GirişKayıt

Chylothorax (Şilotoraks)

Önemli Noktalar

  • Şilotoraks, lenfosit ve trigliseridden zengin bir sıvı olan şilusun plevral boşlukta birikmesidir; hem köpeklerde hem kedilerde görülür.
  • Torasentez sonrası sıvının makroskopik görünümü tanıyı düşündürebilir; ancak kesin tanı için sitoloji ve eşleştirilmiş efüzyon/periferik trigliserid düzeyi ölçümü gereklidir.
  • Hastalık tipik olarak idiyopatik (primer) veya sekonder olarak sınıflandırılır. Tedavi önerileri ve prognoz bu kritik ayrıma dayanır.
  • İdiyopatik şilotoraks bir dışlama tanısıdır ve en sık nedendir. Tanı; kalp hastalığı ve kraniyal mediastinal hastalık gibi diğer nedenleri dışlamak için laboratuvar tetkikleri, ekokardiyografi, enfeksiyöz hastalık testleri ve toraks/abdomen görüntülemesini içeren kapsamlı bir değerlendirme gerektirir.
  • Sekonder şilotoraksta tedavi tipik olarak altta yatan patolojinin çözülmesine yöneliktir.
  • Konservatif yönetim; diyet, ilaçlar ve/veya aralıklı torasentezle plevral boşlukta biriken şilus hacmini azaltmayı ve/veya temizleme mekanizmalarını güçlendirmeyi amaçlar.
  • Cerrahi yönetim; şilusun torasik drenajını kolaylaştırmayı, duktus torasikustan şilus akımını azaltmayı ya da duktusun venöz sisteme drenajını normalleştirmeyi amaçlar.
  • Kanin idiyopatik şilotoraksın cerrahi tedavisinde prognoz mükemmeldir; kedilerde ise daha az olumludur. Her iki türde medikal yönetimin prognozu daha az iyi tanımlanmıştır.

Anatomi ve Etiyopatogenez

  • Şilus, başlıca diyet yağlarının emilmiş formu olan şilomikronlardan oluşan bir sıvıdır. Bu nedenle şilus akım hızı yağlı bir öğünden sonra en yüksektir.
  • Şilomikronlar baskın olarak trigliseridlerden oluşur ve abdominal laktealardan emildikten sonra sisterna şilide toplanır. Sisterna şili, retroperitoneal boşlukta aortanın dorsalinde yerleşen genişlemiş bir lenfatik kese/rezervuardır. Köpeklerde tipik olarak L1–L4 arasında ve abdominal aortanın sağ dorsolateralinde seyreder; kedilerde en sık kraniyal mezenterik arter düzeyinde L2’nin ventralinde ve aortanın dorsalinde veya sağ dorsolateralinde bulunur.
  • Sisterna diyafragmayı geçtikten sonra duktus torasikus olarak kraniyale doğru ilerler; duktus torasikus vücudun en büyük lenfatik damarıdır.
  • Köpeklerde duktus torasikus aorta üzerinde seyrederken tipik olarak sağ dorsolateraldedir ve orta toraksta (tipik olarak beşinci veya altıncı torasik vertebra düzeyinde) sola geçer; dorsalde azigos veni, lateralde interkostal arterlerle sınırlıdır. Kedilerde aortaya göre tipik olarak sol dorsolateraldedir ve benzer seyir gösterir.
  • Önemli olarak, duktus torasikus boyunca sıklıkla çok sayıda dal ve ara bağlantı bulunur; bu anatomik çeşitlilik her iki türde de yaygındır ve şaşırtıcı olmamalıdır.
  • Duktus torasikus, her iki türde kraniyal mediastende sol jugulosubklavian açıda (sol eksternal juguler venin sol subklavian vene katıldığı yer) yer alan lenfatikovenöz bileşkede sonlanır. Birçok hayvanda venöz bağlantı öncesinde daha küçük lenfatik dalların pleksusu oluşabilir.
  • Duktus torasikusun seyri boyunca herhangi bir yerde bütünlüğünün bozulması ya da sol brakiyosefalik ven veya kraniyal vena kava düzeyinde artmış hidrostatik basınç şilotoraksa yol açabilir.

İdiyopatik Şilotoraks

  • Hem köpek hem kedilerde en sıktır; etiyoloji tam anlaşılmamış olmakla birlikte büyük olasılıkla lenfanjiektaziyle uyumlu anormal lenfatik dallar/damarlar sonucu gelişir. Edinsel mi konjenital mi olduğu bilinmemektedir.
  • Kedilerde plevral efüzyonun çok sayıda retrospektif serisinde idiyopatik şiloz efüzyon hastaların %5’inde tanılanmıştır; köpeklerde küçük bir retrospektif çalışmada bu oran %6’dır.
  • 34 köpekte şilotoraksı inceleyen bir retrospektif çalışmada köpeklerin %70’inde idiyopatik etiyoloji belgelenmiş, kalan %30’unda sekonder hastalık tanısı konmuştur. Kedilerin ≥%90’ında idiyopatik hastalıktan kuşkulanılır.

Sekonder Şilotoraks

  • Kraniyal vena kava veya brakiyosefalik vende artmış hidrostatik basınçtan kaynaklandığı düşünülür; bu da duktus torasikusun düşük basınçlı lenfatik sistemi içindeki basıncı artırarak torasik kaviteye kaçağı yayar. Venöz sistemdeki yüksek basınçlar daha yüksek hacimde lenfatik sıvı taşınmasına yol açarak şilus kaçağını daha da artırabilir.
  • Şilotoraksla ilişkili hastalıklar (tipik olarak sağ kalp veya kraniyal vena kavada venöz basıncı artırdığı bilinen veya kuşkulanılan durumlar)
    • Sağ kalp yetmezliğine yol açan kardiyomiyopati: duktus torasikus sol eksternal juguler ven veya jugulosubklavian açıda sonlandığı için sağ kalp yetmezliğinden venöz sisteme aktarılan artmış basınç şilotoraksa yol açabilir. HCM tanılı 282 kedilik bir çalışmada hastaların %3,6’sına ilk başvuruda şilotoraks tanısı konmuştur
    • Kraniyal mediastinal hastalıklar (kedi ve köpeklerde lenfoma, timoma, ektopik tiroid karsinomu)
    • Kalp kurdu hastalığı (*Dirofilaria immitis*), perikardiyal efüzyon, triküspit displazisi
    • Akciğer lobu torsiyonu: Afgan tazıları hem akciğer lobu torsiyonu (bir çalışmada bu ırkta risk diğerlerine göre 133 kat) hem şilotoraks için fazla temsil edilir; nedensellik mi korelasyon mu olduğu belirsizdir. Her ikisiyle başvuran hastalarda efüzyonun torsiyona mı, torsiyonun lenfatik hasara mı yol açtığını belirlemek sıklıkla olanaksızdır
    • Fungal granülomlar (blastomikoz, kriptokokkoz)
    • Venöz obstrüksiyon nedenleri (trombüs, obstrüktif neoplazm)
    • Konjenital peritoneoperikardiyal diyafragmatik herni (bir köpekte bildirilmiştir), FIP
  • Alternatif olarak, venöz basınç değişikliği olmaksızın duktus torasikusa doğrudan travmatik veya iyatrojenik hasar (laserasyon veya transeksiyon) da şilotoraksa yol açabilir.
  • Altta yatan etiyoloji ne olursa olsun, şilusla yağ ve protein kaybı sistemik malnütrisyona ve kilo kaybı gibi hasta faktörlerine katkıda bulunabilir.

