GirişKayıt

Chocolate Toxicosis (Çikolata Toksisitesi)

Önemli Noktalar

  • Çikolata toksisitesi, çikolata veya kakao içeren ürünlerin aşırı tüketimi sonucu gelişir; GI bulgular ile kardiyovasküler ve sinir sistemi uyarılması ile karakterizedir.
  • Sorumlu toksinler metilksantinlerdir (teobromin ve kafein); çikolata koyulaştıkça birim ağırlıktaki metilksantin içeriği artar.
  • Bulgular doza bağımlıdır: >20 mg/kg GI bulgular, >40 mg/kg taşikardi, >60 mg/kg tremor ve nöbet, >100 mg/kg letal olabilir.
  • Antidot yoktur; tedavi dekontaminasyon ve destekleyici bakımdır.
  • Teobrominin köpekteki yarı ömrü ≈17,5 saattir; tedavi birkaç gün sürebilir.
  • Metilksantinler mesane duvarından geri emildiğinden mesanenin boş tutulması önemlidir.
  • Prognoz çoğu hastada iyidir; altta yatan kalp hastalığı, ventriküler aritmi, rabdomiyoliz, nöbet veya koma prognozu kötüleştirir.

Geçmiş

Etiyoloji ve Metilksantin İçeriği

  • Toksisite çikolata veya çikolata/kakao içeren ürünlerin aşırı tüketimiyle oluşur. Kakao çekirdeği kabuğundan yapılan malç (cocoa bean mulch) da toksikoza yol açabilir.
  • Çikolata tipine göre metilksantin içeriği
    • Beyaz çikolata: 1 mg/oz
    • Sütlü çikolata: 63 mg/oz
    • Bitter (yarı tatlı) çikolata: 163 mg/oz
    • Pastacılık (şekersiz) çikolatası: 440 mg/oz
    • Şekersiz kakao tozu: 800 mg/oz
    • Kakao çekirdeği malçı: 225 mg/oz

Patofizyoloji

  • Bulguların çoğu teobromin ve kafeinin hücresel adenozin reseptörlerini kompetitif inhibe etmesinden kaynaklanır; bu serebral kortikal stimülasyon, diürez ve taşikardiye yol açar. Ayrıca düz kas gevşemesi ve potansiyel olarak nöbet oluşur.
  • Metilksantinler hücresel kalsiyum geri alımını da inhibe eder; serbest kalsiyum artar, katekolamin salınımı yükselir, kardiyak ve iskelet kası kontraktilitesi artar, düz kas kontraksiyonu azalır.
  • Metilksantinler fosfodiesteraz enzimlerini inhibe ederek hücre içi siklik AMP düzeyini artırır.
  • Etkilenen sistemler: gastrointestinal, santral sinir sistemi, kardiyovasküler, renal, kas-iskelet.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

  • Ev içinde barındırılan hayvanlarda insidans yüksek ve yaygındır. Ayrım gözetmeyen yeme alışkanlıkları nedeniyle köpekler daha sık etkilenir; teobrominin köpekteki yarı ömrü insandakinden uzundur.
  • Evde çikolata bulunabilirliğinin arttığı özel günlerde (yılbaşı, bayramlar, Sevgililer Günü, Paskalya, Cadılar Bayramı) insidans artar.
  • Altta yatan kalp hastalığı prognozu kötüleştirir. Pankreatit sık eşlik eden komplikasyondur.
  • Genç hastalar kısa sürede fazla miktarda tüketme eğilimi nedeniyle; küçük ırk köpekler ise küçük vücut ağırlığına göre alınan göreli miktar nedeniyle daha yüksek risk taşır.

Klinik Değerlendirme

Klinik Öykü

  • Öyküde son 12 saat içinde çikolata, kakao içeren madde veya kakao malçı tüketimi bulunabilir.
  • Hasta kusuyor, ajite, taşikardik, takipneik olabilir; tremor veya nöbet gösterebilir.
  • Kusmukta çikolata tüketim kanıtı (çikolata parçaları, kahverengi sıvı, ambalaj) görülebilir. Poliüri/polidipsi olabilir.

