GirişKayıt

Ateşli Silah ve Ok Travması

Önemli Başlıklar

  • Ateşli silah travması ve ok travması (mermi yaralanmaları) veteriner hekimlikte travmatik yaraların küçük bir kısmını oluşturur. Minör yaralanmalardan hızlı stabilizasyon, cerrahi girişim ve çoklu organ disfonksiyon sendromu (MODS) gelişiminin izlenmesini gerektiren ağır politravmaya kadar uzanabilir.
  • Yara tipi ve travma derecesi ateşli silah tipine, mermi tipine, isabet bölgesine ve klinik değerlendirmeye kadar geçen süreye göre değişir.
  • Mermi yaralanmalarının sıklığı, tipi ve prevalansının coğrafyaya ve güncel olaylara göre değiştiği bildirilmiştir.
    • Kentsel alanda yaşayan hayvanlar kısa menzilli ateşli silahlardan etkilenmeye daha yatkındır.
    • Kırsal alanda yaşayan hayvanlar uzun menzilli ve av ateşli silahlarından etkilenmeye daha yatkındır.
    • Çalışan köpekler yüksek kalibreli, yüksek hızlı silahlara maruz kalabilir.
  • Ateşli silah veya ok travmasıyla ilişkili hayvan istismarı endişesi varsa yerel yetkililere bildirilmelidir. Bazı eyaletlerde veteriner hekimler hayvan istismarını bildirmekle yükümlüdür.

Geçmiş

Etyopatogenez

  • Yara tipi ve travma derecesi ateşli silah tipine, mermi tipine, isabet bölgesine ve klinik değerlendirmeye kadar geçen süreye göre değişir.

Balistik

  • İç balistik, ateşli silah içindeki merminin incelenmesidir; örneğin mermi tasarımı, ok şekli veya ağırlığı ile namlunun ateşlenen mermi üzerindeki etkisi.
    • Her mermi/mühimmat türünün tartışılması bu monografinin kapsamı dışındadır.
    • Çoğu modern mermi değişken şekil, boyut ve kılıfa sahip kurşun çekirdek taşır. Mermi çekirdeği ve kılıfı, merminin çarpma noktasında nasıl deforme olduğunu etkiler.
      • Genel olarak mermiler tam gömlekli, kısmen gömlekli veya oyuk uçlu kabul edilir.
        • Tam gömlekli mermiler hedefi minimal şekil değişikliğiyle deler; bu nedenle çevre yumuşak dokuya daha az etki eder.
          • Bu mermiler daha sık hedef atışında kullanılır ancak bir nesnenin tamamen içinden geçebilir.
        • Kısmen gömlekli veya oyuk uçlu mermiler çarpma anında deforme olur veya mantar şekli alır; bu nedenle daha fazla yumuşak doku yaralanmasına yol açar.
          • Bu mermiler daha sık avcılık veya etkisiz hale getirme amacıyla kullanılır.
      • Saçma tipi mühimmat dış kovan ile kapsül, barut, tapa ve saçmalardan oluşur.
        • Saçmalar boyuta (sayısal) göre değişebilir veya kullanıma göre tanımlanabilir (buck, bird). Tipik olarak buckshot daha güçlü daha büyük saçma, birdshot ise daha az güçlü daha küçük saçmadır.
        • Silahın ateşlenmesi anında barut tutuşturulur; tapa ve saçmalar namludan dışarı atılır.
    • Modern oklar yassı uçlu veya saha uçlu oklar olarak ayırt edilebilir.
      • Yassı uçlu oklar bıçaklı ve keskindir; saha avında insancıl öldürme için kesici yaralar oluşturmak üzere tasarlanmıştır.
      • Saha uçlu oklar hedef atışında minimal dirençle kesin isabet için sivri uçludur.
  • Dış balistik, merminin ateşli silahı terk edip uçuştaki hareketinin incelenmesidir. Hareket, mermi tasarımından veya dış etkenlerden (ör. yerçekimi, rüzgar) etkilenebilir.
    • Ateşli silahlar tipik olarak mermi hızına göre sınıflandırılır. Ayrıca amaçlanan kullanıma, kalibre ve gauge ile tam otomatik karşısında yarı otomatik ateşleme yeteneğine göre sınıflandırılabilir.
      • Düşük hızlı ateşli silahlar mermileri saniyede <1.000 feet (<400 metre) hızla hareket ettirir.
      • Orta hızlı ateşli silahlar mermileri saniyede 1.000-2.000 feet (400-825 metre) hızla hareket ettirir.
      • Yüksek hızlı ateşli silahlar mermileri saniyede >2.000 feet (>825 metre) hızla hareket ettirir.
    • Yaylar tipik olarak geleneksel yaylar, compound yaylar veya arbaletler olarak sınıflandırılır.
      • Geleneksel yaylar
      • Compound yaylar
        • Geleneksel yaylardan daha fazla enerji üretir
      • Arbaletler
        • Ateşli silah gibi tetik mekanizmasına sahiptir
        • Makaralı yaydan daha fazla enerji üretebilir
  • Terminal balistik, bir projektılın (ör. mermi, ok) kinetik enerjisinden belirli bir doku yatağı (ör. yumuşak doku, kemik) tarafından bu enerjinin emilimine ve projektılın doku yatağı içindeki ilerleyen hareketine kadar, projektıl etkisini etkileyen özelliklerin incelenmesidir.
    • Doğal elastikiyete sahip dokular (ör. akciğer, deri) projektılın kinetik enerjisini daha fazla emer.
    • Daha az doğal elastikiyete sahip yoğun dokular (ör. kemik) doğal enerji emilimi daha düşüktür ve projektıl çarpması anında parçalanma olasılığı daha yüksektir.

Epidemiyoloji

  • Ateşli silah travması ve ok travması (projektıl yaralanmaları) veteriner hekimlikte travmatik yaraların küçük bir bölümünü oluşturur. Projektıl yaralanmalı hasta kohortlarını tanımlayan az sayıdaki veteriner çalışma öncelikle ateşli silah yaralarına odaklanır.
    • Companion hayvanlarda genel projektıl yaralanmaları bildirilen travmaların %0,75 ile %2,1'ini oluşturur.
    • Ateşli silahlara artan erişim ve toplumsal dinamiklerdeki değişimlerle birlikte projektıl yaralanmalarının sıklığının arttığına dair anekdotal kaygı ve belgelenmiş kanıt vardır, ancak bu yaralanmaların insidansını değerlendirmek için ek geniş ölçekli çalışmalar gereklidir.
  • Mevcut çalışmalarda erkek köpekler dişi köpeklere göre daha sık etkilenmiştir. Çalışan köpeklerde projektıl yaralanma riski artmış olabilir. Ek risk faktörleri arasında kırsal alanlarda dolaşma ve kentsel ortamlarda yaşama yer alır; ancak bir geniş retrospektif çalışma yaşama ortamında istatistiksel olarak anlamlı fark bulmamıştır.
  • Özetle, kısırlaştırılmamış erkek köpekler dolaşmaya yatkın olabilir ve tüm travma formları açısından daha fazla risk altındadır, ancak projektıl ve ilişkili mühimmatın bulunduğu her yerde projektıl yaralanmaları oluşabilir.

Klinik Değerlendirme

  • Görülen, bilinen veya şüphelenilen projektıl yaralanmalı hastada genel yaklaşım şok durumlarının hızlı tanımlanmasına odaklanmalıdır. Perfüzyon değerlendirmesini takiben CNS, renal sistem, kas-iskelet sistemi ve periferik sinir sistemi değerlendirilmelidir. Her hastada rektal muayene yapılmalıdır. İlk triyaj değerlendirmesi sınırlı yaralanma gösterse bile her projektıl yaralanmalı hasta global değerlendirme gerektirir.

Sinyalment

  • Kısırlaştırılmamış erkek köpekler dolaşmaya yatkın olabilir ve tüm travma formları açısından daha fazla risk altındadır, ancak projektıl yaralanmaları her sinyalmentte oluşabilir.

Öykü

Görgü tanıklı projektıl yaralanması

  • Görgü tanıklı projektıl yaralanmaları acil veteriner değerlendirme gerektirir.
  • Görgü tanıklı projektıl yaralanması nedeniyle kliniğe başvuran pet sahiplerine hastane öncesi travma yaşam desteği tedavileri dikkatle anlatılmalıdır (bkz. Hastane Öncesi Stabilizasyon).

Görgü tanığı olmayan projektıl yaralanması

  • Çalışan köpek kohortunu tanımlayan bir çalışma dışında, projektıl yaralanmalı hasta kohortlarını tanımlayan az sayıdaki veteriner çalışma çoğunun görgü tanığı olmadığını gösterir.
  • Çalışmayan köpeklerde, av yaralarıyla varsayılan ilişkiye rağmen, projektıl yaralanmaları belirli bir mevsimsellik göstermiyor gibi görünür. Ayrıca bu kohortlarda bildirilen projektıl yaralanma sıklığı kırsal ve kentsel ortamlar arasında kabaca eşdeğer görünür.
  • Görgü tanığı olmayan travma yaşayan hayvanlar uzun süre kayıp olabilir ve uzun bir aramadan sonra bulunabilir. Kayıp olmuş hastalarda eve dönüşü engellemiş olabilecek travmatik yaralanmalar için her zaman kapsamlı değerlendirme yapılmalıdır.

