GirişKayıt

Brakial Pleksus Yaralanması

Önemli Noktalar

  • Brakial pleksus yaralanması, önemli travma sonrası oluşur; en sık araç travması veya yüksekten düşme sırasında ön bacağın şiddetle abdüksiyonu ve/veya kaudal çekilmesiyle akut veya perakut ön bacak monoparezi/plejisi gelişir.
  • Yaralanma şiddeti ve dolayısıyla prognoz, sinir travmasının derecesine bağlıdır; hematom ve gerilmeden, sinir köklerinin spinal korddan tamamen avulsiyonuna kadar değişir.
  • Bu yaralanma için gereken travma şiddeti nedeniyle torasik, ortopedik ve diğer travmalar için ek değerlendirme ve tanı (göğüs, spinal ve bacak radyografisi dahil) yapılmalıdır.
  • Tedavi travma derecesine bağlıdır; eşzamanlı pulmoner kontüzyon, yaralar ve diğer ortopedik travmalar da yönetilir. Eşzamanlı ortopedik travmada kırık onarımına geçmeden önce brakial pleksus fonksiyonu değerlendirilmelidir.
  • Tedavi seçenekleri konservatif yönetim veya bacak amputasyonudur. Eşzamanlı yara ve ortopedik travma yoksa genellikle konservatif tedavi tercih edilir.
  • Amputasyon; önemli yara, enfeksiyon veya kendini yaralama varsa düşünülmelidir. Nosiseptiyon kaybı genellikle bacak iyileşmesi için kötü prognostik göstergedir; ancak amputasyon kararı öncesi köpeklerde en az 6–8 hafta, kedilerde 12 haftaya kadar beklenmelidir.
  • Prognoz yaralanma şiddetine bağlıdır. Genel olarak ağrı algısı (nosiseptiyon) kaybı ve radial sinir fonksiyonu kaybı (triceps fonksiyonu ve/veya motor sinir iletim çalışması) bacak fonksiyonunun geri dönüşü için olumsuz prognostik göstergelerdir.

Geçmiş

  • Brakial pleksus, C6, C7, C8, T1 ve T2 servikal ve torasik spinal kord segmentlerinden ventral dalların iç içe geçerek ön bacağın adlandırılmış periferik sinirlerini oluşturmasıyla oluşur. Bu periferik sinirler ön bacağın kas ve derisine afferent (duyusal) ve efferent (motor) lifler taşır. Preganglionik sempatik nöronlar C8–T7 segmentlerinden çıkar, kısa süre spinal sinirde ilerler, ardından iletişimci rami ile sempatik gövdeyi oluşturur. C8–T3 segmentleri göze sempatik innervasyon sağlar.
  • Brakial pleksus yaralanmasında bacak fonksiyonunu etkileyen sinirler şunlardır:
    • Suprascapular sinir (C6, C7): omuz ekstansiyonu (başlıca m. supraspinatus ve infraspinatus)
    • Muskulokutanöz sinir (C6, C7, C8): dirsek fleksiyonu (başlıca m. biceps brachii, brachialis)
    • Radial sinir (C7, C8, T1): dirsek, karpus ve digit ekstansiyonu
    • Median ve ulnar sinirler (C8, T1): dirsek distalindeki eklem fleksiyonu
  • Bacak fonksiyonunda önemli rol oynamasa da sempatik sinirler, yaralanma brakial pleksusun proksimalindeki sinir köklerini etkilediğinde hasar görebilir. Lateral torasik sinir, C8–T1 üzerinden m. cutaneus trunci’yi innerve eder. Horner sendromu ve pannikulus refleksi defisitleri lokalizasyon ve şiddet değerlendirmesine yardımcı olur.
  • Brakial pleksus avulsiyonu, sinir köklerinin spinal korddan tamamen ayrılmasıdır. Birçok hastada cerrahi eksplorasyon veya MRI olmadan bunu kesinleştirmek mümkün olmadığından, travmatik durumlarda genellikle brakial pleksus yaralanması (BPI) terimi kullanılır; sinir kökü avulsiyonu veya brakial pleksusun periferik sinir hasarını kapsar. Hasar nöropraksiden avulsiyona kadar değişebilir ve bazı (kısmi) veya tüm (tam) sinirleri etkileyebilir.

