GirişKayıt

Aritmojenik Sağ Ventrikül Kardiyomiyopatisi

Önemli Noktalar

  • Aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi (ARVC), boxer’larda sık görülen kalıtsal erişkin başlangıçlı bir kardiyomiyopatidir. ARVC ara sıra İngiliz bulldog’larda, seyrek olarak kedilerde ve diğer köpek ırklarında görülür.
  • ARVC, genetik olarak defektif kardiyak desmozomlardan kaynaklanan klinik hastalıktır; klasik histopatolojik bulgulara yol açar: sağ ventrikül serbest duvarı boyunca kardiyomiyosit kaybı ve ardından adipoz doku ile fibrozisle yer değiştirme. Belirgin histopatolojik değişikliklere karşın birçok hastada ekokardiyografide tanımlanan değişiklik olmaz.
  • Birçok olgu subkliniktir; ancak klinik belirtiler egzersiz intoleransı, senkop, ani kardiyak ölüm ve nadiren konjestif kalp yetmezliği bulgularını (dispne, taşipne) içerebilir.
  • ARVC öncelikle elektriksel bir bozukluktur; ventriküler aritmilerle kendini gösterir ve hafiften (tek ventriküler prematür kontraksiyonlar [VPC’ler]) çok şiddetliye (hızlı ventriküler taşikardi) kadar değişebilir.
  • ARVC için tek bir tanı testi yoktur. Tanı yüksek şüphe indeksine dayanır; tipik olarak hasta sinyalmenti ve başka tanımlanabilir bir neden yokken karakteristik ventriküler aritmilerle desteklenir. Diğer nedenleri dışlamak ve klasik VPC morfolojisini tanımlamak için ekokardiyografi ve 24 saatlik ambulatuvar EKG (Holter) monitorizasyonu önerilir: DII derivasyonunda pozitif QRS kompleksi (“sol dal bloğu morfolojisi”), sağ ventrikül kökeniyle uyumludur.
  • ABD’deki olguların çoğunda ekokardiyogram normaldir; ancak bazı köpeklerde sağ ventrikül dilatasyonu ve sistolik disfonksiyon gelişir; bu, dilate kardiyomiyopati (DCM) fenotipine (sol ventrikül dilatasyonu ve sistolik disfonksiyon) ve konjestif kalp yetmezliğine (KKY) ilerleyebilir. Birleşik Krallık’ta köpeklerin DCM fenotipi ile prezente olma olasılığı daha yüksektir.
  • ARVC tedavisinin birincil hedefi aritmi yönetimidir; ventriküler aritmilerin sıklığını ve şiddetini sınırlayarak klinik belirti ve potansiyel ani kardiyak ölüm olasılığını azaltmaktır. Tüm olgular tedavi gerektirmez. Holter monitorizasyonu tedavi etkinliğinin izlenmesinde kritiktir.
  • ARVC’li köpeklerde ventriküler aritmilerin tedavisinde birinci basamak antiaritmik ilaç sotaloldür. Bazı olgular standart tedaviye refrakter olabilir ve mexiletine eklenmesini gerektirir. Antiaritmik ilaçların advers etkileri olabilir; proaritmik potansiyel dahil.
  • Ani ölüm riskine karşın komplike olmayan olgularda prognoz iyidir ve birçok hasta normal yaşam süresini tamamlayabilir. DCM fenotipi ve KKY olan olgularda uzun dönem prognoz kötüdür.

Geçmiş

  • ARVC, öncelikle boxer’ları etkileyen kalıtsal bir miyokard hastalığıdır. ARVC ilk olarak 1983’te Neil Harpster’ın belirli boxer soylarında yüksek prevalanslı bir durumu tanımlamasının ardından “boxer kardiyomiyopatisi” olarak tanımlanmıştır. Harpster, etkilenen boxer’larda subklinikten senkop veya ani kardiyak ölüme kadar değişen ventriküler aritmiler olduğunu ve bazı köpeklerde konjestif kalp yetmezliği geliştiğini bildirmiştir. 2004’te, insan ARVC’siyle çarpıcı klinik ve histopatolojik benzerlikler bildirilmesi sonrası boxer kardiyomiyopatisi ARVC olarak yeniden sınıflandırılmıştır.
  • ARVC, genç insanlarda ani kardiyak ölümün önemli bir nedenidir ve doğal olarak görülen hayvan modelinin incelenmesi hem insan hem veteriner hastalarında durumu daha iyi anlamak için yüksek değere sahiptir. İlk yayınlardan bu yana diğer köpek ırklarında ARVC bildirilmiştir; özellikle İngiliz bulldog’lar ve diğer bulldog ırkları ile bullmastiff, Dalmaçyalı, dachshund, Labrador retriever, Sibirya husky’si, Shetland sheepdog ve Weimaraner’de izole olgu bildirimleri vardır.
  • İnsan hekimliğinde aritmojenik kardiyomiyopati, aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi yerine giderek tercih edilen terimdir. Bu, patolojik değişikliklerin sağ ventrikülle sınırlı olmadığını vurgulamayı amaçlar. Aritmojenik kardiyomiyopati adı uygun görünse de veteriner hekimlik henüz bu terminolojiyi benimsememiştir.

Patofizyoloji

  • ARVC, genetik olarak defektif kardiyak desmozomlardan kaynaklanan klinik hastalıktır. Desmozomlar, intercalated disk içinde kardiyak yapısal bütünlüğü korumaya ve kardiyomiyosit sinyal iletimine yardımcı olan “tutkal” olarak düşünülebilir. Genetik yatkınlığı olan birey hastalığı fenotipik olarak ifade etmeye başladığında—yoğun egzersiz gibi yüksek mekanik stres dönemleriyle tetiklenebilir—anormal desmozomlar hücrelerarası bağlantının bozulmasına yol açabilir.
  • ARVC’nin ayırt edici histopatolojik özelliği, sağ ventrikül serbest duvarı boyunca kardiyomiyosit kaybı ve ardından epikardiyumdan endokardiyuma doğru adipoz doku ile fibrozisle yer değiştirmedir. Bazı olgularda interventriküler septum, sol ventrikül serbest duvarı ve atriyal miyokardda benzer bulgular olabilir (bkz. _Figure 1_).
  • Makroskopik patoloji değişiklikleri değişken olabilir. Hafif etkilenmiş olgularda kalpler makroskopik olarak normal olabilir; daha ileri hastalığı olan köpeklerde sağ taraflı veya biventriküler dilatasyon görülebilir.
  • [Figure 1](http://6TFeTnjrJEppqHjipDbzDp)

Etiyoloji ve Kalıtılabilirlik

  • ARVC boxer’larda kalıtsal bir durum olarak kabul edilir. Bugüne kadar ARVC ile ilişkili ve test edilebilen iki genetik mutasyon tanımlanmıştır: boxer ARVC1 ve boxer ARVC2. ARVC ile ilişkili başka genetik mutasyonların da var olması olasıdır.
    • _Boxer ARVC 1: Kromozom 17’deki striatin geninin 3’ çevrilmeyen bölgesinde sekiz baz çifti delesyonu ile ilişkili bir mutasyon._ _Striatin, üç desmozomal proteinle birlikte lokalize olan bir proteindir._
    • Boxer ARVC 2: Bu monografinin yayımlanma tarihinde boxer ARVC2 mutasyonu hakkında bilgi henüz yayımlanmamıştır.
  • Striatin delesyon mutasyonu (boxer ARVC1), eksik penetrans ve değişken klinik ekspresyonla otozomal dominant biçimde kalıtılır.
    • Otozomal dominant durumlarda etkilenmek için genetik mutasyonun yalnızca bir kopyası yeterlidir. Başka bir deyişle, etkilenen hayvanlar homozigot (mutasyonun iki kopyası) veya heterozigot (mutasyonun bir kopyası) olabilir. Tipik olarak en az bir ebeveyn etkilenmiştir ve cinsiyet yatkınlığı yoktur.
    • Eksik penetrans, genetik mutasyonu olan her köpeğin hastalığı geliştirmeyeceği anlamına gelir.
    • Hastalığın değişken klinik ekspresyonu, mutasyonu olan bireyler arasında hastalık şiddetinin ve başlangıç yaşının büyük ölçüde değişebileceğini gösterir.
    • Bununla birlikte, klinik ARVC’li boxer’ların %16–%48’i striatin mutasyonunu taşımaz; bu, hastalık ekspresyonuna başka genetik veya çevresel faktörlerin katkıda bulunduğu fikrini destekler.
  • Homozigot-pozitif boxer’lar ARVC geliştirme açısından yüksek risk altındadır; hastalığı daha genç yaşta geliştirdikleri, ARVC’den genç yaşta öldükleri, daha kısa sağkalım süreleri olduğu, daha kötü ventriküler aritmiler geliştirdikleri ve DCM fenotipi geliştirme olasılıklarının daha yüksek olduğu gösterilmiştir.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

  • Genel kanin popülasyonunda veya sık etkilenen ırklar (boxer, İngiliz bulldog) arasında ARVC’nin gerçek prevalansı bilinmemektedir.
  • Anekdotal olarak ARVC, bir boxer ventriküler aritmi veya senkop nedeniyle değerlendirildiğinde sıklıkla tanı alır.
  • ABD (US) ve Birleşik Krallık (UK) ARVC’li boxer’ları arasında hastalığın klinik manifestasyonunda bölgesel farklılıklar var gibi görünmektedir; ABD’de köpekler tipik olarak yalnızca aritmilerden etkilenirken, Birleşik Krallık’ta birçok olgu DCM fenotipi ve KKY ile prezente olur ve prognoz daha kötüdür.

Klinik Değerlendirme

  • Hastalık şiddetinin geniş spektrumu nedeniyle etkilenen köpeklerin öyküsü, klinik belirtileri ve fizik muayenesi arasında önemli değişkenlik olabilir.
  • ARVC’nin orijinal tanımlaması klinik manifestasyonun üç kategorisini belirlemiştir:
  • 1. VPC’leri olan subklinik köpekler
  • 2. Klinik belirtilere ve ± sağ ventrikülde ekokardiyografik değişikliklere yol açan anlamlı ventriküler aritmiler
  • 3. Ventriküler aritmileri ve biventriküler kardiyak remodeling’i olan, sıklıkla DCM fenotipi gösteren ve konjestif kalp yetmezliği potansiyeli olan köpekler

Sinyalment

  • ARVC geliştirmeye yatkın ırklar şunlardır:
    • _Boxer_
    • _İngiliz ve Amerikan bulldog_
    • Labrador retriever, dachshund, bullmastiff, Sibirya husky’si, Shetland sheepdog, Dalmaçyalı ve Weimaraner’de ARVC’nin izole bildirimleri olmuştur.
    • Kedilerde ARVC nadirdir. Bu monografinin kanin ARVC’ye odaklanacağını ve kedilerdeki ARVC’ye yalnızca çok kısa değineceğini unutmayın (bkz. [__Expert Guidance to Clinical Presentations__](/dx-tx/4z9cjcXlhqie7Obwi7sL2r?section=expert_guidance_to_clinical_presentations)).
  • ARVC erişkin başlangıçlı bir durumdur.
    • _Başlangıç yaşı tipik olarak orta yaştır (5–7 yaş)._
      • Bir çalışmada, ≥300 ventriküler prematür kontraksiyon (VPC)/24 saat saptanmasının medyan yaşı altı yıldı (aralık, 1–11). ARVC genç köpekleri (1–3 yaş) nadiren etkiler ve genel olarak altı yaşından önce yaygın değildir.
    • ARVC1 mutasyonu için homozigot olan boxer’larda hastalık daha erken gelişebilir (1–3 yaş).
  • Tutarlı bir cinsiyet yatkınlığı bildirilmemiştir.

