GirişKayıt

Cholangitis in Cats (Kedilerde Kolanjit)

Önemli Noktalar

  • Kolanjit, histopatolojik incelemede inflamatuvar hücrelerin safra yolları çevresinde toplandığı inflamatuvar hepatobiliyer hastalığı tanımlayan geniş bir terimdir.
  • Üç formu vardır: nötrofilik, lenfositik ve karaciğer keleberi (liver fluke) enfeksiyonuyla ilişkili kronik kolanjit.
  • İnflamasyon safra yollarını aşarak sınırlayıcı plakanın (portal alanı çevreleyen hepatosit tabakası) ötesine ve karaciğer parankimine uzadığında kolanjiyohepatit tanısı konur; bu tabloya kolanjit–kolanjiyohepatit sendromu (kompleksi) da denir.
  • Nötrofilik form en sık bakteriyel enfeksiyona (sıklıkla enterik bakterilerin portal dolaşıma translokasyonu) ikincildir; lenfositik form immün aracılı kabul edilir.
  • İnflamatuvar hepatobiliyer hastalık ABD’de kedilerde ikinci en sık karaciğer hastalığıdır; nötrofilik inflamasyon en sık, ardından lenfositik inflamasyon görülür.
  • Kolanjit formlarının ayrımı yalnızca minimum veri tabanıyla yapılamaz; kesin tanı için karaciğer biyopsisi ve histopatoloji gereklidir. Safra aspirasyonu (sitoloji + aerobik/anaerobik kültür) ayrımda ve tedavi planında yardımcıdır.
  • Pankreatit ve inflamatuvar bağırsak hastalığı sıklıkla birlikte bulunur; kolanjitle birlikte olduklarında bu tabloya triadit denir.
  • Tedavi olası enfeksiyonun kontrolü ve destekleyici bakıma (sıvı tedavisi, karaciğer antioksidanları, antiemetikler, beslenme desteği) odaklanır; nötrofilik formda antibiyotik, lenfositik formda prednizolon, kelebek enfeksiyonunda prazikuantel esastır.
  • Prognoz genel olarak iyidir: nötrofilik kolanjitli hastaların yarısından fazlası >1 yıl yaşar; lenfositik kolanjitte bir çalışmada medyan sağkalım 795 gün bulunmuştur.

Etiyoloji ve Patofizyoloji

Nötrofilik Kolanjit

  • Akut veya kronik olarak alt gruplara ayrılır ve en sık bakteriyel enfeksiyona ikincildir; daha seyrek olarak mekanik safra kanalı obstrüksiyonuna bağlıdır. Safra reflüsü akut inflamasyona yol açtığından ekstrahepatik safra kanalı obstrüksiyonu olası bir neden kabul edilir.
  • Enfeksiyon kaynağı kesin olarak bilinmemektedir. En sık üretilen etkenler enterik bakterilerdir: *Escherichia coli* ve *Enterococcus* spp; baskın anaerobik izolatlar *Bacteroides* spp ve *Clostridium* spp’dir.
  • Histoloji, kültür ve ileri boyama teknikleriyle (floresan in situ hibridizasyon, immünohistokimya) belirlenen bakteri dağılımına dayanarak, enterik bakterilerin mukozal bariyeri geçerek portal dolaşıma translokasyonu olası enfeksiyon yolu olarak görülmektedir. Bu, intestinal hastalık (inflamatuvar bağırsak hastalığı, lenfoma) varlığında ve pankreatitin komplikasyonu olarak daha sık gerçekleşir.
  • Ekstrahepatik safra kanalı obstrüksiyonu, biliyer staz ve artan retrograd bakteriyel reflü nedeniyle enfeksiyon riskini artırır. Obstrüksiyon nedenleri: kolelitiyazis, Oddi sfinkteri inflamasyonu (inflamatuvar bağırsak hastalığı, pankreatit veya yeni safra taşı geçişi zemininde), yabancı cisimler, neoplazi.
  • Duktal plaka malformasyonları safra göllenmesini artırarak taş oluşumu ve bakteriyel enfeksiyon riskini yükseltir. Koledok kistleriyle seyreden tipi bakteri barındırabilir ve Oddi sfinkteri fonksiyonunu bozabilir.

Lenfositik Kolanjit

  • İmmün aracılı bir etiyolojiye bağlanır; altta yatan tetikleyici genellikle saptanamaz.
  • Safra kanallarının çevresinde manşon oluşturan yoğun küçük lenfosit agregatlarıyla karakterizedir; biliyer hiperplazi ve duktopeni sürecin parçasıdır.
  • Bakteri varlığı seyrek olarak belgelenir; bakterilerin tetikleyici nedenin parçası mı yoksa hastalığın sonucu mu olduğu bilinmemektedir. Süpüratif kolanjitin kronik evrede lenfositik kolanjite dönüşebileceği öne sürülmüştür.

