Benign Prostat Hiperplazisi (BPH)

Önemli Noktalar

• Benign prostat hiperplazisi (BPH), intakt erkek köpeklerin en yaygın prostat hastalığıdır. Genç yaşta kısırlaştırılan köpeklerde nadirdir; kedilerde bildirilmemiştir.
• BPH hücre sayısında artış (hiperplazi) ve hücre boyutunda artış (hipertrofi) tanımlar.
• BPH prevalansı prostat hiperplazisinin hormonal uyarımı nedeniyle yaşla artar. ≈%80 intakt erkek köpek >5 yaşta ve %95’i >9 yaşta gross veya mikroskobik BPH kanıtına sahiptir.
• Sıklıkla hastalar subkliniktir ve BPH rastlantısal tanınır. Belirti gösterenlerde sangüinöz prepüsiyal akıntı, hematüri, hematospermi, azalmış fertilite, tenesmus ve/veya alt üriner trakt belirtileri baskındır. Disüri, insanlarla karşılaştırıldığında köpek prostat bozukluklarında daha az yaygındır.
• BPH prostatit ve prostatik veya paraprostatik kistlere yatkınlık yaratabilir.
• Üreme amaçlı olmayan hastalarda kısırlaştırma tercih edilen tedavidir; hormon düzeyleri ve prostat boyutunda hızlı azalmaya yol açar.
• Üreme hayvanlarında 5-alfa-redüktaz inhibitörü finasterid tercih edilen medikal tedavidir; mevcut hormon-modifiye edici tedavilerin çoğu Kuzey Amerika’da lisanslı değildir.
• Prognoz olumludur; ancak fertilite olumsuz etkilenebilir.

Geçmiş

Kanin Prostat Bezi

• Prostat köpeklerde primer aksesuar seks organıdır; ejakülasyon sırasında spermi destekleyen ve taşıyan prostatik sıvı üretir. Prostatik sıvı seminal sıvı volümünün %90’ını oluşturur.
• Anatomi
  • Kanin prostat, mesane boynu yakınında proksimal üretrayı saran bi-loblu oval–küresel bir yapıdır. Fibromüsküler kapsül içindedir; belirgin median septum sağ ve sol lobları ayırır.
  • Her lob daha küçük lobüllere ayrılır. Tubuloalveolar bezler lobüller içinde organize olur; sekresyonlar küçük duktuslarla üretraya boşalır. Bezın geri kalanı stromal bağ dokusudur.
  • Prostat tipik olarak boyutuna bağlı olarak pelvik kavite veya kaudal abdomendedir. Kraniyalde mesane, dorsalde rektum, ventralde pubik simfiz, lateralde abdominal duvar ile yakın komşuluktadır.
  • Paired duktus deferens her loba girer ve üretraya girmeden önce kaudoventral seyreder.
• Kanlanma prostatik arter (internal pudendal arterden) ile olur. Venöz drenaj prostatik ve üretral venlerle internal iliak vene; lenfatikler iliak lenf nodlarına boşalır.
• Prepubertal erkek köpeklerde prostat oldukça küçüktür. Testosteron arttıkça mature boyutuna büyür; intakt erkeklerde yaşam boyu androjenik etki altında gelişmeye devam eder ve zamanla hiperplazi gelişir.
  • İntakt erkeklerin ≈%63’ünde puberte sonrası progresif prostat büyümesi görülür.
  • Kısırlaştırma sonrası serum testosteron 1 hafta içinde çok düşük baseline’a iner; androjen depravasyonu 60. günde ≈%70 volüm azalmasıyla prostat involüsyonu ve atrofiye yol açar.

