Geçmiş
Tanım
- Katarakt, göz lensindeki bir opasitedir; boyut, şekil ve lens içindeki yerleşim açısından değişkenlik gösterir ve orta–ileri evrelerde görmeyi etkileyebilir. Kataraktlar ayrıca göz içi inflamasyona (üveit) ve glokom gibi ilişkili komplikasyonlara yol açabilir.
Etiyoloji ve Nedenler
- Köpeklerde kataraktın en sık nedenleri:
- Diabetes mellitus
- Kalıtsal veya genetik
- İleri yaş
- Diğer nedenler:
- Konjenital
- Elektrik çarpması
- Hipokalsemi
- Lens lüksasyonu
- Besinsel eksiklik
- Retinal atrofi veya dejenerasyon
- Travmatik
- Üveit
Patofizyoloji
- Lens, dış lens kapsülü ile içte kollajen fiber katmanlarından oluşur; iris arkasında siliyer proçeslere tutunan zonüler bağlarla asılıdır. Lens gelen ışığı retinaya kırar. Avasküler lense beslenme aköz hümör aracılığıyla sağlanır. Lens fiberleri düzensizleşip opaklaştığında katarakt gelişir.
- Diyabetik katarakt oluşumu
- Diyabetik köpeklerde yükselmiş kan glukozu aköz hümörde glukoz artışına yol açar.
- Glukoz aköz hümörden lens kapsülünden serbestçe geçer ve aldoz redüktaz enzimiyle sorbitole dönüştürülür. Lens kapsülü sorbitole geçirgen değildir; lens içinde sorbitol yükselerek ozmotik gradiyen oluşturur.
- Lens fiberleri sıvı alır, düzensizleşir ve opaklaşır; tüm lens şişer (intümesan).
- Şiddetli intümesans lens kapsül rüptürüne yol açabilir.
Etkilenen Sistemler ve Yapılar
- Katarakt oluşumu doğrudan lensi ilgilendirir; ancak lens-indüklenmiş üveit ve/veya sekonder glokom göz içindeki diğer birçok yapıyı etkileyebilir.
- Lens-indüklenmiş üveit (fakolitik üveit), üveal yolun inflamasyonuyla karakterizedir; katarakt oluşumu ve progresyonu sırasında lens proteinlerinin sızmasına bağlı gelişir. Üveitte kan–aköz bariyeri bozulur; inflamatuar protein ve hücreler aköz hümöre girer.
- Üveit lens zonüllerinin, irisin, korneal endotelinin ve olası vitreus ile retinanın sağlığını etkiler.
- Kronik üveit lens lüksasyonu (anterior veya posterior), posterior sineşi oluşumu ve korneal, vitreal ile retinal dejenerasyona yol açabilir.
- Glokom, aktif veya kronik lens-indüklenmiş üveite sekonder gelişebilir.
- İridokorneal açı obstrüksiyonu aktif üveitte veya postinflamatuar skarlaşmada (pre-iridal fibrovasküler membran oluşumu ve periferik anterior sineşiler) gelişebilir.
- Pupiller blok glokom, kronik üveite bağlı posterior sineşiye sekonder gelişebilir.
- Glokom tipik olarak retina ve optik sinir hasarı nedeniyle görme ve ışık algısı kaybına yol açar. Bu hasar geri dönüşsüzdür ve yüksek göz içi basıncı (GİB) sonrası birkaç saat içinde oluşabilir.
Epidemiyoloji
- Melez köpeklerde katarakt prevalansı ≈%1,6’dır; >60 köpek ırkında bu bazelin üzerinde prevalans vardır. Yüksek prevalanslı ırklar:
- American cocker spaniel
- Boston terrier
- Miniature poodle
- Miniature schnauzer
- Standard poodle
Genetik
- Kalıtsal veya şüpheli kalıtsal kataraktlı seçilmiş ırklar:
- American cocker spaniel, Bichon frise, Boston terrier, Cavalier King Charles spaniel, Chesapeake Bay retriever, Chihuahua, Chow chow, Golden retriever, Great Dane, Greyhound, Italian greyhound, Jack Russell terrier, Labrador retriever, Maltese, Miniature schnauzer, Pug, Shih tzu, Siberian husky, Standard/miniature/toy poodle, West Highland white terrier, Yorkshire terrier
- Spesifik ırklar ve herediter katarakt için American College of Veterinary Ophthalmology Genetic Committee’nin düzenli güncellenen Ocular Disorders Presumed to be Inherited in Purebred Dogs belgesine başvurulabilir.