Klinik Belirtiler

  • Görgü tanığı olmayan projektıl yaralanmaları diğer travma formlarıyla (ör. araç travması, hayvan kavgası, akut topallık) karıştırılabilir. Primer yaralanma yeri, görgü tanığı olmayan travmanın başvuru klinik belirtilerini belirgin şekilde etkiler.
  • Çalışmayan köpeklerin mevcut kohort çalışmaları abdominal yaralanmaların en sık olduğunu, ardından torasik yaralanmaların, sonra iskelet yaralanmalarının geldiğini öne sürer. Olası projektıl yaralanması için değerlendirilen her hastada politravma şüphelenilmelidir.
  • Pet sahipleri hafif veya ağırlık taşımayan topallıktan güçsüzlük, kollaps, taşipne, dispne ve dış kanamalı belirgin travmatik yaralara kadar değişen belirtileri fark edebilir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Penetran yaralanma sonrası kritik durumda başvuran hastalarda, hayat kurtarıcı girişimler başlatılırken hasta stabilitesini değerlendirmek için ön (triyaj) muayene önceliklendirilmelidir.
  • Tüm travma hastalarının sistematik değerlendirilmesi, yaşamı tehdit eden yaralanmaların erken tanınmasını sağlar ve majör yaralanmalı hastalarda erken tanısal kapanmayı önler.
    • Triyajda XABCDE yaklaşımı, yaşamı tehdit eden sorunların öncelik sırasına göre tanınması ve düzeltilmesine rehberlik eder.
      • X ( ekssanguine hemoraji ): Acil girişim gerektiren katastrofik hemoraji açısından değerlendirin.
      • A ( hava yolu ): Hava yolu açıklığını değerlendirin ve ventilasyonu engelleyen obstrüksiyon açısından inceleyin.
      • B ( solunum ): Solunum hızı, efor, oksijenasyon ve ventilasyonu değerlendirin.
        • Kafa travması veya plevral boşluk hastalığına ikincil anormal solunum sesleri ve düzensiz solunum paternleri açısından değerlendirin.
      • C ( dolaşım ): Perfüzyon parametrelerini ve kardiyak ritmi değerlendirin.
      • D ( nörolojik durum ): Nörolojik durumu değerlendirin ve belirgin muskuloskeletal anormallikler açısından muayene edin. Her zaman rektal muayene yapın.
        • Değişmiş bilinç durumu, anormal kraniyal sinir yanıtları, belirgin boyun veya sırt ağrısı, parezi veya paralizi ile fekal veya üriner inkontinans açısından değerlendirin.
        • Uzun kemik veya eklem palpasyonunda belirgin ağrı, anormal hareket veya krepitus açısından değerlendirin.
      • E ( ekspozisyon ): Hipotermiden kaçının ve çevresel tehlikeleri ortadan kaldırın.
    • Polittravma hastalarında diğer fizik muayene bulguları integument, baş, oral kavite ve gözlerde belirgin yaralanmayı içerebilir. Tam bir fizik muayene tüm anormallikleri belgelendirmeli; triyaj stabilizasyon çabaları en yaşamı tehdit eden anormalliklerin tedavisiyle başlamalıdır. Şok durumları projektil yaralanmalı hastalarda sıklıkla saptanır.
  • Travma hastalarında şok, travmanın tipi ve derecesine bağlı olarak hipovolemik, dağılımsal veya hipoksemik olarak karakterize edilebilir. Kan akımının maldistribüsyonu katekolamin salınımı, periferik vazokonstriksiyon ve vazoaktif maddelerin salınımından kaynaklanabilir. Ağır kan kaybı veya torasik travmalı hastalarda şok gerçek hipovolemi veya hipoksiyle ilişkili olabilir.
    • Travmalı hastalarda şok ve bozulmuş doku perfüzyonunun en yaygın nedeni hipovolemik şoktur.
    • Plevral boşluk hastalığına yol açan projektil yaralanmaları ağır hipoksemik şoka neden olabilir.
    • Şok, yaralanmanın süresi ve şiddetine bağlı olarak kompanzatuvar ile dekompanzatuvar arasında değişebilir.
      • Kompanzatuvar şok
        • Sakin ile hafif obtunde bilinç durumu
        • Taşikardi (köpekler), hafif bradikardi (kediler)
        • Taşipne
        • Hızlı kapiller dolum süresi eşliğinde hiperemi
        • Normal-sıçrayıcı nabızlar
        • Normal kan basıncı
        • Normal laktat
      • Dekompanse şok
        • Künt mental durum, güçsüzlük
        • Taşikardi veya orta-şiddetli bradikardi
        • Takipne, dispne
        • Soluk/beyaz mukozalar
        • Uzamış kapiller dolum zamanı
        • Zayıf nabız kalitesi
        • Hipotansiyon
        • Yüksek laktat
    • Şok saptandığında stabilizasyon girişimlerine başlanmalıdır.
  • İlk triyaj muayenesini takiben ayrıntılı fizik muayene gereklidir. Penetran yaralanmaların çoğu makroskopik olarak belirgin olsa da, küçük kalibreli ateşli silah yaraları ile ikincil yaralanmalar daha silik olabilir.
    • Deri
      • Dış yaralar için ayrıntılı değerlendirme yapılmalıdır. Bazı ateşli silah yaralarında hem giriş hem çıkış yarası bulunur.
        • Çift katlı tüylü köpeklerde tıraş gerekebilir.
    • Nörolojik
      • Mümkün olduğunda, ilk nörolojik değerlendirme opioid analjezik uygulamasından önce tamamlanmalıdır.
    • Kas-iskelet
      • Hastalar ağrı ile topallık bulguları açısından değerlendirilmelidir.
      • Pelvik travmayı değerlendirmek için rektal muayene önerilir.

Tanısal Yaklaşım

  • Travmaya bağlı önlenebilir ölümlerin en sık gözlenen nedenlerinin hemoraji, tansiyon pnömotoraks ve hava yolu tıkanıklığı olduğu bildirilmiştir. Tanısal çabalar bu potansiyel olarak yaşamı tehdit eden durumların hızlı tanımlanmasına odaklanmalıdır.
  • Mermi yaralanmalı hastaların başlangıç değerlendirmesinde aşağıdaki tanısal testler düşünülmelidir. Etki bölgesine göre oluşabilecek yaralanma çeşitliliği nedeniyle kapsamlı tanısal testler hasta koşullarına göre bireyselleştirilmelidir.
  • Yaralanma bölgesine, yaralanmayı izleyen başvuru süresine ve mermi tipine bağlı olarak politravma, sepsis ve MODS riski önemli olabilir.

Yaralanma bölgesinden bağımsız tüm hastalar için önerilen tanısal testler:

  • Paketli hücre hacmi/total solidler (PCV/TS)
  • Kan basıncı ölçümü
  • Yaralanma bölgesinin tanısal görüntülemesi (radyografi, yatakbaşı ultrason [POCUS] ve/veya CT)

Düşünülen tanısal testler (yaralanma bölgesine göre bireyselleştirilmiş):

  • CBC, serum biyokimya profili
  • ECG
  • Nabız oksimetrisi
  • POCUS
  • Kan gazı
  • Koagülasyon testi
  • Kan grubu tayini ± çapraz karşılaştırma
  • Tanısal sentesis
  • Sıvı analizi
  • Sıvı kültürü ve duyarlılık testi

Tanısal Testler

Paketli Hücre Hacmi/Total Solidler

  • Hemoraji değerlendirmesi için tüm travma hastalarında önerilir
  • PCV veya hematokritteki değişiklikler, kan kaybı sonrası sıvı kayması ve dalak kontraksiyonu sonucu 8 saate kadar gecikebilir.
  • TS akut hemoraji olgularında hemorajinin daha duyarlı bir göstergesidir; hipoproteinemi kanama kaynağının değerlendirilmesini gerektirmelidir.
    • TS genellikle hemorajiden sonra 15 dakika içinde azalır, en düşük değere 45 dakika sonra ulaşır.
      • Bir çalışmada TS ≤5 g/dL'nin transfüzyon gereksinimi için %87 özgüllük ancak yalnızca %36 duyarlılık taşıdığı gösterilmiştir; hipoproteinemili hastalarda transfüzyon gereksinimi yüksek olasılıklıdır ancak yalnızca total proteine dayanılarak dışlanamaz.

