Geçmiş
Tanım
- Katarakt, göz lensindeki bir opasitedir; boyut, şekil ve lens içindeki yerleşim açısından değişkenlik gösterir ve orta–ileri evrelerde görmeyi etkileyebilir. Kataraktlar ayrıca göz içi inflamasyona (üveit) ve glokom gibi ilişkili komplikasyonlara yol açabilir.
Etiyoloji ve Nedenler
- Kedilerde kataraktın en sık nedenleri:
- Diğer nedenler:
- Konjenital
- Diabetes mellitus (nadir)
- Kalıtsal veya genetik
- Travmatik
- Encephalitozoon cuniculi (nadir)
Patofizyoloji
- Lens, dış lens kapsülü ile içte kollajen fiber katmanlarından oluşur; iris arkasında siliyer proçeslere tutunan zonüler bağlarla asılıdır. Lens gelen ışığı retinaya kırar. Avasküler lense beslenme aköz hümör aracılığıyla sağlanır. Lens fiberleri düzensizleşip opaklaştığında katarakt gelişir.
Etkilenen Sistemler ve Yapılar
- Katarakt oluşumu doğrudan lensi ilgilendirir; ancak lens-indüklenmiş üveit ve/veya sekonder glokom göz içindeki diğer birçok yapıyı etkileyebilir.
- Lens-indüklenmiş üveit (fakolitik üveit), üveal yolun inflamasyonuyla karakterizedir; katarakt oluşumu ve progresyonu sırasında lens proteinlerinin sızmasına bağlı gelişir. Üveitte kan–aköz bariyeri bozulur; inflamatuar protein ve hücreler aköz hümöre girer.
- Üveit lens zonüllerinin, irisin, korneal endotelinin ve olası vitreus ile retinanın sağlığını etkiler.
- Kronik üveit lens lüksasyonu (anterior veya posterior), posterior sineşi oluşumu ve korneal, vitreal ile retinal dejenerasyona yol açabilir.
- Glokom, aktif veya kronik lens-indüklenmiş üveite sekonder gelişebilir.
- İridokorneal açı obstrüksiyonu aktif üveitte veya postinflamatuar skarlaşmada (pre-iridal fibrovasküler membran oluşumu ve periferik anterior sineşiler) gelişebilir.
- Pupiller blok glokom, kronik üveite bağlı posterior sineşiye sekonder gelişebilir.
- Glokom tipik olarak retina ve optik sinir hasarı nedeniyle görme ve ışık algısı kaybına yol açar. Bu hasar geri dönüşsüzdür ve yüksek göz içi basıncı (GİB) sonrası birkaç saat içinde oluşabilir.
Epidemiyoloji
- Büyük retrospektif bir çalışmada Fransa’da oftalmoloji sevk kliniğine başvuran kedilerin %13’üne katarakt tanısı konmuştur.
- 2000 normal kediyi kapsayan bir çalışmada >12,7 yaş kedilerin %50’sinde ve >17,5 yaş tüm kedilerde bir düzeyde katarakt oluşumu saptanmıştır.
Genetik
- Russian blue kedilerde herediter katarakt bildirilmiştir.
- Spesifik genetik mutasyon tanımlanmamıştır; soy analizi otozomal resesif kalıtımı düşündürür.
- Fransa ve Polonya’da Bengal kedilerinde herediter katarakt tanımlanmıştır.
Risk Faktörleri
- İleri yaş
- Belirli ırklar (örn. Russian blue, Bengal)
- Üveit
Sık Komorbid Durumlar
- İleri yaş
- FIV veya FeLV enfeksiyonu üveite yatkınlık oluşturabilir.
Sinyalment, Tür ve Öykü
- 2000 normal kediyi kapsayan çalışmada >12,7 yaş kedilerin %50’sinde ve >17,5 yaş tüm kedilerde bir düzeyde katarakt oluşumu vardı.
- Irk: Tüm kedi ırkları katarakta duyarlıdır. Herediter/kalıtsal katarakt bildirilen ırklar:
- Klinik öykü
- Kediler katarakt ileri olana kadar görme kaybının bariz belirtilerini sık göstermez.
- Öyküde görme değişiklikleri ve oküler kızarıklık olabilir.
- Sahipler kataraktın oluşumunu veya zamanla artan opasiteyi fark edebilir.
