Önemli Noktalar

Yabancı cisim korneada stromaya gömülerek veya korneal perforasyona yol açarak hasar verir; lens ve diğer intraokular yapılar da zarar görebilir.
Veteriner hastalarda yabancı materyal en sık bitkisel kökenlidir; uzun ve sivri uçlu (kıymık) tipler çoklu korneal katmanı geçip perforasyona yol açabilirken, yassı ve künt kenarlı (tohum) tipler yüzeyel ön stromaya gömülür.
Hastaların çoğunda korneal ülserasyon ve değişen şiddette sekonder üveit gelişir.
Tanıda büyütmeli tam oküler muayene, aköz flare değerlendirmesi, floresein boyama, Schirmer testi ve GİB ölçümü kullanılır.
Yabancı cisim mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır; önce hidropülsiyon denenmeli, başarısızsa ince iğne ile çıkarma yapılmalıdır.
Pamuklu çubukla çıkarma denemesinden kaçınılmalıdır; materyal stromaya daha derine itilir.
Tüm olgularda sevk önerilmelidir. Hızlı ve uygun müdahale ile prognoz iyidir.

Geçmiş

Etiyoloji ve Patofizyoloji

Köpek ve kedilerde korneal yabancı cisimler en sık bitki materyali veya kıymık içeren travmaya sekonderdir; daha seyrek metalik veya cam yabancı cisimler korneaya gömülebilir.
Yabancı cisimler korneaya doğrudan travma yapar ve sıklıkla korneal ülserasyonla ilişkilidir.
Kornea perfore olsun olmasın hastaların çoğunda değişen şiddette sekonder üveit gelişir.
Korneal yabancı cisimler tüm dünyada görülür. Birleşik Krallık’tan bir çalışmada, oftalmoloji sevk merkezinde muayene edilen köpek ve kedilerin ≈%3’ünde korneal ve ön segment yabancı cisim tanısı konmuştur.

Risk Faktörleri ve Komorbiditeler

Genç çalışan köpeklerde korneal yabancı cisim riski artmıştır. Birleşik Krallık’taki bir çalışmada English springer spaniel ve Labrador retriever (çalışan ırklar) yüksek riskli bulunmuştur.
Tüm türler duyarlıdır; köpeklerin kedilerden daha sık etkilendiği kabul edilir. Genç hayvanlarda risk artmış olabilir.
Korneal ülserasyon ve anterior üveit hastaların çoğunda birlikte bulunur.
Eşzamanlı lens travması varsa belirgin üveit (fakoklastik üveit) gelişebilir.
Kornea ciddi hasar görmüşse hifema, lensin travmatik dislokasyonu ve retina dekolmanı da gelişebilir.

Klinik Değerlendirme

Klinik Öykü ve Tablo

Akut veya kronik blefarospazm, görme azalması, oküler akıntı ve/veya oküler görünümde değişiklik (bulanıklık veya kızarıklık artışı, globus boyutunda değişiklik).
Tanık olunan herhangi bir travma/olay, yabancı materyalin doğasını ve kökenini belirlemek için sahiple konuşulmalıdır.
Bazı hastalarda korneal yabancı cisim, rutin oküler muayenede rahatsızlık bulgusu olmaksızın insidental olarak saptanabilir.

Fizik Muayene Bulguları

Blefarospazm; görme bozukluğu (büyük yabancı cisme bağlı doğrudan obstrüksiyon veya korneal ödem nedeniyle)
Değişken miktarda oküler akıntı (mukoid–mukopürülan), epifora
Korneal ödem; kronikse korneal neovaskülarizasyon
Konjonktival hiperemi, episkleral injeksiyon, kemozis, miyozis
Eşlik eden anterior üveit saptanırsa: aköz flare, miyozis, düşük göz içi basıncı (GİB), rubeozis iridis, hifema, katarakt, posterior/anterior sineşi, keratik presipitatlar, hipopiyon. Normal GİB tipik olarak 10–20 mm Hg’dir, bazı hastalarda daha düşük olabilir.
Yabancı cisim lense doğrudan temas etmişse fokal veya diffüz katarakt saptanabilir. Bazı olgularda fakoklastik lens kaynaklı üveit geç başlangıçlı, şiddetli ve medikal tedaviye dirençli olabilir.

