GirişKayıt

Çoklu Organ Disfonksiyonu Sendromu (MODS)

Önemli Başlıklar

  • Çoklu organ disfonksiyonu sendromu (MODS), tetikleyici yaralanma veya hastalıktan bağımsız olarak iki veya daha fazla organ sistemini içeren, potansiyel olarak geri dönüşümlü fizyolojik bozuklukların gelişmesi olarak tanımlanır.
  • Prognoz, klinik seyir ve sonuç; tetikleyici yaralanma veya hastalığın şiddetine, etkilenen organ sistemlerine ve organ disfonksiyonunun şiddetine göre değişkenlik gösterir.
  • Sepsisli köpeklerde MODS tanısı, yalnızca sepsisle karşılaştırıldığında daha kötü bir prognozla ilişkilidir; mortalite oranı, tanımlanan her ek organ sistemi disfonksiyonuyla giderek artar.

Geçmiş

Patofizyoloji

  • MODS, iki (veya daha fazla) uzak organda organ disfonksiyonuna yol açan, primer bir hastalık sürecine karşı düzensiz immün yanıtın sonucu olarak ortaya çıkar.
  • Minör enfeksiyonlar veya travma gibi birçok durumda doğal (innate) immün sistem, patojeni veya hasar ilişkili moleküler paterni (örn. mitokondriyal DNA, ısı şok proteinleri) temizleyebilir ve doku onarımının gerçekleşmesine olanak tanır. Diğer durumlarda tetikleyici etiyoloji (aşağıdaki tartışmaya bakınız) düzensiz bir immün yanıta yol açabilir.
  • Konak immün yanıtının sürdürülen niteliği zararlı olabilir; organ hasarı ve disfonksiyonuna neden olan hem proinflamatuar hem anti-inflamatuar mediyatörleri tetikler. “Çift vuruş modeli”, immün sistemi uyaran ve ikinci bir olay (örn. stabilizasyon cerrahisi, anestezi altında iskemik olay) sonrasında düzensiz yanıta hazırlayan başlangıçtaki bir tetikleyici olayı (örn. travma, enfeksiyon) tanımlar. Ek olaylar abartılı ve düzensiz bir immün yanıtı tetikleyerek organ disfonksiyonuna yol açabilir.

Seçilmiş Potansiyel Etiyolojiler

  • MODS herhangi bir hastalık durumunun sonucu olarak ortaya çıkabilir. En sık tanınan tetikleyici nedenlerden bazıları şunlardır:

Sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS)

  • SIRS, enfeksiyöz veya enfeksiyöz olmayan hasarlarla tetiklenebilen yaygın, düzensiz bir inflamatuar durumu tanımlayan klinik bir sendromdur. Enfeksiyöz nedenlere bağlı SIRS genel olarak sepsis olarak kabul edilirken, SIRS daha sıklıkla pankreatit veya travma gibi enfeksiyöz olmayan nedenlere bağlı sistemik inflamatuar durumları tanımlamak için kullanılır.
  • Köpek ve kedilerde SIRS’i tanımlayan kriterler sıcaklık, kalp hızı, solunum hızı ve lökosit sayılarındaki değişiklikleri içerir ( Tablo 1 ). Ancak kriterler çok geniştir ve çalışmalar bu kriterlerin köpeklerde SIRS’in tanımlanmasında yüksek duyarlı olduğunu, ancak yüksek yanlış pozitif oranına sahip olduğunu bulmuştur.
  • Tablo 1 . Köpek ve kedilerde SIRS kriterleri. Köpeklerde SIRS tanısı için 4 kriterden 2'sinin, kedilerde ise 4 kriterden 3'ünün karşılanması gerekir.
  • Köpekler (4'ten 2'sini karşılamalı)
  • Kediler (4'ten 3'ünü karşılamalı)
  • Sıcaklık (°F)
  • <100,6 veya >102,6
  • <100 veya >104
  • Kalp hızı (bpm)
  • <140 veya >225
  • Solunum hızı (bpm)
  • Lökosit anormallikleri (WBC × 10 3 /µL), % bant
  • <6 veya >16, >%3

Sepsis

  • Sepsis, uzun süredir MODS ile birlikte tartışılan en sık bildirilen tetikleyici neden olmuştur. Enfeksiyona bağışıklık yanıtı daha iyi anlaşıldıkça, regülasyonu bozulmuş bağışıklık yanıtının sepsis patogenezinin temel bir özelliği olduğu giderek daha fazla kabul edilmektedir.
  • İnsanlarda sepsis artık enfeksiyona karşı regülasyonu bozulmuş konak yanıtının neden olduğu yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonu olarak tanımlanmakta olup bağışıklık yanıtının rolünü vurgular.
    • Veteriner hekimlikte sepsisin insidansı ve sonucu nispeten yeterince tanımlanmamıştır; ancak veteriner sepsis konusunda bir uzlaşı bildirisi yakında beklenmektedir.
  • İki veya daha fazla ilişkisiz organda organ disfonksiyonu gelişirse MODS'a ilerleme olur. Sepsise bağlı MODS'un klasik bir örneği, GI perforasyona bağlı sepsis sonrasında akut böbrek hasarı (AKI) ve akut solunum sıkıntısı sendromu gelişmesidir.

