Geçmiş
Tanım
- Kalsiyum oksalat ürolitleri, üriner sistemde yerleşen kalsiyum oksalat monohidrat (whewellite) ve/veya kalsiyum oksalat dihidrat (weddellite) kristallerinin organize konkresyonlarıdır.
Etiyoloji ve Nedenler
- Kalsiyum oksalat ürolit oluşum nedenleri:
- Irk yatkınlığı
- Cinsiyet predileksiyonu; en yüksek risk nötre edilmiş erkeklerde
- Komorbid/eşzamanlı tıbbi durumlar (örn. kedilerde idiyopatik hiperkalsemi, köpeklerde hiperadrenokortisizm)
- İdrarın aşırı doygunluğu (süpersatürasyon)
- Düşük idrar çıkış volümü veya daha seyrek idrarlama (köpeklerde)
- Genel olarak, idrarın kalkülojenik maddelerle aşırı doygunluğu ürolit oluşumunun birincil nedenidir.
Patofizyoloji
- İdrar kalkülojenik minerallerle aşırı doygun hale gelir; kristal ve ürolit oluşumu başlar.
- Submikroskopik bir kristal nükleusunun (mineral kafes) çökelmesi ürolit oluşumunu başlatır.
- Kristal nükleusu sıklıkla hücre debrisleri, üriner silindirler ve önceden oluşmuş kristaller gibi mevcut yüzeylerde oluşur.
- Kristallerin retansiyonu ve daha fazla agregasyonu ürolit oluşumuna yol açar.
Etkilenen Sistemler ve Yapılar
- Üst üriner sistem (böbrekler, üreterler)
- Kalsiyum oksalat nefrolitler oluşabilir; genellikle renal kortekslerde yerleşir ve klinik olarak sessiz kalır ancak renal pelvise veya üretere göç ederek üst üriner sistem obstrüksiyonuna yol açabilir.
- Alt üriner sistem (mesane, üretra)
- Daha sık etkilenen üriner sistem bölümü türe göre oldukça değişkendir.
Epidemiyoloji
- Coğrafi predileksiyon yoktur.
- Su kaynağı ve mineral içeriği köpek veya kedilerde ürolit gelişimine katkıda bulunan faktörler olarak tanımlanmamıştır.
- Yakın bir çalışmada analize gönderilen köpek ürolitlerinin en sık bileşeni kalsiyum oksalattı (%47; 2006–2018); bu dönemde oran %49,5’ten %41,8’e düşmüştür.
- Bir çalışmada kedilerden gönderilen ürolitlerin %40’ı kalsiyum oksalattı.
Genetik
- Çoğu olgu idiyopatik kabul edilir; bilinen altta yatan sistemik durum yoktur.
- İdiyopatik kalsiyum oksalat ürolitiyazisi karmaşıktır; genetik, diyet, çevre ve davranış (su alımı) rol oynadığı düşünülür.
- English ve French bulldog’lar juvenil kalsiyum oksalat ürolitiyazisi riski taşır (tanıda <2 yaş).
- English bulldog’larda otozomal resesif bozukluk (herediter kalsiyum oksalat ürolitiyazisi tip I) tanımlanmıştır.
- Bu genetik bozukluk, üriner kalsiyum reabsorpsiyonunu düzenleyen ve kristalizasyonu inhibe eden bir proteinin delesyonuna yol açar.
- Mutasyon genç yaşta kalsiyum oksalat ürolitiyazisi gelişen English bulldog’ların %63’ünde; genel English bulldog popülasyonunun <%1’inde bulunmuştur.
- Ayrıca American Staffordshire terrier, border collie, Boston terrier, bullmastiff, Havanese, rottweiler ve Staffordshire bull terrier’de bildirilmiştir.
- Primer hiperoxalüri (PH) insanlarda nadir kalıtsal hastalıktır; kedilerde PH2’yi taklit eden otozomal resesif bir hastalık tanımlanmıştır.
Risk Faktörleri
- Hiperkalsiüri
- Aşırı bağırsak kalsiyum emilimi, bozulmuş renal kalsiyum reabsorpsiyonu veya aşırı iskelet kalsiyum salınımı sonucu olabilir.