Öykü

  • Hastanın aritmisinin, DCM fenotipinin ve solunum bulgularının altta yatan nedenini belirlemek için ayrıntılı tıbbi öykü alınmalıdır. Müşterilere şunlar sorulmalıdır:
  • Önceki tıbbi ve cerrahi öykü
  • Yakın dönem travma
  • Toksin maruziyeti
  • Daha önce doxorubicin kemoterapisi uygulanması
  • Diyet öyküsü; tahılsız diyetler, baklagil açısından zengin diyetler (örn. ilk 10 içerikte bezelye, mercimek) veya egzotik içerikli diyetler yiyen hastaların tanımlanmasına vurgu yapılarak
  • Seyahat öyküsü; Chagas hastalığının yaygın olduğu bölgelere (güney ABD, özellikle Teksas) seyahate vurgu yapılarak.

Klinik Belirtiler

  • Ventriküler aritmili birçok olguda klinik belirti olmaz. Aritminin rutin sağlık kontrolünde veya elektif bir işlem için preanestezik EKG’de bulunması yaygındır.
  • Ventriküler aritmilere ikincil klinik belirtiler hafiften daha şiddetliye kadar değişebilir ve şunları içerir:
    • Güçsüzlük
    • Egzersiz intoleransı
    • Bilinç kaybı olmadan çökme (presenkop), sıklıkla egzersiz veya heyecanla ilişkili
    • Bilinç kaybıyla çökme (senkop), sıklıkla egzersiz veya heyecanla ilişkili
      • Etkilenen boxer’ların %33’ünde senkop vardır.
  • DCM fenotipli köpekler, durum okült fazda (KKY başlangıcından önce) tanımlanırsa subklinik de olabilir; ancak bu köpeklerde sıklıkla güçsüzlük, letarji ve senkop belirtileri vardır.
  • KKY belirtileri şunları içerir:
    • Öksürük
    • Dispne
    • İstirahatte taşipne
    • Abdominal distansiyon

Fizik Muayene Bulguları

  • Fizik muayene bulguları hastalık şiddetine göre değişir.
  • Hafif ARVC’li hastalarda fizik muayene normal olabilir.
  • Boxer’lar, yapısal kalp hastalığına bağlı olmayan benign/fizyolojik kalp üfürümüyle ünlüdür:
    • Tipik olarak yumuşak (derece I–II) sistolik üfürüm, en yüksek sol bazalde
    • Bir kalp üfürümü ekokardiyogram olmadan benign/fizyolojik olarak sınıflandırılamaz.
  • Fizik muayenede aritmi saptanabilir:
    • Altta yatan ritim prematür atımlarla kesilir; sıklıkla nabız açıkları eşlik eder.
    • Prematür atımlar, EKG olmadan fizik muayene sırasında VPC olarak daha ileri sınıflandırılamaz.
    • Ani taşikardi dönemleri fark edilebilir.
  • Ventriküler aritmi şiddetliyse hastalarda hemodinamik bozulma belirtileri görülebilir:
    • Değişmiş mental durum: donuk, letarjik, depresif veya güçsüz
    • Anormal mukoza rengi: soluk, soluk pembe
    • Uzamış kapiller dolum zamanı: >2 saniye
    • Azalmış nabız kalitesi
    • Sistemik hipotansiyon
  • DCM fenotipi, gallop sesine veya yumuşak ya da orta şiddette sistolik üfürüm (derece I–III) olarak ortaya çıkabilen sekonder valvüler regurgitasyona yol açabilir; en yüksek sol veya sağ apeksde duyulur.
  • Sol taraflı kalp yetmezliği solunum hızı ve eforunda artış, artmış veya sert akciğer sesleri ve pulmoner raller yapabilir.
  • Sağ taraflı kalp yetmezliği juguler venöz distansiyon, abdominal distansiyon ve (nadiren) periferik ödem yapabilir.

Tanısal Yaklaşım

  • _ARVC tanısı, klinisyenin hastalık için yüksek şüphe indeksi olduğunda konur; öncelikle tanımlanabilir bir neden olmaksızın karakteristik ventriküler aritmilerin varlığı ve hasta sinyalmentine dayanır._
  • ==_Önerilen tanısal incelemeler:_==
  • CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi
  • EKG
  • Ambulatuvar EKG (24 saatlik Holter monitorizasyonu)
  • Ekokardiyografi
  • ==_Düşünülen tanısal incelemeler:_==
  • Toraks radyografisi (solunum bulgusu olan her hastada önerilir)
  • Boxer’larda genetik test
  • Ventriküler aritmilerin diğer nedenlerini araştıran tanısal inceleme:
    • Miyokardit şüphesinde kardiyak troponin I (cTnI)
    • Enfeksiyon hastalığı testleri (örn. Chagas)
    • Abdominal ultrasonografi

Sınırlamalar

  • Halen ARVC’yi antemortem kesin olarak tanılayan tek bir tanı testi yoktur. Tanı miyokardın histopatolojisine dayalı nekropside doğrulanabilir.
  • İnsanlarda ARVC tanısı, majör ve minör bulgulardan oluşan tanımlanmış görev gücü kriterlerine dayanır; kardiyak görüntüleme (ekokardiyografi, kardiyak MRI, anjiyografi), EKG analizi (EKG, Holter monitorizasyonu, elektrofizyoloji çalışmaları), histopatoloji (sağ ventrikül endomiyokardiyal biyopsi), genetik test ve ailesel öykü dahil birden fazla tanısal kategoriyi kapsar.
    • İnsanlarda ARVC için yapılan tanısal testlerin çoğu, sınırlı erişilebilirlik, genel anestezi gereksinimi ve potansiyel riskler nedeniyle veteriner hastalarda rutin olarak yapılmaz.
    • Veteriner hekimlikte benzer bir skorlama sistemi yoktur.

Tanısal Testler

CBC, Serum Biyokimya Profili, İdrar Analizi

  • _Ventriküler aritmili köpeklerde CBC, serum biyokimya profili ve idrar analizi önerilir_; elektrolit bozuklukları ve anemi dahil diğer potansiyel nedenleri taramak için.

EKG

  • _EKG şu hastalarda önerilir:_
    • Fizik muayenede aritmi saptanan.
    • Aritmi düşündüren klinik belirtileri olan hasta: çökme, senkop, güçsüzlük, egzersiz intoleransı.
    • Hastanın kalp hızının klinik senaryoya uygun olmadığı.
  • 6 veya 12 derivasyonlu EKG en fazla bilgiyi sağlasa da, DII’den 3–5 dakikalık bir EKG ritim şeridi ventriküler aritmi tanısı için sıklıkla yeterlidir.
  • Artefakttan arınmış yüksek kaliteli EKG elde etme ipuçları:
    • Hasta stabilitesi izin veriyorsa tüm EKG’ler sağ lateral recumbency’de alınmalıdır.
    • Hasta metal olmayan bir yüzeyde dinlenmelidir.
    • Aşırı solunum hareketini önlemek için EKG kliplerini dirseklerin ve stifle’ların hemen altına yerleştirin.
    • Yeterli temas için kliplere yeterli alkol kullanın.
    • Mümkünse aşırı pantingleme, titreme veya mırlamayı önleyin.
    • Kabloların birbirine değmesini önleyin.
    • Aşırı artefakt not edilirse, yakında başka elektrikli ekipman olmayan başka bir yere geçmeyi düşünün ve asistanın eldiven giymesini sağlayın.
  • EKG’nin klinik pratiğe entegrasyonu için genel rehberlik için bkz. [__Expert Guidance to Clinical Presentations__](/dx-tx/4z9cjcXlhqie7Obwi7sL2r?section=expert_guidance_to_clinical_presentations).

EKG Anormallikleri

  • _Ventriküler aritmiler ARVC’nin ayırt edici özelliğidir._
  • Aritminin sıklığı ve şiddeti önemli ölçüde değişebilir. _ARVC’li köpeklerde aralıklı aritmiler olabilir; bunlar 3–5 dakikalık klinik içi EKG’de ortaya çıkmayabilir_. Aralıklı doğası nedeniyle kesin doğrulama için 24 saatlik Holter monitorizasyonu önemlidir.
  • VPC’ler genellikle tanımlaması kolaydır; görünüm olarak “geniş ve bizarr” öne çıkarlar.
    • Geniş QRS kompleksleri (köpeklerde >70 ms)
    • QRS kompleksinin ters yönünde büyük bir T dalgası
    • P dalgaları vardır ancak QRS kompleksleriyle ilişkili değildir.
    • QRS kompleksi altta yatan sinüs kalp hızından daha erken oluşur (prematür).
      • VPC’ler, aynı zamanda geniş ve bizarr olan ancak altta yatan sinüs kalp hızından daha yavaş hızda (tipik olarak ≤60 bpm) ortaya çıkan ventriküler kaçış atımlarıyla karıştırılmamalıdır.
  • VPC’ler tekli, duble (ardışık iki VPC), triple (ardışık üç VPC) veya ventriküler taşikardi koşuları (ardışık dört veya daha fazla VPC) olarak ortaya çıkabilir. (Bkz. _Figure 2_.)
    • _Ventriküler taşikardi genel olarak, kalp hızı 160 bpm’den yüksekken ardışık dört veya daha fazla VPC olarak tanımlanır._
    • Sistemik hastalığı olan veya yakın dönemde travma geçirmiş köpeklerde sıklıkla “yavaş ventriküler taşikardi” gibi görünen bir kardiyak ritim vardır; buna hızlanmış idiyoventriküler ritim (AIVR) denir. Bu ritmin kalp hızı genellikle o bireyin altta yatan sinüs hızının %10’u içindedir (tipik olarak 60–160 bpm arası) ve ritim sinüs ile AIVR arasında “ileri geri salınır.”
  • Özellikle hızlı VPC’ler R-on-T fenomeni gösterebilir; hızlı VPC’nin QRS kompleksi, önceki atımın T dalgasının hemen sonunda oluşur, sıklıkla slurlanmış görünümle.
  • VPC’ler AV düğümünün altındaki herhangi bir yerden kaynaklanabilir. Bir VPC’nin QRS kompleksinin polaritesi (pozitif veya negatif), VPC’nin hangi ventrikülden kaynaklanmış olabileceğini düşündürebilir (_Figure 2_).
    • _DII’de pozitif QRS kompleksi olan VPC’ler “sol dal bloğu morfolojisi”ne sahip olarak tanımlanır; muhtemelen ==sağ ventrikülden== kaynaklanır; ARVC hastalarında tipik ve beklenen budur._
    • DII’de negatif QRS kompleksi olan VPC’ler “sağ dal bloğu morfolojisi”ne sahip olarak tanımlanır; muhtemelen ==sol ventrikülden== kaynaklanır. Daha az yaygın olsa da sol ventrikül kökenli VPC’ler ARVC olgularında, özellikle ekokardiyogramda sol taraflı dilatasyon ve/veya sistolik disfonksiyon kanıtı olduğunda görülebilir.
    • Ventriküler aritmiler ARVC için karakteristik olsa da, supravenriküler aritmiler (atriyal prematür kontraksiyonlar, supravenriküler taşikardi ve atriyal fibrilasyon) da bildirilmiştir; sıklıkla yapısal kardiyak hastalığı ve belirgin atriyal büyümesi olan köpeklerde.
  • [Figure 2](http://2msd6AwDcrh6GprrY6XEj8)

