GirişKayıt

Auriküler ve Nazofaringeal Polipler

Önemli Noktalar

  • Auriküler ve nazofaringeal inflamatuar polipler (IP’ler), muhtemelen timpanik bullanın epitelyal döşemesinden, Östaki/işitme tüpünden veya nazofarenks mukozasından kaynaklanan nonneoplastik, pedinküllü oluşumlardır. Kulakta (auriküler inflamatuar polipler veya AIP’ler) veya nazofarenkste (NPIP’ler) bulunabilirler.
  • IP’ler baskın olarak genç kedilerin (<4 yaş) hastalığıdır; ancak her yaştaki kedilerde bildirilir ve köpeklerde nadiren bildirilir.
  • Üst solunum yolundaki kronik inflamasyon, örneğin kronik/tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonu, polip oluşumuna katkıda bulunduğu düşünülür.
  • Otitis media bu hastalarda sık bir komorbiditedir; ara sıra otitis eksterna ve/veya interna da eşlik eder. AIP’li hastalar sıklıkla kulak hastalığına bağlanan belirtilerle (örn. baş sallama veya kaşıma, otorre) başvurur. NPIP’li hastalar stertoröz solunum gösterebilir.
  • IP’ler için tedavi seçenekleri traksiyon avülsiyon (TA) ile çıkarma veya cerrahi prosedürleri (örn. ventral bulla osteotomisi [VBO]) içerir; cerrahi prosedürler daha düşük polip nüks oranı gösterir ancak daha yüksek postoperatif nörolojik komplikasyon oranı (örn. Horner sendromu, vestibüler hastalık, fasiyal sinir paralizisi) taşır ve bazı olgularda kalıcı olabilir.
  • IP için tedavi edilen kedilerde uzun dönem sonuçlar iyi olabilir; ancak eşzamanlı otitis media interna olanlarda bu durumların uzun dönem yönetimi gerekebilir.

Geçmiş

Kulak Kanalının Yapısı ve Fonksiyonu

  • Kulak kanalının üç anatomik bölgesi vardır:
  • _==Dış kulak==_: Bu bölge aurikula, pinna ve eksternal akustik meatüsü içerir. Hem vertikal hem horizontal bileşenleri olan kanal, eksternal akustik açıklıktan dış kulak ile orta kulağın sınırını oluşturan timpanik membrana kadar uzanır.
  • _==Orta kulak==_: Timpanik membran orta kulağın lateral sınırıdır; timpanik kavite ve ossikülleri içerir.
    • _Timpanik kavite orta kulağın ana bileşenidir._
      • Köpeklerde timpanik kavite küçük bir dorsal epitympanik reses ve büyük bir ventral timpanik bulladan oluşur.
      • _Kedilerde timpanik kavite, ince bir kemik septumla ayrılmış iki kompartmana bölünmüştür: küçük bir dorsolateral kompartman ve daha büyük bir ventromedial kompartman._ Kompartmanlar kemik septumdaki dar bir fissür aracılığıyla iletişim kurar. _Sempatik sinirler_ bu fissür yakınında bir pleksus oluşturur.
        • ==Not==: Bu septumun orta kulak hastalığının tedavisinde klinik sonuçları vardır. Otoskopik rehberlik altında kedilerde yalnızca bullanın dorsolateral kompartmanına erişmek/yıkamak mümkündür; köpeklerde ise tüm timpanik kavite yıkanabilir. Bu nedenle kedilerde orta kulak hastalığının çoğu olgusunda cerrahi yönetim gereklidir.
      • Timpanik kavite hava ile doludur. Duvar, Östaki/işitme tüpü aracılığıyla nazofarenks ile devamlı olan ince bir kolumnar epitel tabakasıyla döşelidir.
        • İnce bir basit skuamöz epitel tabakası timpanik kavitenin ventral kısmını ve timpanik membranı da döşer.
      • İşitsel ossiküller (malleus, inkus, stapes) orta kulakta dorsal olarak bir kemik zinciri oluşturur ve dış ortam ile iç kulağın sıvı ortamı arasında doğrudan kemik bağlantısı sağlar.
      • _Fasiyal sinir (CNVII)_ internal akustik meatüsten girer, temporal kemiğin petroöz kısmındaki fasiyal kanaldan geçer ve kafatasından akustik meatüsün hemen kaudalinden çıkar. Kemik fasiyal kanal eksiktir ve orta kulak kompartmanına açıktır.
        • ==Not==: Otitis medianın bağ dokusu yoluyla infiltre olup fasiyal nörite yol açabileceği yer burasıdır.
    • _Östaki/işitme tüpü timpanik kaviteyi nazofarenkse bağlar._ Östaki/işitme tüpü bullanın rostral, dorsomedial yüzünden çıkar ve nazofarenkse burun deliklerinin kaudal yüzü ile yumuşak damağın kaudal sınırı arasında ortada girer.
      • Östaki/işitme tüpü timpanik membranın her iki tarafındaki basıncı eşitlemeye yarar.
  • _==İç kulak==_: İç kulak, osseöz labirenti oluşturan koklea, vestibül ve semisirküler kanallardan oluşur; membranlarla döşenerek membranöz labirenti oluşturur. Endolenf ile dolu kapalı bir kanal sistemidir; işitme ve dengede işlev görür; denge _vestibüler sinir_ (vestibülokoklear sinirin vestibüler dalı, CN VIII) aracılığıyla sağlanır.
    • Vestibülokoklear sinir, internal akustik meatüsten geçerken fasiyal sinirle ortak bir kılıf içinde bulunur.
  • Kulak kanalının işitmeyle ilişkili temel işlev mekanizması:
  • Timpanik membran, sesin oluşturduğu hava basınç dalgalarına yanıt olarak titreşir.
  • Orta kulak (işitsel ossiküller) bu dalgaları büyütür; böylece iç kulağın membranöz labirentinin sıvı ortamında ("impedans eşleştirme" olarak bilinir) sıvı basınç dalgaları olarak iletilebilir. Bunlar ardından CN VIII aksiyon potansiyellerine dönüştürülür.
    • Böylece timpanik membran perforasyonu, işitsel ossikül defektleri veya otitis mediaya bağlı bozulmuş orta kulak işlevi ses algısının bozulmasına yol açabilir.
  • Kulak kanalının denge ve postürü korumadaki temel işlev mekanizması:
  • İç kulaktaki membranöz labirent iki grup proprioseptör içerir: üç semisirküler duktal kanal (semisirküler kanallar içinde) ve vestibül içinde utrikül ile sakül olarak bilinen bir çift kese benzeri yapı. Reseptörler başın uzaydaki konumunu ve hareketini algılar.
  • Baş konumuna ilişkin bilgi vestibüler sinir aracılığıyla beyne iletilir. Vestibüler sinir koklear sinirle birlikte CN VIII’i oluşturur.
  • Beyin sapındaki vestibüler nukleuslar bilgiyi işler ve hayvanı dik tutmak için vücudun geri kalanına; ayrıca baş konumuna göre göz pozisyonunu değiştirmek için CN III, IV ve VI aracılığıyla gözlere mesaj gönderir.

Auriküler ve Nazofaringeal Poliplerin Temel Anatomisi

  • Orta kulak ve nazofarenks polipleri, muhtemelen timpanik bullanın epitelyal döşemesinden, Östaki/işitme tüpünden veya nazofarenks mukozasından kaynaklanan nonneoplastik, pedinküllü oluşumlardır.
  • Östaki tüpünden kaynaklananlar orta kulak kavitesine (auriküler inflamatuar polip; AIP) veya nazofarenkse (nazofaringeal inflamatuar polip; NPIP) doğru büyüyebilir veya nadiren her iki yönde (_Şekil 1_).
  • [Figure 1](http://506jSUhL7QwTqWEBBiyjOL)

Etyopatogenez

Feline İnflamatuar Polipler

  • Feline inflamatuar polipler (IP’ler), kulak kanalında (auriküler inflamatuar polipler; AIP) veya nazofarenkste (NPIP) bulunan nonneoplastik, pedinküllü oluşumları tanımlar.
  • IP’ler muhtemelen timpanik bullanın epitelyal döşemesinden, Östaki/işitme tüpünden veya nazofaringeal mukozadan kaynaklanır.
    • Timpanik bulladan (orta kulak) kaynaklananlar, timpanik membranı rüptüre ettikten sonra eksternal kulak kanalına uzanabilir.
    • Östaki/işitme tüpünden kaynaklananlar orta kulak kavitesine (AIP) veya nazofarenkse (NPIP) doğru büyüyebilir veya nadiren her iki yönde.
  • AIP’ler tipik olarak _unilateraldir_; ancak feline AIP olgularının %24’üne kadarında bilateral hastalık saptanmıştır. Dikkat çekici olarak, bu olguların %67’sinde bilateral hastalığı saptamak için ileri görüntüleme gerekmiştir. AIP olgularının %22’sine kadarında eşzamanlı NPIP vardır.
  • Polip oluşumu için gereken süre bilinmemektedir; ancak ileri görüntüleme kullanan bir çalışma, bir kedinin ilk AIP’nin kontralateralinde 1 ay içinde ikinci bir AIP geliştirdiğini göstermiştir.
  • Histopatoloji, IP’lerin tipik olarak orijin dokusunu yansıtan, stratifiye skuamözden kolumnar epitele kadar bir örtüyle kaplı fibrovascular doku çekirdeğinden oluştuğunu göstermiştir. Bazı olgularda epitelyal mukoza ülserli olabilir. Stromada lenfositler, plazma hücreleri, makrofajlar ve nötrofiller dahil değişen sayıda inflamatuar hücre bulunur.
    • Özellikle kanin olgularda zaman zaman keratinize epitel not edilir. Bazıları bu kitlelerin IP’lerden ayrı sınıflandırılması gerektiğini öne sürer. Başka bir açıklama, IP’lerin lezyonun kronikliği veya oksijenle artmış temas nedeniyle skuamöz epitele metaplazi geçirebileceğidir. Alternatif olarak, skuamöz epitel varlığı IP’nin eksternal kulak kanalından kaynaklandığını düşündürebilir.
  • _Feline IP’lerin kesin etyopatogenezi belirsizdir. Olasılıklar şunları içerir_:
  • _Konjenital durumlar_
    • Genç kedilerde IP insidansının artması konjenital bir etiyolojiyi düşündürebilir.
    • Polipler, iki 6 aylık Himalayan kardeş kedide ve farklı bir çevresel ortamda büyütülmüş aynı soydan iki Maine coon kedide saptanmış olup olası bir konjenital orijini düşündürür.
      • Maine coon’larda artmış IP insidansı hastalığa genetik yatkınlığı düşündürebilir.
  • _Üst solunum yolu ve/veya orta kulaktaki inflamasyona yanıt_
    • Önerilen bir teori, üst solunum yolu enfeksiyonunun (ÜSYE) etkilenen dokuların muköz membranlarında lenfatik bir reaksiyona yol açabileceğidir. Mukozal şişlik ve sık hapşırma nazofarenkste ve Östaki/işitme tüpü ağzında artmış basınca yol açabilir. Bu, yetersiz orta kulak ventilasyonu ve basıncına yol açarak orta kulak muköz membranlarının metaplazisini uyarabilir. Devam eden inflamasyon metaplastik mukozanın proliferasyonuna, granülasyon dokusu gelişimine ve polip oluşumuna yol açar.
    • _IP’li kedilerde eşzamanlı veya geçmiş ÜSYE sıklıkla bildirilir; bu da viral (örn. feline herpesvirüs tip 1 [FHV-1], feline kalısivirüs [FCV]) veya bakteriyel (örn. Chlamydia felis, Mycoplasma spp, Bartonella spp) ÜSYE nedenlerinin IP’lerin patogenezine katkıda bulunabileceği teorisine yol açmıştır. Kanıtlar değişken olmuştur._
      • IP’li kedilerde mevcut veya öncesindeki ÜSYE belirtileri değişken olarak bildirilir; olguların %7–%69’u arasında değişir.
      • IP’li kedilerden taze veya formalin-fixe, parafine gömülü polip dokusunun PCR (FHV-1) ve reverse transcriptase PCR (FCV) ile test edilmesi, poliplerin %0–%3,3’ünde FHV-1 ve %0–%10’unda FCV varlığını ortaya koymuştur.
        • Bu kanıt, bu virüslerin persistanının IP gelişimiyle ilişkili olmadığını düşündürse de, viral enfeksiyonun sendromun başlamasından sorumlu olup inflamasyon geliştikçe temizlenebileceği olasılığını dışlamaz.
        • Ancak normal kedilerin (ötenazi edilen, bildirildiğine göre sağlıklı barınak kedileri) bullaları virus izolasyonu, FHV-1 PCR ve FCV reverse transcriptase PCR ile test edildiğinde örneklerin %8,3’ü FHV-1 ve %4,2’si FCV için pozitifti. Not edilmelidir ki kedilere örnek alımından yaklaşık 5 gün önce modifiye canlı FHV-1, FCV ve feline panlökopeni aşısı uygulanmıştı; bu da sonuçların yorumunu karmaşıklaştırmış olabilir.
      • C felis DNA’sı PCR ile sağlıklı kontrol kedilerinden veya IP’li kedilerin poliplerinden izole edilmedi.
      • Sağlıklı kedilerin bullalarından ile polip dokusundan Bartonella spp ve Mycoplasma spp için PCR ile pozitif test edilen örnek yüzdesinde anlamlı fark yoktu.
    • _Kronik otitis media, polip oluşumu patogenezine katkıda bulunan başka bir kronik inflamasyon kaynağı olabilir; ancak bunu kanıtlamak zordur._
      • IP’li birçok kedi otitis eksterna veya otitis media belirtileriyle başvurur; ancak polipin kendisinin bu enfeksiyonlara yatkınlık yarattığı düşünülür; bu da neden-sonuç ilişkisini kurmayı zorlaştırır.
      • AIP tedavisi için ventral bulla osteotomisi (VBO) yapılan kedilerde, orta kulak hastalığı kanıtı gösterenler dahil, her zaman pozitif kültürler yoktur.
        • Ancak birçok hastanın ileri cerrahi prosedürlere (örn. VBO) sevk edilmeden önce antibiyotikle tedavi edilmesi intraoperatif bakteriyel kültür sonuçlarını etkileyebilir ve böylece bu olgularda gerçek bakteriyel otitis medianın olduğundan az tahmin edilmesine yol açabilir.
      • Otitis media interna (OMI) olan 58 kedinin MRG çalışmasında kedilerin %78’inde yalnız OMI vardı (polip not edilmedi); yalnızca %22’sine eşzamanlı poliple OMI tanısı konuldu.
    • _Nazofarenksten asendan enfeksiyon da kronik inflamasyona ve IP oluşumuna katkıda bulunabilir._
      • Bildirildiğine göre sağlıklı barınak kedilerinin bullaları kültürlendiğinde tüm olgular pozitifti. İzolatlar kedilerin orofarenksinde yaygın bulunan bakterilerdi (örn. Pasteurella multocida, Bacillus spp, Staphylococcus spp, Porphyromonas spp). Yazarlar, bakterilerin Östaki tüpü yoluyla asendan yayılımının kedilerde IP’lerin ve diğer orta kulak hastalıklarının patogenezinde rol oynayabileceğini belirtti.