- Hiperkalsemiye yol açan hastalıklar (granülomatöz hastalık, böbrek hastalığı, hipoadrenokortisizm, neoplazi, primer hiperparatiroidizm, osteolitik bozukluklar, hipervitaminoz D) aşırı üriner kalsiyum atılımına yol açar.
- Loop diüretikler, glukokortikoidler, üriner asidifiye ediciler, D ve C vitaminleri ile gelişebilir.
- Amonyum klorür ile asidifiye diyetler kedilerde artmış kalsiyum atılımıyla ilişkilendirilmiştir.
- Yüksek hayvansal proteinli diyetler metabolik asidoza ve ardından artmış üriner kalsiyum atılımına yol açabilir.
- Hiperoksalüri
- Oksalik asit bazı amino asitlerin (glisin, serin) ve askorbik asidin metabolizma son ürünüdür; sodyum/potasyum ile çözünür, kalsiyum ile çözünmeyen tuz oluşturur.
- Kedilerde düşük B6 diyetleri ve azalmış hepatik D-gliserat dehidrogenaz ile belgelenmiştir.
- Köpeklerde artmış diyet oksalat öncülleri (yapraklı yeşillikler, kuruyemişler) sonucu olabilir.
- Kalsiyum ve oksalat homeostazı modifiye edicilerindeki değişiklikler
- Sitrat ve magnezyum önemli inorganik inhibitörlerdir.
- İdrarda sitrat kalsiyumla oksalattan daha çözünür kompleksler oluşturarak iyonik kalsiyum konsantrasyonunu düşürür; köpeklerde hipositratüri rol oynayabilir ancak kanıtlanmamıştır.
- Magnezyum oksalatla bağlanarak kalsiyum–oksalat doygunluğunu azaltır; düşük magnezyumlu diyetler predispoze edebilir.
- Kronik böbrek hastalığı
- Kedilerde hiperkalsemi ve dolayısıyla hiperkalsiüri için risk faktörüdür.
- Bir çalışmada artmış total kalsiyumlu kedilerin çoğunda eşzamanlı iyonize hiperkalsemi vardı.
Sık Komorbid Durumlar
- Hiperkalsemi
- Her iki türde sık nedenler: granülomatöz hastalık, böbrek hastalığı, hipoadrenokortisizm, neoplazi, primer hiperparatiroidizm, osteolitik bozukluklar, hipervitaminoz D
- İdiyopatik hiperkalsemi yalnızca kedilerde görülür.
- Laboratuvar hatasına bağlı sahte hiperkalsemi her iki türde olabilir.
- Feline lower urinary tract disease
- Hiperadrenokortisizm
- Glukokortikoid fazlalığı kemiklerden artmış kalsiyum mobilizasyonu ve renal tübüllerde azalmış reabsorpsiyonla hiperkalsiüriye yol açar.
Sinyalment, Tür ve Öykü
- Başlıca etkilenen türler: insan, köpek, kedi ve Asya küçük tırnaklı su samuru.
- Orta–ileri yaş hastalarda oluşma eğilimindedir; bazı ırklar (bichon frise, English/French bulldog, Siamese kedi) çok daha genç yaşta geliştirebilir.
- Her iki cinsiyet etkilenebilir; nötre edilmiş erkek köpekler aşırı temsil edilir; kedilerde cinsiyet predileksiyonu yok gibi görünür.
- Klinik öykü ve prezentasyon klinik belirti yokluğundan üretral/üreteral obstrüksiyonla şiddetli etkilenmeye kadar değişir.