Ambulatuvar EKG (Holter Monitorizasyonu)

  • _Holter monitorizasyonu ARVC tanısını desteklemek, aritmilerin sıklığını ve şiddetini karakterize etmek, hastanın aritmisinin nedenini lokalize etmek ve antiaritmik tedaviye yanıtı değerlendirmek için önerilir_.
  • Holter monitorizasyon ekipmanı maliyetli olabilse de birçok genel pratisyen en az bir monitör ve birkaç yelek bedeni bulundurmayı değerli bulur. Alternatif olarak Holter monitörleri ve yelekler çeşitli kurumlardan kolayca kiralanabilir; sıklıkla kayıtların kardiyolog yorumunu içerme seçeneğiyle.
  • 24 saatlik monitorizasyon standart uygulamadır; ancak klinik belirtilerin seyrek olduğu ve 24 saatlik dönemde yakalanamayabileceği belirli olgularda daha uzun monitorizasyon süreleri bir seçenektir (sıklıkla 2–7 gün).
  • Holter monitorizasyonu senkop gibi klinik belirtileri olan bir hastada, aritminin hastanın çökme olayının nedeni olup olmadığını belirlemeye yardımcı olabilir; bu nedenle müşterilere egzersiz, uyku ve aşırı pantingleme, güçsüzlük veya çökme gibi belirtiler için zaman damgalı bir olay günlüğü tutmaları talimatı verilmelidir. Hastanın Holter takılıyken çökmesi son derece yardımcı olsa da, etik nedenlerle bir sahibe çökme olaylarını tetiklemeye çalışmasını öğütlemek konusunda çok dikkatli olunmalıdır.
  • Holter monitorizasyonunun iki önemli adımı vardır:
    • ==Verilerin analizi ==
      • Monitorizasyon şirketinin ürettiği veriler genel olarak şunları içerir:
        • Ortalama günlük kalp hızı
        • Minimum ve maksimum kalp hızları
        • En uzun R-R aralığı ve pause sayısı
        • Ventriküler ektopik atım sayısı (kaçış atımları, tek VPC’ler, dubleler, tripleler ve ventriküler taşikardi koşuları olarak kategorize edilir)
        • Supravenriküler ektopik atım sayısı (supravenriküler prematür atımlar, dubleler, tripleler ve supravenriküler taşikardi koşuları)
      • Holter raporları sıklıkla kapsamlıdır; altta yatan ritmin temsil edici EKG şeritlerinin yanı sıra minimum ve maksimum kalp hızı, uzun pause’lar, ektopik atım epizodları ve sahibin günlükte bildirdiği olayları içerir.
      • Holter analiz şirketleri verileri gözden geçirip rapor özetleri oluşturmak için teknisyen kullanır. Teknisyen beceri düzeyi şirketler arasında değişir. _Veteriner hastalara aşina Holter analiz hizmetlerinin kullanılması önemlidir._
      • Klinisyenler yalnızca Holter raporunun ilk sayfasındaki özet sayılara güvenmemelidir. Bunun yerine, altta yatan ritmi doğrulamak ve tablo haline getirilmiş verilerin doğruluğunu değerlendirmek için eşlik eden EKG şeritlerini gözden geçirmelidirler. Bu, monitorizasyon döneminde yakalanan tüm atımların uzaklaştırılmış kaydı olan “full disclosure”ın incelenmesini de gerektirebilir.
    • ==Verilerin yorumlanması==
      • _Holter monitorizasyonunda deneyimsiz klinisyenler, verileri analiz etmesi ve önerilerde bulunması için bir kardiyoloğa telemedicine kullanmalıdır._ Kardiyoloğun mümkün olan en iyi yorumu sağlamasına yardımcı olmak için doğru sinyalment, Holter endikasyonu (örn. tarama, klinik belirti varlığı, muayenede saptanan veya EKG’de görülen aritmi), ilgili görüntüleme bulguları (toraks radyografisi ve ekokardiyografi) ve laboratuvar anormallikleri dahil tüm ilgili bilgileri ekleyin.
  • Boxer’larda normal kabul edilen VPC/24 saat sayısı eşiği (_Table 1_’e bakınız) yayına göre değişir. ARVC’den etkilenmeyen boxer’ların diğer ırkları yansıtması olasıdır; bunlar tipik olarak 24 saatlik Holter monitorizasyonu sırasında çok az VPC’ye (0–2) sahiptir. _24 saatte 20’den az VPC boxer’larda normal kabul ediliyor gibi görünmektedir ve muhtemelen diğer ırklar için de kullanılabilir_; _ancak ventriküler bigemini, dubleler, tripleler, R-on-T veya ventriküler taşikardi gibi aritmi kompleksitesinin varlığı, toplam VPC/24 saat ne olursa olsun anormal olarak işaretlenmelidir_.
  • Benzer şekilde, boxer’larda anormal kabul edilen ve ARVC’yi düşündüren VPC/24 saat sayısı eşiği değişir. _24 saatte 100’den fazla VPC erişkin boxer’larda ARVC’yi düşündürür; 24 saatte 300’den fazla VPC daha da kesinleştiricidir._
  • Holter’da “gri zon” sayıda VPC’si olan köpekler (20–100) işaretlenmeli ve Holter monitorizasyonu 6–12 ay içinde tekrarlanmalıdır.
  • _Table 1._ Subklinik boxer’larda ARVC tanısı için önerilen Holter kriterleri
  • | _VPC sayısı/24 saat_ | |
  • | ---------- | ---------- |
  • | _0–20_ | Normal |
  • | _20–100_ | Belirsiz/gri zon |
  • | _100–300_ | Şüpheli |
  • | _Kompleksiteli 100–300_ | Muhtemelen etkilenmiş |
  • | _300–1.000_ | Muhtemelen etkilenmiş |
  • | _1.000+_ | Etkilenmiş |
  • Ventriküler aritminin şiddetini belirlemek için aşağıdakiler değerlendirilmelidir:
    • Monitorizasyon döneminde kaç VPC oluştu?
    • VPC’ler aynı morfolojide mi yoksa multiform mu (bkz. _Figure 2_)?
    • Monitorizasyon döneminde toplam atım sayısına göre VPC’lerin yüzdesi nedir? (Örneğin, 24 saat Holter monitörü takan bir köpekte monitorizasyon döneminde 100.000 atım vardı; bunların 14.000’i VPC idi; bu, köpeğin günlük atımlarının %14’ünün VPC olduğunu gösterir.)
    • VPC’lerin tümü tekli olarak mı oluşuyor? Değilse, tekli, duble ve triple dağılımı nedir?
    • Ventriküler bigemini var mı (bkz. _Figure 2_)?
    • Herhangi bir ventriküler taşikardi var mı? Varsa ne kadar hızlı?
    • R-on-T kanıtı var mı?
  • _Holter monitorizasyonunun bir sınırlaması, aritmi yükünde belirgin günler arası değişkenlik olasılığıdır. Bir çalışma, 24 saatte 500’den fazla VPC’si olan boxer’larda %80’den fazla günler arası değişkenlik olduğunu; daha düşük VPC sayılarına sahip köpeklerde ise değişkenliğin daha da yüksek olduğunu göstermiştir._
    • Bu bulgu, antiaritmik tedaviye yanıt değerlendirilirken önemlidir (bkz. [__Treatment__](/dx-tx/4z9cjcXlhqie7Obwi7sL2r?section=treatment_case_management)).
    • Bir Holter monitörü tek bir zaman noktasını temsil eder. Belirsiz sonuçlar bir süre sonra Holter’ın tekrarıyla izlenmelidir.
  • Holter analizinde başka rastlantısal EKG anormallikleri de saptanabilir; senkopa yol açabilen önemli bradiaritmi (sinüs arresti, yüksek dereceli AV blok) veya supravenriküler taşikardi dahil.

Ekokardiyografi

  • _Şüpheli ARVC’li köpeklerde aritmilerin diğer yapısal nedenlerini dışlamak, hastalık şiddetini değerlendirmek ve tedavi kararlarına yardımcı olmak için ekokardiyografi önerilir_. Histopatolojik bulguların şiddetine karşın, ARVC’li birçok köpek makroskopik düzeyde normal kardiyak boyut ve fonksiyonu koruyabilir; bu da normal bir ekokardiyogramla sonuçlanır (bkz. _Figure 3A_). _Ancak bazıları sağ ventrikül dilatasyonu ve sistolik disfonksiyon geliştirir; diğerleri biventriküler değişiklikler geliştirerek DCM fenotipine yol açabilir_ (bkz. _Figure 3B-C_).
    • Her zaman mevcut olmasa da sağ ventrikül dilatasyonunun tanımlanması, olgunun diğer yönleri de düşündürücüyse ARVC tanısını desteklemeye yardımcı olur.
    • Daha kısa sağkalım süreleri ve daha kötü sonuçlar sıklıkla sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ile sağ ventrikül disfonksiyonu olan olgularla ilişkilidir.
    • DCM fenotipli köpekler sıklıkla ek ilaçlar gerektirir ve birçoğu kontraktiliteyi baskılayan ve kalp hızını düşüren antiaritmik ilaçlara özellikle duyarlı olabilir (bkz. [__Treatment__](/dx-tx/4z9cjcXlhqie7Obwi7sL2r?section=treatment_case_management)).
    • DCM fenotipinin birçok farklı nedeni vardır (bkz. [__Similar Presentations & Clinical Lookalikes__](/dx-tx/4z9cjcXlhqie7Obwi7sL2r?subsection=similar-presentations-clinical-lookalikes)).
  • DCM fenotipinin ekokardiyografik tanısı iyi tanımlanmıştır. Beklenen ekokardiyografik bulgular sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ve sol ventrikül dilatasyonunu içerir. Mevcut olduğunda ırka özgü referans aralıkları kullanılmalıdır. Sol atriyal dilatasyon, sağ ventrikül sistolik disfonksiyonu, sağ ventrikül dilatasyonu ve anüler dilatasyona sekonder AV kapak regurgitasyonları da mevcut olabilir.
  • ABD’de boxer’larda ARVC’nin doğal seyri üzerine prospektif bir çalışma, ARVC tanısı alan köpeklerin yalnızca %4’ünün hastalık seyri sırasında sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu geliştirdiğini bulmuştur. Sağ ventrikül değişikliklerinden bahsedilmemiştir.
    • Bununla birlikte, Birleşik Krallık’ta boxer’larda ARVC’nin doğal seyri üzerine retrospektif bir çalışma, %75’inde sistolde sol ventrikül dilatasyonu ve %22’sinde hafif–orta sağ ventrikül dilatasyonu bulmuştur; bu nedenle farklı genetik soylara bağlı olarak coğrafi bölgeler arasında fenotip farklılıkları olabilir.
    • ARVC’den etkilenen İngiliz bulldog’ların DCM fenotipi geliştirme olasılığı daha yüksek görünmektedir.
  • [Figure 3](http://1ScZJiHyXYMKgrsRpCgzpv)

