GirişKayıt

Chronic Hepatitis in Dogs (Köpeklerde Kronik Hepatit)

Önemli Noktalar

  • Kronik hepatit; hepatoselüler apoptozis veya nekroz, değişken mononükleer ya da mikst inflamatuvar hücre infiltrasyonu, rejenerasyon ve fibrozis ile karakterizedir.
  • Olguların çoğu idiyopatik olarak sınıflandırılır; ancak toksik, enfeksiyöz, metabolik ve immün aracılı nedenlere ilişkin kanıtlar vardır. İdiyopatik kronik hepatitin immün aracılı bir patogeneze sahip olduğuna dair kanıtlar artmaktadır.
  • Karaciğerin fonksiyonel rezervi büyüktür; belirgin karaciğer yetmezliği fonksiyonel kapasitenin %70–80’i kaybolana kadar gelişmez, bu nedenle hastalar subklinik olabilir.
  • Açıklanamayan ve 2 aydan uzun süren kalıcı ALT artışı, kronik hepatitin erken saptanması için hâlihazırda en iyi tarama testidir; karaciğer biyopsisi düşünülmesini gerektirir.
  • Kesin tanı biyopsi ile konur. Bakır ilişkili hepatit ayrı yönetildiği için patolojik bakır birikiminin dışlanması (kantitatif bakır analizi) kritiktir.
  • Tedavi mümkünse nedene yöneliktir; olguların çoğu idiyopatik olduğu için nonspesifik tedaviler kullanılır: immünosupresifler (prednizon veya siklosporin), hepatoprotektanlar, antifibrotikler ve diyet düzenlemesi.
  • Prognoz oldukça değişkendir; medyan sağkalım genellikle ≈12–18 aydır. Biyopsiyle doğrulanmış sirozu veya asiti olan köpeklerde sağkalım sıklıkla <30 gündür.

Etiyoloji ve Patofizyoloji

Nedenler

  • Toksinler/ilaçlar (kronik hepatitten çok akut karaciğer hasarıyla ilişkilidir)
    • Aflatoksinler, sikad (sago palm)
    • Bakır: *bakır ilişkili hepatit* olarak değerlendirilir (kronik hepatitin alternatif bir formu)
    • Amiodaron, karprofen, lomustin (CCNU), mitotan, oksibendazol
    • Fenobarbital, primidon, fenitoin
    • Trimetoprim/sülfadiazin
  • Enfeksiyöz (seyrek)
    • Leishmanioz, leptospiroz, histoplazmoz
    • Protozoal: neosporoz, toksoplazmoz, sarkosistozis
    • Riketsiyal: anaplazmoz, bartonelloz, ehrlichioz
    • Viral etiyolojiye ilişkin güçlü kanıt yoktur
  • Metabolik (çok seyrek): alfa-1 antitripsin eksikliği, protoporfiri.
  • İmmün aracılı: bakır, enfeksiyöz ve metabolik nedenler dışlandığında idiyopatik kronik hepatitin immün aracılı patogeneze sahip olduğu düşünülmektedir.

Patofizyoloji ve Etkilenen Sistemler

  • Karaciğer hasarlara sınırlı sayıda yolla yanıt verir. Akut hepatik hasar, limiting plate (portal triadı çevreleyen hepatositler) bozulmadığı ve hasar kaynağı sürmediği sürece potansiyel olarak geri dönüşlüdür.
  • Kronik hepatitin gelişmesi için başlatıcı faktörün veya sonuçlarının uzamış olması ve geri döndürülmemiş olması gerekir.
  • Uzamış hepatik hasarda hepatik stellat hücreler çeşitli sitokinlerle aktive olur; bu da ekstraselüler matriks birikimi ve fibrozise yol açar.
  • Karaciğer içinde fibrotik doku oluşumu sinüzoidal tonusu ve kan akımını değiştirerek intrahepatik portal hipertansiyona neden olur.
  • Etkilenen sistemler: başlıca karaciğer; SSS (hepatik ensefalopati); hemostatik sistem (trombositopeni, koagülopati, tromboz); neden enfeksiyöz olduğunda diğer sistemler (örn. leptospirozda böbrekler).