Tanısal Yaklaşım

Ayırıcı Tanılar

Korneal perforasyon ± uveal prolapsus
- Korneal yabancı cisimlerin çoğu kahverengi/açık kahverengi renktedir ve sıklıkla kahverengi bir fibrin tıkacı ile kendiliğinden kapanan korneal perforasyonla karışabilir. Fibrinin amorf yapısı ile yabancı materyalin iyi sınırlı yapısı ayrımı sağlar.
Korneal sekestrum (kedi) — kahverengi/siyah görünümü yabancı materyalle kolayca karışır
Ülseratif keratit ± enfeksiyon
Nonülseratif keratit (endotelyal hastalık dahil)
Primer glokom
Keratokonjonktivitis sikka

Tanı Yöntemleri

Büyütme ile tam oküler muayene. Büyütme kaynakları: slit lamp biyomikroskop, baş lupu ve plastik konu çıkarılmış otoskop. Lensin tamamını görmek için genellikle farmakolojik midriyazis (%1 tropikamid) gerekir.
Tam fizik muayene.
Aköz flare saptanması: flare olgularının çoğu fokal ışık kaynağıyla (örn. standart direkt oftalmoskopun en küçük dairesel huzmesi) korneadan yaklaşık 2 cm uzakta tutularak ve ön kamara oblik açıdan gözlenerek saptanabilir. Işık huzmesi ön kamarada görünüyorsa flare vardır; normal gözlerde huzme ön kamaradan geçerken görünmez.
Floresein boyama: korneal yabancı cisim olgularının çoğunda bir dereceye kadar korneal ülserasyon olduğu varsayılabilir. Ülseratif keratitte topikal steroidler kontrendikedir.
Schirmer gözyaşı testi: korneal görünüm değişikliğinin nedeni olarak keratokonjonktivitis sikkayı dahil etmek/dışlamak için. Test korneal yaralanmayı ağırlaştırabilecek ciddi hasar varsa etkilenen gözde yapılmamalıdır.
GİB ölçümü: ciddi korneal yaralanmalarda testin durumu ağırlaştırabileceği olgularda etkilenen gözde yapılmamalıdır.
İntraokular yapılar yeterince görülemiyorsa (örn. hifema nedeniyle) prognozu belirlemek için dikkatli şekilde oküler ultrasonografi kullanılabilir.
Negatif prognostik göstergeler: menas yanıtı veya dazzle refleksinin yokluğu.

Tedavi ve Yönetim

Genel Yaklaşım

Blefarospazm, oküler akıntı, korneal ülserasyon veya diğer rahatsızlık bulguları (ovalama) varsa yabancı cisim mümkün olan en kısa sürede — güvenli olduğunda ve tam hasta değerlendirmesi rehberliğinde — çıkarılmalıdır.
Korneal penetrasyon derinliğini slit lamp biyomikroskopi ile bile tahmin etmek zor olduğundan tüm olgularda sevk düşünülmelidir.
Pamuklu çubukla çıkarma denemesinden kaçınılmalıdır; bu yaklaşım materyalin korneal stromaya daha derine itilmesine ve sonraki çıkarmanın zorlaşmasına yol açar.

