Önemli Noktalar

Chagas hastalığı (Amerikan tripanozomiyazisi), protozoon Trypanosoma cruzi’nin neden olduğu enfeksiyöz bir hastalıktır.
Parazitemi ve hücre içi amastigot psödokistleri başta kardiyak miyositler olmak üzere inflamasyon, fibrozis ve hücre hasarına yol açar.
Klinik yansıma aritmiler, miyokardiyal disfonksiyon, kalp yetmezliği ve ani ölümdür.
Bulaş kan emici triatomin böcek vektörlerinin (öpücük böcekleri) dışkısıyla; ayrıca transplasental/transmammer, enfekte hayvan yenmesi ve kan transfüzyonu ile olur.
Tanı zordur; immünofloresan antikor testi (titre ≥1:20) ve PCR kullanılır, insanda 2 pozitif test ile doğrulanır.
Kanıtlanmış etkinliği olan tedavi protokolü yoktur; yönetim kardiyak anormalliklerin tanınması ve tedavisine dayanır.
Enfeksiyon ömür boyudur; birçok köpek yaşam boyu subklinik kalır. Konjestif kalp yetmezliği gelişimi prognozu kötüleştirir.

Geçmiş

Etiyoloji ve Patofizyoloji

Etken protozoon T cruzi’dir.
Akut evre enfeksiyondan sonraki ilk 3 haftada gerçekleşir; başta kalp olmak üzere karaciğer, dalak ve diyafram gibi organlarda inflamasyonla karakterize doku hasarı görülür. Hücre içi amastigotlar ve dolaşımdaki tripomastigotlar bu evrede daha kolay saptanır.
Kronik evre aylar–yıllar sonra gelişir ve inflamasyon ile fibrozise bağlı miyokardiyal hasarla karakterizedir; amastigotlar bu evrede nadiren saptanır.
Miyosit yıkımı aritmiler, miyokardiyal disfonksiyon, kalp yetmezliği ve ani ölüme yol açar. Genç köpeklerde kardiyak hasarın klinik yansıması şiddetli olabilir.
Öncelikle kalp etkilenir; miyokard ve ileti sisteminde hasar değişken derecede boşluk genişlemesi, miyokardiyal disfonksiyon ve aritmilere neden olur. Amastigotlar beyin, karaciğer, dalak, iskelet kası ve lenf düğümlerinde de bulunabilir.

Epidemiyoloji ve Bulaşma

Latin Amerika’da yaygındır ve ABD’de giderek daha çok tanınmaktadır. ABD’de köpek enfeksiyonu en sık güney eyaletlerinde bildirilir; kuzey eyaletlerinde de sıklıkla seyahat/nakil ilişkili tanı konur. Teksas barınaklarında prevalans %18’e kadar bildirilmiştir.
Coğrafi olarak sınırlı değildir; Kuzey Amerika ve Avrupa’daki seyahatler enfekte insan ve hayvanların taşınmasına yol açabilir. Bilinmeyen seyahat öyküsü olan veya endemik bölgeye seyahat etmiş köpeklerde açıklanamayan aritmi ve miyokardiyal disfonksiyonda ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Vektörler Reduviidae ailesi, Triatominae alt ailesindeki kan emici böceklerdir (öpücük böcekleri). Kuzey Amerika’da Triatoma gerstaeckeri, T protracta, T sanguisuga ve T rubida; hepsi uçabilir. Habitatları ormanlık alanlar, çalı yığınları, yuvalar ve verandalardır; ev ve kulübelere girebilirler. Geceleri aktiftirler ve ışığa çekilirler.
T cruzi vektörün bağırsağında bulunur ve dışkı ile bulaşır: böcek konağı ısırdığında fekal materyalin kan dolaşımına girmesiyle veya konağın böceği yutmasıyla.
Diğer bulaş yolları: enfekte anneden yavruya (transmammer, transplasental), enfekte hayvanların yenmesi, kan transfüzyonu ve laboratuvar kazaları.
Evcil hayvanlar ve yabani hayvanlar rezervuar konak görevi görür: köpek, kedi, rakun, orman faresi, opossum, armadillo ve yarasalar.
Risk faktörleri: enfekte vektörlerin bulunduğu bölgede yaşama veya seyahat; dış ortamda barındırılma. Dirofilariozis ve keneyle bulaşan hastalıklar gibi diğer enfeksiyöz hastalıklara yakalanma olasılığı da artar.

