GirişKayıt

Aspirasyon Pnömonisi

Önemli Noktalar

  • Aspirasyon pnömoniti, kostik maddelerin aspirasyonuna sekonder akciğer parankimi inflamasyonudur ve bakteriyel enfeksiyon içeren aspirasyon pnömonisinden farklıdır.
  • Aspirasyon pnömonisinin kesin tanısı, aktif bakteriyel enfeksiyonu doğrulayan pozitif kültür sonucu gerektirir; ancak varsayımsal tanı sıklıkla öykü, fizik muayene bulguları ve radyografik değişikliklerin kombinasyonu ile konur.
  • Pnömoni ve alt solunum yolu doku hasarının yönetimine ek olarak, aspirasyon olaylarına yol açabilecek eşzamanlı herhangi bir hastalık sürecini değerlendirmek ve tanımlamak için kapsamlı bir tanısal inceleme önerilir.
    • Bu komorbiditelerin yönetimi, tedavi başarısı ve hastalığın nüksünün önlenmesi için kritiktir.

Geçmiş

  • Pnömoni, alveoler epiteli etkileyen ve bakteriler, viruslar, protozoonlar ve funguslar dahil çeşitli enfeksiyöz ajanlardan kaynaklanabilen bir akciğer enfeksiyonudur.
  • Aspirasyon, orofaringeal sekresyonların, gastrik içeriğin veya yabancı materyalin larenks ve alt hava yoluna inhale edilmesidir. Aspirasyondan sonra, aspire edilen materyalin tipi, sıklığı ve miktarına ve konağın immün yanıtına bağlı olarak çeşitli pulmoner sendromlar gelişebilir.
    • Bakteri içeren sıvıların (örn. orofaringeal sekresyonlar) inhalasyonuyla oluşan bir enfeksiyon olan aspirasyon pnömonisi, steril gastrik içeriğin inhalasyonundan kaynaklanan kimyasal bir hasar olan aspirasyon pnömonitinden teknik olarak farklıdır.
    • Bununla birlikte, aspirasyon pnömonisi terimi ya aspirasyon pnömonitine (akciğer parankiminin aspirasyona bağlı inflamasyonu) ya da aspirasyonun yalnızca pnömonit değil aynı zamanda bakteriyel enfeksiyon da oluşturduğu gerçek pnömoniye işaret edebilir.
      • Klinik olarak aspirasyon pnömoniti ile pnömoniyi ayırt etmek neredeyse imkânsızdır ve tedavi sıklıkla aynıdır.
      • Uzun süredir, aspirasyon pnömonitinin tipik olarak büyük hacimli bir aspirasyon olayından kaynaklandığı, oysa aspirasyon pnömonisinin daha sık olarak daha küçük, “sessiz” aspirasyon olaylarına sekonder geliştiği düşünülmüştür. Eski çalışmalar, aspirasyon olaylarının sahipler tarafından nadiren tanık olunduğunu ve sessiz veya subklinik aspirasyon olaylarını içerebileceğini; bunun da bildirilen öyküye dayalı tanıyı zorlaştırabileceğini göstermiştir. Köpeklerde aspirasyon olaylarına <%1 oranında tanık olunduğu tahmin edilmektedir.
        • Sitoloji ve kültür için alt hava yolu örneklemesi yokluğunda, steril bir pnömoniti aspirasyona sekonder enfeksiyöz pnömoniden ayırt etmenin yolu yoktur. Antibiyotik tedavisini başlatma veya sürdürme kararı ideal olarak kültür ve duyarlılık sonuçlarına dayanmalıdır. İnsanlarda aspirasyon pnömoniti sıklıkla bildirilir ve antibiyotikler, klinik belirtiler başlangıçtan 48 saat sonra devam etmedikçe önerilmez.
        • Steril aspirasyon pnömonitini enfeksiyöz pnömoniden klinik olarak kesin ayırt etmek imkânsız olduğundan, çoğu veteriner hekim hava yolu örneklemesinden kültür ve sitoloji sonuçları beklenirken ampirik geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine başlar. Kültür sonuçlarına göre antibiyotik tedavisinin de-eskalasyonu ve/veya kesilmesi düşünülebilir. Hava yolu örneklemesi her zaman uygulanabilir veya sahipler tarafından seçilmediğinden, çoğu klinisyen aspirasyon öyküsü, ilişkili risk faktörleri ve pnömoniyi destekleyen radyografik değişiklikleri olan herhangi bir hastayı klinik kötüleşme riskinden kaçınmak için ampirik antibiyotiklerle tedavi eder.
  • Aspirasyon pnömonisi köpeklerde yaygındır ve kedilerde daha az sıklıkla görülür. Durum sıklıkla öksürük, artmış solunum hızı ve eforu, ateş ve (bazı durumlarda) solunum distresi dahil sistemik ve solunum belirtilerine yol açar.

Etiyoloji

  • Aspirasyon pnömonisinin birincil nedeni, sıvı ve/veya yabancı materyalin (örn. katı partikül madde) larenks yoluyla alt solunum yoluna inhale edilmesidir.
  • Yabancı materyal, özellikle özofagus hastalığı, laringeal disfonksiyon, primer veya sekonder polinöropati veya diğer nörolojik hastalık ya da brakısefalik obstrüktif hava yolu sendromu olan yüksek riskli popülasyonlarda regurgitasyon veya kusmadan sonra da aspire edilebilir.
  • İyatrojenik aspirasyon; yiyecek, baryum veya diğer sıvıların (örn. hidrojen peroksit, mineral yağ, korozif toksikantlar veya hidrokarbonlar) zorla uygulanmasından sonra veya emesis indüksiyonunu takiben oluşabilir.
    • Polietilen glikol (PEG) solüsyonları, hidrojen peroksit ve mineral yağların aspirasyonu, akut solunum distresi sendromu (ARDS) ve çoklu organ yetmezliğine yol açabilen şiddetli pnömonite neden olabilir.
  • Diğer olası nedenler, genel anestezi sırasında perioperatif veya intraoperatif regurgitasyondur.

Patofizyoloji

  • Aspirasyon pnömonisi ve aspirasyon pnömonitinin benzer patogenez, klinik prezantasyon ve hastalık seyri vardır; bu nedenle bu durumların tedavisi sıklıkla ayırt edilemez.
    • Aspirasyon pnömonisi akciğerlerde bakteriyel enfeksiyon varlığını ifade ederken, aspirasyon pnömoniti irritan maddelerin inhalasyonuyla ilişkili akciğer hasarı ve inflamasyonu ifade eder. Her iki hastalık da akut akciğer hasarına yol açar; belirtilerin şiddeti inflamasyon ve/veya enfeksiyon derecesine bağlıdır.
  • Sağlıklı hastalarda aspirasyon riskini azaltan çeşitli koruyucu fizyolojik mekanizmalar vardır; bunlar normal yutma mekaniklerini ve solunum ile yutmanın eşzamanlı olmamasını sağlayan (yani “kapı tutuculuk”) bu mekanizmalar ile solunum yolu arasındaki koordinasyonu içerir. Ayrıca, aerodijestif patofizyolojiye karşı koruyan çeşitli bazal ve yanıt mekanizmaları da vardır.
    • Normal bir yutmada oral kavite, orofarenks ve dilin kontraksiyonu sıvı ve yiyeceği üst özofageal sfinkterden kaudal olarak iterken, aritenoidler addukte olurken epiglottis eşzamanlı olarak trakeayı inhalasyondan korumak için geri çekilir.
    • Bu koruyucu mekanizmalardan herhangi birinde bozulmaya yol açan hastalıklar aspirasyon riskini artırır ve hastalık alevlenmelerine katkıda bulunur.
  • Gastrik içerik veya kontamine yabancı materyal hava yoluna inhale edildiğinde, pulmoner parankimde bakteriyel enfeksiyona yatkınlaştıran inflamatuar değişikliklere sekonder hasar oluşur.
    • Aspirasyon, hava yollarında bronkokonstrüksiyona ve artmış hava yolu direncine yol açar; bu da akciğer konsolidasyonuna ilerleyerek artmış solunum işi ve solunum distresi klinik belirtilerine neden olur.
    • İnflamasyon, artmış vasküler permeabilite ve ödem oluşumu, atelektazi ve bozulmuş mukosiliyer klirense yol açar.
  • Hastanın klinik belirtilerinin şiddeti, aspire edilen materyalin tipi, boyutu, sıklığı ve hacmine ve pH ile bakteriyel içerik gibi diğer faktörlere bağlıdır. Klinik belirtiler minimalden şiddetli pulmoner ödem, nekroz ve hemorajiye kadar değişebilir.
    • Aspirasyon her zaman inflamasyon ve ardından enfeksiyona yol açmaz; daha az kostik maddelerin (örn. kan, salin) aspirasyonu anlamlı bir inflamatuar yanıt oluşturmaz.
    • Gastrik içerik veya diğer kostik maddeler aspire edildiğinde sıklıkla inflamasyon ve pnömonit gelişir; daha asidik içerik ve daha yüksek hacimde aspire edilen materyal inflamasyon şiddetini artırır.
    • Gastrik içerik ve kommensal orofaringeal bakterilerin aspirasyonu, pulmoner floranın normal bir bileşeni sayılmayan bakterileri sokarak gerçek aspirasyon pnömonisine neden olur.
  • Sağlıklı akciğerler steril değildir ve aslında zengin ve çeşitli bir bakteriyel flora içerir; ancak bakteriyel pnömoni olgularında disbiyoz belgelenmiştir.
    • Bir çalışma ayrıca sağlıklı köpeklere amoksisilin/klavulanik asit uygulamasının akciğer mikrobiyotasını değiştirdiğini bulmuş; bu ortamın bozulmasının lokal immünitenin düzensizliğine, alerjik sensitizasyonun teşvikine ve antiviral immünitenin azalmasına yol açabileceğine dair kaygı yaratmıştır.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Alt solunum yolu
  • Pulmoner parankim
  • Bazı olgularda çoklu organ disfonksiyonu ve sepsis gelişebilir.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

Epidemiyoloji

  • Aspirasyon pnömonisi veteriner hastalarda dünya çapında sıklıkla tanı konur.
  • Kesin insidans bilinmemektedir ancak hastaneye yatırılan köpeklerde tipik olarak bildirilenden daha yüksek olduğu tahmin edilir; çünkü bu hastalarda artmış aspirasyon riskine rağmen aspirasyon ataklarına her zaman tanık olunmaz.
  • Bir çalışma, sevk popülasyonunda brakısefalik köpeklerde aspirasyon pnömonisi insidansının (%1,9) tüm köpeklere (%0,49) kıyasla arttığını bulmuştur.
  • Aspirasyon pnömonisi kedilerde köpeklere göre daha az yaygındır; bunun olası nedeni kedilerdeki güçlü laringospazm refleksinin üstün hava yolu koruması sağlamasıdır.
  • Prevalans, belirli klinik durumların (örn. anestezi, %13–%16) veya altta yatan özofageal veya nörolojik hastalığın varlığında artar.
  • Bir çalışma, aspirasyon pnömonili kedilerin ≤%53’ünde kusma, anestezik olaylar, enteral nütrisyon kullanımı, önceden var olan özofageal hastalık, nörolojik hastalık ve/veya laringeal hastalık öyküsü bildirmiştir.

