GirişKayıt

Beyin Tümörleri

Önemli Noktalar

  • Beyin tümörleri öncelikle yaşlı köpek ve kedilerde (>8 yaş) gözlenir. Çoğu (>%70) primerdir; beyin içinde köken alır.
  • Köpeklerde en yaygın primer beyin tümörleri meningiomlar, astrositomlar/gliomlar ve hipofiz tümörleridir. Kedilerde en yaygın meningiomlar ve hipofiz tümörleridir.
  • Sekonder beyin tümörleri metastatik kanser (tipik olarak hemanjiyosarkom veya karsinomlar), direkt yayılan veya metastatik diğer tümörler (lenfoma, histiyositik sarkomlar) ve kribriform veya kalvarial lizis yoluyla beyne invaze olan nazal, kafatası ve kulak kanalı tümörlerini içerir.
  • Tedavi sıklıkla glukokortikoidler (ödem ve BOS üretimini azaltmak), antiepileptik ilaçlar ve ağrı ilaçlarını kombine eder; eksternal-beam radyoterapi çoğu köpek ve kedide primer tedavi seçeneğidir.
  • Cerrahi çoğu olguda tümör lokalizasyonu nedeniyle mümkün değildir; bazı önbeyin meningiomları (özellikle kedilerde) ve hipofiz tümörleri (hipofizektomi) deneyimli veteriner nöroşirürjiyen tarafından rezeke edilebilir.
  • Prognoz tümör tipi, belirti şiddeti, seçilen tedavi, yanıta ve komorbiditelere göre geniş ölçüde değişir. Yalnızca medikal yönetimde köpeklerde sağkalım genellikle <1–6 aydır; RT ile belirgin uzama bildirilmiştir.

Geçmiş

  • Beyin tümörleri öncelikle yaşlı köpek ve kedilerde (>8 yaş) gözlenir.
  • Çoğu beyin tümörü (>%70) primer sınıflandırılır.
    • Köpeklerde en yaygın: meningiomlar, astrositomlar/gliomlar, hipofiz tümörleri.
    • Kedilerde en yaygın: meningiomlar ve hipofiz tümörleri.
    • Her iki türde daha az yaygın: koroid pleksus tümörleri ve beyin sapı tümörleri (örn. trigeminal sinir kılıfı tümörleri).
    • Nadir olsa da aynı tipte multiple tümörler (genellikle meningiomlar) her iki türde de görülebilir.
  • Sekonder beyin tümörleri:
    • Metastatik kanser — tipik olarak hemanjiyosarkom veya karsinomlar (örn. meme, pulmoner)
    • Direkt beyne uzanan veya metastatik diğer tümörler (örn. lenfoma, histiyositik sarkomlar)
    • Kribriform veya kalvarial lizis yoluyla beyne invaze nazal, kafatası ve kulak kanalı tümörleri

Nedenler ve Patofizyoloji

  • Kanser nutrisyonel, genetik ve hormonal faktörler, travma, kimyasal karsinojenler ve diğer risk faktörlerinden kaynaklanabilir.
  • Beyin tümörleri normal beyin yapılarını invaze ve komprese edebilir, BOS üretimi yoluyla kafa içi basıncı artırabilir ve meningeal inflamasyona yol açarak nörolojik anormalliklere neden olabilir.
  • İntrakranial tümörler supratentorial (önbeyin) veya infratentorial (kaudal fossa ve beyin sapı) olabilir.

Epidemiyoloji, Genetik ve Risk Faktörleri

  • 435 köpeklik bir nekropsi çalışmasında intrakranial neoplazi insidansı %4,5 idi. Kedilerde prevalans verileri sınırlıdır.
  • Gliomlu köpeklerde genom dizilemesi glioma yatkınlığıyla ilişkili 3 gen ortaya koydu: CAMKK2, P2RX7 ve DENR.
  • Büyük ve dev ırk köpekler primer beyin tümörü gelişimi için artmış risk taşır; artan yaş da risk faktörüdür.
  • Kedilerde FeLV, SSS lenfoması gelişimi için risk faktörüdür.