Risk Faktörleri
- İleri yaş
- Belirli ırklar
- Diabetes mellitus
Sık Komorbid Durumlar
Sinyalment, Tür ve Öykü
- Başlangıç yaşı altta yatan nedene göre oldukça değişkendir.
- Melez köpeklerde katarakt en sık >10 yaş köpeklerde görülür.
- Genç köpeklerde (1–2 yaş) Siberian husky’lerde yüksek katarakt prevalansı not edilmiştir.
- Melezlere göre artmış prevalanslı ırklar: American cocker spaniel, Bichon frise, Boston terrier, Havanese, Miniature poodle, Miniature schnauzer, Silky terrier, Smooth fox terrier, Standard poodle, Toy poodle
- Klinik öykü
- Öyküde görme değişiklikleri ve bir miktar oküler kızarıklık olabilir; sahipler kataraktın oluşumunu veya progresif opasiteyi fark edebilir.
- Görme değişiklikleri hafif (derinlik algısı değişikliği) veya daha belirgin (nesnelere çarpma gibi navigasyon kaybı) olabilir.
- Aylar–yıllar içinde yavaş oluşan kataraktlarda merdivende tereddüt, kaldırıma takılma ve kolay ürkme gibi ince navigasyon güçlükleri olabilir.
- Progresif retinal atrofiye bağlı kataraktlar genellikle hastalığın geç döneminde oluşur ve retinal hastalık ileri olduğu için görsel defisitlere önemli katkıda bulunmayabilir; bu hastalarda loş/karanlık ışıkta navigasyon güçlüğü parlak ışığa göre daha belirgindir.
- Hızlı oluşan kataraktlar (çoğunlukla diabetes mellitus) belirgin görsel güçlüklerle (duvara çarpma, merdivenden düşme, odada kaybolma) ilişkilidir.
- Hızlı progresyonlu kataraktlar sıklıkla lens-indüklenmiş üveitle ilişkilidir; kırmızı göz, bulanık göz, oküler akıntı, kısma veya göze sürtme öyküsü olabilir.
Klinik Değerlendirme
- Oftalmik muayene, katarakt evresini belirlemek için pupil dilatasyonuyla lensin ayrıntılı incelemesini içermelidir.
- İnsipiyent kataraktlar lens hacminin ≤%10’unu etkiler.
- İmmmatür/inkomplet kataraktlar lens hacminin %10–99’unu etkiler:
- Erken immmatür/inkomplet: %10–50
- Geç immmatür/inkomplet: %50–99
- Matür/komplet kataraktlar lensin %100’ünü etkiler; tapetal refleks ve menace yanıtı kaybı eşlik eder.
- Hipermatür/rezorbe olan kataraktlar yoğundur; parıltılı görünüm ve lens kapsülünde buruşma vardır.
- Lens-indüklenmiş üveit bulunabilir. Oküler bulgular:
- Blefarospazm
- Katarakt
- Konjunktival hiperemi ve episcleral enjeksiyon
- Korneal ödem ve neovaskülarizasyon
- Epifora veya oküler akıntı
- Anterior kamarada bulanıklık (aköz flare, hipopyon, hifema)
- Düşük GİB
- Miyotik pupil
- Katarakt ve üveitli hastalarda posterior segment muayenesi zor olabilir; şiddetli üveitte vitreal ve koryoretinal inflamasyon izlenebilir.
- Diabetes mellitus’a sekonder kataraktlar bilateraldir, hızlı başlangıçlıdır ve hızla progresedir.
- Diyabetik kataraktlar tanıdan haftalar içinde matüriteye ilerleyebilir.
- Diyabetik köpeklerin %50’sinde ≈5 ay, %75’inde ≈12 ay, %80’inde ≈16 ay içinde katarakt gelişir.
- Diyabetik kataraktlar sıklıkla en şiddetli lens-indüklenmiş üveit formlarıyla ilişkilidir; ek bulgular:
- Keratik presipitatlar ve hipopyon
- Lens kapsül rüptürü
- Posterior sineşi; 360° posterior sineşi iris bombe’ye (periferik iriste halka benzeri şişkinlik) yol açar
- Anterior kamara derinliğinde belirgin sığlaşma (lens şişmesi/katarakt oluşumuna sekonder)
Fizik Muayene Bulguları
- Katarakt oluşumu altta yatan sistemik hastalığa bağlı üveite sekonder gelişebilir. Enfeksiyöz veya neoplastik üveitli hastalarda fizik muayene bulguları spesifik hastalığa göre değişir.