- Kedilerde kataraktlar en sık aylar–yıllar içinde yavaş oluşur.
- Üveite sekonder kataraktlarda öncesinde oküler kızarıklık, ağrı, akıntı veya yaşarma olabilir.
Klinik Değerlendirme
- Oftalmik muayene, katarakt evresini belirlemek için pupil dilatasyonuyla lensin ayrıntılı incelemesini içermelidir.
- İnsipiyent kataraktlar lensin ≤%10’unu etkiler.
- İmmmatür kataraktlar lensin %10–99’unu etkiler; daha da sınıflandırılabilir:
- Erken immmatür: lensin %10–50’si
- Geç immmatür: lensin %50–99’u
- Matür/komplet kataraktlar lensin %100’ünü etkiler; tapetal refleks ve menace yanıtı kaybı eşlik eder.
- Hipermatür/rezorbe olan kataraktlar yoğundur; parıltılı görünüm ve lens kapsülünde buruşma vardır.
- Kedilerde en sık neden kronik üveittir. Klinik bulgular:
- Korneal ödem
- Korneal neovaskülarizasyon
- İris hiperemisi (örn. rubeosis iridis)
- Keratik presipitatlar
- Hipopyon
- Hifema
- Lens lüksasyonu veya sublüksasyonu
- Posterior sineşi
Fizik Muayene Bulguları
- Katarakt oluşumu altta yatan sistemik hastalığa bağlı üveite sekonder gelişebilir. Enfeksiyöz veya neoplastik üveitli hastalarda fizik muayene bulguları spesifik hastalığa göre değişir.
Tanısal Yaklaşım
Ayırıcı Tanılar
- Katarakt, hastanın ilerleyen yaşına bağlı santral lensin normal değişikliği olan nükleer sklerozdan ayırt edilmelidir.
- Nükleer skleroz sıklıkla lens merkezinde opalesan-gri dairesel opasite olarak görünür.
- Retina muayenesi nükleer sklerozla tamamen engellenmez ancak retina bulanık görünür.
- Nükleer skleroz üveite yol açmaz ve tedavi gerektirmez.
- İleri sklerozda odaklanma yeteneği ve/veya loş ışıkta görme etkilenebilir.
- Korneal opasiteler (örn. ödem, fibroz, depozitler) kataraktla karıştırılabilir.
- Korneal opasiteler anterior kamarayı ve irisi örter; kataraktlar aynı etkiye yol açmaz.
Tanı Yöntemleri
- Fluorescein boyası
- Topikal kortikosteroid veya nonsteroidal göz damlaları öncesi korneal ülser dışlanmalıdır.
- Tonometri
- GİB, aktif üveit veya glokom klinik değerlendirmesinin parçası olarak ölçülmelidir.
- Kedilerde normal GİB 15–25 mm Hg’dir.
- Aktif üveitte GİB düşüktür.
- Aktif üveit tanılı bir gözde yüksek-normal GİB (20–25 mm Hg) sekonder glokom şüphesini artırmalıdır.
- GİB >25 mm Hg glokomla uyumludur.
- Oftalmik muayene
- Dazzle refleksi, menace yanıtı, pupil ışık refleksi
- Direkt oftalmoskopi: kornea, anterior kamara, iris ve lens doğrudan ışık kaynağı ve büyütmeyle incelenmeli; lens tropikamid ile pupil dilatasyonu sonrası değerlendirilmelidir.
- İndirekt oftalmoskopi: fundus, lens opasitesinin izin verdiği ölçüde tropikamid dilatasyonu sonrası incelenmelidir.
Tedavi ve Yönetim
Genel Yaklaşım
- Antiinflamatuar tedavi gerekli mi?
- İnsipiyent veya erken immmatür, nonprogresif kataraktlarda aktif altta yatan üveit kanıtı yoksa antiinflamatuar tedavi muhtemelen gerekmez; lens-indüklenmiş üveit (konjunktival hiperemi, düşük GİB) veya progresyon için klinik izlem önerilir.
- Diğer tüm katarakt evrelerinde (immmatür/inkomplet, matür/komplet, hipermatür/rezorbe) topikal oküler antiinflamatuar tedavi (çoğunlukla NSAİİ her 24–48 saatte bir) önerilir.