Doza Bağlı Klinik Tablo

  • <20 mg/kg: sorun beklenmez.
  • >20 mg/kg: kusma, ishal ve hafif hiperaktivite ile karakterize GI bulgular. Çoğu olgu evde izlenebilir; hafiften fazla kusma varsa kliniğe başvuru gerekir.
  • >40 mg/kg: yukarıdakilere ek taşikardi ve olası hipertansiyon. Veteriner hekim yönetiminde dekontaminasyon, izlem ve tedavi gerekir.
  • >60 mg/kg: GI, kardiyovasküler ve nörolojik bulgular (tremor, nöbet). Veteriner hekim yönetiminde müdahale gerekir.
  • >100 mg/kg: letal olabilir; veteriner hekim yönetiminde dekontaminasyon, izlem ve tedavi kritik önemdedir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Ajitasyon veya letarji
  • Aritmiler (en sık sinüs taşikardisi; ventriküler prematür kontraksiyonlar ve diğerleri görülebilir)
  • Takipne, dehidratasyon, abdominal distansiyon
  • Hipertermi, tremor, nöbet

Tanısal Yaklaşım

Ayırıcı Tanılar

  • Diğer stimülan toksikantlar düşünülmelidir: saf metilksantinler (kafein, teofilin, aminofilin, guarana), psödoefedrin, fenilefrin, amfetaminler, albuterol, kokain, fenilpropanolamin, antihistaminikler, serotonerjik ilaçlar (SSRI, SNRI, MAO inhibitörleri, 5-hidroksitriptofan, serotonin antagonisti/geri alım inhibitörleri) ve metaldehit.

Tanı Yöntemleri

  • Çikolata toksisitesi için spesifik tanı testi yoktur; tanı öykü ve klinik tabloya dayanır.
  • Olası klinik patoloji değişiklikleri: dehidratasyona bağlı hematokrit/total protein yüksekliği, hiperglisemi ve aşırı kusmaya sekonder elektrolit değişiklikleri.

Tedavi ve Yönetim

Genel Yaklaşım ve Dekontaminasyon

  • Antidot yoktur; tedavi destekleyici bakım ve klinik bulguların kontrolüne yöneliktir.
  • Hasta klinik bulgular başlamadan getirilmişse dekontaminasyon uygundur; kusabilen türlerde emezis indüksiyonu yapılır.
  • Aktif kömür, serbest su kaybına bağlı hipernatremi riskini artırdığından rutin önerilmez. Metilksantin dozu >100 mg/kg ise 1 g/kg PO aktif kömür verilir; tekrarlayan doz gerekmez.
  • Kalp hızı, kan basıncı ve SSS fonksiyonu izlenmelidir. Olası disbiyoz için probiyotikler yararlı olabilir.
  • Metilksantinler idrarla atılır ve metabolitleri mesane duvarından geri emilir; mesanenin boş tutulması önemlidir. Sık yürüyüş veya idrar sondası gerekebilir.
  • Gastrik lavaj; alınan çikolata miktarı, emezis indüklenememesi ve belirgin anestezi riski olmaması dikkate alınarak klinisyen kararına bırakılır.

Emezis

  • Çikolata mide alt sfinkter tonusunu artırdığından emezis, alımdan birkaç saat sonra bile etkili olabilir.
  • Emezis; solunum sıkıntısı, SSS stimülasyonu, şiddetli ajitasyon ve/veya şiddetli depresyon bulguları olan veya yanıtsız hastalarda asla indüklenmez.
  • Köpekte tercih edilen ajan apomorfindir: 0,03 mg/kg IV, 0,04 mg/kg IM veya tablet formunun 1/4’ü (tipik olarak 6,25 mg); tablet enjektörde ezilip birkaç damla steril su ile çözülerek konjonktival keseye uygulanabilir. Sonrasında sedasyon görülürse nalokson (0,04 mg/kg IV) ile geri döndürülür.
  • Ropinirol vücut ağırlığına göre 1–8 damla OS/OD (3,75 mg/m²) şeklinde kullanılabilir.
  • %3 hidrojen peroksit köpekte kullanılabilir, kedide asla kullanılmaz: 1–2,2 mL/kg PO, köpek başına toplam en fazla 45 mL; kusma olmazsa 15–20 dakika sonra bir kez tekrarlanabilir.
  • Kedide ksilazin (0,44 mg/kg IM), deksmedetomidin (7 µg/kg IM) veya hidromorfon (0,1 mg/kg SC) verilebilir. Ksilazin yohimbin (0,1 mg/kg IV, IM), deksmedetomidin atipamezol (50 µg/kg IV, IM), hidromorfon nalokson (0,04 mg/kg IV, IM veya SC) ile geri döndürülür.