Tanısal Yaklaşım
Ayırıcı Tanılar
- Katarakt, ilerleyen yaşa bağlı santral lensin normal değişikliği olan nükleer sklerozdan ayırt edilmelidir.
- Nükleer skleroz sıklıkla lens merkezinde opalesan-gri dairesel opasite olarak görünür.
- Retina muayenesi tamamen engellenmez ancak retina hafif bulanık görünür.
- Nükleer skleroz üveite yol açmaz ve tedavi gerektirmez.
- İleri sklerozda odaklanma yeteneği ve/veya loş ışıkta görme etkilenebilir.
- Korneal opasiteler (örn. ödem, fibroz, depozitler) kataraktla karıştırılabilir.
- Korneal opasiteler anterior kamarayı ve irisi örter; kataraktlar aynı etkiye yol açmaz.
Tanı Yöntemleri
- Schirmer gözyaşı testi
- Kataraktlı diyabetik köpeklerde sıklıkla eşzamanlı gözyaşı filmi anormallikleri vardır.
- Katarakt cerrahisi geçiren diyabetik küçük ırk köpeklerde keratokonjunktivitis sikka insidansı artmıştır.
- Fluorescein boyası
- Topikal kortikosteroid veya NSAİİ göz damlaları öncesi korneal ülser dışlanmalıdır.
- Tonometri
- GİB aktif üveit veya glokom açısından ölçülmelidir.
- Köpeklerde normal GİB 10–20 mm Hg’dir; GİB yaşla doğal olarak azalır.
- Aktif üveitte GİB sıklıkla düşüktür (<10 mm Hg).
- Aktif üveitli gözde yüksek-normal GİB (20–25 mm Hg) sekonder glokom şüphesini artırmalıdır.
- GİB >25 mm Hg glokomla uyumludur.
- Oftalmik muayene
- Dazzle refleksi, menace yanıtı, pupil ışık refleksi
- Direkt oftalmoskopi: kornea, anterior kamara, iris ve lens; lens tropikamid dilatasyonu sonrası incelenmelidir.
- İndirekt oftalmoskopi: fundus, lens opasitesinin izin verdiği ölçüde tropikamid dilatasyonu sonrası incelenmelidir.
- Oküler ultrasonografi
- Geç immmatür/inkomplet ve matür/komplet kataraktlarda posterior segmentin doğrudan muayenesi sıklıkla mümkün değildir.
- Katarakt cerrahisi öncesi vitreus ve retinanın incelenmesi (retinal dekolman, siliyer cisim tümörleri, vitreal inflamasyon veya dejenerasyon) için oküler US önerilir.
- Elektroretinografi
- Katarakt cerrahisi öncesi retinal fonksiyonun elektriksel ölçümü önerilir.
- Progresif retinal atrofili hastalar sekonder katarakt geliştirebilir ve azalmış retinal fonksiyon nedeniyle tipik olarak iyi cerrahi aday değildir.
Tedavi ve Yönetim
Genel Yaklaşım
- Antiinflamatuar tedavi gerekli mi?
- İnsipiyent, nonprogresif kataraktlarda antiinflamatuar tedavi muhtemelen gerekmez; lens-indüklenmiş üveit veya progresyon için klinik izlem önerilir.
- Diğer tüm katarakt evrelerinde topikal oküler antiinflamatuar (çoğunlukla NSAİİ her 12–24 saatte bir) önerilir.
- Aktif lens-indüklenmiş üveit tedavisi agresif olmalıdır (kontrendikasyon yoksa başlangıçta sık topikal kortikosteroid); tipik olarak topikal ve oral kombinasyon kullanılır.
- Korneal ülserasyon, sekonder glokom gibi ek oküler hastalıklar da tedavi gerektirebilir.
- Tedavi edilmesi gereken altta yatan sistemik hastalık var mı?
- Kataraktın olası nedenlerini (diabetes mellitus, enfeksiyöz hastalık) veya komorbiditeleri (örn. Addison hastalığı) belirlemek için kapsamlı sistemik değerlendirme gerekir.
- Cerrahi planlanıyorsa preoperatif sistemik değerlendirme kritiktir; hastaya göre kan tahlilleri, idrar analizi, idrar kültürü ve duyarlılık, abdominal US, toraks/abdomen radyografisi ve/veya ekokardiyografi içerebilir.