Enfeksiyöz hastalıklar

  • Birçok şiddetli enfeksiyon MODS'u tetikleyebilir; ancak bazı enfeksiyöz hastalıkların çoklu organ sistemi bulguları gösterdiği ve bunun gerçek MODS'tan farklı olduğu dikkate alınmalıdır.
    • Örneğin leptospiroz AKI, karaciğer hasarı, koagülopati ve vaskülit dahil olmak üzere diğer bulgulara yol açabilir.
    • Buna karşılık, piyelonefrite sekonder ürosepsis sonrasında hipotansiyon ve akut solunum sıkıntısı sendromu gelişen bir köpek MODS kriterlerini karşılar.

Sıcak çarpması

  • Sıcak çarpması öncelikle inflamatuar ve koagülopatik kaskadları tetikler; akut solunum sıkıntısı sendromu ve akut karaciğer hasarı gibi eşzamanlı organ yetmezliği gelişmesi MODS'a ilerlemeyi gösterir.

Travma

  • Travma bölgesiyle ilişkisiz organ disfonksiyonu gelişmesi MODS'u gösterir; örneğin künt torasik travmalı bir hastada yanıtsız hipotansiyon ve AKI.

Neoplazi

  • Kanserli insanlarda hücresel ve humoral mediyatörlerin aktivasyonuna sekonder MODS gelişimi tanımlanmıştır.
  • Yazım sırasında, onkoloji hastalarında MODS'u tanımlayan spesifik veteriner literatür bulunmamaktadır.

Kardiyak arrest sonrası

  • Kardiyak arrest hipoperfüzyon, iskemi ve şoka yol açar. Spontan dolaşımın dönüşü sağlandığında iskemi-reperfüzyon hasarı ve MODS riski yüksektir.

Diğer potansiyel etiyolojiler

  • İskemi-reperfüzyon hasarını tetikleyen hastalık durumları (örn. gastrik dilatasyon ve volvulus, kedilerde arteriyel tromboembolizm)
  • Pankreatit
  • İmmün aracılı hastalık (örn. immün aracılı hemolitik anemi)

Klinik Değerlendirme

Türler

  • Herhangi bir tür, tetikleyici bir yaralanma veya hastalığa sekonder MODS yaşayabilir.

Yaş

  • Herhangi bir yaştaki hastalar, tetikleyici bir yaralanma veya hastalığa sekonder MODS yaşayabilir.
  • Anektodal olarak, yaşlı hastalar veya önceden var olan organ disfonksiyonu olanlar, daha önce sağlıklı hastalara göre MODS geliştirme açısından daha yüksek riske sahip olabilir; ancak bu durum veteriner literatürde spesifik olarak değerlendirilmemiştir.

Irk

  • Herhangi bir ırk, tetikleyici bir yaralanma veya hastalığa sekonder MODS yaşayabilir.
  • Anektodal olarak, safkan hastalar spesifik önceden var olan organ disfonksiyonuna daha yatkın olabilir ve daha önce sağlıklı hastalara göre MODS geliştirme açısından daha yüksek riske sahip olabilir; ancak bu durum veteriner literatürde spesifik olarak değerlendirilmemiştir.

Öykü

  • MODS’li hastalarda diğer organ sistemi disfonksiyonunun gelişmesinden önce tetikleyici bir yaralanma veya hastalık bulunur.
    • Yaygın tetikleyici nedenler arasında SIRS, sepsis, travma, ısı çarpması, enfeksiyöz hastalıklar, neoplazi ve kardiyak arrest sonrası durum yer alır.
    • Dikkate alınması gereken diğer potansiyel hastalıklar arasında pankreatit, immün aracılı hastalık (örn. immün aracılı hemolitik anemi) ve iskemi-reperfüzyon hasarı indükleyen herhangi bir hastalık durumu (örn. gastrik dilatasyon ve volvulus, eyer trombüsü) yer alır.
    • Bu durumların bazılarının daha ayrıntılı tartışması için Geçmiş bölümüne bakın.
  • MODS örneği, gastrointestinal perforasyona bağlı sepsisi izleyen AKI ve akut solunum sıkıntısı sendromu gelişimidir.
  • MODS’li veteriner hastalarda klinik prezentasyon, etkilenen organ sistemlerine göre değişir. Organ disfonksiyonu değişken belirtiler gösterebilir; ancak aşağıdaki bulgular organ disfonksiyonunun klasik prezentasyonlarını temsil eder. Primer hastalık sürecinden bağımsız olarak aşağıdaki bulgulardan herhangi ikisi veya daha fazlası mevcut olduğunda MODS şüphesi uyandırılmalıdır.

