GirişKayıt

Chronic Kidney Disease (CKD)

Önemli Noktalar

  • Böbrekler sistemik sağlığın korunması için gereken birçok işlevde rol alan yaşamsal organlardır; renal disfonksiyon geliştiğinde sonuçları son derece önemlidir.
  • Kronik böbrek hastalığı (KBH), fonksiyonel nefron kaybı ve glomerüler filtrasyon hızının (GFH) azalması nedeniyle böbrek yapı ve fonksiyonunun progresif, geri dönüşsüz kaybının sonucudur; fonksiyonun >%75’i yitirildiğinde azotemi ortaya çıkar.
  • Akut ile kronik böbrek hastalığını ayırmak, özellikle önceki klinikopatolojik veriler yoksa güç olabilir. Ayrıca bireysel hastada iki hastalığın bir spektrum üzerinde birlikte bulunması olasıdır.
  • KBH’nin tedavisi (kürü) YOKTUR. Başarılı yönetim erken tanı ile hastaya ve sahibe göre uyarlanmış multimodal terapötik yaklaşımı gerektirir.
  • Hastalık yönetimi bir spektrum üzerindedir ve büyük ölçüde evreleme ile klinik tabloya bağlıdır. Evreleme, IRIS (International Renal Interest Society) kılavuzlarına göre yapılır; bu kılavuzlar evreye göre tedavi önerileri de sunar.

Patofizyoloji

  • Nefron böbreğin fonksiyonel birimidir ve glomerül ile tübüllerden oluşur. Böbreklerin en belirgin görevi kanın filtrasyonu ve idrar oluşumu yoluyla ekstrasellüler sıvı ve su homeostazının düzenlenmesidir; ayrıca elektrolit ve asit–baz dengesinin yönetimi ile önemli metabolik ve endokrin işlevlere katkıda bulunurlar.
  • KBH, en az 3 ay süren progresif ve geri dönüşsüz böbrek yapı ve/veya fonksiyon kaybının sonucudur. Hastaların çoğunda hem yapısal hem fonksiyonel hastalık bulunur; ancak bozulmuş fonksiyonun derecesi yapısal kayıpla her zaman doğrudan ilişkili değildir. Hastalık sonuçta progresiftir, ancak bireysel hastalarda progresyon oluşmadan önce daha uzun süre stabil kalabilir.
  • Tipik olarak hastalık başlangıçtaki bir zedelenmeye sekonder gelişir; ardından hastalık progresyonuna ve daha fazla nefron kaybına katkıda bulunan kompanzasyon mekanizmaları devreye girer ve sonuçta geri dönüşsüz kronik hastalık ortaya çıkar.
  • Nefron kaybı, glomerüler hipertrofi, hipertansiyon ve hiperfiltrasyona neden olan maladaptif bir kompanzatuvar yanıtı başlatır; tek nefron GFH’si artarak renal fonksiyon korunmaya çalışılır. Bu mekanizmalar nedeniyle azotemi saptandığında toplam fonksiyonel olmayan nefron kütlesi >%75 olabilir. Renin–anjiyotensin–aldosteron sisteminin (RAAS) aktivasyonu bu kompanzatuvar değişikliklerin temel bileşenidir.
  • Başlangıçta toplam GFH korunur; ancak zamanla anjiyotensin II ve aldosteronun yüksek konsantrasyonlarına kronik maruziyet nedeniyle bu mekanizmalar maladaptif hale gelir. Her iki hormon vasküler remodeling ve fibrozis, vazokonstriksiyon, sistemik hipertansiyon, proteinüri, artmış intraglomerüler basınç, tübülointerstisyel zedelenme, proinflamatuvar sonuçlar, elektrolit bozuklukları ve endotel hasarına yol açar.
  • Toplam GFH azalırken homeostazın korunması için gereken fizyolojik atılım gereksinimi aynı kalır; bu nedenle kalan nefronlar daha yüksek solüt yükü alır. Su, sodyum ve potasyum dengesi GFH’de %80’e yaklaşan azalmaya karşın korunabilir. Fosfor atılımı daha az etkilidir ve GFH azaldıkça hiperfosfatemi gelişir.
  • Glomerüllerin rejenerasyon yeteneği yoktur; ancak bazal membran sağlam kaldığı sürece renal tübüller hipertrofi gibi mekanizmalarla belirgin rejenerasyon yeteneğine sahiptir.

Hipertansiyon, Anemi ve Mineral Bozuklukları

  • Hipertansiyon: KBH’li hastalarda böbrekler, sağlıkta bulunan birçok önemli mekanizmanın disregülasyonu nedeniyle kan basıncını optimal aralıkta tutamaz. Renal afferent arteriyoldeki gerilim reseptörleri renal perfüzyon basıncını, distal kıvrımlı tübüldeki makula densa Cl− iletimini algılar. RAAS de sodyum ve su atılımının düzenlenmesi yoluyla kan basıncı yönetiminde kritik rol oynar. Kesin patofizyoloji tam anlaşılmamıştır ve büyük olasılıkla multifaktöriyeldir.
  • Aneminin primer nedeni yetersiz eritropoietin üretimidir. Hipoksi ile indüklenen faktör (HIF), oksijen algılayan HIF-prolil hidroksilaz (HIF-PH) enzimleriyle yıkılır; hipoksemi HIF-PH’ı inhibe ederek HIF düzeylerini yükseltir ve böbreklerde daha fazla eritropoietin üretimine olanak verir. KBH’de böbrek disfonksiyonu nedeniyle metabolik aktivite azalır, bu da göreli hiperoksiye ve HIF’in HIF-PH ile yıkımı yoluyla azalmış eritropoietin üretimine yol açar. Eritropoietin kemik iliğinde eritroid progenitör hücreler üzerinde etki göstererek eritropoezi artırır.
  • Anemiye katkıda bulunan diğer faktörler: kronik inflamasyona sekonder fonksiyonel demir eksikliği (hepsidin indüksiyonu), TNF-alfa ve paratiroid hormon (PTH) gibi artmış humoral faktörler ve malnütrisyona katkıda bulunan hiporeksi/anoreksi. Renal sekonder hiperparatiroidizm eritropoietine yanıtın azalmasına ve eritroid öncü hücreler üzerine doğrudan toksik etkiye (kemik iliği fibrozisi ile) yol açabilir. Üremik toksinler, özellikle indoksil sülfat, eritrosit programlı hücre ölümünün indüksiyonu, oksidatif stres ve artmış eritropoietin direnci yoluyla katkıda bulunabilir.
  • Hiperfosfatemi: fosforun neredeyse %100’ü glomerüllerden filtre edilir ve %80–90’ı renal tübüllerdeki sodyum kotransporterleri yoluyla geri emilir. Renal fosfor atılımı başlıca PTH ve FGF-23 ile düzenlenir; her ikisi de NaPi-IIa transporterini baskılayarak idrarla fosfor atılımını artırır. Plazma fosforunun yükselmesi PTH salgısını artırır. KBH’de fonksiyonel nefron kütlesi kaybıyla idrarla fosfor atılımı bozulur; plazma fosforu yükselir, FGF-23 artar ve renal hiperparatiroidizm gelişerek hastalık progresyonunu hızlandırır.
  • Hiperkalsemi her iki türde de sıktır; kesin mekanizma bilinmemekle birlikte multifaktöriyeldir (azalmış GFH, PTH artışına sekonder artmış tübüler geri emilim, PTH’nin kemikten kalsiyum rezorpsiyonu). KBH’li kedilerin %10–32’sinde total hiperkalsemi bildirilmiştir ve hastalık şiddetiyle artar; azotemik KBH’li kedilerde total hiperkalsemi gelişme olasılığı non-azotemik hastalardan 4 kat yüksektir. Kedilerde KBH sık bir komorbidite olduğu için hiperkalseminin nedeni olarak diğer süreçler (neoplazi) da düşünülmelidir. Köpeklerde iyonize hiperkalsemide en sık tanı neoplazidir.
  • Eşzamanlı hiperkalsemi ve azotemi bir tanısal ikilem oluşturabilir: renal hastalık idrarla kalsiyum atılımının azalması, kemik demineralizasyonu ve sekonder hiperparatiroidizm nedeniyle hiperkalsemiye yol açabilirken; hiperkalsemi de renal mineralizasyona sekonder azotemiye neden olabilir.
  • KBH–mineral ve kemik bozukluğu (MBD), bozulmuş renal fonksiyon sonucu oluşan mineral ve kemik metabolizmasının sistemik patolojisidir; kalsiyum, fosfor, PTH ve D vitamini düzeylerindeki dengesizliklerle karakterizedir. PTH’nin başlıca işlevi kalsiyum, FGF-23’ün ise fosfor homeostazıdır.
  • PTH başlıca düşük iyonize kalsiyumla, daha az ölçüde fazla fosforla uyarılır; renal tübüllerde NaPi-IIa/NaPi-IIc’yi inhibe ederek fosfor atılımını artırır, ince bağırsakta böbrekte kalsitriol dönüşümünü uyararak kalsiyum ve fosfor emilimini dolaylı artırır, kemikte osteoklast sayısını ve işlevini artırarak kalsiyum ve fosforu mobilize eder. FGF-23 osteoklastlardan yüksek fosfor, PTH ve kalsitriol ile uyarılır; renal tübüllerde fosfor atılımını artırır, bağırsakta kalsitriol sentezini inhibe eder ve paratiroid bezinde PTH sentezini azaltır.
  • Erken evrelerde “ödünleşme (trade-off) hipotezi” geçerlidir: PTH ve FGF-23 artışları serum fosforunu referans aralıkta tutar, ancak bu hormon artışları zararlı sistemik etkiler doğurur. KBH ilerledikçe azalan fonksiyonel nefron kütlesi nedeniyle FGF-23 artık progresif hiperfosfatemiyi önleyemez; PTH düzeyleri hiperfosfatemiye sekonder artmayı sürdürür ve sekonder hiperparatiroidizm yerleşir.

Etiyoloji ve Kalıtım

  • Her iki türde konjenitalden edinsel durumlara dek çok sayıda KBH nedeni vardır; ancak birçok olguda histopatoloji bile altta yatan nedeni belirleyemez. Genç hastalarda çeşitli juvenil nefropatiler üst sıradaki değerlendirme olmalıdır.
  • Tübülointerstisyel nefrit yaşlı köpek ve kedilerde sıktır; tübüler dejenerasyon, interstisyel inflamasyon ve fibrozis ile sekonder glomerüloskleroz ile karakterizedir. Böbreğin başlangıçtaki zedelenmeye yanıtı kısıtlı olduğu için tübülointerstisyel nefrit büyük olasılıkla çeşitli primer renal hastalıkların ortak son evresidir ve kronik hastalığın gerçek nedeninden çok bir sekelidir. Bir bildirimde KBH’li kedilerin >%50’sinde nedeni bilinmeyen tübülointerstisyel nefrit morfolojik tanısı konmuştur; lezyon şiddeti kedilerde KBH evre şiddetiyle ilişkili görünmektedir.
  • Glomerülonefropatiler kedilerden çok köpeklerde sıktır ve köpeklerde büyük olasılıkla çok sık bir KBH nedenidir; İngiltere’de renal histoloji yapılan 76 köpeğin yarısından biraz fazlasında glomerüler hastalık tanısı konmuştur. Tanı renal biyopsi gerektirdiği için bu sürece sekonder KBH’li hasta oranını kesin belirlemek güçtür.
  • Herhangi bir akut böbrek hasarı (ABH), rezidüel nefron patolojisi nedeniyle KBH ile sonuçlanabilir. Kesin bir KBH nedeni seyrek belirlenir ve patoloji büyük olasılıkla multifaktöriyel ve bireyler arasında değişkendir.
  • Renal maldevelopment (eskiden renal displazi): renal parankimin anormal diferansiyasyonu ve fetal/immatür glomerüllerin sürmesiyle sonuçlanan gelişimsel anormalliklerdir; birçok köpek ırkında bildirilen konjenital nefropatilerin nedeni olarak kuşkulanılır. Erken başlangıçlı KBH tanısı konan her pediyatrik hastada düşünülmelidir. Konjenital veya juvenil başlangıçlı KBH’li hastalar hastalık seyrinde çok daha sonraya dek tipik olarak subkliniktir ve azotemiyi edinsel KBH’lilere kıyasla daha iyi tolere eder; bu da tanıda gecikmeye yol açar. Kalıtsal bileşenden kuşkulanılır, ancak kalıtım paterni karmaşıktır.
  • Tip IV kollajen (glomerüler bazal membranın önemli bileşeni) mutasyonları birçok köpek ırkında tanımlanmıştır: İngiliz cocker spaniel ve İngiliz springer spanielde COL4A4 mutasyonları (otozomal resesif); Samoyed ve Teksas’taki ilişkili melez köpek grubunda COL4A5 mutasyonları (X’e bağlı; “herediter nefropati”).
  • Podositopatiler: soft-coated wheaten terrier ve Airedale terrierlerde NPHS1 ve KIRREL2 genleri ile ilişkili protein kaybettiren nefropatiler ve sonrasında KBH iyi tanımlanmıştır.
  • Otozomal dominant kedi polikistik böbrek hastalığı kalıtsal ve progresiftir; böbreklerde ve sıklıkla diğer organlarda (karaciğer, pankreas) sıvı dolu kistler gelişir. Kistler sayı ve boyut olarak arttıkça normal renal parankim bozulur. Hastaların çoğu yıllarca subkliniktir; KBH tipik olarak >7 yaşta gelişir. Pers kedileri sık etkilenir; PKD1 gen mutasyonu neden olarak belirlenmiştir. Genetik testler subklinik evrede bile erken tanıya olanak verir; progresyonu değerlendirmek için ultrasonografik izlem de önerilir.
  • Polikistik böbrek hastalığı köpeklerde daha seyrek bildirilir; İngiliz bull terrierlerde PKD1 mutasyonuna bağlı otozomal dominant hastalık ile cairn terrier ve West Highland white terrier gibi ırklarda kistik renal hastalık bildirilmiştir. Familyal amiloidoz da bir neden olarak tanımlanmıştır.
  • Tipik olarak KBH gelişen juvenil nefropatili hastaların sağkalım süresi edinsel KBH’lilerden daha uzundur.