Kan Basıncı Ölçümü

  • Hipotansiyon veya hipertansiyon değerlendirmesi için önerilir
  • Tanısal Görüntüleme

Tanısal Görüntüleme

  • İlk fizik muayeneye dayalı olarak mühimmatın bir vücut boşluğuna girdiğinden şüphelenildiğinde önerilir
  • Ok yaralanmalarının her olgusunda, özellikle boyun, toraks veya kafa yaralanmalarında, çıkarmadan önce penetrasyon yolunu değerlendirmek için görüntüleme gereklidir. Trajektoriyi ve damarlar, hava yolu ile diğer yaşamsal yapılarla ilişkisini haritalamak için radyografi ve/veya CT gerekebilir.
  • Yatakbaşı Ultrason

Yatakbaşı Ultrason

  • Solunum bulguları ve/veya abdominal penetrasyon şüphesi olan hastalarda önerilir
    • POCUS vücut boşluğuna giriş şüphesini artırabilir veya azaltabilir ancak penetran mermi yaralanmasını tamamen doğrulayamaz veya dışlayamaz.
  • POCUS, az veya hiç tespit gerektirmeyen, noninvaziv, ucuz ve radyasyon içermeyen bir tanı aracıdır; dinamik veya stabil olmayan hastalarda özellikle yararlıdır. POCUS hızlı yatakbaşı değerlendirme sağlasa da diğer görüntüleme yöntemlerine tamamlayıcı olarak düşünülmelidir. POCUS radyografiyi, özellikle iskelet travması değerlendirmesinde, yerine geçmez; hasta stabilizasyonu sonrası radyografi hâlâ endikedir.
  • Torasik POCUS, solunum bozulması olan hastalarda aşağıdaki anormallikleri değerlendirmek için önerilir:
    • B-line artefaktları veya konsolidasyon bulguları (örn. shred işareti, hepatizasyon)
      • Bu bulgular pulmoner kontüzyonlu bölgelerde gözlenebilir. Pozitif alan sayısı kontüzyon şiddetiyle ilişkilidir.
    • Glide işaretinin yokluğu
      • Bu bulgu pnömotoraksı düşündürür; ancak duyarlılık operatör deneyiminden etkilenir.
    • Plevral efüzyon
      • Bu sıklıkla hemotoraks ve/veya piyotoraksı gösterir; doğrulama için tanısal sentesis önerilir.
    • Pulmoner parankim değerlendirilirken görüntü kalitesi subkutan amfizem, kutanöz yaralar ve pnömotorakstan bozulabilir; atelektazi pulmoner kontüzyon olarak yanlış yorumlanabilir.
  • Abdominal penetrasyon şüphesinde abdominal POCUS önerilir; bu durum sıklıkla abdominal efüzyon ve/veya serbest abdominal gaz olarak kendini gösterir.
    • Abdominal efüzyon en sık intra-abdominal kanama ile ilişkilidir; üriner sistem rüptürü önemli bir ayırıcı tanıdır. Gecikmiş başvurularda, GI traktüs penetrasyonu olmuşsa efüzyon septik peritoniti gösterebilir.
    • ≥3 abdominal kadranda hemorajik efüzyon, travma hastalarında anemi gelişimi ve transfüzyon tedavisi gereksinimi ile ilişkilidir.
    • Akut hemorajide abdominal efüzyon sıklıkla PCV değişikliklerinden önce ortaya çıkar; çünkü PCV düşüşü için intravasküler sıvı kayması zaman gerektirir.
    • Mesane değerlendirmesi de önerilir; ancak POCUS'ta mesane varlığı eşzamanlı üroabdomeni dışlamaz.
    • Mümkün ve güvenli olduğunda efüzyonu değerlendirmek için abdominosentez yapılmalıdır.
  • Torasik ve abdominal POCUS için çok sayıda teknik tanımlanmıştır. Yöntemden bağımsız olarak sistematik yaklaşım teşvik edilir.
  • Seri görüntüleme muayeneleri önerilir; çünkü yaralanmaların tam boyutu yaralanmadan hemen sonra belirgin olmayabilir.
  • Radyografi

Radyografi

  • İlk fizik muayenede mühimmatın vücut boşluğuna girdiği şüphesi varsa tedaviyi yönlendirmek için görüntüleme önerilmelidir. POCUS vücut boşluğuna giriş şüphesini artırabilir veya azaltabilir ancak penetre edici mermi yaralanmasını tamamen doğrulayamaz veya dışlayamaz.
  • Tarama radyografisi mühimmat tiplerini ayırt etmede de yararlı olabilir (bilinmiyorsa); bu, kontrast destekli çalışmalar veya ileri modaliteler dahil ek görüntülemeyi yönlendirebilir.
    • Mermiler tam kılıflı, kısmi kılıflı veya oyuk uçlu olarak değerlendirilebilir.
      • Tam kılıflı mermiler hedefi minimal şekil değişikliğiyle deler ve bu nedenle çevredeki yumuşak dokuya daha az etki eder.
      • Kısmi kılıflı veya oyuk uçlu mermiler çarpma anında deforme olur veya mantar şekli alır ve bu nedenle daha fazla yumuşak doku yaralanmasına yol açar.
    • Saçma tipi mühimmat dış kovan, kapsül, barut, tapa ve saçmalardan oluşur.
      • Saçmalar boyuta (sayısal) göre değişebilir veya kullanıma göre (buck, bird) tanımlanabilir. Genel olarak buckshot daha güçlü daha büyük saçma, birdshot daha az güçlü daha küçük saçmadır.
    • Aşağıdakiler terminal balistiğin bazı özelliklerini de gösterir; tam kılıflı ile oyuk uçlu mermi arasındaki farkın not edilmesi önemlidir.
      • Doğal esnekliği olan dokular (örn. akciğer, deri) merminin kinetik enerjisini daha fazla emer.
      • Doğal esnekliği daha az olan yoğun dokular (örn. kemik) doğal enerji emilimi daha azdır ve mermi çarptığında parçalanmaya daha yatkındır.
  • Tarama radyografisi yara yolu yaralanmalarını ayırt etmede veya ok yaralanmalarının sonlanma yerlerini belirlemede de yararlı olabilir.
    • Bu, kontrast destekli çalışmalar veya ileri modaliteler dahil ek görüntülemeyi yönlendirebilir.
    • Sonlanma yerlerinin belirlenmesi, okların nasıl ve ne zaman çıkarılacağının değerlendirilmesinde kritiktir.
      • Oklar kontaminasyon kaynağı olabilir; hızlı kaynak kontrolü için erken çıkarma gerektirir.
      • Alternatif olarak, yerinde kalan oklar süregelen kanamayı tamponlayan kompresif nesneler olarak işlev görebilir.

Toraks radyografisi

  • Solunum bulguları varsa ve/veya toraks penetrasyonu endişesi varsa önerilir
  • Volüm durumunun değerlendirilmesi ile plevral boşluk hastalığı, pulmoner kontüzyonlar ve kardiyovasküler yapılara yakın mühimmat materyalinin değerlendirilmesi önerilir.

Abdominal radyografi

  • Abdominal penetrasyon şüphesi veya varlığı durumunda önerilir
  • Serbest gaz, herniasyonlar ve penetre travmanın diğer bulgularının değerlendirilmesi önerilir.

Apendiküler radyografi

  • Uzun kemik kırıkları, eklem penetrasyonu veya luksasyonu değerlendirmek için ekstremite tutulumu varsa önerilir
  • Tam değerlendirme için fleksiyon pozisyonları ve kontralateral görüntüler gerekebilir.

İleri Görüntüleme

  • Survey radyografiyi takiben ek görüntüleme teknikleri gerekebilir.
    • Kontrast destekli radyografi eklem içine uzanan yara yollarını, içi boş organlara hafif penetrasyonu ve üriner sistem bozulmasını belirlemeye yardımcı olabilir.
    • CT poltravmalı hastaların tam değerlendirmesinde yararlı olabilir.
    • MRI fizik muayeneye dayalı şüpheli intrakraniyal veya spinal kord yaralanması olan hastaların tam değerlendirmesinde yararlı olabilir.

CBC

  • Önemli yaralanma, hemoraji ve/veya enfeksiyon ve sepsis endişesi olan gecikmiş başvuru hastalarında önerilir
  • Trombositopeni hemoraji ile trombosit tüketimi sonucu bulunabilir veya ağır yaralı hastalarda dissemine intravasküler koagülasyonu yansıtabilir.
  • İnflamatuar lökogram oluşabilir. Lökopeni sepsis endişesini gösterir.
  • Serum Biyokimya Profili

Serum Biyokimya Profili

  • Önemli yaralanma, abdominal tutulum ve/veya MODS endişesi olan gecikmiş başvuru hastalarında önerilir
  • Karaciğer enzim aktivitelerinde yükselme abdominal travma veya şok ya da doğrudan yaralanmaya bağlı hepatik hipoperfüzyon olan hastalarda bulunabilir.
  • Prerenal azotemi şokla başvuran ağır travmalı hastalarda bulunabilir. NSAID tedavisinden önce idrar özgül ağırlığı ve renal değerlerin değerlendirilmesi idealdir.
  • İskemik akut böbrek hasarı hipovolemik şoka sekonder gelişebilir.
  • Doğrudan travmaya sekonder üriner sistem bozulması azotemi ve hiperkalemiye yol açabilir.
  • Albumin ve total protein azalması kan kaybı ile bulunabilir.

EKG

  • Düzensiz ritimler, nabız açıkları, önemli taşikardi (>180 bpm köpeklerde, >220 bpm kedilerde) veya bradikardi (<60 bpm köpeklerde, <160 bpm kedilerde) olan hastalarda önerilir
  • Aritmiler en sık torasik travma ile oluşur ancak hipoksemi, sistemik inflamasyon, abdominal travma veya anemi sonucu da bulunabilir.
  • Anormallikler varsa hemodinamik açıdan anlamlı aritmiler (örn. ventriküler taşikardi) için tedavi önerilir ve sürekli EKG monitorizasyonu endikedir (bkz. Monitörizasyon Önerileri).
  • Pulse Oksimetri

Pulse Oksimetri

  • Taşipne ve/veya dispne olan hastalarda önerilir
    • Solunumsal bozulmaya bağlı taşipneyi ağrı, anksiyete, hipotansiyon veya diğer benzer nedenlere bağlı taşipneden ayırt etmeye yardımcı olur
  • Pulse oksimetri, ölçüm uygun şekilde yorumlanırsa ve oksimetre uygun perfüzyona sahip pulsatil doku yatağına yerleştirilirse arteriyel oksijen satürasyonu tahmini sağlayabilir.
  • Pulse oksimetre okumalarının doğruluğu kötü perfüzyon, hareket artefaktı, aritmiler, tüylü veya pigmente deri ve floresan aydınlatmadan etkilenebilir.