Karaciğer Kelebeği Enfeksiyonuyla İlişkili Kronik Kolanjit

  • En sık bildirilen etkenler *Platynosomum* spp’dir (Dicrocoeliidae ailesi). Ara konaklar kara salyangozları ve kabuklulardır; kertenkeleler ve amfibiler paratenik konak işlevi görür. Kediler larva evresi taşıyan kertenkeleleri yiyerek enfekte olur; bu nedenle enfeksiyon “kertenkele zehirlenmesi” (lizard poisoning) olarak da bilinir.
  • Opisthorchiidae ailesi üyeleri (*Opisthorchis*, *Clonorchis*, *Metorchis*, *Amphimerus* spp) de kronik kolanjite yol açabilir; bu türlerde kediler çiğ balık yiyerek enfekte olur.
  • Metaserkerler duodenal papilladan koledoka, küçük safra kanallarına ve safra kesesine göç eder. Histolojide papiller çıkıntılar gösteren geniş safra kanalları ile belirgin periduktal ve portal fibrozis bulunur; kanallarda ve portal alanlarda nötrofil ve makrofajlardan oluşan hafif–orta mikst inflamasyon sık görülür. Kelebek ve yumurtaların sayı ve yerleşimi değişkendir ve saptanması güç olabilir.
  • *Platynosomum* spp tropikal ve subtropikal bölgelerde (Orta ve Güney Amerika, Karayipler, Asya, Afrika, Kuzey Amerika’nın bazı bölümleri — özellikle Florida) bulunur. Endemik alanlarda prevalans yüksektir; enfekte kedilerin çoğunda yüksek parazit yükü ve kronik enfeksiyon vardır ve belirtiler yok denecek kadar hafiften şiddetliye kadar değişebilir.

Etkilenen Sistemler ve Risk Faktörleri

  • Hepatobiliyer sistem: şiddetli hastalıkta belirgin inflamasyon ve/veya ekstrahepatik safra kanalı obstrüksiyonuyla karaciğer fonksiyonu bozulur. GI sistem: pankreatit ve inflamatuvar bağırsak hastalığı (triadit). Nörolojik: karaciğer disfonksiyonunun şiddetine göre hepatik ensefalopati. Koagülopati: ağır karaciğer disfonksiyonunda ve safra kanalı obstrüksiyonunda görülebilir.
  • Genetik: Yeni Zelanda ve Birleşik Krallık çalışmalarında Birman kedilerde inflamatuvar hepatobiliyer hastalık riski yüksek, domestic shorthair kedilerde belirgin biçimde düşük bulunmuştur. Lenfositik kolanjitte Persian ve Norwegian forest kediler fazla temsil edilir; nötrofilik formda tutarlı bir ırk dağılımı saptanmamıştır.
  • Risk faktörleri
    • Nötrofilik kolanjit: Oddi sfinkterini etkileyen pankreatit ve/veya inflamatuvar bağırsak hastalığı, duktal plaka malformasyonları, immün sistemi baskılanmış kediler
    • Lenfositik kolanjit: her iki tablo da immün disregülasyonla ilişkili olduğundan inflamatuvar bağırsak hastalığı
    • Kelebek enfeksiyonu: serbest dolaşan erişkin kediler fazla temsil edilir
  • Sık eşlik eden hastalıklar
    • Nötrofilik kolanjit: kolelitiyazis, ekstrahepatik safra kanalı obstrüksiyonu, duktal plaka malformasyonları, inflamatuvar bağırsak hastalığı, pankreatit, hepatik veya intestinal neoplazi, ekzokrin pankreas yetmezliği
    • Lenfositik kolanjit: inflamatuvar bağırsak hastalığı, pankreatit
    • Kelebek enfeksiyonuyla ilişkili kronik kolanjit: bakteriyel enfeksiyonlar (*E coli*, Enterobacteriaceae)