Risk Faktörleri

  • Özofageal hastalık
    • Megaözofagus, striktür, divertikül, hiatal herni, özofajit
  • Laringeal disfonksiyon
    • Laringeal parezi, paralizi veya kollaps; laringeal anomalilerin cerrahi düzeltilmesi (unilateral laringeal lateralizasyon, “tie-back”)
  • Bozulmuş yutma
    • Akalazya, krikofaringeal dissenkroni, orofaringeal disfaji, kranial sinir defisitleri, kuduz
  • Kusma ve regurgitasyon
    • Primer GI hastalıklar, pankreatit, hipoadrenokortisizm, özofageal disfonksiyon (yukarıya bakınız), GI motilite bozuklukları
    • Bir çalışma, emesis indüksiyonunun aspirasyon pnömonisi riskini artırmıyor gibi göründüğünü bildirmiştir.
  • Nörolojik hastalık
    • Nöbetler, bozulmuş bilinç
    • Yutmayı bozan kranial sinir defisitleri
  • Polinöropatiler
    • Geriatrik başlangıçlı laringeal paralizi (GOLPP)
      • GOLPP, laringeal disfonksiyon ve ardından aspirasyon pnömonisine yatkınlaştırır.
      • Bu, altta yatan genetik bir predispozisyona bağlı olabilir; çünkü belirli köpek ırklarında (örn. Labrador retriever) daha sık görülür; ancak kesin bir genetik anomali belirlenmemiştir.
  • Konjenital laringeal paralizi ve ilişkili polinöropati kompleksi (LP-PNC)
    • LP-PNC’nin genç köpeklerde eşzamanlı distal polinöropatilerle ilişkili kalıtsal bir durum olduğu düşünülür ve Dalmaçyalı, rottweiler, Leonberger ve Büyük Pirene’de bildirilmiştir.
    • Durum, sinirlerde demiyelinizasyon ve akson kaybı ile karakterizedir; intrinsik laringeal ve apendiküler iskelet kaslarında nörojenik atrofiye yol açar.
    • Bu durum, ırka bağlı çeşitli genetik kalıtım modellerinden kaynaklanır; örneğin otozomal resesif kalıtım (Dalmaçyalı, Büyük Pirene) veya X’e bağlı resesif kalıtım (Leonberger).
    • Miyelinli aksonların organizasyonunda rol oynayan kontakting ilişkili bir proteini kodlayan CNTNAP1 geninde bir missense varyant, Leonberger ve Saint Bernard’da tanımlanmıştır.
  • Nöromüsküler hastalık
    • Myasthenia gravis, botulizm, poliradikülonörit, mercan yılanı envenenasyonu, kene paralizisi
  • Miyopatiler
    • Müsküler distrofi, inflamatuar miyopatiler
  • Bilinçsiz hava yolu korumasının bozulmasına yol açan yakın tarihli genel anestezi veya sedasyon
    • Aspirasyon pnömonisi, perioperatif dönemde not edilen veya yakın tarihli genel anestezi öyküsü olan hastalardaki herhangi bir solunum belirtisi için bir ayırıcı tanı olmalıdır.
  • Hastanede enteral nütrisyon alma veya yiyecek ya da oral ilaçların zorla beslenmesi
  • Brakısefalik köpekler konformasyon nedeniyle ve ayrıca yüksek perioperatif regurgitasyon prevalansı nedeniyle artmış aspirasyon riski altında olabilir. Bununla birlikte, köpeklerde emesis indüksiyonunu değerlendiren bir çalışma, brakısefalik köpeklerde mezoosefalik veya dolikosefalik köpeklere kıyasla artmış komplikasyon insidansı bulmamıştır.

Klinik Değerlendirme

Sinyalment

  • Herhangi bir yaştaki köpek ve kediler etkilenebilir.
  • Irk predispozisyonları
    • Büyük ırk köpekler daha yüksek risk altında olabilir.
    • İrlanda kurt köpekleri predispoze olabilir.
    • Brakısefalik ırklar (örn. pug, Fransız bulldog, bulldog)
      • Brakısefalik köpeklerde <1 yaşındakilerde daha yaygındır
    • Domestic shorthair kediler aşırı temsil edilebilir; ancak aspirasyon pnömonisi kedilerde nadirdir.
  • Erkek köpekler dişi köpeklere göre daha sık etkilenebilir.
  • Kedilerde cinsiyet predispozisyonu yoktur

Öykü

  • Hastalar sıklıkla, aspirasyon pnömonisi gelişimine yatkınlaştıran altta yatan hastalık —ve bunun sonucunda ortaya çıkan klinik belirtiler— öyküsüyle başvurur. Ancak durum her zaman böyle değildir ve aspirasyon pnömonisi klinik öyküsü veya altta yatan predispozan nedeni olmayan hastalarda da tanı konabilir.
  • Hastanın ayrıca rutin bir işlem için sedasyon veya genel anestezi öyküsü olabilir.
  • Aspirasyon pnömonisi, yeni başlangıçlı ateş, öksürük ve/veya alt solunum yolu klinik belirtileri olan herhangi bir hospitalize hasta için öncelikli bir ayırıcı tanı olmalıdır.
  • Komorbid nörolojik hastalığı olan hastalarda güçsüzlük ve ayağa kalkmada güçlük öyküsü olabilir.
  • Pet sahipleri şunları bildirebilir:
    • Artmış pantingleme ve/veya solunum eforu
    • GI belirtiler, en dikkat çekici olarak kusma veya regurgitasyon
    • Anoreksi ve/veya letarji
    • Disfoni
    • Öğürme, retching, boğaz temizleme

Klinik Belirtiler

  • Aspirasyon pnömonili hastalarda solunum yolu ile ilişkili yaygın klinik belirtiler şunları içerebilir:
    • Yeni bir öksürüğün başlaması
    • Taşipne
    • Artmış solunum eforu
    • Şiddetli etkilenen hastalarda belirgin olabilen solunum distresi başlangıcı
  • Sistemik belirtiler de not edilebilir ve şunları içerebilir:
    • Kusma
    • Anoreksi
    • Letarji
    • Ateş
    • Güçsüzlük
  • Köpekler
    • Aspirasyon pnömonili brakısefalik köpeklerde yapılan bir çalışmada en sık bildirilen klinik belirti dispne olup bunu taşipne izlemiştir.
  • Kedilerde letarji, kusma ve anoreksi gibi değişken ve nonspesifik hastalık belirtileri (sistemik anormallikler dahil) solunum belirtilerinden daha yaygın olarak bildirilir.
    • Kedilerde inflamatuar hava yolu hastalığı ile aspirasyon pnömonisinin klinik belirtileri de anlamlı ölçüde örtüşür; ancak bir çalışma, aspirasyon pnömonili kedilerin klinik belirtilerin medyan süresi <2 hafta olan akut bir hastalık öyküsüne sahip olma olasılığının, inflamatuar hastalık veya bronkopnömonili kedilerde >6 aya kıyasla daha yüksek olduğunu bulmuştur.
      • Bu çalışma, köpeklerin aksine aspirasyon pnömonili kedilerin yalnızca bir azınlığının öksürük nedeniyle başvurduğunu; ayrıca bu hastaların taşipne öyküsüne sahip olma olasılığının daha yüksek olduğunu not etmiştir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Ateş
    • Retrospektif çalışmalar, aspirasyon pnömonili köpeklerin <%50’sinin febril olduğunu öne sürmüştür.
    • Aspirasyon pnömonili kedilerin başvuruda hipotermik olma olasılığı daha yüksektir (%40).
  • Artmış solunum hızı veya eforu
    • Pantingleme ve taşipne köpeklerde yaygındır.
  • Öksürük
    • Retrospektif bir çalışma, aspirasyon pnömonili köpeklerin <%50’sinin öksürükle başvurduğunu ve öksürüğün yokluğunun aspirasyon pnömonisi klinik şüphesini dışlamaması gerektiğini ortaya koymuştur.
    • Kedilerde öksürük nadiren not edilir; artmış solunum eforu daha da az sıklıkla not edilir.
  • Sert, adventisyel ve azalmış akciğer sesleri ve pulmoner raller bildirilmiştir; ancak hastaların üçte birine kadarı başvuruda normal akciğer seslerine sahip olabilir.
  • Taşikardi
    • Bir çalışmada aspirasyon pnömonili köpeklerin %37,5’i taşikardi ile başvurmuştur; ancak taşikardi çeşitli hastalıklarda yaygın bir fizik muayene bulgusudur.
  • Aspirasyon pnömonili kedilerde, bronkopnömoni veya inflamatuar hava yolu hastalığı tanısı alan kedilere kıyasla daha düşük vücut ağırlığı ve/veya vücut kondisyon skorları not edilmiştir. Bu bulgular, aspirasyon pnömonili kedilerin çoğunda bildirilen eşzamanlı yapısal veya fonksiyonel GI hastalığa sekonder olabilir.
  • Altta yatan nörolojik hastalığı veya hipoksemi olan hastalarda ayağa kalkmada güçlük veya güçsüzlük not edilebilir.
  • Hasta hafif etkilenmişse mukoz membranlar normal olabilir.
    • Şok bulgusu olan orta derecede etkilenmiş hastalarda soluk veya hiperemik mukoz membranlar not edilebilir ve şiddetli hipoksemi olan hastalarda siyanoz mevcut olabilir.
    • Kapiller dolum zamanı, hasta stabilitesine ve intravasküler hacim veya hidrasyon durumuna bağlı olarak değişebilir.
  • Nabızlar, intravasküler duruma bağlı olarak sıklıkla normalden anormale değişir.
    • Sepsis gelişen pnömonili hastalarda bounding nabızlar mevcut olabilir.