Cerrahi Çıkarma

Kedi ve köpeklerde tüm korneal yabancı cisim olgularında sevk önerilir; böylece cisim çıkarıldıktan sonra gerekirse kornea cerrahi olarak onarılabilir. Bazı hastalarda yabancı cismin neden olduğu lens kapsülü rüptürü nedeniyle lensin cerrahi çıkarılması gerekir; bu olgular zordur ve oftalmolog katılımı genellikle şarttır.
Korneal yabancı cisimlerin çoğu büyütme altında acil cerrahi çıkarma gerektirir. Önce hidropülsiyon denenmeli, iğne ile çıkarma hidropülsiyonun mümkün olmadığı olgulara saklanmalıdır.
Hidropülsiyon
- Korneaya gömülü yabancı materyali çıkarmak için sabit bir su akımının yönlendirilmesidir; yassı tip yabancı cisimlerde en etkilidir.
- Büyütme (baş lupu) bu teknikte yararlıdır.
- Önce korneaya topikal anestezik uygulanır (örn. %0,5 proparakain); hasta mizacına göre bazı olgularda sedasyon gerekebilir.
- Göz yıkama solüsyonu ile doldurulmuş 5–6 mL’lik enjektöre 25-G iğne göbeği takılır (göbek enjektörden ayrılırsa diye iğne her zaman çıkarılmalıdır) ve korneaya 45° açıyla sıvı akımı yönlendirilir.
- Amaç sıvı akımıyla materyali korneadan ayırmaktır; yabancı materyalin tipine ve penetrasyon derinliğine göre bu her zaman mümkün olmayabilir.
İğne ile çıkarma
- Hidropülsiyon başarısızsa ince bir iğne veya bir çift ince iğne ile çıkarma denenmelidir; insülin enjektörünün iğnesi bu amaçla kullanışlıdır.
- Gerekirse hasta sedatize edilir ve yukarıda açıklandığı gibi topikal anestezik uygulanır.
- İğne, kıymık benzeri yabancı cismin yönüne dik olarak materyalin içine sokulur ve ardından cisim korneadan dışarı kaydırılır.
- Bu aşamada istenmeyen hasta hareketi iğnenin yanlışlıkla ön kamaraya girmesine yol açabilir; bundan dikkatle kaçınılmalıdır.
Bazı korneal yabancı cisimlerin cerrahi çıkarılmasından sonra belirgin bir korneal defekt kalabilir; bazı olgularda bu, oftalmolog tarafından acil cerrahi stabilizasyon gerektirir.
Bazı olgularda yabancı cismin yol açtığı travma onarılamaz oküler hasara neden olur. Kötü prognoz beklendiğinde ve görmenin geri dönme şansı azaldığında kurtarma prosedürleri (enükleasyon) düşünülmelidir.

Medikal Tedavi

Korneal penetrasyon olduğunda süspansiyon veya solüsyonlar merhemlere tercih edilir. Ülseratif keratitte topikal steroidler kontrendikedir.
Topikal oftalmik antibiyotikler
- Korneal ülserasyon varlığında (neredeyse her zaman) enfeksiyonu önlemek için geniş spektrumlu topikal antibiyotikler (neomisin+polimiksin+basitrasin merhem, tobramisin solüsyon) ülserasyon (ve varsa infiltrat) çözülene kadar kullanılır.
- Profilaktik kullanımda (enfeksiyon veya korneal infiltrat yok) her 8 saatte bir 1 damla veya 0,5 cm merhem şeridi uygundur.
- Enfeksiyon veya korneal infiltrat varsa uygulama sıklığı artırılmalıdır; birçok olguda başlangıçta her 2–4 saatte bir 1 damla solüsyon uygundur.
Sistemik antibiyotikler: korneal penetrasyon olduğunda geniş spektrumlu sistemik antibiyotik (köpekte amoksisilin–klavulanat 13,75 mg/kg PO her 12 saatte bir) sıklıkla topikal antibiyotiklerle kombine verilmelidir. Tedavi süresi değişkendir, ancak çoğu olguda uzun (2–4 hafta) olmalıdır.
Topikal antikollagenaz/antiproteazlar: keratomalazi (erime) varlığında endikedir. Uygulayıcıların çoğu bu amaçla klinikte hazırlanan serumu kullanır. Uygulama sıklığı hastalık şiddetine bağlıdır; birçok olguda her 2–4 saatte bir 1 damla uygundur.
Anterior üveitin tedavisi
- Anterior üveit hafifse topikal NSAİİ veya kortikosteroid tedavisi genellikle gerekmez; bunun yerine meloksikam veya karprofen gibi sistemik NSAİİ hem analjezik hem antiinflamatuvar etkiyle yararlı olabilir.
- İlaç seçimi rahatsızlığın şiddetine, erişilebilirliğe ve hasta güvenliğine göre yapılır.
- Korneal ülserasyon varlığında topikal steroidlerden kaçınılmalıdır.
- Lens kaynaklı üveitin medikal yönetimi çok zor olabilir; bazı olgularda cerrahi lens çıkarımı gerekir.
Sikloplejikler (topikal %1 atropin damla) midriyazis oluşturmak ve konforu artırmak için yararlıdır; tipik olarak gerektikçe her 12–24 saatte bir uygulanır.
Sistemik analjezikler (köpekte karprofen 2,2 mg/kg PO her 12 saatte bir) güvenli olduğunda gerektikçe kullanılmalıdır.
Bakım spektrumu: hasta rahatsızlığıyla ilişkili olguların çoğunda yabancı materyalin çıkarılması şarttır. Bazı yabancı cisimler zamanla korneadan kendiliğinden atılsa da bu tercih edilen yaklaşım olarak önerilmemelidir.

