GirişKayıt

Canine Distemper (Distember) Enfeksiyonu

Geçmiş

Tanım

  • Köpek distemberi, yüksek derecede enfeksiyöz bir morbillivirüs olan köpek distember virüsünün neden olduğu; özellikle bağışıklık sistemi, GI sistem, akciğerler ve SSS’de çoklu organ hasarına yol açabilen bir hastalıktır.
  • Köpekler çeşitli yabanıl türler (karasal ve sucul) için sık enfeksiyon kaynağıdır.
  • Aşısız veya yetersiz aşılı popülasyonlarda yüksek mortaliteli yıkıcı salgınlara yol açar.
  • Aşılama etkili koruma sağlar.

Etiyoloji ve Nedenler

  • Köpek distember virüsü Paramyxoviridae familyası, Morbillivirus cinsine ait zarflı, pleomorfik bir RNA virüsüdür.
  • Genom sekiz protein kodlar; dış zarf proteinleri H ve F konak hücre invazyonu ve viral soy sınıflandırması için önemlidir.
  • H gen dizisine dayalı en az 8 viral soy vardır; belirgin coğrafi dağılımlar gösterir.
  • İnsan kızamık virüsüyle yakından ilişkilidir; ondan evrimleşmiş olabilir.
  • “Feline distemper” bazen kedilerde panlökopeni virüsü enfeksiyonu için kullanılır; bunlar ilişkisizdir.

Patofizyoloji

  • Hastalık doğası, seyri ve prezentasyonu önemli ölçüde değişir; bazı köpekler subklinik kalırken diğerleri ağır hastalanır (mortalite %50’ye kadar). Deneysel enfeksiyonlarda inkübasyon 1–4 gündür.
  • İlk enfeksiyon burun, orofarenks ve daha az oranda konjunktiva dokuları yoluyla olur; monosit–dendritik hücre soyu enfekte olur, lenfoid dokuya yayılır, hızlı viral amplifikasyon ve viremi gelişir; günler içinde ateş ve halsizlik görülür.
  • Sekonder lenfoid organlar (dalak, timus) enfekte olur; lenfoid apoptozla lenfopeni ve belirgin immünosupresyon oluşur; oportunistik/sekonder enfeksiyonlar morbidite ve mortaliteye katkıda bulunur.
  • Enfeksiyondan 6–10 gün içinde karaciğer, deri, GI sistem, penis/vajina mukozaları, solunum mukozaları ve SSS enfekte olur; akut solunum (öksürük, okülonazal akıntı) ve GI belirtiler (kusma, ishal) başlar.
  • Nörotropizm demiyelinizan lökoensefalopatiye yol açar. SSS belirtileri ≈3. haftada, aylar sonra veya ilk belirtiler olarak ortaya çıkabilir.
    • Enfekte periferik kan mononükleer hücreleri kan–beyin bariyerini geçerek SSS’ye sızar; bazı kanıtlar olfaktör sinir yoluyla giriş düşündürür.
    • SSS içinde primer hedef astrositlerdir; hücreden hücreye membran füzyonuyla bağışıklık sisteminden kaçınarak yayılabilir.
    • Nörolojik belirtiler tipik olarak progresiftir, aylarca alevlenip yatışabilir; prognoz kötüdür.

Etkilenen Sistemler

  • İntegument (akut fazda papülopüstüler döküntü; kronik fazda nasodigital hiperkeratoz)
  • Üriner, solunum, GI, hematopoietik dokular, immün sistem (primer ve sekonder lenfoid organlar), SSS

Epidemiyoloji ve Bulaşma

  • Olgular dünya çapında bildirilmiştir; insidans en yüksek aşısız serbest dolaşan köpeklerde.
  • Seropozitiflik bazı yüksek gelirli ülkelerde ≈%0’dan bazı düşük/orta gelirli ülkelerde ve yabanıl köpeklerde ≈%100’e değişir; dünyanın çoğunda %30–50.
  • Bulaşma enfekte vücut sıvılarına (en sık solunum aerosol damlacıkları) maruziyet ve doğrudan temasla olur; virüs çevrede hızla inaktive olur.
  • Viral saçılma deneysel hastalıkta ≈7. günde başlar, 90 güne kadar sürebilir; tipik 1–2 haftadır. Subklinik enfekte köpekler de saçabilir.
  • Transplasental bulaşma olabilir. Yalnızca nörolojik belirtili hastalar virüs saçma olasılığı çok düşüktür.