Tanısal Yaklaşım

  • ==_Önerilen tanılar:_==
  • Toraks radyografisi
  • CBC
  • Serum kimya profili
  • ==_Düşünülen tanılar:_==
  • Akciğer ultrasonografisi
  • Hastanın oksijenasyon durumunun ölçümü
  • Hava yolu örneklemesi (sitoloji, moleküler test, kültür ve duyarlılık ve/veya histopatoloji dahil)
  • Abdominal ultrasonografi
  • İdrar analizi
  • Pratikte, aspirasyon pnömonisi tanısı genellikle varsayımsaldır ve öykü, klinik belirtiler ile radyografik bulguların kombinasyonuna dayanır. Aspirasyona sekonder eşzamanlı bakteriyel enfeksiyonun kesin tanısı, sitoloji ve kültür için hava yolu örneklemesi gerektirir. Bu aynı zamanda antibiyotik seçimi ve tedavi süresi dahil terapötik önerileri yönlendiren standart tanı testidir.
  • Aspirasyon pnömonisi tanısı konduktan sonra klinisyen, hastayı aspirasyon pnömonisi geliştirmeye yatkınlaştıran hastalık sürecini tanımlamalıdır. Altta yatan hastalıkların ve aspirasyon risk faktörlerinin başarılı tanımlanması ve yönetimi, tedavi başarısızlığını ve hastalık nüksü/rekürensini önlemek için gereklidir.
  • Aspirasyon pnömonisine güçlü şüphe varsa en azından düz göğüs radyografisi ve CBC önerilir.

Klinik Patoloji

Tam Kan Sayımı (CBC)

  • Sol kaymalı lökositoz yaygın görünür ancak hem köpek hem kedilerde tutarsız biçimde bildirilir; şiddetli enfeksiyon ve eşzamanlı sepsis ise nötropeniye yol açabilir.
    • Aspirasyon pnömonili köpeklerde yapılan bir çalışmada hastaların %75’inde periferik nötrofili ve %58’inde eşzamanlı band nötrofili bildirilmiştir.
    • Yukarıda not edilen çalışmada köpeklerin %8’inde nötropeni vardı; bir köpekte ise normal lökogram vardı.
  • Stres lökogramının yokluğu, özofageal disfonksiyon ve aspirasyon riski ile ilişkili olabilen hipoadrenokortisizm kaygısını artırmalıdır ve ardından bazal kortizol konsantrasyonu elde edilmelidir.
  • Bir çalışma, inflamatuar hava yolu hastalığı olan kedilere kıyasla aspirasyon pnömonili kedilerde daha yüksek nötrofil sayısı ve sol kaymanın daha yaygın olduğunu bulmuştur.

Serum Biyokimya Profili

  • Nonspesifik serum kimya profili değişiklikleri not edilebilir; anormallikler altta yatan primer hastalıkla ilişkili olabilir.
  • Serum kimya profili sonuçları, çoklu organ yetmezliğine eşlik eden sistemik hastalığın erken saptanmasına olanak tanır.
  • Aspirasyon pnömonili köpeklerde yapılan bir çalışma, hastaların %53’ünde hipoalbuminemi (ancak normal globulin düzeyleri) not etmiştir.
  • Karaciğer enzim elevasyonları da sıklıkla bildirilmiştir; ancak bu çalışmalarda hastalık komorbiditeleri değerlendirilmemiştir.

Oksijenasyon Durumu

  • Hipoksemi aspirasyon pnömonisinde sıklıkla mevcuttur; ancak çeşitli diğer pulmoner hastalıklarda da yaygın olarak gözlenir.
  • Pulse oksimetri çoğu klinikde kolayca mevcuttur ve hipoksiyi saptamak için yararlı bir tarama aracı olabilir.
  • Önemli olarak, oksijenasyon durumunun objektif ölçümleri hipoksiyi belgelemek için yararlı olsa da, solunum distresi klinik belirtileri olan herhangi bir hasta, hipoksi kesin belgelenmese bile oksijen suplementasyonu almalıdır.

İdrar Analizi

  • İdrar analizinde spesifik bir anormallik not edilmez.

Tanısal Görüntüleme

Toraks Radyografisi

  • Kimyasal hasar önce oluştuğundan ve bunu sıvı birikimi izlediğinden, radyografik değişiklikler sıklıkla aspirasyonun gerisinde kalır. Bu nedenle aspirasyon pnömonili hastalarda toraks radyografisi bulguları normal olabilir.
  • Radyografik değişiklikler klinik iyileşmeye rağmen birkaç gün sürebilir; bu da radyografik şiddetin klinik belirtilerle ve hipoksemi ile prognozla zayıf korelasyonuna katkıda bulunur.
  • Toraks radyografisi ayrıca aspirasyon olaylarına yatkınlaştıran bozuklukları (örn. megaözofagus) tanımlamaya yardımcı olabilir.
    • Kontrast çalışmalar diğer faringeal ve özofageal motilite bozukluklarını tanımlamak için düşünülebilir ancak kontrast medyanın bu hastalara ek bir aspirasyon riski oluşturması nedeniyle yalnızca aşırı dikkatle kullanılmalıdır.
  • Alveoler paternler hem kedi hem köpeklerde en sık bildirilir; ancak retrospektif bir çalışmada etkilenen köpeklerin ≈%25’ine kadarı ağırlıklı olarak interstisyel patern göstermiştir (_Şekil 1_).
  • Açıkça reddedilmedikçe, şüpheli klinik pnömonisi olan tüm hastalarda toraks radyografisi yapılmalıdır.
  • [Figure 1](http://4RIVAc9RatdTdqYpq0ZUNS)

Köpekler

  • Köpeklerde en sık bağımlı akciğer lobları etkilenir; bunlar sağ orta, sağ kranial ve sol kranial akciğer lobunun kaudal subsegmentini içerir; ancak etkilenen lob(lar) nihayetinde aspirasyon anındaki hasta pozisyonuna bağlıdır.
    • Sağ orta akciğer lobu köpeklerde en sık etkilenen lobdur.
    • Dorsal rekümbensi sırasında (örn. cerrahi işlemler sırasında) aspire eden hastalarda kaudal akciğer alanları etkilenebilir.

Kediler

  • Aspirasyon pnömonisi, bronkopnömoni ve inflamatuar hava yolu hastalığı olan kedilerde radyografik sonuçları karşılaştıran bir çalışmada, kedilerin %14’ünde sağ orta akciğer lobu konsolidasyonu tanımlanmış ve her hastalık grubunda benzer prevalans göstermiştir. Bu çalışma, bu bulgunun köpeklerde aspirasyon pnömonisi tanısını sıklıkla desteklemesine rağmen kedilerde aspirasyon pnömonisini ayırt etmek için yararlı olmadığını öne sürer.
  • Bununla birlikte, aspirasyon pnömonisi tanısı alan 28 kedilik retrospektif bir çalışma, kedilerin yüksek bir yüzdesinde sağ orta akciğer lobu tutulumu (%64) bulmuştur; bu, aspirasyon pnömonili köpeklerdeki radyografik bulgulara benzerdir.
    • Bu çalışmada kedilerin %57’si radyografide birden fazla akciğer lobunda patoloji göstermiş; en sık alveoler patern bulunmuştur (%71).
    • Bu çalışmada hiçbir kedide sağ kaudal akciğer lobu tutulumu görülmemiş; yazarları, bu akciğer lobunda patoloji varsa solunum distresinin diğer nedenlerinin araştırılması gerektiğini varsaymaya yöneltmiştir.
  • Bu karma gözlemler, lobar konsolidasyon lokalizasyonunun kedilerde aspirasyon pnömonisini kesin olarak tanımak için kullanılmaması gerektiğini öne sürer.

Akciğer Ultrasonografisi

  • İnsanlarda akciğer ultrasonografisi, pnömoni tanısı için toraks radyografisine karşılaştırılabilir duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir.
    • Yatak başı akciğer ultrasonografisini yapmada yetkin bireyler bu testi aspirasyon pnömonisi tanısını desteklemek için kullanabilir. Ancak sonuçlar operatöre bağımlıdır ve tanıyı doğrulamak için sıklıkla radyografi veya ek tanılar gerekir.
  • Ultrasonografik anormalliklerin lokalizasyonu toraks radyografisini yansıtır; ventral bölgeler en sık etkilenir.
  • Pulmoner parankimal hastalığı gösteren B-çizgileri (_Şekil 2_) sıklıkla mevcuttur. Ancak bu bulgu aspirasyon pnömonisine özgül değildir ve kardiyojenik veya nonkardiyojenik pulmoner ödem, pulmoner hemoraji, fungal pnömoni veya neoplazi olan hastalarda da mevcut olabilir.
  • Konsolide akciğerlerde hepatizasyon veya doku benzeri işaret de mevcut olabilir.
  • Shred işareti (yani aere edilmiş akciğer alanlarına kıyasla parçalanmış ve düzensiz görünen konsolide akciğer dokusunun daha derin sınırı) kısmi akciğer konsolidasyonunu gösterir ve bir çalışmada bakteriyel pnömoni tanısı için %57 duyarlılık ve %92 özgüllüğe sahip bulunmuştur.
  • Aspirasyon pnömonili köpeklerde yapılan bir çalışma, ultrasonografide hem shred işaretlerini hem B-çizgilerini tanımlamıştır; ayrıca bir aylık kontrol muayenesinde çoğu hastada shred işaretleri çözülürken B-çizgileri ve toraks radyografisindeki anormallikler devam etmiştir.
  • [Figure 2](http://2WzX5HONFTl3bozvf8PE2T)

Abdominal Ultrasonografi

  • Abdominal ultrasonografi, aspirasyon pnömonisinin patojenitesine katkıda bulunabilecek komorbid hastalığı dışlamak için düşünülmelidir.

Bilgisayarlı Tomografi

  • İnsanlarda CT, aspirasyon pnömonisi tanısı için görüntüleme altın standardı kabul edilir ve ilişkili komplikasyonları (örn. nekroz, ampiyem) saptamada daha duyarlıdır. Ancak aspirasyon pnömonisi tanısı koymak için faktörlerin bir kombinasyonu (örn. öykü, fizik muayene bulguları, laboratuvar testleri, klinik prezantasyon) gerekir.
    • Toraks CT’si genel anestezi gereksinimi olmadan yapılabilir ancak görüntüleme seçenekleri düşünülürken sedasyon/anestezinin risk/yararları dikkatle tartılmalıdır.
  • CT’de en yaygın bulgular akciğer lobu konsolidasyonu olup bunu buzlu cam atenuasyonu, bronşiyal duvar kalınlaşması, bronşiyolektazi ve bronşiektazi izlemiştir.
  • Anestezi gereksinimi ve mali hususlar, veteriner hastalarda CT’nin başlangıç tanısı olarak kullanımını sınırlayabilir.
    • Klinik yarar, refrakter veya atipik olgularda veya yabancı cisim ya da enfeksiyon nidusu varlığına ilişkin kaygılar olduğunda daha yüksek olabilir.