Toraks Radyografisi

  • Toraks radyografisi, solunum bulguları (öksürük, taşipne, dispne) olan köpeklerde _sol taraflı KKY_’yi dışlamak için önerilir (bkz. _Figure 4_).
  • ARVC’li köpeklerin bir alt grubunda sol taraflı KKY gelişir.
    • _ABD’de ARVC’den etkilenen boxer’larda KKY yaygın değildir._
    • Birleşik Krallık’ta ARVC’den etkilenen boxer’larda KKY yaygındır.
    • ARVC’den etkilenen İngiliz bulldog’larda KKY yaygındır.
  • Sol taraflı KKY’yi düşündüren radyografik bulgular şunları içerir:
    • Sol taraflı kardiyak remodeling (sol ventrikül ve sol atriyal büyüme); vertebral heart size (VHS) ve vertebral left atrial size (VLAS) hesaplanarak kantifiye edilebilir.
      • Çoğu normal köpekte VHS 10,7 veya daha azdır.
      • Boxer’lar dahil birçok ırka özgü VHS referans aralığı bildirilmiştir; normal VHS 11,6 ± 0,8’dir.
      • İngiliz bulldog’larda sıklıkla vertebral anormallikler vardır; bu da VHS’yi daha az yararlı bir araç yapar.
    • Kardiyojenik pulmoner ödem (interstisyel–alveoler patern; sıklıkla perihiler bölge ve kaudal akciğer alanlarında en belirgin; pulmoner venöz distansiyon)
  • Yaygın olmasa da biventriküler kalp yetmezliği olan köpeklerde plevral efüzyon, küçük hacimli perikardiyal efüzyon ve asit gibi ek anormallikler olabilir. Efüzif hastalığı tanımlamak için yatak başı ultrasonografi (POCUS) kullanılabilir.
  • [Figure 3](http://aWf0IH23jMSdLypY5CMoh)

Sağlıklı Boxer’larda ARVC için Genetik Test ve Tarama

  • ARVC ailesel bir hastalıktır. Boxer yetiştiricileri ve pet sahipleri, ırkın ARVC’ye yatkın olduğu ve tarama gereksinimi konusunda bilgilendirilmelidir.
  • Boxer’larda ARVC taraması iki bölümden oluşur: genetik tarama ve ekokardiyografi ile Holter monitorizasyonuyla klinik tarama.
  • _Genetik tarama risk altındaki köpekleri tanımlamaya yardımcı olur ve boxer yetiştiricilerine üreme çiftlerinin seçiminde yardımcı olur; ancak pozitif genetik test klinik ARVC tanısı koymaz._
    • Boxer’larda ARVC gelişimiyle ilişkili iki genetik mutasyon tanımlanmıştır. Her iki genetik mutasyon için testler ticari olarak mevcuttur. Bu mutasyonlar boxer’lara özgüdür ve diğer ırklarda gönderilmemelidir.
      • Boxer ARVC1, kromozom 17’deki striatin geninin 3’ çevrilmeyen bölgesinde sekiz baz çifti delesyonu ile ilişkili bir mutasyondur.
        • Otozomal dominant
        • Eksik ve yaşa bağlı penetrans
        • Değişken klinik ekspresyon
      • Bu monografinin yayımlanma tarihinde boxer ARVC2 mutasyonu hakkında bilgi henüz yayımlanmamıştır ve daha fazla tartışılmayacaktır.
    • Boxer ARVC1 mutasyonu için genetik test sonuçları, köpeğin tıbbi ve ailesel öyküsü hakkında bilgisi olan bir klinisyen tarafından yorumlanmalıdır (bkz. _Table 2_). Her köpek genin iki kopyasını miras alır; birini her ebeveynden.
      • _Negatif sonuç, köpeğin striatin geni için iki normal kopya taşıdığını gösterir. Bu sonuç köpeğin ARVC geliştirmeyeceğini garanti etmez; aksine köpeğin striatin delesyon mutasyonundan ARVC geliştirmeyeceğini gösterir._ ABD’de boxer’larda ARVC’nin doğal seyri üzerine prospektif bir çalışma, ARVC tanısı alan köpeklerin %16’sının striatin delesyon mutasyonu için negatif test ettiğini bulmuştur. Henüz keşfedilmemiş başka genetik mutasyonların olması olasıdır. Ayrıca, bu monografinin yayımlanma tarihinde boxer ARVC2 mutasyonu hakkında bilgi henüz yayımlanmamıştır; bu, ARVC1 için negatif test eden köpekleri daha iyi anlamamıza yardımcı olabilir.
      • Heterozigot pozitif test eden köpekler striatin geni için bir normal kopya ve striatin delesyonunun bir kopyasını taşır; bu nedenle ebeveynlerden en az biri de mutasyonu taşır. Bu köpekler ARVC geliştirme riski altındadır; ancak mutasyonun eksik penetransı nedeniyle heterozigot-pozitif köpeklerin yalnızca %40–%60’ı hastalığı geliştirecektir.
      • Homozigot pozitif test eden köpekler striatin delesyonunun iki kopyasını taşır; bu nedenle her iki ebeveyn de mutasyonun en az bir kopyasını taşır. Bu köpekler ARVC geliştirme açısından yüksek risk altındadır; hastalığı daha genç yaşta geliştirdikleri, ARVC’den genç yaşta öldükleri, daha kısa sağkalım süreleri olduğu, daha kötü ventriküler aritmiler geliştirdikleri ve DCM fenotipi geliştirme olasılıklarının daha yüksek olduğu gösterilmiştir.
  • Testler ==[North Carolina State University Veterinary Hospital](https://hospital.cvm.ncsu.edu/services/small-animals/genetics/tests-offered/ "https://hospital.cvm.ncsu.edu/services/small-animals/genetics/tests-offered/")== aracılığıyla mevcuttur.
  • [Table 2](http://7F0qQ9RrTDb6THDpEicQgS)

Boxer’lar için Tarama Önerileri

  • Boxer ırkında ARVC’nin yüksek prevalansı göz önüne alındığında, tüm boxer sahiplerine tarama sunulmalıdır. ARVC öncelikle elektriksel bir bozukluk olduğundan (ABD’de), en yüksek verimli tarama testi ventriküler aritmilerin varlığını saptamak için 24 saatlik Holter monitörüdür.
  • _Yazarın görüşüne göre altın standart tarama protokolü, tüm boxer’ların genotiplenmesi ve yaklaşık 4 yaşında bazal ekokardiyogram ile Holter monitör değerlendirmesinin alınmasıdır. Anlamlı anormallik yoksa Holter monitorizasyonu yıllık olarak tekrarlanmalıdır._ Ekokardiyografinin yıllık tekrarlanmasının da değeri vardır; ancak maliyet kaygısı varsa subklinik köpekte Holter monitorizasyonu önceliklendirilmelidir.
    • Köpek striatin delesyonu için homozigot pozitifse, bazal taramayı (Holter monitorizasyonu ve ekokardiyografi) yaklaşık 3 yaşında alın. Anlamlı anormallik yoksa hem Holter monitorizasyonunu hem ekokardiyografiyi en az yıllık tekrarlayın.
    • Köpek Birleşik Krallık’ta yaşıyorsa, bazal taramayı (Holter monitorizasyonu ve ekokardiyografi) 3–4 yaşında alın ve striatin delesyonu genotip durumundan bağımsız olarak hem Holter monitorizasyonunu hem ekokardiyografiyi en az yıllık tekrarlayın.
  • _Tek seferlik tarama tek bir zaman noktasını temsil eder ve köpeğin gelecekte hastalıktan uzak kalacağını garanti etmez._

Kardiyak Troponin I (cTnI)

  • _Kardiyak troponin I (cTnI)_, kardiyomiyosit içinde eksitasyon–kontraksiyon kenetlenmesinde rol oynayan kardiyak spesifik bir proteindir. cTnI, iskemi, inflamasyon ve enfeksiyonu içeren kardiyak hasar dönemlerinde kan dolaşımına salınır. Kardiyak hastalığı veya aritmisi olan birçok köpekte cTnI’de mütevazı yükselmeler olsa da, biyobelirteç miyokardit olgularında sıklıkla şiddetli yükselir.
  • _Miyokarditi taramak için anlamlı ventriküler aritmili tüm köpeklerde serum cTnI gönderilmesi makuldür. cTnI’si anlamlı yükselmiş köpekler, klinisyenin şüphe düzeyine bağlı olarak enfeksiyon ve vektör kaynaklı hastalık açısından daha ileri test edilmelidir._

Enfeksiyon Hastalığı Testleri

  • Enfeksiyon hastalığı testleri, aritmili köpeklerde şu senaryolarda düşünülmelidir:
    • Atipik sinyalment
    • Diğer klinik belirtiler (örn. ateş, lökositoz)
    • Endemik bölgelere seyahat öyküsü
    • Eşzamanlı cTnI yükselmeleri
  • Çok sayıda protozoal, bakteriyel, viral veya fungal enfeksiyon miyokardit ve aritmilere yol açabilir (bkz. _Table 3_).
  • Önemli olarak, Chagas hastalığı (Trypanosoma cruzi) ventriküler aritmilere yol açabilir ve bazı köpeklerde sağ ventrikül dilatasyonu ile DCM fenotipine ilerleme dahil yapısal kardiyak değişiklik gelişebilir. ARVC ile Chagas hastalığı arasındaki benzerlikler göz önüne alındığında, _güney ABD’de yaşayan veya oraya seyahat etmiş şüpheli ARVC’li köpeklerin Chagas hastalığı açısından taranması önerilir._
    • Halen T cruzi için en yaygın tanı testi indirekt floresan antikor testidir.
  • Bu test [==Texas A&M Veterinary Medical Diagnostic Laboratory (TVMDL==)](https://tvmdl.tamu.edu/tests/trypanosoma-cruzi-ifa/ "https://tvmdl.tamu.edu/tests/trypanosoma-cruzi-ifa/") aracılığıyla mevcuttur.
  • [Table 3](http://6YKa5ImSCctgoZNTRZ9h6I)

Abdominal Ultrasonografi

  • Ventriküler aritmili hastalarda neoplastik hastalığı (örn. splenic, adrenal) taramak için abdominal görüntüleme (ideali ultrasonografi) düşünülmelidir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler

Ventriküler Aritmilerin Diğer Nedenleri

  • ARVC tanısı zor olabilir; hastalığın varlığını doğrulayan tek bir tanı testi yoktur; ancak ARVC tanısı, klinisyenin hastalık için yüksek şüphe indeksi olduğunda konur; öncelikle tanımlanabilir bir neden olmaksızın karakteristik ventriküler aritmilerin varlığı ve hasta sinyalmentine dayanır.
  • _Diğer durumlar ventriküler aritmilere yol açar (bkz. Table 4) ve klinisyen ARVC tanısını koymadan önce diğer sistemik hastalık olasılığını makul ölçüde dışlamalıdır._
  • [Table 4](http://5c7naJR6SHVmhjIXUSghEl)

Kardiyak Nedenler

  • Ventriküler aritmilerin kardiyak nedenleri kardiyomiyopatileri ([==dilate==](/dx-tx/27VaUQVOF3UAgzK9yKwIlQ) ve [==hipertrofik==](/dx-tx/yKBrvqeHpnAV76G1O8WYT)), konjenital kardiyak hastalığı (örn. [==subaortik stenoz==](/dx-tx/6Ee6RVE2NyTUTlLQZvSdou), [==pulmoner kapak stenozu==](/dx-tx/6ZgCDir28lrfuEb10EB6Ci)), ileri dejeneratif kapak hastalığını (özellikle büyük ırk köpeklerde), [==enfektif endokardit==](/dx-tx/4hyXKceW4FKhscZNqLXMsq), miyokarditi ve kardiyak neoplaziyi içerir.
  • Ekokardiyografi yukarıda listelenen durumların çoğunu tarayabilir.

