Auriküler Hematoma

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Auriküler hematomalar, kronisiteye göre fluktuan veya sert olabilen, pinna üzerinde sıvı dolu şişlik ile karakterizedir. Hematomalar en sık pinnanın konkav yüzeyini etkiler ve fokal alanları veya tüm pinnayı tutabilir.

Nedenleri ve Etiyolojiler

• Auriküler hematomaların altta yatan nedeni zayıf anlaşılmıştır; ancak kaşıma ve baş sallamadan kaynaklanan pinnal travmaya sekonder olduğu düşünülmektedir.
• Kaşıma ve baş sallamaya yol açan herhangi bir otik hastalık (örn. alerjik, auriküler neoplazi, inflamatuar polip, yabancı cisim, bakteriyel veya Malassezia spp otitis, otokariyazis) hastayı auriküler hematoma geliştirmeye yatkınlaştırabilir.
• Bazı hastalar altta yatan kulak hastalığı kanıtı olmadan sunulabilir.
• İmmün aracılı bir bileşenin auriküler hematoma gelişimine katkıda bulunup bulunmadığı belirsizdir.

Patofizyoloji

• Baş sallama sırasında oluşan kuvvetler iç pinna derisi ile alttaki kıkırdağın ayrılmasına, kıkırdak katmanlarının delaminasyonuna ve fissürleşmesine ve kıkırdak içinde seyreden kan damarlarında shear yaralanmasına yol açabilir.
• Ayrılmış deri ve kıkırdak katmanları arasındaki ölü boşluk, periferik kana kıyasla daha düşük packed cell volume, total protein ve albümin ile karakterize hemorajik sıvı ile dolar.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Auriküler
  • Eksternal kulak kanalı

Risk Faktörleri

• Otitis eksterna
• Otitis media
• Otokariyazis
• Auriküler neoplazi
• Alerji
• Artmış vasküler frajiliteye yol açan hastalıklar (örn. Cushing hastalığı)

Sık Görülen Komorbid Durumlar

• Otitis eksterna
• Alerjik dermatit

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Köpekler kedilerden daha sık etkilenir
• Otitis eksterna, baş sallama ve kaşıma öyküsü
• Bazı hastalar altta yatan kulak hastalığı belirtisi olmadan getirilebilir.
• Auriküler hematomalı 49 köpek çalışmasında %88,1’i >5 yaşındaydı.

Irk

• Herhangi bir ırk auriküler hematoma geliştirebilir.
• Sarkık kulaklı ırklar (örn. cocker spaniel, Beagle, Basset hound) daha yüksek risk altında olabilir.
• Bir çalışmada Golden retriever ve Labrador retriever aşırı temsil edilmiştir.

Klinik Öykü

• Herhangi bir türde hastalar, kulak inflamasyonuna ve ardından baş sallama ve/veya kulak kaşıma davranışına yol açan otitis veya alerji öyküsüyle getirilebilir.
• Kulak kanalında görünür kitle
• Medikal yönetime yanıtsız otitis
• Direkt travma (örn. ısırık yarası) da tetikleyici neden olabilir.

Klinik Prezentasyon

• Akut başlangıçlı, sıcak, fluktuan, ağrılı olabilen tüm veya kısmi pinna şişliği
• Otitis kanıtı
  • Kulak kaşıma
  • Baş sallama
• Nadiren altta yatan otik hastalık kanıtı yoktur.
• Hasta başını etkilenen kulağa doğru eğebilir.
• Akut prezentasyonlu hastalar etkilenen pinnayı sürekli sallayabilir ve kaşıyabilir.
• Kronik prezentasyonlarda eksternal akustik meatüsü tıkayabilen ve tekrarlayan otitisi sürdürebilen sert, deforme, fibrotik pinna ile kulak asimetrisi görülür.

Fizik Muayene Bulguları

• Baş eğikliği/asimetrik kulak taşıma
• Sert, fibrotik, “karnabahar” kulak (kronik) (__[Şekil 1](https://3lhfs8pzE7BrWv1O3TG7ov)__)
• Pinna(lar)ın fluktuan sıvı distansiyonu (akut) (__[Şekil 2](https://5SkR20DHj41xLGa0McEjwI)__)
• Baş sallama, kulak kaşıma
• Otik hastalık belirtileri
  • İnflamasyon
  • Akıntı
  • Koku

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Apse
• Neoplazi
• Kist
• Önceki travmadan fibrozis/skar