Signalment, Anamnez ve Klinik Tablo

  • Nötrofilik kolanjit en sık genç–orta yaşlı kedileri, lenfositik kolanjit ise orta–ileri yaşlı kedileri etkiler. Her iki formda cinsiyet yatkınlığı yoktur. Kelebek enfeksiyonuna >2 yaşındaki kediler yatkındır; dişi yatkınlığı öne sürülmüş ancak bulgular çalışmalar arasında tutarsızdır.
  • Nötrofilik kolanjit
    • Hastalar genellikle akut hastalık ve belirgin klinik belirtilerle başvurur; bazen biraz daha uzun süreli, epizodik bir seyir bildirilir
    • Letarji, iştah azlığı, kusma ve ptiyalizm; ateş görülebilir
    • Sahipler ikterus ve/veya son dönemde kilo kaybı bildirebilir
    • Muayenede letarji, dehidratasyon, ptiyalizm, yüksek veya düşük vücut ısısı, hepatomegali ve abdominal ağrı, ikterus, kas kaybıyla birlikte zayıf vücut kondisyonu
  • Lenfositik kolanjit
    • Belirtiler en az düzeyde veya belirsiz olabilir; haftalar–aylar içinde yavaş ilerleyen hafif hastalık öyküsü tipiktir
    • Normal davranış veya aralıklı letarji; hastalığın evresine göre kusma, iştahsızlık veya polifaji; kademeli kilo kaybı
    • Sahipler ikterus fark edebilir; asite ikincil abdominal distansiyon görülebilir. Daha seyrek polidipsi ve poliüri bildirilir
    • Muayenede ikterus, hepatomegali ve abdominal efüzyonla uyumlu distansiyon; generalize lenfadenopati daha seyrektir ancak bildirilmiştir
  • Kelebek enfeksiyonuyla ilişkili kronik kolanjit
    • Klinik belirti hiç olmayabilir veya ekstrahepatik safra kanalı obstrüksiyonuna bağlı şiddetli belirtilere kadar geniş bir yelpaze görülebilir. Hastalığın şiddeti parazit yükü, enfeksiyonun süresi ve bireysel yanıta bağlıdır
    • Kötü vücut kondisyonu, abdominal büyüme, tüy kaybı; iştahsızlık, letarji, kilo kaybı, kusma ve/veya ishal
    • Hâlihazırda veya daha önce tropikal/subtropikal bir bölgede yaşama öyküsü kuşkuyu artırmalıdır
  • Hepatik ensefalopati: karaciğer fonksiyonunun >%70’i kaybedildiğinde her üç formda görülebilir
    • Letarji, azalmış uyanıklık, isteksizlik
    • Ataksi, daire çizme, baş bastırma
    • Salivasyon, stupor, koma
  • Eşzamanlı pankreatit ve/veya inflamatuvar bağırsak hastalığı olan kedilerde belirtiler birleşerek tabloyu ağırlaştırır (iştahsızlık, ateş, kusma, ishal, kilo kaybı, abdominal ağrı).

Tanı

Ayırıcı Tanılar

  • Nötrofilik kolanjit: akut pankreatit (birlikte bulunabilir veya ateş, iştahsızlık, kusma ve ishalde ayırıcı tanıdır); hepatik lipidoz; infiltratif hastalık (lenfoma, biliyer adenom/adenokarsinom, metastatik hastalık); enfeksiyöz hastalıklar (kelebek enfeksiyonu, toksoplazmoz gibi protozoal enfeksiyonlar); ekstrahepatik safra kanalı obstrüksiyonu; daha kronik belirtilerde lenfositik kolanjit. Ateş, letarji, iştahsızlık ve ikterusla gelen hastalarda hemolitik anemi de düşünülmelidir.
  • Lenfositik kolanjit: iyi iştaha karşın kilo kaybı olan hastalarda inflamatuvar bağırsak hastalığı, ekzokrin pankreas yetmezliği, intestinal lenfoma, diabetes mellitus, hipertiroidi ve küçük hücreli lenfoma. Hepatik lenfoma önemli bir olasılıktır ve ayrım için histopatoloji gerekebilir. İkterus ve abdominal efüzyon varlığında FIP düşünülmelidir.
  • Kelebek enfeksiyonuyla ilişkili kronik kolanjit: enfeksiyonun evresine göre ayırıcı tanılar lenfositik kolanjitle, ekstrahepatik safra kanalı obstrüksiyonu varlığında ise nötrofilik kolanjitle örtüşür.

Laboratuvar Bulguları

  • Hemogram — nötrofilik kolanjit: sola kaymayla nötrofilik lökositoz (kedilerin <%25’inde görülür ve olumsuz prognostik gösterge olabilir), lenfopeni, hafif non-rejeneratif veya az rejeneratif anemi; lökopeni ve nötropeni olasıdır ancak daha seyrektir. Lenfositik kolanjit: hafif non-rejeneratif veya az rejeneratif anemi. Kelebek enfeksiyonu: hafif non-rejeneratif anemi, eozinofili ve lenfositoz.
  • Biyokimya: her üç formda hastalığın evresine göre ALT, ALP, AST ve bilirubin yükselebilir. Nötrofilik forma daha özgü olabilen (ancak şiddete göre diğer formlarda da görülebilen) bulgular: GGT artışı, prerenal azotemi, hiper- veya hipoglisemi, hipoalbüminemi, hiper- veya hipokolesterolemi, elektrolit bozuklukları (hipokalemi, hipokloremi, hiponatremi). Hiperglobulinemi ve hipoalbüminemi lenfositik formda daha olasıdır.
  • Dışkı incelemesi: olası kelebek enfeksiyonunda yumurta aranmalıdır; formalin-eter sedimantasyon tekniği en güvenilir yöntemdir. Az sayıda yumurta atıldığında tanı güç olabilir.
  • Koagülasyon paneli: hastalığın şiddetine göre PT, aPTT ve aktive pıhtılaşma zamanı her üç formda uzayabilir ve karaciğer örneklemesi öncesinde değerlendirilmelidir.
  • Diğer testler: minimum veri tabanının parçası olarak FeLV ve FIV testleri yapılmalıdır. Benzer belirtilerde toksoplazmoz IgM ve IgG titreleri düşünülebilir. Uzamış iştahsızlıkta kan kobalamin düzeyi değerlendirilmelidir.