Hava Yolu Örneklemesi ve İlişkili Testler

  • İlk kez klinik prezantasyonu olan hastalarda sıklıkla ampirik antimikrobiyal tedavi başlanır; ancak pnömoniyi kesin tanımak ve uygun antimikrobiyal seçimini yönlendirmek için hava yolu örneklemesi gerekir.
  • Tekrarlayan aspirasyon pnömonisi ve/veya kronik antimikrobiyal kullanım öyküsü olan hastalarda örnekleme güçlü biçimde önerilmelidir.
  • Sitoloji ve kültür aspirasyon pnömonisini tanımak ve tedaviyi yönlendirmek için çok yararlı olsa da, bu örnekleri elde etme prosedürleri (örn. transtrakeal yıkama, endotrakeal yıkama, bronkoalveoler lavaj) anlamlı solunum distresi, oksijen bağımlılığı veya yaşamı tehdit eden hastalığı olan hastalarda dikkatle düşünülmelidir; çünkü daha fazla solunum dekompansasyonu oluşabilir.
    • Bununla birlikte, ileri tanısal testlerin (solunum hastalığı olan hastalarda bronkoalveoler lavaj dahil) klinik hastalık şiddetinden bağımsız olarak düşük komplikasyon riski taşıdığı belgelenmiştir.

Sitoloji

  • Nötrofilik veya karma inflamasyon ± eşzamanlı lipid yüklü makrofajlar veya debris sıklıkla not edilir; ancak bunlar çeşitli hastalıklarla ilişkili inflamasyonun nonspesifik bulgularıdır.
    • İnflamatuar hücrelerde (sıklıkla nötrofiller, bazen makrofajlar) hücre içi bakteri varlığı diğer klinik bulgularla kombinasyonda aspirasyon pnömonisini destekler.
    • Klinisyenler normal hava yolu sitolojisine aşina olmalıdır; tipik olarak çoğunlukla alveoler makrofajlar; bazı küçük lenfositler; ve <%5–%10 nötrofil, eozinofil (kedilerde ≤%25 olabilir) ve (nadiren) mast hücreleri gösterir.
  • Aspire edilen materyale bağlı olarak yabancı materyal veya fungal organizmaların tanımlanması nadiren not edilebilir.

Kültür

  • Sıklıkla gram-pozitif ve gram-negatif organizmalar kültüre edilir; özellikle gastrik içerikte yaygın olarak bulunan organizmalar dahil:
    • Escherichia coli
    • Enterococcus faecalis
    • Pasteurella spp
    • Staphylococcus spp
    • Streptococcus spp
    • Klebsiella spp
    • Mycoplasma spp
  • Hastalarda karma enfeksiyonlar olabilir.
    • Yabancı materyal aspirasyonu karma bakteriyel ve fungal enfeksiyonlara yol açma potansiyeline sahiptir ve bu hastalarda Pasteurella spp, Streptococcus spp, Nocardia spp ve Actinomyces spp gibi organizmalara şüphe artmalıdır.
    • Bu nedenle, kültür ve duyarlılık sonuçlarıyla bile devam eden inflamasyon ve/veya enfeksiyonla ilişkili primer patojeni klinik ortamda belirlemek zor olabilir.
  • Aspirasyon pnömonisi veya bronkopnömonisi olan kedilerde yapılan bir çalışmada her iki pnömoni tipinde en sık izole edilen bakteriler Pasteurella spp olmuş (%35) ve aspirasyon pnömonili hiçbir kedi Mycoplasma spp için pozitif test etmemiştir.
  • Klinisyenler, özellikle koagülaz-negatif stafilokoklar veya Bacillus spp gibi olası hava yolu kontaminanları mevcutken az sayıda veya nadir organizmaların önemini dikkatle yorumlamalıdır.
    • Bronkoalveoler lavaj geçirmiş hastalarda, özellikle atipik organizmalar (örn. Serratia spp veya Stenotrophomonas spp) izole edildiğinde endoskopik kontaminasyon potansiyeli de düşünülmelidir.

Moleküler Tanı

  • Diğer potansiyel patojenleri tanımlamak için PCR yapılabilir.
  • Solunum patojen panelleri referans laboratuvarlarda mevcut olabilir.

Biyobelirteçler

  • Optimize edilene kadar, veteriner hastalarda aspirasyon pnömonisi tanısında biyobelirteç kullanımı büyük olasılıkla uzmanlık veya araştırma ortamlarıyla sınırlı kalacaktır.
  • Serum C-reaktif protein (CRP) konsantrasyonlarının, bakteriyel pnömonili (gerçek aspirasyon pnömonisi vs aspirasyon pnömoniti) köpeklerde diğer pulmoner hastalıklara (bakteriyel trakeobronşit, eozinofilik bronşit, idiyopatik pulmoner fibrozis, kardiyojenik pulmoner ödem, kronik bronşit) kıyasla anlamlı olarak daha yüksek olduğu gösterilmiştir.
    • Serum CRP konsantrasyonlarının antibiyotik tedavisini takiben hızla azaldığı da gösterilmiştir; bu, CRP testinin tedavi süresini yönlendirmek için kullanılabileceğini düşündürür.
    • Köpeklerde bir çalışma CRP’yi aspirasyon pnömonisini bakteriyel (Bordetella bronchiseptica) pnömoniden ayırt etmek için potansiyel bir biyobelirteç olarak değerlendirmiştir; ancak kesin bir kesim değeri elde edilmemiştir.
  • İnsan çalışmalarında aspirasyon sonrası bakteriyel enfeksiyonu öngörmek için çeşitli biyobelirteçler araştırılmış; sınırlı başarı elde edilmiştir.
  • İnsan çalışmaları ayrıca aspirasyon için potansiyel biyobelirteçler olarak trakeal sekresyonlarda pepsinogen varlığını ve bronkoalveoler lavaj sıvısında amilaz düzeylerini değerlendirmiştir; ancak bu biyobelirteçler henüz veteriner hekimlikte araştırılmamıştır.

Tedavi ve Olgu Yönetimi

  • Aspirasyon sekonder bakteriyel pnömoninin önemli bir nedeni kabul edilse de, aspire eden tüm hastalarda pnömoni gelişmez ve antibiyotik tedavisi gerekmez.
  • İnsanlarda, sekonder bakteriyel enfeksiyona yol açan aspirasyon pnömonisi (yani akciğer enfeksiyonuna yol açan orofaringeal materyal inhalasyonu) ile aspirasyon pnömoniti (enfeksiyonun klinik kanıtı olmaksızın inflamasyona yol açan gastrik asit ve enzim aspirasyonu olarak tanımlanır) arasında önemli bir klinik ayrım yapılır ve son grup antibiyotik tedavisiyle yönetilmez.
    • Aspirasyon pnömonisinin tedavisi, destekleyici bakım (örn. oksijen, IV sıvılar) ile birlikte endike olduğunda IV antibiyotikler dahil uygun antimikrobiyal tedaviye odaklanır.
  • Hasta tekrarlayan aspirasyon atakları riski altındaysa ([_Geçmiş_](dx-tx/4XcvEhUJ9Aa8EZcTuuRCZc?section=field2_header), _Risk Faktörleri_’ne bakınız), altta yatan hastalık yoğun yönetim gerektirir. Yeterli klinik destek ve kesin tedavi büyük olasılıkla birden fazla gün hospitalizasyon gerektirir.
  • Hava yolu örneklemesi, bakteriyel (veya enfeksiyöz) aspirasyon pnömonisini steril pnömonitten kesin olarak ayırt etmenin tek yoludur.
    • Hava yolu örneklemesi reddedilirse, çoğu klinisyen antimikrobiyal tedavinin artı ve eksilerini bireysel hasta bazında tartar; çoğu hasta için antibiyotikleri sakınmanın riski, gereksiz antibiyotik tedavisinden kaçınmanın yararından daha büyük olabilir.
      • Tekrarlayan atakları olan hastalar birden fazla antimikrobiyal tedavi kürü almamalıdır; çünkü bu dirence ve kötü hasta sonuçlarına yol açar. Bu hastalar için hava yolu örneklemesi kritiktir.

Antibiyotik Tedavisi

  • Destekleyici klinik belirtileri ve tanısal testleri olan çoğu hasta için geniş spektrumlu antibiyotikler endikedir ve ideal olarak sitoloji ve kültür için hava yolu örnekleri alındıktan sonra başlanır.
  • Pratikte, şüpheli aspirasyon pnömonili hastalarda sahibi mali kısıtlamaları, hasta durumu ve ileri testlerin mevcudiyeti dahil birçok faktör nedeniyle hava yolu örneklemesi olmaksızın sıklıkla ampirik antibiyotik tedavisi başlanır. Bununla birlikte, klinisyenler her zaman iyi antimikrobiyal yönetişim uygulamalıdır ve mümkün olduğunda hava yolu örneklemesi düşünülmelidir.
    • Antibiyotik seçimini yönlendirmek için hava yolu örneklemesi ve kültür, tekrarlayan aspirasyon pnömonisi ve varsayımsal tekrarlayan antibiyotik kullanımı olan hastalar için önemlidir; çünkü bu hastalar çoklu ilaç dirençli enfeksiyonlar ve ampirik antibiyotik başarısızlığı açısından artmış risk altındadır.
  • Kısa süreli antimikrobiyal tedavi, komplike olmayan (örn. komorbid hastalık, sepsis, immünosupresyon yokluğu) bakteriyel pnömonili hastalar için önerilir.
    • Birkaç çalışma, bu klinik senaryoda kısa süreli (1–3 hafta) antibiyotik tedavisinin etkili olduğunu öne sürmüştür.
    • Klinik dogma daha önce pnömoni için antibiyotik tedavisinin 3–6 hafta veya klinik belirtilerin ve/veya radyografik bulguların çözülmesinden sonra ≥1–2 hafta sürdürülmesi gerektiğini yönlendirmiştir.
        • Bu öneriler genel olarak anekdotaldir ve pnömonili hastalarda uygun antibiyotik tedavi süresi, kanıt eksikliği nedeniyle büyük ölçüde bilinmemektedir.
        • Uzamış antibiyotik tedavisi yalnızca antimikrobiyal dirence katkı kaygısını artırmakla kalmaz, özellikle seri toraks radyografisi önerildiğinde sahip maliyetini de artırır.
  • Antibiyotik tedavi süresini yönlendirmek için seri radyografik monitorizasyon mevcut kanıtlarla desteklenmez.
    • Tedaviye iyi yanıt veren ve klinik iyileşme gösteren hastalarda rutin radyografik monitorizasyon endike değildir.
    • Tekrar radyografi düşünülmesi bireysel bazda uygundur (örn. klinik kötüleşme, yeni klinik belirtilerin başlaması).
      • İki çalışma, toraks radyografisi bulgularının hastalık çözülmesinin gerisinde kalabileceğini öne sürmüştür.
        • Bir çalışmada klinik belirtiler ve CRP konsantrasyonları, klinik hastalık çözülmesini toraks radyografisinden daha erken öngörmüştür; bu, CRP testinin klinik hastalık çözülmesi için yararlı bir monitorizasyon aracı olabileceğini düşündürür.
        • Başka bir çalışma, bakteriyel pnömonili köpeklerde inflamatuar lökogramın çözülmesine dayanarak CBC bulgularının hastalık çözülmesinin bir göstergesi olarak yararlı olabileceğini öne sürmüştür.