Tanı Yöntemleri ve Prosedürler

• Auriküler hematoma ile uyumlu fizik muayene bulguları
• Otoskopik muayene
• Altta yatan nedeni (örn. bakteri, maya, akar) tanılamak için kulak sitolojisi
• Hemorajik içeriği doğrulamak için sitoloji ile ince iğne aspiratı
• Otitis media/interna şüphesinde kafatası radyografisi veya CT endike olabilir.
• Altta yatan endokrinopati şüphesinde: ACTH stimülasyon testi, T4 düzeyleri

Tedavi ve Yönetim

Dikkat Edilecekler

• Auriküler hematomalar hızla tedavi edilmelidir; çünkü zamanla hematoma tipik olarak fibrotik dokuya organize olur, kontrakte olur ve kulağı kalıcı olarak deforme edebilir.
  • Başarılı sonucu maksimize etmek için altta yatan predispozan neden tanı konmalı ve uygun şekilde tedavi edilmelidir.
  • Akut hematomalar kronik (>7 gün) hematomalara kıyasla tedaviye daha iyi yanıt verme eğilimindedir.
• Cerrahi yönetim geleneksel olarak auriküler hematomaların ana tedavisi olmuştur; çünkü güvenilir biçimde klinik çözülme sağlar.
  • Hematomaı uzaklaştırmak ve nüksü önlemek için ölü boşluğu kapatmaya yönelik çeşitli yöntemlerle birçok cerrahi yaklaşım tanımlanmıştır.
• Noncerrahi yönetim de drenajı takiben bölgesel ve/veya oral kortikosteroid uygulamasıyla başarılı olarak bildirilmiştir.
• Yazarın deneyiminde, neredeyse tüm terapi yaklaşımları, iyileşme oluşana kadar pinnal deriyi alttaki kıkırdağa komprese etmek için kulağın başın dorsal yüzüne bandajlanmasından yararlanır.
  • Bazı cerrahlar bandaj yerine auriküler hematoma pedleri veya ticari kulak sargıları kullanmayı tercih eder; bunlar geleneksel bandajın tolere edilmediği veya komplikasyon geliştirdiği hastalarda yararlı olabilir.
  • Tüm bandajlar altta yatan otitisin kötüleşmesini önlemek ve otik ilaç uygulamasına olanak sağlamak için eksternal akustik meatüse açık ventilasyon sağlamalıdır.

Medikal

• Auriküler hematomaların medikal yönetiminde cerrahiye kıyasla üstün kozmetik sonuçlar bildirilmiştir.
• Herhangi bir aspirasyon veya enjeksiyon bölgesinin cerrahi hazırlığı dahil tüm medikal yönetim tedavilerinde steril teknik kullanılmalıdır. Hematomaı delmek ve drene etmek için 18-g iğne kullanılmalıdır.
  • Yalnızca iğne drenajının kabul edilemez yüksek başarısızlık oranı vardır.
• İğne drenajını takiben intralezyonel kortikosteroid uygulaması ± oral kortikosteroid uygulamasıyla daha yüksek başarı oranları bildirilmiştir.
  • Steril salin ile %0,2 konsantrasyona dilüe edilmiş dexamethasone’in, üzerleyen deriyi yerinden etmeden ölü boşluğa dolana kadar uygulanması; daha fazla hematoma sıvısı alınmayana kadar günlük tekrarlanır (3–5 gün); bildirilen başarı oranı %93
  • Triamcinolone acetonide’nin (1 mg) medial ve lateral pinnal kompartmanlara intralezyonel uygulanması, ardından taper edilen oral prednisone: 7 gün boyunca her 12 saatte bir 0,125 mg/kg PO, ardından 7 gün boyunca her 24 saatte bir 0,125 mg/kg PO
  • Drenaj sonrası hematoma kavitesine 0,5–2 mg triamcinolone acetonide intralezyonel enjeksiyonu
    • Doz hematoma boyutuna göre belirlenir
      • Orta–büyük köpeklerde pinnanın üçte birinden fazlasını veya küçük köpeklerde pinnanın yarısından fazlasını tutan hematomalar için 2 mg
      • Herhangi boyuttaki köpekte daha küçük hematomalar için 0,5–1 mg
    • Enjeksiyonu oral prednisolone (her 24 saatte bir 0,1–1,3 mg/kg PO, kademeli taper ile) izler
    • Köpekler bandajlanmamış ve efüzyon artık mevcut olmayana kadar gerektiğinde her 2–3 günde prosedür tekrarlanmıştır.
• Bir rapor, hematoma drenajını takiben trombositten zengin plazmanın intralezyonel uygulanmasıyla başarılı çözülmeyi tanımlamıştır. Otoklog lökosit- ve trombositten zengin plazmanın (L-PRP) intralezyonel kavite uygulaması bir köpek grubunda tedavi için etkili olmuştur.
• İnsan auriküler hematomalarının drenaj ve fibrin sealantın intralezyonel enjeksiyonuna yanıt verdiği bildirilmiş olsa da, bu tedavi nihayetinde hematomanın cerrahi tedavisini gerektiren bir köpek olgu raporunda başarılı olmamıştır.