Miyokardit

  • Miyokardit, miyokardın inflamasyonuna yol açan bir durumdur.
  • Kanin miyokarditin bazı nedenlerinin, endomiyokardiyal biyopside önceki viral maruziyete sekonder olduğu bulunmuştur (kanin distemper virüsü, kanin koronavirüs, kanin parvovirus 2). Endomiyokardiyal biyopsiler göreceli riskler ve genel anestezi gereksinimi nedeniyle klinik hastalarda nadiren yapıldığından, şüpheli miyokardit olgularının birçoğu tam karakterize edilmez; ancak miyokardite yol açtığı gösterilen ve rutin olarak test edilebilen birkaç vektör kaynaklı hastalık vardır.
  • Miyokarditin potansiyel nedenleri protozoal, bakteriyel, viral veya fungal enfeksiyonları içerir (bkz. _Table 3_).

Chagas Hastalığı

  • Chagas hastalığı, protozoan bir parazit olan Trypanosoma cruzi enfeksiyonunun neden olduğu kardiyak anormalliklerin klinik sendromudur. Köpekler, “öpücük böcekleri” olarak bilinen enfekte triatomin vektörle temas yoluyla T cruzi ile enfekte olur. Vektör güney ABD’ye endemiktir ve özellikle Teksas’ta yaygındır.
  • Chagas hastalığı karmaşık bir durumdur ve enfeksiyonun en iyi tanı yöntemi ile organizmanın tedavi yaklaşımı konusunda halen bilgi boşlukları vardır.
  • Chagas hastalığı olan köpeklerde çok sayıda aritmi gelişebilir (özellikle ventriküler aritmiler) ve bazıları sağ ventrikül dilatasyonu ile DCM fenotipine ilerleme dahil yapısal değişiklik geliştirebilir.

Neoplazi

  • Ventriküler aritmiler neoplastik hastalığı olan hastalarda ortaya çıkabilir. Splenik kitle, tipik olarak hemanjiyosarkom nedeniyle splenektomi yapılan köpeklerde perioperatif ventriküler aritmiler sıklıkla görülür. Sağ auriküler hemanjiyosarkom ve feokromositoma dahil diğer hastalarda da ventriküler aritmiler gelişebilir.

Sistemik Hastalık

  • Herhangi bir anlamlı sistemik hastalığın ventriküler aritmilere yol açma potansiyeli vardır. Bu muhtemelen hipoksemi, anemi, nekroz, asit/baz veya elektrolit bozuklukları (hipokalemi veya hipomagnezemi gibi) ve ağrının bir kombinasyonuna sekonderdir.
  • GDV, araç travması, splenic hastalık (hemoabdomen, splenic torsiyon), SIRS veya sepsisli hastalarda geçici ventriküler aritmiler görmek yaygındır.

Toksinler

  • Köpekler toksinlere maruz kalabilir. Derin sinüs taşikardisine yol açabilen birkaç toksin olsa da (örn. çikolata yutma, kafein), ventriküler aritmilere yol açma eğilimi olan yaygın toksinler insan ADHD ilaçları (Adderall, Vyvanse), yasadışı ilaçlar (kokain, metamfetamin) ve fenilpropanolamini (PPA) içerir. Doxorubicin veteriner kemoterapi protokollerinde yaygın kullanılır ve ventriküler aritmiler, yapısal kardiyak değişiklik (DCM fenotipi) ve KKY olarak ortaya çıkan kardiyak toksisiteye yol açabilir.

Kalıtsal Juvenil Ventriküler Aritmiler

  • İdiyopatik ventriküler aritmiler ara sıra 2 yaşından küçük köpeklerde tanımlanır.
  • Kalıtsal juvenil ventriküler aritmiler Alman çoban köpekleri, Rhodesian ridgeback’ler ve Leonberger’ler dahil birkaç köpek ırkında bildirilmiştir.

DCM Fenotipinin Diğer Nedenleri

  • DCM’nin birçok farklı nedeni vardır; bu nedenle “DCM fenotipi” terimi, sistolik disfonksiyonlu dilate bir kalbin ekokardiyografik bulgularını tanımlamak için kullanılır. DCM’nin tanı ve yönetimi için kapsamlı rehberlik için bkz. [==Dilated Cardiomyopathy==](/dx-tx/27VaUQVOF3UAgzK9yKwIlQ).

Ailesel DCM

  • Büyük ve dev ırk köpekler, özellikle Doberman pinscher’lar, İrlanda kurt köpekleri ve Great Dane’ler, genetik mutasyona sekonder ortaya çıkan ailesel DCM’ye yatkındır.

Diyet İlişkili DCM

  • DCM, belirli diyetlerle beslenen köpeklerde ortaya çıkabilir; özellikle bezelye, mercimek veya diğer baklagilleri içeren yüksek baklagil diyetlerinde. Belirli tahılsız diyetler de suçlanmıştır.
  • Diyet ilişkili DCM’nin bazı olguları, tahıl içeren ve baklagilden arınmış “geleneksel” bir diyete geçişe yanıt verir.
  • DCM ayrıca taurin eksikliğine sekonder de ortaya çıkabilir. Taurin eksikliğine özellikle duyarlı olduğu bildirilen iki ırk Amerikan cocker spaniel ve Golden retriever’dır.

Taşikardiye Bağlı Kardiyomiyopati

  • Kalp hızındaki kalıcı yükselmeler maladaptif kardiyak remodeling’e yol açarak DCM ve KKY ile sonuçlanabilir.
  • Deneysel çalışmalar, 180 bpm’de sürdürülen pacemaker kaynaklı taşikardinin 2–6 haftada kardiyak remodeling’e yol açacağını göstermiştir.
  • Yeterli aritmi kontrolü (kronik taşikardinin ortadan kaldırılması) sıklıkla reverse remodeling ile sonuçlanır; kardiyak boyutta azalma ve iyileşmiş sistolik fonksiyon sağlar.

Enfeksiyon Hastalığı

  • DCM’nin çeşitli viral, bakteriyel ve protozoal enfeksiyonlara sekonder ortaya çıktığı bildirilmiştir.
  • Mevcut aşı protokollerinin başlamasından önce, parvoviral miyokarditten etkilenen genç yavrularda DCM gelişimini görmek yaygındı.
  • Lyme hastalığı (Borrelia burgdorferi) ve Bartonella spp.’ye sekonder DCM gelişen nadir olgu bildirimleri vardır.
  • Protozoal organizma Trypanosoma cruzi ile enfekte köpeklerde Chagas miyokarditine sekonder DCM gelişebilir.

Sistemik Hastalık

  • Hipotiroidizm ve hipoadrenokortisizmin DCM ile ilişkili olduğuna dair nadir olgu bildirimleri vardır; endokrinopatinin tedavisinden sonra reverse remodeling (kalp boyutunda azalma ve sistolik fonksiyonda iyileşme) meydana gelir.
  • Sıklıkla yatan ICU hastalarında görülen şiddetli sistemik hastalıklar, geçici kardiyak dilatasyon ve zayıf sistolik fonksiyona yol açabilir.

Toksinler

  • Doxorubicin veteriner kemoterapi protokollerinde yaygın kullanılır ve ventriküler aritmiler, yapısal kardiyak değişiklik (DCM fenotipi) ve KKY olarak ortaya çıkan kardiyak toksisiteye yol açabilir.

Senkobun Diğer Nedenleri: Nörokardiyojenik Senkop

  • Senkop nedenlerine ilişkin kapsamlı genel bakış ve öneriler için bkz. [__Syncope__](/dx-tx/3i5QkP0CDsLO3IyNBYTfkn?source=search&searchQuery=syncope).
  • Epizodik güçsüzlük, presenkop (bilinç kaybı olmadan çökme) ve senkop boxer’larda yaygındır. ARVC’ye sekonder hızlı ventriküler taşikardi yaygın bir nedendir; ancak genç bir boxer’ın (<4 yaş) normal ekokardiyogram ve anlamlı ventriküler aritmi kanıtı olmadan senkopla prezente olması sık bir durumdur.
  • _Genç, çöken bir boxer köpeği için başka bir ayırıcı tanı nörokardiyojenik senkoptur._ Bu durum için kullanılan diğer terimler “nöral aracılı bradikardi” ve “vazovagal senkop”tur. Çökme epizodları sıklıkla heyecan, yoğun egzersiz, tasmada zorlanma veya merdiven çıkma gibi sempatik bir surge ile tetiklenir.
  • Uzatılmış Holter monitorizasyonu (>48 saat) veya implante edilebilir loop recorder’lar bu olgularda yardımcı olabilir.