Irk Yatkınlığı ve Kalıtım

  • Tarihsel olarak fazla temsil edilen ırklar arasında Afgan tazısı yer alır; güncel literatürde Shiba Inu gibi ırklar daha sık görünmektedir.
  • İdiyopatik şilotoraksı olan köpek popülasyonunu genç–orta yaşlı, orta–büyük ırk köpekler oluşturur; küçük ve toy ırk köpeklerde de seyrek bildirilmiştir. Belirli ırklarla ilişki dışında şilotoraks kalıtsal görünmemektedir.
  • Kedilerde melez ya da safkanların fazla temsil edildiğine dair veriler çelişkilidir; safkan olarak Siyam kedileri fazla temsil edilebilir. Kedilerde de ırk eğilimi dışında bilinen bir kalıtım yoktur.
  • Belirli ırklarda konjenital bir temel olasıdır ancak henüz tam anlaşılmamıştır; bir Afgan tazısında konjenital olduğu varsayılan anormal duktus torasikus sonlanması bildirilmiştir.

Klinik Değerlendirme

  • Şilotoraks için bilinen bir cinsiyet yatkınlığı yoktur. Şilotorakslı kediler tipik olarak orta yaşlı domestic melezlerdir; medyan yaş 8 yıl (6 ay–15 yıl) bildirilmiştir.
  • Anamnez sıklıkla nonspesifiktir ve sahiplerin fark ettiği belirsiz bulguları içerir: dalgalanan enerji, hiporeksi, kilo kaybı, dayanıklılıkta azalma. Orta–şiddetli plevral efüzyonda sahipler letarji, öksürük ve/veya egzersiz intoleransı bildirebilir.
  • Klinik belirtiler değişkendir ancak sıklıkla her plevral efüzyona özgüdür: takipne, artmış solunum eforu, yüzeyel solunum, restriktif solunum paterni, letarji, öksürük.
  • Solunum sistemiyle açıkça ilişkili olmayan diğer nonspesifik kronik hastalık bulguları: kilo kaybı/kas kütlesinde azalma, iştah azalması, dayanıklılıkta azalma.
  • Bazı hastalar seyrek olarak siyanoz, belirgin solunum eforu ve/veya mental durumda azalma ile solunum sıkıntısı içinde başvurur ve acil bakım gerektirir.
  • Tanı öncesinde ayrıntılı fizik muayene ve hastanın stabilitesinin doğru değerlendirilmesi esastır. Dispne varsa hasta stresini ve solunum dekompanzasyonunu en aza indirmek için kısaltılmış muayene yapılabilir.
  • Fizik muayene bulguları plevral efüzyona özgüdür: ventralde azalmış/boğuk kalp ve akciğer sesleri, dorsalde artmış bronkoveziküler sesler, kas kütlesinde azalma, torasik komplians azalması (kediler), öksürük (kedi > köpek).
  • Sekonder şilotoraksla ilişkili bulgular tetikleyici hastalıkla ilintili olabilir (perikardiyal efüzyon ve kardiyak tamponadda juguler nabız/venöz distansiyon; kardiyomiyopatide anormal kalp ritmi veya niteliği).

Tanısal Yaklaşım

  • Sıralı tanısal yaklaşım hastanın stabilitesine bağlıdır. Şiddetli sıkıntı içindeki hastalarda tanısal işlemler stabilizasyonla eş zamanlı yapılır: toraks POCUS ile solunum sisteminin hızlı değerlendirmesi, oksijen tedavisi, kan gazı analizi, pulse oksimetri ve torasentez. Özellikle kedilerde daha fazla dekompanzasyonu önlemek için minimum stres ve tespitle dikkatli manipülasyon zorunludur.
  • Stabilize edici tedavilerden (oksijen, torasentez) sonraki en önemli ilk tanısal adım sıvı analizi ve sitolojidir; bu, plevral sıvının niteliğini doğrulamayı sağlar. Şiloz sıvı doğrulandıktan sonra sekonder ile primer hastalığı ayırt etmek için ek testler gereklidir. İdiyopatik şilotoraks tedavisine girişilmeden önce tedavi başarısı için sekonder şilotoraks olasılığının dışlanması esastır.
  • Önerilen tanısal testler (uygun olduğunda hasta stabilize edildikten sonra)
    • Mümkünse POCUS
    • Plevral sıvı analizi ve sitolojisi için tanısal ± terapötik torasentez; serum ve efüzyon trigliserid düzeylerinin karşılaştırılması
    • Toraks radyografisi (3 pozisyon)
    • Serum biyokimya profili, hemogram, idrar analizi
    • Enfeksiyöz hastalık testleri (FIV, FeLV, *Dirofilaria* spp antijen ve antikor saptaması)
  • Değerlendirilebilecek testler
    • N-terminal pro-brain natriüretik peptid (NT-proBNP)
    • Serum tiroksin konsantrasyonu (T4 ± sT4; kediler)
    • Ekokardiyografi (cerrahi yönetim planlanıyorsa önerilir) ve preoperatif kardiyak kateterizasyon
    • BT ± anjiyografi, lenfografi; preoperatif lenfanjiyografi (idiyopatik şilotoraksta cerrahi planlanıyorsa önemlidir; cerraha bağlı)
    • Akım sitometrisi
    • Ek enfeksiyöz hastalık testleri (FIP-PCR, fungal antijen, seroloji)

