GirişKayıt

Chronic Enteropathy in Cats (Kedilerde Kronik Enteropati)

Önemli Noktalar

  • Kronik enteropati (KE), kilo kaybı, kusma, ishal ve iştah değişiklikleri (hiporeksi, polifaji) gibi çeşitli klinik belirtilere yol açan bir hastalık spektrumunu tanımlar.
  • Patogenez kompleks ve multifaktöriyeldir: konak–mikrobiyom etkileşimleri, mukozal bağışıklık sistemi, metabolik yollar ve mikrobiyota değişiklikleri rol oynar.
  • Kedilerde KE sınıflaması tedavi yanıtına dayanır: gıdaya yanıt veren enteropati (FRE) ve immünosupresana/steroide yanıt veren enteropati (IRE/SRE; sıklıkla “inflamatuvar bağırsak hastalığı”, IBD olarak adlandırılır) ile küçük hücreli lenfoma (SCL).
  • Tanısal değerlendirmenin kapsamı hastalığın şiddetine bağlıdır; bazı hastalarda tedavi denemelerine (diyet, immünosupresan) yanıt tanısal sürecin önemli bir parçasıdır.
  • IBD ile SCL’nin kesin ayrımı histopatoloji ve gerektiğinde immünohistokimya ile yapılır.
  • Prognoz genel olarak olumludur. SCL’li kediler neoplastik bir hastalığa sahip olmalarına karşın genellikle iyi yaşam kalitesine sahiptir; ölümler sıklıkla eşlik eden diğer hastalıklara bağlıdır.

Tanım ve Etiyoloji

  • KE; ekstra-gastrointestinal (GI) hastalıklar ile enfeksiyöz, obstrüktif ve lokalize neoplastik GI hastalıklar dışlandıktan sonra en az 3 hafta süren GI belirtilerin varlığı olarak tanımlanır. Kronik inflamatuvar enteropati terimi ise mukozal inflamasyonun histopatolojik olarak gösterildiğini ima eder.
  • KE, hem inflamatuvar hem de neoplastik intestinal hastalıkları kapsayan bir üst terimdir; inflamatuvar KE tedavi yanıtına göre IRE/SRE ve FRE olarak alt gruplara ayrılır.
  • Kedilerde IBD terimi rutin olarak IRE/SRE ile eşanlamlı kullanılır ve genellikle histopatolojide lenfoplazmasitik enterite karşılık gelir; ancak bu terim sorunludur, çünkü kronik intestinal inflamasyona yol açan birçok hastalık (enfeksiyöz nedenler dahil) vardır ve eozinofilik, nötrofilik ve granülomatöz infiltratlar da görülebilir. Nötrofilik ve granülomatöz patoloji enfeksiyöz etiyolojiyi düşündürür.
  • Önemli bir ayırıcı tanı alimentar SCL’dir (düşük dereceli intestinal T-hücreli lenfoma); küçük, matür, neoplastik T hücrelerinin monomorfik infiltrasyonuyla karakterizedir.
  • IBD ve SCL’nin aynı hastalık spektrumunda yer aldığı düşünülmektedir: klinik belirtiler benzerdir, SCL sıklıkla histopatolojide inflamatuvar lezyonlarla birlikte bulunur ve IBD’nin aylar–yıllar içinde SCL’ye ilerleyebileceği öne sürülmüştür.