Tedavi ve Olgu Yönetimi

  • ARVC tedavisinin birincil hedefi, ventriküler aritmilerin sıklığını ve şiddetini sınırlayarak klinik belirti ve ani kardiyak ölüm olasılığını azaltmak için aritmi yönetimidir. Tüm olgular tedavi gerektirmez; tedaviye ne zaman başlanacağına ilişkin değerlendirmeler için _Table 5_’e bakınız.
  • Çalışmalar, antiaritmik tedavinin (_Table 6_) ARVC’li boxer’larda ventriküler aritmi sıklığını ve senkop varlığını azaltabildiğini göstermiştir; ancak tedavinin ani kardiyak ölüm riskini azaltıp azaltmadığı halihazırda bilinmemektedir. Antiaritmik tedavinin derhal başlatılmasını gerektiren yaşamı tehdit eden ventriküler taşikardi olguları dışında, hem tedavi öncesi hem tedavi sonrası Holter monitorizasyonu ARVC yönetiminde kritiktir.
  • _Table 5._ ARVC’li köpeklerde antiaritmik tedavinin düşünüleceği klinik senaryolar
  • | _Antiaritmik Tedavi için Değerlendirmeler_ |
  • | ---------- |
  • | • Senkop öyküsü + ventriküler aritmiler |
  • | • Ventriküler taşikardi |
  • | • Kompleksiteli VPC’ler (tripleler/dubleler/R-on-T) |
  • | • >1000 tek VPC/24 saat |
  • [Table 6](http://2XKAKyLrEK76aI5ayHGk0D)

Medikal

Acil Antiaritmik Tedavi

  • Ara sıra ARVC’li bir köpek, şiddetli ventriküler aritmilerin IV ilaçlarla acil tedavisini gerektirir. _Figure 2F_’deki hasta, zayıf perfüzyon belirtileriyle (donuk mental durum, soğuk ekstremiteler, pallor, uzamış kapiller dolum zamanı) sürmekte olan hızlı ventriküler taşikardiyle prezente olmuştur.
    • _Ventriküler aritmilerin acil tedavi endikasyonları, zayıf perfüzyon klinik belirtilerine yol açan sürmekte olan hızlı ventriküler taşikardi koşularını (genel olarak >180–200 bpm) veya diğer kompleks aritmileri (örn. sık non-sürdürülen ventriküler taşikardi, R-on-T’li hızlı dubleler) içerir._
  • _Lidokain, sürekli EKG monitorizasyonuyla 2 mg/kg bolus IV verilerek birinci basamak ajan olarak önerilir._
    • Yanıt görülmezse ve advers etki gelişmezse, lidokain bolusu 2–3 kez tekrarlanabilir; 30 dakikada maksimum doz 8 mg/kg’dır.
    • Lidokainin etkileri kısa sürelidir ve hastalar sıklıkla oral bir antiaritmik ilaç etki edene kadar CRI’ya devam edilmesini gerektirir.
    • Lidokain CRI için başlangıç antiaritmik dozu tipik olarak 50 ==mikrogram==/kg/dakikadır. Anlamlı kırılma aritmileri olan köpeklere küçük bir kurtarma bolusu (1 mg/kg) uygulanabilir ve CRI 75 mikrogram/kg/dakikaya kadar artırılabilir.
    • Lidokainin tekrarlayan dozlamayla hipersalivasyon, bulantı ve kusma gibi GI advers etkilere yol açabileceğini unutmayın.
    • Lidokain CRI’sındaki köpeklerin iştahsız olması yaygındır. Nörolojik advers etkiler de olasıdır.
    • Ventriküler aritmilerin acil tedavisinde ikinci basamak ajanlar _prokainamid_ ve koruyucusuz _amiodaron_’u (Nexterone™) içerir. Polisorbat 80 koruyucu içeren diğer amiodaron formülasyonları, anafilaksi riski nedeniyle önerilmez.
      • _Prokainamid_: 5–10 dakika boyunca yavaş uygulayın, etkiye göre titre edin. Başlangıç dozu olarak 2–4 mg/kg IV önerilir ve gerektiğinde tekrarlanabilir; maksimum kümülatif doz 20 mg/kg’a kadardır. Birçok hastada terapötik etki için toplam 6–8 mg/kg doz sıklıkla gerekir. Etkiliyse, CRI 20–40 mikrogram/kg/dakika ile başlatılabilir. Prokainamidin daha büyük köpeklere uygulandığında pahalı olma eğiliminde olduğunu unutmayın.
      • Alternatif olarak, __Nexterone__™: 15 dakikada 3–5 mg/kg IV, ardından 6–8 saat 0,8 mg/kg/saat IV CRI, sonra 18 saat 0,4 mg/kg/saat’e düşürün. Bildirilen dozajlar 3–12 mg/kg IV bolus, ardından 0,05–18 mg/kg/SAAT IV CRI aralığındadır.
      • Amiodaronun, kronik oral tedavide daha endişe verici olma eğiliminde olan birçok potansiyel advers etkisi vardır (bkz. [_Oral Antiarrhythmic Therapy_](/dx-tx/4z9cjcXlhqie7Obwi7sL2r?subsection=oral-antiarrhythmic-therapy)).
      • Tüm antiaritmik ajanların proaritmik olma potansiyeli vardır ve yakın EKG monitorizasyonu endikedir.
    • Şüpheli ARVC’li bir köpek acil antiaritmik tedavi gerektirdiyse, hasta oral ilaç alacak kadar stabilize olduğunda oral antiaritmik tedavi başlatılmalıdır. Bu durumlarda hasta, tedavi öncesi Holter monitörü için 24 saatten fazla bekleyecek kadar stabil değildir.
    • Hızlı ve sürmekte olan ventriküler taşikardinin tüm antiaritmik tedaviye refrakter olduğu ve hastanın hemodinamik olarak unstabil olduğu şiddetli olgularda, genel anestezi altında bifazik defibrilatör ile elektriksel kardiyoversiyon düşünülebilir.

Oral Antiaritmik Tedavi

  • Yukarıda listelenen durumlar dışında (bkz. [_Emergency Antiarrhythmic Therapy_](/dx-tx/4z9cjcXlhqie7Obwi7sL2r?subsection=emergency-antiarrhythmic-therapy)), ARVC’ye sekonder ventriküler aritmilerin ne zaman tedavi edileceği kararı zor olabilir.
  • Genel olarak, oral antiaritmik tedaviye başlama endikasyonları şunları içerir:
    • _Eşzamanlı yapısal kalp hastalığının varlığı_
      • DCM fenotipli köpekler ani kardiyak ölüm açısından daha yüksek risk altındadır; bu nedenle bu popülasyonda aritmilere toleransımız daha düşüktür.
      • Bu faktörün ilaç dozaj kararları için de önemli olduğunu unutmayın; çünkü yapısal kalp hastalığı olan köpekler (özellikle sistolik disfonksiyon, DCM ve KKY) antiaritmik ilaçların tipik başlangıç dozajlarını tolere edemeyebilir.
    • _Senkop gibi klinik belirtilerin varlığı_
    • _Sık ventriküler aritmiler_
      • Uzmanlar, 24 saatte >1.000 VPC varlığının ARVC’li boxer’larda antiaritmik tedaviyi düşünmek için bir endikasyon olduğunu öne sürer. Tek VPC’ler sıklıkla benign kabul edilse de, sık tek VPC’lerin zamanla negatif kardiyak remodeling’e yol açma potansiyeli vardır. İnsan hekimliğinde, hastanın günlük kalp atımlarının %10’u ventriküler ektopikten oluşuyorsa tedavi endikedir.
    • _Şiddetli, kompleks ventriküler aritmiler_
      • Ventriküler taşikardi veya kompleksite belirtileri olan VPC’lerin (hızlı VPC tripleleri/dubleleri/R-on-T) varlığı tedaviyi düşünmek için endikasyonlardır.
  • ==Birinci basamak oral antiaritmik tedavi==: _sotalol_
    • _Sotalol, birçok kardiyolog tarafından ARVC’ye sekonder ventriküler aritmiler için birinci basamak antiaritmik ilaç olarak görülür._
    • Sotalol, hem potasyum kanal blokajı hem non-selektif beta-blokaj etkileri olan sınıf III bir antiaritmik ilaçtır. Sotalolün ARVC’li boxer’larda VPC’lerin sıklığını ve şiddetini azalttığı ve senkop sıklığını da azalttığı gösterilmiştir. Proaritmik etkiler yaygın değildir.
    • Sotalol için başlangıç dozu her 12 saatte bir 1,5–2 mg/kg PO’dur ve yetersiz aritmi kontrolü olan olgularda dozaj her 12 saatte bir 3 mg/kg PO’ya kadar artırılabilir.
    • Sotalolün negatif inotropik etkileri vardır. Pimobendan alan eşzamanlı sistolik disfonksiyon/DCM fenotipli köpekler, pimobendanın pozitif inotropik etkilerinin sotalolün negatif inotropik etkilerini dengelemesi nedeniyle tipik olarak sotalolü tolere eder; ancak şiddetli sistolik disfonksiyon ve KKY olan köpeklerde dikkatli olun. Bu olgularda sotalol dozajı tipik olarak her 12 saatte bir 0,5–1 mg/kg PO ile başlatılır ve ~2 hafta içinde hedef doza titre edilir.
    • Sotalol genel olarak iyi tolere edilir; ancak potansiyel advers etkiler bradikardi, hipotansiyon, letarji, güçsüzlük, QT-aralığı uzaması ve proaritmik etkileri içerir.
  • ==İkinci basamak oral antiaritmik tedavi==: _sotalol ile kombine mexiletine_
    • Bazı kardiyologlar mexiletine’i monoterapi olarak kullanırken, diğerleri mexiletine monoterapisinin ventriküler aritmileri kontrol etmek için sıklıkla yetersiz olduğunu düşünür. _Sotalol ile mexiletine kombinasyonu, birçok kardiyolog tarafından ARVC’ye sekonder ventriküler aritmiler için ikinci basamak antiaritmik protokol olarak görülür._
    • Mexiletine, sodyum kanal bloke edici etkileri olan sınıf IB bir antiaritmik ilaçtır.
    • Yalnızca sotalol aritmi kontrolü için yetersiz olduğunda, mexiletine yemekle birlikte her 8 saatte bir 4–8 mg/kg PO dozunda eklenebilir. En düşük etkili doz kullanılmalıdır.
      • Mexiletine’in ikinci basamak antiaritmik olarak kullanıldığı küçük bir çalışma, mexiletine’in köpeklerin %80’inde ventriküler aritmileri etkili biçimde baskıladığını bulmuştur.
    • Ne yazık ki mexiletine iştahsızlık ve GI advers etkileriyle ünlüdür ve bazı köpekler bu ilacı tolere edemez. Ek potansiyel advers olaylar tremorlar ve idiyosenkratik hepatotoksisiteyi içerir.
      • Mexiletine ile bir çalışma, köpeklerin %29’unun advers etkiler yaşadığını; ağırlıklı olarak GI belirtiler olduğunu bildirmiştir. Destekleyici tedavilere (örn. antiemetikler) ek olarak, etkilenen köpeklerin yarısı doz azaltımı gerektirirken diğer yarısında kalıcı advers etkiler nedeniyle mexiletine kesilmiştir.
    • Her 8 saatte bir dozlama gereksinimi, birçok pet sahibi için mexiletine uygulamasını zorlaştırabilir.
  • ==Refrakter olgular==: _amiodaron_
    • Oral amiodaron ile kronik tedavi, acil stabilizasyon için Nexterone™ gerektiren olgularda, sotalol/mexiletine ile aritmi kontrolü sağlanamayan olgularda veya mexiletine’i tolere edemeyen hastalarda düşünülebilir.
    • Amiodaron geniş spektrumlu bir antiaritmik ilaçtır. Öncelikle sınıf III bir antiaritmik ajan (potasyum kanal blokeri) olsa da sınıf I (sodyum kanal), sınıf II (beta-reseptör) ve sınıf IV (kalsiyum kanal) bloke edici etkileri de vardır.
    • Amiodaronun kronik kullanımı GI belirtiler (iştahsızlık, kusma, ishal), hepatotoksisite, tireotoksisite, kan diskrazileri (anemi, lökopeni ve trombositopeni), proaritmik etkiler ve QT-aralığı uzaması dahil çeşitli advers etki potansiyeline sahiptir.
    • Amiodaronun uzun yarı ömrü vardır ve daha yüksek başlangıç yükleme dozu vardır (köpeğe enjekte edilebilir Nexterone™ uygulanmadığı sürece):
      • 7–10 gün her 24 saatte bir 15 mg/kg PO, ardından
      • 7–10 gün her 24 saatte bir 10 mg/kg PO
      • Uzun dönem her 24 saatte bir 5–8 mg/kg PO
    • Amiodaron tedavisine başlamadan önce kapsamlı laboratuvar çalışması (CBC, serum biyokimya profili, tam tiroid paneli) alınmalı, 1 ay sonra tekrarlanmalı ve ardından uzun dönem her 3–4 ayda bir yapılmalıdır.
    • Amiodaron kullanımı düşünülürken bir kardiyoloğa danışmak yardımcıdır.
  • ==Refrakter olgular==: _flecainide ve propafenone_
    • Flecainide ve propafenone, potent sodyum kanal bloke edici etkileri olan sınıf IC antiaritmik ilaçlardır.
    • Bu ajanların refrakter ARVC olgularındaki güvenliği ve etkinliği halihazırda bilinmemektedir ve bu ilaçlara başlamadan önce bir kardiyoloğa danışılmalıdır.
  • ==Omega-3 yağ asitleri ==adjuvan tedavi olarak düşünülebilir.
    • _ARVC’li boxer’larda bir çalışmada, omega-3 yağ asitlerinin (balık yağı) ventriküler aritmi sıklığını azalttığı gösterilmiştir._
      • Bu çalışmada boxer’lar her 24 saatte bir 780 mg eikosapentaenoik asit (EPA) ve 497 mg dokosaheksaenoik asit (DHA) ile tedavi edilmiştir.
    • Kardiyak hastalık için balık yağı dozlamasına ilişkin genel öneri günde 40 mg/kg EPA ve 25 mg/kg DHA’dır; A veya D vitamini içeren formülasyonlardan kaçının.
  • Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi
    • _24 saatlik Holter monitorizasyonu, antiaritmik tedaviye başladıktan 2–3 hafta sonra tekrarlanmalıdır._
    • ARVC’li boxer’larda VPC sıklığında yüksek günler arası değişkenlik olabilir; bu nedenle tedavi etkinliği genel olarak VPC/24 saat sayısında %85’ten fazla azalma olarak tanımlanır. Tedavi başarısını düşündüren ek faktörler senkop gibi klinik belirtilerin çözülmesi, ventriküler taşikardinin ortadan kalkması ve VPC kompleksitesinde büyük azalmayı içerir.
    • VPC sayısında veya şiddetinde anlamlı kötüleşme, proaritmik bir etkiyi düşündürebilir.