Pulse oksimetri yorumu

  • %95-%100: Normal
  • %90-%94: Hipoksemi
    • Artmış solunum eforu varsa solunum işini hafifletmek için ek oksijen veya oksijen tedavisinin yükseltilmesi düşünülmelidir.
  • <%90: Ağır hipoksemi
    • Ek oksijen veya oksijen tedavisinin yükseltilmesi önerilir.
  • Bu değerler yorumlanırken dikkatli olunmalıdır; okuma klinik durumla uyumsuzsa fizik muayene bulguları ve/veya arteriyel kan gazı analizi dikkate alınmalıdır. Güvenilirlik değerlendirmesine yardımcı olmak için uyumlu kalp hızı ve/veya dalga formu sağlanmalıdır.

Kan Gazı

  • Venöz Kan Gazı

Venöz Kan Gazı

  • Asit-baz durumu, iyonize kalsiyum ve laktatın yatakbaşı değerlendirilmesi için düşünülür
  • Ventilasyon durumunu (PCO2) değerlendirmek için torasik yaralanmalı hastalarda önerilir
  • Kan gazı değişkenleri her penetre yarada tanı veya yönetim için zorunlu değildir, ancak prognostik göstergeler olarak hizmet edebilir.
  • Hiperlaktatemi hipoperfüzyon göstergesidir ve resusitasyonu yönlendirmede kullanılabilir. Sürekli yüksek laktat genellikle olumsuz prognostik gösterge kabul edilir.
  • Arteriyel Kan Gazı

Arteriyel Kan Gazı

  • Özellikle torasik yaralanmalar ve solunum yetersizliği varsa oksijenasyon ve ventilasyon değerlendirmesi için düşünülür
  • Pulse oksimetri ile karşılaştırıldığında arteriyel kan gazı daha doğrudur ve prognostikasyon için daha yararlı olabilir, ancak erişilebilirlik sınırlıdır.
  • Koagülasyon Testleri

Koagülasyon Testleri

  • Ağır travma ve/veya kanama bulguları olan hastalarda düşünülür
  • Tüketim koagülopatisi kanama veya akut travmatik koagülopatiye sekonder gelişebilir
  • Kan Tipi Belirleme

Kan Tipi Belirleme

  • Transfüzyon tedavisi ihtiyacı öngörülüyorsa önerilir
  • Çapraz Karşılaştırma

Çapraz Karşılaştırma

  • Köpeklerde önceki transfüzyon tedavisi belirtisi varsa veya kedilerde herhangi bir eritrosit süspansiyonu transfüzyonundan önce önerilir

Tanısal/Terapötik Sentez

  • Toraks veya abdomende serbest sıvı veya serbest hava kanıtı varsa önerilir
  • Ek terapötik ve tanısal kararlara rehberlik etmek için sıkı steril teknikle örnek alınmalıdır.
  • Bu işlem tanısal ve/veya terapötik olabilir.
  • Sıvı Analizi ve Sitoloji

Sıvı Analizi ve Sitoloji

  • Tanısal sentesis ile alınan herhangi bir sıvı, rengin kaba değerlendirmesinin ötesinde değerlendirilmelidir.
    • Sıvının alındığı yere göre PCV/TS, glikoz, laktat, potasyum, kreatinin, bilirubin ve/veya sitoloji düşünülmelidir.
    • Nükleuslu hücreler veya etiyolojik etkenler (örn. bakteri, biliyer kristaller) açısından değerlendirme için sıvı sitolojisi düşünülmelidir.
      • Örnek periferik kan örneği ile karşılaştırılacaksa, resüsitasyon döneminde periferik değerlerdeki hızlı değişiklikler nedeniyle sentesis sırasında yeni bir periferik örnek alınmalıdır.
  • Tablo 1. Abdominal Sıvı Analizi
  • Klinik Patolojik Bulgu
  • Tanısal Yorum
  • Peritoneal sıvı PCV >%5
  • İntraabdominal kanamayı destekler
  • Kan-peritoneal sıvı glikoz farkı >20 mg/dL
  • Septik peritoniti destekler
  • Plazma-peritoneal sıvı glikoz farkı >38 mg/dL
  • Köpeklerde septik peritoniti destekler
  • Kan-peritoneal sıvı laktat farkı <-2 mmol/L
  • Köpeklerde peritoneal sıvı-kan potasyum oranı >1,4:1 veya kedilerde >1,9:1
  • Üroabdomen ile uyumlu
  • Peritoneal sıvı-kan kreatinin oranı >2:1
  • Peritoneal sıvı-kan bilirubin oranı >2:1; abdominal sıvıda safra pigmenti/kristallerinin görünme potansiyeli
  • Safra peritoniti ile uyumlu
  • Peritoneal sıvı lipaz aktivitesinin serum lipaz aktivitesi referans aralığı üst sınırının dört katından fazla olması
  • Pankreatiti destekler

Kültür ve Duyarlılık Testi

  • Sıvı veya yara yolu kültürü
    • Penetran mermi yaralanması saptandıktan sonra veya sitolojik olarak bakteri saptandıktan sonra sıvı elde edilirse kültür ve duyarlılık testi yapılmalıdır.
    • Mermi ateşlendiğinde oluşan ısının mermiyi sterilize etmeye yettiği yönünde eskiden yaygın tıbbi bir efsane vardır. Bu çürütülmüştür. İnoküle mermilerle yapılan bir çalışmada aynı bakteriler mermi yollarından izole edilmiştir. Mermiler ayrıca steril olmayan ve sıklıkla kıllı bir yüzeyden vücut boşluklarına girer.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Mimikler

  • Mermi yaralanmaları sıklıkla görgü tanığı olmadan oluşur ve diğer travma veya politravma türleriyle kolayca karıştırılabilir.
    • Araç travması
    • Başka bir hayvanla kavga
    • Yüksekten düşme

Tedavi ve Vaka Yönetimi

Hastane Öncesi Stabilizasyon

  • Tanıklı mermi yaralanması nedeniyle kliniğe başvuran pet sahiplerine hastane öncesi travma yaşam desteği tedavileri dikkatle anlatılmalıdır.
    • Aktif kanayan yaralara baskı uygulanmalıdır.
    • Belirgin hava yolu tıkanıklığı mümkün ve güvenliyse giderilmelidir.
    • Gömülü oklar başlangıçta yerinde bırakılmalıdır.
      • Ok şaftı ve başı sıklıkla kanamayı tamponlar; plansız çıkarma masif hemorajiye yol açabilir. Oklar yalnızca kontrollü ortamlarda çıkarılmalıdır.

Medikal

İlk Stabilizasyon

  • Hipovolemik, dağılımsal veya obstrüktif şok varsa sıvı resüsitasyonu başlatılmalıdır.
    • Mutlak veya rölatif sıvı açığı varsa sıvı tedavisi intravasküler volümü geri kazandırmaya yardımcı olur.
    • İzotonik kristalloidler yaygın olarak bulunur ve hipovolemi için birinci basamak tedavi olarak rutin kullanılır. Kedilerde 5-10 mL/kg veya köpeklerde 10-20 mL/kg sıvı bolusu başlatılabilir; ardından perfüzyon parametreleri yeniden değerlendirilir (Tablo 2).
  • Tablo 2. Yeterli Perfüzyonun Fizik Muayene Parametreleri ve Klinik Değerlendirmesi
  • Yeterli Perfüzyon Parametreleri
  • Pembe mukoz membranlar, kapiller dolum süresi <2 saniye
  • Mental durumun düzelmesi veya normale dönmesi
  • Kalp hızı ve kan basıncında düzelme
  • İdrar üretimi 1-2 mL/kg/saat (ölçülüyorsa)
  • Laktat <2 mmol/L
  • Taşipne, dispne, anormal mukoz membran rengi, restriktif solunum, paradoksal solunum paternleri, stertor, stridor veya hava yolu/toraks travması bulguları varsa destekleyici oksijen sağlanmalıdır.
    • Oksijen flow-by, oksijen kafesi veya nazal kateterlerle sağlanabilir. Bu destek tekniklerine rağmen hipoksemi (SpO2 <%95 veya PaO2 <80 mm Hg) sürerse yüksek akımlı nazal oksijen tedavisi düşünülebilir. Yüksek akımlı nazal oksijen tedavisiyle düzelmeyen veya ağır hipoventilasyonu (PaCO2 >60 mm Hg) olan hastalarda ya da solunum yorgunluğu riski varsa entübasyon ve mekanik ventilasyon düşünülmelidir.
  • Servikal hava yolu yaralanması endotrakeal entübasyon ve/veya acil trakeostomi gerektirebilir.
  • Toraks yaralanmalı hastalarda bandaj yerleştirilmeden önce torakosentez veya torakostomi tüpü yerleştirilmesi gerekebilir.
  • Hasta kardiyovasküler olarak stabil ve normotermik olana dek deri yaraları steril örtü veya geçici bandajla kapatılmalıdır.

