Geçmiş ve Patofizyoloji
Tanım
- Primer sekreter otitis media (PSOM), efüzyonlu otitis media (OME) olarak da adlandırılan, orta kulak boşluğunda mukus birikimiyle giden yaygın bir durumdur. PSOM/OME başlıca Cavalier King Charles Spaniel (CKCS) ırkında görülür.
Nedenler ve Etiyolojiler
- PSOM/OME'nin nedeni bilinmemektedir; ancak durumun, işitsel tüp disfonksiyonuna bağlı olarak orta kulaktan işitsel tüp yoluyla sekresyon drenajının azalmasından kaynaklandığı speküle edilmektedir. Alternatif bir teori, orta kulakta mukus üretiminin arttığı yönündedir. Köpeklerdeki PSOM/OME'ye benzer olabilecek insan sekreter otitis mediasında sekretuar hücre ve bez sayısı önemli ölçüde artmıştır; mukus yüksek viskozitelidir ve dolayısıyla silyalar tarafından uzaklaştırılamaz, bu da orta kulakta birikime yol açar.
Patofizyoloji
- Brakisefalik konformasyon ile bir ilişki gösterilmiştir.
- Bilateral PSOM/OME'li hastalarda MRI'da, hastalığı olmayanlara kıyasla sıklıkla belirgin olarak daha kalın damak ve azalmış kesitsel nazofarenks bulunur.
- Bu özellikler işitsel tüp drenajını bozabilir.
- Bu değişikliklerin PSOM/OME gelişimiyle ilişkisi açısından önemi bilinmemektedir.
Etkilenen Sistemler ve Yapılar
- Orta kulak boşluğu
- Vestibüler aparat
- Fasiyal sinir
Epidemiyoloji
- PSOM/OME, CKCS'te yaygındır.
- CKCS'te bildirilen insidans, PSOM/OME ile uyumlu klinik bulgular gösteren köpeklerde, durumun belirgin klinik bulgusu olmayanlara kıyasla daha yüksektir; bu da gerçek insidansın bildirilen insidanstan daha yüksek olduğunu düşündürür.
Genetik Sonuçlar
- PSOM/OME CKCS'te yaygın bir hastalık olduğundan genetik bir neden olasıdır; ancak henüz tanımlanmamıştır.
- PSOM/OME diğer brakisefalik ırklarda da bildirilmiştir.
Sinyalment, Türler ve Öykü
- PSOM/OME, CKCS'te 11 aylıktan 13 yaşa kadar tanı konmuştur.
- Bazı köpekler hiç klinik olarak etkilenmeyebileceğinden ve pet sahipleri buna bağlı olarak veteriner bakımı aramayabileceğinden başlangıç yaşı belirlenmemiştir. Bu nedenle hastalığın insidansı olduğundan düşük tahmin edilmiş olabilir.
Irk
- CKCS en sık etkilenen ırktır.
- PSOM/OME diğer ırklarda da tanımlanmıştır:
- Boxer
- Shih tzu
- Maltese
- Chihuahua
- Yorkshire terrier
- Pug
- Dachshund
Klinik Öykü
- PSOM/OME'li bir CKCS subklinik olabilir ve durum rutin otoskopik muayenede rastlantısal bir bulgu olarak tanı alabilir.
- PSOM/OME açısından klinik olan bir CKCS'te sahip işitme kaybı, baş ve boyun kaşıntısı ve/veya nörolojik bulgular bildirebilir.
Klinik Prezentasyon
- Düşündürücü bulgular şunları içerir:
- İşitme kaybı
- Boyun kaşımasıyla belirti veren ağrı
- Otik kaşıntı
- Baş sallama
- Nörolojik bulgular (örn. baş eğme, fasiyal paralizi, nistagmus, ataksi)
- Hiçbir bulgu PSOM/OME için patognomonik kabul edilmez ve etkilenen hastaların çoğu birden fazla klinik bulguyla başvurur.
- Bazı klinik bulgular, CKCS'te bir diğer yaygın hastalık olan siringomiyeli ile örtüşür; bu durum servikal hastalık şüphesine yol açabilir.
Fizik Muayene Bulguları
- CKCS'te büyük, bombeli bir pars flaccida PSOM/OME için tanısaldır (Şekil 1); ancak düz bir pars flaccida (Şekil 2) hastalığı dışlamaz.
- PSOM/OME unilateral veya bilateral olabilir.
- Enfeksiyöz otitis eksterna (örn. hiperplazi, kulak kanallarında stenoz, pürülan veya aşırı serüminöz eksüda, sitolojik olarak doğrulanmış patojenler) PSOM/OME'li bir CKCS'te eşzamanlı görülebilir; ancak bu 2 hastalık birbiriyle ilişkisizdir.
Tanı
Ayırıcı Tanılar
- İşitme kaybı
- PSOM/OME'ye bağlıysa ileti tipi
- CKCS'te PSOM/OME'ye bağlı olmayan erişkin başlangıçlı sensörinöral işitme kaybı görülebilir.
- Ağrı
- Siringomiyeli (PSOM/OME taklit edebilir)
- Sekonder bakteriyel/Malassezia spp enfeksiyonuyla otitis eksterna ve/veya media
- Dış kulak kanalında yabancı cisim
- Nörolojik bulgular
- Enfeksiyöz otitis media/interna (PSOM/OME taklit edebilir)
- Vestibüler bulguların diğer nedenleri
- Periferik: idiyopatik vestibüler hastalık, ototoksisite, hipotiroidizm, neoplazi, polip
- Santral: meningoensefalit, kafa travması, metronidazol toksisitesi, neoplazi
- Fasiyal sinir paresisi/paralizisinin diğer nedenleri
- Orta kulak neoplazisi, travma, hipotiroidizm, idiyopatik, polinöropatiler, intrakraniyal neoplazi
Tanı Yöntemleri ve Prosedürler
Otik Muayene
- PSOM/OME yalnızca büyük, bombeli bir pars flaccida temelinde kesin olarak tanı alabilir (Şekil 1).