Epidemiyoloji, Genetik ve Risk Faktörleri

  • Dünya genelinde görülür; gerçek prevalans hakkında bilgi kısıtlıdır. Birleşik Krallık’ta postmortem örneklerin %12’sinde bildirilmiştir ve köpeklerdeki tüm hepatobiliyer bozuklukların %16’sını oluşturur.
  • Kronik hepatit tipik olarak bulaşıcı değildir. Enfeksiyöz nedenlerde bulaşma yolları: *Leishmania infantum* (tatarcık, kan transfüzyonu, vertikal), *Leptospira* spp (kontamine su), *Histoplasma capsulatum* (mikrokonidyum inhalasyonu), *Toxoplasma gondii* (kist alımı), *Neospora caninum* (transplasental, transmammer, enfekte doku alımı), *Sarcocystis* spp (ookist alımı), *Anaplasma* ve *Ehrlichia* spp (kene), *Bartonella* spp (vektör).
  • İdiyopatik kronik hepatit için rutin değerlendirilen genetik biyomarker yoktur. Bakır ilişkili hastalıkta genetik biyomarkerlar belirlenmiştir: Bedlington terrier *COMMD1* mutasyonu (çiftleştirme öncesi tarama yararlı olabilir; non-*COMMD1* hastalık da olasıdır) ve Labrador retriever *ATP7B* mutasyonu (Labrador’larda çiftleştirme öncesi genetik testin değeri hakkında yeterli bilgi yoktur).
  • Irk ilişkili hastalık için güçlü kanıt
    • Amerikan cocker spaniel (erkek > dişi)
    • Bedlington terrier ve İngiliz cocker spaniel (belirgin cinsiyet eğilimi yok)
    • Dalmaçyalı, Doberman pinscher, İngiliz springer spaniel, Labrador retriever (dişi > erkek)
    • West Highland white terrier (dişi ≥ erkek)
  • Irk ilişkili hastalık için orta düzeyde kanıt: Cairn terrier, German pointer, Great Dane, Jack Russell terrier, minyatür dachshund, minyatür schnauzer, Pomeranian, Samoyed, İskoç terrier, standart kaniş, Yorkshire terrier.
  • Diğer risk faktörleri: enfeksiyöz ajan maruziyeti, ilaç ve toksin maruziyeti. Sık komorbiditeler: pankreatit ve kronik enteropati.

Klinik Değerlendirme

  • Cinsiyet yatkınlığı ırka göre değişir.
  • Sahipler akut başlangıç (sahip fark etmeden önce subklinik seyir) ya da kronik ve yavaş progresif belirtiler bildirebilir.
  • Altta yatan etiyolojiyi değerlendirmek için anamnez şunları içermelidir
    • Aşı öyküsü (özellikle *Leptospira* spp)
    • Diyet
    • İlaç ve toksin erişimi
    • Önceki medikal öykü
    • Coğrafi konum ve ilgili enfeksiyöz ajanların endemik olduğu bölgelere seyahat
    • Soy bilgisi (biliniyorsa)
    • Ekto-/endoparazit koruması
  • Nonspesifik klinik belirtiler baskındır: iştahsızlık, kilo kaybı, kusma, ishal. Diğer belirtiler letarji, poliüri/polidipsi (PU/PD), hepatik ensefalopati bulguları ve melena (daha seyrek). Belirgin karaciğer hastalığı bulguları genellikle ileri evre hastalığın komplikasyonlarını temsil eder.
  • Başvuru öncesi klinik belirtilerin medyan süresi ≈4 haftadır.
  • Fizik muayene bulguları hastalık şiddetine göre değişir; sık bulgular: ikterus, abdominal distansiyon (asit), abdominal ağrı, kötü vücut kondisyon skoru, hepatik ensefalopati bulguları, hepatomegali.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