Köpek Polipleri

  • Köpek auriküler ve nazofaringeal polipleri _nadirdir_. Çoğu olgu unilateraldir, ancak bilateral olgular bildirilmiştir.
  • Kedilerde olduğu gibi, köpeklerde polipler Östaki/işitme tüpünden, timpanik kaviteden veya nazofaringeal mukozadan kaynaklanabilir. Ancak bir histopatolojik çalışma, _kanin auriküler poliplerin çoğunluğunun (%70) eksternal kulak kanalından kaynaklandığını_ göstermiştir; çünkü keratinize skuamöz epitel sergilerler. Köpeklerin yalnızca bir azınlığında (%20) feline AIP formuna benzer şekilde timpanik bulla orijinini düşündüren küboidalden siliyalı kolumnar epitele kadar polipler vardı.
    • Bu, köpeklerde farklı bir etyopatogenezi düşündürebilir. Alternatif olarak, bunların timpanik kaviteden kaynaklanan ve kroniklik nedeniyle skuamöz epitele metaplazi geçirmiş AIP’ler olması mümkündür.
  • Köpeklerde poliplerin etiyolojisi bilinmemektedir, ancak kedilerde olduğu gibi kronik inflamasyon/enfeksiyon şüphelenilir. Köpeklerde otitis eksterna/media olası bir predispozan faktör kabul edilir; çünkü polipli köpeklerde en sık başvuru belirtisidir.
    • Bir çalışma, eksternal kulak kanalından kaynaklanan polipli köpeklerin %50’sinde otitis eksterna kanıtı ve timpanik bulladan kaynaklanan polipli köpeklerin %100’ünde otitis media kanıtı olduğunu gösterdi.
    • Kedilere benzer şekilde, polipin otitisin nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu belirsiz kalmaktadır.

Klinik Belirtilerin Patofizyolojisi

  • _IP’li ve/veya orta kulak hastalığı olan hastalarda Horner sendromu, periferik vestibüler hastalık ve fasiyal nöropati dahil hastalığın nörolojik belirtileri olabilir. Ayrıca bu belirtiler polipleri tedavi etmek için cerrahi veya traksiyon prosedürlerinin komplikasyonları olarak da gelişebilir_ (bkz. [__Tedavi ve Olgu Yönetimi__](/dx-tx/1YD4iV6reSi7AMLkPSyYfF?section=treatment_case_management) ve [__Olası Komplikasyonlar__](/dx-tx/1YD4iV6reSi7AMLkPSyYfF?subsection=potential-complications)).
  • [Horner sendromu](/dx-tx/1vnDaXVYCsJY7vAkd87lIM)
    • Bu, miyozis, ptozis, enoftalmus ve yükselmiş üçüncü göz kapağını içeren bir klinik belirti kümesini ifade eder.
    • _Horner sendromu, sempatik liflerin timpanik kaviteden geçtikleri yerde hasarlanması sonucu oluşabilir._ Sempatik sinir sistemi periorbita ve göz kapaklarındaki düz kası innerve eder ve tonus sağlar (globu protrüze ve üçüncü göz kapağını retrakte tutarak) ve ayrıca iris dilatör kasının tonusunu sürdürür.
    • Kediler, köpeklere kıyasla polipler için cerrahi girişimler (örn. VBO) sonrasında artmış Horner sendromu insidansı gösterir. Nöroanatominin köpeklerden farklı olmaması nedeniyle bu, feline timpanik pleksusun kırılganlığına bağlanır; hastalıklı bullanın küretajı ve lavajı sırasında iyatrojenik hasara artmış yatkınlık yaratır.
  • _==Periferik vestibüler hastalık==_
    • Unilateral periferik vestibüler hastalığın klinik belirtileri baş eğmesi, patolojik nistagmus, pozisyonel (vestibüler) şaşılık ve vestibüler ataksiyi içerir.
      • Bilateral vestibüler hastalık belirtileri (bilateral OMI ile olabileceği gibi) bir yandan diğer yana baş salınımı, her iki tarafta denge kaybı ve yere yakın çömelmiş postürle simetrik ataksiyi içerebilir.
    • Periferik vestibüler hastalık, iç kulağın membranöz labirentindeki vestibüler sistem reseptörlerini veya _kranial sinir VIII’in vestibüler bölümünün iç kulaktan geçişi sırasında_ etkileyen hastalıktan kaynaklanır.
    • OMI, köpek ve kedilerde periferik vestibüler hastalığın en yaygın nedenidir; kanin periferik vestibüler hastalık olgularının yaklaşık %50’sini oluşturur. _Hasta periferik vestibüler belirtiler gösteriyorsa iç kulak hastalığı doğrulanır; çünkü yalnız otitis media bu belirtilere yol açmaz._
  • [Fasiyal nöropati](/dx-tx/6beaTjJozOh0zvyYWPUPzG)
    • Fasiyal sinir paresisi/paralizisinin yaygın klinik belirtileri ipsilateral kulak ve dudak düşüklüğü, paretik veya yok palpebral refleks ve burnun normal tarafa sapmasını içerir.
      • Hastalığın erken döneminde (paresis/paralizi fark edilmeden önce) fasiyal sinir spazmı da bildirilir ve dudaklar ile burun deliğinin etkilenen tarafa çekilmesine ve etkilenen tarafta palpebral fissürün daralmasına yol açabilir.
    • Temporal kemiğin petroz kısmından geçen fasiyal sinir kavitesinin küçük bir kısmında kemik duvar yoktur; bu da fasiyal siniri (CNVII) timpanik kaviteye açık bırakır ve böylece orta kulağı etkileyen hastalıklara yatkın kılar.
    • Fasiyal sinir yüz ifadesi kaslarına motor innervasyon sağlar. Ayrıca lakrimal bezleri innerve eden parasempatik visseral eferent bir bileşen de sağlar. Bu nedenle lakrimal beze parasempatik tedarik de etkilenirse gözyaşı filminde azalma ve ardından keratokonjonktivit oluşabilir.
    • Postoperatif fasiyal sinir paralizisi oranının, yalnız bulla osteotomisine kıyasla total kulak kanalı rezeksiyonu ile bulla osteotomisi yapılan hastalarda daha yüksek olduğu gösterilmiş; bunun fasiyal sinirin osseöz bullaya göre seyri nedeniyle iyatrojenik hasara yatkın olmasına bağlı olduğu varsayılmıştır.
  • _Nadiren, OMI kranial vaulta uzanırsa intrakraniyal ampiyem, meningoensefalit ve/veya beyin absesi oluşabilir._
    • İç kulaktan organizmalar muhtemelen internal akustik meatüsün sinir ve damar yolunu izleyerek beyin sapına ulaşır.
    • Bu olgularda periferik değil ==santral== vestibüler belirtiler baskın olacaktır.
      • Bu, anormal mental durum, ipsilateral üst motor nöron hemiparezisi ve/veya tetraparezisi ve genel proprioseptif ataksi ile bilinçli proprioseptif defisitler gibi beyin sapı belirtilerini içerebilir.
      • Ön beyin belirtileri epileptik nöbetler, anormal davranış, görme kaybı, bilinçli proprioseptif defisitler ve fasiyal hipaljeziyi içerebilir.
    • Görüntülemede OMI’nin intrakraniyal uzanımı olan bazı kedilerde fizik muayenede SSS tutulumu kanıtı yoktur.

Epidemiyoloji

Kediler

  • IP’ler kedilerin kulak kanalında veya nazofarenksinde bulunan en yaygın nonneoplastik pedinküllü oluşumlardır.
  • Bir veteriner sevk hastanesinde tedavi edilen otitis eksternalı kedilerde auriküler inflamatuar polip (AIP) prevalansı %2,2 idi; ancak birçok polip birinci basamak ortamda tedavi edildiğinden bu prevalans olduğundan düşük olabilir. Otitis eksterna ve/veya OMI tanısı konmuş bir barınak kedisi grubunda %26’sında şüpheli altta yatan neden olarak AIP vardı.
  • Nazofaringeal hastalığı olan 53 kedinin retrospektif çalışması %28’inde polip olduğunu ortaya koydu. Kronik nazal hastalık belirtileri gösteren kedilerin retrospektif çalışmaları %2,6–%7’sinde polip olduğunu gösterdi.
  • Üst solunum yolu hastalığının değerlendirmesi için ileri görüntüleme (BT) yapılan kedilerde polipler yaklaşık %15’inde bulundu.

Köpekler

  • Kronik nazal hastalığı olan köpeklerde nazal polipler _nadiren tanımlanır_ ve literatürde köpeklerde nazofaringeal polip bildirimleri azdır.
  • Köpek ve kedilerde kulak kanalı tümörlerinin retrospektif bir derlemesinde benign polipler kanin olguların yaklaşık %9,9’unda bildirilmiştir.
  • _Bu nedenle nazofaringeal ve/veya auriküler hastalığı olan köpeklerde diğer daha yaygın etiyolojilerden şüphelenilmelidir (yani kronik rinit, kronik otitis, neoplazi)._

Klinik Değerlendirme

  • İnflamatuar polipler (IP’ler) öncelikle genç kedilerin hastalığıdır; ancak her yaştaki kedilerde bildirilmiştir ve köpeklerde çok daha az sıklıkla görülür. Polipler, kronik, progresif nazofaringeal ve/veya otik hastalığı olan genç bir kedi için önde gelen ayırıcı tanılardan biri olmalıdır.

Sinyalment

Kediler

  • _IP’ler yaygın olarak daha genç kedilerin hastalığıdır_.
    • Birden fazla çalışmada prezentasyon ortalama yaşı 3,3 yıldır; ancak _çalışmaların çoğunluğu <3 yaş bildirmektedir_.
    • Birçok hasta kesin tanıdan önce kronik belirtiler gösterir (medyan 8–12 ay); bu nedenle belirtilerin başlangıç yaşı muhtemelen daha gençtir.
    • Birden fazla çalışmada bildirilen etkilenen yaşlar 0,25 aydan 18 yıla kadar değişir.
  • Domestic shorthair kediler en sık etkilenir (olguların %86’sına kadar); bazı çalışmalar Maine coon kedilerde artmış insidans gösterir (bir çalışmada olguların %37’sine kadar).
  • Cinsiyet predileksiyonu yoktur.