Kardiyak Disfonksiyon

  • Bozulmuş sistolik fonksiyon ve azalmış kardiyak debi
  • Aritmiler

Vasküler Disfonksiyon

  • Vasopleji olarak bilinen vasküler tonus kaybı, distributif şoka yol açar.
  • Distributif şok, intravasküler hacmin maldistribüsyonuyla ilişkili efektif dolaşan hacimde azalma olduğunda ortaya çıkar. Bu durum, değişmiş sistemik vasküler direnç ve artmış vasküler permeabiliteye sekonder gelişir; bunlar intravasküler hacimde azalmaya ve hacmin ekstravasküler alanlara yeniden dağılımına yol açar.

Respiratuar Disfonksiyon

  • Primer pulmoner hastalık olmaksızın taşipne, dispne ve/veya hipoksemi, disregüle konak immün yanıtıyla ilişkili olabilen akciğer hasarını düşündürür.
  • Akciğer hasarı, hipoksemi şiddetine göre kategorize edilebilir.
    • Veteriner akut akciğer hasarı (ALI) şu anda oksijenasyonda hafif bozulma (PaO 2 :FiO 2 oranı ≤300) olarak tanımlanır. Daha şiddetli respiratuar bozulması olan hastalar veteriner akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) kriterlerini karşılayabilir (PaO 2 :FiO 2 oranı ≤200).
      • ARDS şu anda respiratuar distres zamanlaması, kardiyojenik nedenlerin dışlanması, altta yatan risk faktörlerinin varlığı ve şiddetli respiratuar distres kanıtına dayalı çok spesifik bilgilere göre tanımlanır.

Renal Disfonksiyon

  • International Renal Interest Society (IRIS), AKI’yi referans aralığı içinde olsa bile serum kreatininde 0,3 mg/dL artış olarak tanımlar.
    • AKI; akut belirtileri olup kreatinini referans aralığının üzerinde olan, idrar çıkışında ani azalma (<1 mL/kg/saat, 6 saat boyunca), süregelen oligüri (<0,3 mL/kg/saat, 6 saat boyunca) veya artmış böbrek hasarı belirteçleri olan hastalarda şüphelenilmelidir.
    • Azotemiye ek olarak, AKI veya disfonksiyonu olan hastalarda elektrolit anormallikleri ve asit-baz bozuklukları gibi diğer metabolik bozulmalar görülebilir.
    • Değişken idrar üretimi (poliüri-anüri) sıvı tedavisini zorlaştırabilir ve sıvı yüklenmesi riskini artırabilir.
  • Renal disfonksiyon, doğrudan böbrek hasarı (örn. iskemi, nefrotoksinler) veya dolaylı hasar (örn. sepsis, pankreatit) nedeniyle ortaya çıkabilir.

SSS Disfonksiyonu

  • Primer beyin hastalığı yokluğunda nörolojik muayenedeki majör değişiklikler (örn. değişmiş mental durum) MODS ile uyumlu SSS disfonksiyonunu gösterebilir.
    • Kritik hastalığı olan bir hastada, metabolik durum (hipoglisemi) veya ağrı ve analjezik kullanımı dahil diğer faktörlerin nörolojik durum üzerindeki etkisini dikkate almak zorunludur.
  • Mental durumu ( Tablo 2 ), yürüyüş/postürü, kraniyal sinirleri, segmental refleksleri, proprioseptif yerleştirme, palpasyonu ve ağrıya yanıtı değerlendirmek için tam bir nörolojik muayene yapılmalıdır.
  • Nörolojik bozulma doğrudan yaralanma (örn. iskemi, vasküler olaylar) veya dolaylı yaralanma (sistemik hastalık) nedeniyle ortaya çıkabilir.
  • Tablo 2 . Mental durum kategorileri ve klinik tanımlamalar

Normal

  • Çevresel ve noxious uyaranlara normal yanıt

Obtunde (hafif/orta/şiddetli)

  • Normal çevresel uyaranlara azalmış yanıtlılık

Stupor

  • Yalnızca güçlü veya noxious uyaranlara yanıt verir

Komatöz

  • Noxious uyaranlara bile yanıtsız

GI Disfonksiyon

  • Klinik belirtiler arasında özofageal dismotilite , değişmiş gastrik boşalma , bozulmuş intestinal emilim , şiddetli ileus ve regurgitasyon, kusma, hiporeksi, anoreksi, ptyalizm, abdominal ağrı ve diyareye yol açan değişmiş kolonik motilite yer alır.
  • Uzak organ inflamasyonuna sekonder ortaya çıktığında akut pankreatit de MODS'un bir belirtisi olabilir.

Hepatobiliyer Disfonksiyon

  • Klinik belirtiler, korunmuş fonksiyonla birlikte hepatoselüler hasardan (örn. yükselmiş ALT) hipoglisemi, hipoalbuminemi, hiperbilirubinemi ve hepatik ensefalopati ile sonuçlanan fulminant fonksiyonel yetmezliğe kadar değişebilir.
  • Hepatik yaralanma veya disfonksiyonu olan hastalar, jeneralize kırgınlıktan ikterus, şiddetli abdominal ağrı, koagülopati ve nörolojik disfonksiyona kadar çeşitli belirtiler gösterebilir.
  • Hepatobiliyer bozulma doğrudan yaralanma (iskemik, travmatik, toksik) veya sekonder yaralanma (sepsis, diğer) nedeniyle ortaya çıkabilir.