  • ALT artışı
    • İnflamasyon: kronik hepatit, akut kolanjit/kolanjiyohepatit, pankreatit
    • Enfeksiyon: bakteriyel kolanjit/kolanjiyohepatit, leptospiroz, enfeksiyöz kanin hepatit
    • Toksisite: ilaçlar, ağır metaller, aflatoksinler
    • Reaktif hepatopati (altta yatan GI hastalık), neoplazi, travma veya torsiyon
    • Hipoksi: kardiyopulmoner hastalık, tromboz, anemi, uzamış nöbet aktivitesi; anafilaksi
  • İkterus
    • Prehepatik (hemoliz): immün aracılı hemolitik anemi; enfeksiyöz (*Ehrlichia*, *Babesia*, *Mycoplasma* spp, *Dirofilaria immitis*, *Leishmania infantum*); toksik (soğan, bakır, metilen mavisi, benzokain, propilen glikol, çinko); eritrosit fragmantasyonu (DIC, hemanjiyosarkom); eritrosit membran/enzim defektleri; zehirlenme (yılan, örümcek, arı)
    • Hepatik: kolanjiyohepatit, neoplazi, konjenital malformasyon, hepatik lipidozis (köpeklerde seyrek), ilaç ilişkili
    • Posthepatik (biliyer obstrüksiyon): pankreatit, neoplazi, kalkül, striktür, mukosel, biliyer rüptür
  • Abdominal distansiyon/asit: organomegali (splenomegali, renomegali, abdominal organ neoplazileri, gebelik); sıvı (transüda – karaciğer disfonksiyonu veya protein kaybettiren enteropati/nefropatiye bağlı hipoalbüminemi; modifiye transüda – portal hipertansiyon veya portal ven trombozu; eksüda – septik abdomen; şilus; idrar; kan); gaz (GDV, intestinal obstrüksiyon); obezite/lipom, hiperadrenokortisizm, dışkı (obstipasyon/megakolon).
  • Hepatomegali: hepatik konjesyon, steroid hepatopatisi/vakuoler hastalık, abseleşme, infiltratif hastalık, neoplazi (primer veya metastatik).
  • Abdominal ağrı: GI hastalık (ülserasyon/erozyon, yabancı cisim/mekanik obstrüksiyon, inflamatuvar hastalık, neoplazi, iskemi), ürogenital hastalık, splenik hastalık, peritonit, hepatobiliyer hastalık, kas-iskelet hastalığı.

Laboratuvar Testleri

  • Hemogram: nonspesifik anormallikler; diğer ayırıcı tanıları dışlamak ve sistemik komplikasyonları değerlendirmek için kullanılır.
  • ALT ve AST gibi hepatoselüler biyomarkerlar tipik olarak artmıştır. ALT, rutin biyokimya profilinde kronik hepatitin en erken göstergesidir; diğer anormalliklerin bulunması gerekmez. Bazı köpeklerde ALT normal olabilir.
  • ALT aktivitesi hastalık seyri boyunca dalgalanabilir; bu, zaman içinde nekroinflamasyon derecesindeki dalgalanmaları gösterebilir. Hastalığın ileri döneminde parankim kaybına bağlı olarak ALT normal sınırlarda olabilir.
  • Kolestaz belirteçleri (ALP, GGT) sıklıkla yükselir; ancak ALT tipik olarak ALP’den daha fazla artar.
  • Kronik hepatit ilerledikçe hepatik disfonksiyon kanıtları gelişir: düşük serum albümin, BUN, kolesterol ve glukoz. Hipoalbüminemi hastalığın geç döneminde ortaya çıkar ve lobüler disseke edici hepatitte çok sıktır. BUN ve kolesterol düşüklüğü köpeklerin ≈%40’ında görülür, sirozda daha sıktır; ancak siroz olmadan da olabileceği için ötanazi göstergesi olarak kullanılmamalıdır. Hipoglisemi kronik hepatitte seyrektir.
  • Hiperbilirubinemi kronik hepatitli köpeklerin ≈%50’sinde bildirilmiştir.
  • Karaciğer fonksiyon testleri: serum safra asidi ve amonyak konsantrasyonları disfonksiyonu belirlemek için kullanılabilir; duyarlılık özellikle erken hastalıkta düşüktür ve biyopsi kararını vermek için kullanılmamalıdır. Kolestazlı ve hiperbilirubinemik köpeklerde safra asidi her zaman yüksek olacağı için ölçümü gereksizdir.
  • Amonyak, karaciğer disfonksiyonunu saptamada safra asitleriyle benzer duyarlılığa sahiptir ve kolestazdan etkilenmez; hiperbilirubinemik köpeklerde yorumlanabilir. Hiperamonyemi hepatik ensefalopati varlığını gösterir, ancak normal amonyak düzeyleriyle de ensefalopati olabilir. Amonyak kararsız bir biyomarker olduğu için referans laboratuvar yerine hastane içinde ölçülmelidir.
  • Hemostaz değerlendirmesi güçtür; karaciğer koagülasyon sisteminin tüm bileşenlerinde rol oynar. Manuel trombosit sayımı: hafif trombositopeni köpeklerin ≈%25’inde görülür (tüketim veya hepatositlerden trombopoietin üretiminin azalması). Bukkal mukoza kanama zamanı (BMBT) trombosit disfonksiyonunu değerlendirir. PT ve aPTT’de hafif–orta uzama köpeklerin ≈%40’ında görülür (sentez yetmezliği veya K vitamini eksikliği).
  • İdrar analizi: nonspesifik anormallikler; bakır ilişkili hepatitli köpeklerde renal glukozüri görülebilir.