Köpekler

  • Köpeklerde auriküler polipler üzerine iki çalışma, köpeklerin çoğunluğunun prezentasyon sırasında <6 yaş olduğunu ve erkek predileksiyonu olduğunu ortaya koydu (olguların %65–%100’ü).
  • Irk yatkınlıkları tanınmamıştır.

Öykü

  • Klinik öykü çoğu zaman IP’lerle görülen komorbiditeleri yansıtır; kronik üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) ve otitis belirtilerini içerir.

Klinik Belirtiler

  • Klinik belirtiler genellikle kronik ve progresiftir. Feline IP’ler için prezentasyon öncesi klinik belirti süresi tipik olarak ortalama 8–12 aydır (aralık 0–48 ay). Belirtiler polipin birincil konumuna bağlı olabilir; öncelikle nazofaringeal polipleri (NPIP’ler) olan kediler nazofaringeal hastalık belirtileri gösterirken, auriküler polipleri (AIP’ler) olanlar otik hastalık belirtileri gösterir.

Kediler

  • _Kediler solunum belirtilerinden daha sık otik belirtiler gösterme eğilimindedir_. IP’li 28 kedinin bir çalışmasında %50’si yalnız otik, %21’i yalnız solunum ve %29’u otik ve solunum belirtileri gösterdi.
  • IP’li kedilerin >%50’sinde bildirilen en yaygın otik belirtiler şunları içerir:
    • _Otorre_
    • Kulak kaşıma
    • Baş sallama
  • IP’li kedilerde en yaygın nazofaringeal belirtiler şunları içerir:
    • _Stertor_ (yani düşük perdeli horlama sesi)
    • _Fonasyon değişikliği_ (yani miyav veya havlama karakterinde değişiklik)
    • Ters hapşırma
    • Nazal akıntı
    • Hapşırma
    • ==Not==: Stertor ve fonasyon değişikliği gibi belirtilerin kronik nazal hastalığa kıyasla nazofaringeal hastalığı olan kedilerde çok daha sık görüldüğü bulundu. Nazal akıntı ve hapşırma gibi diğer belirtiler her iki durumda da bulunabilir, ancak kronik nazal hastalığı olan kedilerde daha yaygındı.
  • AIP’li hastalarda daha az yaygın klinik belirtiler şunları içerebilir:
    • Vestibüler sendrom (yani baş eğmesi, ataksi)
    • Horner sendromu (yani miyozis, ptozis, enoftalmus, yükselmiş üçüncü göz kapağı)
    • Sağırlık
    • İştahsızlık, kilo kaybı
    • Kulak kanalından protrüde görünür kitle
  • İpsilateral periferik vestibüler belirtiler, fasiyal sinir defisitleri ve Horner sendromu kombinasyonuyla başvuran bir hasta OMI ± eşzamanlı AIP açısından değerlendirilmelidir.
  • Üst hava yolu obstrüksiyonuna yol açan çok büyük nazofaringeal poliplerin bazı olgularında ara sıra solunum sıkıntısı bildirilir.
    • Sahipler egzersiz intoleransı veya oyun aktivitesi sonrası kötüleşen stertoröz solunum fark edebilir.

Köpekler

  • Nazal/nazofaringeal polipli köpekler sıklıkla nazal akıntı, hapşırma ve stertor gösterir.
  • Auriküler polipli köpekler en sık kronik/tekrarlayan otitis eksterna ± otitis media belirtileriyle başvurur (örn. otorre, kulak kaşıma, baş sallama).
    • Not edilmelidir ki bir çalışmada köpeklerin %60’ında kulak kanalından 1+ hemorajik akıntı epizodu öyküsü vardı.
    • Başka bir çalışmada köpeklerin %25’inde periferik vestibüler belirtiler ve %5’inde fasiyal sinir paralizisi kanıtı vardı.

Fizik Muayene Bulguları

  • En yaygın fizik muayene bulguları tipik olarak otitise bağlananlardır ve şunları içerebilir:
  • _Otorre_ (tipik olarak mumsu ile pürülan arasında değişir), kulak kanalında eritem veya ödem, kalınlaşmış veya opak timpanik membran ve otik muayeneye artmış duyarlılık
  • Otitis media varsa timpandan sıvı görülebilir veya membran dışa doğru bombelenebilir.
  • Otoskopik muayenede _polip_ kulak kanalından protrüde veya kanal içinde _gözlenebilir_ (bkz. [__Otoskopi__](/dx-tx/1YD4iV6reSi7AMLkPSyYfF?subsection=otoscopy)).
    • Auriküler polipler genellikle kulak kanalında veya timpanik kavite içinde soluk pembeden kırmızımsıya yuvarlak, bazen multilobüle veya ülserli kitleler olarak görünür.
  • Otitis media interna (OMI) olgularında fizik muayenede not edilebilecek _nörolojik belirtiler_ şunları içerir:
    • [Horner sendromu](/dx-tx/1vnDaXVYCsJY7vAkd87lIM): miyozis, ptozis, enoftalmus ve yükselmiş üçüncü göz kapağı
    • [Periferik vestibüler belirtiler](/ddx/53eJXWYkzCwYZNNhpTlySW): baş eğmesi, patolojik nistagmus, pozisyonel (vestibüler) şaşılık ve vestibüler ataksi
    • [Fasiyal sinir paralizisi](/dx-tx/6beaTjJozOh0zvyYWPUPzG): ipsilateral kulak ve dudak düşüklüğü, paretik veya yok palpebral refleks ve burnun normal tarafa sapması
    • Bir olgu sunumu, AIP ve bulla osteolizi olan otitis mediaya sekonder periartiküler dokularda abse oluşumuna bağlı submandibular şişliği tanımladı.
  • _Nazofaringeal polipli_ hastalar fizik muayenede şunları gösterebilir:
  • _Stertoröz solunum_
  • Azalmış nazal hava akımı
  • Nazal akıntı
  • Nazofaringeal bölgenin dijital palpasyonunda yumuşak damak dorsalinde palpabl kitle
  • Nadiren: kitle üst hava yolu obstrüksiyonuna yol açıyorsa şiddetli dispne
  • Otik hastalığın kranial vaulta uzandığı olgularda _nörolojik muayene bulguları_ şunları içerebilir:
  • Santral (periferik yerine) vestibüler belirtilerin baskınlığı
    • Belirtiler periferik vestibüler hastalık için tanımlananlara benzer olup beyin sapı tutulumu belirtileri eklenir (örn. anormal mental durum, ipsilateral üst motor nöron hemiparezisi ve/veya tetraparezisi, genel proprioseptif ataksi, bilinçli proprioseptif defisitler).
  • Körlük, bilinçli proprioseptif defisitler ve fasiyal sinir hipaljezisini içerebilen ön beyin belirtileri
  • Görüntülemede OMI’nin intrakraniyal uzanımı olan bazı kedilerde fizik muayenede SSS tutulumu kanıtı yoktur.

Tanısal Yaklaşım

  • İnflamatuar poliplerden (IP’ler) şüphelenilen hastalarda tanısal yaklaşım, IP’yi bulmaya çalışmak için kulak kanalı ve nazofaringeal bölgenin daha yakından değerlendirilmesini gerektirir; bazı olgularda ileri görüntüleme gerekebilir. Tedavi yaklaşımını ve bu olguların sonucunu etkileyebilecek otitis eksterna, otitis media interna (OMI) ve bilateral hastalık gibi komorbiditeleri tanımlamaya odaklanmak akıllıcadır.
  • _==Önerilen tanısal incelemeler:==_
  • Otoskopi
  • Nazofaringeal muayene
    • Yaygın olarak genel anestezi altında yapılır
    • Eşzamanlı nazofaringoskopi düşünülebilir.
  • Eşzamanlı otitis eksterna ± OMI varsa otik sitoloji
  • Eşzamanlı otitis eksterna ± OMI varsa otik kültür
  • Fluorescein boyama ve Schirmer gözyaşı testi dahil oftalmik muayene
  • Tanısal görüntüleme (radyografi veya BT)
  • Histopatoloji ± sitoloji
  • _==Düşünülen tanısal incelemeler:==_
  • Minimum veri tabanı (örn. CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi, retroviral testler), özellikle polip çıkarma için anestezi planlanıyorsa
  • Enfeksiyon hastalığı testleri (örn. FHV-1, FCV)
  • MRG
  • BSS örneklemesi

Otoskopi

  • Otoskopi el otoskopu veya video endoskopla yapılabilir.
  • Auriküler polipler genellikle kulak kanalında veya timpanik kavite içinde soluk pembeden kırmızımsıya yuvarlak, bazen multilobüle veya ülserli kitleler olarak görünür.
  • Otitis eksterna belirtileri kanalda eritem ve ödem, kalınlaşmış veya opak timpanik membran ve pürülan debris içerebilir.
  • Otitis media varsa timpandan sıvı görülebilir veya membran dışa doğru bombelenebilir.
  • Kontralateral kulak bilateral hastalık varlığı açısından ve timpanik membranı değerlendirmek için incelenmelidir.
    • Kontralateral tarafta kalınlaşmış, opak veya bombeli timpanik membran, büyük nazofaringeal poliplerden veya ilişkili inflamasyondan Östaki/işitme tüpü drenajının bozulmasına sekonder oluşabilir; bu bölgenin daha ileri değerlendirmesi için mirengotomi düşünülebilir.

Nazofaringeal Muayene (Görsel, Dijital, Endoskopik)

  • Nazofaringeal polipten şüphelenilen hastalarda polip bazen nazofarenksin dijital palpasyonuyla saptanabilir; bu nadiren uyanık, uyumlu hastada yapılabilir.
    • Bu hastalarda yumuşak damak bölgesine dorsal bası, yumuşak damak dorsalinde kitle lezyonu şüphesini ortaya koyabilir.
  • Hastaların çoğunluğu en azından sedasyon gerektirir; ancak kapsamlı nazofaringeal muayene için genel anestezi önerilir. Genel anestezi altında muayene, aynı anestezi epizodunda tanımlanan nazofaringeal polipin traksiyon avülsiyon (TA) ile eşzamanlı çıkarılmasına da olanak tanır (bkz. [__Tedavi ve Olgu Yönetimi__](/dx-tx/1YD4iV6reSi7AMLkPSyYfF?section=treatment_case_management)).
    • Büyük nazofaringeal polipler sıklıkla kediyi dorsal yatışa alıp yumuşak damağı spay kancasıyla rostral olarak çekerek görüntülenebilir.
  • Görsel ve dijital muayene büyük ölçüde dikkat çekici değilse, nazofaringeal bölgenin retrograd değerlendirmesi için fleksibl endoskop kullanılabilir.
    • _Nazofaringoskopi_, klinik belirtilere katkıda bulunabilecek kitleler, lezyonlar ve/veya anormallikler için nazofaringeal bölgenin ayrıntılı değerlendirilmesine olanak tanır ve endoskop yardımlı biyopsilere izin verir.