POCUS ve Toraks Ultrasonografisi

  • POCUS, solunum sıkıntısıyla başvuran hastalarda plevral ve/veya perikardiyal efüzyonu değerlendirmek için stabilizasyon öncesinde veya eş zamanlı olarak sıklıkla yapılan ilk tanısal işlemdir. Efüzyonun hızlı belirlenmesi ve tedavisi (torasentez) uygun tanısal değerlendirmeye geçebilmek için çok önemlidir; efüzif hastalığın atlanması tedavi gecikmesine veya başarısızlığına yol açabilir, çünkü torasentez olmadan dispnenin giderilmesi mümkün olmayabilir.
  • POCUS güvenli biçimde yapılabilmesi için hastanın yatırılmasını ± sedasyonu gerektirmez.
  • Torasentez sırasında iğne girişinin yönlendirilmesinin yanı sıra POCUS şu anormalliklerin belirlenmesine olanak verir
    • Sol atriyum:aort kökü oranında (LA:Ao) artış: >2:1 anormal kabul edilir ve kalp hastalığı ve/veya sıvı yüklenmesi kuşkusu uyandırır
    • Kaudal vena kavada distansiyon ve artmış kollapsibilite (sağ kalp yetmezliğini gösterebilir)
    • Eşlik eden pulmoner ödemi gösteren multifokal ve/veya çok sayıda B çizgisi
    • Eşlik eden perikardiyal efüzyon: dispneyle başvuran kedilerde konjestif kalp yetmezliğini güçlü biçimde düşündürür
    • İntratorasik veya mediastinal kitle lezyonları, akciğer lobu konsolidasyonu
    • Plevrada kalınlaşma ve/veya düzensizlikler
    • Şiddetli kalp kurdu hastalığı ve kaval sendromda pulmoner arter, sağ atriyum veya ventrikül içinde çift çizgili yapılar olarak görünen kalp kurtları
  • Efüzyon yer çekimine bağımlı görünmediğinde ve sıvı içinde fibrin uzantıları gözlendiğinde fibrinöz plörit kuşkusu doğar.
  • Torasentezden sonra seri POCUS izlemi efüzyonun yinelemesi, sonraki torasentez endikasyonları ve pnömotoraks veya hemotoraks gibi komplikasyonlar hakkında bilgi sağlar.
  • Hastaların büyük çoğunluğunda POCUS muayenesi plevral efüzyon ile belirgin intratorasik anormallikleri (mediastinal kitle, akciğer lobu konsolidasyonu) tanılamak için yeterlidir; bazı hastalarda tam toraks ultrasonografisi düşünülebilir. Tam ultrasonografi POCUS’tan daha ayrıntılı bilgi verse de patoloji saptamada BT ultrasonografiden daha duyarlıdır.

Sıvı Sitolojisi ve Trigliserid Ölçümü

  • Şiloz efüzyon tipik olarak makroskopik olarak sütlü beyaz ya da beyaz–pembe (“çilekli milkshake”) görünümdedir ve modifiye transüda veya eksüda olarak sınıflandırılabilir.
  • Sıvı akut fazda lenfositten zengindir; kronikleştikçe daha nötrofilik hale gelir. Efüzyonun görünümü ne olursa olsun, şiloz efüzyon tanısı için trigliserid ölçümü ve sitoloji ESASTIR.
  • Şilusun kesin tanısı serum ve efüzyon trigliserid ve kolesterol oranına dayanır: efüzyonda trigliserid konsantrasyonu serumdan daha yüksek, kolesterol daha düşüktür ve kolesterol:trigliserid oranı tipik olarak <1:1’dir.
  • Yalnızca efüzyon trigliserid düzeyi elde edilebiliyorsa, şilotoraksı doğrulamak için >100 mg/dL değeri önerilmiştir.
  • Özel boyalarla (Sudan black veya pozitif eter berraklaşma testi) şilomikronların gösterilmesi tanıya yardımcı olabilir, ancak seyrek uygulanır; şilomikronun gösterilememesi şilotoraksı dışlamaz.
  • Daha belirgin nötrofilik bileşeni olan kronik efüzyonlarda ve/veya göğse enfeksiyon ekilme riskini artırabilecek yineleyen torasentez öyküsü olanlarda aerobik kültür düşünülebilir. Önemli olarak, ateş ve/veya hipertermi başvuruda seyrek bir bulgudur ve enfeksiyon plevral sıvı kültürüyle dışlanmalıdır.
  • Psödoşiloz efüzyon oluşabilir ve makroskopik olarak şiloz efüzyonu andırır, ancak şilus içermez. Kronik plevral efüzyonla ilişkilidir ve serumdan daha yüksek kolesterol içeriğine yol açabilir. Önemli olarak psödoşiloz efüzyonda efüzyon trigliserid düzeyi serum düzeyine eşit veya daha düşüktür. Kedilerde seyrek bildirilmiştir.

Toraks Radyografisi

  • Toraks radyografisi plevral efüzyonu doğrulamak, miktarını tahmin etmek ve sekonder şilotoraksa yol açabilecek pulmoner parankim patolojilerini değerlendirmek için kullanılır.
  • Tek taraflı plevral efüzyon şilotoraks kuşkusu uyandırabilir; mediasten, eksüdatif ve hatta modifiye transüdatif şiloz efüzyonun yüksek hücreselliği ve protein içeriğiyle tıkanabilen fenestrasyonlar içerir.
  • Radyografi hastanın stabilitesi doğrulanana kadar YAPILMAMALIDIR ve uygun olduğunda terapötik (ve tanısal) torasentezden sonra gerçekleştirilir. Torasentez sonrası radyografi, altta yatan torasik patolojinin daha ayrıntılı değerlendirilmesi için de önerilir.
  • Şilotoraksta görülen radyografik değişiklikler özgül değildir ve diğer plevral efüzyon nedenlerine benzer: plevral fissür çizgileri, akciğerlerin toraks duvarından geri çekilmesi, diyafragmatik ve kardiyak silüetlerin silinmesi.
  • Radyografik lenfanjiyografi düşünülebilir; ancak radyografi BT’ye kıyasla duktus torasikusun daha fazla dalını atlar ve bu, cerrahi planlama açısından önemlidir.
  • Radyografi konjestif kalp yetmezliği tanısını destekleyen değerli ipuçları sağlar, ancak bulgular kedilerde çok değişkendir. Klasik değişiklikler: kardiyomegali (en tutarlı bulgudur ancak kalp yetmezliği olmadan da görülebilir ve tek tanı ölçütü olarak kullanılamaz; vertebral heart score [VHS] ve vertebral left atrial size [VLAS] gibi nesnel ölçümler subjektif değerlendirmeye yeğlenir), interstisyel veya alveolar pulmoner patern (herhangi bir efüzyon nedeniyle atelektaziye bağlı olabileceği için özgüllüğü yoktur), pulmoner arteriyel ve venöz genişleme (kedilerde konjestif kalp yetmezliği için yalnızca orta düzeyde pozitif prediktif değer).
  • Akciğer lobu atelektazisi ile plevral sıvıya bağlı kontraksiyon ayırt edilebilir; bu, kronik plevral efüzyonun olası bir komplikasyonu olan fibrozan plörit kuşkusunu artırabilir. İlk radyografilerde akciğer lobları yuvarlak görünümdeyse ve torasentez sonrası yeniden genişlemezse fibrozan plöritten kuşkulanılmalıdır. Bu durum sıklıkla dispneyle ilişkilidir ve şilotoraks çözülse bile düzelmesi beklenmez; dispnenin sürmesi beklenir.
  • Akciğer lobu torsiyonu kronik plevral efüzyona sekonder saptanabilir ya da sekonder şilotoraksın primer etiyolojisi olarak değerlendirilebilir.
  • Toraks radyografisi primer veya metastatik neoplaziyi değerlendirmek için de kullanılabilir; ancak BT daha duyarlıdır ve özellikle plevral efüzyon sürüyorsa kitle veya nodüllerin kesin tanımlanması için gerekebilir. Plevral efüzyon nedeniyle kraniyal mediasten değerlendirmesi güç olabilir, ancak büyük kitle lezyonları belirlenebilir.
  • Seyrek olmakla birlikte klinisyenler yuvarlak atelektazi (rounded atelectasis) sendromunun farkında olmalıdır: plörit ve/veya plevral fibrozise sekonder olarak akciğer periferinde subplevral kitle veya nodüler lezyon görünümüdür. Kronik efüzyonlu hastalarda neoplastik hastalık yanılgısından kaçınmak için bu durumun bilinmesi önemlidir.