Görüntüleme

  • Abdominal radyografi karaciğer boyutu, konumu ve şeklini değerlendirmede ve diğer ayırıcı tanıları taramada kullanılır. Karaciğer kronik hepatitte tipik olarak küçüktür; ancak normal ya da rejeneratif nodüllere bağlı büyük de olabilir. Portal hipertansiyona bağlı splenomegali bulunabilir; asit seroza detayını azaltarak tanısal verimi düşürür.
  • Abdominal ultrasonografi kuşkulu olgularda tercih edilen görüntüleme yöntemidir: parankim değerlendirmesi ile alternatif tanıların ve komplikasyonların (portal hipertansiyon, asit, edinsel portosistemik şant, trombüs) belirlenmesine olanak verir. Ancak çeşitli hepatik bozuklukların ultrasonografik bulguları büyük ölçüde çakıştığı için tek başına tanısal test olarak uygun değildir.
  • Kronik hepatitin sonografik özellikleri: artmış hepatik ekojenite (fibrozise bağlı; karaciğer normalde dalağa göre hipoekoik olup kronik hepatitte izoekoik veya hiperekoik olabilir), küçük hipoekoik nodüllerle heterojen parankim, son evrede mikrohepatika ve düzensiz kenarlar.
  • Komplikasyonların sonografik bulguları: portal hipertansiyon (asit, edinsel portosistemik şantlar, safra kesesi duvar ödemi, pankreatik ödem, portal kan akım hızının azalması [<10 cm/s], hepatofugal akım) ve trombüs (portal ven veya splenik damarlarda akım göstermeyen hiperekoik yapı).
  • Ultrasonografi ince iğne aspirasyonu (İİA) ile sitoloji örneklemesine de olanak verir. Hepatik İİA/sitoloji neoplazi için iyi duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir ancak inflamatuvar hastalığı düşük tanılama eğilimindedir; enfeksiyöz etiyolojileri de belirleyebilir. Sitoloji histopatolojik değerlendirmenin yerini ALMAZ: karaciğer mimarisini göstermez, fokal hastalığı atlayabilir, fibrozis varlığında verimi düşüktür ve anormal bakır birikimini olduğundan az gösterebilir. İİA öncesi koagülasyon durumu değerlendirilmelidir.
  • BT: kronik hepatitli köpeklerde yayınlanmış veri kısıtlıdır. Sirozlu köpeklerde hepatik volüm azalmıştır; peritoneal efüzyon, düzensiz kenarlar, hepatik nodüller ve edinsel portosistemik şantlar görülebilir. BT anjiyografi klinik olarak portal hipertansiyon, portal ven trombüsü ve edinsel şantları belirlemede kullanılır.