Otik Sitoloji

  • Otitis eksterna veya OMI belirtileri gösteren hastalarda tedaviye rehberlik etmek için kulak sitolojisi önerilir.
  • Sitoloji, mikroorganizmaların tipini ve sayısını (örn. koklar, basiller, tomurcuklanan mayalar) belirlemek ve inflamatuar hücre varlığını değerlendirmek için kullanılır.
  • Sitoloji derin eksternal kulak kanalından ve otitis media şüphesi varsa orta kulak kavitesinden de yapılmalıdır; çalışmalar eksternal ve orta kulak kanallarından sitolojinin değişebildiğini göstermiştir. Timpanik membran sağlam olduğunda bu mirengotomi gerektirebilir (aşağıda bkz. [Otik Kültür](/dx-tx/1YD4iV6reSi7AMLkPSyYfF?subsection=otic-culture)).
  • Materyal toplandıktan sonra az miktarda serumen veya irin mikroskop slaytına sürülmelidir. “Yağlı” görünen (yani çok serumen içeren) örneklerin hava kurutma ve boyamadan önce ısıyla fiksasyonu gerekebilir.
  • _Organizmaların tanımlanması her zaman hastalığı göstermez_.
    • Kedilerde normal kulak sitolojisi yüksek büyütmeli alanda (hpf) ≤2 Malassezia spp organizması ve ≤4 bakteriyel organizma olarak tanımlanmıştır.
    • Sağlıklı kedilerde sitolojide kok prevalansı bildirime göre değişir ve %2–%71 arasında değişir.
    • Malassezia spp, normal kedilerin %23’üne kadarında auriküler sitoloji ve kültürde bulunabilir; medyan yoğunluk 0,2–0,5 organizma/hpf’dir.
  • Keratinositler feline otik sitolojide normal bir bulgudur.
  • _Basil şeklinde bakteriler ve inflamatuar hücreler sağlıklı kedilerde kulağın sitolojik değerlendirmesinde normal bulgular kabul edilmez; bu nedenle varlıkları altta yatan patolojiyi düşündürür._

Otik Kültür

  • _Otik kültür tüm otitis eksterna olgularında rutin kabul edilmez; ancak otitis media şüphesi varsa ve sistemik tedavi reçete edilecekse veya basil şeklinde bakterili şiddetli otitis eksterna için düşünülmelidir._
    • _==Not==:_ _Eksternal kulak kanalı içinde görünür polipi olan olgularda timpanik membran rüptüredir ve bu olgularda otitis media varsayılmalıdır._
  • Otik kültür, otik sitoloji bakteri ve inflamatuar hücre varlığını gösterdikten sonra gönderilmeli ve sitoloji sonuçlarıyla birlikte yorumlanmalıdır.
  • Timpanik membran sağlamsa, şüpheli otitis media olgularında kültür ve duyarlılık testi için örnek almak üzere _mirengotomi_ kullanılabilir:
    • Bu, orta kulağa enfeksiyon sokma riskini azaltmak için eksternal kulak kanalının kapsamlı yıkanmasından sonra yapılmalıdır.
    • Timpanik membran, steril bir otoskop konisi içinden geçirilen steril kültür çubuğuyla kaudoventral kadranda delinmelidir.
    • Gerekirse sitoloji için örnek toplamak üzere ikinci bir çubuk orijinal insizyondan geçirilebilir.
    • Örnek toplamanın ardından orta kulak izotonik steril salinle yıkanabilir.
  • Bulla osteotomisi (BO) yapılan hastalarda bullanın çıkarılan kısmı ve/veya bulladan elde edilen eksüda veya doku kültüre gönderilebilir.
  • Otitis eksterna ve otitis media olgularında tanımlanan en yaygın patojenler Staphylococcus intermedius ve gram-negatif organizmalar Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Klebsiella spp ve Escherichia coli’dir.
    • Not edilmelidir ki gram-negatif organizmalar normal kulak kanalından rutin olarak kültürlenmez; ancak S intermedius normal kulaklarda düşük sayıda bulunabilir.
  • Maya, normal köpeklerin %49’una ve normal kedilerin %24’üne kadarının kulak kanalında bulunabilir.

Oftalmik Muayene

  • Hastalar IP’ler için hem prezentasyonda hem tedavi sonrası kapsamlı oftalmik muayeneden geçirilmelidir. Bu, korneal ülserleri değerlendirmek için fluorescein boyama ve Schirmer gözyaşı testini içermelidir.
  • Total kulak kanalı ablasyonu ile lateral bulla osteotomisi (TECA-LBO) ve VBO cerrahileri yapılan 28 köpek ve 22 kedinin retrospektif çalışması, bu hastalarda preoperatif oküler ve/veya nöro-oftalmik değişikliklerin yaygın olduğunu gösterdi (%5,7 fasiyal sinir defisitleri, %11,3 Horner sendromu, %5,7 keratokonjonktivitis sikka, %3,98 korneal ülser). Ayrıca TECA-LBO ve VBO cerrahileri yapılan hastaların %64,2’sinde postoperatif oküler ve/veya nöro-oftalmik değişiklikler vardı.

Tanısal Görüntüleme

  • Görüntüleme, poliplerin anatomik konumunu ve bilateral doğasını ve ayrıca önerilen tedavi planını etkileyebilecek otitis media belirtilerini değerlendirmek için kullanılır.

Radyografi

  • Radyografi yaygın olarak erişilebilir olsa da, nazofaringeal ve auriküler bölgelerin değerlendirilmesinde BT gibi ileri görüntülemeye kıyasla azalmış duyarlılığı tanımak önemlidir.
  • Radyografik değişiklikler belirsiz olabilir ve doğru pozisyonlama ile simetri gerekir; bu nedenle radyografinin genel anestezi altında yapılması tercih edilir.
  • Şüpheli IP’li hastaları değerlendirmede en yararlı olabilecek kafatası radyografik görünümleri şunları içerir:
    • ==Lateral görünüm==: yumuşak damak ve nazofarenks değerlendirmesi için yararlı
    • ==Dorsoventral görünüm==: nazal turbinatların bir miktar değerlendirilmesine (mandibulaların süperpoze olduğuna dikkat ederek) ve timpanik bulla ile horizontal kulak kanalının kısmi değerlendirilmesine olanak tanır
    • ==Rostrokodal ağız açık görünüm==: timpanik bulla ve horizontal kulak kanallarının değerlendirilmesine olanak tanır
    • ==Lateral oblik görünüm==: timpanik bullanın daha ileri değerlendirilmesine olanak tanır
  • _Nazofaringeal polipler genellikle standart lateral projeksiyonda veya oblik lateral projeksiyonlarda faringeal bölgede yumuşak doku densitesi olarak gözlenir_ (_Şekil 3_).
  • _Timpanik bullanın değerlendirilmesi orta kulak hastalığı belirtilerini saptamak için yararlıdır_.
    • Normal bullalar kafatasının tabanında ince duvarlı, hava dolu yuvarlak yapılar olarak görünür. Kedilerde timpanik kavite ince bir kemik septumla eşit olmayan şekilde 2 kompartmana bölünmüştür; bu da çift odacıklı görünüm verir.
    • _Otik polipli kedilerde radyografik değişiklikler şunları içerir_:
      • Kulak kanalında ve/veya timpanik bullada hava kontrastının kaybı
      • Timpanik kemik kalınlaşması (orta kulak hastalığı belirtisi; _Şekil 4_)
      • Kulak kanalında ve/veya farenkste yumuşak doku kitlesi varlığı
      • Petroöz kemiğin sklerozu otitis interna düşündürebilir.
  • Bazı IP’li kedilerde radyografi normal olabilir; bu nedenle tanı için endoskopi veya ileri görüntüleme modaliteleri gerekebilir.
  • [Figure 3](http://5z1hoVTBHhTWX15zDkyvGB)
  • [Figure 4](http://3TjBtNKYCOxKAklydWUKj1)

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

  • BT, radyografilerde görülen süperpozisyon artefaktını önleyerek dış, orta ve iç kulak ile nazofarenksin ayrıntılı kesitsel görüntülemesine olanak tanır. _Bu nedenle BT poliplerin saptanmasında daha yüksek duyarlılığa sahiptir ve survey radyografiye kıyasla küçük lezyonların daha erken saptanmasına ve bilateral hastalığın daha iyi saptanmasına olanak tanır._
    • Feline AIP olgularının %24’üne kadarında bilateral hastalık saptandı. Dikkat çekici olarak, bu olguların %67’sinde bilateral hastalığı saptamak için ileri görüntüleme gerekti.
  • Simetri karşılaştırmasına olanak tanımak için kafatası pozisyonlaması kesin olmalıdır.
  • IP’lerin BT görünümü, sıklıkla sap benzeri bir yapıyla ilişkili, güçlü rim kontrastlanması olan iyi sınırlı oval homojen yer kaplayan kitle ile karakterizedir (_Şekil 5_).
  • BT ayrıca şunların değerlendirilmesine olanak tanır:
    • Dış kulak ve/veya timpanik kavite içinde sıvı veya doku
    • Timpanik bulla konturundaki değişiklikler
    • Daha agresif enfeksiyonlar ve neoplastik durumlarla görülebilen kemik proliferasyonu ve osteolizin varlığı/yokluğu
  • [Figure 5](http://mI0YdWoXQyEZePmLJBwQn)

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

  • MRG bu olgularda rutin olarak birincil tanısal inceleme olarak kullanılmaz; ancak periferik veya SSS belirtileriyle başvuran kedilerde daha agresif lezyonlar şüphelenildiğinde endikedir.
  • MRG, OMI için duyarlı bir tanı testidir; çünkü internal kanalın endolenfi T2-ağırlıklı (T2W) veya fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) gibi sıvıya duyarlı sekanslarla iyi görüntülenir. OMI ile görülen tipik değişiklikler şunları içerebilir:
    • T1W görüntülerde bullada izointens materyal ve T2W görüntülerde hiperintens
    • Kontrast sonrası T1W görüntüler, inflamatuar değişiklikle uyumlu olarak timpanik bullanın iç yüzeyi boyunca periferik kontrastlanma gösterebilir.
      • ==Not==: Bu otitise özgü değildir ve IP’ler veya erken neoplastik durumlarla da görülebilir.
    • İntra-labirentin sıvıdan T2W’de azalmış sinyal yoğunluğu veya FLAIR görüntülerde artmış sinyal yoğunluğu otitis interna düşündürür.
  • Otitis medianın intrakraniyal uzanımı meningeal kontrastlanmaya ve bulla hastalığının kranial vaulta uzanım kanıtına yol açabilir.
    • Meningeal kontrastlanma otitis mediaya özgü değildir ve FIP, plazmasitik menenjit ve neoplazi dahil çeşitli nedenlerle görülebilir.
    • Ayrıca OMI’li kedilerde MRG’de meningeal kontrastlanma saptanması BSS bulguları veya bakteriyel kültür sonuçlarıyla ilişkili değildi.
      • MRG, inflamatuar SSS hastalığının saptanmasında BSS testinden (aşağıda tanımlanır) daha az duyarlı olabilir.
    • MRG’de meningeal kontrastlanma saptandığında OMI’li kedilerde sonuç daha kötü olabilir.

Minimum Veri Tabanı

  • Tanısal görüntüleme ve/veya polip çıkarma için genel anestezi planlanıyorsa minimum veri tabanı (örn. CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi) yapılmalıdır.

Enfeksiyon Hastalığı Testleri

  • IP’lerin [__etyopatogenezinde__](/dx-tx/1YD4iV6reSi7AMLkPSyYfF?subsection=etiopathogenesis) enfeksiyon hastalığının rolü belirsizdir; ancak birçok hastada kronik/aralıklı üst solunum yolu enfeksiyonları (ÜSYE’ler) öyküsü bildirilir. Bu hastalarda tedaviye rehberlik etmek için feline herpesvirüs tip 1 (FHV-1) ve feline kalısivirüs (FCV) dahil enfeksiyöz ajanlar için test düşünmek akıllıca olabilir (örn. FHV-1 olgularında antivirallerin düşünülmesi); çünkü kronik, devam eden ÜSYE tedavi sonrası polip nüksüne yatkınlık yaratabilir.
  • Kronik tekrarlayan ÜSYE’ler veya diğer enfeksiyonlar gösteren kediler immünosupresyon nedenleri olarak FeLV/FIV açısından taranmalıdır.

Histopatoloji ± Sitoloji

  • Histopatoloji IP’nin kesin tanısı için tercih edilir ve şüpheli tanıyı doğrulamak için polip çıkarma sonrasında düşünülmelidir.
  • Auriküler veya nazofaringeal bir kitle IP için “klasik” görünmüyorsa, malign lezyonlar için daha agresif eksizyon gerekebileceğinden tedavi planına rehberlik etmek üzere kesin cerrahi çıkarmadan önce ince iğne aspirasyonu veya biyopsi düşünülmelidir.
  • Sitoloji, preoperatif olarak IP’nin geçici tanısını koymak için veya sahip finansmanının histopatolojik doğrulamayı engelleyebileceği olgularda kullanılabilir.
    • Feline nazofaringeal poliplerin bir çalışmasında, histopatoloji olmadan IP’nin geçici tanısına olanak tanıyan sitolojik özellikler şunları içerir:
      • Karışık inflamatuar hücreler (yani nötrofiller, lenfositler, plazma hücreleri, makrofajlar)
      • Respiratuar epitelyal hücreler
      • Değişken sayıda mezenkimal hücre
    • Başka bir çalışma, kedilerde endoskopik rehberlik altında eksternal kulak kitlelerinin ince iğne aspirasyonunun histopatolojiyle iyi korelasyon gösterdiğini ve IP’leri neoplaziden ayırt etmek için yeterince doğru olduğunu gösterdi.