Yaygın Komorbid Durumlar

  • Primer beyin tümörlü köpeklerin >%20’sinde ilişkisiz primer tümörler (beyin tümöründen farklı histopatoloji, vücudun herhangi bir yerinde) bildirilmiştir; tedavi planı öncesi abdomen ve toraks görüntülemesi ile tam sistemik evreleme önerilir.
  • Hipofiz tümörlü kedilerde akromegali gelişebilir: tümörden artmış IGF-1 sekresyonu ile ilişkili sendrom; insulin dirençli diabetes mellitus ve organomegaliye (organ yetmezliğine yol açabilir) neden olur.
  • Hipofiz tümörlü köpeklerde eşzamanlı hiperadrenokortisizm yaygındır.

Klinik Değerlendirme

  • Irk — aşağıdaki köpek ırklarında beyin tümörü insidansı daha yüksektir:
    • Boxer
    • Golden retriever
    • Boston terrier
    • Fransız bulldog
    • Rat terrier
  • Brakiosefalik köpek ırklarında glial tümör insidansı daha yüksektir. Kedilerde bilinen ırk ilişkisi yoktur.

Klinik Anamnez

  • Köpekler:
    • En yaygın başvuru nedeni yeni başlangıçlı nöbet aktivitesidir. Köpekler interiktal dönemde normal olabilir ancak diğer nörolojik anormallikler de olabilir.
    • Hipofiz tümörlü köpekler sıklıkla hiperadrenokortisizm tedavisi alırken hiperadrenokortisizm için atipik belirtiler (mental küntlük, azalmış iştah) geliştirir.
  • Kediler:
    • Davranış değişiklikleri (örn. agresyon), circling ve nöbetler en yaygın başvuru nedenleridir.
    • Hipofiz tümörlü kedilerde akromegali gelişebilir: insulin dirençli DM, artmış IGF-1 ve fizik muayene anormallikleri (yeni ortaya çıkan prognatizm ve geniş fasiyal özellikler, kilo artışına yol açan organomegali).

Klinik Prezentasyon

  • Klinik prezentasyon tümör lokalizasyonu ve boyutu ile peritümoral ödem varlığına/yokluğuna göre geniş ölçüde değişir. Primer beyin tümörlü çoğu köpek ve kedide klinik belirtilerin başlangıcı sinsidir.
  • Klinik prezentasyon şunları içerebilir:
    • Yeni başlangıçlı nöbet aktivitesi — interiktal dönemde normalden status epilepticusa kadar
    • Ataksi
    • Baş eğme (head tilt)
    • Körlük veya anizokori
    • Circling veya düşme
    • Baş basma (head pressing)
    • Davranış anormallikleri (örn. önceden uysal hastada agresyon)
    • Mental küntlük
    • Baş veya bacak tremoru
    • Pacing ve huzursuzluk
    • Mastikator kas atrofisi (trigeminal sinir kılıfı tümörleri) veya diğer kraniyal sinir defisitleri
    • Boyun ağrısı
  • Nadiren, tümör çevresindeki ödem veya tümör içi kanamaya bağlı ani kafa içi basınç değişikliğine bağlı akut nörolojik bozulma olabilir:
    • Stupor veya koma
    • Yatış, opistotonus veya motor fonksiyon kaybı
    • Anizokori veya bilateral midriyazis
    • Cushing refleksi (hipertansiyon, bradikardi ve beyin herniasyonu öncüsü olarak solunum paterni değişiklikleri)
  • Vücudun diğer bölgelerinde bilinen veya şüpheli kanserleri olan nörolojik anormallikli hastalarda sekonder beyin tümörleri şüphelenilmelidir.