Ampirik Antibiyotik Seçimi

  • İdeal olarak antibiyotik seçimi kültür ve duyarlılık testine dayanmalıdır; ancak çoğu olguda test yapılmaz ve ampirik seçim başlanır. Aşağıda hasta özelliklerine dayalı ampirik antibiyotik önerileri yer almaktadır.

Seçenek 1: Stabil, nonseptik hasta için ampirik antibiyotik önerileri

  • Sepsis kanıtı olmayan akut hastalık için antibiyotik seçenekleri beta-laktamlar veya sefalosporinlerle monoterapiyi içerir.
    • Beta-laktam antibiyotikler
      • Ampicillin: 22–30 mg/kg IV her 8 saatte bir _veya_
      • Ampicillin/sulbactam: 22–30 mg/kg IV, IM veya SC her 6–8 saatte bir
    • Sefalosporinler
      • Cefazolin: 25 mg/kg SC, IM veya IV (yavaş verilerek) her 6 saatte bir _veya_
      • Cefoxitin: 20–30 mg/kg IV veya IM her 6–8 saatte bir
        • Cefoxitin, cefazoline göre daha geniş gram-negatif bakteri spektrumunu kapsar.
  • Hafif hastalığı olan hastalarda doksisiklin düşünülebilir (5 mg/kg PO veya IV her 12 saatte bir).
  • Klindamisin de düşünülebilir; çünkü pulmoner dokulara mükemmel penetrasyon bildirilmiştir.
    • Klindamisin, pulmoner apselerde sıklıkla bulunan Bacteroides spp’ye karşı etkisizdir. Bu şüpheleniliyorsa metronidazol daha etkilidir.

Seçenek 2: Unstabil veya sistemik hastalığı olan ya da Seçenek 1 ampirik antimikrobiyallerine refrakter görünen hasta için ampirik antibiyotik önerileri

  • Bu hastalar, taburcu edilip oral uygulamaya geçmeden önce 48–72 saat IV antibiyotik almak üzere hospitalize edilmelidir.
  • Klinik bulgular sepsisi destekliyorsa, bir florokinolonun gram-pozitif ve anaerob kapsama sahip bir ilaçla kombinasyonu önerilir.
  • Enrofloxacin, gram-negatif ve bazı gram-pozitif bakteriyel enfeksiyonlar için mükemmel kapsama sahiptir; ayrıca B bronchiseptica ve Mycoplasma spp’ye karşı da aktiftir.
    • Köpekler
        • 10–20 mg/kg PO, IM, SC steril suda dilüe edilerek veya IV her 24 saatte bir
    • Kediler
      • 5 mg/kg IV veya PO her 24 saatte bir
        • Enrofloxacin, retinopati riski nedeniyle kedilerde 5 mg/kg/gün’ü aşmamalıdır.
    • Bir çalışma, solunum hastalığı olan köpeklerin alt hava yollarından izole edilen çoğu bakterinin enrofloxacine duyarlı olduğunu bulmuştur.
    • Bozulmuş kıkırdak gelişimi riski nedeniyle enrofloxacin yavru köpek ve kedilerde dikkatle kullanılmalıdır.
  • Diğer düşünülen ampirik seçenekler klindamisin ve üçüncü kuşak bir sefalosporin veya piperacillin/tazobactam’ı içerebilir. Kritik öneme sahip antibiyotikler bireysel olgu bazında ampirik kullanım için _çok seyrek_ düşünülebilir.

Seçenek 3: Yüksek riskli ırklar veya komorbid/immünosupresif hastalığı olan yüksek riskli hastalar için ampirik antibiyotik önerileri

  • Bu hastalar için ampirik tedavi hem gram-pozitif hem gram-negatif organizmaları ve hem aerob hem anaerob bakterileri kapsamalıdır.
  • Bir beta-laktam veya birinci kuşak sefalosporinin bir florokinolonla veya klindamisin ile üçüncü kuşak bir sefalosporinin kombinasyonu uygun olabilir; Option 2 antimikrobiyalleri de düşünülmelidir.
  • Bireysel koşullarda yeni antimikrobiyal kombinasyonları gerekli olabilir.
    • Bir çalışma, kültür sonuçları yokluğunda bir veteriner öğretim hastanesindeki klinisyenlerin seçtiği ampirik tedavinin izole edilen patojenlerin %26’sına dirençli olduğunu bulmuştur. Ayrıca, önceki ay içinde antibiyotik kullanımı olan hastalarda o önceki antibiyotiğe direnç insidansı >%50 idi. Bu çalışma, en azından yakın tarihli antibiyotik kürleri almış hastalarda yeni bir antibiyotik seçiminin yapılması gerektiğini vurgular.

Bronkodilatörler

  • Bronkodilatörler, başlangıç aspirasyon hasarı ve ardından gelen pnömoniti hemen izleyen akut bronkokonstrüksiyona sekonder hava yolu direncini azaltmak için uygulanabilir; ancak kullanımları tartışmalıdır, bilinen bir sağkalım yararıyla ilişkili değildir ve çoğu hasta için önerilmez.
  • Anekdotal olarak, oksijen tedavisine rağmen hipoksemi sürdüğünde bronkodilatörler (albuterol inhalerleri veya oral metilksantin ve beta-2 agonist ilaçlar) ara sıra düşünülür; ancak bu amaç için kanıt yoktur.
    • Teofilin florokinolonlarla birlikte kullanılıyorsa, kardiyovasküler veya CNS advers etkilerine yol açabilecek ilaç etkileşimi veya potansiyasyon riski nedeniyle teofilin dozunun %50 azaltılması önerilir.
      • Bu doz azaltımı insan literatürüne dayanır; köpek ve kedilerde teofilin doz azaltımı için belgelenmiş bir öneri yoktur.
  • Teorik olarak, başlangıç bronkospazmı azaltılabilse ve hava yolu dilatasyonunu takiben genel hava akımı iyileşebilse de, bronkodilatasyona sekonder enfeksiyöz eksüdatların daha fazla yayılma potansiyel riski de vardır; bu nedenle bu ilaçların rutin kullanımı önerilmez.

IV Sıvı Tedavisi

  • IV sıvı tedavisi, iştahsız ve/veya dehidrate veya hipovolemik aspirasyon pnömonili hastalarda önerilir.
    • Solunum yolu yoluyla sıvı kaybı da pantingleme ve taşipneye ve artmış mukus üretimine sekonder artabilir.
  • Yeterli hidrasyon, bakterileri ve diğer partikülleri yakalayan ve siliyaları kullanarak bu materyalleri orofarenkse kranial olarak taşıyan ve ardından öksürük veya yutma yoluyla atılabilen mukosiliyer elevatörün işlevi için önemlidir. Bu mukus tabakasının su bileşeni dehidrate olursa siliyalar bakteri ve partikülleri etkili biçimde temizleyemez ve mukosiliyer elevatörün etkinliği bozulur.
  • Sıvılar hipovolemi, dehidrasyon ve devam eden kayıpları (varsa) düzeltmek için kullanılmalı ve ardından hastanın bireysel gereksinimlerini karşılayan bir sıvı hızına ayarlanabilir. Kristaloidlere bağlı hidrostatik basınçtaki herhangi bir artış ekstravasküler akciğer suyuna ve bozulan pulmoner mekaniklere, azalmış kompliyansa ve kötüleşen gaz değişimine yol açabilir.

Oksijen Tedavisi

  • Oksijen tedavisi, aspirasyon pnömonili hastalarda aşağıdaki senaryolarda endikedir:
    • Artmış solunum eforu veya dispne (solunum işini azaltmak için)
    • Hipoksemi (PaO,,2,, <80 mm Hg veya SpO,,2,, <%95)
  • Konvansiyonel oksijen nazal kanüller, nazal oksijen tüpleri, oksijen maskeleri veya oksijen kafesleri yoluyla sağlanabilir.
  • Geleneksel oksijen tedavisine (örn. nazal kanül, nazal oksijen tüpü, oksijen maskesi veya oksijenle zenginleştirilmiş kafes) rağmen kalıcı dispne veya hipoksemi varsa oksijen tedavisi eskalasyonu yapılmalıdır.
    • Yüksek akımlı nazal oksijen (HFNO) tedavisi, hastalara ≤%100 konsantrasyonlarda ılık, nemlendirilmiş, oksijenle zenginleştirilmiş hava iletir ve ayrıca pozitif end-ekspiratuar basınç üretir.
    • HFNO kullanımına rağmen hipoksemi sürerse mekanik ventilasyon endikedir.
    • HFNO tedavisi veya mekanik ventilasyon adayları, oksijen tedavisine rağmen siyanoz, artmış solunum hızı ve eforu, hipoksemi kanıtı ve/veya solunum yorgunluğunu düşündüren klinik belirtiler göstermeye devam eden hastaları içerir.
  • Oksijen suplementasyon seçenekleri için _[Table 1](https://assets.ctfassets.net/oqdu9tolm6fg/5LU1vWaWD87NbyYESsFDXG/e810f02e5344c6bae5f158202a3a6117/Aspiration_Pneumonia_B_Table_1_FINAL.pdf "Aspiration Pneumonia Table 1")_’e bakınız.