Etiyopatofizyoloji

  • Kesin etiyoloji bilinmemekle birlikte hastalığın, genetik yatkınlığı olan bireylerde çevresel, mikrobiyal ve immünoregülatör faktörlerin birleşimiyle oluşan kontrolsüz intestinal inflamasyondan kaynaklandığı düşünülmektedir.
  • Mikrobiyal faktörler: mukozal bakteri popülasyonlarındaki artış, mukozal mimari bozukluklarıyla ve inflamatuvar hücre yoğunluğuyla güçlü ilişki gösterir. Genel olarak proinflamatuvar türler artar; antiinflamatuvar türler ve bakteriyel çeşitlilik azalır.
  • KE’li kedilerde *Escherichia coli* ve *Streptococcus* spp arttığı, *Peptacetobacter hiranonis*, *Bacteroides* spp ve *Faecalibacterium* spp gibi yararlı bakterilerin azaldığı gösterilmiştir. Disbiyoz paternleri IBD ile SCL arasında belirgin farklılık göstermez.
  • Adherent-invaziv *E coli* bağırsak epitelini invaze edip immün yanıtı tetikleyerek ve makrofajlar içinde canlı kalarak kronik inflamasyona katkıda bulunur.
  • Bakteriyel metabolitler: diyet karbonhidratlarının fermantasyonuyla oluşan kısa zincirli yağ asitleri kolonositler için enerji kaynağıdır, antiinflamatuvar etki gösterir, mukozal bariyer bütünlüğünü korur ve motiliteyi etkiler.
  • İmmünoregülatör faktörler: enterik mikrobiyotaya karşı T-hücre ve sitokin aracılı aşırı yanıt. IL-10, TNF-beta, IFN-γ ile proinflamatuvar sitokinler (IL-6, IL-8, IL-12, TNF-alfa) upregüle olur; IL-8, IBD skoru ve klinik hastalık aktivitesiyle en güçlü ilişkiyi göstermiştir.
  • Kronik inflamasyonun malign transformasyon için öncü olduğu düşünülmektedir; SCL sıklıkla histopatolojide inflamasyonla birlikte bulunur ve apikalden bazale doğru azalan infiltrat gradyanı bu teoriyi destekler.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

  • Gerçek insidans bilinmemektedir; KE orta–ileri yaşlı kedilerde yaygın kabul edilir. Retrospektif çalışmalarda IBD ve SCL yaklaşık eşit dağılım göstermiştir.
  • Feline alimentar lenfomaların >%75’i histolojik olarak düşük dereceli SCL’dir; alimentar lenfomalı kedilerin çoğu FeLV ve FIV negatiftir.
  • Risk faktörleri
    • Orta–ileri yaş
    • Antibiyotik maruziyeti (kedilerde GI mikrobiyomu olumsuz etkiler ve büyüyen kedilerde mikrobiyom gelişimini geciktirir)
    • Çevresel tütün dumanı (malign lenfoma riskinde artış öne sürülmüştür)
    • Kronik intestinal inflamasyon (SCL gelişimi için risk faktörü kabul edilir)

Klinik Değerlendirme

Signalment

  • KE tipik olarak orta–ileri yaşlı kedilerde görülür; genç erişkinlerde ve 6 aylık kadar küçük kedilerde de ortaya çıkabilir.
  • SCL’li kediler (medyan yaş ≈12,5 yıl) IBD’li kedilerden (medyan yaş ≈8 yıl) daha yaşlı olabilir; ancak yaş aralıkları büyük ölçüde çakışır. FRE’li kediler daha genç olma eğilimindedir.
  • Belirgin bir cinsiyet veya ırk yatkınlığı bildirilmemiştir; domestic shorthair kediler fazla temsil edilir. Siyam ve diğer Asya kökenli ırklarda yatkınlık öne sürülmüştür. Alimentar lenfomanın tüm tiplerinde erkek yatkınlığı gösterilmiştir.

Anamnez ve Klinik Belirtiler

  • Kronik veya kronik-aralıklı belirtiler
    • Kilo kaybı veya kilo alamama (%80–90): bazı kedilerde tek bulgu olabilir; sinsi seyreder ve sıklıkla gözden kaçar. Kas kütlesi genellikle yağ dokusundan önce kaybedilir; kaşektik kedilerde abdominal yağ yastıklarının korunması nadir değildir
    • Kusma (%70–80)
    • Anoreksi (%60–70)
    • İshal (%50–65): en sık ince bağırsak tipi (yüksek volümlü, seyrek, kilo kaybıyla birlikte); karışık veya kalın bağırsak tipi de olabilir
    • Letarji
  • Daha seyrek bulgular: konstipasyon, polifaji (malabsorpsiyona bağlı; iştah artışına karşın kilo kaybı hipertiroidi dışlandıktan sonra malabsorptif enteropatiyi düşündürür), sık tüy yumağı (hairball), pika.
  • Klinik belirtiler hastalığa özgü değildir ve hipertiroidi, renal hastalık, pankreatit, hepatobiliyer hastalık gibi diğer yaygın kedi hastalıklarıyla önemli ölçüde çakışır. Klinik belirtilerle IBD ve SCL ayırt edilemez.
  • Hematemez ve melena nadirdir; daha agresif neoplastik durumları (orta–büyük hücreli lenfoma) düşündürür. Orta–büyük hücreli lenfomalı kediler daha akut başlangıç ve hızlı progresyon gösterir.
  • Bazı kediler akut tabloyla başvurur; ayrıntılı sorgulamada kronik veya döngüsel bir öykü ortaya çıkabilir. Kediler belirtileri gizlemede ustadır.