Adrenal Disfonksiyon

  • Kritik hastalık ilişkili kortikosteroid yetmezliği (CIRCI), hastanın hastalık şiddetine göre yetersiz hücresel kortikosteroid aktivitesi olarak tanımlanır.
    • Klinik olarak bu, vazopressöre dirençli hipotansiyon olarak tanımlanır; ancak hipotalamus-hipofiz ekseni disfonksiyonuna sekonder nörolojik, kardiyovasküler, solunum ve GI sistem bozulması da görülebilir. Bu belirtileri doğrudan yaralanmalardan ayırt etmek çoğu kritik hasta veteriner hastada son derece zor olacaktır.

Hematolojik Disfonksiyon

  • Primer veya sekonder hemostazı ve fibrinolizi etkileyen hematolojik disfonksiyon ortaya çıkabilir; bu, dissemine intravasküler koagülopati , travma ilişkili koagülopati ve çeşitli hiperkoagülabl durumlar gibi koagülopatilere yol açar.
  • Bunlar taşikardi, anemi, peteşi, tromboembolik olaylar ve GI hemoraji dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere çeşitli klinik belirtilere yol açabilir.

Fizik Muayene

  • Yukarıda tartışıldığı gibi, MODS herhangi başka bir tetikleyici yaralanma veya hastalığı olan hastalarda ortaya çıkabilir. Bu nedenle, neredeyse tüm kritik hastalar MODS riski altında kabul edilmelidir.
  • Organ sistem disfonksiyonu bulgularını gösterebilecek klinik tablodaki ince değişiklikleri tanımlamak için seri kapsamlı fizik muayeneler zorunludur. Herhangi bir fizik muayene anormalliği hastalık progresyonunu ve MODS gelişimini gösterebilir.

Değerlendirilecek temel parametreler:

  • Mental durum ve nörolojik fonksiyon
  • Kardiyopulmoner oskültasyon
  • Perfüzyon parametreleri
  • Abdominal palpasyon
  • Sıvı dengesi; reçete edilen sıvı tedavi planına göre idrar çıkışı ve vücut ağırlığının yakın izlemi dahil

Tanısal Yaklaşım

  • MODS riski altındaki bir hastaya genel tanısal yaklaşım, öncelikle erken saptama ve müdahaleye olanak tanıyan izleme odaklıdır. Kritik hastaların ve MODS gelişme riski olanların bakımında sık yeniden değerlendirme zorunludur. Fizik muayene değişiklikleri bu hastalarda stabilize edici girişimlere rehberlik etmelidir.
  • Klinisyenler, disfonksiyonun herhangi bir organ sisteminde herhangi bir zamanda gelişebileceğini anlamalıdır. Vital parametreler (parametreye bağlı olarak her 1-6 saatte bir) ve bazı klinikopatolojik veriler (her 4-48 saatte bir) dahil olmak üzere spesifik değerlerin seri izlemi, MODS'un erken tanımlanmasına yardımcı olacak veya daha ileri tanısal testlerin ne zaman gerekli olduğunu klinisyenlerin belirlemesine yardımcı olacaktır. Ek ve daha ileri tanısal testler de tartışılacaktır.

Önerilen Tanısal Testler ve İzlem

  • Aşağıdaki tanısal testler, MODS riski altındaki kritik hastanın günlük izleminde düşünülmelidir. Disfonksiyon herhangi bir organ sisteminde herhangi bir zamanda gelişebilir ve kritik hastanın rutin izlemi, klinisyenin değişiklikleri hızlı tanımlamasına, girişim başlatmasına ve daha ileri tanısal testlerin gerekip gerekmediğini belirlemesine yardımcı olacaktır. Değerlendirme sıklığı hastanın hastalık şiddetine göre değişir.

Tanısal Testler

  • Toraks yatakbaşı ultrasonografi (POCUS)
    • Perikardiyal efüzyon varlığını değerlendirin, sol atrium boyutunu ölçün ve aortayla karşılaştırın (La:Ao oranı) ve kardiyak kontraktiliteyi değerlendirin.
    • Plevral efüzyonlar, B-çizgileri (ıslak akciğer artefaktı), akciğer konsolidasyon artefaktları veya pnömotoraks (kayma işaretinin kaybı) varlığını değerlendirin.
  • Abdominal POCUS
    • Abdominal serbest sıvı
    • Abdominal serbest gaz
    • Safra kesesi duvar ödemi
    • Üriner mesane boyutu
    • GI kontraktilite