Biyopsi ve Histopatoloji

  • Kesin tanı için biyopsi gereklidir; açıklanamayan ve 2 aydan uzun süren ALT artışı biyopsiyi düşündürmelidir. En önemli komplikasyon işlem sonrası hemorajidir.
  • ACVIM konsensüs bildirisine göre biyopside yüksek kanama riski taşıyan anormallikler
    • Hematokrit (PCV) <%30
    • Trombosit sayısı <50.000/µL
    • PT veya aPTT > referans üst sınırın 1,5 katı
    • Fibrinojen <100 mg/dL
    • Von Willebrand faktör aktivitesi <%50 (risk taşıyan ırklarda değerlendirilmeli)
    • BMBT >5 dakika
  • Perkütan ultrason kılavuzluğunda biyopsi: derin sedasyon veya kısa anestezi gerektirir; daha az invaziv ve genellikle daha ekonomiktir. Örnekler sıklıkla düşük kalitelidir ve az sayıda portal triad içerir. Daha büyük çaplı iğne (14 veya 16 G) ve çok sayıda bölgeden örnekleme doğruluğu artırır; ancak bölge sayısını artırmak kanama riskini yükseltebilir. Olası hemoraji doğrudan gözlenemez.
  • Laparoskopik biyopsi (5 mm forseps): genel anestezi gerektirir; cerrahiye göre daha az invaziv ve genellikle daha ekonomiktir ve köpeklerde karaciğer biyopsisi için tercih edilen yöntem kabul edilir. Perkütan örneklere göre daha çok, cerrahi örneklere göre daha az portal triad içerir; olası hemorajinin doğrudan görülmesine olanak verir.
  • Laparotomi sırasında cerrahi biyopsi (8 mm punch): genel anestezi gerektirir; en invaziv teknik olmakla birlikte büyük örnek alınmasını sağlar ve en çok portal triadı içerir; hemoraji doğrudan görülür.
  • Örnek toplama (toplama öncesi referans laboratuvarla doğrulanmalı)
    • En az 2 farklı lobdan en az 5 laparoskopik veya cerrahi biyopsi örneği (lob tercihi yok); ultrason kılavuzluğunda daha az örnek alınabilir
    • Üç örnek histopatoloji için: %10 nötral tamponlu formalinde 10:1 oranında (fiksatif:doku); yeterli fiksasyon için kalınlık 0,5–1 cm’i geçmemeli
    • Bir örnek aerobik ve anaerobik kültür için: kuru kırmızı kapaklı tüpe (formalin yok)
    • Bir örnek bakır kantifikasyonu için: salinli 4 × 4 gazlı bezle plastik kaba konularak taşınır
    • Ek örnekler diğer analizler (FISH, PCR) veya bakır birikiminin kantitatif ve kalitatif değerlendirmeleri arasındaki uyumsuzlukların çözümü için saklanabilir
    • Bakteriyel kolanjit/kolanjiyohepatit tanısına yardımcı olmak için biyopsi sırasında sitoloji ve kültür amacıyla safra alınması önerilir
  • Biyopsi sonrası izlem: rutin hastalarda vital parametreler, mukoza rengi, PCV ve kan basıncı işlem öncesi ve sonrasında 6. saate kadar 2 saatte bir değerlendirilmelidir. Hemodinamik instabilite bulgusu yoksa ve PCV’de klinik olarak anlamlı düşüş (>%6–10) olmazsa belirgin hemoraji olası değildir. Klinik olarak anlamlı hemoraji kuşkusunda yeni biriken efüzyonu belirlemek ve örneklemek için ultrasonografi kullanılmalıdır. Yüksek riskli hastalarda daha uzun izlem (24–48 saat) gerekebilir.
  • Histopatolojide en az kullanılması gereken boyalar
    • Hematoksilen–eozin (nükleer ve sitoplazmik özellikler)
    • Rodamin/rubeanik asit (yarı kantitatif/kalitatif bakır değerlendirmesi)
    • Pikrosirius red veya Masson trikrom (kollajen değerlendirmesi)
  • Kantitatif bakır analizi, idiyopatik kronik hepatitten farklı yönetilen bakır ilişkili hepatitli köpekleri belirlemek için önerilir. Histopatolojik tanımlayıcıların doğru yorumu için iç hastalıkları uzmanı veya patolog konsültasyonu yararlıdır.
  • Kronik hepatitin histopatolojik özellikleri: orta–belirgin inflamatuvar infiltrat (lenfositik, plazmositik, nötrofilik, granülomatöz, eozinofilik); nekroz/apoptozis; olası ek bulgular duktal proliferasyon, fibrozis ve rejeneratif nodüller. Fibrozis ile birlikte mimari bozulma ve rejeneratif nodüller siroza işaret eder.
  • Granülomatöz veya eozinofilik hastalık enfeksiyöz etiyolojilerin (mikobakteriyel, fungal, göçen nematod larvaları, leishmanioz, olasılıkla bartonelloz) daha ileri değerlendirilmesini gerektirir; coğrafi bölge ve histopatolojik bulgulara göre fekal test, serolojik test, PCR ve FISH düşünülebilir.
  • Nekroz/apoptozis, fibrozis ve mimari yeniden yapılanmanın bulunmaması nonspesifik reaktif hepatopatiyi düşündürür ve ekstrahepatik hastalık araştırılmalıdır.
  • Lobüler disseke edici fibrozis farklı histopatolojik özelliklere sahiptir: normal lobüler mimarinin bozulması ve fibrozisin tek tek hepatositlerin veya hepatosit gruplarının çevresini disseke etmesi; nekroz/apoptozise ek olarak hafif–orta inflamasyon ve olası duktuler reaksiyon. Klinik olarak asit, hipoalbüminemi, edinsel portosistemik şant ve yüksek safra asidi olan genç köpeklerde kuşkulanılmalıdır; prognoz daha kötüdür ancak tedavi farklı değildir.
  • Bakır kantifikasyonu: kuşkulu olgularda patolojik bakır birikiminin değerlendirilmesi kritiktir; fazla bakır saptanırsa hasta bakır ilişkili hepatit olarak yönetilmelidir. Atomik absorpsiyon spektroskopisi altın standarttır ve sonuç kuru ağırlık üzerinden bildirilir. Kantitatif konsantrasyon >1.000 µg/g kuru ağırlık patolojiktir (600–1.000 µg/g arası gri zon); rodamin/rubeanik asitle boyanmış örneklerde sentrilobüler bakır birikimi patolojiktir, periportal birikim tipik olarak patolojik değildir. Bakır serumda değil karaciğer dokusunda ölçülmelidir.