Klinik Değerlendirme

  • KBH’nin kesin prevalansı bilinmemektedir; kedilerde tahmini %1–4, köpeklerde %0,5–4’tür. Her iki türde prevalans yaşla artar ve bu ilişki özellikle kedilerde belirgindir; yalnız kedi hekimliği yapan bir kliniğin rastgele seçilmiş popülasyonunda %50 prevalans, >15 yaş kedilerde %80 prevalans bildirilmiştir (aynı çalışmada KBH ile dejeneratif eklem hastalığı arasında belirgin birliktelik saptanmıştır). Cinsiyet yatkınlığı belirlenmemiştir.
  • Anamnez: hastalar en sık kademeli başlayan artmış susama ve idrar yapma ile üremiye bağlı nonspesifik belirtiler (azalmış iştah, kusma, letarji ve/veya kilo kaybı) nedeniyle getirilir. Poliüri (idrar çıkışının >50 mL/kg/gün) ve sekonder polidipsi (köpekte >100 mL/kg/gün, kedide tahmini >50 mL/kg/gün su alımı), böbreklerin su dengesini koruyamaması nedeniyle oluşur.
  • Sahipler idrar kaçırma bildirebilir; ancak ileri sorgulamada bunlar sıklıkla gerçek inkontinans değil “taşan mesane” ve poliüriye sekonderdir. Poliüriyi pollaküriden (küçük ve sık idrar hacimleri) ayırmak önemlidir; pollaküri tipik olarak böbreği değil alt üriner sistemi gösterir. Bununla birlikte birden fazla süreç birlikte bulunabilir (örneğin gerçekten poliürik/polidipsik KBH’li bir hastada sekonder bakteriyel sistit gelişebilir).
  • Hiporeksi ve anoreksi sıktır ve azalmış böbrek fonksiyonunun yol açtığı metabolik bozukluklara sekonder oluşur. Kilo kaybı sık gözlenmekle birlikte stabil kilo ya da kilo alımı eşlik eden KBH’yi dışlamaz. Bazı hastalarda KBH rutin sağlık taramalarında rastlantısal bulgu olarak tanı alır.
  • En sık klinik belirtiler PU/PD, kusma ve kas güçsüzlüğüdür. Primer poliüri idrar konsantre etme yeteneğinin ve solütlerin kaybına sekonderdir; kalan nefronlara sunulan artmış solüt yükü nedeniyle ozmotik diürez oluşur ve KBH’de medüller mimarideki değişiklikler medüller konsantrasyon gradyanını bozar. Kedilerde uzun Henle kulpları ve idrarı konsantre etme yeteneğini hastalık seyrinde daha sonraya dek koruyabilmeleri nedeniyle PU/PD bulunmayabilir ya da yalnızca minimal gözlenebilir.
  • Kas erimesi ve güçsüzlük katabolik süreç ve elektrolit bozukluklarına (hipokalemi) sekonder sık gözlenir. Sekonder sistemik hipertansiyona bağlı oküler belirtiler (hifema, midriyazis, başlıca retina dekolmanına bağlı görme kaybı) görülebilir; benzer prevalansa karşın bu belirtiler köpeklerden çok kedilerde bildirilir. Eşlik eden hipertansiyon ve/veya şiddetli üremi ile depresyon ve nöbet gibi nörolojik anormallikler oluşabilir. Üremik nefes kokusu ve (seyrek) oral ülserasyonlar da gözlenebilir.
  • Fizik muayene bulguları
    • Kas erimesi (sarkopeni) ve kilo kaybı: renal toksin retansiyonuna bağlı gastroenterit ve dehidratasyon nedeniyle hiporeksi/anoreksiye sekonder; üremi hücresel katabolik süreçleri aktive ederek protein katabolizmasını artırır; metabolik asidoz ve genel proinflamatuvar durum da katkıda bulunur
    • Dehidratasyon: poliüriye sekonder oldukça sıktır; kompanzatuvar polidipsi süregelen idrar kayıplarını karşılamaya yetmeyebilir
    • Küçük ve düzensiz böbrekler: renal palpasyon orta–büyük ırk köpeklerde güçtür, kedilerde ve küçük ırklarda kolayca uygulanabilir
    • Soluk mukoza membranları (anemi her iki türde sıktır); üremik oral ülserasyonlar ve nefeste amonyak kokusu
    • Kalp üfürümü: anemi ve/veya hipertansiyona sekonder fizyolojik üfürümler
    • Melena ve/veya hematokezya: rektal muayene her zaman yapılmalıdır (üremik ülserasyona bağlı GI kanama ve eşlik eden hastalıkların değerlendirilmesi)
    • Servikal ventrofleksiyon ve güçsüzlük: hipokalemi sıklıkla polimiyopati olarak, başı kaldıramama ile ortaya çıkar
    • Çok seyrek olarak kedilerde başlıca ayak tabanlarında fokal distrofik kalsifikasyon görülebilir; rastlantısal tanı alan hastalarda fizik muayene normal olabilir

Tanısal Yaklaşım

  • İleri KBH tanısı tipik olarak açıktır; ancak erken evrelerin (özellikle non-azotemik hastalarda) saptanması daha güçtür. BUN ve kreatinin yüksek olsa bile renal hastalık tanısından önce azoteminin pre-renal ve post-renal nedenleri dışlanmalıdır. Bu en sık eşzamanlı idrar analiziyle sağlanır; post-renal azotemiye katkıda bulunan obstrüktif patolojileri dışlamak için abdominal ultrasonografi de gereklidir. Tüm kan ve idrar testlerinin erken hastalığı saptamada kısıtlılıkları olduğu bilinmelidir.
  • Kan basıncı ölçümü KBH tanısı konan TÜM hastalarda önerilir. Hipertansiyonun belirlenmesi ve tedavisi hedef organ hasarını (progresif KBH, progresif proteinüri, sol ventrikül hipertrofisi, nörolojik komplikasyonlar, körlük) önlemek için önemlidir. Antihipertansif tedavi, ölçümler tutarlı biçimde >160 mm Hg olduğunda önerilir. Bildirilen sistolik hipertansiyon prevalansı %9–93 arasındadır.
  • KBH tanısı sırasında normotansif olan kediler, normal renal fonksiyonlu kedilere kıyasla daha sonra hipertansiyon geliştirmeye belirgin biçimde daha yatkındır; bu, sürekli kan basıncı izleminin önemini gösterir. Aynı KBH evresindeki hipertansif kediler normotansif olanlardan daha proteinüriktir; proteinüri sağkalımla belirgin biçimde ilişkili bulunmuş, hipertansiyon ise o kadar güçlü ilişkili bulunmamıştır — bu nedenle proteinürinin tedavisi belki daha önemlidir.
  • Hemogram tüm KBH hastalarında önerilir. Anemi KBH’li köpek ve kedilerin yarısından fazlasında oluşur ve hastaların neredeyse tümünde normokromik, normositik ve non-rejeneratiftir. Anemi hem insidans hem şiddet olarak IRIS evresiyle artar; azalmış kan akımı, fonksiyonel parankim kaybı, artmış oksidatif stres, hiperfosfatemi ve üremik toksinlere bağlı kısalmış eritrosit yarı ömrü ile renal fibrozis katkıda bulunur. Üremiye bağlı GI ülserasyondan eritrosit kaybı ve trombositopatiler de anemiyi kötüleştirebilir.
  • Lökosit sayıları tipik olarak normal–hafif yüksektir (stres lökogramı); belirgin artış veya azalma varsa akut-üzerine-kronik hastalık araştırılmalıdır. Trombosit sayısı tipik olarak normaldir (KBH’li köpeklerin %20’sinde trombositopeni bildirilmiştir); ancak trombositopati daha önemli bir sorundur ve trombosit aktivasyonu ile adezyonunda patofizyolojik değişikliklerden kuşkulanılır. Köpeklerde tromboelastografi ile hiperkoagülabilite bildirilmiştir.
  • Venöz kan gazı, özellikle tübüler patoloji kuşkusu olan hastalarda düşünülebilir. Metabolik asidoz geç evre KBH’de sık bir bulgudur. Akut metabolik asidozda hidrojen iyonlarının hücre içine, potasyumun hücre dışına değişimi nedeniyle hiperkalemi eşlik edebilir. Kronik metabolik asidozda ise paradoksal hipokalemi görülebilir; bu da renal hidrojen iyonu atılımını engelleyerek asidozu kötüleştirebilir (insülin, aldosteron ve katekolamin salınımı ile azalmış bikarbonatın distal nefrona sıvı iletimini artırması bu kayba katkıda bulunur).

Serum Biyokimyası ve Elektrolitler

  • Kreatinin, birçok kısıtlılığına karşın böbrek fonksiyonunun temel belirteci ve hem akut hem kronik hastalıkta IRIS evrelemesinin temelidir. Üretimi günden güne oldukça sabittir ve kas kütlesine yakındır; büyük bölümü glomerüllerden serbestçe filtre edilir ve tübüllerden geri emilmez. BUN’a kıyasla GFH’nin çok daha iyi bir belirtecidir, çünkü üretim ve atılım hızları sabittir ve renal dışı faktörlerden daha az etkilenir.
  • Serum kreatininine dayanmanın temel dezavantajı, nefron fonksiyonunun ≈%75’i yitirilene dek disfonksiyonu saptayamamasıdır. Kreatinin referans aralık üzerine çıktığında, GFH ile logaritmik ilişki nedeniyle kreatinin konsantrasyonunun her iki katına çıkması kalan fonksiyonel nefronların %50 kaybını gösterir; bu ilişki progresyonun izlenmesine olanak verir.
  • Kreatinin kas kütlesi, hidrasyon durumu ve ırktan etkilenir: <15 kg 250 non-azotemik köpekte erkeklerde dişilerden yüksek; Shiba Inu’larda yüksek, minyatür dachshund ve chihuahualarda düşük değerler bulunmuştur. Greyhound ve diğer tazılarda kreatinin belirgin biçimde daha yüksektir (yüksek kas kütlesine bağlı; GFH azalmış değil hatta artmıştır). SDMA kas kütlesinden etkilenmez, ancak greyhoundlarda SDMA da yüksek bulunmuştur. Laboratuvarlar arasında referans aralık değişkenliği büyüktür; evrelemede IRIS azotemi ölçütlerinin (köpekte kreatinin >1,4 mg/dL, kedide >1,6 mg/dL) kullanılması önerilir.
  • BUN üretimi bağırsakta protein emilimine ve karaciğerde amonyuma katabolizmaya bağlıdır; bu nedenle hem diyet proteinine hem karaciğer fonksiyonuna bağımlıdır. Üre nitrojeni glomerülden serbestçe filtre edilir; ≈%50’si proksimal tübüllerde pasif, %10’u toplayıcı tübüllerde aktif olarak emilir. Geri emilim tübüler akım hızına, dolayısıyla hidrasyon durumuna bağlıdır. Diyet proteininde artış, açlık/anoreksi ve GI hemoraji BUN düzeylerine katkıda bulunan ana renal dışı faktörlerdir.
  • Sodyum: glomerüler filtratın pratikte %100’ü geri emilir (%65 proksimal tübül, %25 çıkan Henle kulpu, %5 distal tübül ve toplayıcı kanallar). KBH’li hastalarda sodyum (ve klor) sıklıkla normaldir; ancak hiponatremi ve hipokloremi zaman zaman görülebilir.
  • Potasyum: KBH’de tipik olarak azalır, özellikle artmış tübüler akım nedeniyle poliürik hastalarda. Hipokalemi hiporeksiye sekonder de oluşabilir. KBH’li kedilerin ≈%30’unda bildirilmiştir; sıklıkla güçsüzlük, servikal ventrofleksiyon ve sedanter davranış bulgularına (tüylerin bakımsızlığı) yol açan polimiyopatiye neden olur. Hipokalemi tübüler hücre dejenerasyonu ve tübüllerin ADH’ya yanıtının azalması yoluyla renal fonksiyonun daha da bozulmasına katkıda bulunabilir; ayrıca metabolik asidozu kötüleştirerek GI yakınmaları artırır. En sık IRIS evre 2 ve 3’te görülür; ileri hastalıkta azalmış glomerüler filtrasyon nedeniyle evre 4’te daha seyrektir. Potasyumun %95’i kas dokusundadır; normokalemik KBH’li kedilerde kas potasyumunun kontrollerden düşük olduğu gösterilmiştir (serum testinin kısıtlılığı).
  • Hiperkalemi köpeklerde daha sık görülür ve eşzamanlı ACEi veya ARB uygulamasıyla kötüleşebilir; diyet potasyum alımının azaltılması ve/veya potasyumun GI alımının engellenmesiyle yönetilebilir (sodyum polistiren solüsyonu kullanılmıştır, ancak hipokalsemi ve hipomagnezemi oluşabilir).
  • Fosfor: KBH’de fonksiyonel nefron kütlesi kaybıyla idrarla atılım bozulur (filtrata giren fosfor miktarı yalnızca GFH’ye bağlıdır). Kanıtlar, evre şiddetine göre önerilen IRIS hedeflerinin altında tutulmasının sağkalımı iyileştirdiğini ve renal hiperparatiroidizmin gelişimini/progresyonunu önlediğini düşündürmektedir; bu en sık renal diyet ve fosfor bağlayıcılarla sağlanır.
  • Kalsiyum KBH’li hastalarda normal, düşük veya yüksek olabilir. Çoğu klinik durumda total kalsiyum iyonize kalsiyumu doğru öngörmez; KBH’li kedilerde total kalsiyumun iyonize hipokalsemiyi saptama duyarlılığı çok kötüdür, buna karşın total hiperkalseminin eşlik eden iyonize hiperkalsemiyi saptamada özgüllüğü son derece yüksektir. Köpeklerde total kalsiyum, azalmış GFH’ye bağlı artmış kompleks kalsiyum nedeniyle iyonize kalsiyumdan oransız yüksek olma eğilimindedir.