Analjezi

  • Saf mu agonist opioidler (örn. fentanyl, methadone, hydromorphone, morphine) etkinlik ve güvenlikleri nedeniyle travmayla sık ilişkili akut ağrı tedavisinde tercih edilir. Bu ilaçlar etkiye göre titre edilebilir ve gerekirse nalokson ile tersine çevrilebilir.
    • Fentanyl: 2-8 mikrogram/kg yavaş IV bolus, ardından 3-6 mikrogram/kg/saat IV CRI
      • Travma hastalarının dinamik yönetiminde titreasyona olanak sağlayan etkinlik ve kısa etkili özellikleri nedeniyle tercih edilir
      • Kısa yarı ömür nedeniyle CRI gerekir
      • Uzun süreli uygulamada taşifilaksi olasıdır
    • Methadone: 0,1-1 mg/kg IV her 4-6 saatte
      • Etkinlik ve minimal GI advers etkiler nedeniyle mükemmel seçenek
    • Hydromorphone: 0,1-0,2 mg/kg IV her 3-5 saatte
      • Son derece etkili ancak köpeklerde solunum hızı ve eforunun pulmoner hastalık göstergesi olarak yorumlanmasını zorlaştırabilen solunum artışı (panting) indükler
      • Yüksek oranda emetojenik olabilir; antiemetik ilaç (örn. maropitant, ondansetron) düşünülmesini gerektirir
    • Morphine: 0,5-1 mg/kg IV her 2-6 saatte
      • Son derece etkili ancak daha fazla GI advers etkiyle ilişkilidir
      • Emetojenik olabilir; antiemetik ilaç (örn. maropitant, ondansetron) düşünülmesini gerektirir
    • Buprenorfin: 0,01-0,03 mg/kg standart konsantrasyonlu buprenorfin IV her 6-8 saatte veya bukkal/oral transmukozal her 4-8 saatte
      • Hafif-orta yaralanmalı kediler için makul seçenek
      • Şiddetli veya cerrahi ağrı bulguları olan hastalarda yeterli analjezi sağlamayabilir
  • Belirgin şiddetli ağrısı olan hastalarda multimodal analjezi sıklıkla gerekir. Yukarıdaki opioidlerden birine ek olarak aşağıdaki yardımcı analjezikler düşünülebilir:
    • Ketamine: 0,3-0,6 mg/kg IV bolus, ardından 0,3-0,6 mg/kg/saat IV CRI
    • Lidocaine (köpekler): 1-2 mg/kg IV, ardından 25-50 mikrogram/kg/dakika IV CRI
      • Özellikle yüksek dozlarda bulantı yapıcı ve emetojenik olabilir
    • Dexmedetomidine: 0,3-1 mikrogram/kg IV, ardından 0,3-1 mikrogram/kg/saat IV CRI
      • Kullanım hemodinamik olarak stabil hastalarla sınırlıdır; genellikle akut dönem sonrası bakım ortamında
  • Şok veya perianestezik hipotansiyonla başvuran hastalarda böbrek hasarı riski nedeniyle NSAİİ'lerden kaçınılmalıdır.
    • Önemli yumuşak doku yaralanması ve/veya kırığı olan hastalarda, akut dönem sonrası bakımda NSAİİ kullanımı makul olabilir; ancak hipotansiyon sırasında oluşan böbrek hasarının artabileceği göz önünde bulundurularak riskler ve yararlar her zaman değerlendirilmelidir.
    • Açık kılavuzlar mevcut değildir; ancak hemodinamik olarak stabil ve böbrek değerleri normal hastalarda yaralanmadan ≥24-48 saat sonra başlanması makul olabilir.
    • Miyoglobin salınımıyla birlikte önemli yumuşak doku yaralanması, akut böbrek hasarı riskini artırır.

İlk Yara Yönetimi: Traş, Temizlik, Eksplorasyon, Lavaj ve Kapama

  • Erken yara bakımı (en azından traş ve temizlik; ideal olarak 6 saat içinde) kritiktir; gecikmiş tedavi bakteriyel çoğalmayla ilişkilidir; ancak sedatif ve/veya anestezi kullanımı hasta stabilitesi ışığında değerlendirilmelidir.
  • Stabil hastalarda hem ilk hem de kesin yara yönetimi tek bir sedasyon veya anestezi seansında yapılabilir. Kritik hastalarda aşamalı yaklaşım gerekebilir. Sedasyon ve analjezi genellikle yeterlidir; ancak geniş yaraları olan veya debridman gerektiren hastalarda sıklıkla genel anestezi gerekir.
    • Anestezi sırasında uygun monitorizasyon, dekompansasyonun erken bulgularını saptamak ve hızlı müdahale başlatmak için gereklidir.
    • Önemli servikal ve/veya torasik yaralanması olan hastalarda hava yolu yaralanması veya toraksa penetrasyon potansiyeli nedeniyle endotrakeal entübasyonlu genel anestezi kuvvetle önerilir.
    • Pozitif basınçlı ventilasyon pnömotoraksı kötüleştirebilir. Pnömotoraksı olan bir hastada pozitif basınçlı ventilasyon gerekliyse göğüs tüpü yerleştirilmesi düşünülmelidir.
    • İlk yara eksplorasyonu ve lavaj sırasında yeterli ısı desteği sağlanmalıdır. Şiddetli hipotermi indüksiyonu koagülopatiyi kötüleştirir, yara enfeksiyonu riskini artırır ve metabolik ihtiyacı artıran titremeyi tetikleyebilir.
  • Traş: Tüm yaraların çevresi, kapsamlı temizlik ve ek yaralanmaların saptanmasını kolaylaştırmak için cömertçe traş edilmelidir. Traş öncesi yaralar, lavaj sırasında yıkanabilecek gevşek kıl ve debrisi tutmak için bol miktarda steril, suda çözünen kayganlaştırıcı ile doldurulmalıdır.
  • Temizlik: Yaraları çevreleyen deri antiseptik sabunla ovulabilir. Sabun yaraya girerse sonraki lavaj sırasında yıkanır.
  • Eksplorasyon: Yara ceplerinin yayılımı, steril hemostat veya stilet çıkarılmış IV kateter ile sondalanarak değerlendirilebilir. Penetran yarayı çevreleyen büyük cepler bağımlı dren yerleştirilmesinden veya cilt insizyonu ve açık drenajdan yarar görebilir.
  • Lavaj: Yaraların nazik fakat kapsamlı lavajı steril salin veya musluk suyuyla yapılabilir; enfeksiyon oranı ikisi arasında farklılık göstermez.
    • Kontaminanlar ve debrisin etkilenen bölgenin ötesine itilmemesi için lavaj solüsyonuna bir çıkış yolu bulunmalıdır.
    • Yeterli yıkama basıncı şu yollarla sağlanabilir:
      • 1 L sıvı torbasının basınçlı manşona (300 mm Hg) yerleştirilmesi ve ilişkili sıvı uygulama setine 16-22 gauge iğne takılması
      • 18-gauge iğneli 20 mL enjektör veya 19-gauge iğneli 30 mL enjektör kullanımı
    • Yüksek hacimli lavaj teşvik edilir. Genellikle minimum 200 mL kullanılır; ancak geniş veya çok sayıdaki yaralar için çok daha büyük hacimler (ör. 1-2 L) gerekebilir.
    • Lavaj sıvısı, hasta konforuna katkı ve hipotermiyi önlemek için ideal olarak vücut sıcaklığına ısıtılmalıdır.
  • Kapama: Yaralar, hasta ve çevreden kaynaklanan travma ve kontaminasyona karşı korunmak için örtülü tutulmalıdır. Kendine travmayı önlemek için Elizabeth yakası, tulum veya diğer kısıtlama araçları gerekebilir.
  • Antimikrobiyal Tedavi

Antimikrobiyal Tedavi

  • İnsan hekimliğinde antimikrobiyal tedavi, ateşli silah yaralarının tedavisinde temel yaklaşımdır; yüksek enerjili tüfeklerin neden olduğu yaralar dahil, tarihsel olarak ateşleme anında mermileri sterilize ettiği yanlışlıkla düşünülmüştür.
    • İnoküle edilmiş mermilerle yapılan bir çalışmada aynı bakteriler mermi yollarından izole edilmiştir. Mermiler ayrıca steril olmayan ve sıklıkla kıllı bir yüzey üzerinden vücut boşluklarına girer.
  • Antimikrobiyal kapsam, mühimmatın giriş yerine ve nihai konumuna göre belirlenmelidir.
    • Penetran torasik veya abdominal yaralar ile sepsis riski yüksek eklem yaralarında antimikrobiyallerin başlangıç dozları ilk stabilizasyon sırasında uygulanmalıdır.
    • Deri ve yumuşak dokudan girip çıkan mühimmat için gerekli antimikrobiyal kapsam, deriden girip GI kanalda kalan mühimmat için gerekenden daha dardır.
    • Antimikrobiyal plan, geniş spektrumlu kapsam, enfeksiyon bölgesine penetrasyon ve advers etkiler dikkate alınarak yapılmalıdır.
      • Ampisilin-sulbaktam sıklıkla ampirik olarak kullanılır.
    • Kritik hastalarda parenteral uygulama, enteral uygulamaya tercih edilmelidir.
    • Mümkün olduğunda antimikrobiyal tedaviler, yara eksplorasyonu sırasında alınan örneklerin kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre de-eskalasyon yapılmalıdır.