Fizik ve Nörolojik Muayene

  • Tam fizik ve nörolojik muayene yapılmalıdır.
  • Hasta interiktal dönemdeyse nörolojik muayene sonuçları normal olabilir. Varsa anormallikler tümörün nöroanatomik lokalizasyonuna izin verebilir.
  • Lokalizasyon ipuçları:
    • Prosensefalik lezyonlar: nöbetler, circling, körlük, davranış değişiklikleri
    • Beyin sapı lezyonları: ataksi ve kraniyal sinir veya propriyoseptif defisitler
    • Orta/iç kulak ve beyin sapı lezyonları: vestibüler belirtiler (baş eğme, nistagmus)
    • Serebellar lezyonlar: intention tremor ve hipermetrik gait
  • Diğer anormallikler komorbiditeler olabilir ve daha fazla değerlendirme gerektirebilir.

Tanısal Yaklaşım

  • Ayırıcı tanılar — nöbet ve davranış değişikliklerine yol açabilen geniş hastalık kategorileri:
    • Metabolik (örn. hipoglisemi, hipokalsemi, böbrek veya karaciğer hastalığı, hiperviskozite sendromu, şiddetli anemi)
    • Toksikoz (örn. yasal veya yasadışı ilaçlar)
  • Çoğu hastada anamnez ve minimum veritabanı ekstra-SSS nedenlerini dışlayabilir. Minimum veritabanı: CBC, serum kimya profili, idrar analizi, tiroid paneli, ± karaciğer hastalığı şüphesinde pre- ve postprandiyal safra asidi veya amonyak düzeyleri.
  • Beyin tümörlerinin görünüm ve klinik belirtilerini taklit eden intrakranial kitle lezyonları:
    • Kitle lezyonu yapan enfeksiyöz hastalıklar (örn. fungal granülomlar)
    • Kitle lezyonu yapan inflamatuar hastalıklar (örn. menenjit)
    • Vasküler anormallikler
    • Gelişimsel anormallikler

Görüntüleme

  • İleri görüntüleme öncesi metabolik nedenleri ve primer SSS hastalığını taklit edebilecek veya prognozu etkileyebilecek komorbid durumları dışlamak için minimum veritabanı yapılmalıdır.
  • Primer beyin tümörlü köpeklerin >%20’sinde ilişkisiz primer tümörler bildirildiğinden tedavi planı öncesi abdomen ve toraks görüntülemesi ile tam sistemik evreleme önerilir.
  • En kesin tanı yöntemleri MRI ve/veya CT’dir. IV gadolinyum kontrastlı MRI SSS görüntülemede altın standart olsa da iyotlu kontrastlı CT çoğu tümörü görselleştirebilir. Meningiomlar ve hipofiz tümörleri sıklıkla tam kontrast tutar.
  • Çoğu beyin tümörü MRI görünümüne dayalı varsayımsal olarak tedavi edilir. Varsayımsal MRI tanısı ile nekropsi ile doğrulanmış tanı arasında >%70 korelasyon vardır.
  • Kedilerde MRI’da diffüz serebral veya beyin sapı tutulumu güçlü biçimde lenfomayı düşündürür.
  • CT-rehberli stereotaktik biyopsi ve/veya eksizyonel biyopsi yapılabilen hastalarda kesin tanıya ulaşılabilir.

BOS Analizi

  • BOS analizi primer beyin tümörü tanısını destekleyebilir (artmış total protein, artmış WBC) ancak nadiren tanısaldır.
  • İstisnalar: SSS lenfoması, koroid pleksus karsinomu veya histiyositik sarkomun bazı olgularında tümör hücreleri BOS’a dökülebilir.
  • MRI’da serebellar herniasyon görülüyorsa BOS alınmamalıdır.

