Önemli Noktalar

Öksürük, materyalin trakeobronşiyal ağaca inhalasyonunu engellemeye yönelik koruyucu bir reflekstir; ancak kendini sürdüren döngüler inflamasyonu uyarır ve egzersiz ile uykuyu bozabilir.
Öksürük üç fazdan oluşur: inspirasyon, kompresyon ve ekspulsiyon; bu fazlar toraks kafesi, karın duvarı, diyafram ve larenks ile bunların sinirsel girdilerinin uyumunu gerektirir.
Kedi sahipleri öksürüğü sıklıkla tanımaz ve GI belirtilerle (öğürme, kusma) karıştırır; öksürük çoğu kez “tüy yumağı çıkarma çabası” olarak tarif edilir.
Kedilerde en sık nedenler solunum yolu hastalıkları, özellikle inflamatuvar hava yolu hastalıklarıdır (astım, kronik bronşit); kardiyak kaynaklı öksürük tartışmalıdır ve olguların %0–25’inde bildirilmiştir.
Öksürük <2 ay ise akut, >2 ay ise kronik kabul edilir.
Tanısal yaklaşım görüntüleme, kan/idrar testleri ve sitolojiyi kapsar; toraks radyografisi yaygın ve göreli olarak ucuz ilk basamaktır.
Kedilerde öksürük neredeyse her zaman altta yatan bir hastalığın göstergesidir; asıl strateji altta yatan süreci tedavi etmektir. Öksürük baskılayıcılar kedilerde nadiren kullanılır.

Geçmiş

Nedenler ve Patogenez

Hava yolu hastalıkları
- Astım; kronik bronşit; paraziter bronşit (akciğer kurtları, kalp kurduyla ilişkili solunum hastalığı).
- Üst solunum yolu enfeksiyonları (örn. kalisivirüs).
- Trakeobronşiyal kompresyon (yabancı cisim, granülom, neoplazi, lenfadenomegali).
- Bronşiyoler (küçük hava yolu) hastalık.
Parankimal hastalıklar
- Enfeksiyöz pnömoni (bakteriyel, fungal, viral, protozoal, paraziter).
- Aspirasyon pnömonisi; yabancı cisim pnömonisi.
- İnterstisyel akciğer hastalıkları (pulmoner fibrozis benzeri durum dahil).
- Neoplazi veya diğer kitleler.
Kardiyak hastalık (tartışmalı).
Mekanik, kimyasal ve inflamatuvar sinyaller beyindeki öksürük merkezine afferent girdi sağlar. Önemli tetikleyiciler: duman, havadaki partiküller, aspire edilen gıda veya sekresyonlar, endojen kimyasallar (bradikinin) ve kapsaisin; sinyal vagus siniriyle ponstaki ve beyin sapındaki öksürük merkezine iletilir.
Efferent yol larenkse ve inspirasyon–ekspirasyonda görevli kaslara ulaşır; bu yollar toraks kuşağı, karın duvarı, diyafram ve larenks kaslarının koordinasyonunu sağlar.
Köpeklerin aksine, kedilerde sindirim sistemi bozukluklarına (aerodigestif hastalıklar) sekonder öksürük iyi belgelenmemiştir.