Laboratuvar ve Diğer Testler

  • Hemogram, serum biyokimya profili ve idrar analizi sistemik sağlığın değerlendirilmesi için birincil veri tabanının parçası olarak yapılmalıdır; sonuçlar tipik olarak nonspesifiktir ve eşlik eden hastalıklara göre değişir. Özellikle sekonder hastalık doğrulanırsa hasta yönetimini yönlendirir.
  • Lenfopeni, şilotorakslı hastalarda en sık saptanan klinikopatolojik anormalliktir; büyük olasılıkla stres ile plevral boşluğa süregelen kayıpların birleşimiyle oluşur. Kronik hastalıkta hafif nonrejeneratif anemi görülebilir.
  • Şilotoraks ve yineleyen torasentezle ilişkili olarak zaman zaman belirgin elektrolit bozuklukları (sodyum ≤129 mEq/L, potasyum ≥6,9 mEq/L) belgelenmiştir. Etiyoloji bilinmemekle birlikte hiponatremi büyük olasılıkla yineleyen torasenteze bağlı sodyum kaybına, hiperkalemi ise potasyumun renal atılımındaki bozukluk/edinsel defekte bağlıdır.
  • Enfeksiyöz hastalık testleri: kalp kurdu antijen ve antikor testi; FeLV/FIV serolojisi; FIP kuşkusu yüksek olgularda plevral sıvıda FIP RT-PCR, immünofloresan boyama veya anti-feline koronavirüs testi; *Cryptococcus* antijen titresi; blastomikoz serolojisi, idrar antijen testi ve PCR. Şilotorakslı hastalarda lezyonların sitolojisi veya histopatolojisiyle fungal organizmaların gösterilmesi de bildirilmiştir.
  • Ekokardiyografi konjestif kalp yetmezliği, kardiyomiyopati ve diğer kalp hastalığı/disfonksiyon biçimlerini dışlamak için yapılabilir. Konstriktif perikarditle ilişkili lezyonların (sağ atriyum genişlemesi, septal bounce, perikardiyal kalınlaşma, vena kava/hepatik ven genişlemesi) değerlendirilmesi de önerilir; ancak bu durumun tanısında preoperatif kardiyak kateterizasyon üstündür. Sağ kalp basınçlarının ölçümünde ekokardiyografi transvenöz yaklaşımdan daha az güvenilirdir.
  • Kardiyak kateterizasyon konstriktif perikardiyal hastalığın değerlendirilmesinde altın standarttır. Köpeklerde subtotal perikardiyektominin gerekliliğini belirlemek için konstriktif fizyolojiyi ölçmek amacıyla ekokardiyografi ve/veya transvenöz yaklaşım kullanılmıştır; bu testin kedilerde cerrahiyi yönlendirmedeki yararı bilinmemektedir.
  • Toraks BT’si radyografi bulgularına ve/veya cerrahi girişim kararına göre düşünülebilir; şu sekonder etiyolojilerin belirlenmesine yardımcı olur
    • Pulmoner, plevral, perikardiyal ve primer mediastinal neoplazi
    • Tromboembolik hastalık/kaval obstrüksiyon, metastatik lezyonlar
    • Akciğer lobu torsiyonu, lenfadenopati, yabancı cisimler
  • Şilotoraksa bağlı plörit ile mezotelyoma gibi plevral neoplazinin BT bulguları arasında belirgin çakışma vardır. Plevral malign neoplaziyi (plörite karşı) destekleyen BT bulguları: pariyetal plevral kalınlaşma >1 cm, nodüler plevral kalınlaşma ve toraks duvarı invazyonu.
  • Kronik inflamatuvar efüzyonlarla plörit gelişen hastalarda BT’de ovoid yumuşak doku atenüasyonları görünümü veren yuvarlak atelektazi saptanabilir ve neoplastik hastalıkla karıştırılmamalıdır. Ayırt etmeye yardımcı BT özellikleri: yer çekimine bağımlı akciğer loblarında baskınlık, homojen kontrast tutulumu ve komet kuyruğu işareti (nodüller içinde birleşen bronş ve damar demetleri).
  • Tromboembolik patoloji ve neoplastik hastalığı değerlendirmek için anjiyografi önerilir. Lenfanjiyografiden daha az duyarlı olmakla birlikte periferik kontrast anjiyografinin kedilerde sisterna şiliyi gösterdiği ve lenfanjiyografiden daha az invaziv bir yöntem olduğu gösterilmiştir.
  • Akım sitometrisi: plevral efüzyonda hücre boyutu, moleküler karmaşıklık ve antijenik bileşimi değerlendirerek neoplastik kökeni belirlemek için yapılabilir; idiyopatik şiloz efüzyon ile küçük hücreli lenfomanın ayrımında yararlı olabilir.
  • NT-proBNP miyokardiyal gerilme ve stres dönemlerinde salınır ve konjestif kalp yetmezliği ile öksürük, takipne ve dispnenin kardiyak olmayan nedenlerini ayırt etmede yardımcı test olarak kullanılabilir. Radyografi, POCUS ve/veya ekokardiyografi kalp yetmezliğiyle uyumluysa rutin ölçüm gerekli değildir; ancak radyografi belirsiz ve/veya ekokardiyografi mevcut değilse ayrımda yardımcı olabilir. En etkin biçimde kalp yetmezliğini DIŞLAMAK için kullanılır: klinik belirtili bir hastada normal NT-proBNP, kalp yetmezliğinin neden olma olasılığının düşük olduğunu gösterir.

Ayırıcı Tanılar

  • Şilotoraksın ayırıcı tanıları diğer plevral efüzyon tipleridir ve sıvı analizi ile sitolojik değerlendirmeyle dışlanmalıdır. Efüzyonun şiloz bileşeni doğrulanana kadar piyotoraks, malign efüzyonlar ve saf veya modifiye transüda listede kalmalıdır.
  • Şilotoraks malign efüzyonlar ve/veya enfeksiyonla (piyotoraks) birlikte bulunabilir; daha silik ancak önemli komorbiditeleri belirlemek için klinik patolog tarafından sitolojik değerlendirme ve/veya aerobik kültür önemli olabilir.

