Geçmiş
Tanım
- Köpek idiyopatik pulmoner fibrozu (CIPF), fibrotic interstisyel pnömoni olarak seyreden ailesel, kronik ve progresif bir akciğer hastalığıdır; başlıca orta–ileri yaş West Highland white terrier’ları (WHWT) etkiler. İnsan idiyopatik pulmoner fibrozuyla birçok benzerlik paylaşır ancak hastalıklar özdeş değildir.
- Klinik olarak CIPF’ye benzeyen seyrek olgular diğer (çoğunlukla küçük terrier) ırklarda (cairn, Scottish, Staffordshire bull, bull ve Tibetan terrier) tanımlanmıştır. Ancak bu olguların klinik, tanısal ve histopatolojik özellikleri WHWT’deki CIPF ile benzerliği doğrulayacak düzeyde kapsamlı çalışılmamıştır. Bu nedenle CIPF genel olarak WHWT’deki hastalığı ifade eder; diğer ırklardaki fibrotic değişiklikler fibrotic interstisyel akciğer hastalığı olarak adlandırılır.
Etiyoloji ve Nedenler
- CIPF’nin nedeni bilinmemektedir.
- Irk predileksiyonu genetik yatkınlığı düşündürür.
- Çevresel faktörler CIPF gelişimini etkileyebilir.
- Köpek herpesvirüsü veya lokal (sistemik olmayan) fungal enfeksiyon gibi patojenlerle spesifik bir ilişki tanımlanmamıştır.
- Reflü içeriğinin aspirasyonu CIPF ile ilişkili gösterilmiştir; ancak aspirasyonun rolü henüz doğrulanmamıştır.
Patofizyoloji
- CIPF’nin patofizyolojisi iyi anlaşılmamıştır.
- Hastalık, akciğer parankiminde kollajen ve diğer ekstrasellüler matriks bileşenlerinin progresif birikimiyle karakterizedir; bu durum akciğer dokusunun sertleşmesine ve gaz değişiminin bozulmasına yol açar.
- Histolojik değerlendirmede alveolar duvarların diffüz, matür fibrozu; çoğunlukla plevra altında veya bronşiyollere komşu multifokal, daha az matür, hücresel fibroz vurgulanması eşlik eder. Bronşiyol komşuluğundaki fibroz vurgusu, inhale iritan hasarı sonrası bozulmuş yara iyileşmesini düşündürebilir.
- Mononükleer inflamatuar değişiklikler hafif–orta düzeydedir.
- Alveolar epitel hücrelerinde hiperplazi vardır; şiddetli fibrotic alanlarda daha belirgin atipi izlenir. Peribronşiyal reepitelizasyon, düz kas hiperplazisi ve nadiren bal peteği (honeycombing; bronşiyoler epitel ile döşeli kistik fibrotic hava boşlukları) eşlik eder.
- Artmış transforming growth factor (TGF)-beta 1 sinyallemesi ve bunun aktivasyon/depolama yolaklarındaki değişiklikler patogenezde olası rol oynar.
Etkilenen Sistemler ve Yapılar
- Öncelikle pulmoner parankim etkilenir.
- Sekonder pulmoner hipertansiyon sık bir sonuçtur.
Epidemiyoloji
- CIPF’nin prevalansı ve insidansı bildirilmemiştir.
Genetik
- WHWT’deki baskınlık genetik yatkınlığı olası kılar; ancak hastalığın genetik altyapısı henüz tanımlanmamıştır.
Risk Faktörleri
- WHWT ırkı
- Anket temelli bir çalışmada CIPF’li başka bir köpekle genetik akrabalık, eski evde yaşama, havalandırma yokluğu ve sık groomer ziyaretleri potansiyel risk faktörleri olarak tanımlanmıştır.
Sık Komorbid Durumlar
- Pulmoner hipertansiyon sıklıkla CIPF’ye sekonder gelişir ve incelenen CIPF hastalarının >%40’ında gözlenmiştir.
Sinyalment, Tür ve Öykü
- CIPF ağırlıklı olarak WHWT’leri etkiler; diğer (çoğunlukla terrier) ırklarda da olgular tanımlanmıştır.
- Orta–ileri yaş köpekler (genellikle 8–13 yaş) en sık etkilenir; daha genç WHWT’lerde de belgelenmiştir.
- Her iki cinsiyet eşit etkilenir.
- Irk
- WHWT
- Diğer küçük veya orta terrier ırkları (seyrek)
- Klinik öykü
- Hastalar genellikle kronik, yavaş veya akut gelişen solunum belirtileriyle başvurur; yavaş gelişim daha yaygındır.
- Kronik ve progresif seyir nedeniyle hastalar sıklıkla hastalığın geç döneminde sunulur.