Erkek Üreme Endokrinolojisi

• Testisin 2 majör fonksiyonu androjen üretimi (steroidogenez) ve sperm üretimi (spermatogenez)dir; intakt hipotalamus–hipofiz–testis aksına bağımlıdır.
  • Hipotalamustan GnRH anterior hipofizden LH salınımını uyarır.
  • LH, testis interstisyel kompartmanındaki Leydig hücrelerinde steroidogenezi uyararak testosteron üretir.
  • Prolaktin LH ile sinerjistik olarak Leydig hücrelerinde testosteron üretimini regüle edebilir.
  • Testosteron, 5-alfa-redüktaz enzimiyle dihidrotestosterona (DHT) dönüştürülür.
• Testosteron ve DHT aynı androjen reseptörlerine bağlanır; DHT daha güçlü afinite ve süreyle bağlanır ve hedef dokularda amplifiye yanıtlar oluşturur.
• GnRH ayrıca anterior hipofizden FSH salgılanmasını uyarır. FSH seminifer tübüllerdeki Sertoli hücrelerine etki ederek spermatogenezi uyarır.
• Testosteron ve metabolitleri (DHT) şu fonksiyonlara sahiptir:
  • Seminifer tübüllere lokal etkiyle spermatogenezin teşviki
  • Efferent duktuslar, epididim ve duktus deferensin sekretuar ve absorptif aktivitelerinin sürdürülmesi
  • Prostat bezinin büyümesi ve bakımı, prostatik sekresyon dahil
  • Libidonun sürdürülmesi
  • Sekonder seks karakterlerinin gelişimi
• Östrojenler, özellikle 17-beta-estradiol, erkek üreme traktında (prostat dahil) ve fertilitede önemli rol oynar.
  • 17-beta-estradiol testiste sitokrom P450 aromataz enzimiyle testosterondan üretilir (“aromatizasyon”).
  • 17-beta-estradiol DHT nükleer reseptör ekspresyonunu artırarak prostatın androjenlere duyarlılığını artırır.
• Hipotalamus–hipofiz–testis aksında negatif feedback:
  • Testosteron, muhtemelen estradiol ile birlikte, GnRH ve LH sekresyonunu inhibe eder.
  • Sertoli hücrelerinden üretilen inhibin glikoprotein hipofizer FSH sekresyonunu inhibe eder.