Tedavi ve Olgu Yönetimi

Genel İlkeler

  • Köpeklerde idiyopatik şilotoraksın cerrahi yönetimi uzun dönem çözüm için iyi–mükemmel prognozla ilişkilidir ve bu nedenle tercih edilen tedavidir. Günümüzde en güçlü kanıt duktus torasikus ligasyonu ± subtotal perikardiyektomi lehinedir; ancak optimal cerrahi yaklaşım konusunda genel bir konsensüs yoktur.
  • Sisterna şilinin ablasyonla tedavisi, tedavi başarısızlığında duktus torasikusun embolizasyon yoluyla yeniden tedavisini engelleyebilir; sisterna şiliyi tedavi etmeden önce bu göz önünde tutulmalıdır.
  • Kedilerde idiyopatik şilotoraksın cerrahi yönetimi orta düzeyde (fair) prognozla ilişkilidir. Kedilerde cerrahi işlemlerin performansını değerlendiren prospektif, hipotez güdümlü çalışmalar belirgin biçimde eksiktir; genel olarak duktus torasikus ligasyonu ve subtotal perikardiyektomi (sisterna şili ablasyonu ile veya olmadan) tercih edilir.
  • Kedilerde cerrahi sonrası sonucun öngörülemez olması nedeniyle, idiyopatik hastalığın ilk tanısından sonra konservatif bakımın denenmesi makuldür. Medikal yönetime dirençli, kalıcı ve progresif şiloz efüzyonda cerrahi düşünülmelidir.
  • Sekonder şilotoraks genellikle şilotoraksa neden olduğu düşünülen primer durumun çözülmesiyle tedavi edilir. Tetikleyici durumun tedavisi başarısızsa, mümkün değilse ya da şilotoraksı gidermiyorsa, idiyopatik şilotoraksa yönelik cerrahi tedaviler düşünülebilir. Bu seyrek olgularda sahiplere, bildirilen verilerin ve başarı oranlarının genellikle idiyopatik şilotoraks tedavisine ilişkin olduğu ve sekonder hastalığa uyarlanmasının daha az yerleşik olduğu anlatılmalıdır.
  • Venöz basınç değişikliği olmaksızın duktus torasikusa doğrudan hasardan kaynaklanan sekonder travmatik şilotorakslı hastalar tedavi gerektirmeyebilir; deneysel modeller travmatik şilotoraksın kendiliğinden düzelebileceğini göstermiştir.
  • Köpek ve kedilerde idiyopatik şilotoraks için tek tedavi stratejisi olarak medikal yönetimi destekleyen kanıt belirgin biçimde eksiktir; bildirilerin çoğu olgu sunumu veya çok küçük örneklem büyüklüğündedir ve medikal yönetim için bildirilen mortalite oranları yüksektir. Kedilerde medikal yönetimin sonucu cerrahi yönetime daha benzer görünmektedir; bu nedenle bu türde medikal yönetim sıklıkla birinci basamak tedavi kabul edilir.

Birinci Basamak Cerrahi İşlemler

  • Duktus torasikus ligasyonu, kanin ve feline şilotoraks yönetiminin temel yaklaşımı kabul edilir. Bu işlemde duktus torasikus ve ilişkili dallar (çok sayıda ise) izole edilir ve sütür veya cerrahi stapler kombinasyonuyla bağlanır. İnterkostal torakotomi, transdiyafragmatik yaklaşım veya torakoskopik olarak uygulanabilir.
  • Torakoskopik duktus torasikus ligasyonu altın standart olmaya doğru ilerlemektedir; açık yaklaşımlara eşdeğer sonuçlar sağlarken minimal morbidite ve intraoperatif magnifikasyon avantajı sunar. Açık ve torakoskopik yaklaşımları doğrudan karşılaştıran çalışmalar bulunmamakla birlikte torakoskopik yaklaşım kısa ve uzun dönemde olumlu karşılaştırma gösterir. Kedilerde torakoskopik ligasyon açık ligasyonla karşılaştırılabilir çözüm oranlarına yol açar görünmektedir, ancak işlem genel olarak köpeklerdekinden çok daha az başarılıdır.
  • Duktus torasikus ligasyonu, cerrahın lenfatik yapıları daha iyi görmesi için intraoperatif doğrudan veya dolaylı lenfanjiyografik kontrast çalışmalarıyla birleştirilebilir; sıklıkla subtotal perikardiyektomi ve/veya sisterna şili ablasyonuyla birlikte uygulanır.
  • En bloc duktus torasikus ligasyonu: standart ligasyondan farkı, duktusu izole etmek yerine kaudal mediastende aortanın dorsalindeki tüm dokunun (ince ve görünmez lenfatik dallar dahil) bağlanmasıdır. Algılanan avantajı, cerrahın duktusun tüm olası dallarını dahil etme olasılığının daha yüksek olmasıdır; geleneksel ligasyonla olumlu karşılaştırılmıştır.
  • Sisterna şili ablasyonu: sisternanın bozulması veya en bloc çıkarılmasıyla abdomenden duktus torasikusa şilus akımının kesintiye uğratılmasıdır. Ventral orta hat veya parakostal insizyonla ya da laparoskopik yaklaşımla yapılabilir. Bildirilen komplikasyonlar hemoraji ve/veya şiloabdomendir.
  • Subtotal perikardiyektomi: şilotoraksa sekonder kalınlaşmış perikardiyum sağ taraflı venöz basıncı artırarak lenfatikovenöz bileşkede normal lenfatik drenajı engelleyebilir; perikardiyumun çıkarılması bu engellenmenin sürmesini önleyebilir. Çoğu olguda duktus torasikus ligasyonu ± sisterna şili ablasyonuna ek bir işlem kabul edilir ve tek başına başarılı olması olası değildir. Daha önce zorunlu bir ek işlem sayılırken, hastaların azınlığında perikardite sekonder konstriktif kalp fizyolojisi bulunduğuna dair kanıtlar, tüm olgularda gerekli olmayabileceğini düşündürmektedir. Medyan sternotomi, interkostal torakotomi veya torakoskopik olarak yapılabilir.
  • Duktus torasikus embolizasyonu: duktusa drene olan lenfatik kanalların kateterizasyonundan sonra sıvı embolik ajan (tipik olarak siyanoakrilat yapıştırıcı) ve/veya mikrokoillerin kombinasyonu sisterna düzeyine kadar duktusa enjekte edilir. Bu, duktus obstrüksiyonuna yol açar ve şilusun abdomenden torasik kaviteye geçmesini engeller. Açık abdominal veya parakostal insizyonla, ardından bir intestinal lenfatiğin ve sonrasında sisterna şili ile duktusun kateterizasyonuyla ya da lenfatiklerin kontrast ajanla (lipiodol) opasifikasyonundan sonra floroskopi kılavuzluğunda perkütan olarak yapılabilir.