Serebrospinal Sıvı (BSS) Testleri

  • Klinik belirtilere veya MRG’de meningeal kontrastlanmaya dayalı olarak otitis medianın intrakraniyal uzanımından şüphelenilen nadir olgularda BSS analizi (sitoloji ve kültür) düşünülmelidir.
  • BSS analizi, intrakraniyal inflamatuar süreçleri tanımlamada MRG’den daha duyarlı olabilir.
  • Oojenik intrakraniyal enfeksiyonu olan kedilerde BSS analizi, 89–360 hücre/µL total nükleuslu hücre sayısı (bunların %57–%92’si nondejeneratif nötrofiller) ve 20–208 mg/dL protein konsantrasyonu ortaya koydu. İntraselüler koklar ve diplokoklar içeren hipersegmente nötrofiller gözlendi. Staphylococcus spp ve Mycoplasma spp her birinden 1 kediden izole edildi.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler

  • _Feline nazal kondromezenkimal hamartomlar (FNCMH)_, feline nazal kavitede gelişebilen ve IP’lerden ayırt edilmesi gereken başka bir kitle tipidir.
  • FNCMH’ler kedilerde _nazal turbinatlardan_ kaynaklanan polipoid benzeri benign oluşumlardır; IP’lerdeki gibi Östaki/işitme tüpünden değil nazal kavite dokusundan çıkar.
  • Bunlar genç kedilerde görülür ve ırk yatkınlığı yoktur.
  • Bildirilen klinik belirtiler progresif stertor ve açık ağız solunumu, hapşırma, seröz nazal akıntı, epifora ve epistaksisi içerir. Şiddetli olgular sinonasal kavite deformasyonuna ve/veya burun deliklerinden protrüde görünür kitleye yol açabilir.
  • Radyografi nazal kavitede yumuşak doku opasifikasyonu, turbinat lizisi ve lezyon içindeki kistik alanlara karşılık gelen radyoşeffaf alanlar gösterir.
  • BT ekspansil, noninfiltratif kitleler gösterir. Turbinat ve kemik kaybı görülebilir; bunun kompresyon atrofisine sekonder olduğu düşünülür.
  • Endoskopik olarak FNCMH’ler nazal kavite ve nazofarenks içinde multilobüle pembeden mavimsiye lezyonlar olarak görünür.
  • FNCMH’lerin kesin tanısı için histopatoloji gerekir ve atipi belirtileri olmadan stratifiye skuamöz veya siliyalı kolumnar epitel ile döşeli fibrovascular doku ve kemik kıkırdak yapısı ile eritrosit dolu boşluklarla karakterizedir.
  • Bu lezyonların spontan gerilediği veya kortikosteroid tedavisine yanıt verdiği bildirimler vardır; ancak endoskopik veya cerrahi çıkarma sıklıkla önerilir.
  • Olgular genellikle tedaviyle iyi prognoz gösterir ve nüks nadirdir.
  • Bu durum köpeklerde de nadiren tanımlanır ve lezyonlar polipoid görünümlü olabilir.
  • _“Kronik nazal hastalık” için başvuran hastalarda nazofaringeal belirtileri nazal belirtilerden ayırt etmeye çalışmak zorunludur._ Her iki anatomik bölgenin hastalıkları hapşırma ve nazal akıntıya yol açabilse de, bu belirtiler nazal hastalığı olan hastalarda daha yaygındır; oysa stertor ve fonasyon değişiklikleri nazofaringeal hastalığı olan hastalarda daha yaygındır. Ters hapşırma ve aşırı yutkunma veya öğürme belirtileri de kaudal nazal kavite/nazofarenks hastalığını düşündürebilir; ancak bu ayrımlar mutlak değildir.
  • Mevcut olduğunda, nazal akıntının karakteri (örn. seröz, mukoid, mukopürülan, hemorajik; [kediler](/algorithm/1RCRu2mRoEFXNghGBHbRhn) ve [köpekler](/algorithm/73cRy57QfjmRyf7GabqnKj) için algoritmaya bakın) ile hastalığın bilateral ve unilateral doğası da ayırıcı tanıları daha da daraltmaya yardımcı olabilir. Fungal hastalık, yabancı cisimler ve neoplazi daha olası olarak unilateral hastalık olarak başlayıp bilateral hastalığa ilerler; oysa inflamatuar rinit ve sistemik hastalık daha olası olarak bilateral hastalığa yol açar.
  • _Kronik nazal belirtilerle başvuran ==kediler== için ayırıcı değerlendirmeler şunları içerir:_
  • [Neoplazi](/dx-tx/4ixtWpEmdcETUcWqL0uDZq) (örn. nazal lenfoma, karsinom)
    • Kronik nazal hastalık değerlendirmesi için bir sevk kurumuna başvuran kedilerin bir çalışmasında neoplazi (olguların %39’u) ve kronik rinit (olguların %35’i) en yaygın tanımlanan etiyolojilerdi. 405 feline nazal biyopsi örneğinin retrospektif değerlendirmesi benzer şekilde kronik rinit (%53) ve neoplaziyi (%32) en yaygın tanılar olarak gösterdi.
    • _Neoplazili kediler daha yaşlıdır ve kronik riniti olan hastalara kıyasla hemorajik, unilateral akıntı ve nazal turbinat destrüksiyonu veya septal değişikliklerin radyolojik kanıtına sahip olma olasılığı daha yüksektir_.
  • Rinit (bakteriyel, viral, inflamatuar [lenfoplazmasitik] veya travmaya sekonder)
    • 405 feline nazal biyopsinin retrospektif değerlendirmesinde rinit en yaygın tanımlanan etiyolojiydi (olguların %53’ü).
  • Kriptokokkoz
    • Kriptokokkoz her yaştaki kedileri etkileyebilir; bazı çalışmalar erkek predileksiyonu ve pedigree ırklarda (örn. ragdoll, Birman, Siamese, Himalayan) artmış prevalans önerir, diğerleri önermez. Bu hastalık hem yalnız iç mekân hem dışarı çıkan kedilerde bildirilir.
  • _Nazofaringeal belirtilerle başvuran ==kediler== için ayırıcı değerlendirmeler şunları içerir_:
  • Enfeksiyöz nedenler
    • Viral (örn. FHV-1, FCV)
    • Bakteriyel (örn. Mycoplasma spp, Chlamydia spp, Pseudomonas spp, Pasteurella spp)
      • Primer olma olasılığı düşük; çoğu zaman viral veya anatomik hastalığa sekonder
    • Fungal (örn. Cryptococcus spp, Aspergillus spp)
    • Parazitik (örn. Cuterebra spp)
  • İnflamatuar nedenler
    • Kronik rinosinüzit
    • Alerjik rinit
  • Neoplastik nedenler
    • Lenfoma
    • Adenokarsinom
    • Sarkom
  • Yabancı cisim (örn. çimen yaprağı, kedi kumu)
  • Vasküler (örn. hipertansiyon veya trombositopeniden epistaksis)
  • Konjenital hastalık
    • Yarık damak
    • Aşırı brakisefalik konformasyon
  • Anomalöz
    • Nazal stenoz
    • Nazofaringeal stenoz
    • Oronazal fistül (örn. dental hastalık)
  • _Nazal ve/veya nazofaringeal belirtilerle başvuran ==köpekler== için ayırıcı değerlendirmeler şunları içerir_:
  • Konjenital durumlar (belirtilerin daha genç yaşta görülme olasılığı daha yüksek)
    • Yarık damak
    • Siliyer diskinezi
    • Nazofaringeal stenoz
    • Koanal atrezi
  • _İnflamatuar rinit_
    • Kronik nazal belirtilerin tanısal araştırması için sevk kurumlarına başvuran köpeklerde inflamatuar rinit (olguların ≈%24’ü) ve neoplazi tanımlanan iki en yaygın nedendi.
    • Rinit her yaştaki köpeklerde oluşabilir; bilateral belirtiler en yaygındır, ancak unilateral hastalık da olabilir.
    • İnflamatuar rinit ayrıca şu şekilde kategorize edilir:
      • İdiyopatik lenfositik-plazmasitik rinit
      • Alerjik rinit
        • Şiddetinde mevsimsel varyasyon gösterebilir
      • Yabancı cisim–ilişkili rinit
        • Akut veya kronik prezentasyon olabilir
  • [Nazal neoplazi](/dx-tx/4ixtWpEmdcETUcWqL0uDZq)
    • Kronik nazal belirtilerin tanısal araştırması için sevk kurumlarına başvuran köpeklerde inflamatuar rinit ve neoplazi (olguların %33’üne kadar) tanımlanan iki en yaygın nedendi.
    • Daha yaşlı köpeklerde ve dolikosefalik ırklarda daha olası
    • Belirtiler sıklıkla başlangıçta unilateraldir ancak bilaterale ilerleyebilir.
    • Köpeklerde en sık tanımlanan nazal tümörler adenokarsinom, undifferansiye karsinom, kondrosarkom ve skuamöz hücreli karsinomu içerir.
  • Parazitik rinit
    • Nazal akarlar (Pneumonyssoides caninum)
    • Eucoleus boehmi
    • Cuterebra sp
  • Fungal rinit (her yaştaki köpeklerde oluşabilir, ancak en sık genç–orta yaşlı köpeklerde tanınır)
    • Aspergillus spp
    • Rhinosporidium spp
  • Periodontal hastalık (daha yaşlı köpeklerde daha yaygın)
    • Diş kökü absesi, oronazal fistül
  • Travma
  • Nazal belirtileri olan sistemik hastalık süreçleri, şunları içerir:
    • Koagülopati (örn. trombositopeni, trombositopati, von Willebrand hastalığı)
      • Eşzamanlı mukoid-mukopürülan nazal akıntı olmadan epistaksis ile başvuran köpeklerde düşünün.
    • Sistemik hipertansiyon
      • Eşzamanlı mukoid-mukopürülan nazal akıntı olmadan epistaksis ile başvuran köpeklerde düşünün.
    • Hiperviskozite sendromları (örn. multipl miyelom, ehrlichiosis)
      • Eşzamanlı mukoid-mukopürülan nazal akıntı olmadan epistaksis ile başvuran köpeklerde düşünün.
    • Sistemik enfeksiyon (örn. kanin distemper virüsü, ehrlichiosis)
    • Disotonomi
    • Kusma/regürjitasyon
  • _Eksternal kulak kanalı kitleleriyle başvuran hastalarda düşünülecek ayırıcı tanılar şunlardır:_
  • | Köpekler | Kediler |
  • | ---------- | ---------- |
  • | Seruminöz bez adenokarsinomu | Seruminöz bez adenokarsinomu |
  • | Seruminöz bez adenomları | Seruminöz bez adenomu veya hiperplazisi |
  • | Kolesterol granülomları | Skuamöz hücreli karsinom |
  • | Kolesteatomlar | |
  • | Proliferatif otitis media | |
  • [Fasiyal sinir paresisi/paralizisi](/dx-tx/6beaTjJozOh0zvyYWPUPzG) ile başvuran hastalar şu açıdan değerlendirilmelidir:
  • İdiyopatik hastalık
    • Fasiyal sinir paresisi/paralizisinin en yaygın nedeni (köpeklerin %75’i, kedilerin %25’i)
  • Orta kulak hastalığı (enfeksiyonlar, polipler, tümörler)
  • Baş travması ve/veya periferik sinir travması
  • İntrakraniyal neoplazmlar (örn. meningiom)
  • Hipotiroidizm (köpekler)
  • Potensiye sulfonamid kullanımı
  • Polinöropati
  • Ayırıcı tanıların kapsamlı derlemesi için [Horner sendromu](/dx-tx/1vnDaXVYCsJY7vAkd87lIM) monografına bakın. Genel olarak aşağıdaki anatomik bölgelerin lezyonları Horner sendromuna yol açabilir:
  • Orta kulak kavitesi (örn. otitis, neoplazi)
  • Servikal spinal kord
  • T1–T3 spinal kord
  • T1–T3 ventral kökler, proksimal spinal sinirler (örn. brakiyal pleksus avülsiyonunda olduğu gibi)
  • Servikal sempatik trunkus (örn. cerrahi, venöz ponksiyon veya özofageal beslenme tüpü yerleştirmeden iyatrojenik; yaralar, neoplazi)
  • Retrobulber (örn. abse, neoplazi)
  • [Periferik vestibüler hastalık](/ddx/53eJXWYkzCwYZNNhpTlySW) belirtileri gösteren hastalar için ayırıcı tanılar şunları içerir:
  • Konjenital vestibüler hastalık
  • Hipotiroidizm
  • Neoplazi (primer auriküler neoplazi, vestibüler nörofibrom)
  • Otitis media
  • İdiyopatik vestibüler hastalık
  • İç travma (örn. aşırı kuvvetli kulak temizliğinden iyatrojenik)
  • Ototoksik ilaçlar (örn. aminoglikozidler, loop diüretikler, topikal temizleyiciler)

Tedavi ve Olgu Yönetimi

  • İnflamatuar poliplerin (IP’ler) kesin tedavisi cerrahi çıkarma veya traksiyon avülsiyon (TA) ile çıkarma gerektirir. Klinik veya görüntüleme bulguları bu hastalıklarla uyumlu hastalarda eşzamanlı otitis eksterna ve/veya otitis media interna (OMI) için adjuvan medikal tedavi de gerekir; ideal olarak otik sitoloji ve kültürle rehberlik edilir. Üst solunum yolu enfeksiyonlarından sistemik olarak hasta olan hastalar destekleyici bakım gerektirebilir (örn. iştah uyarıcılar, antiviraller).