Toraks radyografisi

  • Görünür kardiyovasküler yapıları değerlendirmek için
  • Volüm durumu değerlendirmesinde yararlı olabilir
  • Klinik Prezentasyon altında tartışıldığı üzere, solunum sistemi bozulmasının ayırıcı tanılarını ayırt etmede yararlı olabilir
  • Kesin karşılaştırma için aynı analizörde seri serum biyokimya profili
    • Referans aralığı içinde olsa bile serum kreatininde 0,3 mg/dL'lik akut artış AKI ile uyumludur.
    • Simetrik dimetilarjinin (SDMA), azalmış glomerüler filtrasyon hızının erken tanımlanmasında yararlı olabilir.
    • Hepatoselüler sızıntı ve kolestatik enzimlerin (ALT, ALP, AST, GGT) ve bilirubinin seri ölçümü
    • Fonksiyonel karaciğer parametrelerinin seri ölçümü
      • BUN, albümin, glukoz, bilirubin, kolesterol
      • Albüminin düşük kolloid onkotik basınca yanıt olarak karaciğerde üretildiğini unutmayın.
        • Hipoalbüminemi, azalmış üretim veya artmış kayıp nedeniyle ortaya çıkabilir. Kritik hastalık katabolik bir enerji durumu olarak kabul edilir. İnflamasyon ve sınırlı beslenme, yağ depolarının metabolizması yerine protein katabolizmasına yol açacaktır. Bu, yara iyileşmesini, immün durumu ve düzelmeyi bozacaktır.
    • Kesin karşılaştırma için aynı analizörde seri kan glukozu değerlendirmesi
      • Üstün doğruluk nedeniyle arteriyel veya santral venöz kan örnekleri tercih edilir.
        • Büyük bir damardan (örn. sefalik, safen) alınan venöz kan örnekleri genellikle doğrudur; ancak değerler arteriyel ve santral venöz örneklere göre biraz daha düşük olabilir.
        • Kapiller örnekler (örn. kulak/parmak delmeleri), özellikle şok durumlarında hatalı düşük okuma potansiyeli nedeniyle dikkatli yorumlanmalıdır. Sonuç klinik tabloyla uyumsuzsa doğrudan venöz ponksiyon veya yeniden örnekleme ile doğrulayın.
  • Seri CBC veya hematokrit (PCV)/total solidler (TS) değerlendirmesi
    • Lökogram değişikliklerinin gelişimini, derecesini ve tipini izleyin.
    • Trombositopeni gelişimini izleyin.
  • Seri laktat ölçümü
    • Artmış laktat, dokulara yetersiz oksijen sunumu (örn. şok) ve artmış anaerobik metabolizma veya artmış laktat üretimi (örn. bazı ilaçlar, belirli neoplaziler) nedeniyle ortaya çıkabilir.
  • İdrar analizi
    • Sıvı yanıtlılığı ve elektrolit değişikliklerinin yorumlanmasına yardımcı olmak için seri idrar özgül ağırlığı
  • Yeni başlangıçlı ateş veya renal bozulma endişesi varsa idrar kültürü
  • Organ mimarisini değerlendirmek ve disfonksiyonun diğer nedenlerini veya MODS ile ilişkili ayrık lezyonları (örn. tromboembolizm) tanımlamak için abdominal ultrasonografi

Hasta İzlemi

  • Aritmileri değerlendirmek için sürekli ECG izlemi
  • Hipotansiyon ve hipertansiyonu izlemek için kan basıncı ölçümü (her 1-12 saatte bir)
    • Direkt arteriyel kan basıncı izlemi (sürekli)
    • Doppler kan basıncı ölçümü veya osilometri ile indirekt
  • Oksijenasyonu değerlendirmeye yardımcı olmak için pulse oksimetri ölçümü (her 1-12 saatte bir)
  • İdrar çıkışı izlemi
    • Sıvı tedavi planlamasına ve volüm durumunun yorumlanmasına yardımcı olmak için idrar üretiminin (ultrasonografide görselleştirilen volüm veya doğrudan ölçüm) ve idrar özgül ağırlığının seri yorumlanması
      • Üriner kateter yerinde değilse ultrasonografi yararlı olabilir.
    • İdrar çıkışı; hidrasyon (ve hidrasyonun fizik muayene belirteçleri), sıvı tedavisinin tüm katkıları, vücut ağırlığındaki değişiklikler, idrar özgül ağırlığı ve böbrek fonksiyonu dikkate alınarak yorumlanmalıdır.
  • Modifiye Glasgow Koma Skoru, başlangıçta travmatik beyin hasarı sonrası köpeğin nörolojik durumunun objektif değerlendirilmesi için bir yöntem olarak tanımlanmıştır; ancak nörolojik disfonksiyonun ilerlemesinin izleminde yararlı bir yöntem olarak da kullanılabilir.
    • Mümkün olduğunda nörolojik muayene ve skorlama, analjezi uygulanmadan önce yapılmalıdır.
  • Diyet toleransı
    • Nasogastrik tüpün düzenli aspirasyonu kullanılıyorsa, klinisyenler gastrik residual volümlerin yorumunda dikkatli olmalı; beslemelerin zamanlaması ve hacmini dikkate almalıdır.
      • Anektodal olarak, köpek ve kediler 10 mL/kg beslenme hacmini tolere etmelidir; ancak bazıları her beslemede yalnızca 1-2 mL/kg kadarını tolere edebilir.

