşünülebilir.
  • Travmatik pulmoner bulla(e)
    • Travmatik bulla varlığına dayalı spesifik tedavi gerekmez.
    • Hastalar solunum statusunun akut kötüleşmesi açısından izlenmelidir; çünkü bu pnömotoraks gelişimini gösterebilir. 194 Pet sahipleri bu potansiyel risk konusunda bilgilendirilmelidir.
  • Travmatik miyokardit
    • Künt toraks travması miyokardiyal yaralanmalara yol açabilir; bu nedenle bu hastalarda devam eden EKG izlemi düşünülmelidir. 24,62
      • Kanin miyokardiyal yaralanmalara sekonder en sık bildirilen aritmiler prematüre ventriküler kontraksiyonlar ve ventriküler taşikardidir. 62,214
    • İzole prematüre ventriküler kontraksiyonlar nadiren tedavi gerektirir.
    • Ventriküler taşikardi çoğu durumda tedavi gerektirir ancak idiyoventriküler ritimlerden ayırt edilmelidir.
      • Ventriküler taşikardi tutarlı kalp hızları >160 bpm (köpekler) veya >180 bpm (kediler) ile sonuçlanmalıdır; oysa hızlanmış idiyoventriküler ritimler <160 bpm kalp hızları üretir. 62,214,215
      • Hızlanmış idiyoventriküler ritimler antiaritmik ilaç gerektirmez.
      • Hızlanmış idiyoventriküler ritimler ve ventriküler taşikardi için tutarlı bir kesme değeri belirlenmemiştir. Tedavi kararı şunlara dayanmalıdır:
        • Zayıf kardiyak output (yeterli hacim resüsitasyonu ve hemoraji yönetimine rağmen hipotansiyon, güçsüzlük, soluk mukoz membranlar, gecikmiş kapiller dolum zamanı, kollaps veya senkop ile gösterilir)
        • R-on-T fenomeni (veteriner hekimlikte önemi net değildir ancak tedavi kararını etkileyebilir)
    • Ventriküler ektopi için başlangıç tedavi seçenekleri:
      • Lidokain
        • Köpekler: 2 mg/kg IV yavaş bolus
          • Kümülatif 8 mg/kg doz uygulanana kadar her 10–20 dakikada tekrarlanabilir 216
          • Ektopi bolusa yanıt verirse ancak aritmiler tekrar ederse 40–80 mikrogram/kg/dakika IV CRI önerilir. 216
        • Kediler: 0,2–0,7 mg/kg IV yavaş
          • Bir veya iki kez tekrarlanabilir
          • Etkiliyse 10–20 mikrogram/kg/dakika IV CRI başlatılabilir.
          • Etkili değilse beta blokerler düşünülmelidir. Bazıları, kedilerde lidokain kardiyotoksisitesi ve nörotoksisite potansiyel riski nedeniyle birinci basamak tedavi olarak beta blokerleri tercih eder.
      • Lidokain etkili değilse köpeklerde prokainamid (2–5 dakika boyunca 2–4 mg/kg IV, ardından 20–50 mikrogram/kg/dakika CRI) uygulanabilir. Prokainamid kedilerde nadiren kullanılır.
      • Lidokain ± prokainamid etkili değilse VE hasta şok ve ağrı için uygun şekilde tedavi edilmişse beta blokerler düşünülmelidir.
        • Esmolol (köpekler ve kediler): 2–5 dakika boyunca 0,25–0,5 mg/kg IV yükleme dozu, ardından 10–200 mikrogram/kg/dakika IV CRI
        • Sotalol hem potasyum kanal-bloke edici hem beta-bloke edici özelliklere sahip olduğundan yalnız beta blokerden daha etkili olabilir.
          • Köpekler: 1,5–3,5 mg/kg PO her 12 saatte
          • Kediler: 2 mg/kg PO her 12 saatte veya 10–20 mg/KEDİ her 12 saatte
  • Pnömomediastinum
    • Pnömomediastinum varlığına dayalı spesifik tedavi gerekmez.
    • Analjezi önerilir çünkü pnömomediastinumun insanlarda göğüs ağrısına yol açtığı bildirilmiştir. 164
  • Travma, hemorajik şok ve/veya TBI’li hastalarda glukokortikoidlerin rutin kullanımı oldukça tartışmalıdır ve muhtemelen kontrendikedir. 85,217
  • Genel olarak kortikosteroid kullanımı artmış enfeksiyon, hiperglisemi ve GI ülserasyon riski ile birlikte artmış genel mortalite ile ilişkilidir. 218
  • Birçok hasta travmatik yaralanmaların definitive onarımı için cerrahi gerektirir. 2-5,15,16 Cerrahi zamanlaması yaralanmaların niteliğine ve hasta stabilitesine bağlıdır.