Tedavi ve Olgu Yönetimi

Genel Yaklaşım

  • Tedavi mümkün olduğunda nedene yönelik olmalıdır; ancak olguların çoğu idiyopatiktir ve nonspesifik tedaviler gerekir. Bakır ilişkili hepatitin yönetimi ayrıdır.
  • Nonspesifik tedavilerin sağkalım süresine ve yaşam kalitesine belirgin katkı sağladığı gözlenmektedir; idiyopatik kronik hepatitin immün aracılı patogeneze sahip olabileceğine dair kanıtlar artmaktadır.
  • Nonspesifik tedaviler immünosupresif ilaçları, hepatoprotektanları, antifibrotik ilaçları ve diyet düzenlemesini kapsar. Diüretikler ve asit baskılayıcılar gibi diğer ilaçlar sekonder komplikasyonların yönetiminde kullanılır.
  • Klinisyenlerin çoğu sahibin maddi durumu, eşlik eden hastalıklar ve beklenen komplikasyonlara göre prednizon veya siklosporinle başlar. Dirençli olgularda seyrek olarak iki ajan birlikte kullanılabilir.
  • Karaciğer biyopsisi yapılan, bakır ilişkili hepatitli ve kronik hepatitli köpeklerde oksidatif stres kanıtı bulunduğundan antioksidan kullanımı düşünülür. Hepatoprotektan seçimi büyük ölçüde klinisyene bağlıdır ve kullanımını destekleyen klinik kanıt sınırlıdır; yazar S-adenozil-metiyonin (SAMe) kullanmaktadır.
  • Kronik hepatitli köpeklerin çoğunda bir dereceye kadar safra durgunluğu bulunduğundan ursodeoksikolik asit kullanımı düşünülür; yazar bu ilacı köpeklerin çoğunda kullanmaktadır.

Antifibrotik Tedavi

  • Kronik hepatitte progresif fibrozis karaciğer disfonksiyonuna ve ileri karaciğer hastalığının klinik sonuçlarına yol açar; bu nedenle sık bir tedavi hedefidir.
  • Fibrozisi engellemenin başlıca yolu, antiinflamatuvar/immünosupresif ilaçların kullanımı dahil altta yatan hastalığın tedavisidir. Prednizon/prednizolonun doğrudan antifibrotik özellikleri de olabilir.
  • Anjiyotensin reseptör blokerleri (telmisartan): bu amaçla rutin kullanılmaz; yazar şiddetli fibrozisli veya standart tedaviye dirençli köpeklerde kullanımını değerlendirir.
  • Çinko ve E vitamini: bu amaçla rutin kullanılmaz (E vitamini hepatoprotektan olarak da kullanılır).
  • Kolşisin, belirgin yan etkileri ve terapötik etkinliğe ilişkin kanıtın azlığı nedeniyle artık önerilmemektedir.