Risk Faktörleri

  • Aşısız köpekler; serbest dolaşan rezervuarlar; yakın barındırılan ve sıklıkla aşısız barınak köpekleri
  • Maternal antikorlar azaldıktan sonra >16 haftalık yavrular; <16 haftada maternal antikorlar koruyabilir ancak azalma penceresinde duyarlılık oluşur
  • Aşılı popülasyonlarda salgınlar bildirilmiştir; çoğu enfeksiyon yetersiz aşılamayla (özellikle ≥16 haftada bir veya daha fazla doz almamış) ilişkilidir
  • İmmünosupresyon parvovirüs ve sekonder bakteriyel pnömoniye yatkınlık oluşturur; demodikoz duyarlılığı da öne sürülmüştür

Sinyalment ve Klinik Öykü

  • Aşılı (aşı %100 etkili değildir) ve genellikle enfeksiyondan iyileşmiş köpekler dışında her köpek duyarlıdır.
  • Irk etkisi sınırlı kanıtla öne sürülmüştür; cinsiyet ve nötralizasyon durumu etkili değildir. Çok sayıda yabanıl tür de duyarlıdır.
  • Aşılama öyküsü kritiktir; <14 haftada aşı başarısızlığı maternal antikor nötralizasyonu nedeniyle daha olasıdır. ≥16 haftada aşılama koruma sağlama olasılığı en yüksektir.
  • Maruziyet öyküsü önemlidir (seyahat, barınaktan sahiplenme, pet shop, yabanıl köpeklere yakınlık).

Klinik Değerlendirme

  • Etkilenen köpekler genellikle akut üst solunum belirtileriyle (seröz–mukopürülan nazal akıntı, öksürük, polipne) ± GI belirtilerle (kusma, ishal) başvurur; depresyon ve anoreksi tipiktir.
  • Bazen nörolojik hastalıkla başvururlar; hafif/subklinik başlangıç akut enfeksiyonu fark edilmemiş olabilir. Nörolojik belirtiler sıklıkla akut solunum/GI belirtilerden birkaç hafta sonra ortaya çıkar.
  • Enfeksiyonların %50’sine kadarının subklinik olduğu tahmin edilir.
  • Daha kronik belirtiler: nasodigital hiperkeratoz ve/veya enamel hipoplazi.

Fizik Muayene Bulguları

  • Letarji, ateş, halsizlik
  • Solunum: seröz–mukopürülan nazal ve oküler akıntı; pnömoniyle uyumlu bulgular (ateş, artmış solunum hızı, anormal toraks oskültasyonu)
  • GI: sulu–hemorajik ishal ve kusma; çökme, dehidratasyon ve obtundasyonla parvovirüs enteritiyle karışabilir
  • Dermatolojik: yavrularda nadiren ventral papülopüstüler dermatit; kronik hastalıkta nasodigital hiperkeratoz
  • Nörolojik
    • Multifokal meningoensefalomiyelit tipiktir; nöbetler (“chewing-gum fits”), tremor, opistotonus, davranış değişiklikleri, belirgin depresyon, kraniyal sinir belirtileri
    • Spinal kord hastalığı: tetraparezi/paraparezi, ataksik yürüyüş, gecikmiş propriyosepsiyon, değişmiş refleksler
    • Miyoklonus (ritmik kas grubu kontraksiyonu) distembere patognomonik değildir ancak görüldüğünde distember genellikle başlıca ayırıcıdır; en iyi istirahat/uykuda gözlenir
    • Nörolojik belirtiler çözülmez ve genellikle progresiftir; progresyon durursa rezidüel defisitler kalır
  • Oküler: akut fazda mukopürülan akıntı; kronik fazda üveit, KCS, optik nörit, keratit, korneal ülserasyon
  • Genç yaşta enfekte olup dentisyon olgunlaştıktan sonra iyileşenlerde enamel hipoplazi