Kurtarma ve Köprüleme Tedavileri

  • PleuralPort cihazı: fenestreli silikon drenaj kateterinin titanyum subkutanöz porta bağlanmasıyla oluşan uzun süreli kalıcı torakostomi tüpü cihazıdır; cerrahi olarak, endoskopik ya da floroskopi kılavuzluğunda yerleştirilebilir. Kateter torasik kaviteye yerleştirilir ve toraks duvarı boyunca derialtına konan erişim portuna bağlanır; özel yapım, kesici olmayan Huber iğnesiyle erişilir. Cihaz cerrahi işlemlerin güvenli aşamalandırılmasına ve plevral sıvı drenajının kolaylaşmasına olanak verir; kedilerde cerrahinin başarı oranı daha düşük olduğu için özellikle bu türde düşünülmeye değerdir. Komplikasyonlar tüpün bükülmesi, obstrüksiyon, enfeksiyon veya cihazın yerinden çıkmasıdır; genel sahip memnuniyeti yüksektir.
  • Plevroperitoneal şant: aktif ya da pasif olarak toraksdan sıvının abdomene geçmesini sağlar; abdominal lenfatikler ve lenfatik damarların artmış yüzey alanı, toraksa kaçmayı sürdüren şiloz sıvının emilimine ve uzaklaştırılmasına yardımcı olabilir. Pasif şantta diyafragmada fenestrasyon oluşturulur ve permeabl bir mesh diyafragmaya sütüre edilerek pencere açılır (önceki bir olguda fibrozan plörit başlangıcıyla ilişkilendirilmiştir). Aktif şant giriş tüpü, pompa odası ve çıkış tüpünden oluşur; giriş tüpü plevral boşluğa, çıkış tüpü peritoneal kaviteye yerleştirilir, pompa odası derialtında toraks duvarına sabitlenir ve aralıklı olarak dışarıdan sıkıştırılarak sıvı hareket ettirilir. Plevroperitoneal şant seyrek kullanılır ve idiyopatik şilotoraksın temel tedavisinin parçası kabul edilmez; kısa ve uzun dönem komplikasyonlar sık görünmektedir (plevral sıvının şantlanmasına bağlı masif abdominal efüzyon, piyotoraks, cihaz obstrüksiyonu, enfeksiyon, cihazın yerinden çıkması, yara komplikasyonları).
  • Plevrovenöz şant: aktif plevroperitoneal şanta benzer bir cihaz kullanılır; farkı çıkış tüpünün büyük bir drene edici vene yerleştirilmesidir. Çok seyrek bildirilmiştir.
  • Dekortikasyon: eşlik eden fibrozan plörit varlığında, akciğer genişlemesini örten ve kısıtlayan fibrotik tabakanın cerrahi olarak çıkarılması, klinik olarak anlamlı plevral fibrozis kuşkusunda endike olabilir. Literatürde başarılı dekortikasyon bildirileri azdır ve işlem tipik olarak fibrozan plörite sekonder plevral genişlemenin belirgin biçimde engellendiği hastalarda kurtarma işlemi olarak saklanır. Yaygın veya kronik evrelerden çok akut ya da fokal fibrozis fazında yapılırsa akciğer genişlemesini düzeltme olasılığı daha yüksektir. Bildirilen komplikasyonlar akut yeniden genişlemeye bağlı pulmoner ödem, hemotoraks ve pnömotorakstır.
  • Torasik omentalizasyon: idiyopatik şilotoraksta ek ve/veya kurtarma tedavisi olarak bildirilmiştir. Omentumun büyük emici lenf drenaj kapasitesi, geniş yüzey alanı ve venöz drenajı, lenfatik ve venöz sistemler arasında bağlantı oluşumuna yardımcı olabilir. İşlem tartışmalıdır, çünkü omentumun lenfatik drenajı sonuçta duktus torasikusa geri döner. Toraksa yaklaşıma göre diyafragmada veya linea albada küçük bir insizyon yapılır; omentum toraksa geçirilir ve kraniyal mediastene ve/veya perikardiyum kalıntısına sütüre edilir. Tek başına bir işlem olarak kanıt minimaldir ve idiyopatik şilotoraksta birinci basamak cerrahi seçenek olarak genellikle tercih edilmez.

Medikal Tedavi

  • Medikal yönetim tipik olarak plevral efüzyonla ilişkili belirtileri gidermek için yineleyen torasentez ile birlikte düşük yağlı diyet ve nutrasötikler ± kortikosteroid gibi diğer ilaçlardan oluşur.
  • Bu strateji idiyopatik şilotoraksın ilk tanısından sonra düşünülebilir; kendiliğinden düzelme bildirileri vardır. Ancak kanin idiyopatik şilotoraksın öncelikle cerrahi dışı yöntemlerle yönetildiğine dair anlamlı bir bildiri yoktur ve klinik deneyim, köpeklerde konservatif yönetimin başarılı olma olasılığının düşük olduğunu göstermektedir.
  • İdiyopatik şilotorakslı kedilerde konservatif bakım seyrek bildirilmiştir ve kısmi–tam yanıt oranları %20–75 arasındadır; bu geniş aralık kedilerde konservatif bakımla sonucun öngörülmesini engeller.
  • Medikal yönetim, kaynaklar ve/veya komorbiditeler gibi hasta faktörleri nedeniyle cerrahinin yapılamadığı durumlarda da uygun olabilir. Cerrahiyi geciktirmenin riskleri tartılmalıdır; kedilerde gecikmenin sonuçları, şilotoraksa sekonder fibrozan plörit gelişimine belirgin yatkınlık nedeniyle köpeklerden daha ağır olabilir.
  • Aralıklı torasentez: cerrahi girişime gitmeyen hastalarda sıklıkla uygulanır. Sıklık klinik belirtilere bağlıdır ve hasta konforunu artırmayı amaçlar. Sık torasentez gereken hastalarda kalıcı torakostomi tüpü düşünülebilir. Yineleyen torasentezden sonra hiponatremi ve hiperkalemi dahil elektrolit bozuklukları belgelenmiştir. Sık torasentezin yaşam kalitesine etkisi ve maliyet göz önünde tutularak güçlükler sahiplerle tartışılmalıdır; yineleyen plevral boşaltmanın stresi ve riskleri (torasik enfeksiyon, akciğer laserasyonu, hemoraji, aritmi) uzun dönemde bunu uygulanamaz kılabilir.
  • Rutin: Brezilya fava d’anta ağacından elde edilen bir benzopiron bileşiğidir; insan tıbbında lenf stazı ve lenfödem tedavisinde kullanılır. Öne sürülen mekanizmaları: kan damarlarından lenfatik kaçağın azaltılması, venöz tonusun artırılması ve makrofaj uyarımıyla fagositozun artırılarak proteolizin ve dokulardan uzaklaştırmanın hızlandırılması. Kedilerde rutinle şilotoraksın başarılı biçimde düzeldiği bildirilmiştir; klinik belirtilerde düzelme tipik olarak 2–4 hafta içinde görülür. Köpeklerde idiyopatik şilotoraksta kullanımı bildirilmemiştir, ancak gözlemsel kanıtlar olası klinik yarar ve minimal/hiç yan etki olmadığını düşündürmektedir. Doz: kedi 250 mg/KEDİ PO 8 saatte bir veya 50 mg/kg PO 8 saatte bir; köpek 50–100 mg/kg PO 8 saatte bir.
  • Kortikosteroidler: plevral inflamasyonu azaltmak için önerilmiştir, ancak şilotoraksın medikal yönetiminde yarara ilişkin net kanıt yoktur. Antiinflamatuvar (0,5–1 mg/kg 24 saatte bir) veya antineoplastik (2 mg/kg 24 saatte bir; genellikle en fazla 12 saatte bir 20 mg önerilir) dozlarda yanıt verebilecek eşlik eden hastalıklar için uygulanması düşünülebilir. İdiyopatik şilotoraksın cerrahi tedavisinden sonra postoperatif dönemde oluşabilen şiloz olmayan efüzyonun kortikosteroidle tedavisi de bildirilmiştir.
  • Oktreotid: GI sekresyonları azaltarak ve splanknik kan akımına direnci artırarak duktus torasikustan lenfatik akımı azalttığı bildirilen bir somatostatin analoğudur. Sağlıklı köpeklerde deneysel olarak oluşturulan şilotoraksta oktreotid veya plasebo (salin) ile yapılan bir çalışmada tedavi edilen köpeklerde daha hızlı düzelme gözlenmiştir; 2. günde tedavi grubu daha az şiloz efüzyon üretmiştir. Genel olarak in vivo kanin şilotoraks yönetiminde insanlardakine kıyasla daha az başarılı görünmektedir ve 8 saatte bir enjeksiyon şeması bu ilacı büyük ölçüde istenmeyen kılar. Doz: köpek 10–20 µg/kg SC 8–12 saatte bir (intestinal lenfanjiektazi için önerilen doz; şilotoraks için bildirilmemiş); kedi 10–20 µg/kg SC 8 saatte bir. Cerrahi yönetime ek olarak kullanılıyorsa postoperatif 7. günde başlanması önerilir.
  • Düşük yağlı diyet: şiloz efüzyonun trigliserid bileşenini azalttığı öne sürülmüştür, ancak hacmin aynı kalması beklenir. Uzun zincirli trigliseridler lenfatik damarlarla emilir ve torasik boşlukta şilus hacmini artırabilir. Tarihsel olarak alternatif yağ kaynağı olarak savunulan orta zincirli trigliseridlerin de laktealalarda emildiği ve duktus torasikusa girdiği gösterilmiştir; bu nedenle düşük yağlı diyetle takviye olarak artık önerilmemektedir. Düşük yağlı diyetlerin lezzeti düşük ve kalori yoğunluğu az olabilir; kronik kullanımda yetersiz beslenmeye yol açabilir.