Etiyopatogenez

• BPH prostatın non-kanseröz büyümesidir; hücre sayısı (hiperplazi) ve hücre boyutu (hipertrofi) artışı içerir. Etkilenen köpeklerde prostat volümü benzer kilolu normal köpeklere göre 2–6,5 kat daha büyüktür.
• BPH hormonlardan etkilenir ve köpek, insan ve şempanzelerde yaşlanma sürecinin parçası olarak spontan gelişir. Bu nedenle köpekler insan prostat hastalıkları için deneysel model olarak sık kullanılır.
• İyi yerleşmiş katkılar:
  • BPH prevalansı yaşla artar.
    • İntakt erkeğin yaşamı boyunca prostat sürekli androjen-bağımlı büyüme gösterir; sonunda hiperplazi ve hipertrofi gelişir.
    • Araştırma beagle’larında histolojik BPH 2 yaş kadar erken %16’da; 6 yaşta >%80; 9 yaşta %95 saptanmıştır.
    • Diğer çalışmalar >6–7 yaş intakt erkeklerin %100’ünde histolojik BPH göstermiştir.
  • Normal yaşlanmada şu hormonal kaymalar patolojiye katkıda bulunur:
    • Testosteron yaşla azalırken östrojen:testosteron oranı artar.
    • Östrojenler androjen reseptör duyarlılığını artırarak prostatın androjen yanıtını yükseltir.
    • Prostat içinde artmış 5-alfa-redüktaz aktivitesi nedeniyle testosteronun DHT’ye lokal dönüşümü artar.
    • Östrojen ve DHT hiperplaziyi potansiyalize etmek için sinerjistik etki eder.
    • Östrojenler fibromüsküler stromayı uyarır ve epitelde skuamöz metaplazi indükler; DHT stromal ve glandüler komponentlerde büyümeyi artırır.
    • Deneysel modellerde DHT ve 17-beta-estradiol prostat büyümesini indüklemek için kullanılır.
  • Fonksiyonel testis varlığı prostatın BPH gelişimine duyarlılığını büyük ölçüde artırır.
    • Nötralize erkek beagle’lara eksojen fizyolojik testosteron ve östrojen verildiğinde yalnızca %50 BPH geliştirmiş; intakt kontrollerin %100’ü geliştirmiştir.
  • DHT hiperplastik prostat dokusunda normal dokuya göre daha konsantredir. DHT uygulaması nötralize erkek köpeklerde prostat büyümesini hızlandırır ve BPH indükler.
  • DHT metabolitleri (3-alfa- ve 3-beta-androstenediol) prostatik glandüler epitel proliferasyonu ve hipertrofisinde kritik rol oynar.
  • DHT prostatik büyüme faktörlerinin (örn. vasküler endotelyal büyüme faktörü) üretimini artırarak bez hiperplazisine yol açar. Finasterid gibi 5-alfa-redüktaz inhibitörleri prostat volümünü baseline’ın üçte birine düşürebilir ve prostatik DHT’yi beş kat azaltabilir.
• Oksidatif stres BPH patogenezinde rol oynayabilir.
  • Yaşa bağlı hormonal değişiklikler prostatta kronik inflamatuvar yanıt indükleyerek aşırı reaktif oksijen türleri ve oksidatif strese yol açabilir.
  • Oksidatif hasar prostatik hücrelerin hiperplastik transformasyonunu indükleyebilir.
• Köpeklerde BPH’nin ayırt edici özelliği üretradan dışa doğru büyüyen diffüz simetrik prostat büyümesidir. İnsanlarda büyüme nodülerdir ve üretraya doğru da olabilir; bu nedenle insanlarda disüri baskınken köpeklerde birçok hasta subkliniktir veya dorsal büyümeye bağlı diskezi belirtileri gösterir.
• BPH prostatik perfüzyon ve vaskülarizasyon artışıyla birliktedir; hematospermi ve hemorajik üretral akıntıya yol açabilir.
• BPH histolojik olarak benign glandüler hiperplazi veya benign kompleks hiperplazi olarak sınıflandırılır.
  • Patoloji yaşla glandülerden komplekse değişebilir; glandüler form 2–3 yaş kadar erken, kompleks form >6 yaşta görülür.
  • Glandüler form: prostatik alveollerin üniform glandüler büyümesi, artmış papiller kıvrımlar, artmış kolumnar sekretuar hücre sayısı.
  • Kompleks form: glandüler hiperplazi alanları atrofik/attenüe sekretuar epitel odakları ve relatif stromal artışla karışır; bazı alveoller dilate ve kistiktir; intraparenkimal kistler geç dönem karakteristiğidir.
• Intraparenkimal kistler hiperplastik glandüler duktuslar tıkanıp prostatik sıvı veya (üretra ile iletişim varsa) idrar biriktirdiğinde oluşur.
• BPH’li hastalarda paraprostatik kistler veya psödokistler (ekstraparenkimal kistler) de olabilir; prostat ile mesane arasında büyük kistik yapılardır.
  • Etiyoloji iyi anlaşılmamıştır; uterus masculinus (Müllerian duktus remnantı) veya duktus oklüzyon kistlerinin abdominal/pelvik kanala uzantısı olabilir.
  • Klinik olarak intraparenkimal vs ekstraparenkimal karakterizasyon en yararlıdır.
  • Ekstraparenkimal (para)prostatik kistlerin sıklıkla kalın, fibroz kapsülü vardır; mineralize olabilir ve sekonder enfekte olabilir.
  • Büyük kistli hastalar subklinik olabilir veya abdominal distansiyon, disüri ve/veya diskezi gibi kitle etkisi belirtileriyle başvurabilir.
• BPH’li köpekler prostatite yatkındır.
  • Kronik bakteriyel prostatit en yaygındır; akut da mümkündür.
  • Enfeksiyonlar çoğunlukla üriner traktan asendan, daha az hematöjen yayılımdan kaynaklanır.
  • Sağlıkta mukozal savunma ve kan–prostat bariyeri korur; BPH veya kistlerde bariyer bozulabilir.
• BPH’li köpeklerde libido azalması ve infertilite/subfertilite görülür.
  • Bir çalışmada infertil köpeklerin %32,8’ine BPH tanısı konmuştur.
  • İnfertilite genellikle azalmış semen kalitesiyle ilişkilidir: değişmiş motilite paternleri, morfolojik defektler, azalmış DNA bütünlüğü, artmış mitokondriyal aktivite.
  • Katkılar: hormon dengesizlikleri (azoospermik BPH’li köpeklerde daha yüksek 17-beta-estradiol, daha düşük testosteron); oksidatif stres; prostatik sıvıda biyokimyasal değişiklikler (yüksek pH ve kolesterol, azalmış çinko ve bakır); hematospermi.
    • Soğutulmuş semende %10’a kadar kan karışımı fonksiyonel özellikleri olumsuz etkilememiştir; ancak ≥%2 kan dondurma–çözme sonrası semen parametrelerini olumsuz etkilemiştir.
    • İleri (kistik) prostatik hiperplazide seminal sıvı volümü prostat boyutu arttıkça azalır; erken (glandüler) hastalıkta bu görülmez.