PTH, FGF-23, D Vitamini ve SDMA

  • Serum PTH ölçümü, özellikle erken IRIS evrelerinde (evre 1 ve 2) düşünülebilir. PTH düzeyleri KBH’li kedilerin %84’ünde, köpeklerin %75,9’unda yüksek bildirilmiştir. Kedilerde serum kreatinini ve üremi belirtileriyle orantılı olarak artar; köpeklerde IRIS evresi arttıkça yükselir. Her iki türde evre 4/son evre hastalıkta hastaların %100’ünde PTH artışı saptanmıştır.
  • Hiperparatiroidizm, evre 4 dışındaki tüm evrelerde hiperfosfatemiden daha sık belgelenmiştir; bu, hiperparatiroidizmin hiperfosfatemiden daha erken geliştiğini düşündürür. Hiperfosfatemi (tipik olarak >5,5 mg/dL) saptandığında hastada büyük olasılıkla eşlik eden renal hiperparatiroidizm de vardır. Non-azotemik kedilerde yapılan prospektif bir çalışmada bir yıl içinde azotemi geliştiren kedilerde PTH belirgin biçimde yüksek bulunmuştur. Bu nedenle plazma fosforu IRIS hedefleri içindeyken PTH ölçülmesi, fosfor kısıtlayıcı tedavilere ne zaman başlanacağını daha doğru gösterir.
  • FGF-23 ölçümü de özellikle erken evrelerde düşünülebilir. KBH’li kedilerde sağlıklı kedilerden yüksektir ve yüksek düzeyler kötü prognozla ilişkilidir; köpeklerde KBH evresiyle artar ve sağkalımla ilişkilidir. Köpeklerde FGF-23 ile BUN ve fosfor arasında (daha az ölçüde kreatininle) güçlü korelasyon vardır; 9 yaş üstü köpeklerde daha yüksek düzeyler saptanmıştır ve geniş referans aralığı nedeniyle her köpek için bireysel referans düzeyleri gerekir.
  • Serum fosforu IRIS hedef aralığında olan kedilerde FGF-23 ölçümü önerilmiştir; bu hastalar diyet fosfor kısıtlamasından yararlanabilir. Azotemik ve normofosfatemik kedilerde fosfat kısıtlı diyete geçişten 4–8 hafta sonra FGF-23’te ölçülebilir azalma saptanmıştır. IRIS, hiperkalsemi, anemi veya inflamatuvar hastalık yokluğunda FGF-23 >400 pg/mL olduğunda diyet fosfor kısıtlamasının başlatılmasını önerir.
  • D vitamini konsantrasyonu KBH’de azalır, çünkü sentezi fonksiyonel renal kütleye ve eşlik eden metabolik değişikliklere bağlıdır. KBH’li köpeklerde IRIS evre 3 ve 4’te tüm D vitamini metabolitlerinde azalma bulunmuş ve tüm metabolitler PTH, FGF-23 ve fosfor düzeyleriyle negatif korelasyon göstermiştir.
  • SDMA protein yıkımının ürünü olarak hücrelerden sabit hızda üretilir; düzeyleri GFH ile ters orantılıdır ve tipik olarak GFH’nin %25–40 kaybında, kreatinin artışından önce renal disfonksiyonu gösterebilir. Bireysel düzeyler günlük dalgalanabilir ve hidrasyon, diyet bileşimi ile eşzamanlı ilaçlardan etkilenir; yaşlı non-azotemik köpeklerde belirgin biçimde daha yüksek referans aralığı gereksinimi bildirilmiştir.
  • SDMA kas kütlesinden etkilenmediği için KBH’li hastalarda seri kreatinin ölçümünden daha yararlı olabilir. KBH’li 21 kediden 17’sinde SDMA kreatininden ortalama 17 ay önce artmıştır; köpeklerde ortalama 9,8 ay önce yükselir. Kalıcı SDMA artışı olan kedi ve köpeklerin çoğu 2 yıl içinde azotemi geliştirmiştir. SDMA da dehidratasyon ve hipovolemi gibi pre-renal nedenlerden etkilenir; neoplazide (yüksek tümör yükü) yükselebilir, kedilerde diabetes mellitusta daha düşük bulunmuş ve tiroid fonksiyonu (özellikle hipertiroidizm) düzeyleri etkileyebilir. Güncel araştırmalar SDMA’nın kreatinine kıyasla KBH’nin daha erken saptanmasında tarama testi olarak kullanımını destekler ve IRIS kılavuzlarına eklenmiştir.
  • GFH, birim zamanda glomerüler kapillerlerde filtre edilen plazma hacmidir ve fonksiyonel nefron sayısıyla doğrudan ilişkili olduğu için renal fonksiyonun en iyi göstergesidir. Normal GFH köpekte 3–6 mL/kg/dakika, kedide 2–4 mL/kg/dakikadır. Doğrudan ölçüm (mannitol, inülin, ioheksol, p-aminohippurik asit, ekzojen kreatinin ile) klinik pratikte seyrek yapılır; bunun yerine BUN, kreatinin, fosfor ve SDMA dolaylı belirteç olarak değerlendirilir. GFH ayrıca diyet proteini (artırır), yaş (yavrularda daha yüksek), vücut ağırlığı (büyük hayvanlarda daha düşük) ve ırktan etkilenir.

İdrar Analizi ve Proteinüri

  • Kalitatif analiz ve mikroskopik değerlendirme dahil tam idrar analizi tüm KBH hastalarında önerilir. Sağlıkta böbrekler tübüllere giren suyun >%99’unu geri emer. Konsantre idrar üretme yeteneği en az üçte bir fonksiyonel renal kütle, yeterli ADH üretimi ve yanıtı, uygun medüller konsantrasyon gradyanı ve eşlik eden hastalık yokluğunu gerektirir. İdrar özgül ağırlığı (İÖA) hastanın hidrasyon durumu ışığında yorumlanmalıdır.
  • Erken KBH’de hipersthenüri (İÖA >1,030) sıktır; bu, erken disfonksiyonun diğer göstergelerine karşın konsantrasyon yeteneğinin korunabildiğini gösterir. Yeterli hidrasyona ve başka renal hastalık kanıtına sahip olmayan ancak suboptimal konsantre idrar (köpekte <1,030, kedide <1,035) üretmeyi sürdüren hastalar ileri araştırılmalıdır. Dehidrate ve suboptimal konsantre idrarlı hastalarda renal hastalık kuşkusu artmalıdır (ADH ile ilgili diğer patolojiler de neden olabilir).
  • Azotemik KBH’li bazı kedilerde İÖA halen >1,045 olabilir; bu nedenle İÖA tek başına böbrek hastalığını dışlayamaz. İzosthenüri (1,008–1,012) sağlıklı hastalarda oluşabilir; ancak eşlik eden dehidratasyon ve/veya azotemi varsa renal (özellikle tübüler) hastalıktan güçlü biçimde kuşkulanılmalıdır. Hiposthenüri (<1,008) normal böbrek fonksiyonuyla da oluşabilir; ayırıcı tanılar santral ve nefrojenik diabetes insipidus ile primer polidipsidir. Renal fonksiyonun en az üçte biri korunduğu sürece hiposthenürik hastalarda da renal hastalık bulunabilir.
  • Proteinüri, idrarda albümin, globülin ve Bence-Jones proteinleri dahil herhangi bir protein bulunmasıdır. Selektif glomerüler filtrasyon kaybı (tipik olarak daha yüksek magnitüdlü proteinüri) ya da filtre edilen proteinin tübüler geri emiliminin bozulmasından kaynaklanır. RAAS, nefron kaybına adaptasyonda önemli bir faktördür ve hiperfiltrasyonu sürükleyerek proteinüriyi kötüleştirir; eşlik eden hipertansiyon bunu daha da artırır.
  • Tarama en sık idrar strip testiyle yapılır; kolorimetrik test başlıca albümini ölçer, duyarlılık ve özgüllüğü ne yazık ki düşüktür. Pozitif sonuçlar sülfosalisilik asit (SSA) testiyle doğrulanır. Köpek örneklerinde strip veya SSA sonucunun ≥2+ olması eşlik eden albüminüri olasılığını yüksek gösterir; iz–1+ sonuçlarda SSA yapılmalı, her ikisi de iz–1+ ise türe özgü ELISA düşünülebilir. Sağlıklı kedilerde yalancı pozitifler çok sıktır (%89); kedilerde proteinüri saptamada türe özgü ELISA gibi daha kaliteli test önerilir.
  • Mikroalbüminüri, idrar albümin konsantrasyonunun normalin üzerinde (>1,0 mg/dL) ancak strip saptama sınırının altında (≤30 mg/dL) olmasıdır. Proteinürik böbrek hastalığı için familyal riski olan sağlıklı genç hastalarda düşünülebilir; pozitifse 7–10 gün sonra doğrulama önerilir. Klinik olarak sağlıklı hayvanlarda ya da düşük düzey albüminüride yalancı negatiflik nedeniyle tarama testi olarak önerilmez.
  • İnaktif idrar sedimenti varlığında kalıcı proteinüri (≥2 hafta arayla ≥3 kez pozitif sonuç) hem köpek hem kedide KBH belirtecidir. Proteinüri derecesi arttıkça progresyon riski artar ve her iki türde sağkalım azalır. İzlemde proteinüride azalmanın hastalığın düzeldiğini göstermeyebileceği unutulmamalıdır; kreatinin/SDMA artarken proteinürinin azalması fonksiyonel nefron kaybı nedeniyle beklenen bir durumdur.
  • Proteinürinin doğrulanması ve kantifikasyonu idrar protein:kreatinin oranı (UPC) ile yapılır. Köpek ve kedide UPC <0,2 normal protein atılımını gösterir; kedide >0,4 ve köpekte >0,5 değerleri (pre- ve post-renal etiyolojiler dışlandıktan sonra) glomerüler veya tübülointerstisyel KBH ile uyumludur. UPC >2,0 güçlü biçimde glomerüler hastalığı düşündürür; bu hastalarda kapsamlı araştırma (özellikle enfeksiyöz nedenlerin dışlanması) yapılmalı ve immün ile immün olmayan süreci ayırt etmek için IRIS evre 1–3 KBH’de renal biyopsi düşünülmelidir.
  • Silendirler: hiyalin silendirler tübüler lümende hücre olmadığında oluşur ve sağlıklı bireylerin konsantre idrarında bulunabilir (proteinüride sayı artabilir). Hücresel silendirler iskemik/infarkt olayları, nefrotoksisite ya da tübüler epitel nekrozu yapan süreçlere sekonderdir; akut tübüler zedelenmeyi gösterir ancak şiddeti veya geri dönüşümlülüğü göstermez (şiddetli dehidratasyon/hipovolemide de sıktır). Granüler silendirler hücresel silendirlerin dejenerasyonuyla oluşur; az sayıda ince granüler silendir tübüler zedelenme olmadan da görülebilir. Mumsu silendirler dejenerasyonun son evresidir, hem akut hem kronik hastalıkta (tipik olarak azalmış idrar akımıyla) görülür ve HER ZAMAN patolojik anlam taşır.