  • Endikasyondan bağımsız olarak cerrahi müdahaleden önce hasta stabilizasyonu esastır. Çoğu cerrahi, hastanın yeterince stabilize edilmesine kadar ertelenebilir ve ertelenmelidir; cerrahiden önce inflamasyonun gerilemesi için ek zaman sağlama potansiyel yararıyla.
    • Cerrahi inflamasyon indükler ve travmatize hastaların zaten sistemik inflamasyonu vardır. Bu yanıtın daha fazla kötüleşmesi istenmeyen sonuçlara yol açabilir. 219
    • Cerrahinin definitive onarım olmadan hemoraji kontrolüyle sınırlandığı damage-control (hasar kontrolü) teknikleri insan tıbbında tanımlanmıştır. 220
  • Acil (yani hemen) cerrahi veteriner hekimlikte nadiren endikedir çünkü acil cerrahi müdahaleyi gerektirecek kadar şiddetli yaralanmalı hastalar, insanlar için mevcut olan prehospital bakımın yokluğu nedeniyle veteriner tesise transport sırasında nadiren sağ kalır. 221
  • Acil öncelikli (urgent; yani prezentasyondan sonraki saatler içinde) cerrahi, organ kompromisine yol açan herniasyonlu (örn. midenin toraksa herniasyonu) veya kontrol edilemeyen intraabdominal hemorajili hastalarda endike olabilir; ancak diğer cerrahilerin çoğu (örn. kırık onarımları, üroabdomen) hastalar tam stabilize edilene kadar ertelenmelidir. 219,222,223
  • Travma sonrası cerrahi müdahale endikasyonları şunlardır:
    • Kontrol edilemeyen kavitary hemoraji
    • Ağırlık taşıyan kırıklar
    • Deplasmanlı sakroiliyak luksasyonlar
    • Koksodemoral luksasyon (manuel redüksiyon mümkün/başarılı değilse)
    • Herni onarımı (örn. diyafragmatik, inguinal, prepubik)
    • Nörolojik defisitlere yol açan spinal luksasyon veya kırıklar
    • Nörolojik statusun bozulmasına yol açan kompresif kafatası kırıkları ve/veya ekstradural hemoraji 224
    • Üroabdomen
    • Rüptüre abdominal vissus
  • Pnömoperitoneum tipik olarak onarım gerektiren içi boş organ rüptürünü düşündürdüğü için cerrahi endikasyonudur; ancak künt toraks travmasına sekonder pnömoperitoneum rutin olarak cerrahi müdahale gerektirmez çünkü özofageal hiatus veya kaval foramen üzerinden diyaframı geçen pnömotoraksa bağlı olabilir 75 ; ancak politravma sıklıkla toraks travmasına eşlik ettiğinden intestinal rüptür yine de dışlanmalıdır. Intestinal rüptüre septik abdominal efüzyon da eşlik edebilir.
  • Hasta stabilize olduktan ve anlamlı ileus yokluğunda, pratik olur olmaz nutrisyonel destek sağlanmalıdır.
  • Anlamlı yaralanmalı hastalar için nazogastrik tüp yerleştirme gerekli olabilir. Şiddetli kafa/fasiyal travma varsa özofagostomi tüpü yerleştirme tercih edilebilir veya gerekli olabilir.
  • Hasta veya travmatize hastaların nutrisyonel desteği iyileşmeyi artırır. 225,226 Bu hastalar malnütrisyon ve ilişkili komplikasyonlar için yüksek risk altındadır. 225
  • Rehabilitatif, İntegratif ve Komplementer Tıp
  • Travmatize hastalar için rehabilitatif tedavi hastanede başlamalıdır. Nonambulatuar veya şiddetli kompromise hastalarda sekonder komplikasyonları önlemek için uygun üriner, dermatolojik ve pulmoner bakım önemlidir. 227,228
  • Yatışık hastalara bakım, yumuşak, kolay temizlenen ve kirlendiğinde değiştirilen uygun yatak sağlamaktan oluşur. Hastalar uzun süre aynı pozisyonda bırakılırsa basınç nekrozu, derinin idrar haşlanması, pulmoner atelektazi ve olası pnömoni gelişebilir. 227,228
    • Spinal yaralanması olmayan yatışık hastalar sternal pozisyona yerleştirilmeli ve gün boyunca birkaç kez yatış pozisyonları döndürülmelidir. Hasta boyutuna bağlı olarak bu manuel olarak veya wedge ya da harness ile yapılabilir.