- İlk belirtiler fark edilmeyebilir; efor intoleransı hasta sahibi tarafından doğal yaşlanma değişikliği olarak yorumlanabilir.
Klinik Değerlendirme
- Tipik belirtiler: efor intoleransı, hafif–orta nonprodüktif öksürük (çoğu ama tüm hastalarda değil) ve nadiren senkop (pulmoner fibrozise bağlı pulmoner hipertansiyonla ilişkili).
- Efor intoleransı ileri hastalıkta bile hafif–orta düzeyde kalabilir; birçok hasta görece normal bir yaşam sürebilir.
- Efor toleransındaki değişiklikleri değerlendirmek için 6 dakikalık yürüme testi kullanılabilir; köpek tasma ile kendi temposunda yürür veya tırıs giderken 6 dakikada kat edilen mesafe ölçülür.
- CIPF belirtileri eşlik eden pulmoner hipertansiyon belirtileriyle örtüşebilir.
- Hastalar kademeli progresif kötüleşme gösterebilir veya CIPF’nin akut alevlenmesi ya da klinik olarak benzer tedavi edilebilir durumlarla (bkz. Tanı) başvurabilir; hepsi şiddetli solunum belirtileriyle (örn. dispne, siyanoz, ortopne, takipne) karakterizedir.
Fizik Muayene Bulguları
- Stabil hastalar genellikle canlı ve uyanıktır; kronik düşük dereceli hipoksemiye iyi adapte olmuşlardır.
- İleri CIPF’de dispne, takipne ve siyanoz görülebilir.
- Akciğer oskültasyonunda artmış adventisiyel sesler, tipik olarak bilateral sürekli kaba raller (crackles) saptanır.
- Raller bazen stetoskop olmadan, hastanın açık ağzından duyulabilir.
- Pulmoner hipertansiyon gelişmişse göğsün sağ tarafında hafif kardiyak üfürüm olabilir. Solunuma abdominal komponent eşlik etmesi yaygındır.
Tanısal Yaklaşım
Ayırıcı Tanılar
- Kronik bronşit, benzer klinik belirtiler ile radyografik ve bronkoskopik bulgular nedeniyle başlıca ayırıcı tanıdır.
- CIPF’nin sık komorbiditesi olan pulmoner hipertansiyon da benzer klinik belirtilere yol açar.
- Solunum belirtilerinin akut kötüleşmesiyle başvuran köpeklerde CIPF akut alevlenmesi dışında dispne nedenleri dışlanmalıdır:
- Bakteriyel pnömoni
- Neoplazi
- Plevral efüzyon
- Sildenafil’e yanıtlı pulmoner ödem
- Pulmoner tromboemboli
- Konjestif kalp yetmezliği
- Pnömotoraks
- Nonkardiyojenik pulmoner ödem
- Pulmoner kontüzyonlar
- Kalp kurdu hastalığı
- Fungal pnömoni
Tanı Yöntemleri
- Kesin tanı yalnızca akciğer dokusunun histopatolojik incelemesiyle konur.
- Kronik progresif hastalığı olan hipoksemik hastalarda antemortem akciğer biyopsisi invazivliği nedeniyle sık yapılmaz.
- Önemli tanılar: toraks radyografisi, yüksek çözünürlüklü BT (mümkünse), kan gazı analizi ve ekokardiyografi.
- Toraks radyografisinde sıklıkla orta–şiddetli diffüz bronkointerstisyel patern; alveolar değişiklikler de saptanabilir.
- Radyografik bulgular CIPF için duyarlı veya spesifik değildir ancak diğer hastalıkları dışlamada kullanılabilir.
- Normal veya minimal anormal bulgular CIPF’yi dışlamaz.
- İlerleyen yaş ve WHWT’lerin diğer ırklara göre kalın derisi radyografik yorumu güçleştirabilir.
- Akciğer değişiklikleri veya pulmoner hipertansiyon nedeniyle kardiyak siluet sıklıkla subjektif olarak büyük görünür.
- Yüksek çözünürlüklü BT bulguları CIPF’ye spesifik değildir ancak uygun klinik bağlamda (uyumlu belirtiler ve muayene bulguları olan WHWT) tanıyı destekler.
- Yüksek çözünürlüklü BT anestezi veya sedasyon altında ya da sedasyonsuz hastalarda uygun tespit cihazıyla yapılabilir.
- CIPF’de yüksek çözünürlüklü BT bulguları:
- Buzlu cam opasitesi (ground-glass opacity)
- Mozaik atenüasyon paterni
- Lineer ve retiküler opasiteler
- Traction bronşektazi (düzensiz konturlu bronşektazi; daha az sık)
- Bal peteği (tipik olarak subplevral, benzer çaplı, iyi tanımlı duvarlı kistik hava boşlukları kümesi; daha az sık)
- Yüksek çözünürlüklü BT, altın standart olan akciğer biyopsisinin yerini tutmaz.