Epidemiyoloji

• Veteriner hastalarda prostat hastalığının gerçek prevalansını tahmin etmek zordur; birçok hasta subkliniktir veya üriner/intestinal hastalıkla örtüşen belirtiler gösterir.
• Bir veteriner fakültesinde 7 yılda tüm erkek köpeklerin %0,7’sinde prostat hastalığı tanımlanmış; intakt erkeklerde insidans %0,3. Prostat hastalıklı köpeklerde BPH en sık tanı (%46) idi.
• BPH prevalansı ≥6 yaşta >%80, ≥9 yaşta %95’tir.

Klinik Değerlendirme

• Birçok BPH hastası subkliniktir; ancak hastalık tüm intakt erkek köpeklerde, özellikle >5 yaşta düşünülmelidir. Kapsamlı fizik muayene (rektal muayene dahil) ve ek tarama (görüntüleme, biyomarker) erken saptama için önemlidir; değerli üreme hayvanlarında özellikle. BPH sıklıkla subfertilite değerlendirmesi sırasında saptanır.

Sinyalman

• BPH 1 yaş kadar erken olabilir; prevalans yaşla artar. İntakt erkeklerde 6 yaşta >%80, 9 yaşta %95.
  • Median tanı yaşı 8 yıl (aralık 1–14); tüm prostat hastalıkları için ortalama başvuru yaşı 8,6–8,9 yıl.
• Büyük ırk köpekler benign prostat bozukluklarından anlamlı daha fazla etkilenir.
  • Bir çalışmada BPH tanılı köpeklerin median ağırlığı 34 kg (3–68 kg) idi.
  • Aşırı temsil edilen ırklar: Labrador retriever, Bernese mountain dog, Rhodesian ridgeback, German shepherd, Doberman pinscher.
  • Genel prostat hastalığında sık: rottweiler, American Staffordshire terrier, Berger de Beauce (Beauceron).
• Cinsel olarak intakt erkekler, neoplazi hariç, nötralize erkeklere göre prostat hastalığına daha yatkındır.

Anamnez ve Klinik Belirtiler

• Hastalarda sıklıkla infertilite veya subfertilite öyküsü vardır (yavru yokluğu veya küçük litters).
• BPH tanılı köpeklerin %36–95’i subklinik olabilir; tanı sıklıkla diğer sorunlar için inceleme sırasında rastlantısaldır.
• Klinik belirtili hastalarda en sık:
  • Prepüsten damlayan sangüinöz prostatik sıvı
    • Bu kanlı prepüsiyal akıntı tipik olarak idrara çıkmadan ayrı oluşur.
    • Bazı hastalarda tek belirti olabilir; genellikle hafiftir ancak nadiren kan transfüzyonu gerektirecek kadar şiddetli bildirilmiştir.
  • Hematospermi
  • Hematüri (makroskopik veya mikroskobik)
    • Hematüri sıklıkla idrara çıkmanın sonunda oluşur.
  • Tenesmus
    • İlişkili belirtiler: küçük/ince feçes, konstipasyon, diskezi, kuyruğu vücuttan uzak tutma, perineal herniler.
    • BPH’ye sekonder akut kolonik impaksiyon bildirilmiştir.
    • Bu belirtiler prostatın köpeklerde dorsale büyüme eğiliminden kaynaklanır; prostat büyümesi ve/veya intrapelvik (para)prostatik kistler rektal lümenin ekstraluminal kompresyonuna yol açar.
• İnsanlardan farklı olarak üriner belirtiler köpek BPH’sinde daha az yaygın olabilir.
  • Alt üriner trakt belirtileri görülebilir: zayıf veya kesintili idrar akımı, damlama veya paradoxik inkontinansla üriner retansiyon, üriner inkontinans veya üretral sızıntı.
  • Üriner belirtiler büyük (para)prostatik kistli köpeklerde diğer prostat bozukluklarından daha yaygın olabilir.
• Diğer nonspesifik belirtiler: anoreksi, kilo kaybı, GI belirtiler.
• İnsan tıbbındakine benzer bir semptom indeksi köpek BPH’sini karakterize etmek için geliştirilmiştir (anoreksi, kilo kaybı, diskezi/tenesmus, disüri, üriner inkontinans, üretral sızıntı, hematüri için 1–4 skor).
• Nadiren değişmiş yürüyüş veya pelvik ekstremite topallığı gözlenebilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Tüm intakt erkek köpeklerde rektal muayene yapılmalıdır. 500 melez erkek köpekte (400 intakt, 100 nötralize) rektal muayene %75,6’sında subklinik prostat hastalığı ortaya çıkarmıştır (%44,8 BPH).
  • Yarı-objektif ölçümler için rektal skorlama sistemi geliştirilmiştir; subklinik BPH saptamasını iyileştirebilir ve seri izlem/tedavi yanıtı için kullanılabilir.
  • Prostatomegali BPH’de ayırt edici bulgudur. Büyümüş prostat tipik olarak simetrik (asimetri de bildirilmiştir), normal kıvamda (sert ama taş gibi değil) ve ağrısızdır; prostatik kistler asimetriye yol açabilir.
  • Subklinik BPH vs normal karşılaştırmasında anlamlı daha olası değişiklikler:
    • Prostat pozisyonunda kayma (pelvik kenara daha kraniyal eğilim)
    • Bir çalışmada prostat asimetrisi olguların >%80’inde bildirilmiştir (konvansiyonel görüşün aksine).
    • Rektal lümenin orta derecede işgaline yol açan prostatomegali
  • Bu çalışmada BPH’li köpeklerin ≈%50’sinde “kaba” hissedilen prostat; ≈%30’unda üretral oluk palpabl değildi.
  • İleri BPH’de prostat kraniyale abdomen içine düşebilir ve transrektal palpabl olmayabilir; kaudal abdomene nazik basınç yardımcı olabilir.
  • 500 köpeklik çalışmada dijital rektal muayene prostat hastalığı için yüksek özgüllük (%75) ve pozitif prediktif değer (%87) ancak düşük duyarlılık (%53) ve negatif prediktif değer (%34) göstermiştir.
• Büyük ekstraparenkimal (para)prostatik kistlerde palpabl abdominal distansiyon veya kaudal abdominal kitle etkisi olabilir.
• Sangüinöz prepüsiyal/üretral akıntı da yaygındır.