- Köpeklerde diyabet, katarakt cerrahisi için gereken genel anestezi öncesi uzun etkili insülinle mümkün olduğunca iyi kontrol edilmelidir. Hızlı başlangıçlı katarakt ve şiddetli lens-indüklenmiş üveitte ideal kontrol her zaman mümkün olmayabilir; anestezi öncesi mümkün olan en iyi regülasyon sağlanmalıdır. İdeal diyabet kontrolü için cerrahiyi geciktirmek gözün cerrahi adaylığını riske atabilir; bazı hayvanlarda kaçınılmaz olabilir.
- Katarakt cerrahisi önerilir mi?
- Görmeyi etkileyen veya etkileyecek kataraktlarda cerrahi düşünülebilir. Veteriner oftalmologların ideal zamanlama konusunda görüşleri geniş aralık gösterir; birçok uzman yalnızca görme kaybı oluşmuş hayvanlarda cerrahi yapar.
- Birincil amaç görmeyi geri kazandırmak ve yaşam kalitesini artırmaktır.
- Her kataraktlı göz için cerrahi mümkün olmayabilir (belirgin korneal hastalık, kronik üveit veya glokom kötü adaylardır).
- Kararda eşzamanlı sistemik sağlık ve yaş, kör bırakılırsa yaşam kalitesi ve sahibin mali olanakları dikkate alınmalıdır. Tanı konulur konulmaz veteriner oftalmolog konsültasyonu güçlü şekilde önerilir.
Medikal Tedavi
- Aktif lens-indüklenmiş üveiti olmayan immmatür/inkomplet, matür/komplet veya hipermatür/rezorbe kataraktlar uzun süreli topikal NSAİİ ile tedavi edilebilir.
- Diklofenak %0,1 veya ketorolak %0,5 solüsyondan 1 damla her 12–24 saatte bir önerilir.
- Aktif lens-indüklenmiş üveitli katarakt
- Aktif üveit için genellikle her 6–12 saatte bir 1 damla topikal kortikosteroid gerekir (prednizolon asetat %1 veya deksametazon %0,1); steroid damla öncesi korneal ülserasyon dışlanmalıdır.
- Şiddetli üveitte topikal NSAİİ’ler topikal kortikosteroidlerle birlikte kullanılabilir.
- Topikal atropin, pupil dilatasyonunu sürdürmek ve posterior sineşi ile iris bombe riskini azaltmak için her 12–24 saatte bir 1 damla veya 1/4 inç merhem şeridi olarak uygulanabilir; yüksek-normal GİB’li gözlerde dikkatli, glokomlu gözlerde kullanılmamalıdır.
- Oral antiinflamatuar tedavi (örn. NSAİİ, kortikosteroid) üveal inflamasyon için önerilir; sıklıkla karprofen (2,2 mg/kg PO her 12 saatte bir) tercih edilir.
- Sekonder glokomlu katarakt
- Kronik kontrolsüz lens-indüklenmiş üveit sıklıkla sekonder glokoma yol açar.
- Topikal dorzolamid veya dorzolamid/timolol her 8–12 saatte bir 1 damla uygulanmalıdır.
- Topikal latanoprost her 8–12 saatte bir 1 damla verilebilir ancak aktif üveitte genellikle kontrendikedir (indüklenen miyozis posterior sineşi riskini artırır; aktif üveitte prostaglandin aktivitesini destekler).
- Glokomlu hastalarda topikal NSAİİ’lerden kaçınılmalıdır.
Cerrahi Tedavi
- Katarakt cerrahisi (fakoemülsifikasyon) ve göz içi lens implantasyonu köpeklerde kataraktı çıkarıp görmeyi geri kazandırmak için önerilir; çoğu board-certified veteriner oftalmolog tarafından yapılır.
- Başarı oranı ≈%85–90’dır.
- Komplikasyonlar: kronik üveit, sekonder glokom, retinal dekolman
- Cerrahi özeti (yalnızca bilgilendirme amaçlı; uygulama kılavuzu değildir):
- Hasta anestezi altında operasyon mikroskobu altına yerleştirilir.
- Anterior kamaraya erişim için ≈4 mm perilimbal korneal insizyon yapılır; anterior kamarayı şişirmek için hiyaluronik asit bazlı viskoelastik kullanılır.
- Anterior lens kapsülünün küçük bir kısmı çıkarıldıktan sonra korteks ve nükleus ultrasonik olarak eritilip aspire edilir.
- Kapsül ve ilişkili zonüller sağlıklıysa yapay lens implantı yerleştirilir.
- Viskoelastik çıkarılır; korneal insizyon sütürle (çoğunlukla 8-0 veya 9-0 polyglactin 910) kapatılır.