Düşünülmesi Gereken Tanısal Testler

  • Hastanın durumuna ve etkilenen organlara bağlı olarak ek ileri tanısal testler düşünülebilir.
  • Açlık amonyağı
  • Safra asitleri
    • Safra asidi ölçümünün hiperbilirubinemili hastalarda endike olmadığını unutmayın.
  • Pankreatik lipaz değerlendirmesi
    • Kalitatif pankreatik lipaz
    • Kantitatif pankreatit lipazı
  • Kardiyak biyobelirteçler
    • N-terminal pro B-tipi natriüretik peptid (NT-proBNP)
      • Yukarıda özetlenen tanısal testlerden sonra etiyoloji bilinmiyorsa solunum sıkıntısı olan hastaları değerlendirirken yararlı olabilir
    • Troponin
      • Miyokardiyal hasarın tanımlanması, kantifikasyonu ve izlenmesinde yararlı olabilir
  • Ekokardiyografi
  • Arteriyel kan gazı analizi
    • Ventilasyon ve oksijenasyonun değerlendirilmesinde ve oksijenasyon tedavisine yanıtın yorumlanmasında yararlıdır
  • End-tidal CO 2 ölçümü
    • Entübe hastalarda yararlıdır
  • İdrar biyobelirteçleri (örn. idrar GGT, sistatin B)
    • Tübüler hasarın tanımlanmasında yararlıdır
  • İdrar elektrolit ölçümü
    • Volüm durumu, böbrek fonksiyonu ve elektrolit anormalliklerinin değerlendirilmesinde yararlıdır

İleri görüntüleme

  • Kontrastlı CT
    • Elde edilen incelemelere ve kullanılan kontrasta bağlı olarak, bu modalite kas-iskelet yapılarının, intra-abdominal organların, vaskülatürün, pulmoner parankimal ve plevral boşluk hastalığının, intravasküler patolojinin, neoplazinin ve diğer değişikliklerin daha kapsamlı değerlendirilmesinde yararlı olabilir
    • Tromboembolik olayları değerlendirmek için anjiyografi kullanımını göz önünde bulundurun.
  • Kontrastlı MRI
    • Elde edilen incelemelere ve kullanılan kontrasta bağlı olarak, intrakraniyal yapıların ve spinal kanal içeriğinin daha kapsamlı değerlendirilmesinde yararlı olabilir

Benzer Durumlar ve Klinik Taklitler

  • Başlatıcı yaralanma veya hasara bağlı olarak klinik durumun kötüleşmesi MODS'u düşündürebilir; ancak göz önünde bulundurulması gereken diğer önemli ayırıcı tanılar şunlardır:
  • Travmanın gecikmiş belirtileri
  • Hastane kaynaklı enfeksiyon (viral, bakteriyel, paraziter)
  • Başka bir organda primer bir hastalık sürecinin gelişmesi (örn. neoplazi, enfeksiyon)