  • Pasif manuel terapi range-of-motion egzersizleri, germe ve masaj terapisi ile akupunktürü içerir. 227,228 Bu modaliteler hastane ortamında kolayca uygulanabilir.
    • Pasif range-of-motion egzersizleri eklemlerin fleksiyon ve ekstansiyonunu içerir ve eklem sertleşmesi veya fibrozisini önlemeye, kıkırdak atrofisini önlemeye ve dolaşımı iyileştirmeye yardımcı olabilir. 227,228
    • Kas germe ve masaj da kas gerginliği ve inflamasyonunu kontrol etmeye, kan dolaşımını iyileştirmeye, lenfatik drenajı uyarmaya ve ağrıyı hafifletmeye yardımcı olabilir.
    • Akupunktur diğer terapilerle kombinasyon halinde düşünülebilir ve ağrı giderilmesine yardımcı olabilir. 227,228
  • Kriyoterapi, erken postyaralanma veya postoperatif dönemde kan akımını, inflamasyonu, şişliği ve ağrıyı azaltmak için yararlı olabilir. 227,228 Soğuk kompresyon, etkilenen bölgeye günde en az bir kez 20 dakika soğuk paket uygulanarak yapılabilir.
  • Yara iyileşmesini hızlandırabilen, ağrı giderimi sağlayan ve dolaşım ile yumuşak doku travması tedavisine yardımcı olabilen diğer modaliteler terapötik ultrasonografi 229,230 ve daha az ölçüde düşük düzeyli lazer tedavisini içerir. 231,232

Prognoz ve İzlem

  • Prognoz yaralanmaların kapsamına göre değişir ve sıklıkla bakımın mali sonuçlarından etkilenir. Travma genel olarak iyi prognozla ilişkilidir; ancak araç travması diğer travma tiplerine kıyasla en yüksek mortalite oranlarından birine sahiptir ve prognoz kediler için tutarlı biçimde daha kötüdür.
  • >20 veteriner travma merkezinden hasta verilerini derleyen Veterinary Committee on Trauma registry verilerine göre, araç travması tüm travma tipleri arasında tutarlı biçimde en yüksek mortalite oranlarından birine sahiptir 1-3 :
    • Köpekler : %18–19
    • Kediler : %43–45
  • Bakımın mali sonuçları sonucun anlamlı bir belirleyicisi olabilir; maliyet sıklıkla ötenazi nedeni olarak gösterilir. Kedilerde travma üzerine bir çalışma, ötenazilerin >%50’sinin mali kısıtlamalara bağlı olduğunu tanımlamıştır. 4-6
  • Negatif prognostik göstergeler 20,29,30,80,94
    • Prezentasyonda hipotermi (≤37,1°C [98,8°F]) 56,94,233
    • Asidoz şiddeti ve baz açığı 125,126
    • TBI; daha düşük modifiye Glasgow koma skoru 17,56,80,81
    • Anlamlı transfüzyon ihtiyacı
      • Travmatik hemoraji nedeniyle >25 mL/kg kan ürünü gerektiren 18 köpeklik küçük bir çalışmada yalnızca %33 sağ kalmıştır. 234
    • Spinal kırık 235
    • Başvuruda belirgin çoklu organ disfonksiyonu 233
    • İyonize hipokalsemi (<1,25 mmol/L)
      • Bu bulgu bir kanin travma çalışmasında mortalite ile korele olmuş 128 ; ancak aynı ilişki diğer raporlarda doğrulanmamıştır. 20,125
  • Bazı çalışmalar dişi köpeklerin erkeklerden daha olası sağ kaldığını öne sürmüştür. 16,236
    • Bir çalışma gonadektomize köpeklerde daha düşük Animal Trauma Triage skorları ve iyileşmiş sağkalım bildirmiştir; ancak korelasyon net değildir. 237
  • Animal Trauma Triage skoru ≥6–8 tutarlı biçimde mortalite ile koreledir 4,5,15,16,30,56,80,94,238 ; ancak şiddet skorlaması bireysel hastalarda mortalite riskinin değerlendirilmesi için valide edilmemiştir.