Nebülizasyon Tedavisi

  • Nebülizasyon tedavisi, solunum sekresyonlarını nemlendirmek ve bakteri ile diğer partiküllerin ekspektorasyonunu teşvik etmek için düşünülebilir; ancak hiçbir çalışma nebülizasyonun sağkalım yararı göstermemiştir.
    • Enfeksiyöz pnömonili köpeklerde yapılan bir çalışma, %0,9 salinle nebülizasyonun klinik belirtilerde ve pulmoner gaz değişiminde iyileşme sağladığını bulmuştur.
  • Nebülizatör tipi ve damlacık boyutu nebülizatör satın alırken önemli hususlardır; çünkü daha küçük damlacıklar alt hava yolu lümenlerine ulaşmak için optimaldir.
    • Çoğu ultrasonik nebülizatör 2–5 mikron aralığında damlacıklar oluşturur; bunlar alt solunum yoluna penetre olabilir.
    • Basit ev tipi nemlendiriciler bu kadar küçük damlacık boyutuna ulaşamaz.
  • Nebülizasyon yapıldıktan sonra, üretken öksürüğü ve hava yolu sekresyonlarının klirensini uyarmaya yardımcı olmak için sıkı kupa veya fizyoterapi izlemelidir.
    • Önemli olarak, hâlen kusmakta veya regurgite etmekte olan hastalarda kupa yapılmamalıdır.
    • Yürüme öksürüğü tetiklemede son derece etkili olabilir ve oda havasını kısa süre tolere edebilen hastalar için teşvik edilmelidir.
  • Antibiyotik nebülizasyonu (en sık aminoglikozidler) bazı olgularda bakteriyel pnömoni tedavisi için kullanılabilir; ancak bu antibiyotikler yalnızca hava yolu lümenine ulaşır, daha derin dokuya ulaşmaz ve bu nedenle sistemik antibiyotik tedavisinin yerine düşünülmemelidir.
  • Ayrıca, özellikle bu uygulama yolu için yapılmamış ürünler nebülizasyon solüsyonlarına eklendiğinde bazı hastalarda katkı maddeleri veya koruyuculara yanıt olarak bronkokonstrüksiyon gelişebilir.
    • Alt hava yolu hastalığı olan hastalarda inhale steroid uygulamasının etkilerini değerlendiren birkaç çalışma olsa da, bakteriyel pnömoni için nebülize antibiyotik tedavisinin güvenliği ve etkinliği üzerine çalışmalar veteriner hastalarda sınırlıdır; literatür B bronchiseptica enfeksiyonları için nebülize tedaviye odaklanır.
      • Sağlıklı köpeklerde 3 dakikalık bir nebülizasyon protokolünü takiben bronkoalveoler lavaj sıvısı (BALF) ve serumda gentamisin konsantrasyonunu değerlendiren bir çalışma, BALF konsantrasyonlarının duyarlı bakteriler (örn. B bronchiseptica) için minimal etkili dozun üzerinde olduğunu, toksik serum aralıklarının ise altında kaldığını bulmuştur.
      • Kronik ve/veya refrakter B bronchiseptica enfeksiyonu olan köpeklerde başka bir çalışma, günde iki kez (dilüe edilmeden) 3–4 hafta uygulanan nebülize gentamisinin tedavi başarısı sağladığını bulmuştur.

N-Asetilsistein

  • N-asetilsistein (NAC), disülfid bağlarını parçalamadaki rolü nedeniyle mukolitik ajan olarak kullanılmış ve böylece mukus viskozitesini azaltan amino asit L-sistinin asetillenmiş bir türevidir. Ayrıca çalışmalar NAC’nin antioksidan, sitoprotektif ve anti-inflamatuar özelliklerini göstermiştir.
  • Bu ilaç tipik olarak oral uygulanır ve kronik ve/veya tekrarlayan pnömoniye yatkın bronşiektatik durumları olan hastalarda özellikle yararlı olabilir. Ancak oral uygulama genelde hoş olmayan tadı nedeniyle iyi tolere edilmez; bu da aspirasyon pnömonisi riskini artırabilir.
    • IV uygulama pulmoner dokuda yeterince yüksek konsantrasyonlara ulaşamayabilir ve anafilaksi ve bronkospazm ile ilişkilendirilmiştir.
    • Bu ilacın nebülizasyonu, bronkokonstrüksiyon riski nedeniyle önerilmez.

Beslenme Tedavisi

  • Nütrisyonel destek klinik iyileşmeyi artırmak için kritiktir ve her hastanın bireysel gereksinimlerine göre uyarlanmalıdır; çünkü bu hastaların birçoğu disfaji ve anoreksiye sekonder malnütrisyon açısından yüksek risk altındadır.
  • Tipik olarak enteral tüp beslemesi yoluyla sağlanan destekli nütrisyon, 3 günlük hiporeksi veya anoreksiden sonra başlanmalıdır. Bu, hastanın evde hiporeksik veya anoreksik olduğu dönemi de içerir.
  • Megaözofaguslu petler için özel nütrisyonel hususlar gerekir; bunlar dik beslemeler, tipik olarak proteinden yüksek ancak yağdan düşük küçük ve sık öğünler ve diğer müdahaleler başarısız olursa gastrostomi besleme tüplerinin uzun süreli kullanımının düşünülmesini içerir.

GI Tedaviler

  • Devam eden GI belirtilerin (örn. regurgitasyon, kusma) antiemetikler, prokinetikler ve/veya antasitlerle yönetimi, devam eden aspirasyon riskini azaltmak ve yeterli hasta kalori alımı ile sistemik iyileşmeyi teşvik etmek için önerilir.
    • Uygulanan tüm ilaçların süresi olgu bazında değerlendirilmelidir.
      • Genel olarak, enjekte edilebilir ilaçlar hospitalizasyon döneminin erken döneminde uygulanmalı; oral ilaçlar hasta bunları tolere edebilir hale gelince başlanmalıdır.
  • Antiemetikler şunları içerebilir:
    • Maropitant: 1 mg/kg SC veya IV (yavaş) veya 2 mg/kg PO her 24 saatte bir
    • Ondansetron
      • Köpekler: 0,1–1 mg/kg IV (yavaş), SC, IM veya PO her 8–12 saatte bir
      • Kediler: 0,1–1 mg/kg IV (yavaş), SC, IM veya PO her 6–12 saatte bir
    • Her iki ilaç da refrakter bulantı/kusması olan hastalarda eşzamanlı kullanılabilir.
  • Prokinetikler (örn. metoclopramide 1–2 mg/kg/gün CRI, dilüe; erythromycin 0,5–1 mg/kg PO veya IV her 8 saatte bir; cisapride 0,1–0,5 mg/kg PO her 8–12 saatte bir, ideal olarak beslemeden 30 dakika önce) fonksiyonel ileus, megaözofagus veya gastrik staz ve regurgitasyonu olan hastalarda düşünülebilir.
  • Antasitler gastrik asiditeyi azaltmaya yardımcı olabilir; ancak altta yatan gastroözofageal hastalık şüphelenilmedikçe veya hasta brakısefalik olmadıkça aspirasyon pnömonisi için geleneksel olarak önerilmez.
    • Pantoprazole: 1 mg/kg IV her 12 saatte bir
    • Famotidine: 1 mg/kg IV her 12 saatte bir veya 1 mg/kg yükleme dozu ardından 3 gün boyunca 8 mg/kg/gün CRI olarak
      • Klinisyene, proton pompa inhibitörlerinin gastrik pH düzeylerini artırmada H,,2,, blokerlerden üstün olduğu hatırlatılır.
      • Proton pompa inhibitörlerinin kronik kullanımının insanlarda ince bağırsak bakteriyel aşırı çoğalmasına ve çeşitli mekanizmalar yoluyla üst GI yolunda yutulan bakterilerin artmış sağkalımına katkıda bulunduğu gösterilmiştir; bu da teorik olarak bakteriyel aspirasyon riskini artırır; ancak veteriner hastalarda buna dair kanıt yoktur.
    • Komorbid hastalığı olmayan genel hasta popülasyonu için aspirasyon pnömonisinde asit baskılayıcıların rutin kullanımı önerilmez.

Antitüssif Tedaviler

  • Bakteriyel pnömonili hastalarda öksürük baskılayıcılar endike değildir; çünkü öksürük bakteriyel ve diğer partiküllerin atılmasını teşvik eder.
  • Öksürük teşvik edilmesi gerektiğinden, bu hastalar için kupa önerilir.

Steroid ve NSAID Tedavileri

  • Steroid tedavisi bakteriyel pnömonili hastalarda kontrendikedir; çünkü kullanımı destekleyen kanıt yoktur ve önceden var olan enfeksiyonu veya diğer komorbid hastalığı ya da kontrendikasyonu olan hastalarda immünosupresyon etkisine ilişkin anlamlı kaygı vardır.
  • İnsanlarda hipersensitivite pnömoniti bildirilmiştir ve bir avuç rapor köpeklerde benzer bir klinik senaryoyu tanımlar. Hipersensitivite yanıtını tedavi etmek için uygun antibakteriyel ve/veya antifungal tedavilere ek olarak bu klinik senaryoda steroid tedavisi kullanılmıştır.
    • Bu klinik senaryo aspirasyon pnömonisinden farklı benzersiz bir antite olduğundan, hipersensitivite reaksiyonu için steroid kullanımı büyük olasılıkla aspirasyona sekonder pnömonitli hastalara doğrudan uyarlanmaz; bu nedenle rutin kullanım teşvik edilmez.
    • Gastrik içerik aspire etmiş ve ardından pnömonit geliştirmiş insanlarda steroid tedavisinin klinik sonucu iyileştirdiği gösterilmemiştir.
  • Ayrıca, hastalık sürecinin perakut veya akut fazında NSAID kullanımını destekleyen kanıt yoktur. İnsan literatürü, pnömonili hastalarda NSAID kullanımı ile artmış komplikasyon oranı arasında güçlü bir ilişkiyi destekler.

Hemşirelik Bakımı

  • Şiddetli etkilenen hastalar rekümbens bakımı gerektirebilir; ancak solunum sıklıkla hastayı sternal rekümbensde tutarak iyileşir.
  • Şiddetli hastalarda veya hareketliliği azaltan altta yatan hastalığı olanlarda (örn. nörolojik veya nöromüsküler hastalık) pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri, fiziksel rehabilitasyon terapisi veya kısa ayakta durma dönemleri yararlı olabilir.
  • Anekdotal olarak, hava yolu klirensini teşvik etmek için nebülizasyonu takiben göğüs fizyoterapisi/kupa ve yürüme (mümkünse) önerilir ve günde birkaç kez yapılabilir.
    • Hava yolu sekresyonlarını gevşetmek için osilatör/vibratör kullanımı da anekdotal deneyime dayalı olarak hava yolu klirensine yardımcı olabilir; ancak bunlar veteriner kullanım için yaygın olarak mevcut değildir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

  • Prognoz değişkendir ve altta yatan eşzamanlı hastalığa ve pnömoni şiddetine bağlıdır.
  • Genel olarak, köpek ve kedilerin yaklaşık %80’i taburcuya kadar sağkalır.
  • Tedavi edilemeyen risk faktörleri olan hastalar (örn. laringeal paralizi, megaözofagus, nöromüsküler hastalık) tekrarlayan aspirasyon olayları açısından en yüksek risk altındadır ve bu nedenle hastalık nüksü veya rekürrensi için yakın monitorizasyon gerektirir.
  • Daha ileri yaş, erkek cinsiyet, obtundasyon, hipoalbuminemi, azotemi ve artmış karaciğer enzimleri, 3 brakısefalik köpek ırkında aspirasyon pnömonisinin retrospektif bir çalışmasında sağkalmama ile ilişkilendirilmiştir.
  • ≥%2,5 band sayıları pnömonili köpeklerde sağkalmama ile ilişkilidir.
    • Radyografik değişikliklerin şiddetinin birkaç çalışmada prognozu etkilemediği bulunmuştur; ancak >1 akciğer lobu tutulan hastalarda prognoz daha kötü olabilir.
    • Aspirasyon pnömonili köpeklerde CT bulgularını değerlendiren bir çalışmada, taburcuya kadar sağkalmayan hastalarda ≥5 akciğer lobu etkilenmişti.