DCM ve KKY Tedavisi

  • _DCM fenotipi ve KKY olan köpekler antiaritmiklerin ötesinde ek ilaçlar gerektirir._
  • [==Akut KKY tedavisi==](/dx-tx/1Jf1RMrCUDchyctvha7Csg)
    • Solunum distresi olan hastalar, ayaktan bakıma uygun kabul edilene kadar yatan hasta tedavisi için hospitalize edilmelidir.
    • Destekleyici oksijen sağlanmalıdır.
    • Hafif sedasyon, dispneyle ilişkili stres ve anksiyeteyi hafifletmek için sıklıkla yardımcıdır. Butorfanol, minimal kardiyovasküler etkileri nedeniyle bu amaçla sıklıkla kullanılır ve tipik olarak 0,2 mg/kg IV dozlanır.
    • Her köpeğin diüretik gereksinimi benzersizdir ve klinik belirtilerin şiddeti, ilk başlangıç kalp yetmezliği vs nüks, böbrek değerleri ve eşzamanlı durumlar dahil birkaç faktöre bağlıdır.
      • Şiddetli KKY olgularına hastanın solunumunu stabilize etmek için tedavinin ilk 1–3 saatinde her saat furosemid IV bolusları (1–2 mg/kg IV) sıklıkla uygulanır.
        • Alternatif olarak, şiddetli olgulara başlangıçta 1–2 mg/kg IV bolus uygulanabilir ve ardından ilk ~6–12 saat 0,5–1 mg/kg/saat furosemid CRI ile yönetilir; stabilize olduktan sonra 0,25 mg/kg/saat’e düşürülür.
      • Krizden çıktıktan sonra çoğu köpek, dakikada 30 solunumdan az solunum hızına ulaşmak için her 6–8 saatte bir veya gerektiğinde 1–2 mg/kg IV furosemid ile tedavi edilebilir; solunum hızı ve eforu normale döndüğünde her 12 saatte bir 2 mg/kg’a indirilir.
        • Kalp yetmezliği nüksü yaşayan köpekler doz artışı gerektirir.
        • Klinik belirtileri kontrol etmek için diüretiklerin en düşük etkili dozu kullanılmalıdır.
    • Pimobendan (her 12 saatte bir 0,25 mg/kg PO), hasta oral ilaç alabilir hale gelir gelmez uygulanmalıdır.
    • ACE inhibitörleri veya spironolakton gibi ek ilaçların akut KKY/hastane ortamında az değeri vardır ve hasta taburcu olup evde kendini iyi hissedince başlatılabilir.
  • [==Kronik KKY tedavisi==](/dx-tx/1Jf1RMrCUDchyctvha7Csg)
    • Furosemid ile diüretik tedavi sıklıkla her 12 saatte bir 2 mg/kg PO dozunda başlatılır. Pulmoner ödem nüksleri doz artışı gerektirir.
    • Pimobendan (her 12 saatte bir 0,25 mg/kg PO)
    • Bir ACE inhibitörü (enalapril/benazepril: her 12–24 saatte bir 0,25–0,5 mg/kg PO), kendini iyi hisseden ve böbrek fonksiyonu normal olan hastalarda KKY’nin kronik tedavisi için idealdır.
    • Spironolakton (her 12–24 saatte bir 1–2 mg/kg PO), kendini iyi hisseden ve böbrek fonksiyonu normal olan hastalarda KKY’nin kronik tedavisi için idealdır.
    • Bir çalışma, ARVC’li boxer’larda L-karnitin suplementasyonuyla (her 8–12 saatte bir 50 mg/kg PO) tedavi edildiğinde sistolik fonksiyonlarında iyileşme gösterdiğini bulmuştur.
    • Laboratuvar çalışmaları, KKY ilaç dozajlarına başladıktan veya artırdıktan 10–14 gün sonra yeniden kontrol edilmeli, ardından uzun dönem en az her 4–6 ayda bir yapılmalıdır.
  • KKY’siz DCM fenotipi
    • Pimobendan (her 12 saatte bir 0,25 mg/kg PO) ± bir ACE inhibitörü (enalapril/benazepril her 12–24 saatte bir 0,25–0,5 mg/kg PO)
    • Boxer’larda L-karnitin suplementasyonunu (her 8–12 saatte bir 50 mg/kg PO) düşünün.

Prosedürel

  • İnsan ARVC hastalarında bir ölçüde yaygın olsa da, veteriner kardiyologlar insan cihazını kanin EKG dalga formlarına uyarlamaya çalışırken programlama zorlukları nedeniyle internal kardiyak defibrilatörleri rutin olarak yerleştirmez.
  • Radyofrekans kateter ablasyonu (RFCA), antiaritmik refrakter ventriküler taşikardili boxer’larda uygulanabilir olduğu ve iyi başlangıç başarısıyla gösterilmiştir; ancak halihazırda yalnızca ABD’deki birkaç veteriner merkezinde mevcuttur.

Beslenme

  • İlk 10 içerikte bezelye, mercimek veya diğer baklagilleri içeren tahılsız veya baklagilden zengin diyetlerden kaçının.
  • Komorbiditeleri olan köpeklerde veya sahibin geleneksel olmayan ya da ev yapımı diyet beslemek istediği olgularda bir veteriner nutrisyoniste danışılmalıdır.

Prognoz ve İzlem

  • ARVC’li köpeklerde uzun dönem prognoz oldukça değişkendir.
  • DCM fenotipi ve konjestif kalp yetmezliği geliştiren köpeklerde uzun dönem prognoz kötüdür; KKY başlangıcından sonra medyan sağkalım süresi 3–9 aydır. Prognozun kalp yetmezliği ve senkopu olanlarda özellikle kötü olduğu gösterilmiştir.
  • ARVC’li tüm köpekler ani kardiyak ölüm riski altındadır.
    • Bununla birlikte, ani ölüme yenik düşmeyen veya KKY geliştirmeyen köpeklerde sıklıkla iyi prognoz vardır; birçoğu ARVC tanısından sonra beş yıldan uzun yaşar ve normal yaşam süresini tamamlar.

Olası Komplikasyonlar

  • Nadir olsa da, bazı ARVC’li köpeklerde antiaritmik ajanlara refrakter ventriküler aritmiler olabilir.
  • ARVC’li köpekler progresif sistolik disfonksiyon, KKY ve ani kardiyak ölüm riski altındadır.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Antiaritmik tedaviye başlanan köpeklerde, _tedavi etkinliğini değerlendirmek için tedavi sonrası Holter monitorizasyonu 2–3 hafta sonra yapılmalıdır_. Bu süreç, ilaç dozajları ayarlandığında veya antiaritmik ajanlar değiştirildiğinde tekrarlanır.
  • Kabul edilebilir aritmi kontrolü sağlandıktan sonra, _devam eden Holter monitorizasyonu genel olarak uzun dönem her 6–9 ayda bir yapılır_; ancak bu aralık aritminin şiddetine, klinik belirtilerin varlığına ve müşteri finansal değerlendirmelerine bağlıdır.
  • ARVC’li bazı köpeklerin sistolik disfonksiyon ve ek kardiyak ilaçlar gerektirecek bir DCM fenotipi geliştireceği göz önüne alındığında, normal bazal ekokardiyogramı olan köpeklerde _yıllık ekokardiyografi_ düşünülmelidir.
    • DCM fenotipi ve KKY olan köpeklerde devam eden ekokardiyografi gereksinimi tartışmalıdır; ancak belki 6–9 aylık aralıklarla seri ekokardiyografi prognostik bilgi sağlayabilir ve medikal tedavide doz artışını tetikleyebilir. Alternatif olarak, KKY’li köpeklerde toraks radyografisi düzenli olarak yapılabilir.
  • KKY’li köpeklerde kalp yetmezliği tedavisine başlamadan önce (hasta stabilitesi izin veriyorsa) bazal laboratuvar çalışması (elektrolitli serum biyokimya profili) yapılmalı; ardından 10–14 günde tekrarlanmalı ve uzun dönem en az her 4–6 ayda bir yapılmalıdır.