Periferik Sinir Yaralanması Sınıflandırması

  • Nöropraksi (derece 1): yapısal hasar olmadan fonksiyon ve iletim kesintisi (aksonlar ve destek doku sağlam). Geçici fonksiyon kaybı; günler–haftalar içinde geri dönüş mümkündür.
  • Aksonotmezis (derece 2): aksonlarda yapısal hasar; perineurium ve epineurium sağlam. Distalde Wallerian dejenerasyon olur; sağlam perineurium/epineurium iskele görevi görerek yeniden büyüme mümkün olabilir. Prognoz akson kaybı derecesi ve iyileşme mesafesine bağlıdır.
  • Nörotmezis: akson ve endoneurium bozulması (derece 3), perineurium bozulması (derece 4) veya sinirin tamamen kesilmesi/avulsiyonu (derece 5). Derece 5’te cerrahi müdahale olmadan gap’i köprüleyip hedefi reinerve etme olasılığı düşüktür; tam iyileşme genellikle görülmez.
  • Perineurium eksikliği nedeniyle sinir kökleri periferik sinirlere göre travmaya daha yatkındır; yukarıdaki sınıflandırma sinir kökü travmasına uygulanmaz. Sinir kökü avulsiyonu nörotmezise benzer (tam aksonal ve myelin rüptürü) ancak intradural olarak spinal kord birleşiminde dorsal ve ventral köklerde oluşur; irreversible lezyondur.

Yaralanma Tipleri

  • Tip 1: brakial pleksusun kranial kısmını oluşturan sinir kökleri/sinirler (C6 ± C7; muskulokutanöz, aksiller, subskapular, suprascapular). Nadir; klinik belirtiler genellikle azdır.
    • Dirsek ve karpus ekstansörleri etkilenmediği için hasta bacak üzerine basabilir.
    • Omuz hareketi ve dirsek fleksiyonu kaybı; ardından m. supraspinatus ve infraspinatus atrofisi karakteristiktir.
  • Tip 2: brakial pleksusun kaudal kısmı (C8–T2; radial, median, ulnar; cutaneus trunci için lateral torasik; göze sempatik innervasyon mümkün). Tip 1’den daha yaygındır.
    • Tip 1 ile 2 arasındaki ana fonksiyonel ve prognostik fark radial sinir tutulumu ve ağırlık taşıma yetisidir.
    • Bacak fleksiyonda taşınır (muskulokutanöz, aksiller, suprascapular sağlam) ancak radial sinir kaybı nedeniyle dirsek ve/veya karpus ekstansiyonu olmadığından ağırlık taşıma imkânsızdır.
    • Spinal sinir kökleri yaralanırsa ipsilateral Horner sendromu ve/veya ipsilateral cutaneus trunci refleksi kaybı görülür.
      • C8–T1 kökleri cutaneus trunci kasını kontrol eden lateral torasik siniri oluşturur.
      • T1–T3: göze projekte olan preganglionik sempatik lifler (miyozis, üçüncü göz kapağı elevasyonu, pitozis, enoftalmi).
  • Tip 3: brakial pleksusun tüm sinir kökleri/sinirleri (C6–T2); en şiddetli klinik belirtiler.
    • Etkilenen bacak knuckle pozisyonunda, omuz eklemi ventrale yer değiştirmiş, kaslar hipotonik; withdrawal refleksi azalmış veya yok.
    • Duyusal defisitler yaygındır; cutaneus trunci refleksi defisitleri ve ipsilateral Horner sendromu olabilir.

Etiyoloji

  • Brakial pleksus yaralanması anlamlı kuvvet gerektirir: araç çarpması, yüksekten düşme, kötü muamele, penetran travma (örn. ateşli silah, ısırık yaraları).

Patofizyoloji

  • En sık şiddetli abdüksiyon, kaudal yer değiştirme ve/veya ön bacak traksiyonu ile sinir köklerinin spinal korddan avulsiyonu veya brakial pleksus periferik sinir hasarı oluşur.
  • Hasar intranöral hemorajiden sinir kökü avulsiyonuna kadar değişir.
  • Spinal korddan çıktıkları yerdeki sinir kökleri, destekleyici perineurium eksikliği nedeniyle periferik sinirlere göre travmaya daha yatkındır; bu nedenle travma çoğu zaman brakial pleksusun kendisinden çok spinal sinir köklerinin avulsiyonuna yol açar.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

  • Brakial pleksus durumları nadirdir; bunlar arasında travmatik brakial pleksus yaralanması en yaygındır.
  • Her yaş ve ırktan köpek ve kediler risk altındadır; serbest dolaşan hayvanlar travmatik ortamlara maruziyet nedeniyle daha yüksek risk taşır. Epidemiyolojik çalışmalarda etkilenen hayvanlar genellikle daha gençtir (ortalama yaklaşık 2–3 yaş).