Diyet Düzenlemesi

  • Kronik hepatitli köpeklerde diyet protein gereksinimini araştıran çalışma yoktur; hepatik ensefalopati yokluğunda protein kısıtlaması ÖNERİLMEZ. Aşırı protein kısıtlaması protein:kalori malnütrisyonuna ve yüksek amonyak üreten endojen proteinlerin yıkımına yol açabilir.
  • Hepatik ensefalopati kuşkusunda kısıtlı proteinli diyet önerilir (vücut ağırlığının kilogramı başına 2,1–2,5 g protein). Süt ürünü veya bitkisel (soya) proteinler yaygın olarak önerilir; protein içeriği klinik belirtilere ve serum albümin düzeyine göre ayarlanır.
  • Pıhtılaşma süreleri uzamışsa K vitamini takviyesi düşünülebilir. Bazı klinisyenler B vitamini takviyesi değerlendirebilir, ancak yazar bunu rutin uygulamamaktadır.

Komplikasyonların Yönetimi

  • Asit
    • Diyet sodyum kısıtlaması (<0,05 g/100 kcal)
    • Spironolakton: 1–2 mg/kg PO 24 saatte bir; 7–10 günde yanıt yoksa 3–5 günde bir doz artırılarak en fazla 4 mg/kg/gün
    • Furosemid: 0,5–1 mg/kg PO 24 saatte bir (oral en sık, enjektabl formlar mevcuttur)
    • Abdominosentez (asit hacminin en fazla %50’si)
  • Hepatik ensefalopati
    • Diyet protein yönetimi (<5 g/100 kcal; tolere edilen en yüksek miktara titre edilir; soya, süt ürünü veya bitkisel kaynaklar)
    • Laktuloz: 0,25–0,5 mL/kg PO 8–12 saatte bir; yumuşak dışkı elde edilene kadar artırılır
    • Antibiyotikler geleneksel olarak kullanılmıştır; ancak güncel kanıtlar antibiyotiğin gerekli olmayabileceğini düşündürmektedir
  • Koagülasyon anormallikleri
    • Trombositopati: desmopressin düşünülebilir (tedavi gereksinimini gösteren özgül eşik yoktur)
    • PT ve aPTT uzamasıyla klinik koagülopati: taze donmuş plazma
    • K vitamini eksikliği: takviye
    • Hiperfibrinolizis: aminokaproik asit, traneksamik asit
    • Tromboz: rivaroksaban, enoksaparin, klopidogrel
  • Enfeksiyon
    • Kültür ve duyarlılık testine dayalı antibiyotik
    • Kültür ve duyarlılık testi yapılamıyorsa ampirik antibiyotik: florokinolon + potansiyalize penisilin veya klindamisin
    • Kronik hepatitte enfeksiyonu etkin biçimde öngören klinikopatolojik bulgular belirlenmemiştir
  • GI ülserasyon: kapsül endoskopi ülserasyonu saptamak için kullanılabilir ancak günümüzde seyrek uygulanır. Omeprazol; famotidin (sürekli infüzyon – aralıklı famotidin dozlaması asit baskılama hedeflerine ulaşmaz).

Bakım Spektrumu (Spectrum of Care)

  • Histopatoloji patolojik bakır birikimini dışlamak için önemlidir ve tedavi yönetimini yönlendirir. Biyopsi olmadan nonspesifik tedavi denemeleri yapılabilir; ancak hedefe yönelik tedavi gerektiren altta yatan bir etiyoloji atlanabilir.
  • Birinci adım – antibiyotik denemesi: amoksisilin/klavulanat (13,75 mg/kg PO 12 saatte bir) ve enrofloksasin (10 mg/kg PO 24 saatte bir). Bazı klinisyenler metronidazol (10 mg/kg PO 12 saatte bir) eklemeyi düşünür; ancak bu sıklıkla gereksizdir ve büyük olasılıkla kötü antimikrobiyal yönetişim anlamına gelir.
  • İkinci adım – immünosupresif denemesi: sahibin bilgilendirilmiş onamı gereklidir; kullanım öncesinde mümkünse enfeksiyöz veya neoplastik etiyolojiler dışlanmalıdır.
  • Eşzamanlı hepatoprotektan kullanımı önerilir.