Cerrahi

• Tüm cerrahi prosedürler standart aseptik teknikle yapılmalıdır.
• Cerrahinin genel hedefleri hematomanın uzaklaştırılması ve nüksü önlemek için ölü boşluğun kapatılmasını içerir.
  • Tedavi hedefleri tipik olarak 2 ana yaklaşımdan 1’i kullanılarak sağlanır: drenaj yaklaşımı ve insizyonel yaklaşım.
  • Birçok bildirilmiş prosedür bu hedeflere ulaşır; dolayısıyla teknik sıklıkla cerrah tercihine ve hematoma kronisitesine dayanır.
• Hasta cerrahiden sonra 3–5 gün ağrı için de tedavi edilmeli ve hafif aktivite kısıtlamasıyla temiz, sessiz bir alanda barındırılmalıdır. Uygun postoperatif ağrı kontrolü ve aktivite kısıtlaması kaşımayı, bandaj çıkarmayı ve self-travmayı önlemeye yardımcı olmalıdır.
• Bazı klinisyenler kortikosteroidler yerine NSAID kullanımını tercih eder. Şiddetli gastrik ülserasyonu önlemek için bu ilaçların kortikosteroidlerle kombine kullanılmaması kritiktir.
• Altta yatan otitisten inflamasyonu ve ilişkili rahatsızlığı azaltmak için herhangi bir cerrahi tedavi sonrası taper edilen anti-inflamatuar dozda oral kortikosteroid kullanılabilir.

Drenaj Yaklaşımı

• __Drenaj yaklaşımı__, hematomaı drene etmek için pinnanın iç derisine gravitasyona bağımlı lokalizasyonda 1–2 küçük stab insizyon kullanır; ardından ölü boşluğu kapatmak ve nüksü önlemek için dren yerleştirilmesi ve baş bandajı izler.
• Yalnızca akut olgularda kullanılır ve kronik olgularda kaçınılır
• Akut hematomalarda sürekli drenaj ve kompresyonu teşvik etmek için birkaç dren kullanılmıştır ve şunları içerir:
  • Penrose dren
  • Teat kanülü
  • Silastik tüp (fenestre)
  • Butterfly kateter kapalı emiş dreni (görüntüler için bkz. __Önerilen Okuma__)
  • Jackson-Pratt kapalı emiş dreni (lateral yerleştirilmiş)
• Drenler 14 gün yerinde bırakılmalı; kulak başın dorsal yüzüne bandajlanmalı ve gerektiğinde her 5–7 günde değiştirilmelidir.