Medikal Tedavi

  • GI bulgu, dehidratasyon veya hipovolemi varsa IV sıvı başlanmalıdır. Hız, devam eden kayıplar (metilksantinler diüretiktir) dikkate alınarak belirlenmeli ve hospitalizasyon boyunca yeniden ayarlanmalıdır.
  • Maropitant (köpek, 1 mg/kg SC) substance P inhibisyonu ile kusmayı azaltır. Teobrominin uzun yarı ömrü (köpekte 17,5 saat) nedeniyle tedavi birkaç gün sürebilir.
  • Ajitasyon (genellikle ilk 8 saatte) gelişirse asepromazin (0,025 mg/kg IV; gerektikçe titre edilir, maksimum doz yok) kullanılabilir; kalp hızı ve kan basıncı izlenmelidir.
  • Hasta övolemik, ajitasyonu geçmiş ancak taşikardisi (sinüs veya supraventriküler) sürüyorsa beta-blokerler: propranolol 0,02–0,06 mg/kg IV veya esmolol 0,25–0,5 mg/kg IV yükleme + 10–200 µg/kg/dk CRI.
  • Ventriküler taşikardide lidokain 2 mg/kg yükleme + 25–80 µg/kg/dk IV CRI düşünülmelidir. Alımdan 12 saat sonra ajitasyon veya taşikardi yoksa beklenmez.
  • Yüksek metilksantin dozlarında gelişen tremorlara en iyi yanıt metokarbamol ile alınır: 100–150 mg/kg yavaş IV; gerektikçe titre edilir, kümülatif doz 24 saatte 330 mg/kg’ı aşmamalıdır.
  • Nöbet veya tremorda diazepam (0,5–2 mg/kg IV) veya midazolam (0,07–0,5 mg/kg IV, IM) kullanılır.
  • Hastaya göre olguların çoğu 24–72 saatte taburcu edilebilir.

Ek Tedaviler

  • Hipokalemi sık görülen elektrolit bozukluğudur ve replase edilmelidir; GI kayıplar, respiratuvar alkaloz (panting) ve epinefrine bağlı potasyumun hücre içine kaymasından kaynaklandığı düşünülür.
  • Karaciğer enzimleri (ALT, AST) aritmi, hipovolemi veya spazm/tremora bağlı artmış kas aktivitesi nedeniyle karaciğerin yetersiz perfüzyonuna sekonder sık yükselir.
  • IV sıvı tedavisi övolemiyi sağlamak ve miyoglobinüri veya hipovolemiye sekonder akut böbrek hasarını önlemek için böbrek perfüzyonunu güvence altına almak açısından önemlidir.
  • Sık idrar yapma teşvik edilmelidir; orta–şiddetli etkilenen veya kendiliğinden idrar yapmayan hastalarda idrar sondası gerekebilir.
  • GI rahatsızlığı olan hastalarda yumuşak (bland) diyet kullanılabilir.
  • Bakım spektrumu: hospitalizasyon mümkün değilse dekontaminasyon sonrası maropitant, metoklopramid, butorfanol ve/veya diazepam enjeksiyonları ile SC sıvı uygulanabilir. Kan basıncı izlenemiyorsa evde asepromazin önerilmez (volüm kaybı ve taşikardi ile hipotansiyon riski); butorfanol daha iyi bir seçimdir. Oral beta-blokerleri evde etkiye göre titre etmek zordur; metokarbamol oral verilebilir ancak tremorları tam kontrol etmeyebilir.

Hasta Sahibi Eğitimi

  • Çikolata her zaman evcil hayvanlardan uzak tutulmalıdır.
  • Evde 48–72 saat boyunca iştah ve pankreatit bulguları (kusma, anoreksi, karın ağrısı) izlenmelidir.
  • Tüm ambalaj ve paketleme malzemesinin obstrüksiyona yol açmadan atıldığından emin olmak için dışkı takip edilmelidir.
  • Tedavi sonrası eve dönen hayvan artık kusmamalı ve normal beslenmeye dönmelidir.

İzlem

  • Pankreatit veya yabancı cisim obstrüksiyonu bulgusu yoksa ek izlem gerekmez.
  • İştah ve gastrointestinal sistem izlenmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Hastaların çoğunda prognoz iyidir; dekontamine edilen ve uygun tedavi gören hastalar genellikle uzun dönem sekelsiz iyileşir. 2018’de ulusal bir zehir kontrol merkezi 21.635 çikolata toksikozu olgusunda 4 ölüm bildirmiştir.
  • Altta yatan kalp hastalığı, belirgin taşikardi veya ventriküler aritmi varlığında kötü sonuç riski artar. Rabdomiyoliz veya miyoglobinürik böbrek yetmezliği gelişen hastalarda prognoz şüphelidir.
  • Büyük miktar alımı sonrası nöbet geçiren veya komaya giren hastalarda prognoz şüphelidir.
  • Pankreatit olası bir komplikasyondur.