Fizik Muayene Bulguları

  • Muayene normal olabilir veya özgül olmayan bulgular saptanır: kötü vücut/kas kondisyon skoru (epaksiyal kaşeksi belirgin olabilir), bakımsız tüy örtüsü.
  • Kalınlaşmış veya ip gibi bağırsak ansları (segmental veya diffüz); tek bir kitle etkisi orta–büyük hücreli lenfoma veya başka neoplaziyi düşündürür.
  • Mezenterik lenfadenopati, sıvı dolu bağırsak ansları veya sert şekilli dışkı, ptiyalizm, abdominal rahatsızlık (kraniyal abdominal hassasiyet eşlik eden triadit ile birlikte olabilir).
  • FRE’li hastalarda alopesi ± kutanöz lezyonlar; eşlik eden kolanjiyohepatit, pankreatit veya hepatik lipidozda ikterus görülebilir.

Tanısal Yaklaşım

  • KE tanısı için ekstra-GI ve enfeksiyöz taklitçiler dışlanmalıdır. Primer GI hastalık doğrulandıktan sonra ileri testlerle (abdominal görüntüleme, GI biyomarkerlar) altta yatan patoloji karakterize edilir.
  • Signalment, öykü, muayene, laboratuvar ve görüntüleme bulguları KE alt tiplerini ayırt etmez; kesin tanı histopatoloji ve sıklıkla ek testler (immünohistokimya, PARR) gerektirir.
  • Önerilen tanısal testler
    • Hemogram, serum biyokimya profili, idrar analizi
    • FIV ve FeLV testi
    • Total tiroksin (± serbest tiroksin)
    • Serum kobalamin, folat, fTLI ve kantitatif fPLI
    • Fekal yayma, fekal flotasyon ± antijen testleri
    • Antijen kısıtlı diyetle diyet denemesi
  • Değerlendirilebilecek testler
    • *Tritrichomonas foetus* için fekal PCR
    • Safra asitleri
    • Abdominal ultrasonografi, abdomen ve toraks radyografisi
    • Histoplazmoz testleri

Klinikopatoloji

  • Hemogram: kronik inflamasyon veya kronik GI kanamaya bağlı anemi KE’li kedilerin %32’sinde bildirilmiştir. Mikrositoz ve normo-/hipokromik anemi demir eksikliğini düşündürür (bir çalışmada %25). Nötrofili SCL’de %36, IBD’de %23; nötropeni her iki grupta seyrektir. Eozinofili parazitizm, diyet duyarlılığı, eozinofilik enterit veya neoplaziyi düşündürebilir; trombositoz görülebilir.
  • GI panel örneklemesi: ideal olarak 8–12 saatlik açlık sonrası, berrak serum örneğiyle. Lipemi ve hemoliz yorumu bozar (folat eritrositlerde yoğun olduğu için hemolizle yalancı yüksek çıkar).
  • Hipokobalaminemi: kobalamin emilimi yalnızca ileumda gerçekleşir; bu nedenle serum kobalamin ileal patolojinin göstergesi olarak kullanılabilir. Kedilerde intrinsik faktör tümüyle ekzokrin pankreastan salgılanır. KE, kedilerde hipokobalamineminin en sık nedenidir; normal düzey GI patolojiyi dışlamaz. SCL’de daha belirgin olabilir ancak IBD’den ayırmada kullanılamaz. Ekzokrin pankreas yetmezliği (EPI) önemli bir ayırıcı tanıdır; bu nedenle fTLI ölçümü önerilir.
  • Kobalamin ve folat yorumu
    • Kobalamin düşük + folat düşük: diffüz ince bağırsak malabsorpsiyonu
    • Kobalamin düşük + folat yüksek: olası disbiyoz, olası EPI
    • Kobalamin düşük + folat normal: en olası distal ince bağırsak hastalığı
    • Kobalamin normal + folat yüksek: olası disbiyoz, klinik önemi sınırlı olabilir
    • Kobalamin yüksek: genellikle klinik önemi yok; hepatik ve neoplastik patolojilerle ilişkili olabilir
  • Kobalamin takviyesinden sonra serum folatı belirgin düşebilir; bu nedenle folat durumu yeniden değerlendirilmelidir. fPLI ölçümü eşlik eden pankreatit sıklığı nedeniyle düşünülebilir. Bütçe kısıtlıysa öncelik B12 ± fTLI ölçümüne verilmelidir.
  • Fekal testler: ishal olmasa bile GI parazitizmi dışlamak için yapılmalıdır. Direkt yaş preparat/flotasyon; *Giardia* spp ELISA ± immünofloresan; *Cryptosporidium* spp için PCR; öykü enfeksiyöz ishali düşündürüyorsa *Campylobacter* ve *Salmonella* için PCR/kültür. Kronik kalın bağırsak ishalinde *T foetus* PCR düşünülebilir.