- Arteriyel kan gazı analizi akciğer fonksiyonunu objektif ölçmede kullanılabilir.
- Hastalık şiddetine göre arteryel oksijen parsiyel basıncı (PaO2) klinik belirtili WHWT’lerde subnormal (80–90 mm Hg) ile aşırı düşük (30–40 mm Hg) arasında olabilir. Alveolar–arteriyel oksijen gradiyenti artmıştır; karbondioksit parsiyel basıncı (PaCO2) yükselmez.
- Pulse oksimetri okumaları CIPF tanısında güvenilir değildir.
- Pulmoner hipertansiyon değerlendirmesi için Doppler’li ekokardiyografi yapılmalı; triküspid veya pulmoner yetmezlik jetlerinin ölçümü dahil edilmelidir.
- Ek ölçümler: pulmoner arter akımında akselerasyon süresi/ejeksiyon süresi oranı, ana pulmoner arter çapı/aorta çapı oranı ve sağ pulmoner arter distensibilite indeksi.
- Septum düzleşmesi, sağ atriyum dilatasyonu ve sağ ventrikül hipertrofisi bulunabilir.
Ek Tanılar
- CIPF hemokonsantrasyona yol açmaz, lökogram veya serum kimya profilini etkilemez ve serum akut faz protein konsantrasyonlarını yükseltmez. Yine de efor intoleransı ve öksürüğün diğer nedenlerini değerlendirmek için minimum veritabanına dahil edilmelidir.
- Dışkı örnekleri pulmoner parazitler açısından flotasyon ve Baermann sedimentasyon yöntemleriyle incelenmeli; kalp kurdu hastalığını dışlamak için antijen testi yapılmalıdır.
- Bronkoskopi ve bronkoalveolar lavaj sıvısı sitolojisi
- Bronkoskopik veya sitolojik bulgular CIPF’ye patognomonik değildir ve diğer hastalıklarda da (örn. kronik bronşit) saptanabilir.
- CIPF hastalarında bronkoskopide sık gözlenen bronşiyal değişiklikler:
- Hafif trakeal kollaps
- Bronşiyal mukoza düzensizliği
- Bronşiyal mukusta hafif–orta artış
- Bronkomalazi
- Dinamik hava yolu kollapsı
- Bronşektazi
- Bronkoalveolar lavaj sitolojisinde total hücre, makrofaj, nötrofil ve mast hücre sayılarında artış vardır.
- Araştırma ortamında CIPF biyobelirteçlerinde (CCL2 ve CXCL8 kemokinleri, matriks metalloproteinaz-7, endotelin-1) değişiklikler saptanmıştır.
Tedavi ve Yönetim
Genel Yaklaşım
- CIPF kronik ve kaçınılmaz progresif bir durumdur; bilinen tedavisi yoktur.
- Köpeklerde CIPF’nin medikal tedavisini değerlendiren yayımlanmış çalışma yoktur.
- Medikal yönetimin amacı klinik belirtileri (örn. öksürük) hafifletmek ve sekonder komplikasyonları (örn. pulmoner hipertansiyon) ele almaktır.
- Gündelik aktiviteler ve yürüyüşler yorgunluk eşiğinin altında sürdürülmelidir.
- Belirtileri hafifletmeye ve olası komplikasyonları tedaviye yönelik terapi bireysel belirlenir.
Antitüssifler
- Hidrokodon–homatropin (opiyat, antikolinerjik, öksürük baskılayıcı)
- Doz: 0,2–0,5 mg/kg PO her 6–12 saatte bir; 1 mg/kg’a kadar her 6 saatte bir dozlar bildirilmiştir.
- Amaç, aşırı sedasyon olmadan öksürüğü baskılamaktır.
- Yan etkiler: sedasyon, konstipasyon, kaşıntı, iştah azalması, kusma.
- ABD’de Schedule II kontrollü madde
- Maropitant (nörokinin-1 reseptör antagonisti)
- Doz: 2 mg/kg PO her 48 saatte bir
- Maropitant’ın algılanan klinik iyileşmeye yol açan bazı antitüssif özellikleri olabilir; ancak hava yolu inflamasyonunu azaltmaz.