Klinik Değerlendirme

Sinyalment

Yaş, ırk veya cinsiyet ayrımı olmaksızın enfekte olan her hayvanı (köpek, kedi, at) etkileyebilir.
Erkeklerde daha sık bildirilmiştir, ancak bu mutlaka cinsiyet yatkınlığını göstermez; barınma koşulları ile çalışma/av yaşam tarzıyla ilişkili olabilir.
Ağırlıklı olarak köpeklerde tanımlanmıştır; kedilerde klinik hastalık olmaksızın pozitif test sonuçları belgelenmiştir. Nörolojik bulguları olan bir atta olgu bildirimi vardır.
Tüm ırklar risk altındadır; av, çalışma ve terrier ırkları fazla temsil edilir.

Klinik Öykü ve Bulgular

Hastalık sıklıkla fark edilmez; akut ve kronik enfeksiyonlu birçok köpek subkliniktir veya yalnızca hafif bulgular gösterir.
Akut enfeksiyon ateş, lenf düğümü büyümesi ve kilo kaybına yol açabilir.
Kardiyak anormallikler (aritmiler, ileti bozuklukları, kalp büyümesi, miyokardiyal disfonksiyon, ani ölüm) hem akut hem kronik enfeksiyonda görülebilir.
Bulgu varlığında köpeklerde sık görülenler: halsizlik, letarji, kollaps, asite bağlı abdominal distansiyon veya konjestif kalp yetmezliği ya da aritmilere (atriyoventriküler blok, sinüs düğümü disfonksiyonu, supraventriküler ve ventriküler taşikardi) sekonder solunum bulguları (takipne, dispne, öksürük).
Fizik muayenede: depresyon/letarji, kalp üfürümü, taşikardi/bradikardi/aritmi, nabız değişkenliği veya defisiti, konjestif kalp yetmezliği bulguları (öksürük, takipne, dispne, asite bağlı abdominal distansiyon), lenf düğümü büyümesi ve ataksi dahil nörolojik bulgular.
Ani ölüm mümkündür.

Tanısal Yaklaşım

Ayırıcı Tanılar

Dilate kardiyomiyopati (beslenme/diyet eksiklikleri, idiyopatik, köpekte doksorubisin kardiyotoksisitesi)
Aritmojenik sağ ventriküler kardiyomiyopati
Miyokardit
Çeşitli nedenlere bağlı lenfadenopati
Protozoal miyeloensefalit (örn. atta)

Tanı Yöntemleri

Kardiyovasküler değerlendirme
- Ekokardiyografi: kalp boyutu ve fonksiyonunun değerlendirilmesi. Dört boşluğun da genişlemesi tanımlanmıştır ve hastalar arasında değişkendir; sağ ventrikül genişlemesi daha şiddetli hastalığı gösterebilir ve azalmış sağkalımla ilişkilidir.
- EKG: sinüs düğümü disfonksiyonu, atriyoventriküler blok, supraventriküler aritmiler, ventriküler ektopi (ventriküler prematür atımlar ve ventriküler taşikardi) ve dal bloğu saptanır. Değişen şiddette ventriküler aritmiler sık bildirilir.
- Klinikteki kısa kayıt aralıklı aritmileri saptayamaz; 24 saatlik ambulatuvar EKG (Holter) muayenede belirgin olmayan aritmileri yakalamada daha başarılıdır.
Kardiyak troponin I: miyokardit ve miyosit hasarında yükselir; yüksek konsantrasyon Chagas hastalığına özgü değildir.
Diğer vektörle bulaşan hastalıklar için testler (dirofilariozis, keneyle bulaşan hastalıklar, leishmaniazis).
Ek testler: CBC ve serum biyokimya profili; kardiyomegali veya pulmoner ödem (sol kalp yetmezliği) için toraks radyografisi; asit (sağ kalp yetmezliği) için abdominal ultrasonografi; sistemik kan basıncı ölçümü.
T cruzi enfeksiyonunun doğrulanması hastalık evresine ve teste göre zor olabilir; insanlarda tanı tipik olarak 2 pozitif testle doğrulanır.
- İmmünofloresan antikor testi: T cruzi antikorlarını arar; köpeklerde titreler ≥1:20 olarak bildirilir. Titre ile klinik hastalık arasında korelasyon kurulmamıştır. Akut enfeksiyon sırasında yalancı negatif sonuç görülebilir.
- PCR: ağırlıklı olarak araştırma laboratuvarlarında kullanılır. Kan veya doku test edilebilir; kan örneğinde kronik evrede dolaşan tripomastigot olasılığının düşüklüğü sonucu sınırlar.
- Buffy coat yayması: akut enfeksiyonda seyrek olarak tripomastigotlar saptanabilir.
- Hızlı testler insanda mevcuttur ancak hayvanlarda klinik kullanım için onaylı değildir.
- Organizmaların (tripomastigot veya amastigot) tanımlanması için lenf düğümü aspirasyonu ve çeşitli organlarda amastigot arayan histopatoloji.