Görüntüleme

  • Radyografi normal olabilir veya hafif hepatomegali gösterebilir; nötrofilik kolanjitte safra taşları, kelebek enfeksiyonunda safra kanalı obstrüksiyonu varsa hepatomegali saptanabilir.
  • Ultrasonografi normal olabilir. Hem lenfositik hem nötrofilik formda hepatomegali, hiperekojen parankim, geniş koledok ve ekojenik safra kesesi içeriği görülebilir.
  • Nötrofilik kolanjit: kalın ve düzensiz safra kesesi duvarı ile hiperekojen içerik, safra kesesi veya kanallarında taşlar, sistik kanal ve koledokta genişleme ve kıvrımlanma; pankreatit (hipoekojen pankreas, hiperekojen peripankreatik yağ, peripankreatik sıvı) ve/veya inflamatuvar bağırsak hastalığı (bağırsak duvarı kalınlaşması) bulguları eşlik edebilir.
  • Lenfositik kolanjit: peritoneal efüzyon bu formda daha olasıdır.
  • Kelebek enfeksiyonu: safra kesesi hiperekojen duvar ve anekojen içerikle gergin olabilir; safra kanalları geniş ve kıvrımlı olabilir; hepatomegali ve düzensiz karaciğer şekli, heterojen veya hiperekojen parankim, geniş damarlar ve intrahepatik safra kanalı dilatasyonuyla uyumlu kistik yapılar görülebilir.

Örnekleme ve Histopatoloji

  • Ultrason kılavuzluğunda ince iğne aspirasyonu ile alınan sitoloji, inflamatuvar hastalıkların ayrımına izin vermeyebilir ancak hepatik lipidoz veya lenfoma tanısına yardımcı olabilir.
  • Nötrofilik ve lenfositik kolanjitin kesin tanısı için histopatoloji amaçlı biyopsi gereklidir. Örnekler ultrasonografi eşliğinde, eksploratif laparotomi veya laparoskopi ile alınabilir. Ultrason kılavuzluğunda alınan biyopsiler örnek boyutuna bağlı olarak tutarsız sonuç verebilir; otomatik trucut biyopsi tabancasıyla ölümcül komplikasyon riskinin yarı otomatik cihazlara göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir.
  • Safra aspirasyonu: sitoloji ve kültür (aerobik ve anaerobik) için önerilir ve üç formun ayrımına yardımcı olur; ultrason eşliğinde veya cerrahi sırasında yapılabilir. Sitolojide nötrofilik yanıt saptanabilir ve bakteri görülmesi kültür negatifse tedaviyi yönlendirmeye yardımcı olur. Safra örneği, yumurta saptanmasında dışkı incelemesinden daha başarılı olabilir. İşlem derin sedasyon veya anestezi altında yapılmalıdır; kolesistosenteze bağlı komplikasyonlar (safra sızıntısı, safra kesesi rupturu) seyrektir.
  • Kültür: pozitiflik nötrofilik kolanjitte daha sıktır. Etken saptama olasılığı yalnızca safrada, yalnızca karaciğere göre daha yüksektir; doku, safra ve ezilmiş safra taşlarının birlikte kültürü izolasyon şansını artırır. Sık aerobik izolatlar *E coli* ve *Enterococcus* spp; sık anaerobik izolatlar *Bacteroides* spp ve *Clostridium* spp’dir. Polimikrobiyal enfeksiyonlar sıktır (bir çalışmada hastaların %51’i).
  • Histopatoloji üç formu ayırt edebilen tek yöntemdir
    • Nötrofilik kolanjit: portal alanda nötrofil baskınlığı (daha az lenfosit ve plazma hücresi), portal nötrofilik infiltratlar (parankime uzanması kolanjiyohepatiti düşündürür), geniş intrahepatik safra kanalı lümenleri ve duvarlarında nötrofil infiltrasyonu, safra kanalı proliferasyonu–hiperplazisi ve epitel dejenerasyonu, değişken fibrozis ve periportal nekroz. Biyopsilerde yineleyen nötrofilik kolanjite zemin hazırlayabilen duktal plaka malformasyonları da değerlendirilmelidir
    • Lenfositik kolanjit: portal alanları ve safra kanalı çevresini infiltre eden orta–belirgin küçük lenfosit agregatları (duktopeniye yol açabilir), biliyer hiperplazi ve duktüler proliferasyon, peribiliyer fibrozis, parankime uzanan lenfosit infiltrasyonu. Histopatoloji tek başına lenfomadan ayırmaya yetmiyorsa antijen reseptör yeniden düzenlenmesi için PCR (PARR) düşünülebilir
    • Kelebek enfeksiyonuyla ilişkili kronik kolanjit: periduktal ve portal mikst inflamatuvar infiltratlar (lenfosit, makrofaj, plazma hücresi, eozinofil, nötrofil), safra kanallarında dilatasyon ve adenomatöz hiperplazi, periportal–periduktal fibrozis, hiperplastik adenomatöz veya ülseratif kolesistit; kelebek ya da yumurtaların görülmesi daha seyrektir