- Sık etkilenen köpek ırkları: Miniature schnauzer, Lhasa apso, Yorkshire terrier, Bichon frise, Pomeranian, Shih tzu, Miniature poodle, French bulldog, English bulldog
- Sık etkilenen kedi ırkları: Ragdoll, British shorthair, Exotic shorthair, Himalayan, Havana brown, Scottish fold, Persian, Siamese
- Klinik öykü — belirtiler yok olabilir; varsa:
- Hematüri, pollakiüri, dizüri, strangüri, uygunsuz idrarlama
- Üretral veya üreteral obstrüksiyona bağlanabilir sistemik hastalık
- Akut üreteral obstrüksiyon sıklıkla akut azotemi ve abdominal ağrıya yol açar
- Üretral obstrüksiyonda sık işeme girişimleri (az veya hiç idrar), vokalizasyon, abdominal ağrı ve/veya sistemik belirtiler
Klinik Değerlendirme
- Çoğu hasta stabil (obstrüksiyonsuz) başvurur; ürolitler başka amaçlı görüntülemede veya genel sağlık taramasında saptanabilir.
- Obstrüksiyonsuz hastalarda azalmış iştah, sık idrarlama, artmış idrar volümü ve/veya genel rahatsızlık (prepüsyum/vulva yalama) bildirilebilir.
- Üretral obstrüksiyonda belirtiler daha şiddetli olabilir (kusma, üretime yol açmayan sık işeme girişimleri, strangüri).
- Üretral obstrüksiyon daralmış lümen nedeniyle erkek hastalarda daha sıktır.
- Üreteral obstrüksiyon tipik olarak akut abdominal ağrı, azotemi, hiperkalemi ve/veya azalmış iştah–kusma ile seyreder.
Fizik Muayene Bulguları
- Ürolitiyazis sıklıkla rastlantısal bulgudur.
- Obstrükte olmayan hastalarda bulgular normal olabilir veya:
- Hematüri; prepüsyum/vulva çevresinde kanlı tüyler
- Ağrılı mesane
- Palpabl ürolitler (erkeklerde sıklıkla os penis proksimalinde; dijital rektal muayenede üretra)
- Mesanede ürolit palpasyonu nadirdir
- Obstrükte ise büyümüş, turgid mesane
- Üreteral obstrüksiyona sekonder hidronefrozda renomegali
- Predispozan durumlara (hiperadrenokortisizm, hiperkalsemi) bağlı klinik belirtiler
Tanısal Yaklaşım
- Tanı tipik olarak klinik öykü, görüntüleme (sıklıkla radyografi), idrar analizi ve idrar kültürü kombinasyonuyla konur.
- Kalsiyum oksalat ürolitler tipik olarak küçük, spiküle, radyodens ürolitlerdir; mineral dansiteleri femur kortikal kemiğine benzer.
- İdrar kültürleri genellikle negatiftir veya üreaz üretmeyen organizmalarla sekonder bakteriyel enfeksiyon pozitif olabilir.
Ayırıcı Tanılar
- Alternatif bileşimli ürolitler (struvit, urat, sistin)
- Üriner neoplazi
- Alternatif nedenli feline lower urinary tract disease (idiyopatik sistit, alt üriner sistem enfeksiyonu)
- İYE
- Alternatif nedenli hematüri (renal hematüri, koagülopati, trombositopeni)
Tanı Yöntemleri
- Abdominal radyografi
- Ürolit değerlendirmesinde en kesin tanı aracıdır; lateral ve ventrodorsal görünümlerle böbrek, üreter, mesane ve üretra ürolitleri tanımlanabilir.
- Kalsiyum oksalat ürolitler radiopattır; spiküle veya keskin kenarlar yaygındır.
- Erkek köpeklerde üretral ürolitleri görmek için perineum görüş alanına dahil edilmeli; pelvik ekstremiteler öne çekilerek üretral plan tam görüntülenmelidir.
- Ultrasonografi: radyolusen ürolitler dahil saptamada yararlıdır ancak boyut ve sayıyı doğru belirleyemeyebilir.
- Laboratuvar
- CBC tipik olarak dikkat çekici değildir.
- Serum kimyası normal olabilir veya hiperkalsemi/komorbidite kanıtı gösterebilir; total kalsiyum yüksekse iyonize kalsiyum her zaman ölçülmelidir.
- Üreteral/üretral obstrüksiyon azotemi, hiperkalemi ve metabolik asidoza yol açabilir.
- İdrar sıklıkla asidiktir; eşzamanlı İYE pH’ı değiştirebilir.