İdrar Kültürü, Görüntüleme ve Biyobelirteçler

  • İdrar kültürü ve duyarlılık testi, bakteriyel sistit belirtileri olan ve/veya ABH kaygısı bulunan KBH hastalarında düşünülebilir. Subklinik bakteriüri, üriner belirti olmadan idrarda bakteri bulunmasıdır. İnsan hekimliğinde subklinik bakteriürinin tedavisi rutin önerilmez (gebelik veya invaziv endoürolojik işlemler dışında); tedavi antimikrobiyal direnç gelişimi ve advers olay riskiyle ilişkilidir. Yaşlı non-azotemik kedilerde antibiyotik verilmemesinin sağkalıma olumsuz etkisi bulunmamıştır.
  • Kedilerde KBH’de pozitif idrar kültürü prevalansı %22–29 bildirilir; ancak birçok hastada pozitif kültür alt üriner sistem belirtileriyle her zaman ilişkili değildir. Bir çalışmada KBH’li kedilerin %72’sinde subklinik bakteriüri saptanmış ve azotemi gelişimi ya da nekropside renal patoloji ile ilişki bulunmamıştır. KBH, kedilerde bakteriyel sistit için risk faktörü BULUNMAMIŞTIR; bakteriyel sistit de KBH progresyonu için risk faktörü bulunmamıştır. Köpeklerde pozitif kültür prevalansı benzerdir (%18–32) ve yaklaşık yarısı subkliniktir. En sık izole edilen bakteri Escherichia coli’dir; subklinik bakteriüride E coli ve Staphylococcus pseudintermedius sık izolatlardır.
  • Piyelonefrit tipik olarak uyumlu klinik belirtiler (hiporeksi/anoreksi, letarji, kusma, ateş, renal ağrı), klinikopatolojik bulgular (lökositoz, azotemi ve/veya ABH’yi gösteren progresif kreatinin) ve pozitif idrar mikrobiyolojisiyle tanılanır. Ultrasonografi destekleyici değişiklikler (piyelektazi, perirenal yağ/mezenterde hiperekojenite) gösterebilir; ancak KBH’li hastalarda sıklıkla bir dereceye kadar “bazal” piyelektazi bulunur ve KBH’li kediler ile piyelonefritli kediler arasında renal pelvis genişliği farklı bulunmamıştır. Bu, KBH hastalarında bazal ultrasonografi elde edilmesinin klinik değerini destekler. Piyelonefrit KBH’li köpeklerin %15’inde, kedilerin %6’sında bildirilmiştir; akut-üzerine-kronik hastalıkta kedilerin %8’i, köpeklerin %15’inde kuşkulanılmıştır.
  • Abdominal ultrasonografi tüm KBH hastalarında ideal tanısal yöntem olarak önerilir. Kronik hastalığın klasik ultrasonografik değişiklikleri küçük, düzensiz sınırlı böbrekler, kötü kortikomedüller ayrım ve hiperekojen renal kortekstir; kedilerde tübüler nekrozla oluşan yağ değişikliklerine bağlı hiperekojen bantlar nedeniyle korteks ve/veya medullada çizgili görünüm olabilir. Ayrıksı durumlar vardır: polikistik hastalık, amiloidoz, obstrüktif hastalıklar, FIP ve lenfomada renomegali bulunabilir.
  • KBH’li kedilerde kortikal kalınlık belirgin biçimde azalmış ve hastalık şiddetiyle negatif korelasyon göstermiştir. Köpeklerde büyük bir çalışmada en sık bulgular artmış kortikal ekojenite, anormal kortikomedüller ayrım ve piyelektazidir; IRIS evresi 2’den 4’e çıktığında üçten fazla ultrasonografik anormalliği olan köpek sayısı belirgin biçimde artmıştır. Ne yazık ki sık ultrasonografik anormalliklerin çoğunun azotemi için duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür; kedilerde perirenal sıvı azotemiyle en güçlü ilişkili bulunmuştur. Hem köpek hem kedilerde KBH’de hiçbir ultrasonografik anormallik bulunmayabilir; tersine sağlıklı non-azotemik yaşlı hastalarda anormallikler saptanabilir.
  • Elastografi ile ultrasonografik doku strain analizi doku elastisitesini değerlendirir; köpek ve kedilerde azotemi ve SDMA artışı derecesiyle korele bulunmuştur ve yararlı bir tanı/izlem yöntemi olabilir. Yapay zekâ uygulaması köpeklerde IRIS evre 3 ve 4 KBH’yi görüntüleme uzmanlarından daha doğru ve tutarlı biçimde sınıflandırmıştır.
  • Servikal ultrasonografi düşünülebilir: KBH’de sekonder hiperparatiroidizm kaçınılmaz olarak oluşur ve değişiklikler hastalık sürecinin oldukça erken döneminde başlayarak paratiroid hipertrofisine yol açar. Paratiroid hipertrofisi akut hastalıkta beklenmez; bu nedenle akut ile kronik hastalığın ayrımını destekleyebilir.
  • Biyobelirteçler: nötrofil jelatinaz ilişkili lipokalin (NGAL) tübüler zedelenmede idrarda yükselir; köpeklerde ABH’de kreatininden daha erken artar ve KBH’de progresyonu izlemek için kullanılabilir. İdrar NGAL:kreatinin oranı IRIS evre 1 KBH’li köpeklerde kontrollerden belirgin biçimde yüksektir (kreatinin farklı değildir) ve progresif KBH’li köpeklerde stabil KBH’lilerden yüksektir. Ana kaygı özgüllüktür, çünkü NGAL çok sayıda dokudan ve nötrofillerden kaynaklanır.
  • Sistatin C (CysC) tüm çekirdekli hücrelerden sürekli üretilen düşük molekül ağırlıklı bir proteindir; glomerülden serbestçe filtre edilir ve renal dışı faktörlerden etkilenmez. KBH’li köpeklerde sağlıklılardan yüksektir ve erken KBH’de duyarlılık ile özgüllüğü çalışılan diğer biyobelirteçlerden yüksektir; IRIS evre 1 KBH’de kontrollerden belirgin biçimde yüksektir. Kedilerde GFH için güvenilir bir belirteç GÖRÜNMEMEKTEDİR. İdrar sistatin B tübüler hücre hasarında salınır ve ABH’yi destekler; IRIS evre 1 KBH’de stabil ile progresif hastalığı ayırt etmede yararlı olabilir.
  • FGF-23 erken, non-azotemik KBH’li kedilerde artar; 12 ay içinde azotemi geliştiren geriyatrik kedilerde bazal düzeyler belirgin biçimde daha yüksektir. Özetle FGF-23, fosfor bozukluğunun erken bir biyobelirtecidir ve hem fosfor hem PTH’den önce yükselerek erken evrede diyet yönetiminden yararlanacak hastaları belirleyebilir.

Evreleme ve Ayırıcı Tanı

  • KBH tanısı konduktan sonra IRIS evrelemesi yapılmalıdır. Bu, renal fonksiyona (GFH’nin göstergesi olarak serum kreatinini) dayanan, kedi ve köpekler için dört evreli bir sistemdir; hastalar eşlik eden proteinüri ve/veya hipertansiyon derecesine göre alt evrelere ayrılır.
  • Bireysel kreatinin düzeyleri klinik durum ışığında yorumlanmalıdır; hasta özellikleri (yaş, ırk, vücut/kas kütlesi) ile pre-renal ve post-renal olaylar evrelemeyi karmaşıklaştırabilir. Azalmış kas kütlesi kreatinini gerçek GFH’ye göre yalancı olarak düşürür; bu hastalarda evrelemede SDMA değerlerinin kullanılması önerilir.
  • Proteinüri derecesi değerlendirilirken aktif enfeksiyon, inflamasyon ve/veya hemorajiyi dışlamak için idrar analizi ve kültür yapılmalıdır; yalnızca inaktif sedimentli örnekler UPC ölçümüne gönderilmelidir. Evde serbest yakalanan idrarın UPC değerleri klinikte alınanlardan daha düşük bulunmuştur. Benzer biçimde kan basıncı tek ölçümle değil haftalar içinde birkaç kez ölçülmelidir.
  • Renal biyopsi en sık glomerülonefrit kuşkusu olan hastalarda immün ya da immün olmayan hastalığın belirlenmesi için endikedir; bu ayrım tedavi planını ve prognozu belirgin biçimde etkiler. Daha az sık endikasyonlar: pediyatrik hastada KBH saptanması, renomegali varlığı veya yapısal renal patoloji kanıtı.
  • Akut, kronik ve akut-üzerine-kronik hastalığın ayrımı tanının en güç yönlerinden biridir. Akut kuşkusu olan hastada güncel zedelenmeden önce böbreklerin normal işlev görüp görmediği değerlendirilmelidir; geçmiş kreatinin, SDMA ve İÖA değerleri çok yararlıdır. Fosfor da ayrımda yardımcı olabilir: kronik hastalıkta fosfor normal (başlangıç kompanzasyonu nedeniyle) ya da böbrek fonksiyonundaki azalmayla orantılı yüksek olabilirken; akut zedelenmede kompanzasyon mekanizmaları yerleşmediği için fosfor kreatinin artışına kıyasla belirgin biçimde yükselir.
  • Akut ile kronik hastalığın karşılaştırılması
    • Anamnez: akutta klinik belirtilerin ani başlangıcı (letarji, hiporeksi, kusma, ishal, ± ağrı); kronikte kademeli ve sıklıkla minimal geçmiş bulgular
    • Klinik belirtiler: akutta belirti şiddeti azotemi derecesinin beklenenden sık olarak daha fazlası; kronikte yavaş progresif artış
    • Fizik muayene: akutta iyi vücut kondisyon skoru ve sıklıkla minimal anormallik; kronikte kilo kaybı, kaşeksi, soluk mukozalar, kötü tüy örtüsü
    • Böbrek boyutu: akutta normal–büyük; kronikte küçük, bazen düzensiz
    • İdrar hacmi: akutta anüri–oligüri bulunabilir; kronikte sıklıkla PU/PD
    • Hematokrit: akutta değişken; kronikte non-rejeneratif anemi
    • Potasyum: akutta normal–yüksek; kronikte hipokalemi (özellikle kedi)
  • Akut ile kronik ayrımı kadar önemli olarak, azoteminin pre-renal ve post-renal nedenlerinin primer renal azotemiden ayrılması gereklidir; bu hastalıkların tanısal ve tedavi önerileri belirgin biçimde farklıdır.

Tedavi ve Olgu Yönetimi

  • KBH progresif ve geri dönüşsüz bir süreçtir ve tedavisi (kürü) yoktur. Ancak eşlik eden akut hastalığın ele alınması ve kronik hastalığın sekellerinin yönetilmesi progresyonu geciktirmeye ve yaşam kalitesini iyileştirmeye yardımcı olur. Elektrolit ve su dengesizlikleri, üremik toksin birikimi ve bozulmuş hormon sentezi gibi temel disfonksiyon alanlarının ele alınması komplikasyonları en aza indirir ve klinik belirtileri iyileştirir.
  • Dehidratasyon: KBH’li hastalarda, özellikle idrarı konsantre etme yeteneği yitirildiğinde sıktır. Suya serbest erişimin yanı sıra hidrasyonu iyileştirmek için sıklıkla SC sıvı tedavisi reçete edilir (bir çalışmada KBH’li kedilerin neredeyse %50’si SC sıvı almıştır). Konserve/ıslak diyetle beslenme de hidrasyonu destekler.
  • Yinelenen SC sıvı uygulaması (kedi başına ≈75–150 mL) 1–3 günde bir sık önerilir; ayaktan ya da sahip tarafından evde uygulanabilir. En sık dengeli elektrolit solüsyonu (laktatlı Ringer, Normosol-R, PlasmaLyte) kullanılır; ancak daha düşük sodyum konsantrasyonu nedeniyle hipotonik solüsyon (%0,45 NaCl) daha uygun olabilir. Bu yaklaşım tipik olarak geç evre (IRIS evre 3–4) hastalara ayrılır ve bireysel olarak değerlendirilir; konstipasyon veya kusma gibi komplikasyonları olan hastalar daha erken yararlanabilir.
  • SC sıvı alan hastalarda, özellikle proteinürik olanlarda aşırı hidrasyondan kaçınmak için dikkatli izlem gerekir. Eşlik eden proteinüri veya kardiyak hastalık varsa risk ve yarar dikkatle tartılmalıdır; kalp hastalığı kanıtı olanlarda pozitif sıvı dengesi ve konjestif kalp yetmezliğinin desteklenmesinden kaçınmak için SC sıvı dikkatli kullanılmalıdır. Sıvılar beslenme tüpü yoluyla da kolayca verilebilir; enteral sıvı tedavisi SC sıvıya kıyasla daha fizyolojik bir yaklaşımdır ve mümkün olduğunda yeğlenir.

Hipertansiyon ve Proteinüri

  • Hipertansiyon renal hastalıkta son derece sıktır ve çok sayıda çalışma tedavi edilmemiş hipertansiyon ile sağkalım arasındaki ilişkiyi doğrulamıştır. Hedef kan basıncı <160 mm Hg’dir (hedef organ hasarı riskinin azaldığı düzey). Kabul edilebilir kontrol tipik olarak haftalar alır; ancak oküler ve/veya nörolojik organ hasarı olan hastalarda daha agresif düşürme önerilir.
  • Kedilerde hipertansiyonda ilk seçenek AMLODİPİNDİR. Kalsiyum kanal blokerlerinin afferent arteriyolde tercihli vazodilatasyon yaptığı ve intrarenal basınçların otoregülasyonunu bozarak glomerüler hastalığı kötüleştirebileceği bilinmelidir. Kedilerde sık olarak 0,625 mg günde bir kez başlanır; bir çalışmada normotansiyon için hastaların yaklaşık %50’sinde doz 1,25 mg günde bire yükseltilmiştir. Sistolik basıncı >200 mm Hg olan kedilerde 1,25 mg başlangıç dozu daha yararlı olabilir. Kedilerin yaklaşık %96’sı yalnızca bir–iki kontrol vizitinden sonra stabilize olmuştur. Amlodipin hipertansiyonu gidermede etkili olsa da hipertansif kedilerde sağkalım süresinde artış saptanmamıştır; hipertansif kedilerde proteinüri sağkalımın belirgin bir öngörücüsüdür ve kalsiyum kanal blokerleriyle proteinüride azalma gösterilmiştir.
  • Kalsiyum kanal blokerlerinin tersine ACEi ve anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB) efferent arteriyolde tercihli dilatasyon yapar; bu, intraglomerüler basıncı ve proteinüriyi azaltır. Ancak selektif efferent vazodilatasyon GFH’de azalmaya yol açarak azotemiyi ve renal fonksiyon kaybını şiddetlendirebilir (kalsiyum kanal blokerlerinde bu beklenmez).
  • Kedilerde hipertansiyon kontrolü için ACEi’nin ilk seçenek veya monoterapi olarak kullanımı ÖNERİLMEZ; bu sınıf sistolik basınçta yalnızca küçük ve klinik olarak anlamlı olmayan azalmalar sağlar. Amlodipinin ACEi veya ARB ile kombinasyonu iyi tolere edilir ve hipertansif ve/veya proteinürik kalan hastalarda ikinci seçenek olarak düşünülebilir.
  • Köpeklerin çoğu multimodal tedavi gerektirir, çünkü birçoğunda eşlik eden proteinüri vardır; köpeklerde hem proteinüri hem hipertansiyonla savaşmak için ACEi ve ARB’ler ilk seçenek olarak düşünülebilir. Şiddetli hipertansif (>200 mm Hg) köpeklerde başlangıçta ACEi/ARB ile kalsiyum kanal blokerinin (amlodipin 0,1–0,5 mg/kg PO 24 saatte bir) birlikte uygulanması önerilir. RAAS inhibitörleri yalnızca öhidre köpeklerde başlatılmalıdır, çünkü kullanımla GFH azalabilir. Hipertansiyon kontrolünün yanında proteinürinin ≥%50 azaltılması ikinci hedeftir.
  • Proteinüri: inaktif idrar sedimentiyle birlikte kalıcı proteinüri her iki türde KBH’yi gösterir ve progresyon ile mortaliteyle ilişkilidir. RAAS blokajı tedavinin temelidir; anjiyotensin II ve aldosteron oluşumunun azaltılması hiperfiltrasyonu, artmış glomerüler hidrostatik basıncı ve idrarla protein kaybını azaltmayı amaçlar. RAAS inhibisyonuna karşın bu tedavileri alan köpeklerin %34–59’unda fazla aldosteron üretimi belgelenmiştir (“aldosteron kaçağı”).
  • ARB’ler artık proteinüri için ACEi’lerden çok İLK SEÇENEK olarak önerilir. ARB’ler anjiyotensin II’yi subtip 1 reseptörü üzerinden selektif inhibe eder; subtip 2 reseptörlerinin antifibrotik, natriüretik ve vazodilatör yararlı etkileri korunur. Köpeklerde 30 günlük telmisartan (1 mg/kg PO 24 saatte bir) tedavisi enalaprile (0,5 mg/kg PO 12 saatte bir) kıyasla UPC’de belirgin biçimde daha fazla azalma sağlamıştır; her iki ilacın daha yüksek dozlarında da telmisartanın antiproteinürik etkisi üstün kalmıştır. Proteinürik KBH’li kedilerde büyük bir prospektif çalışmada telmisartan çoklu zaman noktalarında UPC’de belirgin azalma sağlamış, benazepril ile belirgin azalma saptanmamıştır.
  • ACEi ve ARB’nin eşzamanlı kombinasyon tedavisi ÖNERİLMEZ; hastaların yaklaşık üçte birinde 7 gün içinde klinik olarak anlamlı kreatinin artışı geliştiği gösterilmiştir. Proteinürinin normalleşmesi (köpekte UPC <0,5) glomerüler hastalıklı birçok hastada olanaklı değildir; bu nedenle tedavi öncesi bazale göre %50 azalma daha gerçekçi bir hedeftir.
  • Tromboembolik komplikasyon riski taşıyan proteinürik hastalarda IRIS ilk seçenek olarak KLOPİDOGRELİ önerir; aspirin alternatiftir. Rivaroksaban da alternatif olarak düşünülebilir, ancak etkinlik ölçümü geleneksel olarak anti-Xa testlerine dayanır (protrombin zamanının rivaroksabana özgü anti-faktör Xa testiyle iyi korele olduğu küçük bir köpek çalışmasında gösterilmiştir). Serum albümin izlemi antitrombotik tedaviyi yönlendirmek için kullanılamaz.

