|
Önemli Noktalar
- Konjonktivit, iç göz kapaklarını (palpebral konjonktiva), ön sklerayı (bulbar konjonktiva) ve üçüncü göz kapağının her iki yüzünü döşeyen konjonktivanın inflamasyonudur.
- Köpekte konjonktivit nadiren primer hastalıktır; altta yatan neden mutlaka araştırılmalıdır.
- Keratokonjonktivitis sikka (KCS) köpekte en sık nedendir; primer bakteriyel konjonktivit nadirdir.
- Tanıda Schirmer gözyaşı testi (>15 mm/dk kantitatif KCS’yi dışlar), gözyaşı filmi kırılma zamanı, sitoloji ve dirençli olgularda konjonktival biyopsi kullanılır.
- Bakteriyel kültür ilk basamak değildir; normal mikrobiyotanın aşırı üremesi yanıltıcıdır.
- Primer neden tanınıp tedavi edilirse olguların çoğu 7–10 günde çözülür; tanınmazsa nüks kaçınılmazdır.
Geçmiş
Etiyoloji
- Keratokonjonktivitis sikka (kuru göz) — köpekte muhtemelen en sık neden
- Lagoftalmus ve/veya sığ orbita nedeniyle açıkta kalan oküler yüzey (özellikle brakisefalik ırklar)
- Entropiyon, ektropiyon
- Kirpik bozuklukları (distiçiazis, trikiazis, ektopik silia) ve nazal katlantının konjonktivaya sürtünmesi
- Alerjiler (polen, küf, ev tozu akarı); sıklıkla atopik dermatitin bir bileşeni olarak
- Normal floranın aşırı üremesi, özellikle Staphylococcus spp veya Streptococcus spp (genellikle yukarıdaki nedenlerden biri zemin hazırlar)
- Diğer enfeksiyöz etkenler: virüsler (distemper, kanin herpesvirüs 1), protozoonlar (Leishmania spp), mantarlar (Blastomyces dermatitidis, Candida spp), parazitler (Thelazia spp, Onchocerca spp)
- İmmün aracılı hastalıklar (kronik yüzeyel keratokonjonktivit/pannus; noduler granülomatöz episklerit)
- Plazminojen eksikliğine bağlı ligneöz (odunsu) konjonktivit
- Toksin, irritan veya kimyasal maruziyeti
Patofizyoloji
- Konjonktiva, zararlı uyaranlarla temas sonucu antijenik uyarıya yanıt veren, dışa açık bir mukoz membrandır.
- Yüzeyel konjonktival stroma hem diffüz hem agrege lenfatik doku bakımından zengindir. Agrege doku uyarıldığında lenfoid folliküller oluşur ve efektör hücreler (lenfositler) üretir; konjonktival plazma hücreleri immün yanıtın sekretuar bileşeni olarak spesifik immünoglobulinleri salgılar.
- Ligneöz konjonktivit plazminojen eksikliğinden kaynaklanabilir; plazminojen genindeki delesyonlar hastalıkla ilişkilendirilmiştir.
- Köpekte primer konjonktival (özellikle bakteriyel) enfeksiyonlar seyrektir; enfeksiyonların çoğu oküler yüzeyi irrite eden başka hastalıkların tetiklediği inflamasyon zemininde sekonder/fırsatçı gelişir.
- Sık eşlik eden durumlar: KCS ve atopik dermatit.
Klinik Değerlendirme
Sinyalment ve Öykü
- Yaş yatkınlığı yoktur; ancak konjonktiviti tetikleyen bazı primer durumlar (entropiyon, konjenital KCS, brakisefalik ırklarda açıkta kalan oküler yüzey) erken yaşta inflamasyona yol açabilir.
- Konjonktivitin çoğu formu için ırk yatkınlığı yoktur; ancak tetikleyici primer durumların birçoğunda (KCS, kalıtsal entropiyon, trikiazis) ırk yatkınlığı vardır, özellikle brakisefalik ırklarda.