- Kristalüri taze örnekte (önemli sıcaklık değişimi öncesi) önemli olabilir; kristaller ürolit varlığını/bileşimini doğrulamaz; yokluğu üroliti dışlamaz.
- Yüksek idrar dansitesi ürolitik öncüllerin yüksek konsantrasyonunu düşündürebilir; hematüri veya piyüri olabilir.
- İdrar kültürü sıklıkla negatiftir; sekonder enfeksiyonlarda en sık izolat Escherichia coli’dir.
Tedavi ve Yönetim
- Kalsiyum oksalat ürolitler çözünmez; medikal dissolüsyona uygun değildir.
- Mekanik çıkarma ana tedavidir; seçenekler yerleşim, boyut, sayı ve klinik stabiliteye bağlıdır.
- Yüksek nüks oranı nedeniyle mekanik çıkarma tedavinin son noktası olmamalıdır.
- İlk kez/tekrarlayan üretral obstrüksiyon, sekonder bakteriyel İYE, şiddetli hematüri veya kronik mesane ağrısı yapan ürosistolitler tedavi edilmelidir.
- Birçok hasta aylar–yıllarca minimal/hiç belirtiyle ürosistolitlerle yaşayabilir; müdahale kararı sahibiyle tartışılmalıdır.
- Belirtisiz hastalarda büyüme/gelişmeyi önleyici önlemler ve seri görüntüleme, idrar analizi ve kültürlerle izlem makuldür.
Medikal Tedavi
- İlaçlar sekonder durumları (enfeksiyon, mesane rahatsızlığı) ele almak için seçilir.
- İYE’ler kültür-duyarlılığa göre antibiyotiklerle tedavi edilir.
- Analjezi: kedilerde buprenorfin 0,01–0,02 mg/kg sublingual her 8 saatte bir; köpeklerde tramadol 4–10 mg/kg PO her 8 saatte bir
- Üretral obstrüksiyonda girişimsel/cerrahi öncesi medikal stabilize edilmeli; kırmızı kauçuk kateterle retrograd ürohidropulsiyon üretral ürolitleri mesaneye geri yıkayabilir.
- Azotemi/hiperkalemi gibi laboratuvar anormallikleri anestezi öncesi stabilize edilmelidir.
- Kateter destekli retropulsiyonla yerinden çıkarılamayan obstrüksiyonda acil cerrahi önerilir; maksimal üretral gevşeme için genel anestezi düşünülmelidir.
Cerrahi ve Girişimsel Tedavi
- Cerrahi endikasyonları: idrar akış obstrüksiyonu, izlenen ürolitlerde boyut/sayı artışı, kalıcı klinik belirtiler, müdahaleye yanıtsızlık
- Geleneksel sistotomi mümkün olsa da, erişilebilir sevk kurumlarında minimal invaziv teknikler daha başarılı sonuçlarla düşünülmelidir.
- Geleneksel sistotomide köpek olgularının %20’sinde inkomplet çıkarma bildirilmiştir; hem üretrolit hem ürosistolit varlığında başarısız sistotomi riski daha yüksektir.
- Voiding ürohidropulsiyon (anestezi gerektiren noncerrahi yaklaşım)
- Üretral obstrüksiyonlu hastalarda uygun değildir.
- Mesane maksimal distansiyona doldurulur, hasta dikey tutulur, taşlar trigonda toplanır, manuel ekspresyonla normograd üretradan çıkarılır.
- Maksimum üretral çaplar genel olarak: dişi kedi 5 mm, erkek kedi 1 mm, dişi köpek 10–15 mm, erkek köpek 1–3 mm
- Perkütan sistolitotomi: mesane apeksi küçük linea alba insizyonuna geçici tespit edilir; trokar/port üzerinden sistoskopik ürolit çıkarma; erkek/dişi köpek ve kedilerde herhangi boyutta uygun
- Transüretral sistoskopi ve litotripsi
- Dişi köpek ve kedilerde tercih edilir; üretradan geçebilecek kadar küçük ürolitli erkek köpeklerde de kullanılabilir; erkek kedilerde uygun değildir.