Görüntüleme

  • Abdominal radyografi tek başına KE tanısı için yetersizdir; en çok ekstra-GI hastalıkların ve akut KE tablosunu taklit eden obstrüktif gastroenteropatilerin dışlanmasında yararlıdır.
  • Abdominal ultrasonografi tanısal değerlendirmenin kritik parçasıdır; GI mimarinin yanı sıra pankreas, hepatobiliyer sistem, lenf nodları, dalak ve ürogenital sistemin değerlendirilmesine olanak verir (triadit gibi komorbiditeler sıktır).
  • En sık bulgu (KE’li kedilerin %50–95’i) muskularis, submukoza veya mukoza tabakasının diffüz kalınlaşmasıdır. Diğer tabakalara göre kalınlaşmış muskularis en sık SCL’de bildirilir ancak patognomonik değildir; eozinofilik enteritte de görülebilir.
  • Abdominal lenfadenopati sıktır; ileri derecede lenfadenomegali (>1–2 cm) daha agresif neoplaziyi (granüler veya büyük hücreli lenfoma) düşündürür. Abdominal efüzyon SCL’de IBD’ye kıyasla daha sıktır.
  • Ultrasonografi IBD ile SCL’yi güvenilir biçimde ayırt edemez ve normal görünüm KE’yi dışlamaz. Patolojinin lokalizasyonu (jejunum en sık infiltre segmenttir) biyopsi yöntemi kararına yardımcı olur. Ultrason kılavuzluğunda lenf nodu, kitle veya organ aspirasyonu yapılabilir.
  • Toraks görüntülemesi, eşlik eden solunum patolojisi kuşkusu yoksa rutin endike değildir; SCL belirgin sıklıkta metastaz yapmaz.