Olası Komplikasyonlar

  • Potansiyel komplikasyonlar akut akciğer hasarı, akut solunum distresi sendromu, sistemik inflamatuar yanıt sendromu ve/veya sepsisi içerir.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Tedaviye klinik yanıt, tedavi süresi ve kontrol önerilerini etkileyen başlıca faktör olmalıdır.
  • Seri radyografik monitorizasyonun klinik çözülmenin gerisinde kaldığı gösterildiğinden, klinik iyileşmesi olan hastalarda tekrar radyografinin yararı sorgulanmıştır. Sonuç olarak, birçok klinisyen yalnızca klinik belirtilere dayalı refrakter ve/veya progresif hastalığı olan hastalarda tekrar radyografi yapar.
    • Bakteriyel pnömonili köpeklerde sonuçları değerlendiren bir çalışma, tanıdan 2 ve 4 hafta sonra hastaların yaklaşık %50’sinde toraks radyografisinde anormalliklerin tam çözülmesini göstermiştir.
    • Daha yakın tarihli bir çalışma, toraks radyografilerindeki lezyonların zamanla iyileştiğini, alveoler paternlerin en belirgin iyileşmeyi gösterdiğini; ancak hafif anormalliklerin (interstisyel paternler dahil) devam ettiğini ve tanıdan bir ay içinde hiçbir köpekte anormalliklerin tam çözülmesinin gözlenmediğini bulmuştur.
  • CBC bulgularının ve seri CRP düzeylerinin normale dönmesi klinik iyileşme ile pozitif korele bulunmuştur ve bu parametreler hasta iyileşmesini desteklemek için monitorize edilebilir.
  • Ultrasonografide akciğer konsolidasyonlarının çözülmesi ve CRP konsantrasyonlarının normale dönmesinin, aspirasyon pnömonisinin klinik çözülmesini yakından izlediği bulunmuştur.

Monitorizasyon Önerileri

  • Hasta tedaviye yanıt verdikçe hipoksemi çözülmelidir. Hastanın solunum hızı ve eforunun, PaO,,2,, düzeylerinin veya SpO,,2,,’nin zamanla iyileşmesi ve normale dönmesi tedaviye yanıtı ve hastalık çözülmesini gösterir. Hasta artık hipoksemik olmadığında oksijen suplementasyonu kesilebilir.
  • Hospitalizasyon sırasında solunum hızı ve/veya eforu kötüleşirse tekrar toraks görüntülemesi düşünülmelidir; ancak radyografik değişiklikler klinik prezantasyonun gerisinde kalabilir.
    • Pulmoner apseler veya tromboembolik hastalık dahil eşzamanlı intratorasik komorbidite kaygısı olduğunda CT düşünülmelidir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

  • Pet sahipleri, hastayı aspirasyon pnömonisine yatkınlaştıran altta yatan risk faktörlerinden haberdar edilmeli ([_Geçmiş_](/dx-tx/4XcvEhUJ9Aa8EZcTuuRCZc?section=field2_header), _Risk Faktörleri_’ne bakınız) ve aspirasyonun erken belirtileri için yakından monitorize etmelidir.
    • Aspirasyon olaylarına katkıda bulunan altta yatan durumların tanımlanması ve düzeltilmesi (mümkünse) için öneriler yapılmalıdır.
  • Megaözofaguslu hastalar, regurgitasyon ve sekonder aspirasyon pnömonisi riskini azaltmak için dik beslemeler gerektirir.

Korunma ve Aşılama

  • Aspirasyon olayları riski altındaki hastaları tanımlamak, mümkün olduğunda altta yatan herhangi bir hastalığı tedavi ederek riski azaltmaya çalışmak ve riski daha da artırabilecek durumlardan kaçınmak önemlidir (örn. laringeal paralizili hastalara aritenoid lateralizasyon cerrahisinden sonra yüzme izni verilmemelidir).
  • Tüm hastalar genel anesteziye alınmadan önce 6–12 saat aç bırakılmalıdır.
  • Klinisyenler, herhangi bir anestezik epizod sırasında hava yolunun korunması dahil uygun anestezik protokolleri izlemelidir. Genel anestezi altında geçen süre en aza indirilmelidir.
  • Opioidler gibi emetojenik ilaçlar kullanılırken bir antiemetik (örn. maropitant, ondansetron) kullanımı düşünülmelidir.
  • Prokinetikler (örn. metoclopramide, cisapride), genel anesteziye alınan brakısefalik hastalarda ve laringeal veya faringeal disfonksiyonu olan hastalarda gastrik reflüyü azaltmak için preoperatif kullanılabilir.
  • Yazar, postoperatif ileus geliştirmesi beklenen hastalar için nazogastrik tüp yerleştirilmesinin düşünülmesini önerir; yerleştirme ya intraoperatif olarak ya da cerrahiyi takiben hasta anestezi altındayken düşünülmelidir.
  • Postoperatif regurgitasyon not edilirse, gastrik distansiyonu değerlendirmek için yatak başı ultrasonografi (POCUS) veya abdominal radyografi önerilir; daha fazla aspirasyon atağını azaltmak ve önlemek için ileusun hızlı tedavisi yapılmalıdır.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