Tanısal Yaklaşım

• Varsayımsal tanı sıklıkla sinyalman (intakt erkek, özellikle >6 yaş), anamnez, fizik muayene, laboratuvar ve görüntülemeye dayanır. Kesin BPH tanısı prostat biyopsisi ve histoloji gerektirir; ancak nadiren yapılır.
• Subklinik non-üreme hastalarda kesin tanı sınırlı değerde olabilir. Üreme amaçlı subklinik köpeklerde rektal skorlama, CPSE ve ultrasonografi kombinasyonu kesinliği artırmıştır; rutin tarama için önerilir.
• Erken anomali saptaması için prostat ultrasonografisinin ideal zamanı beklenen yaşam süresinin ≈%40’ıdır.

Prostatik Örnek Toplama

• Prostatik yıkama: Steril fleksibl kateter prostat düzeyine geçirilir; 1–2 mL steril salin infüze edilirken transrektal masaj; sıvı geri aspire edilir. Kooperatif hastalarda sedasyon gerekmeyebilir.
  • Ejakülat fraksiyonlama: 1. ve 3. fraksiyon prostatten (3. en büyük volüm); 2. sperm-zengin. 1.000 × g, 10 dk santrifüj; pelet kültür/sitoloji.
  • Ultrason-rehberli İİA: kültür/sitoloji; neoplazi ayırıcısında yararlı. (Para)prostatik kist aspirasyonundan kaçının veya dikkatli olun (peritonit riski).
• Önerilen: CBC, biyokimya, idrar analizi; abdominal ultrasonografi/CT; klinik belirtilide kültür. Düşünülecek: sitoloji, semen analizi, histopatoloji, biyomarker.