  • Kaudal vena kava obstrüksiyonuna sekonder asit birden fazla köpekte bildirilmiştir; klinik bulgular künt toraks travmasından ≈3 hafta sonra başlamıştır. 1 köpekte başlangıç travması sırasında pnömotoraks tanımlanmıştır. 239 Tüm köpeklerde hepatomegali ve kronik modifiye transüda asite yol açan kıvrılma ve venöz obstrüksiyona neden olan torasik kaudal vena kava sikatriksi gelişmiş ve cerrahi onarıma uygun olmuştur. 239-242
  • Hemoabdomen ve pulmoner kontüzyonlara yol açan künt travma sonrası bir köpekte hepatik amfizem bildirilmiştir. 243
  • Sistemik inflamasyon ve koagülopati sonucu çoklu organ disfonksiyonu oluşabilir.
  • Klinik olarak anlamlı aritmi potansiyeli göz önüne alındığında, anlamlı toraks travmalı hastalarda 24 saat sürekli EKG izlemi önerilir. 62
  • Travma hastalarının klinik durumu hızla değişebileceğinden rutin kan basıncı izlemi önemlidir. Kan basıncı deranjmanları hastalık veya şok progresyonunun erken veya geç bulgusu olabilir.
    • TBI olgularında, kalp hızında eşzamanlı azalma ile ani kan basıncı artışı (tipik olarak kötüleşmiş mentasyonla birlikte) Cushing refleksini gösterebilir. Hemoraji olgularında ani kan basıncı düşüşü kötüleşen hipovolemi ve şoku gösterebilir.
  • Solunum değişiklikleri varsa oksijenasyonu değerlendirmek ve takviye oksijen gerekip gerekmediğini belirlemek için pulse oksimetri izlemi önerilir.
    • Hipoksemi: SpO 2 <%95
    • Şiddetli hipoksemi: SpO 2 <%90
    • Hipoksemi varsa oksijen takviyesi genel olarak önerilir; ancak SpO 2 ’den bağımsız olarak taşipneik/dispneik hastalarda kullanım makul olabilir.
    • Geleneksel takviye oksijen tedavisine rağmen hipoksemi devam ederse eskalasyon tedavisi (yani high-flow oksijen tedavisi, mekanik ventilasyon) endikedir.
  • Travma hastalarının karmaşık ve dinamik doğası göz önüne alındığında, izlem ve bakıma sistematik bir yaklaşım yararlıdır. Örneğin Kirby’s Rule of 20, hospitalize kritik hastalarda günlük (veya daha sık) kontrol edilmesi gereken parametrelerin bir listesidir:
    • Sıvı dengesi
    • Albumin ve onkotik çekim
    • Elektrolit ve asit-baz durumu
    • Mentasyon
    • Kalp hızı, ritim ve kontraktılite
    • Kan basıncı
    • Vücut sıcaklığı
    • Oksijenasyon ve ventilasyon
    • Eritrositler ve hemoglobin
    • Koagülasyon kaskadı
    • Renal fonksiyon
    • GI motilite ve bütünlük
    • Nutrisyon
    • Glukoz
    • İmmün durum ve antibiyotikler
    • Yara iyileşmesi ve bandajlar
    • İlaç dozu ve metabolizma
    • Ağrı kontrolü
    • Hemşirelik bakımı
    • Şefkatli bakım (tender loving care)
  • Hasta taburcu edildikten sonra izlem gerekli olmayabilir.
  • Devam eden veteriner bakımının sıklığı yaralanmaların kapsamına bağlıdır.
    • Yumuşak doku veya ortopedik yaralanmalı hastalar fizik tedavi, sık bandaj veya splint değişimleri, yara bakımı ve izlem gerektirebilir.
    • Nörolojik olarak bozuk hastalar fizik tedavi, mesane yönetimi ve deri haşlanması, ülserasyon, enfeksiyon, basınç yaraları ve abrazyonlar için izlem içeren devam eden bakım gerektirebilir.
      • TBI’li hastalar tam iyileşene kadar uzun dönem yönetim veya evde yatış bakımı gerektiren nöbetler geliştirebilir.

Klinik Prezentasyonlar için Uzman Rehberi

  • Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği
  • Künt politravma sonrası birinci basamak kliniklere getirilen hastalar sıklıkla hospitalizasyon, sürekli yoğun bakım ve ileri tanısal görüntüleme için sevk gerektirir. Sevk öncesi başlangıç stabilizasyonu, özellikle şok bulguları gösteren hastalarda, son derece önemlidir. Spesifik müdahaleler yaralanmaların niteliği ve şiddetine göre değişse de aşağıdaki önlemler kritik dikkat edileceklerdir:
  • IV erişimin sağlanması
  • Şok bulguları varsa sıvı bolusu uygulanması
  • Kısa etkili saf mu agonist opioid (örn. fentanil, hidromorfon, metadon, morfin) uygulanması
    • Butorfanol ve buprenorfinden kaçınılmalıdır çünkü saf mu agonist opioidlerin etkinliğini antagonize edebilirler.