Klinik Değerlendirme

  • Brakial pleksus yaralanması, travmatik olay sonrası akut veya perakut, non-progresif monoparezi ile seyreder. Eşzamanlı yaralanma (ortopedik travma, yaralar, pulmoner/torasik travma) yaygındır; şiddet travma kapsamına bağlıdır.

Sinyalment

  • Her yaş ve ırktan köpek ve kediler risk altındadır; etkilenen hastalar genellikle daha gençtir.

Anamnez

  • Hastalar bilinen travma ile (örn. tanık olunan araç çarpması) veya diğer travmatik yaralanmalarda olduğu gibi öyküye dayalı varsayımsal travma ile başvurabilir.

Klinik Belirtiler

  • Unilateral ön bacak topallığından monoparezi veya monoplejiye kadar
    • Bacak dirsekte fleksiyonda tutulabilir veya tamamen flaksid paralizi görülebilir.
    • Azalmış omuz ekstansiyonu ve dirsek fleksiyonu ile topallık (kısmi kranial yaralanma).
  • Travmaya bağlı diğer belirtiler (şok, solunum anormallikleri, yaralar, ortopedik yaralanma, pulmoner travma, kafa travması).

Fizik Muayene Bulguları — Travmaya İlişkin

  • Yaralar (sıyrık, laserasyon, penetran), kontüzyonlar
  • Şok
  • Kardiyak aritmi
  • Solunum belirtileri (taşipne, dispne, ortopne, artmış bronkoveziküler sesler)
  • Ortopedik yaralanma; özellikle humerus kırığı

Nörolojik Muayene Bulguları

  • Ön bacak travması ve “topallık” olan tüm hastalarda tam nörolojik muayene yapılmalıdır; brakial pleksus yaralanması daha belirgin ortopedik yaralanma (örn. humerus kırığı) ile maskelenebilir.
  • Beklenen değişiklikler:
    • Ön bacak topallığından monoparezi/plejiye
    • Etkilenen bacakta nörolojik defisitler; diğer bacaklarda normal (ipsilateral pelvik bacakta propriyoseptif defisitler spinal kord tutulumunu düşündürür)
    • Etkilenen bacakta azalmış veya yok ağrı algısı
    • Etkilenen tarafa ipsilateral Horner sendromu
    • Anormal pannikulus refleksi (etkilenen tarafta ipsilateral yok; kontrilateral konsensüel yanıt var)
  • Brakial pleksus yaralanmaları nörolojik muayene bulgularına göre daha da kategorize edilebilir.

Çimdik (Pinch) Testi

  • Ön bacakta radial, muskulokutanöz ve ulnar sinirler arasında nosiseptiyon örtüşmesi olmayan kutanöz otonom zonlar vardır. Bu zonlarda çimdik testi nörolokalizasyon ve şiddet değerlendirmesine yardımcı olur.
  • Küçük bir hemostat ile otonom zon derisi çimdiklenir; davranışsal yanıt (ağrı belirtileri: bakma, ses çıkarma, ısırma girişimi), refleks çekme ve/veya deri seğirmesi değerlendirilir.
  • Klinik amaçla her sinir için otonom zon içinde bir site yeterlidir: radial — dorsal pati derisi; muskulokutanöz — antebrachium medial yüzeyi; ulnar — antebrachium kaudal yüzeyi, 5. digit lateral yüzeyi.

Tanısal Yaklaşım

  • Bilinen anlamlı travma öyküsü varsa anamnez, fizik ve nörolojik muayene ile varsayımsal tanı konabilir. Öykü desteklemiyorsa veya bilinmiyorsa ileri görüntüleme gerekebilir.
  • Anlamlı travma ile başvuran hastalarda tanısal inceleme önce temel travma taramasına odaklanmalıdır. Aşağıdakilere ek olarak point-of-care ultrasonografi, EKG ve pulse oksimetri düşünülmelidir.
  • Önerilen tanılar:
    • Toraks radyografisi
    • Etkilenen bacağın ekstremite radyografisi
  • Düşünülebilecek tanılar:
    • Spinal radyografi
    • Elektrodiagnostik test (elektromiyografi [EMG])
    • MRI

Toraks Radyografisi

  • Brakial pleksus yaralanmasına yol açacak şiddette travmada eşzamanlı pulmoner travma (pulmoner kontüzyon, pnömotoraks, diyafragmatik herni) açısından toraks radyografisi genellikle önerilir.