Tanısal Yaklaşım

Ayırıcı Tanılar

  • Diğer viral ishal nedenleri (özellikle köpek parvovirüsü ve koronavirüs)
  • Enfeksiyöz trakeobronşit (CIRDC)
  • Genç köpeklerde intrakraniyal ve ekstrakraniyal nörolojik hastalık nedenleri
  • Kuduz
    • Klinik ayrım ilk birkaç günde çok zordur; kuduzda agresyon, hipersalivasyon, kompulsif pacing, vokalizasyon ve belirtiler başladıktan sonra hızlı bozulma tipiktir.
    • Kuduz günler içinde ilerler; nörolojik distember genellikle daha uzun seyirlidir.
    • Herhangi bir kuduz şüphesinde hasta derhal izolasyon veya ötenazi + beyin kuduz testi için gönderilmelidir.

Tanı Yöntemleri

  • Tanı zor olabilir; epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar bulguların kombinasyonuna dayanır.
  • Akut solunum/GI fazda: lenfopeni veya pansitopeni; pnömoni/sepsiste sola kaymalı nötrofili; nonspecifik elektrolit bozuklukları; toraks radyografisinde interstisyel–alveolar patern
  • Hasta yanı hızlı antijen testleri (lateral flow/immünokromatografi); konjunktival sürüntüde yüksek duyarlılık ve spesifite bildirilmiştir
  • Serum antikor titreleri: yükselen titre (2–4 hafta) yararlı; yakın aşı yokken pozitif IgM (enfeksiyondan 6–8 gün sonra) hastalığı güçlü düşündürür; IgG önceki maruziyet/aşıyı gösterir
  • Konjunktiva, tonsil veya mukoza sitolojisinde veya ince kan smear’ında inklüzyon cisimleri çok spesifik ancak az duyarlıdır; IFA ilk 3 haftada yardımcı olabilir
  • RT-PCR ticari laboratuvarlarda sunulur; idrar, tonsil, konjunktival sürüntü ve tam kan yararlı bulunmuştur. Yakın MLV aşı (özellikle 2 hafta) PCR’yi karıştırabilir
  • Nörolojik belirtili, akut solunum/GI öyküsü olmayan hastalarda virüs saçılmaz; kan kontaminasyonsuz CSF IgG titreleri çok yardımcı olabilir
  • Nazal, deri ve ayak yastığı epitelinde immünohistokimya ile viral protein saptaması da yardımcı olabilir

Tedavi ve Yönetim

  • Spesifik tedavi yoktur; destekleyici bakım odaktır.
  • Yüksek enfeksiyöz ve potansiyel yaşamı tehdit edici; sıkı izolasyon ve bariyer hemşireliği gerekir. Distember şüpheliler parvovirüs hastalarıyla aynı izolasyon ünitesini paylaşmamalıdır.
  • Yalnızca nörolojik belirtili hastalar virüs saçma olasılığı çok düşüktür; yine de izolasyon tercih edilir. SSS enfeksiyonunda yaşam kalitesi ve ötenazi ciddiye alınmalıdır.
  • Ayaktan/destekleyici tedavi (akut solunum/GI, saçılma olası):
    • Antiemetik/promotilite: maropitant 1 mg/kg SC her 24 saatte bir; metoklopramid 0,5 mg/kg SC/IV/PO her 8 saatte bir veya 0,01–0,02 mg/kg/saat IV CRI; sisaprid 0,1–0,5 mg/kg PO her 8–12 saatte bir
    • Geniş spektrum antibiyotikler (ampisilin–sulbaktam 22 mg/kg IV her 8 saatte bir); şiddetli GI hastalıkta parenteral tercih
    • Erken enteral beslenme desteği; tuzlu nebulizasyon ve sekresyon temizliği
  • Yatan hasta bakımı: parenteral ilaçlar, IV sıvı (6 saat içinde rehidratasyon, ardından kayıpları yerine koyma), elektrolit (özellikle potasyum), nazözofageal tüple beslenme
  • Kapasiteyi bozmayan kronik nörolojik hastalıkta fenobarbital, imepitoin, potasyum bromür veya levetirasetamla nöbet baskılama düşünülebilir; miyoklonus için tedavi yoktur
  • Enfeksiyon kontrolü
    • Zarflı virüs çevrede labil; oda sıcaklığında bir günden uzun yaşamaz; kurutma, ısı, UV ve dezenfektanlara (kuaterner amonyum, hızlandırılmış hidrojen peroksit, çamaşır suyu) duyarlıdır
    • Vücut sıvıları virüsü koruyabilir; önce temizlik sonra dezenfeksiyon
    • Barınaklarda yeni köpekler aşılanmalı, en az bir hafta koruyucu titre gelişene kadar genel popülasyondan ayrılmalıdır