Cerrahi/Prosedürel Girişim

  • Mermi yaralanmalarında penetran yaraları ele almak, yara yollarını debride etmek ve mermi fragmanlarını çıkarmak için cerrahi girişim sıklıkla gereklidir.
  • Aşağıdaki yapıları penetre eden yaraları olan hastalarda acil cerrahi düşünülmelidir:
    • Plevral boşluk
    • Mediasten
    • Periton
    • İçi boş visseral organlar (örn. GI sistem, idrar kesesi)
    • Büyük damarlara yakın alanlar
    • Büyük hacimli, devam eden hemoraji ile ilişkili yaralar varsa herhangi bir boşluk
  • Genel anestezi indüksiyonu ve acil cerrahi öncesinde stabilizasyon önceliklendirilmelidir (bkz. İlk Stabilizasyon). Aşağıdakiler dikkate alınmalıdır:
    • İntravasküler hacmin restorasyonu ve şokun düzeltilmesi
    • Taşiaritmilerin ve bradiaritmilerin düzeltilmesi
    • Kan ürünü uygulaması
      • Oksijen taşıma kapasitesini restore etmek için anlamlı hemorajide gerekli olabilir
    • Torakosentez
      • Anlamlı plevral boşluk hastalığı mevcutsa ve solunumsal bozukluğa yol açıyorsa yapılmalıdır
      • Pozitif basınçlı ventilasyon pnömotoraksı kötüleştirebileceğinden, pnömotoraksı olan hastada pozitif basınçlı ventilasyon gerekliyse torakostomi tüpü yerleştirilmesi düşünülmelidir.
  • Mermiler, ileri cerrahi girişim gerektiren ciddi ve nadir yaralanmalara neden olabilir. Mümkünse board sertifikalı bir cerraha danışılmalıdır.
  • Anestezi ve cerrahi sırasında ek komplikasyonlara ve ek stabilizasyon çabalarına hazırlıklı olunması önerilir.
    • Büyük hacimli hemoraji bekleniyorsa, türe özgü ve (uygun olduğunda) çapraz uyumlu kan ürünleri hazır bulundurulmalıdır.
    • Kan bileşen tedavisi yoksa, hızlı hacim genişletme için ek kristaloidler, sentetik kolloidler veya hipertonik salin ürünleri düşünülebilir.
      • Sentetik kolloidler, koagülopati ve akut böbrek hasarı riski nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır.
    • Cerrahi eksplorasyon sırasında, özellikle GI sistem penetre edilmişse veya uzamış anestezi gerekliyse, ek antimikrobiyal dozları gerekebilir.
    • Cerrahi eksplorasyon sırasında lokal bloklar dahil ek analjezi gerekebilir.

Projektıl Çıkarımı

  • Mermi veya projektıl fragmanlarının çıkarılması her zaman endike değildir. Klinik komplikasyon oluşturmayan yumuşak doku içi projektılların çıkarılması gerekmez.
    • Kas veya derialtı dokudaki çoğu mermi hızla fibröz doku ile enkapsüle olur ve esasen inert yabancı cisim gibi davranır. Bunları bulup çıkarmak için cerrahi eksplorasyon doku travması ekler, enfeksiyon riskini artırır ve iyatrojenik nörovasküler hasar oluşturabilir.
    • İnsan tıbbındaki travma derlemeleri, fragmanlar morbiditeye yol açmadıkça mermi çıkarımının rutin olarak endike olmadığını açıkça belirtir; kalan fragmanların yalnızca azınlığı sonradan komplikasyon oluşturur.
  • İnsanlarda mermi fragmanlarından kurşun birikimi, parçalar sinovyal sıvı veya intervertebral disk içinde değilse nadirdir.
  • Projektıl çıkarımı endikasyonları şunlardır:
    • Yara bakımında erişilebilir yüzeysel konum
    • İntraartiküler konum
    • CNS yapıları içinde veya bitişiğinde (örn. vertebral kanal, intradiskal boşluk)
    • Devam eden ağrı veya fonksiyonel bozulma (örn. topallık, nöropati)
    • Enfeksiyon gelişimi (örn. apse, drene olan fistül)
  • Ok Çıkarımı

Ok Çıkarımı

  • Ok çıkarımı her zaman endikedir ancak kontrollü koşullarda yapılmalı ve sıklıkla genel anestezi gerektirir.
  • Derialtı ve kas dokusu ile sınırlı oklar (Şekil 6 )
    • Çıkarım, oku kalan dokudan iterek geçirmek veya penetrasyon yerinden çekerek çıkarılmak suretiyle yapılabilir.
    • Ok uçlarının şekli nedeniyle oku çekmek daha fazla doku travmasına yol açabilir; ancak okun konumundan dolayı iterek geçirmek vital yapılara hasar verecekse çekerek çıkarma yaklaşımı tercih edilir.
    • İtme-geçirme tekniği kullanılırsa travmayı en aza indirmek için okun distal ucu kesilmelidir. Ok ilerletilirken çıkış noktasında skalpel ile deri insizyonu yapılmalıdır.
    • Vital yapı tutulumu kaygısı varsa okun disseksiyonunu kolaylaştırmak için ok yolu üzerinde insizyon yapılabilir.
    • Trakt lavaj edilmeli ve hemoraji açısından değerlendirilmelidir. Ok önemli ölü boşluk oluşturmuşsa dren yerleştirilmesi gerekebilir.
  • Vücut boşluğuna (yani toraks, abdomen) penetre olan oklar
    • Okun disseksiyonu ve dikkatli çıkarımına olanak tanımak için cerrahi çıkarma önerilir. Bu yaklaşım yaralanmaların tam kapsamının değerlendirilmesini, gerektiğinde onarımları ve çıkarma sırasında hemoraji kontrolünü kolaylaştırır.
  • Delip geçen yaralanmalar

Giriş-Çıkış Yaralanmaları

  • Dokuları tamamen geçen -hem giriş hem çıkış yarası oluşturan- mermiler nadirdir ancak karşılaşılabilir.
  • Standart yara bakımı önerilir.
    • Yaralanma derialtı ve kas dokularıyla sınırlıysa lavaj ve lokal yara bakımı önerilir.
    • Küçük giriş ve çıkış yaralarında drenaj ve ikinci niyetle iyileşme için açık yara bakımı sıklıkla uygundur.
    • Büyük yaralar veya belirgin doku hasarı (genellikle yüksek hızlı veya yakın mesafe yaralarında görüldüğü gibi) varsa debridman ve primer yara kapatması gerekebilir.
    • Mermi belirgin ölü boşluk oluşturmuşsa dren yerleştirme endike olabilir.
  • Traje toraksı içeriyorsa belirgin intratorasik hemoraji veya pnömotoraks varlığı torasik eksploratif cerrahi endikasyonudur. Hemoraji veya pnömotoraks yoksa konservatif yara bakımı makul olabilir.
  • Traje batını içeriyorsa yaralanma yolunu değerlendirmek ve intraabdominal hasarı onarmak için abdominal eksploratif cerrahi idealdir. Hemodinamik olarak stabil, pnömoperitoneum veya abdominal efüzyon kanıtı olmayan hastalarda seçici nonoperatif tedavi düşünülebilir.

Beslenme

  • İnsan ve veteriner hekimlikte kanıtlar malnütrisyonun daha kötü sonuçlar ve artmış mortalite ile ilişkili olduğunu düşündürmektedir.
    • Kritik hastalık katabolik enerji durumu olarak kabul edilir. Enflamasyon ve sınırlı beslenme yağ depolarının metabolizması yerine protein katabolizmasına yol açar; bu yara iyileşmesini, bağışıklık durumunu ve iyileşmeyi bozar. Hipoalbüminemi azalmış üretim veya artmış kayba bağlı ortaya çıkabilir; her ikisi de ağır mermi yaralanmalı hastalarda görülür.
  • Kötü beslenme GI mukozal bariyer sağlığını ve motiliteyi etkiler. Gönüllü enteral beslenme idealdir.
  • Yazar, bulantılı hastalarda diyet aversiyonu yaratabilen iştah uyarıcılarına güvenmeden erken enteral nutrisyonel müdahalenin başlatılmasını güçlü biçimde önerir.
    • Mermi yaralanmalı hastalar -özellikle postoperatif dönemde- ilaçlara bağlı bulantı yaşayabilir.
      • Antiemetik ilaçlar (örn. ondansetron, maropitant) veya prokinetik tedaviler (örn. metoclopramide) diyet toleransını iyileştirebilir.
  • Erken enteral nutrisyon iyileşmiş sonuçlarla ilişkilidir. Doğru yerleştirilmiş beslenme tüpüyle nutrisyonel destek güvenli alternatif kabul edilir.
    • Hasta yemek istemiyorsa beslenme tüpü yerleştirilmesi düşünülmelidir. Tüp yoluyla besleme için çeşitli ticari diyetler mevcuttur.
    • Kritik hastalarda nutrisyonel destek dinlenme enerji gereksiniminin dörtte biri ile başlatılmalı ve hasta toleransına göre yavaş artırılmalıdır.
    • Hastalar besleme sırasında zor yutma veya dudak yalama, regurgitasyon veya kusma gibi intolerans belirtileri açısından yakından izlenmelidir.
    • Nazogastrik tüplerin rutin aspirasyonu önerilmez ancak uzamış regurgitasyon veya gastrik çıkış yolu tıkanıklığı varsa düşünülebilir. Enteral nutrisyon tek başına GI motiliteyi uyarır; ancak bazı hastalarda prokinetik (örn. metoclopramide, cisapride) uygulanması düşünülmelidir.