Sahip Eğitimi ve Ev Bakımı

  • Sahiplere kronik hepatitin, sonuçta karaciğer inflamasyonu ve hücresel hasara yol açan birçok farklı nedenden kaynaklanabilen bir hastalık sendromu olduğu anlatılmalıdır.
  • Kesin tanı için biyopsi gereklidir ve tedavi yönetimini etkiler.
  • Yönetim tipik olarak yaşam boyudur ve terapötik izlem için sık kontroller (kan tetkikleri) gerekir. Hastanın klinik belirtileri düzelse bile ilaçlar reçete edildiği şekilde sürdürülmelidir.
  • Hepatik ensefalopati bulguları varsa katı protein kısıtlı diyet başlanacaktır; diyet önerilerine uyum yaşam kalitesinin korunmasında önemlidir.
  • Kronik hepatit progresif bir hastalıktır; birçok köpek sonunda progresif hepatik disfonksiyon ve kötü yaşam kalitesi nedeniyle ölür veya ötanazi edilir.

İzlem, Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Dehidratasyonun ve sekonder komplikasyonların akut yönetimi ile biyopsi sonrası erken dönem yatarak tedavi gerektirebilir. Köpekler oral ilaçlara geçildiğinde ve gönüllü gıda–su alımı sağlandığında taburcu edilebilir.
  • Kademeli azaltılan izlem şeması: ilk kontrol tedaviye başladıktan 5–7 gün sonra (hidrasyon durumu, gönüllü gıda ve su alımı, biyopsi yapıldıysa cerrahi bölge; hospitalizasyonda belirgin hematolojik veya biyokimyasal anormallik varsa kan tetkikleri yinelenir). Sonraki kontroller genellikle 1–2 hafta arayla planlanır ve giderek seyrekleştirilir; stabil hastalarda çoğunlukla 3 ayda bir yapılır.
  • İzlem süresi klinik şiddet, histopatolojik özellikler, sekonder komplikasyon gelişimi ve komorbiditelere bağlıdır. Klinikopatolojik anormallikler (özellikle ALT aktivitesi) normale dönene ve hasta klinik olarak stabilleşene kadar sık değerlendirme önerilir; primer hastalık süreci ve komplikasyonlar (ilaç yan etkileri dahil) için yaşam boyu kan tetkiki izlemi önerilir.
  • Sahiplerin izlemesi gereken ve kontrol gerektiren belirtiler: güçsüzlük, iştahsızlık, anormal davranış/mental durgunluk, hipersalivasyon, kusma, ishal, abdominal distansiyon. Ayrıca fırsatçı enfeksiyon bulguları (yeni deri lezyonları, solunum anormallikleri, stranguri/dizüri/hematüri) izlenmelidir.
  • PU/PD karaciğer disfonksiyonunun bulgusu olabileceği gibi prednizon/prednizolon uygulamasının sonucu da olabilir; progresif hastalığın diğer bulguları yokluğunda klinik anlamını yorumlamak güç olabilir.
  • Tanısal izlem: ilk kontrolde hemogram, biyokimya profili ve elektrolitler. ALT aktivitesi hastalık aktivitesinin vekil göstergesi olarak kullanılabilir; ALT normalizasyonu sıklıkla biyokimyasal remisyonun ve ilaç dozunun azaltılabilirliğinin birincil göstergesi kabul edilir. Bakır ilişkili hepatit varsa terapötik izlem için karaciğer biyopsisinin yinelenmesi düşünülebilir.
  • Prognoz idiyopatik kronik hepatitte oldukça değişkendir; medyan sağkalım genellikle ≈12–18 aydır, bazı çalışmalarda daha kısa süreler bildirilmiştir.
  • Biyopsiyle doğrulanmış siroz veya asit varlığında prognoz belirgin kötüdür ve sağkalım sıklıkla <30 gündür; ancak kronik hepatit ve asiti olan cocker spanieller uzamış sağkalım gösterebilir. Lobüler disseke edici fibroziste prognoz kötü olabilir.
  • Kötü prognozla ilişkili klinikopatolojik bulgular: hiperbilirubinemi, PT ve aPTT uzaması, hipoalbüminemi. Bu anormallikler klinik bağlam içinde tek tek değerlendirilmelidir; bu bulgulara sahip bazı köpekler tedaviyle iyi seyredebilir.
  • Olası komplikasyonlar: portal hipertansiyon, asit, hepatik ensefalopati, koagülopati, enfeksiyon, GI ülserasyon.