Prognoz, Başarı Oranları ve Komplikasyonlar

  • Kanin idiyopatik şilotoraks cerrahi tedaviyle iyi–mükemmel prognoza sahiptir; güncel hipotez güdümlü literatüre göre kısa ve uzun dönem çözüm oranları %80–90’dır.
  • Feline idiyopatik şilotoraksta toplu veriler medikal veya cerrahi yönetimle iyi–orta prognozu düşündürür; cerrahi tedaviyle kısa ve uzun dönem çözüm oranları yaklaşık %50–70’tir. Bu veriler kedi ile köpekler arasında henüz bilinmeyen ya da anlaşılamayan hastalık etiyolojisi ve/veya anatomi farklılıklarını düşündürür; bu prognoz farkının klinisyen ve sahip tarafından anlaşılması esastır.
  • Köpeklerde cerrahi başarı oranları
    • Duktus torasikus ligasyonu (konstriktif perikardiyal fizyoloji değerlendirmesiyle veya olmadan): %73–94
    • Torakoskopik/açık duktus torasikus ligasyonu + subtotal perikardiyektomi: %85–100
    • Duktus torasikus ligasyonu + sisterna şili ablasyonu: %75–88
    • En bloc ligasyon + subtotal perikardiyektomi: %85
    • Torakoskopik duktus torasikus ligasyonu + subtotal perikardiyektomi + sisterna şili ablasyonu: %90
  • Kedilerde cerrahi başarı oranları
    • Duktus torasikus ligasyonu: %20
    • Duktus torasikus ligasyonu + subtotal perikardiyektomi: %65–80
    • Duktus torasikus ligasyonu + subtotal perikardiyektomi + sisterna şili ablasyonu: %25
    • Torakoskopik duktus torasikus ligasyonu ± subtotal perikardiyektomi ± sisterna şili ablasyonu: %47
    • Dekortikasyon: %0–100
  • Perioperatif mortalite: köpeklerde %0–5; kedilerde %18–54 (hospitalizasyon sırasında kalıcı şilotoraks ve/veya plevral boşluk hastalığı belirtileriyle ilişkili kendiliğinden ölümler ve ötanaziler dahil).
  • Medikal yönetimin başarısı, tedavinin standardize olmaması ve birçok hastada uzun dönem izlemin yapılmaması nedeniyle ölçülmesi güçtür. Başarılı olduğunda en sık tedaviye başladıktan sonraki birkaç hafta içinde görülür. Bir çalışmada yalnızca yineleyen torasentez ve diyet değişikliğiyle tedavi edilen kedilerde %20 başarı bildirilmiştir; bir bildiride rutin kullanımı kedilerin %75’ine kadarında klinik düzelmeyle ilişkilendirilmiş, ancak yalnızca bir kedide tam düzelme belgelenmiştir. Kedilerde bilinen kendiliğinden düzelme olasılığı, medikal yönetimin yararının belirlenmesini güçleştirir.
  • Plevral efüzyonun yinelemesi tedavinin en sık komplikasyonu ve şilotorakslı hastalarda mortalitenin başlıca nedenidir. Şiloz efüzyon lenfatiklerin/duktusun rekanalizasyonu, ligasyon bölgesi çevresinde duktus dallarının kollateralizasyonu veya “uykuda”/inert lenfatik dalların kanalizasyonu nedeniyle yineleyebilir.
  • Şiloz olmayan efüzyon da oluşabilir; etiyolojisi belirsizdir (pulmoner lenfatiklerden kaçak ile anormal plevral örtüye bağlı azalmış intratorasik drenajın birleşimi öne sürülmüştür) ve hastaların %22’sine kadarında bildirilmiştir. Girişimsiz düzelebilir, ancak zaman zaman prednizon tedavisi reçete edilir.
  • Kronik şiloz efüzyonlu hastalarda lipid, protein ve yağda çözünen vitaminlerin plevral boşluğa kaybı nedeniyle kilo kaybı ve malnütrisyon sık bildirilir. Teorik olarak, lenfopeni ve lenfositten zengin sıvının torasik kaviteye kaybı nedeniyle hastalar immünosuprese olabilir ve sekonder enfeksiyonlara yatkınlaşabilir; ancak bu riskin arttığına dair belgeleme eksiktir.
  • Fibrozan plörit: kronik efüzyonlarda yaşamı tehdit eden bu durum yaygın plevral kalınlaşma ve pulmoner genişlemeyi engelleyen restriktif plörite yol açar; köpeklere göre kedilerde daha sık görünmektedir. Şilotoraks başarıyla tedavi edildikten sonra bile gelişebilir. Gerçek insidansı bilinmemekle birlikte plevral boşaltmadan sonra dispnenin düzelmesini engelleyebilir ve bu nedenle şüpheli prognozla ilişkilidir. Plevral fibrozisi çözecek medikal strateji yoktur; cerrahi tedavi akciğer loblarını saran fibrotik kabuğun çıkarılmasıdır (dekortikasyon) ve yüksek morbidite/mortalite riski taşır.
  • Akciğer lobu torsiyonu: izole bir sendrom olarak kedi ve köpeklerde görülebilir; pug, Afgan tazısı ve derin göğüslü köpeklerde fazla temsil edilir. Kedilerde seyrektir ancak köpeklerde olduğu gibi şilotoraks bağlamında oluşabilir. En sık sağ orta ve sol kraniyal loblar etkilenir (bu lobların göreli anatomik serbestliği nedeniyle). Şilotoraks için bir risk faktörü görünmektedir; şilotoraks bağlamında oluştuğunda tetikleyici neden mi yoksa kronik plevral sıvıya sekonder mi olduğu bilinmemektedir. Şilotoraksı tetikleyebileceği ya da ona sekonder olabileceği için akciğer lobu torsiyonunun şilotoraksdan bağımsız tedavisi şilotoraksı çözmeyebilir. Tanı anında akciğer lobektomisiyle cerrahi tedavi önerilir; yazarın deneyiminde duktus torasikus ligasyonu ± subtotal perikardiyektomi ± sisterna şili ablasyonu sıklıkla gereklidir.
  • Medikal veya cerrahi yönetim başarısız olursa kronik şilotoraks yaşam kalitesini belirgin biçimde olumsuz etkiler: progresif solunum rahatsızlığı, kilo kaybı, kronik aralıklı torasenteze bağlı elektrolit bozuklukları, akciğer lobu torsiyonu ve fibrozan plörit gibi potansiyel olarak ölümcül durumlar.
  • Altta yatan etiyolojiye bağlı ek komplikasyonlar oluşabilir (kardiyomiyopatilerde tromboembolik hastalık, mediastinal lenfomada hiperkalsemi).
  • İzlem: hastanın izlem ve kontrol süresi altta yatan komorbid hastalığa ve klinik duruma bağlıdır. Medikal yönetimdeki hastalarda 2–6 haftada bir kontrol önerilir ve klinik belirtilere yol açan plevral efüzyon birikim sıklığına göre planlanmalıdır. Cerrahi yönetimde hastaların çoğu ameliyattan 2 hafta sonra kontrol edilir; kalıcı şiloz efüzyon yoksa ek izlem gerekmeyebilir, varsa hastanın gereksinimlerine göre belirlenen aralıklarla kontroller sürdürülür.