Dikkat Edilecekler

  • Yalnız medikal tedavi, auriküler veya nazofaringeal polipli hastalarda otitisi çözmesi olası değildir; çünkü polipler Östaki/işitme tüpü yoluyla kulak kanalının normal drenajını engeller. Bu nedenle en iyi tedavi yaklaşımı polip çıkarma ile otitis için hedefli tedavinin kombinasyonunu içerir.
  • Polip çıkarma için ideal yaklaşım olguya ve/veya hekim tercihine göre değişebilir; ancak görüntülemede bulla tutulumu belirgin olduğunda ve daha şiddetli belirtiler (örn. bullanın osteolizi veya absesi, menenjit) mevcut olduğunda bulla osteotomisi (BO) birçokları tarafından tercih edilen yaklaşım kabul edilir. Ayrıca polipin timpanik membranı perfore edip eksternal kulak kanalına girmediği veya TA için yakalanacak kadar nazofarenkse büyümediği hastalarda BO gerekir. Bazıları bu prosedürle daha düşük nüks oranı nedeniyle tüm olgularda BO düşünülmesini savunur. Ancak bu, yalnız TA’ya kıyasla artmış komplikasyon oranıyla daha invaziv bir tedavidir; bu nedenle alternatif bir değerlendirme TA’yı birinci basamak tedavi olarak kullanmak ve nüks eden polipler veya refrakter otitis olan hastalarda BO düşünmektir.

Medikal

Poliple İlişkili Otitis Tedavisi

  • _Yalnız medikal tedavi, auriküler veya nazofaringeal polipli hastalarda otitisi çözmesi olası değildir._
  • IP’lere sekonder enfeksiyon olgularında tedaviye rehberlik etmek ve tedavi ilerlemesini izlemek için tüm olgularda [__Sitoloji__](/dx-tx/1YD4iV6reSi7AMLkPSyYfF?subsection=otic-cytology) yapılmalıdır.
  • Sitolojiye dayalı olarak otitis eksterna için tipik olarak topikal antibiyotikler ve/veya antifungaller ile topikal bir glukokortikoid kullanılır.
    • ==Not==: _Eksternal kulak kanalında auriküler polipleri olan feline hastalarda timpanik membran rüptüredir; bu nedenle orta kulakta güvenle kullanılabilecek ilaçları seçmek ve hastayı otitis media için de tedavi etmek önemlidir._
    • Ayrıntılı tedavi kılavuzları için [kedilerde](/dx-tx/5R5SkMpE58azwU95owbkhL) ve [köpeklerde](/dx-tx/2tJnQzXKaHUGpWecmC16yD) otitis eksterna monograflarına bakın.
  • Otitis media olan hastaların (IP olgularının çoğunluğu) tedavisi için sistemik antimikrobiyaller de gerekir:
    • Antibiyotik seçimi kültür ve duyarlılığa dayalı olmalıdır.
    • Maya otitis mediası için tercih edilen tedavi itrakonazoldür.
    • Tedavi süresi genellikle 6–8 haftadır.
    • Ayrıca [OMI](/dx-tx/1DVp35v62kLkFldhJbxUJX) monografına bakın.

İşlem Sonrası Medikal Tedavi

  • Bazı çalışmalar traksiyon avülsiyon (TA) prosedürleri sonrası glukokortikoid tedavisinin polip nüksünü azaltabileceğini önerirken diğer çalışmalar fark göstermedi; ancak birçok yazar TA sonrası azalan dozda oral prednizolon önerir.
    • Bir örnek protokol, prednizolonun 2 mg/kg/gün ile başlayıp her 2 haftada 0,5 mg/kg azaltılarak toplam 8 hafta kullanılmasıdır. Bu, kulaklarda topikal glukokortikoidlerle kombine edilir.
  • Polip çıkarma için BO prosedürleri kullanan bazı çalışmalarda postoperatif oral kortikosteroid kullanımı bildirilir ve belirgin pre- veya postoperatif inflamasyonu olan hastalarda (özellikle faringeal inflamasyon ve üst hava yolu obstrüksiyon riski gösterenlerde) düşünülebilir; ancak bu olgularda glukokortikoid kullanımını sonuçla korele eden veri yoktur.
  • IP’lerin TA veya cerrahi çıkarılması sonrası fasiyal sinir defisitleri gösteren hastalar ekspozur keratiti önlemek için korneal koruyucularla (örn. kayganlaştırıcı göz merhemi) tedavi edilmelidir.

Cerrahi/Prosedürel Girişim

  • Polip çıkarma seçenekleri traksiyon avülsiyon (TA), lazer ablasyon (LA), ventral bulla osteotomisi (VBO) ve lateral bulla osteotomisini (LBO; tipik olarak total kulak kanalı ablasyonuyla birlikte yapılır [TECA-LBO]) içerir. Tüm prosedürler genel anestezi gerektirir. TA en basit, en az invaziv tedavi formudur ve özel ekipman gerektirmez. Bulla osteotomisi (BO) TA’dan daha invazivdir ve daha yüksek morbiditeye sahiptir; ancak görüntülemede timpanik kavite tutulumu gözlendiğinde tercih edilebilir. VBO, TECA-LBO’ya tercih edilir; ikincisi IP’li hastaların tedavisinde yaygın önerilmez. Ancak malign neoplaziden daha güçlü şüphelenilen hastalarda daha agresif eksizyon için TECA-LBO tercih edilebilir.
  • Bu hasta popülasyonunda hem pre- hem postoperatif nöro-oftalmik anormallikler yaygındır; bu nedenle tüm hastalarda kapsamlı pre- ve postoperatif oftalmik muayeneler önerilir.
  • Elde edilen dokuların (polip, timpanik bulla) histopatoloji ve/veya kültürlere gönderilmesi düşünülmelidir. Yaşlı hastalarda veya lezyonun IP için atipik görünüme sahip olduğu hastalarda planlanan cerrahi eksizyon öncesi histopatoloji için örnek alınması önerilir (bkz. [__Tanısal Yaklaşım__](/dx-tx/1YD4iV6reSi7AMLkPSyYfF?section=diagnostic_approach)).

Traksiyon Avülsiyon (TA)

  • [Video 1](http://6oNTErejrUs1rqJ8hbIA0b)
  • Auriküler polipler için:
    • TA, polipin el otoskopu veya video otoskopla görüntülenmesini içerir. Kitleyi kavramak için forseps (ya aligator forseps ya da video otoskopi kullanılıyorsa 5-Fr biyopsi forsepsi) kullanılır ve hastanın başı masaya manuel stabilize edilirken hızlı bir burma hareketiyle kitle avülse edilir. Alternatif olarak polipektomi snare kullanılabilir; bu dokunun daha iyi kavranmasına olanak tanıyarak tekrarlayan prosedür ihtiyacını önleyebilir. Bazı olgularda (özellikle nadir bilobed kitle olgularında) kalan doku timpanik membran seviyesine gelene kadar tekrarlayan girişimler gerekebilir.
    • TA sonrasında inflamatuar ortamı azaltmak için timpanik bullanın dorsal yüzünün steril salinle lavajı ve kulaktan kalan doku veya sıvının aspirasyonu önerilir.
    • İnflamasyonu ve polip nüksünü en aza indirmek için işlem sonrası azalan dozda oral steroid önerilir (yukarıda bkz. [__İşlem Sonrası Medikal Tedavi__](/dx-tx/1YD4iV6reSi7AMLkPSyYfF?subsection=post-procedural-medical-therapy)).
    • TA’nın olası komplikasyonları hemoraji, Horner sendromu, vestibüler hastalık, hemoraji ve otitis mediayı içerebilir.
      • Horner sendromu TA ile BO’ya kıyasla daha az sıklıkla görülür; tahminler %8–%40 arasında değişir ve çoğu olgu prosedürden sonraki haftalar–aylar içinde düzelir.
    • Basit TA ile polip nüks oranları tipik olarak diğer tekniklerden daha yüksektir; nüks olguların %64’üne kadarında bildirilir.
      • Nüks oranı, AIP dokusunun feline bullanın hem dorsolateral hem ventromedial kompartmanlarında bulunabilmesine rağmen otoskopik rehberlik altında TA yapılırken yalnızca dorsolateral kompartmana erişilmesiyle ilişkili olabilir.
    • _Per-endoskopik trans-timpanik traksiyon (PTT)_ bu prosedürün tanımlanan bir varyasyonudur.
      • PTT’de polip yukarıda tanımlandığı gibi endoskopik görüntüleme altında çıkarılır.
      • Polip çıkarma sonrasında kalan ek doku küçük biyopsi forsepsleri veya Volkmann küretleriyle çıkarılır ve orta kulağın dorsolateral kompartmanı kulak bıçağı, kulak loop’u ve küçük pinch biyopsi forsepsleriyle doğrudan görüntüleme altında kürete edilir. Gerektiğinde bullanın ventromedial kompartmanının daha iyi temizliği için timpanik kavite septumu bozulur. Kanamayı kontrol etmek için soğuk %0,9 salinle irrigasyon kullanılır.
      • Bu prosedürle polip nüks oranı (%13,5) yalnız traksiyondan daha düşük ve VBO’ya benzer bildirilir; nörolojik komplikasyon oranı (%8) da VBO’dan daha düşüktü.
    • _Kulak kanalına lateral yaklaşım sonrası traksiyon avülsiyon (TALA), TA prosedürünün başka tanımlanan bir varyasyonudur._
      • Bu teknik horizontal kulak kanalına lateral cerrahi yaklaşım kullanır; ardından forsepsler polip üzerine mümkün olduğunca osseöz meatüse yakın derin ilerletilir ve polip traksiyonla çıkarılır. Çıkarma sonrasında orta kulak kavitesi salinle yıkanır ve osseöz meatüs ile timpanik kavitenin en lateral yüzündeki kalan dokuyu çıkarmak için küret kullanılır.
      • Bu prosedür için polip nüks oranı cerrah deneyimine göre %14,3–%35 arasında değişti.
      • Postoperatif komplikasyonlar olguların %11,5’inde Horner sendromu ve %3’ünde fasiyal sinir paralizisini içerdi.
    • Not edilmelidir ki horizontal kanal stenozu olan hastalarda TA prosedürünün yukarıdaki modifikasyonlarında tanımlanan küretaj mümkün olmayabilir ve bu olgularda BO prosedürleri (stenotik veya “son dönem” kulaklarda sıklıkla TECA ile kombine) tercih edilebilir.
  • _Nazofaringeal polipler (NPIP’ler) için_:
    • Kedi dorsal yatışa alındığında polip, rostral yumuşak damağa dijital bası uygulanarak (böylece kitle kaudale yer değiştirir) veya damak spay kancasıyla rostral çekilerek görüntülenebilir.
    • Tanımlandıktan sonra polip mümkün olduğunca distalden (bu durumda rostral) kavranır ve auriküler polipler için yukarıda tanımlandığı gibi TA ile çıkarılır.
    • NPIP’lerin TA’sı sonrası hafif–orta hemoraji nadir değildir. Bu genellikle spontan düzelir ancak birkaç dakika boyunca palatin bölgeye dorsal bası uygulanarak desteklenebilir.

Lazer Ablasyon

  • Lazer ablasyon literatürde seyrek tanımlanan bir prosedürdür.
  • Tipik olarak auriküler polipler yukarıda tanımlandığı gibi endoskopik görüntüleme altında traksiyonla çıkarılır; ardından timpanik kavite içindeki kalan doku/kitlenin tabanı diyot lazerle buharlaştırılır. Daha büyük poliplerde lazer önce horizontal kulak kanalının tabanı boyunca timpanik kaviteye geçirilerek sapı buharlaştırmak ve TA’ya yardımcı olmak için kullanılabilir.
  • Kedilerde lazer ablasyon kullanarak postoperatif komplikasyonlar ve/veya polip nüks oranlarını özetleyen çalışma yoktur.
  • Bir köpekte olgu sunumu, auriküler polipin lazer ablasyonu sonrası 3,7 yıllık izlemde nüks olmadığını ortaya koydu.
  • Lazer ablasyon köpeklerde nazal polipozis tedavisinde kullanıldı; hiçbir köpekte postoperatif komplikasyon görülmedi ve köpeklerin >%50’si en az 24 ay klinik belirti göstermedi, ancak belirtiler sonunda olguların >%50’sinde nüks etti.