Hasta Sahibi Eğitimi

Korneal yabancı cisimli tüm hastaların sahiplerine sevk önerilmelidir; konforun geri kazanılması ve görmenin korunması için zaman zaman mikrocerrahi teknikler gereklidir.
Yabancı cisim çıkarıldıktan sonra kendine travmayı önlemek için sert plastik Elizabeth yakalığı şarttır; bu genellikle müdahaleden sonra 1–3 hafta gereklidir.
Birçok olguda yabancı cisim çıkarıldıktan sonra kornea frajil kalır. Hastalar sakin tutulmalı (uygun olduğunda hafif sedatifler ile) ve korneayı ilgilendiren herhangi bir işlemden sonra ≈2–3 hafta aşırı eforlardan kaçınılmalıdır.
Korunma: risk altındaki çalışan köpekler göz koruması kullanımından yarar görebilir. Uzun bitki örtüsüne erişimin azaltılması bazı köpeklerde riski düşürebilir.

İzlem

Tanı sonrası kontrol zamanlaması bireysel olarak değişir; birçok hasta ilk başvurudan 1–7 gün sonra kontrolden yarar görür.
Korneal yabancı cisimli hastalar tedaviye yanıt verdiklerinden emin olmak için yakından izlenmeli ve sık kontrol edilmelidir.
İzlem, kornea sağlam hale gelene ve üveit tamamen kontrol altına alınana kadar sürdürülmelidir; süre hastalar arasında değişir.
Her kontrolde tam oküler muayene, fizik muayene ve uygun tanısal testler yapılmalıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Hızlı ve uygun müdahale ile prognoz iyidir.
Yabancı cisim travmasının derinliği, üveitin derecesi ve lens travmasının şiddeti prognozu etkiler.
Bir oftalmoloji sevk merkezindeki çalışmada olguların yalnızca %6’sında kurtarma prosedürü (enükleasyon) gerekmiştir.
Lense travma (katarakt ve sineşi oluşumuna yol açarak) yönetimi belirgin şekilde zorlaştırabilir; üveit gecikmeli başlayıp sonradan agresif medikal ve cerrahi tedavi gerektirebilir.
Yabancı cisim çıkarıldıktan sonra korneal yaradan aköz hümör sızıntısı görülebilir. Korneanın tamamını geçen yabancı cisimlerin çıkarılması, mümkünse tam kat defektlerin cerrahi onarılabileceği bir sevk merkezinde yapılmalıdır. Birinci basamakta küçük bir sızıntı olursa yarada fibrin pıhtı oluştuğunda genellikle birkaç dakikada durur.
Göz, korneal remodelasyon tamamlanana kadar (birkaç hafta sürebilir) son derece frajil kalır.
Şiddetli üveit bazı olgularda sekonder glokoma yol açabilir.

Corneal Foreign Bodies (Korneal Yabancı Cisim)