Klinik Tablolarda Uzman Yaklaşımı

Travma öyküsü olmayan, 2 günlük artmış solunum sayısı ve eforu olan idiyopatik plevral efüzyonlu köpek

  • Tam fizik muayene ve ayrıntılı anamnez alınmalıdır. Toraks görüntülemesi yapılmalıdır; tipik olarak 3 pozisyonlu radyografi ve/veya mümkünse POCUS.
  • Plevral efüzyon belirlendikten sonra efüzyon hacmine ve hastanın klinik durumuna göre tanısal ve/veya terapötik torasentez yapılmalıdır. Plevral sıvı makroskopik olarak şilozsa sitoloji, eşleştirilmiş serum:efüzyon trigliserid ölçümü ve aerobik kültürle değerlendirilmelidir.
  • İdiyopatik şilotoraks en sık etiyoloji olsa da, şiloz efüzyonu sürükleyebilecek eşlik eden sendromları (kalp hastalığı, neoplazi) dışlamak için tam tanısal değerlendirme güçlü biçimde önerilir.
  • Hasta ilk kez başvuruyorsa ve başka önemli bulgu yoksa (oskültasyonda aritmi/üfürüm, radyografide kraniyal mediastinal kitle), torasentez ± diyet değişikliği ve ilaçlarla konservatif yönetimin denenmesi ve ileri tanısal araştırmanın ertelenmesi makuldür. Ancak köpeklerde konservatif yönetimin başarılı olma olasılığının düşük olduğu kabul edilmelidir. Efüzyonun yinelemesi/progresyonuyla ikinci kez başvuran köpeklerde klinisyenin güçlü önerisiyle kapsamlı tanısal değerlendirme yapılmalıdır.

Travma öyküsü olmayan idiyopatik plevral efüzyonlu kedi

  • İlk muayenede köpeklerdekine benzer tanısal araştırma önerilir. Kedilerde konservatif bakımın olası sonucu cerrahi yönetime daha benzerdir ve cerrahi denemeden önce düşünülebilir.
  • Ancak kalıcı veya progresif şiloz efüzyonda cerrahi geciktirilmemelidir; kediler, şiloz efüzyonun tetiklediği kronik inflamasyonun yaşamı kısaltabilen bir komplikasyonu olan fibrozan plörit gelişimine daha yatkındır.
  • Konservatif yönetim 4–8 hafta denenebilir; bu süreden sonra düzelme olasılığı azalmaktadır.

Şilotoraks ve şiloabdomen birlikteliği olan kedi

  • Genel olarak şilotoraks ve şiloabdomen birlikte tanılanan kediler, yalnızca şilotoraksı olanlara göre daha kötü prognoza sahiptir.
  • Yazarın deneyiminde abdomende şilus varlığı, preoperatif ve intraoperatif başarılı ve tanısal lenfanjiyogram elde etmede güçlüklerin göstergesidir.
  • Kedilerde şilotoraksla birlikte veya tek başına şiloabdomen malign neoplaziyle ve genel olarak kötü prognozla güçlü ilişkilidir; bu nedenle belirgin veya silik neoplaziyi taramak için tanısal testler gereklidir.
  • Şilotoraks ve şiloabdomeni cerrahiyle tedavi edilen kedilerin sonuçları bilinmemektedir. Cerrahinin amacı, yaşamı tehdit eden solunum yetmezliğini hafifletmek için torasik kavitede şiloz efüzyonu en aza indirmektir; ancak şiloabdomen, şilotoraksa yönelik cerrahi stratejilerle tedavi edilmeyecek ve sürmesi beklenecektir.

Önceden kalp üfürümü olan kedi

  • Üfürümü olan ve travma öyküsü olmaksızın idiyopatik plevral efüzyonla başvuran kedilerde, devam bakımı önerilmeden önce tüm önerilen tanısal testler yapılmalıdır. Tanısal değerlendirmede üfürüm varlığı zorunlu olarak yapısal kalp hastalığı veya disfonksiyonla ilişkili değildir.
  • Kalp hastalığını belirlemeye yönelik ek testler hasta başı NT-proBNP’yi içerebilir; bu test kalp üfürümüyle başvuran kedilerde değerlendirildiğinde makul düzeyde doğrudur.
  • Şilotoraks bağlamında kalp hastalığının dışlanması tedavi planlaması için esastır; bu nedenle mümkünse sonuçta ekokardiyografi önerilir.