Anemi Tedavisi

  • Eritrosit uyarıcı ajanlar KBH ilişkili anemide şu durumlarda başlangıç tedavisi olarak önerilir: hematokrit <%20; anemi klinik belirtileri (taşikardi, güçsüzlük, hiporeksi, letarji).
  • Darbepoetin, daha eski rekombinant insan eritropoietin tedavilerine (epoetin) yeğlenir; yarı ömrü daha uzun, epoetin reseptör afinitesi daha yüksek ve antijenitesi daha düşüktür. Diğer eritropoietin tedavileri hematokriti artırsa da belirgin antikor gelişimi nedeniyle darbepoetin dışındaki ilaçlar artık önerilmez. Bir çalışmada darbepoetin alan köpeklerin %85’i medyan 29 günde PCV ≥%30’a ulaşmıştır.
  • Darbepoetin başlangıç dozu 1 mikrogram/kg SC haftada bir; hedef eritrosit sayısına ulaşılana dek (genellikle 2–3 hafta) sürdürülür. Bazı yazarlar hedef hematokrit olarak %35–40, diğerleri daha konservatif %25–35 aralığını önerir. Hedefe ulaşılana dek haftalık kontroller önerilir; bu vizitlerde KAN BASINCI da izlenmelidir, çünkü hipertansiyon eritroid uyarıcı ajanların en sık gözlenen advers etkilerinden biridir. Hedefe ulaşıldığında uygulama sıklığı 2–3 haftada bire düşürülür ve uzun dönem sürdürülebilir. Diğer advers etkiler: hipertansiyon, polisitemi ve GI yakınmalar.
  • Önceden yanıt veren bir hastada progresif anemi gelişirse antikor aracılı pür eritrosit aplazisi (PRCA) düşünülmelidir; daha önce demir takviyesi yapılmamışsa edinsel demir eksikliği de değerlendirilmelidir.
  • Eşzamanlı demir takviyesi: eritroid uyarıcı tedavi alan hastaların çoğunda önerilir, çünkü insanlarda demir eksikliği bu ajanlarla tedavi başarısızlığının başlıca nedenidir. Demir dekstran IM: KEDİ başına 50 mg veya KÖPEK başına 50–300 mg. Tipik olarak tek enjeksiyon yeterlidir; gerektiğinde (genellikle aylıktan sık olmamak üzere) yinelenebilir. Anafilaktik reaksiyonlar bildirildiği için enjeksiyondan sonra ≈30–60 dakika klinikte izlem önerilir. Oral demir seçeneği daha kötü emilir ve palatabilitesi düşüktür; oral doz KEDİ başına 50–100 mg/gün (10–20 mg elemental demir), KÖPEK başına 100–300 mg/gün (20–60 mg elemental demir).
  • Serum demir ve ferritin, total demir bağlama kapasitesi ve transferrin satürasyon yüzdesini içeren demir paneli tedavi başlangıcında, 1. ayda ve sonrasında 3 ayda bir önerilir. Daha önce eritrosit transfüzyonu yapılmışsa bu, aneminin akut fazında yeterli demir kaynağı kabul edilir.
  • Molidustat, kedilerde KBH ilişkili aneminin tedavisi için FDA onaylı ve ticari olarak bulunan bir HIF-PH inhibitörüdür; HIF düzeylerini artırarak eritropoietin üretimini uyarır. Günlük uygulamayla 2–3 hafta içinde hematokrit ve PCV’de artış gösterilmiştir. Tedavi 28 gün üst üste olarak etiketlenmiştir ve 7 günlük aradan sonra ya da klinik/hematolojik olarak endike olduğunda yinelenebilir. Eritroid uyarıcı ajanların tersine eşlik eden polisitemi gelişmedikçe hipertansiyona yol açmaz görünmektedir. En sık advers etki kusmadır; polisitemi ve daha seyrek nöbet ile tromboembolik olaylar bildirilmiştir. Eritroid uyarıcı ajanların tersine HIF-PH inhibitörlerinin etkinliği demire bağımlı değildir; bu nedenle demir depoları suboptimal olan hastalar bu tedaviden yararlanabilir ve şimdiye dek PRCA bildirilmemiştir.
  • Eritropoietin tedavisi sırasında akut anemi gelişen hasta: PRCA en ciddi advers etkidir ve anti-eritropoietin antikorlarının hem ekzojen hem endojen ajanlarla çapraz reaksiyonu sonucu şiddetli non-rejeneratif anemi ile kemik iliği eritroid öncüllerinin belirgin azalmasıyla ortaya çıkar. Diğer nedenler (GI kanama) dışlanmalı; ideal olarak kemik iliği sitolojisi veya histopatolojisi ile belirgin eritroid hipoplazi gösterilmelidir. Rekombinant insan eritropoietininden kaçınılmalıdır (epoetin tedavisi alan kedilerin %25–30’unda, köpeklerin %33’ünde PRCA bildirilmiştir).
  • Eritropoietin veya molidustat tedavisine yanıtsız hasta: demir takviyesi başlatılmalı (IM oral yola yeğlenir); hipokobalaminemi de değerlendirilebilir (B vitaminleri eritrogenez için önemlidir, katkısı büyük olasılıkla minimaldir) ve aneminin diğer sistemik nedenleri (GI kanama, kronik hastalık anemisi, enfeksiyöz/inflamatuvar nedenler) dikkatle araştırılmalıdır.
  • Polisitemik ve/veya hipertansif hale gelen hasta: hipertansiyon rekombinant eritrosit uyarıcı ajanlarla köpek ve kedilerin %36–50’sinde bildirilmiştir; geliştiğinde kalsiyum kanal blokeri ve/veya ACEi bireysel olarak düşünülmelidir. Hedef PCV’ye ulaşıldığında tedavinin azaltılması önemlidir, çünkü süregelen haftalık uygulama polisitemi riskini artırır. Eritropoietin alan köpeklerin %14’ünde nöbet bildirilmiştir (bu hastaların hiçbirinde eşlik eden polisitemi yoktu).

Diyet ve Takviyeler

  • Böbrek diyetleri orta miktarda yüksek kaliteli protein (zorunlu olarak kısıtlayıcı protein düzeyi değil), azaltılmış fosfor ve sodyum, ek çözünür lif, artmış kalori yoğunluğu, asit–baz dengesinde nötr etki ile artmış omega-3 yağ asidi ve antioksidan düzeyleri içerecek biçimde düzenlenir. Kedi böbrek diyetlerinin çoğu potasyumla takviye edilir (kuru madde bazında %0,7–1,2), köpek renal diyetleri edilmez.
  • Protein kısıtlaması diyet tedavisinin önemli bileşeni olsa da özellikle proteinürik hastalarda renal diyetlerin bireysel protein gereksinimini yeterli karşılamayabileceği bilinmelidir; yetersiz yüksek kaliteli protein alımı kilo kaybı, hipoalbuminemi ve malnütrisyon sekellerine katkıda bulunabilir.
  • Böbrek diyetiyle beslenmenin azotemik IRIS evre 2–4 KBH’li köpek ve kedilerde sağkalımı ve yaşam kalitesini iyileştirdiği tutarlı biçimde gösterilmiştir. Erken evre (IRIS 1–2) kedilerde protein ve fosforu ORTA düzeyde kısıtlanmış terapötik “erken renal diyet” hastalığın stabilizasyonu açısından yararlı bulunmuştur (ortalama kreatinin, total kalsiyum ve fosfor referans aralıkta kalmış, FGF-23 22 ay sonra belirgin azalmıştır). Bu erken evrelerde protein ve fosforu YÜKSEK ölçüde kısıtlanmış diyet azotemiyi stabilize etmiş ancak hiperkalsemi gelişimiyle ilişkili bulunduğu için önerilmez.
  • Fosfat kısıtlı kedi veteriner diyetlerinin plazma fosfat ve BUN’u düşürdüğü ve sağkalımı artırdığı gösterilmiştir (medyan 633 güne karşı 264 gün). Serum fosforu normal olsa bile fosfor kısıtlı diyetlerin FGF-23’ü düşürerek yararlı olduğunu düşündüren ek kanıtlar vardır. Evre 3 ve 4 KBH’li köpeklerde renal diyetle beslenenlerde medyan sağkalım 594 gün, idame diyetiyle beslenenlerde 188 gündür; renal diyet alan köpeklerde kreatinin 2 yıllık sürede daha yavaş yükselmiştir. Başka bir çalışmada 6 aylık renal diyet üremiyi kontrol etmiş, asit–baz dengesi ile kan basıncını iyileştirmiş ve inflamatuvar sitokin üretimini azaltmıştır.
  • Renal diyete genellikle kreatinin stabilize olduktan sonra başlanması önerilir (akut-üzerine-kronik kriz ve/veya pre-renal azotemi sırasında değil). Hangi diyet seçilirse seçilsin kademeli geçiş önerilir. Zorla beslemeden gıda aversiyonu oluşturabileceği için KAÇINILMALIDIR.
  • Renal hastalıkta amino asit metabolizmasındaki değişiklikler esansiyel ve non-esansiyel amino asit düzeylerini azaltır; bu sarkopeni ve kilo kaybına katkıda bulunur. Bu nedenle protein kısıtlaması önerilse de diyet proteininin kalitesi ile amino asit takviyesinin olası yararları değerlendirilmelidir. Proteinürik renal hastalıklı köpeklerde 4–8 haftalık oral esansiyel amino asit takviyesi serum albüminini yükseltmiş ve kilo alımı sağlamış, ancak UPC üzerine etki saptanmamıştır. Proteinüri progresyon ve sağkalımla ilişkili olduğu için proteinürik köpeklerde takviye dikkatle düşünülmelidir; geleneksel tedavilerle düzelmeyen proteinürik ve hipoalbuminemik köpeklerde albümini kabul edilebilir aralıkta tutmak amacıyla değerlendirilebilir.
  • Çoklu doymamış yağ asitleri (PUFA), özellikle omega-3 EPA ve DHA takviyesinin deneysel köpek renal hastalığı modellerinde glomerüler kapiller basıncı ve proteinüriyi azaltarak glomerüler hemodinamiği değiştirdiği gösterilmiştir; ek yararları kan basıncında azalma ve antiinflamatuvar etkilerdir. KBH’li 146 kedide omega-3 ile takviye edilmiş diyetler sağkalımda belirgin yarar sağlamıştır (medyan 17 aya karşı 7 ay). Polikistik böbrek hastalığına bağlı erken KBH’li kedilerde DHA ile zenginleştirilmiş balık yağı SDMA ve UPC’de düzelme sağlamıştır.
  • Çeşitli amino asit ve peptit içeren AB070597 takviyesinin küçük bir kedi grubunda IRIS evresini stabilize ettiği (progresyonu geciktirdiği) çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada gösterilmiştir.
  • Probiyotikler: üreaz üreten probiyotik türler üreyi hidrolize ederek kandan GI lümene üre difüzyonunu destekleyen bir konsantrasyon gradyanı korur. Azotemik 7 kedilik bir olgu serisinde 60 günlük probiyotik tedavisiyle tüm kedilerde BUN azalmış, 7 kediden 6’sında serum kreatinini düşmüştür; ancak eşzamanlı tedaviler nedeniyle yorumda dikkat gerekir. Olumsuz etki olasılığı düşük olmakla birlikte KBH hastalarında önerilebilmesi için daha fazla kanıt gereklidir.