- Butorfanol (opioid parsiyel agonist, antitüssif)
- Doz: 0,55 mg/kg PO her 6–12 saatte bir; 1,1 mg/kg PO her 6–12 saatte bire yükseltilebilir
- Yan etkiler: sedasyon, ataksi, anoreksi
- ABD’de Schedule IV kontrollü madde
- Guiafenesin 100 mg ve dekstrometorfan hidrobromür 10 mg (antitüssif, ekspektoran)
- Köpeklerde öksürük baskılayıcı olarak anekdotal kullanım
- Etiket yönlendirmelerine göre dozlanır
- Kortikosteroidler
- CIPF üzerindeki etkileri bilinmese ve köpekler arasında değişse de antiinflamatuar dozlarda oral veya inhale kortikosteroidler öksürük azaltmada sıklıkla yararlıdır.
- Prednizon/prednizolon: 0,5–1,1 mg/kg PO her 24 saatte bir
- İnhale flutikazon propiyonat: 110 µg/puff, 1 puff her 12 saatte bir
- Kortikosteroidlerin genel yan etkileri hem oral hem inhale formlar için geçerlidir (inhale formda daha az beklenir).
Bronkodilatörler
- Teofilin kortikosteroidlerle kombine verilebilir.
- Doz (uzatılmış salınımlı ürün): 10 mg/kg PO her 12 saatte bir
- Zayıf bronkodilatör olmanın yanı sıra mukosiliyer klirensi ve diyafragma kas kontraktibilitesini artırabilir.
Antihipertansifler
- Pulmoner hipertansiyon varsa fosfodiesteraz-5 (PDE5) inhibitörü (örn. sildenafil) ile tedavi edilmelidir.
- Sildenafil: 0,5–3,0 mg/kg PO her 8 saatte bir; düşük dozla başlanıp gerektikçe titre edilir
- Bu ilaçlar CIPF’de spesifik çalışılmamış olsa da solunum hastalığı ve/veya hipoksiye bağlı pulmoner hipertansiyonda PDE5 inhibitörü sağkalım yararı sağlamıştır.
İmmünosupresanlar
- CIPF’de immünosupresif tedaviyi destekleyen kanıt yoktur.
- Yayımlanmış tedavi çalışmaları eksikliği nedeniyle CIPF’de optimal bakım belirlenmemiştir; medikal tedavinin yaşam süresi veya yaşam kalitesini uzatmadaki yararı bilinmemektedir.
Hasta Sahibi Eğitimi
- CIPF gaz değişimini bozan ve solunumu giderek güçleştiren ciddi, kronik ve progresif bir akciğer hastalığıdır.
- Hastalık öncelikle orta–ileri yaş WHWT’leri etkiler.
- WHWT’ler arasında CIPF prevalansı bilinmez; hangi WHWT’lerin hastalığı geliştireceğini öngören yöntem yoktur.
- Sahipler efor alışkanlıklarını ve genel durumu izleyerek tipik CIPF belirtilerine dikkat etmelidir.
- Etkilenen WHWT’ler önceki gibi koşmak veya yürüyüşe çıkmak istemeyebilir; öksürük, senkop ve ağır solunum (solunum sırasında abdomende aşırı hareket) gelişebilir.
- Senkop, pulmoner fibroza sekonder pulmoner hipertansiyona bağlıdır.
- Spesifik tedavi olmadığı; bazı ilaçların klinik belirtileri kontrol edebileceği veya sekonder sonuçları (örn. pulmoner hipertansiyon) tedavi edebileceği anlatılmalıdır.
- Zorlu solunum belirtileri (solunumda aşırı abdominal hareket, dilin mavileşmesi, baş ekstansiyonda ayakta ağız açık soluma) fark edildiğinde derhal veteriner bakımı aranmalıdır.
İzlem
- Kontrol muayeneleri bireysel olguya göre planlanmalıdır.
- Her 3–6 ayda bir kontrol optimaldir.
- Rutin kan tahlilleriyle CIPF’nin yanı sıra genel sağlık da izlenebilir.
- İzlem süresi yaşam boyudur.
- Kan gazı analizi hastalık progresyonunu değerlendirmede yararlıdır.
- Ekokardiyografi ile olası pulmoner hipertansiyon değerlendirmesi önerilir.
- Alevlenen belirtili hastalarda enfeksiyon değerlendirmesi için ek tanılar (radyografi, CBC, mümkünse C-reaktif protein) yapılabilir.
Prognoz ve Komplikasyonlar
- Tanı anındaki CIPF şiddetine göre hastalar günler, aylar veya yıllarca yaşayabilir; yaşam beklentisi için güvenilir prognostik göstergeler yoktur.
- Bildirilen sağkalım süreleri tanıdan itibaren 0–40 ay; medyan sağkalım 11 aydır.
- CIPF’nin akut alevlenmesi (histolojik olarak diffüz alveolar hasarla karakterize) kötü prognozla ilişkilidir ve ölüm veya ötenaziye yol açabilir.
|
