Önemli Noktalar

Konjonktivit; iç göz kapaklarını, üçüncü göz kapağını ve ön skleral yüzeyi örten konjonktivanın inflamasyonudur. Terim sıklıkla konjonktival hiperemi, kemozis ve oküler akıntı üçlüsünü tanımlamak için kullanılır.
Köpeğin aksine kedilerde enfeksiyöz primer nedenler sıktır: FHV-1, Chlamydia felis, FCV, Mycoplasma spp, Bordetella bronchiseptica.
Kantitatif gerçek zamanlı PCR (qPCR) çoğu olguda güvenilir ve klinik olarak kullanışlı bilgi sağlar; konjonktival sürüntü ile üst solunum yolu paneli çalışılır.
Her konjonktivit olgusunda GİB ölçümü, aköz flare değerlendirmesi ve retina muayenesi yapılarak üveit ve glokom dışlanmalıdır.
C felis, Mycoplasma spp ve B bronchiseptica için birinci basamak tedavi doksisiklindir: 5 mg/kg PO her 12 saatte bir veya 10 mg/kg PO her 24 saatte bir, 3–4 hafta.
Uzun dönem prognoz çoğu formda iyi–mükemmeldir; özellikle FHV-1’li kedilerde nüks olasıdır.
Bazı enfeksiyöz nedenler zoonotik potansiyel taşır (C felis, Thelazia spp, Leishmania spp, Onchocerca spp).

Geçmiş

Etiyoloji

Enfeksiyöz nedenler
- Kedi herpesvirüs tip 1 (FHV-1)
- Kedi kalisivirüsü (FCV)
- Chlamydia felis
- Mycoplasma spp
- Bordetella bronchiseptica (zoonotik potansiyel)
- İnfluenza virüsü (görece seyrek neden; zoonotik potansiyel)
- Paraziter: Thelazia spp, Leishmania spp, Onchocerca spp (zoonotik potansiyel)
Enfeksiyöz olmayan nedenler
- Eozinofilik konjonktivit
- Neoplazi ile ilişkili konjonktivit (skuamöz hücreli karsinom, melanom)
- Gözyaşı filmi bozuklukları
- Göz kapağı bozuklukları (entropiyon) ve kirpik bozuklukları (distiçiazis, ektopik silia)
- Alerjik konjonktivit, travma, kimyasal yaralanma
- Oküler ilaçlara sekonder lokal irritasyon
- Lipogranülomatöz konjonktivit, yabancı cisim
- İntraokular hastalık (üveit, glokom)

Patofizyoloji ve Epidemiyoloji

Patofizyoloji altta yatan etiyolojiye göre değişir; ancak nedenlerin çoğu vasküler dilatasyona yol açarak konjonktival hiperemi ve kemozis oluşturur. Oküler akıntının çoğu olguda konjonktival inflamasyona sekonder olduğu kabul edilir.
Etkilenen yapı konjonktivadır; altta yatan etiyolojiye bağlı olarak diğer sistemler de eşzamanlı etkilenebilir. FHV-1, C felis, FCV, Mycoplasma spp, B bronchiseptica ve influenza virüsü üst solunum yolu bulgularına (hapşırma, burun akıntısı, öksürük, letarji, hiporeksi) yol açabilir.
Kesin prevalans verisi yoktur; ancak çok sayıda olası etiyoloji ve tanının nonspesifik doğası nedeniyle konjonktivit kedilerde en sık oküler başvuru nedenlerinden biridir.
Enfeksiyöz nedenlerin birçoğu yüksek bulaşıcıdır; bulaş yolları doğrudan temas, aerosolizasyon ve fomitlerdir.
Yüksek popülasyon yoğunluğu olan ortamlardaki (barınaklar) kediler enfeksiyöz konjonktivite özellikle duyarlıdır.
Latent FHV-1 enfeksiyonu olan kedilerde stres uyaranları veya kortikosteroid uygulaması hastalığın reaktivasyonuna yol açabilir.