Tedavi ve Olgu Yönetimi

  • Medikal — beyin tümörü yönetimi sıklıkla glukokortikoidler, antiepileptik ilaç ve ağrı ilaçlarını kombine eder:
    • Prednizon/prednizolon: 0,1–1 mg/kg PO her 24 saatte
    • Levetirasetam, uzatılmış salınım:
      • Köpekler: 30 mg/kg PO her 12 saatte
      • Kediler: 500 mg/kedi (mg/kg DEĞİL) her 24 saatte
    • Fenobarbital:
      • Köpekler: 2,5–3 mg/kg PO her 12 saatte
      • Kediler: 1–3 mg/kg PO her 12 saatte
    • Ağrı kontrolü için primer seçenek olarak gabapentin (5–10 mg/kg PO her 8 saatte) veya pregabalin (4 mg/kg PO her 12 saatte) önerilir. Amantadin (3 mg/kg PO her 12 saatte) bu ilaçların etkisini artırabilir ve adjuvan olarak eklenebilir.
  • Görüntülemede beyin herniasyonu veya şiddetli peritümoral ödem kanıtı varsa veya kontrolsüz nöbetler / bozulan nörolojik fonksiyon yönetimi için hospitalizasyon düşünülmelidir. Bu olgularda deksametazona ek olarak mannitol veya hipertonik salin düşünülür:
    • Mannitol: 0,25–1 g/kg IV 15–20 dakikada
    • Hipertonik salin: 7,5% NaCl 3 mL/kg
    • Deksametazon:
      • Köpekler: 0,1 mg/kg IM veya IV tek doz
      • Kediler: 0,125–0,5 mg/kedi (mg/kg DEĞİL) IM veya IV tek doz

Kemoterapi

  • Sistemik kemoterapi etkinliği sınırlıdır çünkü çoğu ilaç kan–beyin bariyerini geçmez.
  • Lomustin (CCNU), hidroksiüre, sitozin arabinozid ve temozolomid beyin tümörleri için en sık kullanılan kemoterapötiklerdir.
  • Kemoterapi ile tedavi edilen köpek ve kedilerde uzamış sağkalım belgeleyen çalışma yoktur; bu nedenle sahip primer tedavi seçeneklerini reddetmedikçe kemoterapi çoğu hastada adjuvan tedavi (RT veya cerrahi tamamlandıktan sonra) olarak düşünülmelidir.
  • Tümör tipine ve diğer hasta faktörlerine göre önerilebilecek ilaç ve protokol değişkenliği nedeniyle kemoterapi seçilirse medikal onkoloğa danışılmalıdır.

Radyoterapi

  • Beyin tümörleri nadiren cerrahi olarak eksize edilebildiğinden eksternal-beam RT çoğu köpek ve kedide primer tedavi seçeneği kabul edilir. Radyasyon onkoloğuna danışma önerilir.
  • Definitif-intent RT seçenekleri: stereotaktik RT (SRT) ve fraksiyone RT (FRT).
    • SRT görüntülemede iyi sınırlı tümörler için seçenek olabilir; tipik olarak 1 hafta içinde 1–5 (toplam) tedavi.
    • FRT büyük, kötü sınırlı tümörler veya inkomplet eksize tümör sonrası önerilebilir; tipik olarak 3–4 hafta boyunca haftada 5 gün (Pazartesi–Cuma) 10–20 bireysel fraksiyon.
  • Paliatif-intent RT büyük tümörlü, şiddetli klinik belirtili ve/veya komorbiditeli hastalar için seçilebilir; tipik protokoller 4–5 günlük veya haftalık tedavi içerir.
  • Genel olarak definitif-intent RT seçenekleri uzun süreli tümör kontrolü için en iyi şansı sağladığı için önerilir.
  • Endike olduğunda ve mümkünse hastalar görüntüleme ve RT anestezisi öncesi glukokortikoidler ve/veya antiepileptik ilaçlarla başlangıçta stabilize edilmelidir.
  • RT’nin amacı devam eden tümör büyümesini geciktirmek veya önlemek ve klinik belirtileri iyileştirmektir. Sahip iletişimi kritiktir: evde izlem gerekir; iyileşme RT sonrası haftalar–aylar içinde kademeli olabilir (veya hiç olmayabilir). Ayrıca RT’ye bağlı advers etkiler progresif hastalığa benzer belirtilere yol açabilir.
  • Akromegalili kedilerde glisemik kontrolde iyileşme olasıdır; ancak diabetesin kalıcı çözümü olası değildir.