Ekstremite Radyografisi

  • Brakial pleksus yaralanması etkilenen veya diğer bacak(lar)da kırık veya diğer ortopedik travma ile birlikte olabilir.

Spinal Radyografi

  • Anlamlı travmada, özellikle diğer bacaklarda nörolojik defisit veya şiddetli ağrı varsa vertebral travma taraması için düşünülebilir.

Elektrodiagnostik Test (EMG)

  • EMG nöropati şiddetini ve prognostik gösterge olarak kullanılabilir. Denervasyon potansiyellerinin saptanması için yaralanmadan sonra en az 5–7 gün geçmelidir. Seri inceleme regenerasyonu değerlendirmeye olanak tanır.
  • Rutin olarak her zaman mevcut olmasa da, iyileşme için 6–12 hafta beklemeden ek prognostik bilgi gerektiğinde düşünülebilir.

MRI

  • MRI bazı olgularda yaralanma şiddetini belgeler ancak bulguların tedavi önerilerini değiştirmesi olası değildir; bu nedenle rutin önerilmez. Düşünülmesi gereken senaryolar: kontrilateral ön bacak veya ipsilateral arka bacakta nörolojik defisit gibi eşzamanlı spinal kord travması şüphesi; bilinen veya olası travma yokluğu.

Sinir Ultrasonografisi

  • Deneysel olarak Wallerian dejenerasyon ve regenerasyonu değerlendirmede kullanılmış olsa da klinik yorum zordur; genellikle önerilmez.

Benzer Prezentasyonlar ve Ayırıcı Tanılar

  • Brakial pleksus nevriti: enfeksiyon veya otoimmün hastalığa sekonder nadir durum; ön bacak topallığıyla başlayıp uni- veya bilateral pareziye ilerleyebilir. Travma öyküsü yoktur. Kesin tanı MRI ve sinir biyopsisi ile konur.
  • Brakial pleksus sinir kılıfı tümörü: travma öyküsü yok; belirtiler genellikle kronik ve progresiftir (travmatik BPI’deki perakut/akut seyirden farklı); hastalar tipik olarak oldukça ağrılıdır. Aksiller bölgede kitle palpabl olabilir (bir çalışmada hastaların yarısından azında). İleri olgularda ipsilateral pelvik bacak defisitleri, kas atrofisi, azalmış withdrawal; bazen azalmış propriyosepsiyon, Horner sendromu ve cutaneus trunci refleksi kaybı. Kesin tanı tercihen MRI ile.
  • Omuz luksasyonu: travma sonrası benzer prezentasyon; ağrı, manipülasyonda instabilite ve anormal bacak pozisyonu ön plandadır. Brakial pleksus avulsiyonunda tipik olarak flaksid bacak, istemli motor kaybı, azalmış–yok refleksler ve spesifik otonom zonlarda duyusal defisitler vardır.
  • Humerus kırığı: anlamlı ön bacak topallığı yapabilir. Kırıklarda nörolojik fonksiyon, refleksler ve kutanöz duyu genellikle korunur; ancak fokal periferik sinir (örn. radial) yaralanmaları olabilir (yok triceps refleksi, “düşmüş dirsek”) iken diğer refleksler ve radial otonom zon dışı duyu sağlam kalır. Brakial pleksus yaralanmaları tüm bacağı etkiler: flaksid, ağırlık taşıyamayan torasik bacak; tüm kas gruplarında yok postural reaksiyon ve refleksler; dirsek distalinde yaygın duyusal kayıp; sıklıkla ipsilateral cutaneus trunci kaybı veya Horner sendromu.

Tedavi ve Olgu Yönetimi

  • Aşağıdaki öneriler brakial pleksus yaralanması yönetimine odaklanır. Acil stabilizasyon, hospitalizasyon, ağrı yönetimi ve yara bakımı eşzamanlı travmanın varlığı ve derecesine göre belirlenir.
  • Dikkate alınması gerekenler:
    • Daha yaşamı tehdit eden eşzamanlı yaralanmaları (torasik/abdominal/kafa travması) ele alın.
    • Diğer ortopedik travma (örn. humerus kırığı) ele alınmadan önce nörolojik defisitler değerlendirilerek brakial pleksus yaralanması dışlanmalı/doğrulanmalıdır.
    • Kırıklar onarılabilir ve sinir fonksiyonunu iyileştirebilir (kırık instabilitesi/fragmanları sekonder sinir travmasına yol açıyorsa); ancak özellikle tam nosiseptiyon kaybında nörolojik fonksiyon geri dönüşü olmayabileceği konusunda sahip ile açık bilgilendirilmiş karar tartışması yapılmalıdır.