- Doberman pinscher ligneöz konjonktivite yatkın olabilir; golden retriever, Yorkshire terrier ve Scottish terrier’da da bildirilmiştir.
- Öyküde: kızarık göz, konjonktival şişlik (kemozis), seröz/mukoid/pürülan oküler akıntı, üçüncü göz kapağı yükselmesi, bilinen veya şüpheli böcek sokması, kimyasal/toksin maruziyeti.
Klinik Tablo ve Fizik Muayene Bulguları
- Bulgular çoğunlukla nonspesifiktir: konjonktival damarlarda hiperemi; konjonktival ödem (kemozis), şişlik ve kalınlaşma; seröz, mukoid veya pürülan akıntı.
- Konjonktival ülserasyon ve subkonjonktival hemoraji; özellikle üçüncü göz kapağının iç yüzünde subkonjonktival lenfoid folliküllerde hipertrofi.
- ± Üçüncü göz kapağı yükselmesi, ± eşlik eden keratit, olası sekonder fasiyal kaşıntı.
- Oküler ağrı minimaldir; hafif blefarospazm şeklinde rahatsızlık görülebilir.
- ± Korneal pigmentasyon/vaskülarizasyon (kornea tutulumunda), ± anormal göz kapağı konformasyonu (entropiyon, ektropiyon), ± ektopik silia/distiçia/trikiazis, ± yabancı cisim (konjonktival forniksler ve üçüncü göz kapağının iç yüzü mutlaka kontrol edilmeli).
- Göz ve periokular bölge dışında fizik muayene normaldir; konjonktivit sistemik bir hastalığın (distemper, leishmaniazis) veya atopinin bulgusu değilse.
Tanısal Yaklaşım
Ayırıcı Tanılar
- Konjonktivitin primer nedenleri
- KCS (kantitatif veya kalitatif gözyaşı bozukluğu)
- Meibomianit
- Atopi — göz kapaklarına özellikle dikkat edilmeli; dermal atopi bulguları görülebilir
- Konjonktival şişliğe yol açan ancak gerçek konjonktival inflamasyon olmayan durumlar
- Orbital hastalık (retrobulber apse veya tümör, mukosel)
- Konjonktival neoplazi
- Skleral inflamasyon (sklerit, nekrotizan veya nonnekrotizan granülomatöz sklerit)
- Prolabe orbital yağ dokusu
- Onchocerca spp granülomları
- Konjonktival hiperemi anterior üveit ve glokomun da klinik bulgusudur; bu durumlar için uygun testler yapılmalıdır.
Tanı Yöntemleri
- Kesin tanı klinik bulgulara ve tanısal test sonuçlarına dayanır. Sistemik hastalıkların oküler yansımalarını (distemper, leishmaniazis) dışlamak için kapsamlı sistemik ve oftalmik muayene gerekir.
- Schirmer gözyaşı testi: >15 mm/dk sonuç kantitatif KCS’yi dışlar.
- Kalitatif KCS tanısı için gözyaşı filmi kırılma zamanı.
- Sitoloji
- Genellikle tanıya ulaştırmaz; spesifik neden nadiren saptanır.
- Zaman zaman alerjik yanıtı (eozinofil varlığı) veya enfeksiyöz etkeni (Leishmania spp, distemper inklüzyon cisimcikleri) göstermede yardımcı olabilir.
- Kazıntılar neoplazi tanısında (konjonktival skuamöz hücreli karsinom, lenfoma) kullanılabilir.
- Konjonktival biyopsi (yanıtsız olgularda)
- Histopatolojik bulgular (goblet hücre yoğunluğunda değişim, papiller hipertrofi, inflamatuvar membran/psödomembran oluşumu) kronik konjonktiviti gösterir ancak nedeni belirlemez.
- Konjonktival şişliğin nedeni olarak lenfoma veya skuamöz hücreli karsinomu ortaya koyabilir; parazitleri (Onchocerca spp) gösterebilir.
- Ligneöz konjonktivit konjonktival biyopsi ile doğrulanabilir.