Cerrahi

  • Çoğu olguda cerrahi tümör lokalizasyonu nedeniyle mümkün değildir; ancak bazı önbeyin meningiomları (özellikle kedilerde) ve hipofiz tümörleri (hipofizektomi) deneyimli veteriner nöroşirürjiyen tarafından rezeke edilebilir.

Optimal Bakım Reddedildiğinde

  • Beyin tümörü şüpheleniliyor ancak görüntüleme (CT/MRI) ile doğrulanamıyorsa klinik belirtileri iyileştirmek için glukokortikoidler, ağrı ilacı ve antiepileptik ilaçla empirik tedavi başlanmalıdır. Genel olarak bu ilaçlar süresiz devam ettirilmelidir.

Sahip Eğitimi

  • Sahipler hastanın yaşamı boyunca devam eden nöbet aktivitesi (veya diğer nörolojik anormallikler) olasılığı konusunda eğitilmelidir.
  • Rahatsızlığı azaltma ve uygun bakım:
    • Hasta merdivenlerden ve su kütlelerinden uzak tutulmalıdır.
    • Nöbetli hastalar sahibe nöbet aktivitesini bildirmek için zilli tasma takmalıdır.
    • Ambulasyon, tımar ve mesane ekspresyonunda yardımcı olunmalıdır.

Prognoz ve İzlem

  • Veteriner izlem sıklığı:
    • İzlem ziyareti sıklığı tanı, komorbiditeler, spesifik tedavi ve başlangıç tedavi yanıtına bağlıdır.
    • Minimum olarak klinik belirtileri izlemek ve yaşam kalitesini değerlendirmek için 3–4 aylık aralıklarla fizik ve nörolojik muayene yeniden önerilir. Laboratuvar değerleri (örn. karaciğer enzim aktiviteleri ve fenobarbital alan hastalarda fenobarbital düzeyleri) de bu aralıkta izlenmelidir.
    • Kemoterapi alan hastalarda bireysel protokollerin gerektirdiği şekilde seri CBC gerekir.
    • Akromegalili kedilerde diabetes mellitus’u yeniden değerlendirmek için devam eden kan glukoz eğrileri, interstisyel kan glukoz izlemi ve/veya serum fruktozamin ölçümü gerekir.
    • Hipofiz bağımlı hiperadrenokortisizmli köpeklerde devam eden medikal yönetim gerekir çünkü RT endokrinopatileri tutarlı biçimde iyileştirmez. Bir çalışmada endokrinopatiler yalnızca 14 köpeğin 5’inde çözülmüştür.
  • İzlem süresi: Çoğu hastada ömür boyu izlem gerekir; beyin tümörleri nadiren kürabldır ve klinik belirtiler uzun iyileşme döneminden sonra bile sıklıkla nükseder.
  • İzlem önerileri: Tümör nüksü ve/veya progresyonunu izlemeye yardımcı olmak için tedavi sonrası 3–6 aylık aralıklarla tekrar görüntüleme önerilir.