İnsizyonel Yaklaşım

• __İnsizyonel yaklaşım__, iç pinna derisinde hematomanın uzunluğu boyunca daha büyük S-şekilli bir insizyon (veya birden fazla küçük insizyon) oluşturur; ardından pıhtı uzaklaştırma ve fibrinöz hematomaı uzaklaştırmak için bölgesel lavaj, pinnanın konkav yüzeyinde bağlanan kademeli tacking sütürlerin yerleştirilmesi, sonra ölü boşluğu kapatmak ve nüksü önlemek için baş bandajıyla kompresyon ve korunma izler.
• İnsizyon(lar) hematomaı ortaya çıkarıp uzaklaştıracak kadar derin olmalı; ancak auriküler kıkırdağı tamamen geçmemelidir. İnsizyonun S-şekli, hematoma tarafından oluşturulan ölü boşluk fibroze olmadan önce insizyonun prematür iyileşmesini önlemeye yardımcı olur.
• Bandaj cerrahiden sonra 10–14 gün yerinde bırakılmalı ve gerektiğinde her 5–7 günde değiştirilmelidir. Alternatif olarak ticari olarak bulunan kompresif baş ve kulak örtüsü kullanılabilir (bkz. __Önerilen Okuma__).
• Akut veya kronik olgularda kullanılabilir ve tekrarlayan olgularda kullanılmalıdır
• Tacking sütürler, etkilenen alanın tamamında ölü boşluğu kapatmak için interrupted mattress paternde 2-0 ile 3-0 nonabsorbable sütürlerle yerleştirilmelidir.
• Sütürler pinnanın kan damarlarına paralel, kulağın uzun ekseni boyunca yerleştirilmelidir; çünkü transvers tacking sütürler bu damarları proksimalden distale arborize olurken strangüle edebilir.
• Sütürler ölü boşluğu etkili komprese etmek için alttaki kıkırdağı tutmalı ve tam veya parsiyel kalınlıkta olabilir.
• Bazı cerrahlar sütür gerilimini daha geniş bir alana dağıtmak için stentler üzerinden sütür atar.
• Eksternal deri sütürlerine alternatif olarak, insizyonun her iki tarafında deri altında 1–3 basit sürekli dermal–kıkırdak sütür hattının yerleştirildiği bir teknik tanımlanmıştır.
• Tacking sütür veya bandaj kullanmadan kompresyonu sürdürmek için 2 silikon ped arasında pinnayı komprese eden kilitlenen dairesel klipler kullanan sütürsüz bir teknik de tanımlanmış ve ticari olarak bulunmaktadır.
• İnsizyonel yaklaşım biyopsi punch ile de uygulanmıştır; iç pinnanın etkilenen derisi üzerinde ≈1–2 cm aralıklarla 4–6 mm biyopsi punch kullanılarak birkaç dairesel fenestrasyon oluşturulur. Her punch bölgesinin deri kenarı ardından 3-0 ile 4-0 basit interrupted sütürlerle alttaki kıkırdağa tacking edilir. Kulak bandajlanır.

Lazer Yaklaşımı

• __CO,,2,, lazer__ kullanan bir cerrahi teknik de tanımlanmıştır.
  • Lazer, hematomaı kulaktan ekspresse etmek ve yıkamak için hematoma üzerindeki deriye 1 cm’lik dairesel bir insizyon yapmak için kullanılır; ardından deri ile alttaki kıkırdak arasında adezyon oluşumunu teşvik etmek için hematomanın yüzeyi üzerinde birden fazla 1–2 mm tam kalınlıkta lazerlenmiş insizyon oluşturulur.
  • Kulak diğer insizyonel tekniklerde tanımlandığı gibi bandajlanır.

Beslenme

• Hipoalerjenik diyetler, kulak inflamasyonu olarak kendini gösteren gıda alerjisi olan köpeklerin uzun dönem yönetimine yardımcı olabilir.

İntegratif ve Tamamlayıcı Tedavi

• Cerrahi bölgeye uygulanan düşük düzeyli lazer terapisi, auriküler hematomalar için cerrahi tedavi edilen köpeklerde inflamasyon ve eksüdatı azaltmış ve iyileşme sürelerini iyileştirmiştir.

Hemşirelik Bakımı

• Hastalar iyileşme tamamlanana kadar Elizabethan yakası takmalıdır.
• Bandajlar altta yatan otitisin kötüleşmesini önlemek için eksternal akustik meatüse açık ventilasyon sağlamalıdır.
• Bandajlar iyileşme tamamlanana kadar gerektiğinde her 5–7 günde veya gevşek, kirli hale gelirse ya da strikethrough gelişirse daha erken değiştirilmelidir.

Bakım Spektrumu

• Bakım Spektrumu hakkında daha fazla bilgiyi [burada](https://help.standards.vet/en/articles/10572835-what-is-the-spectrum-of-care-in-clinical-monographs "https://help.standards.vet/en/articles/10572835-what-is-the-spectrum-of-care-in-clinical-monographs") okuyun.
• Cerrahi tedavi reddedilirse medikal yönetim denenebilir; ancak sahipler özellikle kronik olgularda terapi başarısızlığı potansiyeli konusunda bilgilendirilmelidir.
• Tüm tedavi reddedilirse sahipler kronik hematomaların sert ve fibrotik hale geldiği, kulak taşıma ve simetrisini değiştirdiği ve kulak kanalına ventilasyonu tıkayarak otitis gelişimi için ortam oluşturabileceği konusunda eğitilmelidir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

• Auriküler hematomalar mümkün olan en kısa sürede bir klinisyen tarafından tedavi edilmelidir.
• Bandajlar değişiklikler arasında temiz ve yerinde tutulmalı; kirli veya gevşekse klinisyen tarafından mümkün olan en kısa sürede değiştirilmelidir.
• Terapi başarısızlığı ve hastalık nüksü olasılığı vardır.
• Auriküler hematomalar tipik olarak otitise sekonderdir; başarı şansını artırmak ve nüksü minimize etmek için auriküler hematoma ile birlikte otitis de başarıyla tedavi edilmelidir.
• Postoperatif bandaj kullanılmazsa hastalar baş sallamaya devam edebilir ve kan çevreyi kirletebilir.
• Tedaviyle bile auriküler hematomanın çözülmesinden sonra kulaklar asimetrik olabilir.