- Daha büyük sistolit veya obstrüktif üretrolitlerde laser litotripsi parçalayıp çıkarmayı kolaylaştırır.
- Nefrolitler ve üreterolitler
- Birçok nefrolit/renal mineral dansite rastlantısaldır ve müdahale gerektirmez.
- Klinik hastalığa yol açan üreteral obstrüksiyonda (hidronefroz, hidroüreter, kimyasal bozukluklar) müdahale düşünülmelidir: subkutan üreteral bypass veya cerrahi/sistoskopik üreteral stent.
Beslenme
- Besinsel yönetim dissolüsyon sağlamaz; çıkarma sonrası nüksü önlemeye yardımcı olabilir.
- Önleyici diyet özellikleri: düşük oksalat, düşük protein ve seyreltik idrar teşvik eden elektrolit dengesi (köpekte USG <1,020; kedide <1,030).
Önleme
- Su alımını artırmak nüksü geciktirmede en önemli öneridir (su aroma, konserve mama, diyete su ekleme).
- Köpeklerde protein kısıtlı, alkalinize edici diyet nüksü geciktirdiği gösterilmiştir; kedilerde henüz çalışılmamıştır.
- Diyet kalsiyum ve oksalik asidi kısıtlamak önerilmez; biri veya her ikisinin azaltılması bağırsak emilimini artırıp üriner çıkışı yükseltebilir.
- Hedef pH/USG’ye ulaşılamazsa veya ürolitler yüksek oranda nüks ederse ilaç düşünülür:
- Potasyum sitrat 50–75 mg/kg PO her 12 saatte bir (köpeklerde; kedilerde etkinlik belirlenmemiş)
- Tiyazid diüretikler (hidroklorotiyazid 1–2 mg/kg PO her 12 saatte bir)
- B6 eksikliği endojen oksalik asit üretimini artırabilir; önerilen ek doz 2 mg/kg PO her 24 saatte bir (minimum gereksinimin ötesinde kanıt sınırlı)
Hasta Sahibi Eğitimi
- Kalsiyum oksalat ürolitiyazisi karmaşık bir süreçtir; nüks potansiyeli nedeniyle çıkarma kür oluşturmaz; önleyici önlemler gerekir.
- Hiperkalsemi varsa nüksü önlemek için serum kalsiyum kontrolü önemlidir.
- Çıkarma sonrası ev bakımı girişimin invazivliğine göre değişir; cerrahi prosedürler minimal invaziv tekniklere göre daha uzun iyileşme ve kısıtlama gerektirir.
- Sahipler idrar alışkanlıklarını izlemeli; tam akımla, ıkınmadan idrar yaptığından emin olmalıdır. Üretral obstrüksiyon belirtilerinde derhal veteriner bakımı aranmalıdır.
İzlem
- Çıkarma ve önleyici önlemlerden sonra ilk yıl her 3 ayda bir idrar analizi ve görüntüleme önerilir.
- İdrar analizi USG, pH ve sediment içermelidir; taze örnek 15 dakika içinde in-house sediment analizi yapılmalıdır.
- Abdominal radyografi erken (küçükken) tanımlama için önerilir; böylece minimal invaziv çıkarma mümkün olabilir.
- İlk yıldan sonra yılda iki kez rutin kontrol (idrar analizi + radyografi) yapılabilir.
- Stabil, nüks saptanmayan hastalar her 6 ayda bir değerlendirilebilir.
- Hedefler: köpekte USG <1,020, kedide <1,030; ideal idrar pH 6,6–7,5
Prognoz ve Komplikasyonlar
- Üretral/üreteral obstrüksiyon yoksa ve başarılı müdahale varsa prognoz mükemmeldir.
- Kalsiyum oksalat ürolitiyazisi nüks eder: köpeklerde ≈6 ayda %10, 12 ayda %35; kedilerde nüks oranları bildirilmemiştir.
- Özellikle erkek hastalarda üretral obstrüksiyonda ürolitler yerinden çıkarılamayabilir; acil cerrahi (perkütan sistolitotomi, laser litotripsi veya üretrostomi) gerekebilir.
|