Tedavi ve İlk Yönetim

  • MODS yönetiminde spesifik tedaviler yoktur. Tedavi, mümkün olduğunda progresyonu önlemek için primer hastalık sürecinin düzeltilmesine ve organ fonksiyonunun desteklenmesine odaklanmalıdır. Kritik hastalar için genel tedavi hususları aşağıda özetlenmiştir.
  • Solunum ve Kardiyovasküler
  • Taşikardi, MODS gelişimi açısından yüksek riskli hastalarda sıklıkla saptanır. Saptandığında bu hastalar şok durumları, ağrı ve anksiyete açısından değerlendirilmelidir.
  • Taşikardik hastalar önce hipovolemik durum açısından değerlendirilmelidir. Sıvı tedavisi; intravasküler volümün resüsitasyonu, dehidrate hastada replasman ve yeterince yiyip içmeyen hastada idame için reçete edilebilir.
    • Sıvılar, reçete nedeni ve bu hedefe ulaşmak için en uygun sıvının kapsamlı değerlendirilmesinden sonra reçete edilmelidir. Bir sıvı tedavisi reçetesi doz, uygulama süresi, sıvı tipi ve sıvı tedavisinin son hedefini içerir.
    • Bolus tedavisi (intravasküler volümü hızla artırmak için) hipovolemik şoklu hastaların tedavisinde reçete edilmelidir.
      • Bolus olarak uygulanan volümün büyük kısmı intravasküler alan dışına yeniden dağıldığından, tekrarlayan boluslar gerekli olabilir.
    • Dehidrate hastalarda interstisyel alan daha yavaş, 12-48 saat içinde restore edilmelidir.
    • Tüm sıvı tedavilerinde hasta seri olarak yeniden değerlendirilmeli; hidrasyon durumu ve perfüzyon belirteçleri değerlendirilmelidir. Bu, sonraki sıvı tedavisine rehberlik eder ve aşırı hidrasyonu önler.
    • Kritik hastada sıvı yüklenmesi veya aşırı hidrasyon, daha kötü prognozla ilişkilidir.
  • Yeterli volüm yüklemesine refrakter hipotansiyon katekolamin tedavisi gerektirebilir.
    • Sepsis-3 kılavuzları (insanlarda) septik şokta birinci basamak vazopressör olarak norepinephrine kullanımını önermektedir.
    • Hipotansiyonun tetikleyici nedeninin sistolik disfonksiyon (düşük kardiyak debi veya ileri akım) olduğundan şüpheleniliyorsa dobutamine düşünülebilir.
    • Katekolaminler, ekstravazasyon yaralanmalarını önlemek için ayrılmış, ideal olarak santral bir kateter yoluyla uygulanmalıdır. Bu ilaçlar uygulanırken hasta devam eden hipotansiyon, hipertansiyon ve aritmiler açısından yakından izlenmelidir.
  • Kritik bir hastanın solunum ve kardiyovasküler durumu hızla ve görünürde uyarı olmaksızın değişebilir.
    • Solunum yetmezliği hipoksemiye (PaO2 <60 mm Hg) veya hipoventilasyona (PaCO2 >60 mm Hg) sekonder gelişir. Solunum yetmezliği destek oksijen tedavisiyle (flow-by, oksijen kafesi veya nazal kateterler yoluyla) ele alınmalıdır.
    • Bu suplementasyon tekniklerine rağmen hipoksemi sürerse yüksek akımlı nazal oksijen tedavisi (HFNOT) düşünülebilir. HFNOT ile iyileşmeyen hastalarda, şiddetli hipoventilasyonu olanlarda (PaCO2 >60 mm Hg) veya yaklaşan solunum yorgunluğu kaygısı varsa entübasyon ve mekanik ventilasyon düşünülmelidir.
  • Yaşamı tehdit eden şok durumları değerlendirilmesine rağmen taşikardi sürerse, klinisyen ağrı ve anksiyetenin etkisini de dikkate almalıdır.
    • Yakın zamanda volüm resüsitasyonu yapılmış bir hastada büyük ve distandü üriner mesane hem ağrıya hem anksiyeteye yol açabilir.
    • Yetersiz ağrı kontrolü gereksiz hasta ızdırabına yol açar. Kritik hastalarda ağrı yönetimi daha zor olabilir; çünkü ağrılı hayvanların sergilediği davranışlar yanlış yorumlanabilir veya sistemik hastalık nedeniyle gözden kaçabilir.
      • Veteriner bakım ekibinin her üyesi konforu değerlendirmekten sorumludur.
      • Ağrı skorlama sistemleri seri değerlendirmeler için kullanılabilir; ancak kullanımları ağrı yorumunun öznelliğinden etkilenir.
      • Fizik muayene değişiklikleri ağrıyı düşündürüyorsa, yazar birinci basamak analjezi olarak saf bir mu-opioid düşünülmesini önerir.
      • Analjezi seçenekleri sistemik hastalıklara bağlı olarak sınırlı olabilir; örneğin, bu popülasyonda NSAİİ kullanımı sıklıkla kontrendikedir.
      • İlaç dozlarını ve ilişkili sistemik advers etkileri sınırlamak için multimodal ağrı yönetimi düşünülebilir.
      • Analjezi alan bir hastada taşikardi gelişirse, klinisyen ağrının neden progresif olduğunu, ek tanısal incelemelerin gerekli olup olmadığını veya hastanın disfori yaşayıp yaşamadığını sorgulamalıdır.
    • Tüm diğer nedenler değerlendirildikten sonra taşikardi sürerse anksiyolitikler de düşünülebilir.
      • Anekdotal olarak, yazar gabapentin, acepromazine veya dexmedetomidine gibi ilaçların kademeli titrasyonunu önerir (ultra-düşük dozlarda; örn. 0,1-1 mikrogram/kg/dakika).
      • Bu ilaçlar kullanılırsa yalnızca gerektiğinde kullanılmalıdır; kritik hastalığı olan bir hastanın aşırı sedasyonunun, bakım personeli ve klinisyenler tarafından klinik tablodaki kilit değişikliklerin erken tanımlanmasını engelleyebileceği bilinmelidir.