İzlem Önerileri

  • Tüm yatan hastalarda, özellikle ameliyat sonrası dönemde yakın izlem önerilir. Hasta konforunun izlenmesine ek olarak, MODS veya travmanın diğer gecikmiş belirtilerinin gelişiminin değerlendirilmesi zorunludur.
  • İzlem şunları içermelidir:
    • Solunum durumu ve perfüzyon parametrelerindeki değişiklikleri değerlendirmek için seri fizik muayene
      • Volüm durumunun değerlendirilmesi ve efüzyon gelişiminin saptanmasına yardımcı olmak için seri POCUS düşünülebilir.
    • İdeal olarak, aritmisi ve/veya toraks travması olan hastalarda sürekli ECG izlemi
      • Hemodinamik bozulma bulguları (hipotansiyon veya kollaps dahil), sürekli ventriküler taşikardi dönemleri >160-180 bpm veya malignite özellikleri varsa ventriküler aritmiler için tedavi önerilir.
    • Günlük (veya daha sık) PCV/TS değerlendirmesi
    • Seri laktat ölçümü
    • Hasta stabilitesine göre sıklığı belirlenen düzenli kan basıncı izlemi
      • Stabil, normotansif hastalarda her 8-12 saatte bir kan basıncı ölçümü yeterlidir.
      • Belgelenmiş hipotansiyon veya hipertansiyonu olan kritik hastalarda daha sık kan basıncı izlemi gerekebilir. Kritik hastalarda sürekli direkt arteriyel kan basıncı izlemi avantajlı olabilir; gerçek zamanlı değerlendirme sağlar.
        • Hipotansiyon büyük olasılıkla çeşitli şok durumlarına (örn. hemoraji, vazodilatasyon) veya MODS'a sekonderdir.
        • Hipertansiyon ağrı, anksiyete veya MODS'u gösterebilir.
    • Hidrasyon durumu ve vücut ağırlığının yakın izlemi
    • Seri ağrı skorlaması
    • Dren yerleştirildiyse, dren sıvı/hava üretiminin izlemi ve seri sitolojik analiz
    • Diyet toleransı (bkz. Beslenme )
  • Ayaktan hasta izlemi
    • Mali kısıtlamalar nedeniyle yatan hasta izlemi mümkün değilse, ayaktan izlem şunları içerebilir:
      • Yaraların günlük değerlendirilmesi
        • Kliniğe tekrar başvuru, günlük fotoğraflar
      • Evde beslenme alımı ve ilaç toleransının değerlendirilmesi
      • Seri klinik patolojik değerlendirme
    • Gecikmeli kapatma gerektiren yaraları olan hastalarda kesin cerrahi kapatma veya dren çıkarılmasından önce ayaktan izlem gerekebilir; buna şunlar dahildir:
      • Yaraların günlük değerlendirilmesi
        • Kliniğe tekrar başvuru, günlük fotoğraflar
      • Evde besin alımı ve ilaç toleransının değerlendirilmesi
      • Seri klinik patolojik değerlendirme
      • Uygun pet sahibi eğitimiyle dren üretim hacmi, sıvı rengi ve dren giriş yerinin değerlendirilmesi konusunda evde dren izlemi düşünülebilir. Sahipler, veteriner personelle nasıl ve ne zaman iletişim kuracakları ile ne zaman yeniden veteriner değerlendirmesi isteyecekleri konusunda açıkça bilgilendirilmelidir.
      • Hasta sütür, bandaj veya drenle taburcu ediliyorsa Elizabethan yakalık veya başka bir önleme yöntemi mutlaka uygulanmalıdır.
  • Kendine travmayı önlemek için anksiyolitik ilaçlar (ör. trazodon, gabapentin) gibi ek önlemler gerekebilir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

  • Mermi yaralanması sonrası sağkalım prognozu, mermiye, yaralanma yerine, yaralanma ile veteriner değerlendirmesi arasındaki süreye ve MODS veya travmanın diğer gecikmiş belirtilerinin gelişimine göre dramatik biçimde değişir.
  • Daha iyi prognoz şu durumlarla ilişkilidir:
    • Düşük hızlı ateşli silahlar
    • Distal ekstremite yaraları
    • Hızlı veteriner değerlendirmesi ve/veya eğitimli pet sahibi tarafından hastane öncesi stabilizasyon çabaları
    • Olası komplikasyonların mümkün olan en erken tanınması ve müdahalesine olanak sağlayan eksiksiz ve kapsamlı veteriner değerlendirmesi
  • Daha kötü prognoz şu durumlarla ilişkilidir:
    • Yüksek hızlı ateşli silahlar
    • Katastrofik yaralanmalar
    • Toraks yaraları, baş yaraları
    • Gecikmiş değerlendirme
    • MODS
  • Mermi yaralanmasından etkilenen evcil hayvan kohortlarını değerlendiren az sayıdaki çalışmada sağkalım prognozu %38 ile %81,75 arasında değişmiştir.

Potansiyel Komplikasyonlar

  • Projektil yaralanmasıyla ilişkili başlıca komplikasyonlar arasında birincil yaralanma bölgesinde enfeksiyon, katastrofik yaralanmalar, MODS ve travmanın gecikmiş belirtileri yer alır.
  • Hem yatarak hem ayaktan takip edilen hastalar travmanın gecikmiş belirtileri açısından izlenmelidir; bunlar şunları içerir:
    • MODS
    • Pankreatit
    • Akut böbrek hasarı
    • Akut karaciğer hasarı
    • Diyafram hernisi
    • Bağırsak perforasyonu veya iskemisi
    • Pulmoner bül rüptürü
  • Sıkça tartışılsa da insan hekimliğinde mermi birikimine bağlı kurşun toksisitesi, mermiler sinovyal sıvı veya intervertebral disk (aralıkları) yakınında yerleşmedikçe yüksek risk kabul edilmez.
  • Devam Eden Veteriner Bakımı
  • İlk projektil yaralanmasının yerine bağlı olarak devam eden veteriner bakımı gerekli olabilir.
  • Yumuşak doku yaralanmalarında
    • Kesin kapanmadan önce yaraların tekrar değerlendirilmesi
    • İnsizyonların uygun iyileşme açısından izlenmesi
    • Dren üretimi ve sıvı karakterinin izlenmesi
  • Ortopedik yaralanmalarda
    • İmplantların, yürüyüşün ve fonksiyona dönüşün tekrar değerlendirilmesi
  • Vücutta kalan mermilerde
    • Kesin cerrahi çıkarımdan önce yumuşak doku aralıklarında migrasyon olup olmadığını belirlemek için olası tekrar değerlendirme
  • Torasik veya abdominal eksploratif cerrahi geçiren hastalarda
    • Rutin postoperatif değerlendirme
  • Sahip İzlemi ve Eğitimi
  • Evcil hayvan sahipleri komplikasyonların travmadan birkaç gün ile aylar sonrasına kadar saptanamayabileceği konusunda bilgilendirilmelidir.
  • Sahipler kırsal bölgelerde serbest dolaşmadan kaçınma ve güvenli avcılık stratejileri yoluyla projektil yaralanmalarının önlenmesi konusunda eğitilmelidir.
  • Silah ve yay sahibi olanlar kazara ateşlemeleri ve ilişkili yaralanmaları önlemek için her zaman uygun saklamayı dikkate almalıdır.
  • Projektilere maruziyet kaçınılamadığında (ör. çalışma köpekleri) hastane öncesi stabilizasyon eğitimi sonucu dramatik ölçüde etkileyebilir.
  • Projektil yaralanmalarının önlenmesi serbest dolaşmadan kaçınma, projektil ve mühimmatın uygun saklanması ve güvenli avcılık stratejileri yoluyla projektilere maruziyetin önlenmesine odaklanır.
  • Projektilere maruziyet kaçınılamadığında (ör. çalışma köpekleri) hastane öncesi stabilizasyon eğitimi sonucu dramatik ölçüde etkileyebilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