Tedavi ve Yönetim

  • Erken dönemde (tanısal sonuçlar beklenirken) tedavi stratejileri üç tablo için benzerdir; ilk başvuruda hastanın değerlendirilmesi ön tedavi planını belirler. Bazı hastalar sıvı tedavisi için yatış gerektirirken, yiyen ve stabil olan (yalnızca ikterus veya karaciğer enzim yüksekliği bulunan) hastalar ayaktan izlenebilir.
  • Tedavi olası enfeksiyonun kontrolü ve destekleyici bakıma odaklanır: sıvı tedavisi, karaciğer antioksidanları, antiemetikler. Beslenme desteği önemlidir ve hastalığın şiddeti ile iştaha göre planlanır. Altta yatan hastalık ve komorbiditeler (özellikle inflamatuvar bağırsak hastalığı ve pankreatit — triadit) araştırılmalıdır.
  • Sıvı tedavisi: dehidratasyon, azotemi ve elektrolit bozuklukları için izotonik kristalloid replasman sıvıları verilir. Potasyum takviyesi gerekebilir; doz hipokaleminin derecesine göre ayarlanır ve 0,5 mEq/kg/saat IV CRI aşılmamalıdır. Uzamış iştahsızlıktan sonra beslenmeye başlanırken refeeding sendromuna bağlı hipofosfatemi açısından fosfor izlenmelidir (potasyum fosfat 0,01–0,03 mmol/kg/saat IV CRI; toplam potasyum yükü hesaba katılmalıdır).
  • Koagülopati: özellikle pıhtılaşma zamanları uzun olan ve karaciğer örneklemesine hazırlanan hastalarda K vitamini endikedir (0,5–1,5 mg/kg SC 12 saatte bir). Ağır koagülopatide taze donmuş plazma transfüzyonu (24 saatte 10–40 mL/kg) düşünülür; tedavi süresi karaciğer fonksiyonundaki düzelmeye bağlıdır.
  • Hepatik ensefalopati tedavisi
    • Laktuloz: 0,5–1 mL/kg PO 6–8 saatte bir; retansiyon lavmanı olarak da uygulanabilir (3 kısım laktuloz + 7 kısım su karışımından 10 kg başına 1–10 mL)
    • Metronidazol: 7,5 mg/kg IV veya PO 12 saatte bir
    • Ampisilin: 22 mg/kg IV 6 saatte bir
    • Neomisin: 22 mg/kg PO 8 saatte bir; GI kanama veya böbrek hastalığı kuşkusunda kaçınılmalıdır