Klinik Değerlendirme

Sinyalment ve Öykü

Her yaştaki kediyi etkileyebilir; ancak bazı nedenler (enfeksiyöz etkenler, distiçiazis, ektopik silia) genç hastalarda daha sık saptanır. Sık görülen nedenlerin çoğu için ırk yatkınlığı yoktur.
Akut veya kronik blefarospazm, oküler akıntı ve/veya oküler görünümde değişiklik (bulanıklık, kızarıklık).
Görme azalması (daha seyrek): kornea eşzamanlı etkilendiğinde veya konjonktivite sekonder keratit geliştiğinde korneal fibrozis veya simblefaron nedeniyle görme kaybı oluşabilir.
Enfeksiyöz nedenli olgularda öykü geniş bir yelpazede olabilir: hapşırma, burun akıntısı, dispne, öksürük, letarji, hiporeksi/anoreksi.

Fizik Muayene Bulguları

Konjonktival damarlarda kızarıklık (hiperemi) artışı
Konjonktival ödem (kemozis), şişlik ve kalınlaşma
Seröz, mukoid veya pürülan oküler akıntı
± Konjonktival ülserasyon ve subkonjonktival hemoraji
± Blefarospazm, ± üçüncü göz kapağı yükselmesi, ± eşlik eden keratit
± Göz kapağı anormallikleri (entropiyon, ektopik silia, distiçiazis), ± yabancı cisim

Tanısal Yaklaşım

Ayırıcı Tanılar

Üveit
Glokom
Neoplazi
Ülseratif keratit (enfeksiyonlu veya enfeksiyonsuz)

Oküler Muayene

Tam fizik muayene ve tam oküler muayene yapılmalıdır.
Floresein boyama ile ülseratif keratit dahil edilir/dışlanır.
Göz içi basıncı (GİB) değerlendirmesi: kedilerde normal aralık, yaygın aplanasyon ve rebound tonometrelerle ≈10–25 mm Hg’dir. Konjonktival hipereminin nedeni olarak GİB yüksekliğini dışlamak için her olguda dikkatle değerlendirilmelidir.
Aköz flare saptanması: fokal ışık kaynağı korneadan yaklaşık 2 cm uzakta tutulur ve ön kamara oblik açıdan gözlenir. Işık ön kamarada görünüyorsa flare vardır; normal gözlerde huzme görünmez. Aköz flare varlığı anterior üveit tanısıyla uyumludur ve her konjonktivit olgusunda değerlendirilmelidir.
Retina muayenesi: kornea, lens veya oküler ortam opasitesi engellemedikçe her konjonktivit olgusunda yapılmalıdır. Anormal retina muayenesi klinisyeni intraokular ve sistemik nedenleri düşünmeye yöneltmelidir.
Lipogranülomatöz konjonktivit; göz kapağı kenarına komşu palpebral konjonktivada beyaz/sarı kabarık lezyonların varlığında tanınır. Kedilerde göreli olarak nadirdir.

Enfeksiyöz Nedenler İçin Testler

Kantitatif PCR yöntemleri (gerçek zamanlı PCR, qPCR) çoğu olguda güvenilir ve klinik olarak kullanışlı tanısal bilgi sağlar.
Ticari paneller (“üst solunum yolu panelleri”) konjonktival sürüntülerden FHV-1, C felis, FCV, Mycoplasma spp, B bronchiseptica ve influenza virüsünün eşzamanlı kantitatif saptanmasına olanak verir.
Bazı laboratuvarlar PCR eşik döngü (Ct) değerlerini vermeyip patojen miktarına ilişkin yorum sunar (negatif/düşük/orta/yüksek veya enfeksiyon yok/latent enfeksiyon/aktif enfeksiyon). Sayısal Ct değeri verilirse yorum basittir: düşük Ct daha fazla, yüksek Ct daha az patojen materyali gösterir.
Yalancı pozitif ve yalancı negatif sonuçlar olabilse de gerçek zamanlı PCR veya qPCR kullanımı çoğu olguda kuvvetle önerilir.
Örnek alımı basittir: tek bir steril sürüntü (tercihen pamuk olmayan) alt konjonktival forniksle birkaç saniye döndürülür. Örnek almadan önce tek damla topikal anestezik (proparakain) uygulanabilir. Sürüntü boş bir tüpte saklanarak gönderilir.
Konjonktival sitoloji: C felis ve Mycoplasma spp deneyimli bir gözlemci tarafından saptanabilir, ancak bu teknik pratikte zordur. Konjonktival sitoloji örneğinde az–orta miktarda bakteri bulunması normaldir ve mutlaka bakteriyel bir nedeni göstermez.
Diğer yöntemler: immünofloresan antikor testi, histopatoloji ve kültür.