Medikal Yönetim

  • Genellikle en az 6 hafta destekleyici bakım önerilir; fonksiyon geri dönüşünü değerlendirmek için 4–6 aya kadar beklemek makuldür. Bu süreden sonra iyileşme belirtisi yoksa paralitik bacak amputasyon yapılmalıdır; fonksiyonel olmayan bacak hareketi engeller ve yara, enfeksiyon, kendini yaralamaya yatkındır. Bekleme döneminde kendini yaralama veya şiddetli yara/enfeksiyon olursa amputasyon daha erken yapılmalıdır.
  • Rehabilitasyon uzmanı rehberliğinde fizik rehabilitasyon, kısmi mobilite korunmuş ve/veya ağrı duyusu sağlam bacaklarda kas kontraktürünü sınırlamak ve eklem mobilitesini sürdürmek için önerilir.

Analjezi

  • Analjezi (örn. opioidler, NSAID’ler) diğer travmatik yaralanmaların şiddetine göre düzenlenmelidir.
  • Diğer majör yaralanma yokluğunda brakial pleksus yaralanmasına bağlı nöropatik ağrı için analjezi önerilir.
  • Nosiseptiyon sıklıkla yok olsa da, 66 hastayı içeren bir raporda sahiplerin çoğunluğu nöropatik ağrıya işaret eden davranışsal belirtiler (etkilenen bacağı yalama, bakma, çiğneme; kedilerde anksiyete/huzursuzluk ve sık vokalizasyon) bildirmiştir.
  • Nöropatik ağrı için tercih edilen ilaçlar (köpeklerde):
    • Gabapentin: 10–20 mg/kg PO her 8 saatte
    • Pregabalin: 4 mg/kg PO her 12 saatte
    • Amitriptilin: 3–4 mg/kg her 12 saatte
    • Amantadin: 3–5 mg/kg her 12–24 saatte
  • Non-farmakolojik analjezi de düşünülebilir (veteriner-spesifik literatür sınırlı):
    • Akupunktur
    • Medikal masaj
    • Kriyoterapi
    • Şok dalga tedavisi

Cerrahi — Bacak Amputasyonu

  • Amputasyon endikasyonları:
    • Şiddetli enfeksiyon veya yaralar (ilk travma veya sürükleme/kendini yaralamaya sekonder)
    • Nosiseptiyon yokluğu ile birlikte ekstrem ortopedik yaralanma
    • 4–6 aylık medikal yönetim sonrası yeterli fonksiyon geri dönüşünün olmaması

Cerrahi Onarım

  • C8 çapraz transferi, kaudal brakial pleksus avulsiyonu (tip 2) klinik olgularının küçük bir seriisinde uygulanmıştır: etkilenmeyen taraftaki normal spinal sinir kesilir, etkilenen tarafa yönlendirilir ve yaralanma distalindeki avulse sinire sütüre edilir. Donör tarafta ek spinal sinirlerden yeterli redüandans nedeniyle fonksiyon etkilenmemiştir. Transfer yalnızca dirsek ekstansiyonunu geri kazandırmış, karpus ekstansiyonunu değil; pankarpal artrodez ile birlikte fonksiyonel ağırlık taşımayı iyileştirme potansiyeli göstermiştir.
  • Sinir kökü avulsiyonunda cerrahi reimplantasyon deneysel olarak tanımlanmıştır ancak klinik olgularda uygulanmamış/değerlendirilmemiştir. Periferik sinir yaralanmasında anastomoz, sinir boyunca yaygın hasar nedeniyle uygulanabilir bir seçenek değildir.

Kısmi Yaralanma

  • Dirsek ekstansiyonu korunmuş ancak karpus ekstansiyonu ve ağırlık taşıma yoksa pankarpal artrodez yapılabilir.
  • Biceps tendonunun dirseği ekstante edip ağırlık taşıyacak kadar güçlü olmadığı ve kalan brachialis’in tek başına dirseği fleksiyona getiremediği bildirildiği için bicepetal transpozisyon dirsek ekstansiyonuna yardımcı olmak üzere rapor edilmiş ancak yetersiz bulunmuştur.