Sitoloji, Histopatoloji ve Yardımcı Testler

  • Sitoloji IBD ile SCL’yi ayırt edemez; lenf nodu aspiratları intestinal biyopsilere göre daha düşük tanısal değere sahiptir ve yalancı negatiflik %50’ye yaklaşır.
  • İntestinal biyopsiler KE tanısında ve IBD–SCL ayrımında altın standarttır. Cerrahi biyopsilerin endoskopik biyopsilere üstün olduğunu gösteren kanıt yoktur; lezyonlar lamina propriada yer aldığı ve mukozadan kaynaklandığı için uygun teknikle alınan mukozal biyopsiler genellikle yeterlidir.
  • Güvenilir histopatolojik tanı için duodenumdan en az 6, ileumdan 3–5 yeterli kalitede örnek alınması önerilir; hafif inflamatuvar lezyonları ≥%90 güvenle doğrulamak için 10–15 duodenal örnek gerekebilir. Daha büyük biyopsi forsepsi (2,4 mm) örnek kalitesini artırır. Monte edilmiş (mounted) örnekler formalinde serbest yüzen örneklere göre daha az artefakt içerir.
  • WSAVA standardizasyon grubu, mimari değişiklikler ve mukozal hücre infiltrasyonuna göre 0 (normal)–3 (şiddetli) derecelendirme ölçütleri yayımlamıştır; ancak ölçütler yalnızca IBD için doğrulanmıştır ve IBD–SCL ayrımı içermez. Patologlar arası değişkenlik yüksektir.
  • IBD’de en sık bulgu lenfoplazmasitik (± eozinofilik) infiltrattır; ancak lenfoplazmasitik enterit tanısı IBD tanısıyla eşdeğer değildir ve FRE, intestinal parazitizm, hatta hipertiroidi gibi ekstra-GI durumlarda da görülebilir. Nötrofilik inflamasyon *Campylobacter* enfeksiyonunu, granülomatöz/piyogranülomatöz inflamasyon enfeksiyöz patojenleri düşündürür.
  • Mukozal fibrozis IBD’de (özellikle lenfoplazmasitik enterit) SCL’ye göre daha sıktır; apikal fibrozis IBD’de, bazal (derin lamina propria/submukoza) fibrozis SCL’de belirgindir.
  • İleal biyopsiler, üst GI belirtileri olan hastalarda bile (özellikle ultrasonografik ileal anormallik ve/veya hipokobalaminemi varlığında) yararlı olabilir; kobalamin kedilerde ileumdan emilir.
  • İmmünohistokimya ve klonalite testi (PARR), histolojik bulgular SCL’yi düşündürüyorsa değerlendirilmelidir. SCL neoplastik T hücre infiltrasyonuyla karakterizedir ve GI lenfomaların %60–84’ünü oluşturur. PARR tek başına ayırt edici test olarak kullanılmamalıdır; çapraz-lineage yeniden düzenlenmeler ve benign klonal ekspansiyonlar yanlış yorumlamaya yol açabilir.
  • Diyet denemesi: daha genç kediler ve/veya daha hafif klinik tablolarda, invaziv tanısal değerlendirme öncesinde FRE’yi dışlamak için düşünülmelidir. Feline kronik enteropati aktivite indeksi (FCEAI) başlangıç değerlendirmesinde ve tedavi yanıtının ölçülmesinde kullanılabilir.