Klinik İzlem ve Monitorizasyon

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Bandajlar iyileşme tamamlanana ve insizyon enfeksiyon veya nüks belirtileri açısından değerlendirilene kadar her 5–7 günde veya gerektiğinde değiştirilmelidir.
• Otitis için tedaviye yanıtı değerlendirmek üzere seri kulak sitolojisi değerlendirmesi gerekli olabilir.
• Sütürler cerrahiden 14–21 gün sonra alınmalıdır. Sütürler pinna katmanları arasında fibrozisi teşvik etmek için çoğu rutin cerrahiden (10–14 gün) daha uzun bırakılır.

İzlem Süresi

• Komplike olmayan olgular yalnızca 14–21 gün (veya iyileşme gerçekleşene ve altta yatan neden çözülene kadar) izlem gerektirir; bu noktada bandaj ve sütürler alınabilir.
  • Komplike olmayan olgu, iyileşmenin beklendiği gibi oluştuğu olgudur.
• Altta yatan hastalık için izlem klinik belirtilerin çözülmesine kadar sürdürülmelidir.

Monitorizasyon Önerileri

• Auriküler hematoma ve/veya otitis öyküsü olan köpeklerde predispozan neden kanıtını izlemek için yılda en az bir kez kulak sitolojisi yapılmalıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Uygun yönetilen auriküler hematomalarda, özellikle altta yatan hastalık etkili tedavi edilirse, düşük nüks oranı vardır.
• Potansiyel komplikasyonlar şunları içerebilir:
  • Nüks
  • Kulak asimetrisi
  • Pinnal fibrozis
  • Enfeksiyon
  • Pinnal nekroz (özellikle tacking sütürler longitudinal yerine transvers yerleştirilirse)
  • İyileşmeyen insizyon
  • Bandaj dermatiti

Korunma ve Aşılama

• Otitisin etkili tedavisi

Klinik Zorluklar

• Literatür auriküler hematomaların tedavisi için en iyi yaklaşım konusunda sınırlı ve bazen çelişkilidir. Klinisyenler iyi çalışan bir yaklaşım bulana kadar sıklıkla farklı yaklaşımlar dener.
• Akut olgularda (yani <7 gün süre, fibrozis oluşmadan önce) yazar tipik olarak önce drenaj, yıkama, dexamethasone intralezyonel enjeksiyonu, baş bandajı veya ticari kulak sargısı ve 7 günlük taper edilen oral prednisone ile medikal yönetim dener.
  • Tedavi başarısız olur ve hematoma hâlâ fluktuansa bu tekrarlanır.
  • Hematoma hâlâ mevcutsa veya sertleşirse cerrahi terapi denenir.
  • Bu yaklaşım, akut prezentasyon ilk oluşum veya nüks olsun, hematoma görece yeni tanı konup tedavi edildiği ve kronik değişiklikler (örn. fibrozis, skarlaşma) geçirmediği sürece tercih edilebilir.
• Kronik olgularda (yani >7 günlük hematomalar) yazar tipik olarak pinnanın konkav yüzeyinde deri ve alttaki kıkırdağı tutan parsiyel kalınlıkta mattress sütürler ve S-şekilli insizyonla cerrahiye, baş bandajı veya ticari kulak sargısına ve 7 günlük taper edilen oral prednisone’a başlar.
• Auriküler hematomanın altta yatan predispozan nedeninin tanısı zor olabilir ve sabır gerektirir.
• Bazı auriküler hematomalı hastalarda altta yatan kulak hastalığı kanıtı yok gibi görünür.
• Bandajlama kulak katmanlarını komprese tutmak, daha fazla travmayı önlemek ve temiz bir insizyon sürdürmek için önemlidir; ancak bazı köpekler bandajı tolere etmez ve ticari kulak sargısı, hematoma bandajı veya alternatif yaratıcı bir yaklaşım gerektirebilir.