Hepatoprotektif ve Koleretik Tedavi

  • *N*-asetilsistein: parenteral antioksidan ve doğrudan serbest radikal temizleyicidir; glutatyon sentezi için gerekli sistein sağlar. Doz: 140 mg/kg IV tek doz, ardından 70 mg/kg PO veya IV 6 saatte bir, en az 7 uygulama. Oral takviyenin olanaklı olmadığı yatan hastalarda düşünülmelidir.
  • *S*-adenozil-metiyonin: sitoprotektif ve antiinflamatuvar etkili oral antioksidan. Doz: 20 mg/kg PO 24 saatte bir; safra akımının engellendiği düşünülen olgularda glutatyon aracılı ek koleretik yarar için daha yüksek doz (40–60 mg/kg/gün) düşünülebilir.
  • E vitamini: ikterus ve kolestaz birkaç gün sürdüğünde eksiklik ve buna bağlı artmış oksidatif hasar gelişebileceği için takviye düşünülmelidir. Doz: 10–15 ünite/kg PO 24 saatte bir; aşırı dozdan kaçınılmalıdır.
  • Ursodiol: koleretik etkilidir, safra kanalı epitelini ve hepatositleri toksik safra asitlerine karşı korur, hepatotoksik safra asitlerinin yerini alır ve immünomodülatör etki gösterir. Doz: 10–15 mg/kg PO 24 saatte bir; şiddetli kolestazda 12 saatte bire çıkarılabilir. Biyoyararlanımı artırmak için yemekle verilir. Safra kanalı obstrüksiyonu olan hastalarda kullanılmamalıdır (karaciğer hasarı ve fibrozise katkıda bulunabilir). Kronik kullanımda taurin takviyesi önerilir (250–500 mg/KEDİ PO 12 saatte bir).
  • Silimarin: antiinflamatuvar etkili antioksidan. Fosfatidilkolin içeren kombinasyonlar biyoyararlanımı artırır (5–10 mg/kg PO 24 saatte bir); fosfatidilkolinsiz formlarda doz artırılmalıdır (20–50 mg/kg/gün, 6–8 saatte bir bölünerek). Etkinliği destekleyen kanıt kısıtlıdır.
  • Kobalamin: belgelenmiş hipokobalaminemi, uzamış iştahsızlık veya eşlik eden inflamatuvar bağırsak hastalığı kuşkusunda takviye düşünülmelidir. Doz: 250 µg/KEDİ SC haftada bir, 6 hafta; ardından kan düzeyine göre 1–2 ayda bir. Oral alternatif: 250 µg/KEDİ PO 24 saatte bir, toplam 12 hafta; kesildikten 4 hafta sonra kan düzeyi yeniden değerlendirilir.

Semptomatik Tedavi

  • Antiemetikler: maropitant 1 mg/kg SC 24 saatte bir (etiket dışı 1 mg/kg PO 24 saatte bir); ondansetron 0,1–1 mg/kg yavaş IV 8 saatte bir (SC/IM de uygulanabilir; hepatik yetersizlikte 12 saatte bir yeterli olabilir); metoklopramid 0,2–0,4 mg/kg PO, SC veya IM 8 saatte bir (etiket dışı 1–2 mg/kg/gün IV CRI).
  • İştah açıcılar: mirtazapin 1,88 mg/KEDİ PO 24 saatte bir veya 2 mg transdermal 24 saatte bir (kronik kullanımda ve kronik karaciğer disfonksiyonunda doz aralığı uzatılabilir); siproheptadin 1–4 mg/KEDİ PO 12–24 saatte bir (etki 2–3 gün sonra başlar, mirtazapinle birlikte kullanılmamalıdır); kapromorelin 2 mg/kg PO 24 saatte bir (karaciğer hastalığında etiket dışı; hipotansiyon ve bradikardi kaygısıyla instabil hastalarda dikkatli kullanılmalı, belirgin karaciğer disfonksiyonunda kaçınılmalıdır); gabapentin 5 mg/kg PO 12 saatte bir.
  • Analjezikler: nötrofilik kolanjit kuşkusunda veya eşlik eden pankreatitte düşünülür. Buprenorfin (etiket dışı) 0,01–0,03 mg/kg IM, IV veya bukkal/oral transmukozal 4–8 saatte bir; metadon (etiket dışı) 0,05–0,5 mg/kg IV, SC veya IM 4–6 saatte bir (yüksek dozlarda solunum depresyonu); fentanil 5 µg/kg IV yükleme, ardından 5 µg/kg/saat IV CRI.