- Aktif üveit tedavisi agresif olmalıdır (kontrendikasyon yoksa sık topikal kortikosteroid); tipik olarak topikal ve oral tedavilerin kombinasyonu kullanılır.
- Primer üveit, korneal ülserasyon, sekonder glokom gibi ek oküler hastalıklar da tedavi gerektirebilir.
- Kronik üveite neden olan altta yatan sistemik hastalık var mı?
- Kedilerde kataraktın en sık nedeni kronik üveittir.
- Kataraktlı her kedi üveit açısından kapsamlı değerlendirilmeli; üveit varsa tam tanısal araştırma yapılmalıdır:
- Toraks radyografisi
- Abdominal ultrasonografi
- CBC ve serum kimya profili
- Doppler kan basıncı ölçümü
- FeLV/FIV durumu
- Serolojik testler (Toxoplasma gondii, coğrafyaya göre fungal hastalık, Bartonella spp)
Medikal Tedavi
- Aktif lens-indüklenmiş üveiti olmayan immmatür/inkomplet, matür/komplet veya hipermatür/rezorbe kataraktlar uzun süreli topikal NSAİİ ile tedavi edilebilir; subklinik lens-indüklenmiş üveit komplikasyon riskini azaltır.
- Diklofenak %0,1 veya ketorolak %0,5 solüsyondan 1 damla her 24–48 saatte bir önerilir.
- Aktif lens-indüklenmiş üveitli katarakt
- Aktif üveit için genellikle her 6–12 saatte bir 1 damla topikal kortikosteroid gerekir.
- Prednizolon asetat %1 veya deksametazon %0,1 kullanılabilir.
- Steroid damla öncesi korneal ülserasyon dışlanmalıdır.
- Şiddetli üveitte topikal NSAİİ’ler topikal kortikosteroidlerle birlikte kullanılabilir.
- Diklofenak ve flurbiprofenin topikal uygulaması sıklık ve süreye bağlı sistemik emilime yol açabilir.
- Böbrek yetmezliği veya volüm deplesyonu olan kedilerde topikal NSAİİ’den kaçınılması önerilir.
- Topikal atropin %1, pupil dilatasyonunu sürdürmek ve posterior sineşi ile iris bombe riskini azaltmak için her 12–24 saatte bir 1/4 inç merhem şeridi olarak uygulanmalıdır.
- Kediler atropin solüsyonunun acı tadını sıklıkla tolere etmez; merhem preparatı bu etkiyi azaltmaya yardımcı olabilir.
- Yüksek-normal GİB’li (20–25 mm Hg) gözlerde dikkatli kullanın; glokomlu gözlerde kullanmayın.
- Oral antiinflamatuar tedavi (örn. NSAİİ, kortikosteroid) üveal inflamasyon için önerilir ve etkilidir.
- Sıklıkla prednizolon (1–2 mg/kg PO her 12–24 saatte bir) tercih edilir.
- Kesin enfeksiyöz üveit nedeni tanımlanırsa oral antimicrobials endikedir. Tanısal testler yetersiz/yoksa veya sistemik steroid endike olup enfeksiyon dışlanmamışsa profilaktik antimikrobiyaller düşünülebilir.
- Sık reçete: amoksisilin–klavulanat (15 mg/kg PO her 12 saatte bir) veya doksisiklin (5 mg/kg PO her 12 saatte bir).
- Sekonder glokomlu katarakt
- Kronik kontrolsüz üveit sıklıkla kataraktla ilişkili sekonder glokoma yol açar.
- GİB’i düşürmek için topikal dorzolamid veya dorzolamid/timolol kombinasyonu her 8–12 saatte bir 1 damla uygulanmalıdır.
- Glokomlu hastalarda topikal NSAİİ’lerden kaçınılmalıdır; GİB yükselmelerini ağırlaştırabilirler.
Cerrahi Tedavi
- Kedilerde fakoemülsifikasyon ve göz içi lens implantasyonu düşünülebilir; ancak köpeklere göre daha az sık uygulanır ve büyük çalışmalar sınırlıdır.
- Üveite sekonder oluşan kataraktlar (kedilerde en sık durum) sineşi, glokom veya retinal hastalık nedeniyle sıklıkla iyi cerrahi aday değildir.
- 71 kedide fakoemülsifikasyonun retrospektif değerlendirmesinde 1. yılda genel görsel başarı oranı %93 bulunmuştur.