Tedavi ve Olgu Yönetimi

  • KE’li kedilerin çoğu hafif, aralıklı ve/veya progresif belirtilerle başvurur ve ayaktan yönetilebilir; dehidratasyon ve/veya hipovolemiyle akut kriz tablosunda gelenlerde yatarak tedavi gerekebilir.
  • Tedavi ideal olarak histopatoloji içeren kapsamlı bir tanısal değerlendirmeyle yönlendirilmelidir; bu her zaman uygulanabilir olmadığında yönetim hastanın gereksinimleri, sahip hedefleri ve maddi kısıtlar dikkate alınarak uyarlanır. Basamaklı yaklaşım, tek tek tedavilerin etkinliğinin ayırt edilmesine olanak verir.
  • Bazı tedaviler azaltılabilir veya kesilebilse de hastaların çoğunda süresiz diyet ve/veya medikal yönetim önerilir; istisna, eski diyetine döndüğünde relaps göstermeyen küçük bir FRE grubudur.

Beslenme Tedavisi

  • Diyet değişikliği kedilerde IBD yönetiminin önemli ilk adımıdır. Başarılı bir deneme için sahip eğitimi (masa artıkları, ödüller, oral koruyucu ilaçların etkisi) şarttır ve her kontrolde ayrıntılı diyet öyküsü alınmalıdır.
  • Yeni protein (antijen kısıtlı) veya hidrolize protein diyetleri, hipersensitivite yanıtına yol açan diyet antijenlerine maruziyeti azaltır. En sık bildirilen gıda duyarlılıkları sığır eti ve tahıllara (buğday, mısır, arpa) karşıdır.
  • Şiddetli histolojik değişiklikler olsa bile IBD’li kedilerin >%50’si yalnızca diyet değişikliğine yanıt verebilir. Yeni proteinli diyetlerin hidrolize diyetlere (veya tersine) üstünlüğü gösterilmemiştir.
  • Diyet seçiminde lezzet en önemli faktör olabilir; uyumsuzluk tedavi başarısızlığına yol açar. Egzotik proteinlere geniş maruziyeti olan veya yeni protein diyetlerinde başarısız olan hastalarda hidrolize protein diyeti önerilir. Veteriner terapötik diyetler, çapraz kontaminasyon olasılığı nedeniyle reçetesiz ürünlere tercih edilir.
  • Gıda aversiyonunu en aza indirmek için geçiş 2 haftaya kadar yavaş yapılabilir; yanıtı değerlendirmek için en az 2 haftalık katı deneme önerilir. Kedilerin çoğu diyet başlandıktan 2–3 gün içinde yanıt verir, bu nedenle ≈7–14 günlük denemeler yanıtın varlığını belirlemede yeterli olabilir.
  • Kronik ishalli kedilerde yüksek yağlı ve düşük yağlı yüksek sindirilebilirlikli diyetler arasında klinik yanıt farkı bulunmamıştır; yağ kısıtlamasının belirgin rolü olası değildir.
  • Uzamış anoreksili kedilerde nazogastrik (hastanede) veya özofagostomi tüpüyle enteral beslenme gerekebilir. Biyopsinin reddedildiği anoreksik kedilerde, iştahı da uyaran prednizolon ile birlikte diyet denemesi bir seçenektir.