Prognoz

  • Prognoz tümör tipi, belirti şiddeti, seçilen tedavi, yanıta ve komorbiditelere göre geniş ölçüde değişir.
  • RT nöbet tedavisi olmasa da tümör progresyonunu yavaşlatabilir ve sonuçta klinik belirtileri iyileştirebilir. Bir çalışmada nöbetli köpeklerde yalnızca medikal yönetim vs RT eklenmesi karşılaştırıldığında RT uzamış nöbet rahatlaması (ortalama RT ile 24 ay vs olmadan 2 ay) ve artmış sağkalım süreleri (ortalama RT ile 35 ay vs olmadan 6 ay) sağlamıştır.
  • Köpekler:
    • Şiddetli nörolojik belirtili köpeklerde sağkalım süreleri daha kısadır.
    • Infratentorial beyin tümörlü köpeklerde tipik olarak belirti şiddeti ve niteliği nedeniyle daha kısa sağkalım vardır.
    • Yalnızca medikal yönetimle (anti-epileptik ± glukokortikoidler ve ağrı ilacı) sağkalım <1–6 ay aralığındadır; çoğu hasta refrakter klinik belirtiler nedeniyle ötanazi edilir veya bu belirtilere yenik düşer.
    • Çeşitli primer beyin tümörleri ve nörolojik hastalık için RT ve medikal yönetimle tedavi edilen bir çalışmada hastalık-spesifik sağkalım 699 gündü; tümör boyutu veya lokalizasyonu sonucu etkilemedi.
    • FRT kursuyla tedavi edilen hipofiz tümörlü köpeklerde tedavi edilen vs edilmeyen genel medyan sağkalım (MST) 1405 güne karşılık 359 gündü; 3 yılda RT alanların %55’i vs edilmeyenlerin %25’i hayattaydı. Daha küçük hipofiz kitleli köpeklerde genel sağkalım daha iyiydi.
    • SRT ile tedavi edilen varsayılan meningiomlu köpeklerde genel MST 519 gündü; %57’si tedavi sonrası klinik belirtilerde iyileşme yaşadı. Infratentorial tümörlü köpeklerde sağkalım daha kısaydı. RT sonrası 1 ve 2 yılda sırasıyla %64 ve %24 hayattaydı.
    • Yalnızca cerrahi ile primer beyin tümörü (meningiom ve gliom) tedavi edilen bir çalışmada meningiomlar için genel MST 422 gün, gliomlar için 66 gündü.
    • Gliomlar tarihsel olarak daha kötü prognozla ilişkilendirilmişti; ancak bazı yeni çalışmalar aksi yönde. Yalnızca RT ile varsayılan gliom tedavi edilen bir çalışmada genel MST 489 gündü.
  • Kediler:
    • Primer beyin tümörlü kedilerde sonuçları belgeleyen daha az yayın vardır.
    • Çoklu tümör tipi (başlıca meningiom ve hipofiz tümörleri) ile yalnızca RT tedavi edilen bir çalışmada MST 515 gündü; tedavi sonrası 1 yılda kedilerin %56’sı hastalık progresyonundan arındı.
    • Yalnızca cerrahi ile meningiom tedavi edilen kedilerde perioperatif mortalite %13 ve genel MST 37 ay bildirilmiştir.
    • SRT ile akromegali tedavi edilen bir çalışmada çoğu kedi (10/14) tedavi sonrası azalmış insulin ihtiyacı gösterdi; MST 714 gündü. RT’den daha düşük insulin dozunun başlamasına kadar süre geniş değişkendi; en düşük insulin dozu medyan 399 günde ulaşıldı.

Olası Komplikasyonlar

  • Tedaviye rağmen devam eden klinik belirtiler
  • Nöbetler veya tökezleme atakları sırasında kendini yaralama
  • Nöbet atakları sırasında aspirasyon pnömonisi
  • RT ile ilişkili advers etkiler:
    • Perakut (tedaviden sonraki 48 saat içinde): periprosedürel nöbetler, mentasyon değişiklikleri, anesteziden uyanmama
    • Akut ve gecikmiş akut (RT sonrası 48 saat–6 ay): nöbetler, tipik olarak glukokortikoid tedavisine yanıt veren nörolojik gerileme
    • Geç (>6 ay): nöbetler, mentasyon değişiklikleri
    • RT ilişkili advers etkiler tümör progresyonuna benzer klinik belirtilere yol açabilir; bu nedenle ikisini ayırt etmek için görüntüleme kullanılmalıdır.