Tedavi ve Yönetim

Tedavi kardiyak anormalliklerin tanınması ve yönetimini içerir.
Miyokardiyal disfonksiyon ve konjestif kalp yetmezliği: pozitif inotrop (pimobendan 0,25 mg/kg PO her 12 saatte bir), diüretik tedavi (furosemid 1–2 mg/kg PO her 12 saatte bir; spironolakton 1–2 mg/kg PO her 12 saatte bir — klinik bulgular ve renal değerler izlenerek ayarlanır) ve gerektiğinde abdominosentez.
Supraventriküler ve ventriküler taşiaritmiler; aritminin sıklığı, şiddeti ve klinik bulguların varlığına göre uygun antiaritmik ilaçla yönetilir.
Bradiaritmiler (atriyoventriküler blok, sinüs düğümü disfonksiyonu) kalp pili implantasyonu ile yönetilebilir.
Antiparaziter ilaçlar (benznidazol, nifurtimoks, itrakonazol, amiodaron) tek başına veya kombine araştırılmıştır; ancak kanıtlanmış etkinliği olan yerleşik tedavi protokolü bulunmadığından kullanımları, özellikle hastalık evresi ve klinik bulgu şiddeti açısından, iyi tanımlanmamıştır.
Birçok çalışma bu ilaçların paraziteminin geçici baskılanmasını sağladığını, kardiyomiyopatiyi önlemediğini ve yan etkilerle ilişkili olduğunu göstermiştir.
İnsanlarda benznidazol akut enfeksiyonlarda önerilir; insan ve köpekte kronik enfeksiyonda değişken ve sınırlı klinik yarar göstermiştir. ABD’de köpek tedavisi için kolay erişilebilir değildir.
İtrakonazol ve amiodaron kombinasyonuyla çoklu dozlama protokollerini inceleyen yakın tarihli bir çalışmada klinik iyileşmenin mümkün olduğu ve ortalama sağkalım süresinin kontrol grubundan 7,5 ay daha uzun olduğu bildirilmiştir.
Enfeksiyon kontrolü: enfekte hastaların kan ve dokularıyla çalışırken uygun güvenlik önlemleri alınmalıdır.

Hasta Sahibi Eğitimi

Vektör kontrolü enfeksiyonu azaltmada önemlidir: dış aydınlatmanın söndürülmesi, çalı ve bitki artıklarının temizlenmesi, hayvanların iç mekânda veya böcek girişini engelleyen tel örgülü kulübelerde barındırılması.
Öpücük böceği vektörlerini kontrol etmek için piretroid bazlı insektisitler, bir zararlı kontrol uzmanına danışılarak kullanılabilir.
Enfekte bir köpekle aynı evi paylaşan köpeklerin (lokal enfeksiyon durumunda) veya vektör ya da enfekte rezervuar konakların saptandığı ortamlardaki köpeklerin taranması düşünülmelidir.

İzlem

Enfeksiyon ömür boyudur.
Subklinik T cruzi pozitif köpekler kardiyak hastalık açısından EKG, 24 saatlik ambulatuvar EKG (Holter) ve ekokardiyografi ile izlenmelidir.
Kalp hastalığı veya aritmi progresyonu ile tedaviye yanıtı (kalp yetmezliği yönetimi, antiaritmikler, kalp pili) izlemek için düzenli muayeneler yapılmalıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz büyük değişkenlik gösterir; birçok köpek yaşam boyu subklinik kalır.
Konjestif kalp yetmezliği gelişimi prognozu olumsuz etkiler.
Aritmiler sıklık ve şiddet açısından değişkendir, ancak ani ölüm riskini artırır.
Kalp pili yerleştirilen T cruzi pozitif köpeklerde medyan sağkalım 365 gün iken, negatif köpeklerde 533 gündür.
Zoonotik açıdan: kronik enfekte bir köpekten insana bulaş riski düşüktür; ancak yeniden enfeksiyon mümkündür ve öpücük böceği maruziyeti olasılığı yüksek endemik bölgelerdeki köpeklerde göz önünde bulundurulmalıdır. Enfekte hayvanlar insanlar için hastalık sentinelidir.

Chagas Disease (Amerikan Tripanozomiyazisi)