Laboratuvar ve Görüntüleme

• CBC genellikle normal; inflamasyon/enfeksiyon taraması için yararlı. Lökositoz/sol kayma/toksik değişiklik apseleşmeyi predikte edebilir.
• Biyokimya tipik olarak normal; komorbidite taraması için önemli.
• İdrar analizi: hematüri en sık anomali (retrospektifte %73; >50 RBC/HPF %32). Prostatit riski nedeniyle piyüri/bakteriüri ve kültür değerlendirilir (prostatitte idrar kültürü duyarlılığı %86,7).
  • BPH retrospektifinde %95 piyüri; yalnızca %16 pozitif kültür.
• Abdominal radyografi: prostatomegali; pubik–promontoryum mesafesinin >%70’i prostatomegali. ≥%90 büyüme neoplazi/apse/kistte daha yaygın. Mineral densiteler neoplazide en sık ama BPH’de de olabilir.
  • Ultrasonografi: heterojen/kistik patern, hiperekojenite, simetrik prostatomegali. Volüm = L×W×H×0,523. Predikte volüm = 0,867×kg + 1,885×yaş + 15,88. Aortik çap oran cut-off’ları: L 3,68; W 4,46; H 3,06.
  • Ekstraparenkimal kistler “çift mesane” görünümü verebilir. Testisler değerlendirilmeli (Sertoli/interstisyel tümör → skuamöz metaplazi; anti-androjen etkisiz).
  • Doppler: peak sistolik hız, end diyastolik hız, direnç indeksi BPH’de yükselmiş; tedaviyle azalır. Orşiektomi sonrası 60. günde perfüzyon parametreleri düşer.
  • CT: simetrik prostatomegali + heterojenite. Relatif L6 oranları: L>3,05, W>3,38, H>2,94 büyümüş. Postkontrast iliak LN uzunluğu prostatiti ayırmada yararlı olabilir.

Kültür, Sitoloji, Histoloji, Biyomarker

• BPH’de kültürler tipik negatif; prostatit/apseyi dışlamak önemli. Tercihen prostatik doku; alternatif yıkama/semen. >10⁵ CFU/mL semen veya 10⁴ CFU/mL prostatik sıvı enfeksiyon için diagnostik. En sık E. coli; ayrıca Staphylococcus, Pseudomonas, Klebsiella, Streptococcus, Ureaplasma spp.
• Sitoloji histopatolojiyle BPH’de %80 uyum. Hiperplastik epitel üniform; artmış N:C; semende >20 RBC/HPF. Bakteriyel prostatitte süpüratif inflamasyon + bakteri.
• Semen: primer defekt artışı, DNA fragmentasyonu; prostatik sıvıda yüksek pH/kolesterol, düşük Cu/Zn.
• Histoloji kesin tanı: glandüler (2–3 yaş+) veya kompleks (>6 yaş) hiperplazi; kistler kompleks formda karakteristik.
• CPSE: erken tarama ve izlem biyomarkeri. Cut-off >50 ng/mL; ≥82,56 ng/mL subklinik BPH’yi %100 güvenle predikte. Androjen etkisi altında; anti-androjen/kısırlaştırmayla inhibe. Toplamadan 30 dk içinde serum/heparinize plazma; ejakülasyondan ≥24 saat cinsel istirahat.
  • MicroRNA-129 ve VEGF araştırma düzeyinde biyomarkerlardır.
• Ayırıcılar: prostatit, neoplazi (ağrı/asimetri/sistemik belirtiler), skuamöz metaplazi, kist/apse, bakteriyel sistit/ürolitiyazis, GI/nöromüsküler diskezi nedenleri. BPH kedilerde bildirilmemiştir.

Tedavi ve Olgu Yönetimi

• Birçok hasta subkliniktir; terapi bireyselleştirilir. BPH prostatit, apse, kist ve subfertilite riski taşır. Androjen baskılanması ana dayanak; cerrahi kısırlaştırma üreme amaçlı olmayan erkeklerde tercih edilir.

Dikkate Alınacaklar

• Klinik belirtili non-üreme: cerrahi kısırlaştırma tercih. Subklinik non-üreme: kısırlaştırma tartışılabilir veya her 3–6 ayda rektal muayene + ultrason ± CPSE ile izleyerek bekleme.
• Üreme hayvanlarında subklinik olsa bile medikal terapi sıklıkla önerilir. Anti-androjen öncesi testis/prostat tümörü dışlanmalı; östrojen-bağımlı durumda anti-androjen etkisizdir.