Risk Faktörleri ve Komorbiditeler

Astım: genellikle genç kedilerde başlar; Siyam ırkında olası predispozisyon vardır. Atopiye genetik yatkınlık ve çevresel etkilerin birlikte rol oynadığı düşünülür.
Kronik bronşit: hava yollarında kalıcı hasar ve inflamasyona yol açan çeşitli edinsel etkenlere bağlı olduğu için her yaşta görülebilir; kedilerde astıma göre daha ileri yaşta başlar.
Paraziter bronşit: yavru kedilerde astım veya kronik bronşitten daha olası bir ayırıcı tanıdır ancak her yaşta görülebilir (kalp kurduyla ilişkili solunum hastalığı çok küçük yavrularda görülmez). Uygun kemoprofilaksi veya bağışıklık olmaksızın etkene maruziyet risk faktörüdür.
Aspirasyon pnömonisi: 28 kedilik retrospektif çalışmada medyan yaş 2,9 yıl, belirgin cinsiyet/ırk predispozisyonu yok; başka bir çalışmada aspirasyon pnömonisi ve bakteriyel bronkopnömonide medyan yaş sırasıyla 7 ve 9 yıl. Predispozan faktörler: kusma, anestezi, enteral beslenme, özofageal hastalık, nörolojik hastalık, laringeal hastalık.
Bronşiyoler ve interstisyel akciğer hastalıkları seyrek tanı konan, heterojen ve az anlaşılmış gruplardır; pulmoner fibrozis benzeri durum en sık orta–ileri yaş kedilerde görülür.
Pulmoner neoplazi genellikle yaşlı kedilerde görülür (bir çalışmada ortalama yaş 12).
Konjestif kalp yetmezliği: akut KKY ile gelen kedilerde medyan yaş 11,3 yıl ve erkekler daha sık etkilenmiştir. Akut kardiyak ve non-kardiyak bozukluklara odaklanan bir çalışmada kardiyak kaynaklı öksürük hastaların %25’inde bildirilmiş; bu kediler de yaşlı (medyan 11,6 yıl) ve daha çok erkekti; biri dışında tümünde bir tür kardiyomiyopati vardı.
Öksürüğe yatkınlık oluşturan bozuklukların çoğu ileri yaşla ve komorbiditelerle (hipertiroidizm, kronik böbrek yetmezliği, diabetes mellitus, neoplazi) ilişkilidir; eşzamanlı kardiyak ve solunum hastalığı veya birden fazla solunum hastalığı bulunması olağandışı değildir.

Klinik Değerlendirme

Öksürük dalgalanabilir; tetikleyicilere maruziyete bağlı olarak normal dönemler belirgin öksürük dönemleriyle değişebilir.
Kuru öksürükte mukus, sıvı veya inflamatuvar eksuda üretimi yoktur; sert veya kaz sesi benzeri duyulabilir. Prodüktif öksürük sekresyonların mobilizasyonuyla ilişkilidir ve öğürmeye yol açabilir; çıkarılan materyal hızla yutulduğu için sahipler tarafından sıklıkla fark edilmez.
Şiddet, yaşam kalitesini etkilemeyen tek/seyrek ataklardan neredeyse sürekli veya paroksismal, solunumu güçleştiren nöbetlere kadar değişir.
Öyküde sorulacaklar
- Öksürük ne zaman başladı; sürekli mi, azaldı mı, kötüleşti mi? İyileşme varsa nedeni (ilaç yanıtı, çevre değişikliği) belirlenebiliyor mu? Mevsimsellik var mı? Geçmişte benzer öksürük öyküsü var mı?
- Hangi aşılar yapıldı (özellikle üst solunum yolu patojenlerine karşı)? Aynı batından veya evdeki diğer kedilerde benzer belirti var mı?
- Çevre: iç/dış yaşam; aerosol, toz, sprey, duman veya tütsüye maruziyet; kullanılan kedi kumu türü; öksürüğü tetikleyen bir etken var mı?
- Tüy yumağı çıkarma veya kuru öğürme nedeniyle geldiyse sahip gerçekte ne sıklıkla tüy yumağı görüyor?
- Diğer solunum belirtileri: nazal akıntı, hapşırma, solunum hızı artışı, soluma, stertor/stridor/hırıltı, efor intoleransı, solunum güçlüğü, siyanoz, kollaps.
- Belirtileri azaltan ilaç veya takviye kullanımı; geçmiş medikal/cerrahi durumlar veya bilinen travma.