Bulla Osteotomisi

Ventral Bulla Osteotomisi (VBO)

  • [Video 2](http://54TTVW7RDVaOgwyYQUAwAD)
  • VBO, IP’li kedilerde eşzamanlı orta kulak tutulumunun yüksek insidansı nedeniyle bazıları tarafından tercih edilen tedavi olarak önerilir.
  • Bu prosedürün avantajı, iki kompartman arasındaki septumu açarak feline timpanik kavitenin her iki odasının tam eksplorasyonuna olanak tanımasıdır.
    • Bir çalışma, AIP tedavisi için VBO yapılan kedilerde tüm bullaların her iki kompartmanında histolojik olarak polip dokusu tanısı konulduğunu gösterdi; bu da tam eksizyon için en iyi girişimin timpanik bullanın her iki kompartmanının tam debridmanını gerektirdiğini düşündürür.
  • Kısaca bu prosedür, bulla bölgesi üzerine kranialden kaudale bir insizyon yapmayı, hipoglossal siniri ve lingual arteri tanımlayıp medial olarak çekmeyi içerir. Ventrolateral kısma girilir ve bullanın ventral kısmı çıkarılır. Anterolateral kısmın da eksplorasyonuna olanak tanımak için iki kompartman arasındaki septum açılır. Septum duvarı boyunca seyreden sempatik sinir liflerine travma verilmemesine dikkat edilmelidir. Bulla içeriği ardından traksiyon ve küretaj kombinasyonuyla çıkarılır ve bulla epitelyal döşemesinin geri kalanı nazik küretajla çıkarılıp steril salinle yıkanır.
  • Bu cerrahinin komplikasyonları öncelikle nörolojiktir. Genellikle geçicidir ancak olguların <%20’sinde kalıcı olabilir ve şunları içerebilir:
    • Horner sendromu: VBO yapılan olguların %23–%95’i
    • Fasiyal sinir paralizisi: olguların %13,5’i
    • Periferik vestibüler sendrom (örn. nistagmus, baş eğmesi, ataksi): kedilerin %30’una kadar
  • Kedilerde postoperatif peri-larengeal ve peri-faringeal şişlik gelişebilir; hafiften üst hava yolu obstrüksiyonuna yol açacak kadar şiddetliye değişir. Bir çalışmada postoperatif şiddetli solunum belirtileri gösteren kedilerin %32’sinde bu fatal bir komplikasyondu.
    • Tek aşamalı bilateral VBO cerrahilerinde (%47) unilateral (%9) ve aşamalı bilateral (%29) prosedürlere kıyasla solunum komplikasyonları insidansı artmıştır; bu nedenle bilateral hastalığı olan kedilerde aşamalı bilateral VBO’lar düşünülmelidir.
  • VBO sonrası polip nüks oranı %0–%8 arasında bildirilir.
  • VBO sonrası epitelyal kalıntılar için bullaları değerlendirmek üzere rijit endoskop kullanan yakın tarihli bir kadavra çalışması, olguların %100’ünde, en sık bullanın dorsal bölümünde kalıntı epitel ortaya koydu; epitelin tam çıkarılmasını sağlamak için endoskopi kullanımının sonucu iyileştirip iyileştirmediğini belirlemek için daha fazla çalışma gerekir.

Trans-Oral Ventral Timpanik Bulla Osteotomisi (TOVBO)

  • TOVBO, timpanik bullaya oral kavite yoluyla erişmenin alternatif bir yaklaşımıdır ve köpek ve kedilerde tanımlanır.
  • Bu yaklaşım timpanik bullaya tam erişim sağlar, küretajını ve ventral drenajını kolaylaştırır ve çevre yapılara VBO ve TECA-LBO’dan daha az agresif olabilir.
  • TOVBO yapılan 13 kedinin bir çalışmasında intraoperatif komplikasyon not edilmedi ve ortalama cerrahi süresi 17 dakikaydı. Hastaneden taburcu olmaya ortalama süre 3 gündü (aralık 1–7). Kedilerin %75’inde orta kulak hastalığı belirtileri düzeldi. Postoperatif komplikasyonlar şunları içerdi:
    • Bir kedide postoperatif 3. günde pnömoniden ölüm
    • Baş eğmesi (%15)
    • Horner sendromu (%23)
    • İştah kaybı (%15)
    • Geçici körlük (%7,7)

Total Kulak Kanalı Ablasyonu ile Lateral Bulla Osteotomisi (TECA-LBO)

  • Bu, son dönem otitis için yaygın bir cerrahi tedavidir ve hem köpek hem kedilerde kulak kanalı kitlelerinin—özellikle malign tümörlerin—çıkarılması için de kullanılabilir; çünkü bu yaklaşım geniş eksizyona olanak tanır. Ancak IP’li hastalar için aşırı agresif bir yaklaşım olabilir ve artmış postoperatif komplikasyon insidansı nedeniyle daha önce tanımlanan teknikler tercih edilir.
    • İstisna, horizontal kulak kanalında şiddetli stenoz veya polipin ekstirpasyonunu engelleyen kanal duvarına adezyonlar olan kronik feline AIP olguları olabilir.
  • TECA-LBO’nun intraoperatif komplikasyonları şunları içerebilir:
    • Şiddetli hemoraji: nadir komplikasyon ancak fatal olabilir; hemoraji kaynakları retroartiküler ven, eksternal karotid arter ve maksiller ven ile internal karotid arter olabilir.
    • Kesilmiş fasiyal sinir (prosedürlerin <%4–%6’sında oluşur)
  • Postoperatif komplikasyonlar şunları içerebilir:
    • Enfeksiyon ve dehissens gibi insizyonel sorunlar
    • Ekspozur keratiti
    • Nörolojik sorunlar
      • Fasiyal sinir paralizisi TECA-LBO sonrası en yaygın komplikasyondur; olguların ≈%50–%74’ünde oluşur ve kedilerde daha yüksek insidans bildirilir. Belirti süresi medyanı köpeklerde 2 hafta, kedilerde 4 haftadır.
      • Horner sendromu: İnsidans TECA-LBO yapılan köpeklerin %3,3’ünden kedilerin %58,3’üne kadar değişir. Geçici Horner sendromunun medyan süresi 2 haftadır (aralık 2 gün–4 hafta); ancak feline hastaların %25’i rezidüel Horner sendromu gösterir.
      • Postoperatif baş eğmesi cerrahilerin %11,3’ünde gözlenir ve hastaların %53,3’ünde geçicidir.
      • Horizontal nistagmus postoperatif olarak cerrahilerin %4,5’inde görüldü ve tüm olgular geçiciydi.
      • Geçici hipoglossal sinir disfonksiyonu (aşırı salya ve disfaji olarak kendini gösterir) TECA-LBO olgularının <%8’inde görülür ve yalnız köpeklerde belgelenmiştir.
  • VBO için yukarıda tanımlandığı gibi, dispne postoperatif peri-faringeal ve peri-larengeal şişlikten kaynaklanabilir; TECA-LBO’nun bilateral yapıldığı hastalarda postoperatif dispne insidansı artmıştır.

Köpek Poliplerinin Tedavisi

  • Dar bağlantılı auriküler polipler, kediler için tanımlandığı gibi traksiyon avülsiyon veya cerrahi eksizyonla çıkarılabilir.
    • Not edilmelidir ki seruminöz bez adenomları (sap benzeri değil geniş tabanlı bağlantıları olan), kolesterol granülomları, kolesteatomlar ve proliferatif otitis media köpeklerde poliplerle karıştırılabilir; bu nedenle kitle çıkarma öncesi histolojik doğrulama önerilir.
  • Köpeklerde auriküler ve nazal polipler için lazer ablasyon kullanımını içeren sınırlı olgu sunumları vardır.
    • Bir köpekte tek olgu sunumu, auriküler polipin lazer ablasyonu sonrası 3,7 yıllık izlemde nüks olmadığını ortaya koydu.
    • Başka bir çalışmada lazer ablasyon köpeklerde nazal polipozis tedavisinde kullanıldı. Hiçbir köpekte postoperatif komplikasyon görülmedi ve köpeklerin >%50’si en az 24 ay klinik belirti göstermedi; ancak belirtiler sonunda olguların >%50’sinde nüks etti.

Monitorizasyon Önerileri

  • Poliplerin TA veya cerrahi tedavisi (örn. VBO) sonrasında hastalar işlem sonrası dönemde şu açıdan yakından izlenmelidir:
  • Hemoraji
  • Dispne (üst hava yolu obstrüksiyonuna bağlı); polip traksiyonuna veya dokuların cerrahi manipülasyonuna sekonder ödemden oluşabilir
    • Bu solunum komplikasyonlarının riski bilateral VBO prosedürleri yapılan hastalarda artmıştır.
    • Bu hastalara postoperatif bandaj yerleştirilirken dikkat edilmelidir; çünkü bu dispneye katkıda bulunabilir; sık bandaj değerlendirmeleri önerilir.
  • Nörolojik komplikasyonlar, özellikle ekspozur keratitine yol açabilen fasiyal sinir paralizisi
    • Bu hastaların korneal koruyucularla tedavisi önerilir.

Prognoz ve İzlem

  • Genel olarak inflamatuar poliplerin (IP’ler) çıkarılması, özellikle hava yolu obstrüksiyonuna yol açan büyük nazofaringeal polip olgularında klinik belirtilerde hızlı düzelmeye yol açar. Polipin kendisinin ve/veya ilişkili otitis media interna (OMI) belirtilerinin nüksü bu hastalarda oluşabilir.

Prognoz

  • Büyük bir retrospektif çalışmada IP’ler için ventral bulla osteotomisi (VBO) cerrahisi yapılan kedilerde medyan sağkalım süresi 1.322 gündü; %89 1 yıllık sağkalım oranı ve %74 2 yıllık sağkalım oranı vardı. Başka bir 62 kedilik çalışmada vestibüler belirtilerin varlığı prognozu veya nüks oranını olumsuz etkilemiyor gibi görünüyordu.
  • _Polip nüksü bu hastalarda önemli bir sonuç ölçütüdür ve prosedüre göre değişir_.
    • Traksiyon avülsiyon (TA) ile tedavi edilen hastalar genel olarak cerrahi bulla osteotomisi (BO) prosedürleriyle tedavi edilen hastalardan daha yüksek nüks oranlarına sahiptir; ancak TA prosedürünün bulladan ek küretaj/doku çıkarma içerecek şekilde modifikasyonları (örn. PTT, TALA) biraz azalmış nüks oranlarıyla sonuçlanabilir (_Tablo 1_).
    • Nazofaringeal polipli kedilerin yalnız traksiyonla iyileşme olasılığı daha yüksek olabilir ve TA sonrası prednizolon tedavisi alan kedilerde azalmış nüks oranı olabilir.
    • Polip nüksü postoperatif 19 günden 84 aya kadar herhangi bir zamanda bildirilir; ancak önemli ölçüde daha geç nüks edenler nüks yerine de novo polip oluşumunu temsil edebilir. TA ile tedavi edilen kedilerde görüntülemede orta kulak hastalığı kanıtı olduğunda daha yüksek nüks oranı olabilir; ancak bu tüm olgularda doğru değildir; çünkü bir çalışmada bullalarda radyografik değişiklikleri olan kedilerin yaklaşık %30’u yalnız TA ile tedavi edildi ve polipler nüks etmedi.
  • [Table 1](http://1awOMr1yxjATSjBqbVSySM)
  • _Genel olarak OMI olgularında enfeksiyonun çözülmesi için prognoz iyidir; ancak nöral yapılarda kalıcı hasar nedeniyle nörolojik defisitler sürebilir._
    • 2–3 haftadan uzun süren baş eğmesi ve vestibüler belirtiler genellikle kalıcıdır veya zamanla eksik düzelir.
    • Vestibüler belirtiler gösteren OMI (± polipler) olan kedilerin bir çalışmasında %4,5’i uzun dönem izlemde klinik belirtilerinde düzelme göstermedi.
    • _Ancak OMI’nin intrakraniyal uzanımı gösteren kediler, olmayanlara kıyasla iyileşme için daha kötü prognoza sahip görünmez_; bir çalışma medikal yönetilen kedilerin %66’sında ve cerrahi yönetilen (VBO) kedilerin %84’ünde başarılı sonuçlar gösterdi.
      • Başka bir çalışma, MRG’de meningeal kontrastlanmanın bu olgularda daha kötü sonuçla korele olduğunu önerdi.
  • _Köpeklerde bildirilen sınırlı auriküler inflamatuar polip_ olgularında cerrahi veya lazer ablasyon sonrası prognoz iyiydi; nüks not edilmedi.
    • Lazer ablasyon köpeklerde nazal polipozis tedavisinde kullanıldığında köpeklerin >%50’si en az 24 ay klinik belirti göstermedi; ancak belirtiler sonunda olguların >%50’sinde nüks etti.