Enfeksiyöz Olmayan Nedenler İçin Testler

Sitoloji: enfeksiyöz olmayan olguların çoğunda klinik olarak yararlı değildir. İstisna kedi eozinofilik keratokonjonktivitidir; kabarık korneal lezyonlardan alınan örneklerde eozinofil saptanması tanı koydurucudur.
Biyopsi: özellikle neoplazinin doğrulanması veya parazitlerin (Onchocerca spp) saptanması için yararlıdır.
Gözyaşı filmi bozukluklarının kedilerde doğru tanısı son derece zordur. Normal kedilerde Schirmer gözyaşı testi değerleri tanımlanmıştır (≈3–30 mm/dk), ancak gözyaşı filmi anormalliği olan kediler için değerler eksiktir.

Tedavi ve Yönetim

Genel Yaklaşım

Gereksiz tedavilerden kaçınmak ve hızlı çözülmeyi sağlamak için mümkün olduğunda altta yatan neden belirlenmelidir. Tüm olgular için tek bir tedavi planı uygun değildir.
Tedavi ve yönetim planı oluşturulurken çevre dikkate alınmalıdır; barınak ortamındaki hayvanlar için özel stratejiler kullanılmalıdır.
Enfeksiyöz nedenlerin birçoğu kendiliğinden çözülür, ancak özellikle FHV-1’li kedilerde nüks mümkündür.
Her hasta için destekleyici bakım, stresli çevresel uyaranların uzaklaştırılması ve varsa sistemik hastalığın tedavisini içeren eksiksiz bir plan düşünülmelidir.

Enfeksiyöz Nedenlerin Tedavisi

FHV-1
- Tedavi seçenekleri: sistemik ve topikal antiviral ilaçlar; sekonder bakteriyel enfeksiyonları eşzamanlı kontrol etmek için topikal veya sistemik antibiyotikler; gözyaşı filmi kalitesi yetersizse yapay gözyaşı.
- Stresli çevresel uyaranların azaltılması yönetimin bir parçası olmalıdır. Antiviral ilaçlar barınak gibi yüksek stresli ortamlarda oküler FHV-1 tedavisinde etkisiz kalabilir.
- Yakın tarihli bir bildiride antiviral kullanım sonuçlarının mevcut bakteriyel oküler yüzey mikrobiyotasından etkilendiği saptanmıştır; antiviral kullanıldığında sekonder bakteriyel enfeksiyonlar tanınmalı ve gerektiğinde tedavi edilmelidir.
Chlamydia felis, Mycoplasma spp veya Bordetella bronchiseptica
- Bu patojenler çok sayıda antibiyotiğe duyarlıdır.
- Doksisiklin (5 mg/kg PO her 12 saatte bir veya 10 mg/kg PO her 24 saatte bir), 3–4 hafta boyunca, şu anda birinci basamak tedavi olarak önerilmektedir.
- Oral ilaç uygulanamıyorsa topikal eritromisin veya oksitetrasiklin göz merhemleri (her 8–12 saatte bir) etkili olabilir.
FCV
- Bu RNA virüsü FHV-1 tedavisinde sık kullanılan antiviral ilaçlara duyarlı değildir.
- Enfeksiyon çoğu olguda kendiliğinden çözülür; bazı olgularda destekleyici tedavi (hijyen, analjezikler, sekonder bakteriyel enfeksiyon kontrolü için topikal veya sistemik antibiyotik, iştah uyarıcılar) gerekebilir.
Paraziter nedenler (Thelazia spp, Leishmania spp, Onchocerca spp): bu seyrek nedenlerin etkin tedavisi son derece zordur; tedavi düşünülmeden önce endemik bölgede çalışan bir veteriner oftalmoloğa danışılması kuvvetle önerilir.