Forma Özgü Tedavi

  • Nötrofilik kolanjit: ideal tedavi bilinmemekle birlikte kültür örnekleri alındıktan sonra antibiyotik başlanabilir. Sistemik inflamasyon kaygısı veya daha şiddetli hastalık varlığında üçlü antibiyotik tedavisi düşünülmelidir; daha stabil hastalarda antimikrobiyal yönetim ilkeleri gözetilerek tek ilaçla başlanabilir.
  • Tek ilaç: amoksisilin/klavulanat 12,5–25 mg/kg PO veya 62,5 mg/KEDİ PO 12 saatte bir.
  • Üçlü tedavi (polimikrobiyal enfeksiyonlar sık olduğu için kültür beklenirken uygun hastalarda)
    • Florokinolonlar: marbofloksasin 2,75–5,5 mg/kg PO 24 saatte bir; enrofloksasin 5 mg/kg PO veya IV 24 saatte bir (doz 5 mg/kg’ı aşmamalıdır); pradofloksasin 7,5 mg/kg PO 24 saatte bir. Kedilerde körlüğe kadar gidebilen retinopati gelişebileceği için dikkatli olunmalıdır
    • Penisilinler: ampisilin 20–40 mg/kg IV 6–8 saatte bir; amoksisilin 10–20 mg/kg PO, IV veya SC 12 saatte bir; amoksisilin/klavulanat 12,5–25 mg/kg PO 12 saatte bir; ampisilin/sulbaktam 20–40 mg/kg IV 8–12 saatte bir; tikarsilin disodyum + klavulanat potasyum 40–60 mg/kg IV 6–8 saatte bir
    • Metronidazol: 15 mg/kg IV veya PO 12 saatte bir; ağır hepatik disfonksiyonda doz azaltılmalıdır
  • Antibiyotik tedavisi kültür sonuçlarına ve/veya Gram boyamaya göre düzenlenmelidir; klinik düzelmeye göre genellikle birkaç hafta (ortalama 6–8 hafta) sürdürülür.
  • Lenfositik kolanjit: immünosupresif dozda prednizolon endikedir; bu aynı zamanda hepatoselüler hasarı sınırlar ve iştahı artırabilir. Prednizolon tedavisiyle, yalnızca ursodiol tedavisine kıyasla daha iyi sağkalım bildirilmiştir. Doz: 1–2 mg/kg PO 24 saatte bir. Karaciğer enzimlerinin seri değerlendirmesi ve klinik yanıta göre steroid zamanla yavaşça azaltılabilir; birçok kedi uzun süreli tedavi gerektirir. Her doz azaltımından önce biyokimya profili yeniden değerlendirilmelidir.
  • Alternatif immünosupresifler: siklosporin 3–4 mg/kg PO 12 saatte bir veya 5–7 mg/kg PO 24 saatte bir; klorambusil 2 mg/KEDİ PO, >4 kg kedilerde 48 saatte bir, <4 kg kedilerde 72 saatte bir. Tedaviye dirençli hastalıkta gizli lenfoma kuşkusu artmalıdır. Belirgin abdominal sıvı birikiminde rahatsızlığı gidermek için abdominosentez düşünülebilir (kanama eğilimi olan hastalarda dikkatli olunmalıdır).
  • Kelebek enfeksiyonuyla ilişkili kronik kolanjit: prazikuantel 10–25 mg/kg SC veya PO 24 saatte bir, 3–5 gün.

Cerrahi ve Beslenme

  • Safra taşları, karaciğer kelebekleri veya ağır inflamasyona bağlı safra kanalı obstrüksiyonu olan kedilerde cerrahi düşünülebilir. Laparoskopi veya laparotomi tanısal biyopsi (karaciğer, hepatik lenf nodları, GI kanal) ve safra örneği alınmasına olanak verir.
  • Uzamış iştahsızlık ve ağır karaciğer hastalığı olan hastalarda özofagus veya gastrik beslenme tüpü yerleştirilmesi düşünülebilir; genel anestezi gerektirdiği için ideal olarak karaciğer biyopsisiyle aynı seansta yapılmalıdır. Hastanede nazoözofageal veya nazogastrik tüp minimal sedasyonla yerleştirilebilir.
  • Azaltılmış protein içeren diyete yalnızca hepatik ensefalopati belgelendiğinde veya belirgin risk oluşturduğunda gerek vardır.
  • Refeeding sendromunu önlemek için beslenmeye 1. gün istirahat enerji gereksiniminin (RER) %20’siyle başlanması ve kalorinin 4–10 gün içinde yavaşça %100 RER’e çıkarılması önerilir. Günlük kalori gereksinimi en doğru biçimde şöyle hesaplanır: RER = (kg cinsinden vücut ağırlığı)^0,75 × 70 kcal/gün.

Bakım Spektrumu

  • Stabil hastalarda ayaktan tedavi bir seçenek olabilir; ancak sahiplere hastanın durumunun kritik düzeye kötüleşebileceği anlatılmalıdır.
  • Tanısal değerlendirme yalnızca kan testleriyle sınırlıysa antibiyotik ve diğer destekleyici ilaçlarla tedaviye başlanmalıdır; antibiyotik yanıtının beklendiği 5–7 gün sonundaki yanıta göre steroid eklenmesi düşünülebilir.
  • İlaç uygulamasını ve beslenmeyi kolaylaştırmak için özofagus beslenme tüpü ayaktan da yerleştirilebilir.
  • Hasta toleransı veya sahibin ilaç verme becerisi konusunda kaygı varsa sahiplere ilaçları önceliklendirmede yardımcı olunmalıdır.

Sahip Bilgilendirmesi ve Ev Bakımı

  • Sahiplere ayrıntılı beslenme tüpü talimatları verilmelidir. Beslenmeler 24 saatte bir kademeli olarak günlük tam kalori gereksinimine kadar artırılmalı ve hastanın toleransı izlenmelidir; büyük hacimli beslenmeleri tolere edemeyen hastalarda daha küçük ve sık beslenmeler düşünülmelidir.
  • Sahipler ilaçların önceliklendirilmesi konusunda eğitilmelidir: bakteriyel enfeksiyonun etkili tedavisi için antibiyotikler ile azaltma şeması dahil steroidlerin düzenli verilmesi sürdürülmelidir.
  • Steroid tedavisinin ani kesilmesinin hasta için zararlı olabileceği ve azaltmanın hem tedavi etkinliği hem endojen steroid üretiminin geri dönmesi için önemli olduğu vurgulanmalıdır.