- Postoperatif protokoller oftalmologlar arasında değişir.
- Tipik olarak kortikosteroid, NSAİİ, antibiyotik, karbonik anhidraz inhibitörü, pupil dilatörü ve lubrikanlar haftalar–aylar boyunca azalan sıklıkla verilir.
- Erken postoperatif dönemde oral antiinflamatuarlar ve antibiyotikler de sıklıkla kullanılır.
İntegratif ve Tamamlayıcı Tedavi
- Küçük bir çalışmada oral alfa-lipoik asit (ALA) suplementasyonu diyabetik katarakt oluşumunu geciktirebilir.
- Diyabetik köpeklerde tüm katarakt evrelerinde ALA içeren ticari antioksidan karışım rutin önerilebilir.
Palyatif Bakım
- Kataraktlı ve kör gözlerde ağrılı sekonder komplikasyonlar (örn. glokom, korneal ülserasyon) gelişirse enükleasyon gibi kurtarma prosedürleri yararlıdır.
- Cerrahiyle çıkarılmayan kataraktlar sürekli antiinflamatuar tedavi ve yılda ≈3–4 kontrol gerektirir; her kontrolde GİB izlemi kritiktir çünkü sekonder glokom uzun süreli kataraktın sık komplikasyonudur.
Hasta Sahibi Eğitimi
- Katarakt ve görme kaybı olan köpekler ev ortamına genellikle iyi uyum sağlar.
- Kör köpekler merdiven, havuz veya sokak gibi tehlikeler çevresinde özel dikkat gerektirir.
- Mümkünse mobilya ve köpeğin eşyalarının (mama/su kabı, yatak) yeri değiştirilmemelidir.
- Ses komutları ve ipuçları görme kaybına uyumda sıklıkla yararlıdır.
- Köpek yeni insan veya hayvanlarla karşılaşırken ekstra özen gösterilmelidir.
- Kör köpeklerle yaşam konusunda güncel bilgiler için American College of Veterinary Ophthalmology’ye başvurulabilir.
- Yüzü nesnelere çarpmaktan koruyan tel tamponlu halo tipi göğüs tasmaları mevcuttur.
İzlem
- Katarakt cerrahisi geçiren köpekler oftalmolog tarafından düzenli kontrol edilmelidir. Tipik olarak postoperatif 1. gün, 1. hafta, 3. hafta, 6. hafta, 3. ay ve 6. ayda kontrol yapılır.
- Göz konfor, görme yeteneği, pupil refleksleri ve üveit belirtileri açısından değerlendirilir.
- Her ziyarette GİB izlenmelidir.
- Topikal antiinflamatuarlar cerrahi sonrası uzun süreli uygulanır (çoğu olguda >1 yıl); bazı oftalmologlar yaşam boyu günde bir damla önerir.
- Medikal yönetilen kataraktlı köpekler katarakt şiddetine göre uzun süreli rutin kontroller gerektirir.
- İnsipiyent katarakt ve üveit öyküsü olmayan hastalar yılda 2–3 kez izlenmelidir.
- Daha ileri kataraktlar kronik antiinflamatuar damla almalı ve yılda 3–4 kez izlenmelidir.
- Aktif lens-indüklenmiş üveitli hastalar tedavi başlangıcından 1–2 hafta sonra kontrol edilmeli; ardından ≈1 ay sonra ve uzun vadede her 3–4 ayda bir izlenmelidir. GİB izlemi kritiktir.
- Katarakt ve glokomlu hastalarda GİB tedavi başlangıcından 1–2 hafta sonra, ≈1 ay sonra ve ardından uzun vadede her 3–4 ayda bir kontrol edilmelidir.
Prognoz ve Komplikasyonlar
- Uzun süreli kataraktlı hastalarda komplikasyon oranı ≈%30–35’tir.
- En sık komplikasyonlar sekonder glokom ve retinal dekolmandır.
- Katarakt cerrahisi geçiren hastalarda başarı oranı %85–90’dır.
- Belirli ırklarda (örn. Boston terrier, Labrador retriever, diyabetik pug) postoperatif glokom oranı artmıştır.
- Cerrahi sonrası komplikasyonlar cerrahi yapılmayan gözlere benzerdir (glokom, retinal dekolman); ancak komplikasyonlar hastaların <%15’inde oluşur.
- Küçük ırk ve diyabetik küçük ırk köpeklerde katarakt cerrahisi sonrası keratokonjunktivitis sikka insidansı artmıştır.
|