  • _Bilinen bir aspirasyon olayı olmayan ancak potansiyel risk faktörleri olan hasta (örn. nöbetler, su sporları, toksisite)_
  • Aspirasyon olaylarına köpeklerde <%1 oranında ve kedilerde son derece nadiren tanık olunduğundan, klinik belirtiler, risk faktörleri, klinikopatolojik bozukluklar ve radyografik anormalliklerin kombinasyonu sıklıkla aspirasyon pnömonisine güçlü şüpheyi haklı çıkarır. Bir aspirasyon olayına tanık olunmaması, aspirasyon ve ardından pnömoni potansiyelini kesinlikle dışlamaz; bu nedenle uygun tanısal ve terapötik öneriler izlenmelidir.
  • _Gözlenen bir aspirasyon olayı ve normal radyografik bulguları olan hasta_
  • Önemli olarak, radyografik bulgular sıklıkla klinik belirtilerin gerisinde kaldığından, akut aspirasyon olaylarında radyografiler normal görünebilir. Klinik belirtilerin gelişmesini takiben 24–48 saat sonra tekrar radyografi önerilir. Mevcutsa, aspire edilen materyalin (özellikle mineral yağ, baryum veya diğer hastane uygulanan maddeler) hemen bronkoskopik aspirasyonu yararlı olabilir; ancak bu nadiren uygulanabilir bir seçenektir. Buna rağmen, uygun klinik belirtiler mevcut olmadıkça antimikrobiyaller başlanmamalıdır.
  • _Eşzamanlı GI belirtileri olan hasta_
  • Solunum distresindeki hastalar için toraks görüntülemesi birincil önemde olsa da, aspirasyon pnömonisi durumunda, aspirasyonu tetikleyebilecek bilinen bir durum yokluğunda intra-abdominal görüntüleme sıklıkla önerilir. Abdominal görüntülemede normal bulgular primer bir dismotilite olayını dışlamaz ve belirli komorbiditelerle (örn. infiltratif hastalık [inflamatuar, neoplastik] veya dinamik hastalık [hiatal herniyasyon]) ilişkili olabilir.
  • Eşzamanlı GI belirtileri olan hastalar için ek tanısal değerlendirme kortizol testi (± ACTH stimülasyon testi), kantitatif pankreatik lipaz ölçümü ve abdominal ultrasonografiyi içerebilir.
  • _Kötüleşen klinik durumu ve tekrar radyografide statik bulguları olan hasta_
  • Klinik progresyon gösteren hastalarda tekrar radyografi progresif radyografik değişiklikleri göstermeyebilir. Bu, uygunsuz ampirik antimikrobiyal seçimine veya terapötik yanıttaki diğer başarısızlıklara ve tipik olarak minimal radyografik anormalliklerle ilişkili komorbid hastalığa (örn. tromboembolik hastalık) sekonder oluşabilir. Klinik kötüleşmenin nedenlerini ayırt etmeye yardımcı olmak için tekrar klinik patoloji (örn. CBC, serum kimya profili) ve ileri tanılar önerilir. Bu tanılar reddedilirse veya kontrendike ise palyatif tedaviler veya insani ötenazi uygun olabilir.
  • _Eşzamanlı üst hava yolu disfonksiyonu olan hasta_
  • Eşzamanlı üst hava yolu disfonksiyonu şüphesi olan stabil hastalarda sedasyonlu hava yolu muayenesi düşünülebilir ve alt hava yolu örneklemesinden hemen önce yapılabilir. Aspirasyon pnömonisi laringeal hastalığı ve/veya brakısefalik üst hava yolu sendromu olan hastalar için bir risk olsa da, bu anomalilerin cerrahi düzeltilmesi de işlem sonrası bir komplikasyon olarak aspirasyon pnömonisine yol açabilir. Laringeal paralizili köpekleri değerlendiren bir çalışma, unilateral aritenoid lateralizasyon sonrası en yaygın postoperatif komplikasyonun aspirasyon pnömonisi olmasına rağmen, önceden var olan aspirasyon pnömonisinin postcerrahi aspirasyon pnömonisi gelişimi için artmış riske yol açmadığı sonucuna varmıştır. Aynı çalışmada preoperatif opioid uygulaması aspirasyon riskini artırmıştır.
  • _Eşzamanlı brakısefalik hava yolu sendromu olan hasta_
  • Brakısefalik ırklar, özofageal dismotiliteye yol açabilen ve bunu takiben regurgitasyona yatkınlaştıran çeşitli anatomik anomalilere sahiptir; bu anomaliler stenotik narinler ve uzamış yumuşak damaklar ile trakeal hipoplazi ve nazofaringeal turbinatları içerir. Bu primer anomalilerin neden olduğu hava akımına kronik direnç, laringeal sakül ve tonsiller eversiyon ile laringeal, trakeal ve bronşiyal kollaps gibi sekonder komplikasyonlara yol açar. Ayrıca, eşzamanlı üst solunum yolu hastalığı olan brakısefalik köpeklerde gastroözofageal reflü, hiatal herniler ve pilor stenozu dahil GI patoloji prevalansında da artış bulunmuştur. Üst hava yolu obstrüksiyonu artmış negatif intratorasik basınca yol açar; bu da reflüye ve daha fazla laringeal inflamasyona neden olabilir.
  • Brakısefalik hava yolu anomalilerinin medikal ve cerrahi tedavisi, tekrarlayan aspirasyon pnömonisi ataklarını önlemeye yardımcı olmak için önerilir; ancak bu cerrahi prosedürleri takiben en yaygın komplikasyonun aspirasyon pnömonisi olduğunu da not etmek önemlidir. Brakısefalik ırklar, non-brakısefalik ırklara kıyasla postanestezik komplikasyon geliştirme açısından 4,33 kat daha olasıdır; aspirasyon pnömonisi en yaygın komplikasyondur. Ayrıca, hem pre- hem postoperatif aspirasyon pnömonisinin düzeltici üst hava yolu cerrahisi geçiren hastalarda postoperatif trakeostomi için risk faktörleri olduğu bulunmuştur; bu da bu hastalarda preoperatif aspirasyon pnömonisinin tanımlanmasının ve cerrahi sırasında regurgitasyon riskini azaltmak için profilaktik tedavilerin kullanılmasının önemini vurgular.
  • _Eşzamanlı megaözofagus olan hasta_
  • İdiyopatik megaözofagus tanısı koymadan önce kazanılmış megaözofagus nedenleri için kapsamlı bir araştırma önerilir (_[Megaözofagus](dx-tx/3mvNTvrGdm6t2YuXmD3EIG "Megaesophagus link")_’a bakınız). Klinik olarak endike olduğu şekilde aspirasyon pnömonisinin yönetimi, megaözofagus için medikal yönetimin başlatılması veya sürdürülmesi ve tekrarlayan pnömonili hastalar için gastrostomi tüpü yerleştirilmesinin düşünülmesi önerilir.
  • Özofagostomi tüpü yerleştirilmesi megaözofaguslu hastalar için uygun değildir; çünkü uygulanan yiyecek ve sıvılar özofageal lümen içinde kalır ve artmış aspirasyon olayı riskine katkıda bulunur. Bir çalışma, idiyopatik megaözofaguslu ve tekrarlayan aspirasyon pnömonili bir köpeğin uzun süreli yönetimini, indwelling özofagostomi tüpü (özofageal içeriğin aspirasyonu için) ve transözofageal gastrik tüp (besleme için) ile tanımlamıştır; tüp tıkanması yaygın bir komplikasyondu.
  • _Eşzamanlı mental durum sorunları, nöbetler veya kognitif disfonksiyonu olan hasta_
  • Uygun mental durumu ve sağlam üst hava yolu refleksleri olan hastalar sıklıkla aspirasyon hasarını önlemek için öksürür; ancak bu koruyucu refleks nörolojik disfonksiyonu ve/veya mental durum değişiklikleri olan hastalarda daha az olasıdır ve anlamlı pulmoner hasar riskini artırır. Eşzamanlı nörolojik hastalık şüpheleniliyorsa tam bir nörolojik muayene yapılmalıdır; ancak bu test yalnızca dispneyi kötüleştirmekten kaçınmak için solunum stabilizasyonunu takiben yapılmalıdır.
  • Tanılar yapılırken ve gözden geçirilirken, hasta nörolojik olarak uygunsuz kaldığı sürece hava yolunu ek aspirasyon olaylarından korumak için ekstra dikkat gösterilmelidir. Bu, sternal rekümbensin sürdürülmesini, aspirasyonun hazır bulundurulmasını ve/veya şiddetli obtunde veya stupor ya da komada olan hastaların hava yolunu korumaya çalışmak için entübasyon yapılmasını içerebilir. Mental durumu bozulmuş ve öğürme refleksi olmayan hastalarda da endotrakeal entübasyon düşünülmelidir.
  • _Eşzamanlı pelvik ekstremite güçsüzlüğü olan hasta_
  • Eşzamanlı ağrısız pelvik ekstremite parezi ± laringeal paralizi kanıtı olan hastalar için eşzamanlı bir polinöropati veya polimiyopati nedenlerine yönelik kapsamlı bir tanısal değerlendirme endikedir. Bu; bazal CBC, serum kimya profili ve idrar analizi ile tiroid aks testi, asetilkolin reseptör antikor testi, toraks radyografisi ± abdominal görüntüleme, enfeksiyöz hastalık testi ve katkıda bulunan hastalık tetikleyicilerini değerlendirmek için tam bir nörolojik muayeneyi içermelidir; ancak kesin tanı için kas biyopsisi ve/veya EMG testi gerekir. Ayrıca bazı ırklar için konjenital nöropatiler ve miyopatiler için genetik test mevcuttur.
  • _Diffüz nöromüsküler hastalık ve disotonomi hakkında ne söylenebilir?_
  • Diffüz nöromüsküler hastalık kanıtı olan genç köpek veya kedilerde (özellikle kırsal bölgelerden) disotonomi adı verilen nadir bir durum olabilir. Bu, otonom gangliyonların nöronal dejenerasyonuna ve sonucunda multisistemik patoloji ile klinik belirtilere yol açan nadir bir durumdur. Çoğu olgu kırsal bölgelerde, özellikle ABD’nin Orta Batı’sında görülür.
  • Klinik belirtiler kusma ve ishali ve ayrıca aspirasyon olaylarına yatkınlaştıran bozulmuş mental durumu içerir. Bu hasta popülasyonunda megaözofagus da yaygındır. Tanı zor olabilir ve sıklıkla klinik belirtilere ve pupil konstrüksiyonunun olup olmadığını belirlemek için bir pilokarpin oftalmik solüsyon denemesine dayanır. Destekleyici bakım dışında bu bozukluk için spesifik bir tedavi yoktur ve prognoz kötüdür.
  • _Eşzamanlı deri lezyonları (büller, kabuklanma) olan hasta_
  • Dermatomiyozit; yüz, kulaklar, distal ekstremiteler ve/veya kuyrukta ülseratif veya kabuklu deri lezyonları olan ve ayrıca eşzamanlı kas erimesi ile güçsüzlük ve aspirasyon olayları gösteren hastalarda düşünülmelidir. Bu bozuklukla ilişkili miyopatik değişiklikler özofageal dilatasyona ve yutma güçlüğüne yol açarak hastayı aspirasyon ataklarına yatkınlaştırır. Kesin neden bilinmese de immün aracılı bir patoloji şüphelenilir; bu da sekonder iskemik dermatopatiye yol açabilir. Bu durum en sık genç rough collie, Pembroke Welsh corgi ve Shetland sheepdog’larda görülür ve otozomal dominant kalıtıma sahiptir.
  • Dermatomiyozit tanısı klinik belirtilere, signalmente ve diğer dermatolojik hastalıkların dışlanmasına dayanır; ancak kesin tanı deri ve/veya kas biyopsileri ile EMG testi gerektirir. Aspirasyon pnömonisinin ele alınmasına ek olarak tedavi anti-inflamatuar ve immünomodülatör ilaçları içerir (örn. yağ asitleri, niasinamid, doksisiklin, pentoksifilin; şiddetli olgularda steroidler, azatioprin ve siklofosfamidin çeşitli kombinasyonları).
  • _Su aspirasyonu düşündüren klinik öyküsü olan hasta (örn. yüzme, su sporları, dalış)_
  • Hastanın maruz kaldığı su tipinin sorulması klinik içgörüyü yönlendirmeye yardımcı olabilir. Tatlı su ekstrasellüler sıvıdan daha düşük tonisiteye sahiptir ve intravasküler alana hızla emilir; hipervolemi ve hiponatremiye yol açan dilüsyonel bir etki oluşturur. Başlangıçta hipervolemi oluşsa da, hasta değerlendirme için başvurduğunda sıvı redistribüsyonu ve nonkardiyojenik pulmoner ödem nedeniyle hipovolemi büyük olasılıkla mevcut olacaktır. Ayrıca tatlı su, pulmoner sürfaktanda değişiklikler indükleyerek alveoler yüzey gerilimini değiştirir; nihayetinde kolayca kollabe olan alveollere ve herhangi bir gaz değişimi olmadan önce intrapulmoner kan akımı şantına yol açar.
  • Buna karşılık tuzlu su bazı sürfaktanın uzaklaştırılmasına yol açar ancak kalan sürfaktanın bileşimini değiştirmez; yüzey gerilimi özelliklerini bozulmadan bırakır. Tuzlu suyun hipertonisitesi ayrıca sıvıyı alveollere çeker ve benzer intrapulmoner şanta yol açar; alveoller perfüze kalsa da uygun ventilasyon gerçekleşmez.
  • Aspire edilen su partikül debris veya bakteri ile kontamine ise, daha küçük hava yollarının obstrüksiyonundan şiddetli enfeksiyona kadar ek komplikasyonlar oluşabilir. Nihayetinde, aspire edilen su hacmine ve gerçek suya batma yaralanması olup olmadığına bağlı olarak, mevcutsa pozitif hava yolu basıncı sıklıkla en etkili tedavidir.
  • _Evde veya klinikte emesis indüksiyonu geçirmiş hasta_
  • Kusma ve regurgitasyon aspirasyon pnömonisi gelişimi için açık risk faktörleri olsa da, çeşitli yüz konformasyonlarına sahip hospitalize köpeklerde apomorfin ile emesis indüksiyonunu değerlendiren bir çalışma çok düşük bir indüksiyon sonrası komplikasyon oranı (%0,60) bulmuş; bunlardan hiçbiri aspirasyon pnömonisini içermemiştir. Kostik madde yutmuş veya nörolojik olarak uygunsuz olup hava yolunu yeterince koruyamayan hastalarda evde veya klinikte kusma indüksiyonu kontrendikedir. Emesis indüksiyonu evde olursa, pet sahipleri aspirasyon pnömonisini gösterebilecek solunum belirtilerinin gelişimi için monitorize etmeleri konusunda uyarılmalıdır; ancak artmış aspirasyon riski için kesin zaman çizelgesi bilinmemektedir.
  • _Tanık olunan bir aspirasyon olayı yaşayan hasta_
  • Tanık olunan bir aspirasyon atağı yaşayan hasta için (örn. anesteziden uyanma sırasında, cerrahi bir işlem sırasında) klinisyen, tanılar yapılmadan veya tedavi başlanmadan önce klinik belirtilerin gelişimi için yakın monitorizasyon yapmaya teşvik edilir.
  • _Kedilere özgü herhangi bir kaygı var mı?_
  • Aspirasyon pnömonisi kedilerde nadiren tanımlanır. Kedilerde aspirasyon olaylarına tanık olmak mümkün olsa da bu çok nadirdir ve böyle bir gözlem bildirildiğinde zorla besleme epizodu sırasında oluşmuştur. Köpeklere benzer şekilde, varsayımsal tanı sıklıkla öykü, fizik muayene bulguları ve radyografik bulgulara dayanarak konur.
  • Kedilerde belgelenmiş predispozan faktörler köpeklere benzerdir; bir çalışma en yaygın risk faktörleri olarak yakın tarihli kusma ve anestezik olayları bildirmiştir. Köpeklerin aksine, bu çalışmadaki kedilerin çoğunun öyküsünde >1 risk faktörü bildirilmiştir. Kediler tipik olarak köpeklerden daha az olasılıkla alt hava yolu örneklemesine alınır; bunun olası nedeni zaten solunum kompromisi yaşayan bir hastada laringeal spazm ve hava yolu obstrüksiyonu kaygısıdır.