Klinik İzlem

  • Hospitalizasyon süresi hastalığın şiddetine ve cerrahi gereksinimine göre değişir. Taburculuktan sonra izlem, karaciğer enzimlerinin düzenli takibini ve klinik belirtilerin evde izlenmesini (enerji düzeyi; ikterus, iştahsızlık ve bulantının gerilemesi) içerir.
  • Hasta yatırılmış olsun ya da olmasın, tedavinin başlamasından ve/veya taburculuktan sonraki 3–5 gün içinde yeniden değerlendirme önerilir; her kontrolde hidrasyon durumu ve ikterustaki düzelmeyi değerlendirmek için fizik muayene ile karaciğer enzimleri ve elektrolitleri (fosfor dahil) yeniden değerlendirmek için kan testleri yapılmalıdır.
  • Karaciğer enzimleri ve klinik durum düzeliyorsa hasta 2 hafta sonra, ardından 3–6 ay boyunca ayda bir değerlendirilebilir; tedavi kesildikten sonra karaciğer değerlerinin normal aralıkta kaldığı doğrulanmalıdır.
  • Stabil olmakla birlikte karaciğer enzim yüksekliği süren hastalarda ek testler veya tedavi değişikliği düşünülmelidir. Altta yatan durum çözülemediğinde (özellikle kronik lenfositik kolanjitte) kalıcı enzim yükseklikleri sürebilir; bu olgularda kontroller 3 ayda bire uzatılabilir.
  • Lenfositik kolanjitte her steroid azaltma basamağından önce karaciğer enzimleri değerlendirilmelidir. Beslenme tüpü olan hastalar ilk 3–4 hafta boyunca haftalık olarak stoma bölgesi, hidrasyon durumu, vücut kondisyonu ve ağırlık açısından değerlendirilmelidir.
  • Belgelenmiş enfeksiyonu olan hastalarda uygun tedaviye başlandıktan sonra karaciğer enzim yüksekliklerinin haftalar–2 ay içinde düzelmesi beklenir. Steroidle yönetilen hastaların bir bölümünde kronik steroid tedavisi gerekebilir.
  • İzlemde şunlar değerlendirilmelidir: enerji düzeyindeki değişiklikler, süren ishal, kusma, iştah değişiklikleri ve hastanın durumunun kötüleştiğini gösterebilecek diğer değişiklikler (su içmeme, idrar yapmama, mental durum değişiklikleri).

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Nötrofilik kolanjit: hastaların yarısından fazlası >1 yıl yaşar; 6 yıla kadar sağkalım bildirilmiştir. Güncel bir raporda sağkalım süresi 240–694 gün arasında büyük değişkenlik göstermiş; kolesistektomi uygulanması ve kolelitiyazis varlığı daha iyi sonuçla ilişkili bulunmuştur.
  • Lenfositik kolanjit: safkan kedilerde sağkalım domestic shorthair kedilere göre daha kısadır. Bir çalışmada medyan sağkalım 795 gün olup hastaların %74’ü 1 yıl, %56’sı 2 yıl ve %35’i 3 yıl yaşamıştır.
  • Kelebek enfeksiyonuyla ilişkili kronik kolanjit: kedilerin çoğu subkliniktir ve tanı almaz; klinik belirtileri olanlar genellikle prazikuantelle başarıyla tedavi edilir. Parazit yüküne bağlı safra kanalı obstrüksiyonu gelişen hastalarda prognoz karmaşıklaşabilir.
  • Olası komplikasyonlar
    • İleri hastalığa bağlı belirgin hepatik disfonksiyon progresif veya tümüyle geri dönüşümsüz olabilir
    • Ekstrahepatik safra kanalı obstrüksiyonu, kelebek enfeksiyonlarının en sık komplikasyonudur
    • İyileşme; altta yatan hepatik durumlar (duktal plaka malformasyonu) ve diğer hastalıklar (inflamatuvar bağırsak hastalığı, safra kanalı obstrüksiyonu, pankreatit) nedeniyle güçleşebilir
    • Kronik steroid kullanımı diabetes mellitus, deri frajilitesi ve sekonder enfeksiyonlara yatkınlık yaratabilir; altta yatan kalp hastalığı olanlarda sıvı retansiyonunu artırarak konjestif kalp yetmezliğine zemin hazırlayabilir
  • Korunma: kelebek enfeksiyonlarını önlemek için ara ve paratenik konakların (kara salyangozları, kertenkeleler, çiğ balık) avlanması ve tüketilmesi kısıtlanmalı veya engellenmelidir.