Medikal Tedavi

  • Destekleyici tedaviler bireysel belirtilere ve komorbiditelere göre seçilir: antiemetik (ondansetron, maropitant), iştah açıcı (mirtazapin, kapromorelin; kusma varsa önce kontrol edilmeli), analjezi (buprenorfin, gabapentin; özellikle eşlik eden pankreatitte), prokinetikler (metoklopramid, sisaprid, eritromisin).
  • Probiyotikler (*Bifidobacterium infantis*, *Lactobacillus acidophilus*) ishalli veya serum folatı yüksek hastalarda kullanılabilir; olumlu yanıt varsa süresiz sürdürülür, çünkü kesildiğinde yarar sonlanır.
  • Akut alevlenmede klinik şiddet ve hidrasyon durumuna göre SC veya IV sıvı tedavisi uygulanabilir.
  • Antibiyotik tedavisinin kedi KE’sinin rutin yönetiminde yeri yoktur; kedilerde antibiyotiğe yanıtlı bir alt tip tanımlanmamıştır. Yanıt genellikle kısa ömürlüdür ve relaps sıktır; tedaviden sonra da süren disbiyoz kaygısı nedeniyle eşzamanlı bakteriyel enfeksiyon/sepsis belgelenmedikçe kullanılmamalıdır.
  • Uygun tedaviler ve diyet değişikliği belirtileri kontrol etmede yetersizse veya belirtiler şiddetliyse, ideal olarak diyet tedavisiyle birlikte glukokortikoidle immünosupresyon düşünülmelidir. Klinik olarak stabil hastalarda kronikleşme, gelecekteki tanısal sonuçlar (histopatoloji) ve yan etkiler (özellikle diyabet gelişimi) nedeniyle diğer seçenekler önce denenmelidir.
  • Prednizolon: 1–3 mg/kg PO 24 saatte bir. Ortalama boyutlu kediler çoğunlukla 5–10 mg/gün (veya 12 saatte bir bölünmüş) alır. Enfeksiyöz nedenler dışlanmadıysa düşük doz (1 mg/kg), immünosupresyon için 2 mg/kg, yanıt vermeyen hastalarda 3 mg/kg kullanılır.
  • Kardiyak hastalık, diyabet veya “prediyabet” varlığında budesonid (0,5–1 mg/KEDİ PO 24 saatte bir) veya deksametazon (0,14–0,28 mg/kg IV/SC 24 saatte bir ya da PO 24–48 saatte bir; prednizolondan ≈7–10 kat güçlü) düşünülebilir.
  • Bazı IBD’li kedilerde diyet tedavisi sürerken glukokortikoid en düşük etkili doza indirilebilir veya kesilebilir; azaltma klinik belirtilere göre 3–4 haftada bir ≈%25 oranında yapılır.
  • Siklosporin steroide dirençli olgularda etkili olabilir. Azatiyoprin, leflunomid ve mikofenolat kullanımını destekleyen iyi tasarlanmış çalışmalar yoktur.
  • SCL veya dirençli IBD’de prednizolona alkilleyici ajan eklenmesi düşünülür. Klorambusil: 2 mg/KEDİ PO 48–72 saatte bir (en sık); uyumu artırmak için Pazartesi/Çarşamba/Cuma şeması ya da 20 mg/m² PO 14 günde bir puls doz uygulanabilir. Genellikle iyi tolere edilir; hemogram izlemi gereklidir.
  • Klorambusil tedavisi genel olarak 12 ay sürdürülür, ardından relaps belirtileri için yakın izlemle kesilir. Relapsta glukokortikoid ve klorambusilin yeniden başlanması %59 yanıt oranıyla ilişkilidir; kurtarma protokolleri için onkoloji konsültasyonu önerilir (siklofosfamid ile 7 kedide %100 yanıt, medyan remisyon 241 gün).
  • Steroidin kontrendike olduğu kedilerde (örn. dekompanzasyon riski yüksek ciddi kalp hastalığı) klorambusil birinci basamak olarak da kullanılabilir.
  • Kobalamin takviyesi: 250 µg/KEDİ PO 24 saatte bir veya SC haftada bir, 6 hafta; ardından 1 ay sonra bir doz. Serum kobalamin ≤400 ng/L olduğunda başlanması önerilir. Oral uygulamada son dozdan 1 hafta, SC uygulamada 1 ay sonra kontrol edilir; düzey supranormal (>1.500 ng/L) değilse takviye sürdürülür. Takviyeyle 4 hafta içinde kusma ve ishalde azalma ve ortalama %8,2 kilo artışı bildirilmiştir.
  • Folat takviyesi: 200 µg/KEDİ PO 24 saatte bir, en az 4 hafta. Kobalamin tedavisinden sonra serum folatının sık düşmesi nedeniyle bazı klinisyenler önleyici olarak folat da başlar.
  • Fekal mikrobiyota transplantasyonu: veriler kısıtlı ancak umut vericidir; oral kapsül uygulanan kedilerin %77’sinde klinik düzelme bildirilmiştir. Rektal uygulamadan sonra letarji, kusma, ishal gibi yan etkiler görülebilir.
  • Geleceğe yönelik seçenekler: hiperbarik oksijen tedavisi, mezenkimal kök hücre tedavisi (bir çalışmada kedilerin %89’unda klinik düzelme) ve düşük doz abdominal radyoterapi (histolojik doğrulanmış SCL ve IBD’li kedilerin %75’inde >340 gün süren klinik yarar).
  • Cerrahi tedavi yalnızca intestinal obstrüksiyon veya perforasyonda endikedir (nadir). Lenfomaya bağlı kısmi obstrüksiyon kuşkusunda ultrason kılavuzluğunda ince iğne aspirasyonu gibi daha az invaziv yöntemler önerilir.