Olası Komplikasyonlar

  • Bazı hastalarda OMI komplikasyonu olarak preoperatif mevcut olabilen _nörolojik komplikasyonlar_ tedavi sonrası gelişebilir veya sürebilir. Preoperatif nörolojik belirtileri olan hastalar bunları postoperatif kalıcı olarak taşıma riski daha yüksektir.
    • Nörolojik komplikasyon oranı prosedüre göre değişir (_Tablo 2_) ve komplikasyonlar genel olarak TA’ya kıyasla BO cerrahi prosedürleriyle daha yaygındır.
    • Genel olarak VBO veya TECA-LBO yapılan olguların %64’ü postoperatif oküler veya nöro-oftalmik komplikasyon gösterir.
    • _Fasiyal sinir paresisi/paralizisi_
      • Bu postoperatif komplikasyon en yüksek oranda TECA-LBO prosedürlerinde görülür ve kulakların %49,8’ine kadarında oluşabilir; köpek ve kediler arasında fark yoktur.
        • TECA-LBO prosedürleri kedilerin %20–%27’sinde kalıcı fasiyal sinir paralizisine yol açabilir ve preoperatif fasiyal sinir paralizisi gösteren hastalar tipik olarak prosedür sonrası düzelme göstermez.
        • Köpeklerin TECA-LBO sonrası kedilere kıyasla rezidüel fasiyal sinir defisitlerine sahip olma olasılığı daha düşüktür.
      • _Fasiyal sinir paresisi/paralizisi olan hastalar postoperatif dönemde ekspozur keratiti gösterebilir._
        • Fasiyal sinirin parasempatik dalı da etkilenirse risk artabilir; çünkü bu dal lakrimal siniri innerve eder ve böylece gözyaşı filmi azalabilir.
    • _Vestibüler hastalık_
      • Kedilerin %30’una kadarı BO cerrahisi sonrası baş eğmesi gösterir; bu komplikasyon oranı trans-oral VBO yaklaşımı kullanan bir çalışmada biraz daha düşüktü (%15). VBO sonrasında kedilerin %22’si kalıcı baş eğmesi sürdürdü.
    • _Horner sendromu_
      • Horner sendromu TA prosedürleri yapılan kedilerin %8–%43’ünde ve BO prosedürleri yapılan hastaların %23–%95’inde oluşur. BO prosedürleri yapılan kedilerde köpeklere kıyasla anlamlı olarak daha sık görülüyor gibi görünür.
      • Horner sendromu sıklıkla geçicidir ve çoğu olguda haftalar–aylar içinde düzelir; ancak bir çalışma VBO ile tedavi edilen kedilerin yaklaşık %20’sinde Horner sendromunun kalıcı olabileceğini gösterdi.
    • _Hipoglossal sinir disfonksiyonu_
      • Hipoglossal sinir disfonksiyonunun belirtileri aşırı salya ve disfajiyi içerir; TECA-LBO olgularının <%8’inde oluştuğu gösterildi. Bu komplikasyon yalnız köpeklerde belgelenmiştir.
    • _Sağırlık_
      • IP’ler veya nazofaringeal kitleler için VBO yapılan kedilerin bir çalışmasında kedilerin %35’inde preoperatif brainstem auditory evoked response (BAER) testi ile ölçülen sağırlık vardı ve hiçbir kedi postoperatif düzelme göstermedi.
  • [Table 2](http://1WgSFFL2F6NqYgAcKbh58N)
  • _Kronik otitis media polip çıkarma sonrası uzun dönem bir komplikasyon olabilir_. Otitis media sıklığı tüm çalışmalarda kaydedilmez, ancak per-endoskopik trans-timpanik traksiyon (PTT) ile tedavi edilen kedilerin bir olgu serisinde olguların %5,4’ünde uzun dönem komplikasyon olarak otitis media vardı.
  • _Çok büyük nazofaringeal poliplerle solunum belirtileri oluşabilir ve postoperatif solunum komplikasyonları gözlenebilir._
    • Çok büyük nazofaringeal polipli kediler üst hava yolu obstrüksiyonu ve/veya dispne belirtileriyle başvurabilir.
      • Üst hava yolu obstrüksiyonuna/özofagusta hava hapsolmasına sekonder _geçici megaözofagus_ nadiren bildirilmiştir.
      • Büyük nazofaringeal polipli bir kedide _pulmoner hipertansiyon_ belgelendi; kronik üst hava yolu obstrüksiyonundan hipoksik pulmoner vazokonstriksiyona sekonder olduğu varsayıldı.
    • _Kedilerin %17’sine kadarı VBO prosedürleri sonrası solunum komplikasyonları gösterdi ve bir çalışmada postoperatif şiddetli solunum belirtileri gösteren kedilerin %32’sinde bu fatal bir komplikasyondu_.
    • _Tek aşamalı bilateral VBO cerrahilerinde_ unilateral veya aşamalı bilateral cerrahilere kıyasla _solunum komplikasyonları insidansı artmıştır_; bu nedenle bilateral hastalığı olan kedilerde aşamalı bilateral VBO’lar düşünülmelidir.
  • _Yumuşak doku enfeksiyonu ve/veya abse_ enfeksiyonu, bulla osteolizi ve enfeksiyonun periartiküler dokulara uzanımı gösteren otitis medialı AIP’lerde oluşabilir.
  • BO cerrahileriyle ilişkili diğer komplikasyonlar şunları içerir:
    • Hemoraji
      • Bu, total kulak kanalı ablasyonu (TECA) içeren cerrahilerde daha olası olabilen nadir bir komplikasyondur; ancak bullanın agresif küretajıyla da oluşabilir. Hemoraji TECA-LBO hastalarında nadiren fatal komplikasyon olarak bildirilir.
      • TECA ve/veya BO prosedürlerinde hemoraji kaynakları retroartiküler ven, eksternal karotid arter ve maksiller ven ile internal karotid arter olabilir.
    • Enfeksiyon, dehissens ve kronik yara drenajı dahil insizyonel sorunlar
      • Bu komplikasyonların çoğu kısa ömürlüdür ve 2 hafta içinde düzelir.
      • Ancak TECA-LBO prosedürleri kronik enfekte kulakları tedavi etmek için kullanıldığında kulak kanalı çıkarılması sırasında yaranın kontaminasyonu kaçınılmazdır. Bu nedenle akut yara komplikasyonları yaygındır (olguların %8–%31’inde bildirilir).
        • Köpeklerde bir çalışma, yaralar drenajlı veya drenajsız primer kapatıldığında komplikasyon oranlarında fark göstermedi.
      • Çoğu yara komplikasyonu uygun antibiyotik tedavisi ve lokal yara bakımıyla başarıyla tedavi edilebilir; ancak enfeksiyon ve/veya drenaj birkaç haftadan uzun sürerse hasta daha derin enfeksiyon kaynakları (örn. otitis media) açısından değerlendirilmelidir.

Devam Eden Veteriner Bakım

  • İnflamatuar poliplerin traksiyon avülsiyon (TA) ile çıkarılması sonrasında nüksü azaltmaya çalışmak için azalan dozda prednizolon önerilir.
  • Otitis media olan hastalar, enfeksiyonun çözülmesini sağlamak için düzenli veteriner izlemiyle hedefli, kültür rehberliğinde topikal ve sistemik antimikrobiyal tedavi almalıdır.
    • Tekrarlayan bakteriyel otitis atakları olan hastalar, predispozan neden olarak altta yatan sistemik hastalığı (örn. alerji) dışlamak için kapsamlı tanısal araştırmadan geçirilmelidir.

Sahip Monitorizasyonu ve Eğitimi

  • Sahiplere polip ve/veya OMI nüksünü gösteren belirtileri izlemeleri önerilmelidir; bunlar şunları içerir:
  • Stertoröz solunum
  • Kulağı kaşıma veya patiyle dürtme ve baş sallama dahil otik rahatsızlık belirtileri
  • Otorre veya kulak kanalında belirgin kitle
  • Baş eğmesi, ataksi ve Horner sendromu gibi nörolojik belirtiler

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Kronik nazal/nazofaringeal belirtilerle başvuran yaşlı hasta

  • IP’ler 16–18 yaşına kadar kedilerde bildirilmiş olsa da bu oldukça _nadirdir_. IP’ler öncelikle juvenil kedilerin hastalığıdır; neredeyse tüm çalışmalar prezentasyonda medyan yaşı <4 yıl bildirir. Ayrıca nazofaringeal veya auriküler polipli kedilerin sırasıyla en olası olarak otik veya nazofaringeal belirtilerle başvuracağını not etmek önemlidir. _Nazofaringeal belirtileri nazal belirtilerden ayırt etmeye çalışmak zorunludur_. Her iki anatomik bölgenin hastalıkları hapşırma ve nazal akıntıya yol açabilse de, bu belirtiler nazal hastalığı olan hastalarda daha yaygındır; oysa stertor ve fonasyon değişiklikleri nazofaringeal hastalığı olan hastalarda daha yaygındır. Neoplazi ve kronik rinit, nazal hastalık araştırması için bir sevk kurumuna başvuran kedilerin ve 405 gönderilmiş feline nazal biyopsinin retrospektif değerlendirmelerinde saptanan iki en yaygın etiyolojiydi. Neoplazili kediler daha yaşlıdır (ortalama 10,3 yıl) ve kronik riniti olan hastalara kıyasla hemorajik, unilateral akıntı ve nazal turbinat destrüksiyonu veya septal değişikliklerin radyolojik kanıtına sahip olma olasılığı daha yüksektir. _Bu nedenle kronik nazal belirtilerle başvuran yaşlı bir hastada neoplazi ayırıcı listede daha yüksekte olmalıdır._

Histolojide neoplastik hücre yokluğuna rağmen şüpheli neoplastik hastalığı olan hasta (örn. görüntülemede kemik proliferasyonu veya osteoliz, yüz deformitesi)

  • Nazal veya auriküler lezyonların küçük pinch biyopsileri ara sıra şüpheli malign lezyonların kesin tanısını almak için yeterince derin penetre olmayabilir. Ayrıca malign lezyonlar inflamasyon ve/veya nekrozla çevrili olabilir ve bu bulgular histopatolojide baskın olabilir. Yukarıda belirtildiği gibi, yaşlı hastalarda malign neoplazinin inflamatuar poliplerden daha olası olduğunu not etmek önemlidir. Hekim tarafından daha agresif hastalıktan şüphelenildiği ancak histolojik olarak saptanmadığı olgularda seçenekler doku biyopsisi için daha agresif cerrahi prosedür (yani rinotomi, VBO) izlemek veya inflamatuar/enfeksiyöz otitis veya rinit için ampirik tedavi edip hasta tedaviye yanıt olarak düzelmezse bu tanısal incelemeleri izlemektir.

İnflamatuar polipli kedilerde ventral bulla osteotomisi (VBO) ne zaman önerilir?

  • Genel olarak görüntülemede orta kulak hastalığı belirtileri varsa VBO önerilir; ancak bazıları nüks riskini azaltabilecek bulla epitelyal dokusunun en agresif çıkarılmasını sağlamak için bu belirtiler olmasa bile prosedürü savunur. Ancak VBO, traksiyon avülsiyon (TA) prosedürlerinden daha invazivdir ve daha yüksek nörolojik komplikasyon riski taşır ve tüm olgularda gerekli olmayabilir. Ayrıca TA özel ekipman gerektirmez, genel pratisyene daha erişilebilirdir ve pet sahibi için daha ekonomik bir seçenektir. Birçok kedi, orta kulak hastalığı olanlar bile, yalnız TA sonrası belirgin düzelme gösterir; muhtemelen polip çıkarılmasının Östaki/işitme tüpü yoluyla drenajı restore ederek otitis medianın çözülmesine yardımcı olmasındandır. Bir çalışmada bullalarda radyografik değişiklikleri olan kedilerin yaklaşık %30’u yalnız TA ile tedavi edildi ve polipler nüks etmedi. Ayrıca nazofaringeal polipli kedilerin yalnız traksiyonla tedavi edilme olasılığı daha yüksek olabilir (bir çalışmada %0 nüks). Böylece TA, özellikle nazofaringeal polipler veya şiddetli otitis media interna (OMI) belirtileri göstermeyen auriküler polipli kediler için makul bir birinci basamak tedavi temsil edebilir. Şiddetli OMI belirtileri gösteren veya TA prosedür(ler)inden sonra kısa sürede polip nüksü gösteren kedilerde VBO düşünülmelidir.