  • Yaraların bandajlanması
  • Soft padded (yumuşak pedli) bandajlarla kırıkların geçici stabilizasyonu
  • Solunum distresi mevcutsa ve pnömotoraksa atfedilebilirse torakosentez (sessiz/yok akciğer sesleri, POCUS’ta glide sign yokluğu)
  • Optimal bakım reddedildiğinde öneriler
  • Tam kan çalışması ve koagülasyon değerlendirmesi dahil kapsamlı tanısal testler ideal olarak her travma hastasında yapılmalıdır; ancak sahip mali kaynakları sınırlı olduğunda daha nüanslı bir yaklaşım gereklidir. Esansiyel olmayan tanısal testlerin (örn. serum kimya profili, koagülasyon testleri) elenmesi düşünülebilir; anormallikler yaygın olsa da müdahaleyi değiştirmeyebilir. 244
  • POCUS, klinik olarak anlamlı serbest kavitary sıvı, pulmoner kontüzyonlar ve (operatör deneyimiyle) pnömotoraksı doğrulamaya veya dışlamaya yardımcı olabilen mükemmel ve sıklıkla ucuz bir modalitedir ve tüm travma hastalarında yapılmalıdır. Toraks radyografisi idealdir ancak solunum hızı veya eforunda anlamlı değişiklikleri olmayan hastalarda vazgeçmek makul olabilir. Ancak taşipne/dispne varsa, şiddetliyse spesifik müdahaleler gerektirebilecek pnömotoraks ve diyafragmatik herniyi tanımlamak için radyografi önemlidir. Kapsamlı bakım ve hospitalizasyon mümkün olmasa bile, klinik bulgulara yol açan pnömotoraks varsa torakosentez güçlü biçimde önerilir. Solunum distresine yol açan anlamlı diyafragmatik herni varsa konservatif tedavi önerilmez ve hasta şiddetli etkilenmişse ve cerrahi adayı değilse insancıl ötenazi düşünülmesi gerekebilir.
  • Hospitalizasyon genel olarak progresyonu izlemek ve gerekli müdahaleleri sağlamak için künt travmalı herhangi bir hasta için önerilir ancak maliyet nedeniyle erişilebilir olmayabilir. Belirgin solunum kompromisi veya hemorajik şok kanıtı olmayan hastalar için ayaktan bakım düşünülebilir; sahipler başlangıç 24 saatte progresyon riski ve ek bakım için dönüş kriterleri konusunda bilgilendirilmek koşuluyla.
  • Solunum kompromisi olan hastalarda optimal bakım sürdürülemiyorsa, solunum kompromisinin şiddetini değerlendirmek ve belgelemek için pulse oksimetri önerilir. SpO 2 ’den bağımsız olarak, solunum distresi ve solunum yorgunluğu endişesi olan hastalarda ayaktan bakım önerilmez. Değerlendirme zamanlaması, özellikle pulmoner kontüzyonlarla, iyileşmeden önceki başlangıç 24 saatte klinik bozulma potansiyeli nedeniyle önerileri etkileyebilir. Oda havasında SpO 2 ≥%95 ise ayaktan bakım makul olabilir. Oda havasında SpO 2 %90–94 ise yakın izlemle ayaktan bakım dikkatle sürdürülebilir. SpO 2 <%90 ise ayaktan bakım önerilmez. Takviye oksijen erişilebilir değilse insancıl ötenazi düşünülmesi gerekebilir.
  • Analjezi esastır. Anlamlı yaralanmalı hastalar için oral analjezi yeterli olmayabilir; bu hastalar için transdermal fentanil yamaları düşünülebilir ancak artmış regülasyon nedeniyle edinilmesi zor olabilir. 245 Terapötik konsantrasyonlar yama yerleştirilmesinden 12–24 saat sonra sağlanır (başlangıçtan önce ek analjezi gerektirir) ve ≈4 gün etkilidir. Kediler ve köpeklerde transdermal buprenorfin düşünülebilir ancak köpeklerde değerlendirilmemiştir. Hasta kardiyovasküler stabilite gösteriyorsa ve hidrasyon evde sürdürülebiliyorsa NSAID’ler düşünülebilir.