  • Mentasyon veya nörolojik durum değişiklikleri, gerçek nörolojik hastalığı veya şok, şiddetli asit-baz ve elektrolit bozuklukları, hipoglisemi veya ağrı gibi sistemik hastalığı düşündürebilir.
  • Nörolojik durumun akut dekompansasyonu, klinik olarak gerekliyse derhal klinisyen yeniden değerlendirmesini ve stabilizasyon çabalarını tetiklemelidir.
    • Bu değerlendirmeye dayanarak artmış intrakraniyal basınçtan şüphelenilirse, klinisyen derhal şu adımları atabilir:
      • Yeterli ortalama arteriyel kan basıncını sürdürerek serebral perfüzyon basıncını korumak zorunludur. Bu, yukarıda volüm resüsitasyonu veya katekolamin tedavisi için tanımlanan adımlar kullanılarak sağlanabilir (Solunum ve Kardiyovasküler bölümü).
      • Başın yükseltilmesi (en fazla 30 derece) ve sıkı boyun sargılarından kaçınılmasıyla serebral venöz drenaj maksimize edilmelidir. Klinisyenler ayrıca intrakraniyal basınçta ani yükselmeye yol açan her şeyden kaçınmak için adımlar atmalıdır (örn. hapşırma, kusma).
      • Hiperozmolar tedaviler (mannitol veya hipertonik salin), intrakraniyal su içeriğini azaltmak için düşünülebilir.
  • Risk altındaki hastalar nöbet aktivitesi açısından izlenmeli ve nöbet oluşursa antiepileptik ajanlarla (midazolam, phenobarbital, levetiracetam) tedavi edilmelidir.
  • Akut böbrek hasarı tedavisi şunlara odaklanır:
  • Altta yatan nedenin belirlenmesi (mümkünse)
  • Övolemiye ulaşmaya ve bunu sürdürmeye çalışma
  • Üremiye sekonder ortaya çıkan metabolik komplikasyonların yönetimi (bulantı, ağrı, olası GI ülserasyon)
  • Ek hasarı önlemek için nefrotoksik maddelerin kesilmesi
  • Akut karaciğer hasarı tedavisi, altta yatan nedenin belirlenmesine (mümkünse) ve karaciğer disfonksiyonunun sekellerinin (bulantı, hipoglisemi, ağrı, olası GI ülserasyon) veya fonksiyonel karaciğer yetmezliğinin (hipoalbuminemi, hiper- veya hipokoagülabl durumlar) yönetimine odaklanır.
  • Hepatik ensefalopati, temizleyici lavmanlar, laktuloz, hiperozmolar tedaviler (mannitol) veya antiepileptik ajanların eklenmesini gerektirebilir. Hepatoprotektif tedaviler (örn. S-adenosyl-methionine, deve dikeni) veya antifibrotik tedaviler (prednisone/prednisolone) düşünülebilir.
  • Enfeksiyon veya septik bir odak endişesi varsa, geniş spektrumlu antimikrobiyal kapsama önerilir.
  • Mümkün olduğunda kaynak kontrolü sağlanmalı ve kültürler alınmalıdır.
  • Kritik hastalarda parenteral uygulama, enteral uygulamaya tercih edilmelidir.
  • MODS riski taşıyan hastalarda antimikrobiyal plan, dört kadran kapsama, enfeksiyon bölgesine penetrasyon ve önerilen antimikrobiyallerin advers etkileri dikkate alınarak yapılmalıdır.
  • Devam eden organ sistemi disfonksiyonu nedeniyle doz ayarlamaları gerekli olabilir. Klinisyenler, kültür ve duyarlılık sonuçlarının rehberliğinde mümkün olan en kısa sürede geniş spektrumlu kapsamadan de-eskalasyon yapmaya teşvik edilir.
  • Gastrointestinal
  • Yukarıda tartışıldığı gibi, çeşitli organ sistemlerinin disfonksiyonu GI yolu etkileyebilir. İnsan ve veteriner hekimliğinde malnütrisyonun daha kötü sonuçlar ve artmış mortalite ile ilişkili olduğunu düşündüren kanıtlar vardır.
    • Yetersiz beslenme GI mukozal bariyerin sağlığını ve motiliteyi etkiler.
    • Gönüllü enteral nutrisyon en idealidir.
  • Yazar, bulantılı kritik hastalarda diyet aversiyonu oluşturabilecek iştah uyarıcılarına dayanmaksızın erken nutrisyonel müdahalenin başlatılmasını güçlü bir şekilde önermektedir.
    • Kritik hasta gönüllü olarak yemiyorsa, klinisyen manuel zorla besleme veya iştah uyarımı başlatmak yerine nedenini araştırmalıdır.
    • Sıklıkla, kritik hastalar nutrisyonel alımı tolere etmek için antiemetik ilaçlara (ondansetron, maropitant) ihtiyaç duyar.
  • Erken enteral nutrisyon iyileşmiş sonuçlarla ilişkilidir. Doğru yerleştirilmiş beslenme tüpleri ile nutrisyonel destek güvenli bir alternatif olarak kabul edilir.
    • Hasta yemek istemiyorsa beslenme tüpü yerleştirilmesi düşünülmelidir. Tüp beslemesi için çeşitli ticari diyetler mevcuttur.
    • Kritik hastalarda nutrisyonel destek, istirahat enerji gereksiniminin dörtte biri ile başlatılmalı ve hastanın toleransına bağlı olarak yavaşça artırılmalıdır.
    • Hastalar, besleme sırasında zorlu yutma veya dudak yalama, regurgitasyon veya kusma gibi intolerans belirtileri açısından yakından izlenmelidir.
    • Nazogastrik tüplerin rutin aspirasyonu önerilmez; ancak hastada uzamış regurgitasyon veya gastrik çıkış yolu obstrüksiyonu varsa düşünülebilir.
    • Yalnızca enteral nutrisyon GI motilitesini uyarır; ancak bazı hastalarda prokinetik ajan (metoclopromide, cisapride) uygulanması düşünülmelidir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

  • Uygulanabilir değil

Klinik Zorluklar