Prognoz ve İzlem

  • Prognoz:
    • En yaygın yaralanma muhtemelen sinir kökü düzeyinde tam avulsiyon (tip 3)’tür. Radial sinir fonksiyonu olmadan fonksiyonel bacak kullanımı prognozu kötü–çok kötüdür. Sinir kökü avulsiyonunda fonksiyonel iyileşme şansı yoktur; kökler sağlam ve periferik sinirler yaralanmışsa iyileşme görülebilir.
    • İkinci en yaygın tip kaudal pleksus yaralanmasıdır (tip 2); çoğu olguda radial sinir nörotmezisi veya kök avulsiyonu vardır. Eşzamanlı travma çok şiddetli değilse en az 6 hafta medikal yönetim önerilir; kendini yaralama veya yanıtsızlıkta amputasyona geçilir.
    • Kranial pleksus yaralanması ağırlık taşımanın korunması nedeniyle en olumlu prognoza sahiptir ancak nadirdir.
    • Klinik muayene bulguları yalnızca fonksiyonel defisit derecesini gösterir; yapısal hasarın niteliğini (hemoraji/ödem vs kök avulsiyonu) ve dolayısıyla iyileşme kapasitesini göstermez.
    • Retrospektif çalışmalarda:
      • Derin ağrı algısı yokluğu kötü fonksiyonel iyileşmenin daha güvenilir göstergesi; başvuru anında sağlam ağrı algısı ise tam iyileşmenin en iyi göstergesidir.
      • Ipsilateral cutaneus trunci refleksi defisitleri ve ipsilateral Horner sendromu sonuç için güvenilir göstergeler değildir.
      • Triceps fonksiyonunun korunması olumlu prognostik göstergedir.
    • Sinir iletim çalışmaları fonksiyonel iyileşme için daha güvenilir göstergeler bulunmuştur; mümkünse nöroloğa sevk düşünülür.
  • Olası komplikasyonlar:
    • Kutanöz travma ve kendini yaralama → amputasyon ihtiyacı
    • Cerrahi komplikasyonlar: anestezi komplikasyonları, enfeksiyon (yüzeyel–derin), dehissens, implant veya onarım yetmezliği
  • Veteriner izlem sıklığı:
    • Amputasyon sonrası standart 2 haftalık kontrol yeterlidir (rehabilitasyon gerekmedikçe); iyileşme sonrası ek izlem gerekmez.
    • Medikal yönetim seçilirse 6 aya kadar 4–6 haftada bir sinir fonksiyonu iyileşmesi ve komplikasyonlar (kutanöz travma, kendini yaralama) açısından yeniden değerlendirilir.
    • Onarım veya artrodez cerrahisi sonrası izlem sıklığı cerrah tarafından belirlenir.
  • İzlem önerileri: Medikal yönetimde sahipler ağrı, kendini yaralama ve fonksiyonel defisitlere sekonder yaralar (örn. sürüklenen pati) açısından izlemelidir.
  • Önleme: Hayvanlar travma kaynaklarından uzak tutulmalıdır (serbest dışarı dolaşıma izin verilmemeli).

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

  • Akut başlangıçlı, ağırlık taşıyamayan unilateral ön bacak topallığı; omuzda fleksiyonda tutulan ancak distal bacak flaksid olan köpek/kedi:
    • Travma olasılığı (araç travması, yüksekten düşme) ve etkilenen veya diğer bacaklarda önceki nörolojik defisit öyküsü sorgulanmalıdır. Travma bilinmiyor ancak olasıysa ilk travma taraması yapılmalıdır.
    • Ortopedik travma için bacak radyografisi yapılmalıdır. Ortopedik travma dışlanır ve nörolojik muayene brakial pleksusu desteklerse prognostikasyon için nöroloğa sinir iletim çalışmaları sevk edilebilir.
    • Eşzamanlı bacak travması şiddetliyse hasta sistemik olarak stabil olur olmaz amputasyon yapılabilir; aksi halde amputasyon öncesi fonksiyon geri dönüşünü belirlemek için en az 6 hafta / 6 aya kadar medikal yönetim uygulanabilir.
  • Sevk mümkün değilse yönetim:
    • Stabilizasyon sonrası veya hospitalizasyon gerektiren yaşamı tehdit eden travma yoksa ve yaralar/travma acil amputasyonu zorunlu kılmıyorsa nörolojik iyileşmeyi izlemek üzere non-cerrahi medikal yönetim seçilebilir.
    • Yaralar/travma şiddetliyse veya hasta kendini yaralama veya sinir fonksiyonu kaybına sekonder diğer travma nedeniyle medikal yönetimde başarısız olursa amputasyon yapılmalıdır.