- En sık komplikasyonlar üveit ve sineşi oluşumudur.
- Üç göz endoftalmi, sekonder glokom ve posttravmatik sarkom nedeniyle enüklee edilmiştir.
- Feline ocular posttraumatic sarcoma (FOPTS), göz travması veya şiddetli intraoküler hastalık öyküsü olan kedilerde görülen oldukça agresif bir oküler kanserdir.
- Travmatik katarakt cerrahisi kedilerde mükemmel prognoz taşıyabilir; ancak daha büyük çalışmalar gerekir.
- Travmatik lens ve korneal laserasyonlar için fakoemülsifikasyon uygulanan 6 kedilik retrospektif çalışmada 4. ayda görsel başarı %100’dür.
- 22 kedilik başka bir retrospektifte takip 0,5–121 ay iken görsel başarı %100; 3 gözde postoperatif hipertansiyon, 1 gözde glokom, 7 gözde feline herpesvirus ile uyumlu yüzey hastalığı ve 7 gözde uzun süreli üveit gelişmiştir.
Palyatif Bakım
- Kataraktlı ve kör gözlerde ağrılı sekonder komplikasyonlar (örn. glokom, korneal ülserasyon) gelişirse enükleasyon yararlı olabilir.
- Kedilerde kataraktlar sürekli antiinflamatuar tedavi ve yılda ≈3–4 kontrol gerektirir; her kontrolde tam oftalmik muayene ve GİB izlemi kritiktir.
- Topikal tedavi seçenek değilse, tekrarlayan üveit ve glokom gibi ağrılı durumlarda (yüksek GİB ve glob büyümesi) enükleasyon düşünülmelidir.
Hasta Sahibi Eğitimi
- Kör kediler özellikle merdiven gibi ev tehlikeleri çevresinde özel dikkat gerektirir.
- Kör kedilerle yaşam konusunda güncel bilgiler için American College of Veterinary Ophthalmology’ye başvurulabilir.
İzlem
- Katarakt cerrahisi geçiren kediler oftalmolog tarafından düzenli kontrol edilmelidir. Protokoller değişir; tipik olarak postoperatif 1. gün, 1. hafta, 3. hafta, 6. hafta, 3. ay ve 6. ayda kontrol yapılır.
- Göz konfor, görme yeteneği, pupil ışık refleksleri ve üveit belirtileri açısından değerlendirilir.
- Her ziyarette GİB izlenmelidir.
- Topikal antiinflamatuarlar cerrahi sonrası uzun süreli uygulanır (çoğu olguda >1 yıl); bazı oftalmologlar yaşam boyu günde bir damla önerir.
- Medikal yönetilen kataraktlı kediler katarakt şiddetine göre uzun süreli rutin kontroller gerektirir.
- İnsipiyent katarakt ve üveit öyküsü olmayan hastalar progresyon ve/veya üveit için yılda 2–3 kez izlenmelidir.
- Daha ileri kataraktlar (geç immmatür/inkomplet, matür/komplet, hipermatür/rezorbe) kronik antiinflamatuar damla almalı ve yılda 3–4 kez izlenmelidir.
- Aktif lens-indüklenmiş üveitli hastalar tedavi başlangıcından 1–2 hafta sonra aktif üveitin çözüldüğünden emin olmak için kontrol edilmelidir.
- Üveit derecesi ve GİB’e göre ilaç ayarlamaları gerekir; kontroller sıklıkla ≈1 ay sonra, ardından uzun vadede her 3–4 ayda bir yapılır.
- Düşük GİB’in tedaviyle normale döndüğünü ve sekonder glokom başlangıcını gösteren yüksek GİB’i saptamak için GİB izlemi kritiktir.
- Katarakt ve glokomlu hastalarda GİB tedavi başlangıcından 1–2 hafta sonra, ≈1 ay sonra ve ardından uzun vadede her 3–4 ayda bir kontrol edilmelidir.
Prognoz ve Komplikasyonlar
- Kedilerde katarakt prognozu çok iyidir.
- Zayıf görüşlü kediler uyum sağlar ve tipik olarak iyi fonksiyon gösterir.
- Olası komplikasyonlar:
- Lens lüksasyonu
- Lens-indüklenmiş üveit
- Sekonder glokom
|