Hiperfosfatemi ve Renal Hiperparatiroidizm

  • KBH’de fosfor atılımı azaldıkça diyet fosfor alımının azaltılması gereklidir. Serum fosforu için hedef IRIS evrelemesine dayanır; öneriler fosforu normal aralıkta tutmaya değil evreye özgü aralıklara dayanır. Kanıtlar evre 2’de <4,5 mg/dL ve evre 3’te <5,0 mg/dL düzeylerinin KBH-MBD etkilerini azalttığını ve sağkalımı iyileştirdiğini düşündürür.
  • Fosfor kontrolünde postprandiyal etkilerden kaçınmak için AÇ ölçüm önerilir; diyet tedavisinin etki göstermesi haftalar–aylar alır ve tipik olarak diyet tedavisine başladıktan 4–6 hafta sonra kontrol önerilir. Fosfor yüksek kalırsa önce diyet fosfor kısıtlaması en üst düzeye çıkarılmalı, sonra fosfor bağlayıcı ilaçlar düşünülmelidir.
  • Fosfor bağlayıcıların amacı fosforu emilmeden önce GI kanalda bağlamaktır; bu nedenle YALNIZCA öğünle verilmelidir ve tedaviye başlamadan önce GI belirtilerin kontrolü önerilir. İdame diyetiyle beslenen hayvanlarda bu diyetlerin yüksek fosfor içeriği nedeniyle bağlayıcılar etkili olmayacaktır. Hangi bağlayıcının reçete edileceğine karar verirken hiperkalsemi bulunmadığından emin olmak için iyonize kalsiyum ölçülmelidir (hiperkalsemide kalsiyum bazlı ilaç önerilmez).
  • Alüminyum hidroksit ilk seçenek olarak önerilir; kolay bulunur, etkili ve ekonomiktir. Bağırsak lümeninde çözünmez fosfor kompleksleri oluşturur. Doz aralığı 30–100 mg/kg/gün olarak öğünlere bölünerek bildirilmiştir; geleneksel öneri düşük dozla başlayıp hedefe ulaşılana dek 2–4 haftada bir artırmaktır (90–100 mg/kg/güne kadar). Uygulamada birçok hekim maksimuma yakın dozla başlar, çünkü daha düşük ve hatta maksimum dozlarda bile kalıcı hiperfosfatemi tipik olarak görülür. Genellikle iyi tolere edilir, palatabilite sorun olabilir; toz ve sıvı formülasyonları mevcuttur. Yüksek dozlarda en olası advers etki konstipasyondur; seyrek olmakla birlikte geç evre KBH’li köpeklerde beslenme tüpüyle yüksek doz (160–200 mg/kg/gün) uygulanmasında alüminyum toksisitesi bildirilmiştir.
  • Lantan da etkili bir fosfor bağlayıcıdır ve hiperfosfatemisi süren hastalarda sıklıkla ikinci seçenek olarak kullanılır. Önerilen başlangıç dozu 6,25–12,5 mg/kg PO 12 saatte bir, öğünle; 35–50 mg/kg/güne kadar artışlar bildirilmiştir. Alüminyum hidroksite kıyasla sistemik emilimi minimaldir ve toksikoz riski daha düşüktür.
  • Sevelamer alüminyum ve kalsiyum içermeyen organik bir polimerdir; bağırsak lümeninde fosforu bağlar ve karşı iyonunu (klorür veya karbonat) salar. 30–135 mg/kg PO dozları önerilir. Sevelamer hidroklorürün bikarbonatı düşürerek metabolik asidoza katkıda bulunabileceği kaygısı nedeniyle karbonat tamponu ve daha düşük GI advers etki profili olan sevelamer karbonat daha sık kullanılır. İnsanlarda FGF-23 konsantrasyonlarını düşürdüğü gösterilmiştir.
  • Niasinamid ve niasin (B3 vitamini formları) renal tübül (Na/Pi2a) ve bağırsaktaki (Na/Pi2b) sodyum–fosfor kotransporterlerini inhibe ederek fosfat emilimini azaltır. Veteriner hastalarda çeşitli dermatolojik hastalıklar için güvenle kullanılmış olsa da hiperfosfatemide kullanım kanıtı yetersizdir; diyet, alüminyum hidroksit, lantan ve sevelamere karşın fosforu IRIS hedefinin üzerinde kalan hastalarda ya da maliyet nedeniyle lantan/sevelamer yerine düşünülebilir.
  • Kalsiyum karbonat ve kalsiyum asetat kalsiyum bazlı bağlayıcılardır ve klinik olarak yalnızca hiperfosfatemik ve hipokalsemik hastalarda endikedir; fosforu düşürmek için sıklıkla yüksek dozlar gerektiği için istenmeyen hiperkalsemiye yol açar.
  • Sinakalset, doğrudan paratiroid bez üzerine etki ederek PTH salgısını ve serum kalsiyumunu azaltan bir kalsimimetiktir. Dozlar insan hekimliğinden ekstrapole edilir: başlangıç 0,5 mg/kg günde bir, maksimum 3 mg/kg/gün. Veteriner hekimlikte seyrek kullanılır ancak hem hiperfosfatemi hem hiperkalsemi olan hastalarda düşünülmelidir; iyonize hipokalsemide KONTRENDİKEDİR. Fosfor ve iyonize kalsiyum 1–2 hafta sonra, PTH ise ilk ay içinde veya doz değişikliğinden sonra kontrol edilmelidir. En sık advers etkiler bulantı ve/veya kusmadır.
  • Sükralfat kedilerde fosfat bağlayıcı olarak değerlendirilmiş, 500 mg 8 saatte bir gibi yüksek dozlarda serum fosforunda azalma sağlanmamış ve advers etkiler (kusma, konstipasyon, azoteminin kötüleşmesi) son derece sık görülmüştür; fosfat bağlayıcı olarak kullanımı ÖNERİLMEZ. Lantan ve sevelamer alüminyum veya kalsiyum bazlı bağlayıcılardan daha pahalı ve daha güç bulunur.
  • Renal hiperparatiroidizm: hiperfosfatemi diyet ve bağlayıcılarla ele alındıktan sonra PTH konsantrasyonu değerlendirilmelidir (eşlik eden hiperfosfatemili hastalarda PTH’nin yüksek olduğu varsayılabilir ve bazı hastalarda yalnızca hiperfosfateminin düzeltilmesi PTH’yi iyileştirebilir). Fosfor hedef aralıkta olmasına karşın PTH yüksek kalırsa, özellikle KBH-MBD belirtileri varsa ek tedaviler düşünülmelidir.
  • Kalsitriol tedavisi eşlik eden iyonize hipokalsemisi olan hastalar için en uygundur; kalsiyum ve fosforun GI emilimini artırarak PTH baskılanmasını hedefler. Hiperkalsemi veya hiperfosfatemi varlığında uygulanmamalıdır. Doz 2–2,5 ng/kg/gün, hiperkalsemi riskini azaltmak için AÇ mideye verilmelidir. Fosfor, iyonize kalsiyum ve PTH’nin dikkatli izlemi gerekir. Sinakalset ise eşlik eden hiperkalsemi veya normokalsemisi olan hastalar için en uygundur; bu ilacı alan hastalarda hipokalsemi açısından izlem önerilir.

Hipokalemi, Metabolik Asidoz, Enfeksiyon ve GI Belirtiler

  • Hipokalemi belirtileri şiddete bağlıdır: şiddetli miyopatik değişiklikler (plantigrad duruş, servikal ventrofleksiyon, hareket isteksizliği) tipik olarak potasyum <2,5 mEq/L olduğunda; generalize güçsüzlük, letarji, hiporeksi ve konstipasyon 2,5–3,0 mEq/L düzeylerinde görülür. Hafif hipokalemide belirti sık bildirilmese de KBH’li insanlarda potasyum <4,0 mEq/L progresyon ve mortalite riskinin artışıyla ilişkili bulunmuştur.
  • Stabil hipokalemik hastalarda oral takviye önerilir: potasyum glukonat KEDİ başına 1–4 mEq günde iki kez ya da potasyum sitrat 40–75 mg/kg PO günde ikiye bölünerek. Daha az stabil hastalarda IV ve hatta SC potasyum takviyesi (sıvıya potasyum klorür eklenerek) önerilir. SC uygulamada enjeksiyon yerinde irritasyon olasılığı nedeniyle 30 mEq/L aşılmamalıdır; IV uygulama hızı kardiyotoksisite kaygısı nedeniyle 0,5 mEq/kg/SAAT’i aşmamalıdır. KBH hastalarında potasyum hedefi normal referans aralığın ÜST YARISI olmalıdır. Kedi renal diyetleri potasyumla takviye edilir (kuru madde bazında %0,7–1,2).
  • Metabolik asidoz: serum/plazma bikarbonat (TCO2, HCO3) düzeyleri asit–baz durumunu gösterir ve izlem aracı olarak kullanılabilir; ideal olarak normal sınırlarda tutulmalıdır. Renal diyetlerin çoğu asidozla savaşmak için alkalizan ajan (tipik olarak potasyum sitrat) içerir; ek yararı potasyum takviyesidir. Diyet protein kısıtlaması amonyak düzeylerini de azaltarak böbreklere organik asit yükünü sınırlar.
  • Diyet tedavisi asidozu ve/veya bikarbonatı iyileştirmede yetersizse ek alkalizan ajanlar düşünülmelidir: potasyum sitrat oral takviye edilebilir (ACEi tedavisi alan hastalarda hiperkalemi olasılığı nedeniyle dikkatli olunmalıdır). Sodyum bikarbonat klinikte seyrek kullanılır; alkalizasyona katkıda bulunur ancak ek sodyum yükü hipertansiyonu ve sıvı retansiyonunu kötüleştirebilir.
  • Eşlik eden enfeksiyon: hem üst hem alt üriner sistem enfeksiyonunda (piyelonefrit veya bakteriyel sistit) antibiyotik tedavisi kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre yönlendirilmelidir. Ampirik tedavi seçilirse: beta-laktam antibiyotikler renal atılır ve idrarda plazmadan yüksek konsantrasyona ulaşır, bakteriyel sistitin ampirik tedavisinde ilk seçenek olarak önerilir. Piyelonefrit kuşkusunda florokinolonlar ve üçüncü kuşak sefalosporinler ilk seçenek ampirik tedavilerdir.
  • İdrar analizi ile kültür ve duyarlılık testi (ve endikeyse antibiyotik tedavisi), akut-üzerine-kronik hastalık kuşkusu, renal fonksiyonda akut bozulma veya üreterolitiyazis gibi obstrüktif hastalık varlığında düşünülmelidir. Bu senaryolarda pozitif kültürde tedaviye başlanması önerilse de KBH’li ve pozitif kültürlü birçok hastada subklinik bakteriüri bulunduğu bilinmelidir; klinik düzelme antibiyotiğe değil ek destek tedavilerine (antiemetik, sıvı, analjezi) bağlı olabilir. Antibiyotikle düzelme yoksa tedavinin kesilmesi ve akut kötüleşmenin diğer nedenlerinin araştırılması önerilir. Stabil KBH ve subklinik bakteriürili hastalar, pozitif idrar kültürü varlığında bile antibiyotikle TEDAVİ EDİLMEMELİDİR.
  • GI belirtiler: KBH’li kedilerde serum gastrin konsantrasyonlarının hastalık şiddetiyle arttığı belgelenmiştir (gastrin renal atılır). Fekal gizli kan testiyle belgelenen GI kanama her iki türde bildirilmiştir; üremik trombositopati gerçek ülseratif lezyonlardan çok katkıda bulunabilir. ACVIM konsensüs bildirisi, doğrulanmış gastroduodenal ülserasyon veya erozyon yokluğunda IRIS evre 1–3 KBH’li kedilerde antasit kullanımına KARŞI öneride bulunur; insan verilerine dayanarak evre 4 hastalarda antasit endike olabilir.
  • Gastroprotektan alan 110 kedilik bir çalışmada hastaların yaklaşık %60’ına ACVIM konsensüs ölçütlerine göre uygunsuz reçete edilmiştir. KBH’li kedilerde tipik olarak hiperasidite, hipergastrinemi veya gastrik ülserasyon bulunmaz; gastrik histopatolojide en sık fibrozis ve mineralizasyon bildirilir. İnsanlarda proton pompası inhibitörleri ABH ve akut interstisyel nefrit indüksiyonu yoluyla renal hastalık progresyonuyla ilişkilendirilmiştir. Antasit tedavisi seçilirse proton pompası inhibitörleri histamin blokerlerinden daha etkilidir ve ilk ajan olarak kullanılmalıdır; GÜNDE İKİ KEZ dozlama tek doza yeğlenir.
  • Üremik toksinler beyindeki kemoreseptör tetik bölge tarafından algılanarak kusma merkezini doğrudan uyarır. Maropitant ve ondansetron sırasıyla NK-1 ve 5-HT3 reseptörleri üzerinden kemoreseptör tetik bölge ve bağırsakta etki gösterir. Maropitant her iki türde 1–2 mg/kg PO 24 saatte bir ya da 1 mg/kg SC/IV 24 saatte bir dozlanabilir; etiket önerisi olan 5 günden daha uzun süre sık kullanılır. IRIS evre 2 ve 3 KBH’li kedilerde 2 hafta boyunca KEDİ başına 4 mg/gün oral maropitant plaseboya kıyasla kusmada istatistiksel olarak belirgin azalma sağlamış, ancak iştah veya kiloda fark bulunmamıştır. Oral ondansetronun biyoyararlanımı düşük ve yarı ömrü kısa olduğu için parenteral uygulama daha yararlı olabilir.
  • İştah uyarıcılar sık kullanılır: oral mirtazapin KBH’li kedilerde etkili bulunmuş, kilo alımı ve kusmada azalma sağlamıştır; renal atıldığı için bazı yazarlar KEDİ başına 1,87 mg PO 48 saatte bir gibi daha düşük doz önerir. Transdermal mirtazapin formülasyonu da benzer kilo alımı ve iştah uyarımı sağlar; önerilen doz kulak kepçesi iç yüzüne günde bir kez 2 mg, kulaklar değiştirilerek (uygulayanın eldiven kullanması ve ellerini yıkaması önerilir). Kapromorelin de köpek ve kedilerde düşünülebilir; kardiyak hastalığı ve/veya şiddetli sistemik hastalığı olan kedilerde dikkatli kullanılmalıdır (geçici bradikardi ve hipotansiyon bildirilmiştir, epizodların çoğu kendini sınırlar).