Finasterid ve Diğer Anti-Androjenler

• Finasterid Kuzey Amerika’da tercih edilen ilaçtır. Selektif 5-alfa-redüktaz tip II inhibitörü; DHT’yi azaltır, testosteronu korur—spermatogenez/libido korunur.
  • 0,1–0,5 mg/kg günde bir × 16 hafta: ortalama %43 volüm azalması; diğer çalışmalar 16–53 haftada %50–70.
  • Çoğu çalışmada belirtiler 30 gün içinde düzelir. Düzelme sonrası her 2–3 günde bir; yaşam boyu devam. Protokol aralığı 0,1–1 mg/kg/gün; advers etki not edilmemiştir.
  • Semen volümünü azaltır; taze sperm kalitesi/DNA bütünlüğüne zararlı değil. Çiftleşmeden birkaç gün önce kesilip sonra yeniden başlatılabilir (anektodal).
  • Gebe/gebe kalabilecek kadınlar temasda dikkatli olmalıdır.
• Epristeride: non-kompetitif 5-alfa-redüktaz inhibitörü; köpeklerde sınırlı veri.
• Osateron asetat: 0,25–0,5 mg/kg PO her 24 saatte × 7 gün; remisyon %82,6–100; yanıt ≈5 ay. 60. günde %57–64,3 volüm azalması. Avrupa’da onaylı; ABD’de değil. Advers: iştah/kilo artışı, apati, PU/PD, GI, mat tüy.
  • Medroksiprogesteron asetat 3–4,8 mg/kg PO günlük: %84 klinik düzelme; 6 haftada %53 volüm azalması. Yüksek doz (20 mg/kg) sperm kalitesini bozar. Uzun dönem iyatrojenik HAC/diyabet riski.
  • Delmadinon asetat IM/SC 3 mg/kg tek doz: 14 günde ≈%50, 6 ayda %83 düzelme; %28 volüm azalması. Adrenal baskılanma riski. ABD’de lisanslı değil.
  • Klormadinon asetat: oral anti-androjen; üreme köpeklerinde dikkat. ABD’de lisanslı değil.

Anti-Östrojenler ve GnRH Ajanları

• Tamoksifen sitrat 0,16–0,42 mg/kg × 28–60 gün: hızlı prostat volüm azalması. Üreme köpeklerinde önerilmez (testis boyutu, ejakülat volümü, sperm sayısı/motilite, libido azalması).
  • Anastrozol 0,25–1 mg/DOG PO günde bir × 28 gün: %21 volüm azalması; libido/semen parametrelerinde değişiklik yok. Kuzey Amerika’da mevcut; finasteridden daha hızlı alternatif olabilir.
• GnRH agonistleri (SC implant): hipofiz desensitizasyonu → LH/FSH/testosteron ↓ (tıbbi kısırlaştırma, reversible). İlk “flare-up” 15 güne kadar belirtileri kötüleştirebilir; siproteron asetat behavioral flare’i baskılayabilir.
  • Sonrasında prostat/testis volümü %60’a kadar azalır. Tedavi kesiminden ≈2–3 ay sonra değerler normale döner (değişken). Üreme sonrası etkilenmemiş görünür.
  • Deslorelin: 6 haftada >%50 prostat volüm azalması; 6–12 ayda bir. Azagly-nafarelin: 5 haftada %46 azalma; 5–7 haftada aspermik.
  • GnRH implantlar ABD’de köpeklerde FDA-onaylı değildir.
• GnRH antagonistleri: asilin tek SC enjeksiyon ortalama %38 volüm azalması; belirtiler 15 günde düzelir, etki ≈60 gün. Linzagolix PO: 4 haftada %41 prostat ağırlığı azalması. Üreme döneminde kaçınma önerilir.
  • Tadalafil 5 mg/gün × 30 gün (deneysel): CPSE’de anlamlı azalma.
  • Urtica fissa ekstresi bazı olgularda finasteride eşdeğer volüm azalması; Serenoa repens anlamlı boyut azalması göstermemiştir. Mepartrisin: deneysel stromal proliferasyon/volüm azalması; rutin kullanım öncesi daha fazla veri gerekir.

Adjuvan Tedaviler

• Antioksidanlar makul: selenyum 3–6 µg/kg PO günlük; vitamin E 3–5 mg/kg PO günlük; polifenoller semen kalitesine olumlu etki bildirmiştir.
• Eşzamanlı bakteriyel prostatitte antimikrobiyal: kültür rehberliğinde; prostat penetrasyonu iyi olanlar—florokinolonlar, eritromisinler, klindamisin, kloramfenikol. Süre 4–6 hafta gerekebilir.
  • Apse: drenaj ve/veya omentalizasyon + antimikrobiyal.
  • NSAID’ler cerrahi/medikal etki beklenirken belirtileri hafifletebilir (eşzamanlı prostatit/sistit).
  • Alfa-1 antagonistler (örn. prazosin) alt üriner belirtilerde geçici kullanılabilir.