- Bakteriyel kültür ve duyarlılık testi
- Başlangıç tanı planında endike değildir; oküler akıntı örnekleri genellikle normal konjonktival mikrobiyotanın parçası olan gram-pozitif organizmaların aşırı üremesini verir.
- Primer neden saptanmamış ve enfeksiyon tedaviye yanıtsızsa geç aşamada düşünülmelidir.
- Örnek alt konjonktival forniksten alınmalı; kirpik ve yüz kıllarına temas edilmemelidir. Genel antibiyotik paneli yerine topikal oftalmik duyarlılık paneli istenmelidir.
Tedavi ve Yönetim
- Başarılı tedavinin anahtarı çoğu olguda primer nedenin doğru tanınması ve giderilmesidir.
- KCS hastalarında gözyaşı üretimi lakrimomimetik (yapay gözyaşı) ve lakrimostimülan (siklosporin, takrolimus, pilokarpin) ajanlarla artırılmalı ve stabilize edilmelidir.
- Alerjik konjonktivit: tetikleyici alerjenden kaçınma, hiposensitizasyon, topikal glukokortikoidler (hidrokortizon, deksametazon) ve/veya antihistaminikler (sodyum kromoglikat, olopatadin, lodoksamid, ketotifen ve diğer mast hücre stabilizatörleri). Göz kapağı tutulumu olan şiddetli olgularda sistemik tedavi endike olabilir.
- Primer neden ne olursa olsun, sekresyonların deriden ve oküler yüzeyden yıkama veya ticari temizleme solüsyonlarıyla uzaklaştırılması yararlıdır; ılık kompres de faydalı olabilir.
- Primer hastalık başarıyla tedavi edildikten sonra kalan konjonktival inflamasyon veya enfeksiyon genellikle topikal glukokortikoidlere (korneal ülser varlığında kontrendike) ve topikal geniş spektrumlu antibiyotiklere yanıt verir.
- Plazminojen eksikliğine bağlı şiddetli ligneöz konjonktivit: topikal heparin, doku plazminojen aktivatörü ve immünosüpresif ilaç kombinasyonları ile sistemik taze donmuş plazma ve immünosüpresif ajanlar. Daha hafif olgular topikal siklosporin A’ya yanıt verebilir.
- Cerrahi: konformasyonel göz kapağı veya kirpik bozukluklarına bağlı konjonktivit genellikle cerrahi ile çözülür.
İzlem
- Konjonktival lenfoid folliküllerde kalıcı hipertrofi sıktır ve konjonktivit başarıyla tedavi edildikten sonra bile lokal irritasyon ve rahatsızlığa yol açabilir.
- İrritasyon serum fizyolojik irrigasyonu ve topikal deksametazon ile destekleyici tedaviye yanıt verebilir; alternatif olarak folliküller kuru gazlı bez veya bistüri sırtıyla debride edilebilir.
- Tedaviye yanıt yoksa veya konjonktivit 10 gün içinde nüksederse, tedavi seçiminden çok başlangıç tanısı yeniden değerlendirilmelidir; primer neden yanlış tanınmış olabilir.
Prognoz ve Komplikasyonlar
- Primer neden saptanıp başarıyla tedavi edilmişse olguların çoğu topikal glukokortikoid (korneal ülser dışlandıktan sonra) ve/veya topikal geniş spektrumlu antibiyotik ile 7–10 günde çözülür.
- Primer neden saptanmamışsa topikal glukokortikoid ve/veya antibiyotik yalnızca klinik bulguları baskılar; tedavi kesildiğinde konjonktivit büyük olasılıkla nükseder.
- Primer neden tanınmadığında komplikasyon gelişebilir: distemper ve leishmaniazis sistemik hastalık olarak seyreder; göz kapağı/kirpik bozuklukları ve kuru göz korneayı da etkileyerek keratit veya korneal ülserasyona yol açabilir.
- Konjonktivanın korneaya komşuluğu nedeniyle enfeksiyöz konjonktivit korneaya yayılarak keratokonjonktivit ve olası korneal ülserasyona neden olabilir.
|