Monitorizasyon Önerileri

  • Sahipler, ARVC’li köpekleri yeniden değerlendirmeyi gerektiren klinik belirtilerin varlığı açısından izlemelidir (güçsüzlük/egzersiz intoleransı, senkop, öksürük, dispne, taşipne).
  • DCM fenotipi mevcut olduğunda, sahipler evde uyku solunum hızlarını izlemelidir. Bu, bir petin KKY geliştirdiğini tanımlamamıza yardımcı olan çok yararlı bir araçtır. Sahipler, alışkanlık geliştirmek ve petlerinin tipik uyku solunum hızının (bazal) ne olduğu hakkında fikir edinmek için bir hafta boyunca her gün petlerinin uyku solunum hızını izlemelidir. Köpeklerin uyku solunum hızı dakikada 35 solunumun altında olmalıdır; ancak birçok köpeğin bazalı bundan çok daha düşüktür. Bazal belirlendikten sonra sahipler bunu uzun dönem en az haftada 3 kez izlemeye devam etmelidir. Petlerinin uyku solunum hızı dakikada 35 solunumdan fazlaysa veya bazal sayıdan yukarı yönlü bir eğilim fark ederlerse, bu kalp yetmezliğinin en erken belirtisi olabilir. Uyku solunum hızlarını ölçmeyi ve izlemeyi kolaylaştıran birkaç telefon uygulaması vardır.
  • Klinisyenlerin karşılaştığı bir ikilem, ARVC’li köpeklerde aktivite kısıtlamaları konusunda pet sahiplerine nasıl danışmanlık yapılacağıdır; çünkü birçok boxer yoğun aktivitede gelişen yüksek enerjili köpeklerdir. İnsan kılavuzları, ARVC’li insanlarda yoğun aktiviteden kaçınılmasını önerir; çünkü aerobik aktivitenin aritmi insidansını artırdığı ve kalp yetmezliği belirtilerini kötüleştirdiği gösterilmiştir. _Etkilenen köpeklerde iyi bir yaşam kalitesi korunurken uzun süreli yoğun aktivite dönemlerinden kaçınılmalıdır._

Korunma ve Aşılama

  • Üreme önerileri: Boxer’larda ARVC mutasyonları için genetik testin birincil endikasyonu üreme uygulamalarına rehberlik etmeye yardımcı olmaktır (bkz. [_Etiology & Heritability_](/dx-tx/4z9cjcXlhqie7Obwi7sL2r?subsection=etiology-heritability)). Üreme için yalnızca mutasyon-negatif köpekleri kullanmak sıklıkla gerçekçi değildir ve azalmış genetik havuza yol açarak başka sorunları potansiyel hale getirebilir. Striatin mutasyonu için homozigot (mutasyonun iki kopyası) olan boxer’lar üreme için kullanılmamalıdır; çünkü mutasyon-negatif bir köpekle çiftleştirilseler bile tüm yavruları mutasyonu miras alır. Heterozigot (mutasyonun bir kopyası) olan boxer’lar, heterozigot köpeğin ırk için değerli oldukça istenen özelliklere sahipse, mutasyon-negatif bir köpekle üreme için potansiyel olarak kullanılabilir.
  • ARVC’nin önlenebileceğine dair halihazırda kanıt yoktur.
  • ARVC’ye uygulanabilir aşı yoktur.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

ARVC’nin rastlantısal tanısı (örn. diş işlemi için anestezi/EKG altındaki hasta)

  • ARVC’nin rastlantısal tanısı yaygındır. Etkilenen köpekler sıklıkla sağlık kontrolü veya elektif cerrahi için birinci basamak veterinerine getirilir; aritmi ya fizik muayenede ya da preanestezi EKG’de saptanır.

Kedilerde ARVC görülür mü?

  • Kedilerde ARVC nadirdir. Durum, sağ ventrikül serbest duvarında belirgin incelme ve şiddetli sağ atriyal dilatasyona yol açar. Etkilenen kediler ayrıca ventriküler aritmilerden de muzdariptir. Feline ARVC sıklıkla hastalığın geç evrelerinde, sağ taraflı kalp yetmezliği geliştiğinde tanı alır. Kalp yetmezliği başlangıcından sonra prognoz kötüdür.

ARVC hastalarında anestezik değerlendirmeler

  • ARVC’li hastalar anesteziye sekonder komplikasyon riskinde artmıştır; ancak risk derecesi hastalık şiddetine göre önemli ölçüde değişir. Acil olmadığı sürece, anlamlı ventriküler aritmiler anesteziye girmeden önce antiaritmik ilaçlarla iyi kontrol edilmelidir. Antiaritmik ilaçlar her zamanki gibi anestezi sabahı uygulanmalıdır.
  • _Kan basıncı ve kalp hızı üzerinde belirgin etkileri olan ilaçlarla (dekmedetomidin, ketamin, tiletamin/zolazepam, asepromazin ve atropin gibi) önlem alınmalıdır_ (bradikardi endike etmedikçe). Bu olgularda sürekli EKG ve sık kan basıncı monitorizasyonu esastır. Anestezi altında ara sıra tek VPC’ler sıklıkla kabul edilebilir; ancak hemodinamik olarak anlamlı herhangi bir ventriküler aritmi birinci basamak ajan olarak lidokainle tedavi edilmelidir. EKG monitorizasyonu hasta tamamen toparlanıp uyanana kadar devam etmelidir.
  • Ventriküler aritmileri, DCM fenotipi ve KKY olan köpekler komplikasyon açısından en yüksek risk altındadır. Elektif işlemlerden kaçınılmalı ve anestezi board-sertifikalı bir veteriner anesteziyoloğun bulunduğu bir tesiste yapılmalıdır. Bu olgularda, aşırı hipotansiyondan kaçınmak için anesteziden 24 saat önce kesilmesi gereken ACE inhibitörleri (enalapril/benazepril) dışında tüm kardiyak ilaçlar anestezi sabahı uygulanmalıdır. Aktif kardiyojenik pulmoner ödem olmadığını doğrulamak için anestezi günü toraks radyografisi yapılmalıdır. Bu popülasyon yüksek dozlarda IV sıvılara intoleran olabilir ve postoperatif dönemde solunum hızları dikkatle izlenmelidir. Kan basıncını sürdürmek için dobutamin gerekebilir.

Holter monitörü olmadan tanı konabilir mi?

  • Klinik içi EKG, düşük maliyeti, yüksek erişilebilirliği ve kolay yerleştirilmesi nedeniyle aritmi kaygısı olan bir hastada sıklıkla alınan ilk tanı testidir. Birçok şiddetli aritmi olgusunda EKG, ön tanı koymak ve derhal tedavi kararı vermek için gereken bilgiyi sağlar. Ayrıca EKG’yi atlayıp Holter sonuçları için birkaç gün beklemeyi tercih etmek hastaya zarar verebilir.
  • _Bu nedenle, klasik bulguları olan şiddetli olgularda klinik içi EKG varsayımsal ARVC tanısı için yeterli olabilir_; ancak tedavi sonrası Holter monitorizasyonu medikal terapinin etkili olduğunu doğrulamak için esastır ve tedavi öncesi Holter monitorizasyonunun olmaması suları bulandırabilir. Ayrıca ARVC’li köpeklerde aralıklı aritmiler olabilir; bunlar 3–5 dakikalık EKG’de ortaya çıkmayabilir. ARVC’de aritmilerin saptanması için klinik içi EKG’nin düşük duyarlılığı göz önüne alındığında 24 saatlik Holter monitorizasyonu tercih edilir; bu nedenle klinisyenler Holter monitorizasyonunu ARVC’nin tanı, tarama ve tedavisi için ideal olarak görmelidir. Benzer bulgular DCM’li Doberman pinscher’larda bir çalışmada keşfedilmiştir: 5 dakikalık EKG sırasında en az 1 VPC, Holter monitör testinde 24 saatte 100’den fazla VPC varlığı için yüksek özgüllükte (%96,7) ancak zayıf duyarlılıkta (%64,2) idi.
  • Örneğin, eforla senkop öyküsü olan 7 yaşında dişi bir boxer birinci basamak veterinerine getirilir. Klinik içi EKG, DII’de dik (LBBB morfolojisi) sık VPC’ler gösterir; yüksek derecede kompleksite vardır ve R-on-T morfolojili hızlı VPC dubleleri ile sık ventriküler taşikardi koşularından oluşur. CBC, serum biyokimya profili ve toraks radyografisi normal sınırlardadır. Bu hastada ayırıcı tanıda ARVC listelenir ve Holter monitörü alınmadan önce antiaritmik tedaviye başlama kararı verilir.

Tüm boxer’larda genetik test yapılmalı mı?

  • Boxer’larda genetik testin birincil hedefi risk altındaki köpekleri tanımlamak ve yetiştiricilere üreme çiftlerinin seçiminde yardımcı olmaktır; _bu nedenle üreme amaçlı tüm boxer’larda genetik test önerilir_. Üreme dışı boxer’ları test etme kararı daha karmaşıktır. Testin avantajları şunları içerir: test tek seferliktir, düşük maliyetlidir, elde edilmesi kolaydır (kan örneği veya bukkal sürüntü) ve köpeğin striatin mutasyonuna sekonder ARVC geliştirme riski hakkında bilgi sağlar. Pozitif bir test, sahibin veterinerinin klinik tarama önerilerini kabul etmesi için ihtiyaç duyduğu motivasyon olabilir. Ayrıca, homozigot-pozitif sonuç, daha genç yaşta yıllık Holter monitorizasyonu ve ekokardiyografiye başlamak gibi daha agresif tarama önerilerini tetikleyebilir; ancak genetik testin dezavantajları da vardır. Pozitif genetik test klinik ARVC tanısı koymaz ve pozitif genetik sonuç pet sahiplerine petleriyle ilişkilerini etkileyebilecek bir “yaklaşan felaket” hissi verebilir. Negatif sonuç yanlış bir güvenlik hissi sağlayabilir; çünkü genotip-negatif köpeklerin başka bir genetik mutasyondan hâlâ ARVC geliştirebileceğini biliyoruz. Genel olarak yazar, sonuçların nasıl yorumlanacağı konusunda pet sahibiyle dikkatli danışmanlıktan sonra tüm boxer’ların genotiplenmesinin değerli olduğunu düşünür.

EKG Değerlendirmesinin Klinik Pratiğe Entegrasyonu

  • EKG, sedasyon/anestezi sırasında en iyi uygulamayı destekleyen ve birçok kardiyak durumun tanısına yardımcı olabilen değerli bir tanı aracıdır. Veteriner EKG monitörleri yaygın olarak erişilebilirdir ve şaşırtıcı derecede ucuzdur. Dijital EKG monitörleri giderek daha fazla mevcuttur ve şu avantajlara sahiptir:
  • Yazdırma gereksinimi olmadan uzun EKG izleri elde etme yeteneği
  • EKG alındıktan sonra web tabanlı bir platformda EKG ayarlarını (filtreler, kağıt hızı, duyarlılık) ayarlama yeteneği
  • Dijital kumpaslar kullanarak ve komplekslere yakınlaştırarak doğru ölçümler yapma yeteneği
  • EKG dosyasını kaydetme ve hastanın tıbbi kaydına ekleme yeteneği
  • Gerektiğinde, EKG dosyalarını telemedicine yoluyla bir kardiyoloğa yorum için kolayca ve hızlıca gönderme yeteneği