Ek Tedavi Yönlendirmeleri

  • İlaç dozu ayarlamaları: renal atılım birçok ilaç için ana eliminasyon yolu olduğundan KBH’li hastalarda aşırı ilaç birikimi ve advers reaksiyonlardan kaçınmak için doz ayarlaması gerekebilir. Olası nefrotoksik ilaçların (NSAİİ, aminoglikozidler) kesilmesi KBH veya ABH’li tüm hastalarda önerilir. Zamana bağımlı ilaçlarda IRIS evre 3 ve 4 hastalarda dozun %50–75 azaltılması; doza bağımlı ilaçlarda uygulama sıklığının uzatılması önerilir. Antiproteinürik ve antihipertansif ilaçlar bile geç evre hastalıkta, özellikle hipovolemi ve/veya dehidratasyon varsa dikkatle kullanılmalıdır.
  • Eşlik eden hipertiroidizm: I-131 tedavisi sonrası azotemi gelişen hipertiroid kedilerde tedavi öncesi SDMA yalnızca %33’ünde yüksekti (azotemiyi öngörmede düşük duyarlılık, yüksek özgüllük). Başka bir çalışmada hipertiroid kedilerde ne SDMA ne kreatininin renal hastalık için doğru biyobelirteç olduğu gösterilmiştir; tedavi öncesi hafif yüksek SDMA’lı birçok hastada tedaviden sonra değerler normalleşmiştir. Tiroid fonksiyonunun kendisi hem SDMA hem kreatinin üzerine etki gösterdiği için bu değerlerin yorumu güçtür. Tedavi öncesi İÖA’nın azotemi gelişimini öngörmedeki duyarlılık ve özgüllüğü kreatinin ve SDMA’dan daha kötüdür.
  • Eşzamanlı NSAİİ gerektiren hastalar: azalmış GFH’li hastalarda kronik NSAİİ kullanımından kaçınılması önerilir. Renal kan akımı prostaglandinlere bağımlıdır ve NSAİİ kullanımı prostaglandin üretimini azaltarak vazokonstriksiyon ve akut zedelenme riskini artırır. COX-2 selektifliği GI komplikasyonları azaltabilir; ancak böbrekte hem COX-1 hem COX-2 bulunduğu için selektiflik renoprotektif olası değildir. Kedilerde kısa süreli NSAİİ uygulaması seyrek olarak nefrotoksisiteyle ilişkilidir; osteoartritli hastalarda uzun süreli (≈6 ay) tedavi güvenli bildirilmiştir. WSAVA Global Ağrı Konseyi derlemesinde stabil IRIS evre 1 ve 2 KBH’li kedilere NSAİİ uygulaması, dikkatli hasta seçimiyle güvenli kabul edilmiştir; iyi hidrasyonu ve uygun kronik KBH yönetimi olan, sahibi yakın klinik izleme uygun kedilerde en düşük etkili doz ve multimodal analjezi ile düşünülmelidir.
  • Renal transplantasyon: bazı KBH’li kediler için seyrek bir seçenektir ve uygun alıcı seçimi kritiktir. En sık, aksi durumda sağkalım için tümüyle hemodiyalize bağımlı olacak hastalarda seçilir; diğer endikasyonlar kalıcı kilo kaybı ve/veya progresif anemidir. Kronik ve/veya yineleyen bakteriyel sistitli hastalar kötü adaylardır, çünkü enfeksiyon red riskini artırır ve yaşam boyu immünsüpresif tedavi gerekir. Transplantasyon bir kurtarma işlemi ya da “son çare” olarak ÖNERİLMEZ. En titiz tarama sürecine karşın akut ve uzun dönem organ reddi olasıdır (akut dönemde %13–26); diğer komplikasyonlar diabetes mellitus ve neoplastik hastalıktır. Köpeklerde daha seyrek uygulanmıştır ve morbidite ile mortalite oranları yüksektir.
  • Diyaliz: hemodiyaliz veteriner hastalarda güç ve kısıtlıdır; en sık ABH’li hastalarda uygulanır ve ortalama sağkalım oranları %50 dolayındadır (leptospiroz ve diğer enfeksiyöz nedenler daha iyi sağkalımla ilişkilidir). Hemodiyaliz altta yatan böbrek fonksiyonunu tedavi etmez veya iyileştirmez; üremik toksinleri uzaklaştırır ve hidrasyon ile elektrolit durumunu iyileştirir. Kronik hastalıkta başlandığında (komplikasyon veya yaşam kalitesi kaygıları dışında) kesileceği bir nokta yoktur; hastalar tipik olarak haftada 2–3 seans ve 6–10 saat süren uygulamalar gerektirdiği için kronik hastalıkta önerilmesi son derece seyrektir. Kedilerde ve bazı köpeklerde sıklıkla sedasyon gerekir.
  • Renal diyeti reddeden hasta: sahibe, KBH dahil her hastalık sürecinde en önemli diyet hedefinin yeterli besin ve kalori alımı olduğu hatırlatılmalı ve renal diyet reddedilirse dengeli herhangi bir idame diyetiyle beslenmesi önerilmelidir. Ev yapımı diyetler bireysel gereksinimlere göre düşünülebilir; ancak dengeli olması için veteriner beslenme uzmanına danışılmalıdır. Renal diyet yemeyen hastalarda fosfor bağlayıcıyı sürdürmek çekici görünse de idame diyetlerin yüksek fosfor düzeyleri karşısında yarar sağlaması olası değildir. Tüm diyetlere iştah kötüyse ve bulantı ile iştaha yönelik tedaviler kullanılmışsa beslenme tüpü yerleştirilmesi düşünülmelidir (palatabiliteyi baypas eder ve ilaç uygulamasını kolaylaştırır).
  • Hipokalemik polimiyopatili hasta: kedi kaliopenik polimiyopati–nefropati sendromu, KBH’li hastalarda hipokalemi ve potasyumun fraksiyonel atılımının artmasıyla tanımlanır. Hipokalemi şiddetliyse generalize güçsüzlük, yürüme isteksizliği, servikal ventrofleksiyon ve hatta generalize ağrı ile ortaya çıkan miyopati oluşur. Yiyen ve stabil hastalarda oral potasyum takviyesi önerilir; daha şiddetli hastalıkta IV ve SC tedavi endikedir. Polimiyopati tipik olarak takviyeden sonra 1–5 gün içinde geriler.
  • KBH ve eşlik eden ürolitiyazis: üreterolitiyazis üreter obstrüksiyonunun en sık nedenidir. KBH’li kedilerin >%50’sinde üst üriner sistem ürolitiyazisi bildirilmiştir; bu, üst ürolitiyazisin kendisinin KBH’ye neden olabileceği yönünde görüşlere yol açmıştır. Ancak KBH’li ve KBH’siz kedilerde nefrolitiyazisi karşılaştıran bir çalışmada progresyon veya mortalite üzerine etki bulunmamıştır. Nedensel ya da rastlantısal olsun, yüksek prevalans tüm KBH hastalarında üriner sistem görüntülemesini gerektirir; tanı sırasında görüntüleme, obstrüktif hastalık kuşkusu gelişen hastalarda izlem için önemli olan piyelektazi derecesi gibi bazal bilgileri sağlar.

Prognoz, Komplikasyonlar ve İzlem

  • Bazı hastalar ilk tanıdan sonra aylar–yıllar boyunca stabil kalır ve böbrek fonksiyonunda çok yavaş azalma ile klinik belirti veya progresif azotemi geliştirmez. İngiltere’de yapılan büyük bir çalışmada böbrek hastalığı 5 yaş ve üzeri kedilerde en sık tanı alan mortalite nedeni bulunmuştur.
  • Kedilerde bildirilen medyan sağkalım süreleri IRIS evre 2, 3 ve 4 için sırasıyla 1151, 778 ve 103 gündür; ancak bireysel değişkenlik belirgindir ve süreler seçilen terapötik girişimlerden önemli ölçüde etkilenir. Proteinüri, hipertansiyon, hiperfosfatemi (ve ilişkili renal hiperparatiroidizm) ve kronik RAAS aktivasyonu progresyonu destekleyen faktörler olarak öne sürülmüştür. KBH’li hastalarda ABH gelişme riski artmıştır ve bu da progresyona yol açabilir.
  • Fizik muayene bulguları ve klinik anamnez prognozu etkiler: tanı sırasında hafif, orta veya şiddetli kas kaybı olan köpeklerde sağkalım, kas kaybı olmayanlardan daha düşüktür. Tanı anında daha yüksek vücut kondisyon skorları da iyileşmiş sağkalımla belirgin biçimde ilişkilidir. Köpeklerde ilk tanı sırasındaki hipertansiyon üremik kriz gelişme ve ölüm riskinin artmasıyla sonuçlanmıştır.
  • Köpeklerde iki çalışmada hipoalbuminemili hastalarda sağkalım azalmış bulunmuştur. UPC >1,0 olan köpeklerde üremik kriz ve mortalite riski UPC <1,0 olanlardan 3 kat yüksektir; UPC’de her 1,0 artışla advers sonuç riski yaklaşık 1,5 kat artmaktadır. Kedilerde hafif proteinüri (UPC >0,4) bile sağkalımın olumsuz öngörücüsüdür ve artan proteinüri artan kreatinin ile sistolik kan basıncıyla ilişkilidir. Eşlik eden hipertansiyonu olan hastalarda amlodipinle normotansiyon sağlandıktan sonra proteinüri sürüyorsa ACEi veya ARB eklenmesi düşünülmelidir.
  • Anemi insan hastalarda kötü prognozla ilişkilidir ve bazı veteriner çalışmalarda da eşlik eden anemide sağkalımın azaldığı gösterilmiştir; yaşam kalitesi anemiden etkilenir ve bu, sahiplerin ötanaziye yönelmesine yol açabilir.
  • Fosfor düzeyleri her iki türde sağkalımla ters ilişkilidir (renal sekonder hiperparatiroidizm, doku mineralizasyonu ve aneminin kötüleşmesi gibi sekeller nedeniyle). Bir kedi çalışmasında tanı anında serum fosforundaki her 1 mg/dL artış için ölüm riskinde neredeyse %12 artış; başka bir kedi çalışmasında fosforda 1 mg/dL artışla hastalık progresyonunda (kreatininde ≥%25 artış) %41 artış bulunmuştur. Deneysel KBH’li köpeklerde hiperfosfatemi progresyonu artırmış ve sağkalımı azaltmıştır. Yüksek FGF-23 düzeyleri, kreatinin ve fosfordan bağımsız olarak yüksek progresyon ve ölüm riskiyle ilişkilidir.
  • Anemi yalnızca yaşam kalitesini etkilemez; kronik hipoksiye sekonder maladaptif yanıtları (RAAS aktivasyonu, artmış sempatik uyarı, artmış kalp hızı ve kontraktilite ile hipertansiyon) tetikler. Anemi şiddetlendikçe sol kalp sekonder olarak büyüyebilir ve bu hastaları konjestif kalp yetmezliğine yatkın kılar (sıvı tedavisi alan hastalarda giderek artan bir kaygıdır).
  • Renal hiperparatiroidizmin klinik tabloları böbrek, aorta, gastrik duvar ve pulmoner damarlar gibi yumuşak dokuların mineralizasyonu ile renal osteodistrofiyi (PTH aracılı kemik rezorpsiyonu) içerir; birlikte KBH-MBD olarak adlandırılır. Bir çalışmada nekropside evre 3 ve 4 KBH’li kedilerin %38’inde gastrik duvar mineralizasyonu saptanmıştır. Geleneksel olarak kalsiyum–fosfor çarpımı distrofik mineralizasyon riskini değerlendirmek için kullanılmıştır (aşırı basitleştirme kabul edilir); ancak çarpımı 70 mg/dL üzerinde olan KBH’li köpeklerde mortalite daha yüksek bulunmuştur. Nefrokalsinoz KBH’li kedilerin yaklaşık %60’ında ve KBH ile hiperkalsemisi olanların yaklaşık %80’inde ultrasonografide saptanmıştır.
  • PTH aracılı kemik rezorpsiyonuna sekonder osteodistrofik değişiklikler fokal–generalize kemik kaybından demineralize kemiğin fibröz dokuyla yer değiştirmesine dek uzanır. En çok etkilenen kemikler dental alveolar kemik ile maksilla ve mandibulanın spongiöz kemikleridir; kemiğin fibröz dokuyla yer değiştirmesi şişlik, yüz deformitesi ve kemik esnekliğiyle “kauçuk çene” sendromunu oluşturur (köpeklerde bildirilir, kedilerde gözlenmemiştir). Kalsiyum–fosfor çarpımı 70 mg/dL’yi aştığında ayakların mineralizasyonuna sekonder topallık her iki türde bildirilmiştir.
  • Renal diyete geçirilen ve/veya fosfor bağlayıcı alan bazı kedilerde hiperkalsemi gelişimi bildirilmiştir (tartışmalı bir konudur). Diyet fosfat kısıtlaması KBH’de en iyi uygulama kabul edilse de hiperkalsemiye katkıda bulunabilir; renal diyetler daha düşük protein, fosfor ve sodyum ile daha yüksek potasyum içerir ve bunların tümü kalsiyum disregülasyonuna ve artmış intestinal kalsiyum emilimine katkıda bulunabilir. Fosfat kısıtlı diyete geçiş sırasında daha düşük potasyum, fosfat veya her ikisi total hiperkalsemi riskinin artışıyla ilişkili bulunmuştur ve artmış kalsiyum konsantrasyonları KBH progresyonuyla ilişkilidir.
  • Renal diyet veya fosfat bağlayıcı başlandıktan sonra hiperkalsemi oluşursa (eşzamanlı iyonize hiperkalsemi ile doğrulanmış), daha az fosfat kısıtlı diyete (1,5 g/Mcal fosfor), daha az kalsiyum içeren diyete (100 kcal’de <200 mg Ca) veya daha düşük kalsiyum:fosfat oranlı (1,3–1,4) diyete geçilmesi önerilir; iyonize kalsiyum 2–4 hafta sonra kontrol edilmelidir.
  • Tromboembolik hastalık proteinürili hastalarda bilinen bir komplikasyondur. Proteinürik köpeklerde serum albümini ile tromboembolik olay riski arasındaki ilişki çelişkili sonuçlar vermiştir; hipoalbuminemi aortik tromboembolik hastalıktan çok venöz tromboembolik olaylar için risk faktörü kabul edilir. Antitrombin kaybının hiperkoagülabilitenin ana nedeni olması olası değildir (tromboembolik hastalıklı hipoalbuminemik proteinürik hastalarda normal antitrombin düzeyleri gösterilmiştir). Bir çalışmada renal proteinürili Cavalier King Charles spanieller diğer ırklara kıyasla daha yüksek tromboembolik hastalık (özellikle aortik tromboemboli) oranları göstermiştir.
  • İzlem: genel olarak IRIS evre 1 ve 2 hastalar, hastalık stabil kaldığı sürece 3–6 ayda bir; daha ileri evre hastalar hastalık stabilitesi ve klinik belirtilere göre 1–3 ayda bir değerlendirilmelidir. Çok sayıda ilaç alan hastalar advers etki ve komplikasyonlar açısından daha sık vizit gerektirir.
  • Kan basıncı, hedef organ hasarı kanıtı olmayan stabil hastalarda tedavi başlangıcından sonra 7–10 gün içinde kontrol edilmelidir; unstabil ve/veya hedef organ hasarı olan hastalarda daha erken (tercihen 1–3 gün sonra). ACEi veya ARB kullanıldığında her iki sınıfın GFH’yi azaltma olasılığı nedeniyle böbrek değerleri ve elektrolitler seri izlenmelidir. Kan basıncı stabil olduğunda kronik izlem 3 ayda bir önerilir.
  • Elektrolitleri etkileyen ilaçlar başlandığında veya dozu ayarlandığında elektrolitler 7–14 gün sonra kontrol edilmelidir. ACEi veya ARB başlandığında ya da doz ayarlandığında 7–14 gün içinde böbrek değerleri, elektrolitler ± kan basıncının kontrolü önerilir; UPC kontrolü sık olarak yaklaşık 1 ay sonra yapılır.
  • Risk faktörleri: büyük bir retrospektif çalışmada son dönemde kilo kaybı, öncesinde periodontal hastalık veya sistit ve geçen yıl içinde anestezi ya da belgelenmiş dehidratasyon öyküsü olan kedilerde KBH tanısı olasılığı artmış bulunmuştur. Herhangi bir akut renal zedelenme (primer veya sekonder) her iki türde KBH gelişimine yol açabilir.