Optimal Tanı Reddedildiğinde Yaklaşım

  • IBD ile SCL’yi yalnızca GI biyopsi ayırt edebilir. Biyopsi yapılamıyorsa abdominal ultrasonografi ile serum kobalamin, folat, fPLI ve fTLI testleri yine önerilir; en azından EPI’yi dışlamak için fTLI güçlü biçimde düşünülmelidir.
  • Belirtiler hafifse önce diyet değişikliğine öncelik verilmeli; kobalamin ve folat takviyesi bazal test olmaksızın da düşünülebilir.
  • Belirtiler sürüyor veya şiddetliyse ya da hiporeksi/anoreksi nedeniyle diyet denemesi yapılamıyorsa, sahibin bilgilendirilmiş onamıyla ampirik glukokortikoid tedavisi düşünülebilir; iştah düzelirse diyet denemesi başlatılmalıdır.
  • Yanıt zayıf kalır ve biyopsi yapılamazsa, avantaj ve riskler tartışıldıktan sonra metronomik klorambusil eklenmesi düşünülebilir.

Prognoz ve İzlem

  • Ciddi komorbiditesi olmayan IBD’li ve SCL’li kedilerde uygun tedaviyle prognoz orta–iyidir. Bazı kediler klinik belirtilerin tümüyle kaybolmasını sağlarken bazılarında yalnızca azalma görülür.
  • SCL, göreli olarak olumlu prognozlu, indolent ve özgün bir neoplazi formudur; sahiplerin “lenfoma” terimini büyük hücreli multisentrik lenfomayla karıştırmaması için ayrımın açıkça anlatılması önemlidir. Klorambusil, diğer neoplazilerde kullanılan kemoterapötiklere kıyasla oldukça iyi tolere edilir.
  • SCL’de medyan sağkalım ≈2–2,5 yıldır; birçok kedi daha uzun yaşar. Glukokortikoid + klorambusil protokolüyle genel yanıt oranı %85,7 ve medyan progresyonsuz sağkalım yaklaşık 3 yıl bildirilmiştir. B-hücreli SCL’de medyan sağkalım 3,5 aydır.
  • IBD’de medyan izlem ≈3 yıl olan bir çalışmada medyan sağkalıma ulaşılamamıştır (hastaların >%50’si hayattaydı); bir bildiride >5 yıl olarak verilmiştir. Klinik remisyona ulaşan kedilerde FRE sıktır ve bu alt tip olumlu prognostik gösterge kabul edilir.
  • Küçük bir hasta grubu tedaviye iyi yanıt vermez; bir çalışmada IBD’li kedilerin %37’si GI hastalığı nedeniyle ötanazi edilmiştir.
  • Olumsuz prognostik göstergeler
    • Mukozal fibrozis
    • Yüksek potasyum konsantrasyonu ve düşük sodyum:potasyum oranı (kolonik fibrozisle de ilişkili)
    • SCL’li kedilerde hipokobalaminemi
  • Olası komplikasyonlar
    • Relaps: IBD ve SCL için “kür” yoktur; hedef remisyon ve yaşam kalitesidir. Diyet indiskresyonu ve komorbiditeler (pankreatit, kolanjiyohepatit) relapsı kolaylaştırır
    • SCL’nin kedilerin ≈%10’unda büyük hücreli lenfomaya progresyonu; SCL tanısından ortalama 543 gün sonra ortaya çıkar ve büyük hücreli lenfoma tanısından sonra medyan sağkalım yalnızca 24,5 gündür. Kilo kaybı, hipoalbüminemi ve/veya anemi bu progresyonu düşündürmelidir
    • GI intussusepsiyon (seyrek), hepatik lipidoz (özellikle anoreksik ve triaditli hastalarda), trikobezoar ve diğer yabancı cisim obstrüksiyonu
  • Tedaviye bağlı komplikasyonlar
    • Glukokortikoid yan etkileri kedilerde köpeklere göre daha seyrektir: poliüri/polidipsi, polifaji, davranış değişiklikleri, kulak uçlarında kıvrılma, tüy örtüsü değişiklikleri, insülin direnci/diyabet–ketozis, konjestif kalp yetmezliği
    • Diyabetes mellitus: prednizolon alan kedilerin ≈%10’unda bildirilmiştir; bunların %86’sında ilk 3 ay içinde gelişir. İlk aylarda kan glukozu ± idrar analiziyle periyodik izlem önerilir. Gelişirse standart tedaviyle birlikte prednizolonun azaltılması veya budesonide geçilmesi düşünülür
    • Klorambusil: hepatotoksisite (≈%11) ve düşük dereceli miyelosupresyon (%44) en sık komplikasyonlardır ve genellikle doz azaltmayla düzelir. Fanconi sendromu (normoglisemiye karşın glukozüri) ve miyoklonus seyrek bildirilmiştir; bazal ve periyodik idrar taraması önerilir
  • İzlem: stabil IBD’li kediler en az 2 haftalık katı diyet denemesinden sonra kontrol edilir; yanıt yeterliyse 4–6 hafta, 2–3 ay ve ardından en az 4–6 ayda bir kontrol önerilir. Tedavi değişikliğinden sonra 1–2 hafta, şiddetli belirtilerde 1 hafta içinde kontrol yapılmalıdır.
  • Klorambusil alan kediler sitopeniler açısından tedaviden ≈7–10 gün sonra, ≈1. ayda ve metronomik dozlamada en az 3 ayda bir hemogramla izlenmelidir. Glukokortikoid ve/veya klorambusil alan hastalarda diyabet ve Fanconi sendromu kaygısıyla idrar analizi izlemi önerilir.
  • Ağırlık ve klinik belirtiler tedavi yanıtını ve remisyonu değerlendirmede en yararlı parametrelerdir; glukokortikoid alan hastalarda susama ve idrar artışı yakından izlenmelidir. Klinik olarak iyi olan kedilerde muayene ve yıllık laboratuvar değerlendirmesi (hemogram, biyokimya, tiroksin, idrar analizi) genellikle yeterlidir.