- Pars flaccida düzse tanı için ileri görüntüleme gereklidir.
- Nadiren, rüptüre timpanik membran nedeniyle mukus tıkaç görüntülenebilir.
Otik Sitoloji ve Bakteriyel Kültür
- Orta kulak kültürleri konvansiyonel bakteriyel kültürde genellikle negatiftir ve bakterilerin sitolojik varlığı pozitif kültürlerle korele değildir.
İleri Görüntüleme
- CKCS'te siringomiyeli düşündüren klinik bulgular yoksa BT tercih edilir.
- Aksi halde hem PSOM/OME hem siringomiyeli taraması için MRI tercih edilir.
Tedavi ve Yönetim
- PSOM/OME progresif bir hastalıktır ve spontan olarak düzelmez.
- Günümüzde PSOM/OME için en yaygın tedavi, anestezi altında miringotomidir.
- Miringotomi, etkilenen kulağın/kulakların pars tensa’sının kaudal-ventral kadranında yapılmalı; ardından video otoskop veya operasyon mikroskobu eşliğinde 5-Fr polipropilen üriner kateter kullanılarak bulla içindeki mukusu uzaklaştırmak için orta kulak steril salin ile yıkanmalıdır (Video 1).
- Yıkama sırasında orta kulaktan mukusun boşaltıldığını doğrulamak için yıkama sonrası ileri görüntüleme (örn. BT) yapılmalıdır.
- İşitme kaybı olan bir CKCS’de, yıkama öncesi hava ve kemik iletimli beyin sapı işitsel uyarılmış yanıt (BAER) testi ile yıkama sonrası hava iletimli BAER testi önerilir.
- Bu testler işitme kaybının derecesini ve kaybın iletim tipi olup mukus birikimine mi bağlı olduğunu, yoksa sensörinöral olup PSOM/OME ile ilişkisiz mi olduğunu belirler.
- Timpanostomi tüpü yerleştirilmesi, miringotomi ve orta kulak yıkamasına alternatif olabilir; ancak özel eğitim ve ekipman (örn. operasyon mikroskobu, video otoskop, timpanostomi tüpleri) gerektirir.
- Prednizon (0,5-1 mg/kg PO, 7 gün boyunca her 24 saatte bir; ardından 2-3 hafta boyunca gün aşırıya azaltılarak) yıkama sonrası oluşabilecek şişlik ve inflamasyon için önerilir.
Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı
Klinik El Broşürü
- PSOM/OME için şu anda evde uygulanabilecek bir tedavi yoktur.
- Hasta sahiplerine, miringotomi ve orta kulak yıkaması sonrası klinik bulguların düzelmesini ve olası komplikasyonları izlemeleri talimatı verilmelidir.
- Klinisyenler, aşağıda açıklanan yönetim zorluklarını hasta sahipleriyle konuşmalıdır.
Klinik İzlem ve Takip
- Miringotomi ve orta kulak yıkaması sonrası, timpani membranın iyileşmesi için gereken süreye karşılık gelen 3 ila 5. haftada kontrol muayenesi planlanmalıdır.
- Bazı hastalarda yıkama sonrası enfeksiyöz otitis eksterna gelişebilir; bu durum otik sitolojiye göre tedavi edilmelidir.
- Klinik bulgular yıkama sonrası düzelir ancak daha sonra tekrarlarsa, bulguların giderilmesi için (hasta sahibinin tercihine bağlı olarak) tekrarlayan miringotomi ve orta kulak yıkaması gerekir.
Prognoz ve Komplikasyonlar
- Zamanla, miringotomi ve orta kulak yıkaması sonrası mukus yeniden birikecektir; koruyucu bir tedavi bulunana veya PSOM/OME’nin nedeni belirlenip kontrol altına alınana dek nüks beklenmelidir.
- Nüks birkaç ay içinde veya >1 yıl sonra ortaya çıkabilir.
- Topikal otik glukokortikoidler, sistemik glukokortikoidler, sistemik antibiyotikler, topikal otik antibiyotikler ve mukolitik ajanlar, mukus birikiminin nüksünü önlemiyor gibi görünmektedir.
- Anestezi güvenliğini doğrulamak için yıkama öncesinde tam bir fiziksel muayene ve kan tetkikleri yapılmalıdır.
- Miringotomi ve orta kulak yıkamasının nadir komplikasyonları arasında fasiyal paralizi, Horner sendromu, baş eğikliği, işitme kaybı ve vestibüler bozukluklar yer alır; bunlar düzelmeyebilir.
Klinik Zorluklar
- CKCS’de bombeli pars flaccida varsa tanı doğrudandır; yoksa PSOM/OME ileri görüntüleme ile kolayca tanı alır.
- Yönetim zorlukları iki yönlüdür:
- Subklinik PSOM/OME’li bir CKCS’de miringotomi ve orta kulak yıkamasının endike olup olmadığı bilinmemektedir.
- İlk işleme yanıtsız klinik bulguları olan bir CKCS’de tekrarlayan miringotomilerin yapılıp yapılmayacağı bilinmemektedir.
- PSOM/OME progresif bir hastalık olsa da, subklinik PSOM/OME’li bir CKCS’de miringotomi ve orta kulak yıkaması yapılmazsa ileride sonuçlar (örn. nörolojik bulgular, ağrı) olacağını gösteren kanıt yoktur.
|