  • Evcil hayvanı getirmeden önce sahiplerine neler yapmaları ve yapmamaları gerektiği konusunda nasıl danışmanlık verilir
  • Tanıklı mermi yaralanması nedeniyle kliniğe başvuran pet sahipleri hastane öncesi travma yaşam desteği tedavileri konusunda dikkatle bilgilendirilmelidir. Anektodal olarak travma hastalarında önlenebilir hastane dışı ölümlerin en sık nedenleri arasında şiddetli kanama, hava yolu tıkanıklığı ve tansiyon pnömotoraks yer alır.
  • Dikkatli yönlendirme ile sahipler aktif kanayan yaralara hızla baskı uygulamaları konusunda bilgilendirilmelidir. Sahipler kumaş malzeme ile sıkı bandaj uygulamalı, asla koli bandı kullanmamalıdır.
  • Mermi yaralanmalı hastalarda hava yolu tıkanıklığı hava yolunun bozulmasına ikincil gelişir; tıkanıklığa yol açan gömülü cisimler yoktur. Deri altında herhangi bir krepitasyon (çıtırtı) hissedilirse hızlı veteriner müdahalesi gerekir.
  • Sahipler nefeslerle emici hava seslerini dinleyerek göğüs yarası bulgularını değerlendirmeleri konusunda bilgilendirilmelidir. Ayrıca diş eti rengine (soluk, siyanotik) ve solunum paternine (dispne, restriktif solunum, paradoksik solunum eforu) bakarak tansiyon pnömotoraks değerlendirebilirler. Emici göğüs yaraları bandaj malzemesi ile dikkatle kapatılabilir. Yara asla malzeme ile doldurulmamalıdır. Bandaj malzemesi uygulaması solunum dekompansasyonuna yol açarsa malzeme hemen çıkarılmalıdır.
  • Sahipler hasta bir veteriner tarafından değerlendirilene kadar yaralardan herhangi bir cismi (mühimmat veya diğer) çıkarmamaları konusunda bilgilendirilmelidir.
  • Penetran göğüs yarası olan hastalar için temel dikkat noktaları
  • Hastane öncesi değerlendirmede pet sahipleri nefeslerle emici hava seslerini dinleyerek göğüs yarası bulgularını incelemeleri konusunda bilgilendirilmelidir. Sahipler ayrıca diş eti rengine (soluk, siyanotik) ve solunum paternine (dispne, restriktif solunum, paradoksik solunum eforu) bakarak tansiyon pnömotoraks değerlendirebilir. Emici göğüs yaraları bandaj malzemesi ile dikkatle kapatılabilir ancak asla doldurulmamalıdır. Bandaj malzemesi uygulaması solunum dekompansasyonuna yol açarsa malzeme hemen çıkarılmalıdır. Veteriner değerlendirmesi sırasında uygulanan herhangi bir bandaj malzemesi dikkatle çıkarılmalıdır.
  • Torasik travma belirgin olabilir veya uzak giriş yerinden mühimmat izlemesine bağlı dış yaralanma olmaksızın hafif olabilir. Mermi yaralanması olan her hasta şüpheli torasik travma açısından değerlendirilmelidir. Triyaj değerlendirmesi solunum sisteminin değerlendirilmesini içermelidir. Belirgin dış yara yoksa POCUS penetran torasik yaralanmalara ikincil plevral boşluk hastalığını tanımlamada yardımcı olabilir.
  • Tansiyon pnömotoraks endişesi varsa torakosentez hemen yapılmalıdır. Torakosentez ile negatif basınç elde edilemezse negatif basınç sağlamak için kapalı emiş sistemine bağlı bilateral torasik drenaj kateterleri yerleştirilmesi gerekir. Bu kateterler uzun süreli anestezi olayından önce yerleştirilmelidir çünkü pozitif basınçlı ventilasyon pnömotoraksı kötüleştirir.
  • Mümkün olduğunda sitoloji, kültür ve duyarlılık testi için örnekler alınmalıdır. Dış yaralar kaba debrisin uzaklaştırılması için başlangıç temizliği yapılmalı ardından kapatılmalıdır. Ek görüntüleme (survey radyografi, kontrastlı CT veya diğer ileri görüntüleme) ek müdahaleye yön vermelidir. Belirgin hemotoraks veya pnömotoraks varsa intratorasik travma derecesini değerlendirmek için cerrahi eksplorasyon gerekir. Board sertifikalı cerrah tarafından değerlendirme kuvvetle önerilir.
  • Postoperatif dönemde torasik drenaj kateterleri yerinde kalmalı; postoperatif komplikasyonlar, MODS gelişimi ve travmanın gecikmiş bulgularının gelişimi için sürekli izlem gerekir.
  • Penetran travma sonrası trakeal laserasyon
  • Trakeal laserasyonlar ve ortaya çıkan klinik tablo dramatik biçimde değişebilir. Trakeal yaralanmanın en sık bulgusu ventral servikal bölgede subkutan havadır; hava ayrıca boynun dorsalinde bulunabilir ve toraksa doğru ile aksiller bölgelere ilerleyebilir. Anektodal olarak politravma derecesine ve yaralanmadan başvuruya geçen süreye bağlı olarak başlangıç değerlendirmesinde subkutan havayı servikal bölgeye sınırlamak zor olabilir.
  • Trakeal yaralanma şüphesi varsa boyunu içeren survey radyografi yapılmalıdır. Radyografiler trakea yakınında belirgin gaz dolu divertikül, pnömomediastinum, pnömoperikardiyum veya laserasyonun kesin kanıtı olmaksızın daha hafif değişiklikler gösterebilir. Trakeoskopinin trakeal laserasyon veya perforasyonları tanımlama yetisi değişkendir. Laserasyon ile trakeoskopi arasındaki süre ve defekt boyutu bu teknikle laserasyonu tanımlama yetisini muhtemelen etkiler.
  • Trakeal yaralanmalar travma derecesine bağlı olarak konservatif veya cerrahi yönetilebilir. Unstabil hastalarda cerrahi müdahale gerekir. Laserasyonun yerine ve boyutuna bağlı olarak çeşitli yaklaşımlar (servikal veya intratorasik) gereklidir. Board sertifikalı cerrah ile konsültasyon kuvvetle önerilir. Stabil hastalarda uygun antimikrobiyal kapsam, analjezi, subkutan amfizemin çözülmesine yardımcı oksijen tedavisi ve yakın izlem dahil medikal yönetim düşünülebilir.
  • Maksillofasiyal travmalı hastalar için dikkat noktaları
  • Baş ve yüz yaralanmaları nadiren tekil yaralanmalarla sınırlıdır. Şiddetli maksillofasiyal travma ile başvuran her hasta travmatik beyin yaralanması varmış gibi değerlendirilmeli, stabilize edilmeli ve izlenmeli; oküler travma açısından yakından değerlendirilmelidir.
  • Oral ve maksillofasiyal travma minimal müdahale gerektiren hafif, minimal deplase kırıklardan kademeli müdahale gerektiren şiddetli parçalı kırıklara kadar geniş bir şiddet aralığında olabilir.
  • Başlangıç stabilizasyonundan sonra yaralanmaların en eksiksiz değerlendirilmesi ve en iyi prognostikasyon için ileri görüntüleme (kontrastlı CT) kuvvetle önerilir. Anektodal olarak dışarıdan hafif ve kolay onarılabilir görünen maksillofasiyal yaralanmalar sinüslerde ve kafatasında şiddetli ezilme yaralanmalarıyla ilişkili olabilir.
  • Becerikli müdahale ile maksillofasiyal kırıklar mükemmel sonuca ulaşabilir. Yanlış iyileşmeye bırakılırsa bu kırıklar şiddetli enfeksiyona yol açabilir ve yaşam kalitesini dramatik biçimde etkiler. Board sertifikalı cerrah veya diş hekimi ile konsültasyon kuvvetle önerilir.
  • Rastlantısal olarak saptanan mermiler için müdahale gerekli midir?
  • Serbest dolaşmasına izin verilen veya geçmişi bilinmeyen şekilde sahiplenilen evcil hayvanlarda rastlantısal saptanan mermiler nadir değildir. Pet sahipleri bu mermilerin çıkarılmasını sorabilir. Anektodal olarak, rastlantısal saptanan en sık mühimmat türü saçma tipi mühimmattır. Çoğu zaman bu mermi parçalarının çıkarılması tamamen gereksizdir (pratik de değildir).
  • Mermiler yerinde bırakılırsa kurşun toksikozu endişe yaratır mı?
  • İnsanlarda, mermi parçalarından kurşun birikimi, parçalar sinovyal sıvı veya intervertebral diskler içinde bulunmadıkça nadirdir. Kurşun birikimi sıklıkla mermi çıkarımı için bir gerekçe değildir. Korunaklı bir alanda veya migrasyon ya da komplikasyon riski yüksek bir lokalizasyonda (örn. eklem, spinal kanal, toraks, abdomen) bir veya çok az mermi parçası saptanırsa, endişe yaratan parçanın çıkarılması düşünülebilir.
  • Periferik ekstremite yaralanmasında kırık onarımı veya amputasyon kararı için rehberlik
  • Projektil yaralanması sonrası onarım veya amputasyon kararı çok yönlüdür. İlk değerlendirmeler yaralanmanın şiddetini ve cerrahi fiksasyona uygun olup olmadığını kapsamalıdır.
  • Kırık iyileşmesinin multifaktöriyel olduğu yaygın kabul görür; kırık tipi ile hastanın yaşı, ağırlığı ve komorbiditeleri dikkate alınabilir. Bir cerrahın kırığı onarılamaz bulması nadirdir; ancak şiddetli enfeksiyon, implant enfeksiyonu riski, ileri derecede parçalı kırık, implant yetmezliği, uzman erişilebilirliği ve pet sahibi mali durumu nedeniyle ekstremite amputasyonu düşünülebilir.
  • Amputasyon düşünülmeden önce hastanın boyutu ve kalan ekstremitelerin ortopedik sağlığı dikkate alınmalıdır. Çoğu evcil hayvan amputasyon işlemlerini oldukça iyi tolere eder; ancak bazı senaryolarda (örn. obezite, eşlik eden şiddetli ortopedik hastalık) amputasyon daha az başarılı olabilir.
  • Yaralanmanın kasıtlı olduğundan şüphelenildiğinde genel rehberlik
  • Ateşli silah veya ok travmasıyla ilişkili hayvan istismarı endişesi varsa vaka yerel makamlara bildirilmelidir. Bildirim kararı kişisel yargıya bırakılmalı; ancak tekrarlayan travma öyküsü veya ilk değerlendirme sonrası terk varsa özel endişe haklıdır.