Enfeksiyöz Olmayan Nedenlerin Tedavisi

Eozinofilik konjonktivit: birden fazla topikal tedavi seçeneği mevcuttur.
Konjonktival neoplazi: lokal nüks ve metastaz potansiyeli (melanom) nedeniyle yönetimi zordur; doğrulanmışsa veteriner oftalmoloğa danışılması önerilir.
Gözyaşı filmi bozuklukları: kedilerde tanı ve etkin tedavi zordur; şüphelenildiğinde veteriner oftalmoloğa danışılmalıdır.
Göz kapağı bozuklukları: köpeğin aksine kedilerde entropiyon gibi bozukluklar görece seyrektir. Entropiyon öyküsü olmayan erişkin veya geriatrik hastalarda orbital yağ kaybına bağlı konformasyon değişiklikleri nedeniyle ortaya çıkabilir; cerrahi yönetimi zordur, yaklaşımlar köpekteki gibidir. Nadir kirpik bozuklukları (ektopik silia, distiçiazis) köpektekine benzer şekilde cerrahi ile yönetilir.
Alerjik konjonktivit: kedilerde doğrulanması ve tedavisi zordur. Topikal kortikosteroid, antihistaminik veya siklosporin ile yönetim mümkündür; ancak bu ajanların latent FHV-1 enfeksiyonunu alevlendirmemesi veya yeniden aktive etmemesi için son derece dikkatli olunmalıdır. Bu tanı düşünülüyorsa tedaviye başlamadan önce veteriner oftalmoloğa danışılmalıdır.
Kimyasal yaralanma: kostik maddeler konjonktiva ve korneada lokal hasara yol açabilir.
Oküler ilaçlara sekonder lokal irritasyon: kediler de dahil çoğu tür belirli oküler ilaçlarla irritasyon bulguları gösterebilir; örneğin normal gözlü kedilerde bazı oküler lubrikanlar hafif düzeyde irritasyon oluşturur. İlaç bileşenlerine (koruyucular, taşıyıcı) duyarlılık varsa irritasyon gelişir, ancak ilaç kesildiğinde bulgular çözülür.
Lipogranülomatöz konjonktivit: lezyonların cerrahi rezeksiyonu ile başarıyla tedavi edilebilir.
İntraokular hastalık (üveit, glokom): intraokular inflamasyonu ve GİB’i kontrol eden ilaçlar ile altta yatan nedenin tedavisi birlikte uygulanmalıdır.

Hasta Sahibi Eğitimi

Altta yatan nedenin hızlı ve doğru tanısı çoğu olguda görece kolaydır ve gereksiz ilaç kullanımını önleyebilir; sahipler mümkün olduğunda tanıya yönelmeye teşvik edilmelidir.
FHV-1 yönetimi, evdeki olası stres kaynaklarının belirlenmesi ve mümkün olduğunca ortadan kaldırılması için sahiple kapsamlı bir görüşmeyi içermelidir.
Korunma: FHV-1, FCV, C felis ve B bronchiseptica dahil birçok patojen için aşılama protokolleri mevcuttur. FHV-1 aşısı enfeksiyonu ve olası latensi gelişimini önlemez, ancak bazı olgularda klinik bulguların şiddetini azaltabilir. Farklı protokollerin etkinliği değişkendir ve birçok olguda mutlak koruma olası değildir.

İzlem

İzlem sıklığı olgu bazında belirlenir. İlaç rejimi başlandığında veya değiştirildiğinde 5–7 gün içinde kontrol önerilir.
İzlem çoğu olguda hastalık çözülene kadar sürdürülmelidir; süre altta yatan nedene göre değişir.
Her kontrolde tam oküler muayene, fizik muayene ve uygun tanısal testler yapılmalıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Kedi konjonktivitinin çoğu formunda uzun dönem prognoz iyi–mükemmeldir.
Nüks mümkündür; özellikle FHV-1’li kedilerde.
Zoonotik açıdan: bazı enfeksiyöz nedenler zoonotik potansiyel taşır (C felis, Thelazia spp, Leishmania spp, Onchocerca spp). Zoonoz şüphesinde yerel veya ulusal bildirim kurallarına uyulmalıdır.

Conjunctivitis in Cats (Kedilerde Konjonktivit)