Klinik Tablolarda Uzman Yaklaşımı

  • Rastlantısal kreatinin artışı saptanan sağlıklı hasta: kreatinin kasta bulunduğu için yüksek kas kütleli ırklarda (greyhound) gerçek renal patoloji olmadan hafif yükseklikler görülebilir. Hafif dehidratasyona sekonder pre-renal azotemi de sağlıklı bir hastada bulunabilir ve tanı için eşzamanlı idrar analizi gerekir. Tek bir değerden belki daha önemlisi, ABH’yi gösterebilecek ileri artış olmadığından emin olmak için kreatininin izlenmesidir.
  • Rastlantısal BUN artışı saptanan sağlıklı hasta: BUN diyet ve hidrasyon gibi birçok renal dışı faktörden etkilenir ve primer renal hastalık kuşkusu olmayan hastalarda hafif artışlar seyrek değildir. Pre-renal nedenlerin dışlanması özellikle önemlidir, çünkü tübüler emilimin sodyumla bağlantılı olması nedeniyle pre-renal azotemide BUN kreatininden daha sık yükselir; bu nedenle eşzamanlı idrar örneği alınmalıdır. GI hemoraji gibi daha kaygı verici hastalıklar da BUN artışına yol açabilir.
  • SDMA yüksek, BUN ve kreatinin normal hasta: yüksek SDMA bozulmuş GFH’yi gösterir ve erken renal hastalığın ilk belirteçlerinden olabilir; ancak hem primer renal hastalık hem sistemik hastalığa bağlı sekonder renal zedelenmeler SDMA’yı yükseltebilir. Yapılmadıysa tam idrar analizi bir sonraki adım olmalıdır. Azotemi bulunmasa bile referans aralık içinde kreatininde artış (tipik olarak 0,3 mg/dL veya daha fazla) yine renal zedelenmeyi gösterir ve ileri araştırma gerekebilir; kan basıncı analizi de önerilir. Başka renal disfonksiyon kanıtı yoksa 2–4 hafta içinde SDMA, BUN, kreatinin, fosfor dahil elektrolitler ve idrar analizinin yinelenmesi önerilir.
  • Minimal konsantre idrarlı (köpekte 1,008–1,030, kedide <1,035) PU/PD hastası ve belirgin renal dışı neden yokluğu: hastalık şiddeti idrarı konsantre etme yeteneğinin kaybına ve PU/PD’ye yol açacak ancak azotemi oluşturmayacak düzeyde olabilir. Bu, erken (evre 1) hastalığın olası bir tablosudur; ancak tür farkları ve renal dışı ayırıcı tanılar değerlendirilmelidir. Kediler tipik olarak belirgin renal veya renal dışı hastalık gelişene dek konsantrasyon yeteneğini korur; köpekler daha fazla su içer ve en sağlıklı olanlarda bile idrarı tutarlı biçimde konsantre etmeyebilir (sağlıklı köpeklerde sporadik İÖA 1,020–1,030 arasında olabilir). Bu nedenle köpeklerde suboptimal idrar konsantrasyonu seyrek değildir ve başka klinik ya da laboratuvar bulgusu yokluğunda primer renal hastalık olarak yorumlanmamalıdır; izosthenüri veya hiposthenüri gösteren tek ölçüm, tanısal araştırmaya girişmeden önce yinelenen örneklemeyle doğrulanmalıdır.
  • PU/PD ile gelen hasta: uygun idrar konsantrasyonu üç ana mekanizmaya bağlıdır — ADH salgılama yeteneği, ADH’ya yanıt verme yeteneği ve renal medullada ozmotik gradyanın varlığı. Öncelikle gerçek PU/PD bulunup bulunmadığı belirlenmelidir; bazı sahipler pollaküri veya inkontinansı “çok idrar yapma” olarak tanımlar. Sahiplere günlük su alımını ölçmeleri önerilebilir.
  • Juvenil olmayan köpeklerde PU/PD’nin en sık nedenleri KBH, hiperadrenokortisizm ve diabetes mellitustur; kedilerde KBH, hipertiroidizm ve diabetes mellitus. Her iki türde hiperkalsemi, neoplastik hastalık ve karaciğer disfonksiyonu; köpeklerde ek olarak leptospiroz ve hipoadrenokortisizm önemli ayırıcı tanılardır. Kedilerde üretral obstrüksiyondan sonra post-obstrüktif diürez belirgin poliüriye neden olabilir. Eşzamanlı glukozüri olmaksızın İÖA’nın 1,025–1,035’ten yüksek olması gerçek poliüriyi çok olasılıksız kılar ve hekimi alt üriner sistem patolojisini değerlendirmeye yönlendirmelidir. PU/PD bildirilen ve İÖA <1,030 olan azotemik hastada primer renal disfonksiyon kuşkusu artar; renal hastalıklı kedilerin daha konsantre idrara sahip olabileceği unutulmamalıdır.
  • Akut-üzerine-kronik böbrek hastalığı kuşkusu: ayrım anamnez, fizik muayene, klinikopatolojik ve ultrasonografik bulgulara dayanır ve prognoz için önemlidir. Tipik olarak ABH’li hastalarda akut belirti öyküsü vardır ve belirtilerin şiddeti azotemi derecesi için beklenenden fazladır; buna karşın uzun süreli renal disfonksiyonlu hasta akut zedelenme öncesinde bir azotemi “bazaline” alışmıştır. ABH sıklıkla pankreatit, gastroenterokolit ve hatta solunum patolojisi gibi komorbiditelerle görülür. KBH’de ise hastalık daha yavaş progresiftir ve belirti şiddetinde daha doğrusal artış olur; özellikle köpeklerde idrarı konsantre etme yeteneği azotemiden önce yitirilir ve sahipler bunu gözden kaçırabilir.
  • Daha önce KBH tanısı olan ve GI yakınmayla gelen hasta: her şeyden önce eşlik eden ABH araştırılmalıdır; idrar analizi, idrar kültürü ve abdominal ultrasonografi rutin önerilen tanısallardandır. Bu hastalar sıklıkla dehidratasyon ve hatta hipovolemiyle gelir; hospitalizasyon ya da en azından SC sıvıyla ayaktan tedavi gerekebilir. Proteinürik hastalarda sıvı tedavisinde önlem gerekir, çünkü bu alt grupta sıvı yüklenmesi riski daha yüksektir ve bu intrinsik renal fonksiyonu kötüleştirip sağkalımı olumsuz etkileyebilir.
  • Bu hastalarda ayrıntılı ilaç öyküsü alınmalıdır (yeni ilaçlar ve son doz ayarlamaları dahil). Önemli olarak ACEi ve ARB gibi ilaçlar GI yakınma gerileyene dek KESİLMELİ ve yalnızca iştah düzeldikten ve övolemi sağlandıktan sonra yeniden başlatılmalıdır; bu ilaç sınıflarının GFH üzerine olumsuz etkisi nedeniyle hiporeksi/anoreksi, GI kayıplar ve hipovolemi/dehidratasyon sırasında uygulanmaları progresif renal disfonksiyon ve akut zedelenmeyle sonuçlanır.
  • Hipertansiyonun oküler belirtileriyle gelen hasta: ani körlük (sahibin pupilla dilatasyonu, eşyalara çarpma ve/veya evde “kaybolma” olarak bildirdiği), KBH’nin indüklediği hipertansiyonun ilk bulgularından olabilir. Hipertansif retinopati hipertansif kedilerin %60’ında oluşur ve hipertansiyonun en sık klinik tablosudur; hipertansif köpeklerde oküler lezyon prevalansı bir çalışmada %62 olup eşlik eden KBH’li köpeklerin yaklaşık %20’sinde hipertansif retinopati görülmüştür. Hipertansif kedilerin çoğunda eşlik eden azotemi veya hipertiroidizm, bazı durumlarda ikisi birlikte bulunur. Hipertansiyon tedavisi eşzamanlı başlatılmalı ve komorbiditeler araştırılırken geciktirilmemelidir; erken hipertansif lezyonlar uygun tedaviyle geri dönebilirken uzamış retina dekolmanında görmenin geri kazanılması daha olasılıksızdır.
  • KBH’li ve palpe edilebilen servikal kitlesi olan kedi: kedilerde servikal kitle palpe edildiğinde hipertiroidizmin yüksek prevalansı nedeniyle tiroid adenomu üst ayırıcı tanıdır. Ancak bir çalışmada KBH’li 80 kediden 11’inde renal sekonder hiperparatiroidizme bağlı palpe edilebilen hiperplastik paratiroid bezler bulunmuştur; hipertiroidizmden kesinlikle daha seyrek olsa da bu, KBH’li bir kedide servikal kitlede ayırıcı tanı olarak kalmalıdır. Kuşkulu hipertiroidizm için tedaviye başlamadan önce total T4 ve/veya ek tiroid testleri (serbest T4) önerilir; bu özellikle önemlidir, çünkü hipertiroidizm tedavisi eşlik eden GFH azalmalarını ortaya çıkararak azotemiyi kötüleştirebilir. Hipertiroidizm tedavisi azotemiye “neden olmaz”; hipertiroidizme bağlı artmış GFH giderildikçe altta yatan böbrek disfonksiyonunu ortaya çıkarır.
  • Tarama laboratuvar anormallikleriyle belirlenen subklinik KBH hastası: rastlantısal azotemide önce pre- ve post-renal etiyolojiler dışlanmalıdır. Bunlar dışlandıktan sonra tanısal ve tedavi önerileri renal azoteminin IRIS evrelemesi ve eşlik eden komorbiditelere göre değişir. Yapılmadıysa kan basıncı analizi ve idrar analizi önerilir; hekim ayrıca klinik belirtilerin gözden kaçırılmadığından emin olmak için sahiplerle güncel anamnezi doğrulamalıdır.
  • Rastlantısal KBH tanısı alan genç hasta: renal değerlerin hastanın yaşı ve ırkı bağlamında yorumlanması önemlidir. Genç hayvanlar küçük boyut ve azalmış kas kütlesi nedeniyle tipik olarak daha düşük kreatinin değerlerine sahiptir; bu nedenle yüksek renal değerler sağlıklı görünen hastalarda bile göz ardı edilmemelidir. Azoteminin renal kökenli olduğu belirlendiği varsayımıyla konjenital nefropatiler için tarama önerilir ve bu amaçla en sık abdominal ultrasonografi kullanılır. Ultrasonografi tek başına renal malformasyon tanısı koyamaz ancak klinik kuşkuyu destekleyebilecek mimari bilgi sağlar. Renal değerler belirgin yüksek (IRIS evre 3–4) ancak hasta subklinikse, bu durum kronisiteye ve azotemiye sistemik adaptasyona yol açmış konjenital bozukluk kuşkusunu artırır.
  • Anüri ile gelen hasta: anürik renal hastalık ACİLDİR ve şiddetli renal zedelenmeyi gösterir. Anüri en sık ABH’de görülür; son evre kronik hastalığı olan hastalar bile tipik olarak idrar yapma yeteneğini korur ve daha sık poliüri ile gelir. Kuşkulu veya doğrulanmış KBH’li bir hastada anüri, akut-üzerine-kronik hastalık kuşkusunu artırmalıdır. İleri araştırma tipik olarak abdominal görüntülemeyi ve enfeksiyöz hastalık testini (leptospiroz) içerir. Üretral obstrüksiyonda büyük ve sert mesane kolayca fark edilirken, mekanik obstrüksiyon olmadan böbrek yetmezliğine bağlı anürik renal hastalıkta mesane küçük ve sıklıkla palpe edilemez olacaktır. Poliüriye dönüştürmek için medikal yönetim denenebilir; ancak sıklıkla hemodiyaliz gibi daha agresif tedavi endikedir.
  • Aneminin klinik etkilerini gösteren KBH hastası: KBH’li hastalarda eritrosit sayısı sıklıkla kademeli azalır ve bu sistemik kompanzasyon ile aneminin klinik olarak tolere edilmesine olanak verir. Taşikardi, güçsüzlük, letarji, hiporeksi/anoreksi ve/veya takipne/dispne yaşayan hastalarda verilecek ilk klinik karar kan transfüzyonundan (eritrosit süspansiyonu) yararlanıp yararlanmayacağıdır. Transfüzyonun yalnızca başvuru ile hastalığın düzeltilmesi ya da KBH’de medikal yönetimle stabilizasyon arasındaki boşluğu kapatan geçici bir önlem olduğu bilinmelidir; kronik hastalıklarda kan ürünü kullanımının etik boyutları da vardır. Aneminin klinik etkileri olan hastalarda eritrosit uyarıcı ilaçlar ± demir takviyesi önerilir.