Korunma ve Aşılama

  • Aşıyla önlenebilir hastalık; WSAVA ve AAHA çekirdek aşı programlarında önerilir.
  • Modifiye canlı aşılar ≥16 haftada tek uygulamadan sonra 5 gün içinde ve köpeklerin %99’una kadar koruma sağlayabilir.
  • Yavru aşılama: 6–8 haftada başlayıp her 2–4 haftada bir, 16 haftaya kadar; maternal antikor penceresi nedeniyle çoklu doz. 14–16. hafta aşısından 12 ay sonra booster; erişkinlerde her 3 yılda bir booster önerilir.
  • <16 haftalık yavrular aşılar tamamlanana kadar diğer köpeklerden uzak tutulmalıdır (özellikle düşük aşı oranlı bölgelerde).
  • Serum antikor titreleri koruyucu eşiği kesin göstermez; hücre aracılı yanıtı yansıtmaz; sınırlı değerdedir.
  • Zoonotik değildir.

Hasta Sahibi Eğitimi

  • Olanakları sınırlı ortamlarda evde bakım yaygındır; sahipler tüm ev bakımı yönleri konusunda eğitilmelidir.
  • Aşılamanın kritik önemi sürekli vurgulanmalıdır; hastalığın yüksek enfeksiyözliği ve aşısız köpeklerde kötü sonuç oranı anlatılmalıdır.
  • Sahipli aşılı köpeklerin (özellikle <16 hafta) aşı durumu bilinmeyen sokak köpekleriyle teması engellenmelidir.
  • Akut fazdan iyileşenlerde haftalar–aylar sonra nörolojik hastalık gelişebileceği uyarılmalıdır.

İzlem

  • Evde bakılan hastalarda oral ilaçlar ve kendi beslenme/su dengesi sağlanana kadar günlük klinik ziyaret (tercihen izolasyon alanı) veya mümkünse ev ziyareti; genellikle ardışık 3–5 gün
  • Yatan hastalar kendi su/kalori alımını sürdürdüğünde, kusma/ishal yokken taburcu edilebilir
  • Akut faz sonrası iyileşmede sürekli bakım gerekmez; nörolojik hastalık gelişirse takip gerekir

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Enfekte hastaların yarısından fazlasında enfeksiyon kendini sınırlayıcı ve/veya subklinik olabilir.
  • Mortalite yüksek olabilir; özellikle genç ve aşısız hastalarda perakut ölümler olabilir.
  • Hastaların %30’una kadarı akut solunum/GI fazla aynı zamanda veya iyileştikten haftalar içinde nörolojik belirtiler geliştirir; çoğu kötü yaşam kalitesi nedeniyle ölür veya ötenazi edilir.
  • Komplikasyonlar: koenfeksiyon (bakteri, parvovirüs; nadiren Toxoplasma, Neospora, Nocardia, Pneumocystis); sekonder bakteriyel pnömoni; nadiren megaözofagus; sık ölümcül nörolojik belirtiler