Cerrahi / Prosedürel Müdahale

• Cerrahi kısırlaştırma tüm non-üreme erkeklerde tercih; şiddetli BPH (şiddetli diskezi, büyük kistler, perineal herni, tekrarlayan hematüri/akıntı, disüri, retansiyon, inkontinans) için güçlü düşünülmelidir.
  • Kısırlaştırma günler–haftalar içinde DHT/testosteronu belirgin azaltır. 60. günde ortalama %67,4 ± 6,1 volüm azalması (finasterid %35,2 ± 5,4); başka çalışmada 12 haftada %80. Klinik belirtiler 30 günde tam düzelme.
• Büyük (para)prostatik kist/apselerde drenaj veya omentalizasyon + androjen baskılanması.
  • Intraparenkimal: kapsül insizyonu, drenaj, omentum wrapping. Ekstraparenkimal: tam eksizyon veya kısmi rezeksiyon + omentalizasyon (açık veya laparoskopik).
  • Steril kistlerde omentalizasyon + orşiektomi %87 düzelme. Majör komplikasyonlar (ölüm) %7; minör: inkontinans, retansiyon, disüri. Nüks %4,5 (ekstraparenkimal).
  • Ultrason-rehberli perkütan drenaj ± kısırlaştırma/antimikrobiyal: median 2 (1–4) işlemde kaviter lezyon çözülmesi.
  • Drenaj + alkolizasyon: apsede 30 günde %76, 150 günde %100 çözülme. BPH kistlerinde finasterid + alkolizasyon tek başına her birinden üstün; 150. günde %62,5 tam çözülme.
  • Drenaj + trombositten zengin plazma: 24–60 günde kistler ultrasonografik olarak saptanamaz hale gelmiş.
• Deneysel: pulsed elektromagnetik alan (ortalama %57 volüm azalması, semen/libido etkisiz); histotripsy; prostatik arter embolizasyonu/oklüzyonu.

İzlem Önerileri

• Subklinik non-üreme, kısırlaştırma seçilmezse: her 3–6 ayda dijital rektal muayene + prostat görüntüleme ± CPSE.
• Üreme hayvanlarında rutin prostat sağlığı taraması; ultrason ideal zamanı beklenen yaşam süresinin ≈%40’ı.

Prognoz ve İzlem

• Cerrahi kısırlaştırmayla prognoz mükemmel; 1 ayda klinik düzelme, 2 ayda prostat atrofisi.
• Medikal tedavide belirtilerde iyileşme/düzelme ve volüm azalması tipiktir; nüks için devamlı/tekrarlayan tedavi gerekir; bazı formlar fertiliteyi etkiler.
• Bir retrospektifte medikal tedavi edilen 6 klinik belirtili köpek: finasterid tek başına <2 ayda düzelme; diğer 5 medikal başarısız. İkisi kısırlaştırıldı—ultrasonografik involüsyon ama alt üriner belirtiler/bakteriüri devam.
  • Potansiyel komplikasyonlar: subfertilite; bakteriyel prostatit/apse; prostatik inflamasyon ve fibroz; perineal herni (özellikle kistik BPH).
• Kısırlaştırılanlarda genellikle devam eden bakım gerekmez. Medikal yönetimde tedavinin 1. ayında yeniden değerlendirme; prostat re-görüntüleme ve advers etki için minimum database.
• İntakt erkekler (özellikle değerli üreme hayvanları): en az yılda bir prostat sağlığı değerlendirmesi (dijital rektal ± ultrason ± CPSE).
• Sahipler yaşla artan BPH prevalansı ve sekonder durumlar (bakteriyel prostatit) konusunda eğitilmeli; diskezi/tenesmus, alt üriner belirtiler, sangüinöz prepüsiyal akıntı, hematüri izlenmeli.
• Kısırlaştırma non-üreme erkeklerde BPH ve komplikasyon riskini azaltır.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

• Alt üriner belirtili veya üretral obstrüksiyonlu intakt erkek: Köpeklerde disüri insanlara göre daha az yaygındır (dışa diffüz büyüme). Gerçek üretral obstrüksiyonda ürolitiyazis gibi konfonde faktörlere odaklanın. Baskın alt üriner belirtilerde eşzamanlı bakteriyel sistit için idrar analizi ve kültür yapın.
• Diskezi/tenesmus: Prostat hastalığında yaygın başvuru belirtileri. Her hastada rektal muayene yapılmalıdır. Ayırıcılar: diyet, sublumbar lenfadenopati, anal kese hastalığı, perianal fistül, kolon/rektum/anus hastalıkları.