Fizik Muayene Bulguları

Tedavi ve prognozu etkileyebilecek komorbiditeleri saptamak için ayrıntılı muayene gerekir (hipertiroidizmde palpabl tiroid, kronik böbrek hastalığında küçük böbrekler); özellikle yaşlı kedilerde ve anoreksi, kusma, letarji gibi ek belirtiler varsa önemlidir.
Spontan veya nazik trakeal basınçla uyarılan öksürük ve karakteri (kuru–prodüktif) değerlendirilmelidir.
Kalp yetmezliğinde vücut ısısı düşük olabilir; üfürüm, taşikardi ve pulmoner raller görülebilir. Bu kedilerde takipne öksürükten daha sıktır.
Vücut ısısı yüksekse enfeksiyöz pnömoni ayırıcı tanıda üst sıraya çıkar. Bradikardi (klinikte <150/dk) artmış vagal tonusa bağlı primer solunum hastalığını düşündürebilir.
Solunum hızı, eforu ve anormal olan baskın faz (inspiratuvar, ekspiratuvar, mikst, paradoksal) hastalığın lokalizasyonuna ipucu verir.
Duyulabilir sesler
- Stertor ve stridor inspiryumda, hırıltı ekspiryumda oluşur; tümü solunum yolunun farklı bölümlerinde hava akımı kısıtlanmasını gösterir.
- Stertor nazofarenks obstrüksiyonunu yansıtır (konjesyon, neoplazi, stenoz). Nazofaringeal hastalığın diğer bulguları: hapşırma/ters hapşırma, nazal akıntı, yüz asimetrisi, azalmış nazal hava akımı, oküler retropulsiyonun bozulması, boğaz temizleme. Kediler zorunlu nazal solunum yapmadığı için ağızdan solunum stertoru ortadan kaldırır (alt hava yolunda ek patoloji yoksa).
- Stridor larenks ile ekstratorasik trakea arasındaki obstrüksiyonu (neoplazi, yabancı cisim, laringeal paralizi), hırıltı intratorasik hava yolu obstrüksiyonunu (astım) düşündürür.
Akciğer oskültasyonunda hırıltı, ral, artmış bronkoveziküler sesler veya azalmış sesler duyulabilir. Yer çekimine bağımlı bölgelerde azalmış sesler plevral efüzyonu, en dorsal bölgelerde azalmış sesler pnömotoraksı düşündürür.

Tanısal Yaklaşım

Başlangıç Tanı Testleri

Yaklaşım belirtilerin şiddeti, ekipman erişimi ve klinisyenin deneyimi, sahibin bütçesi ve işlem risklerine göre belirlenir; geniş anlamda görüntüleme, kan/idrar testleri ve sitolojiyi kapsar.
Toraks radyografisi yaygın ve göreli olarak ucuzdur. Akciğer paternleri (bronşiyal, interstisyel, alveolar, vasküler) ayırıcı tanı listesini oluşturmaya yardım eder. Kardiyomegali kardiyak hastalığı düşündürür ve ekokardiyografi için sevk gerektirir; kardiyomegali yokluğu kardiyak hastalığı dışlamaz.
Ekokardiyografi yoksa hasta başı toraks ultrasonografisi konjestif kalp yetmezliği/“ıslak akciğer” kanıtı sağlayabilir; pnömotoraks, plevral efüzyon ve periferik akciğer anormalliklerini de gösterir.
Floroskopi kedilerde nadiren kullanılır; solunumla büyük hava yolu çapındaki dinamik değişiklikleri gösterir.
BT geniş bir hava yolu, parankim ve damar hastalığı yelpazesini tanımlamada yararlıdır; ancak maliyetli, erişimi sınırlı ve optimal çalışma için genel anestezi gerektirir.
Endoskopi (rinoskopi/retrofleks rinoskopi, laringoskopi, trakeoskopi, bronkoskopi) hava yollarını görüntüler ve sitoloji/kültür için hücre ile sıvı örneklemesine olanak verir.
Kan ve idrar testleri: CBC, serum biyokimya, tiroid hormonu ve idrar analizi genel sağlık durumu ile anestezi riskini değerlendirir. Ek testler öykü, muayene ve coğrafyaya göre belirlenir: kardiyak hastalık için NT-proBNP; enfeksiyöz hastalık testleri (kalp kurdu antijen ve antikor, akciğer kurdu, mantar, dışkı Baermann).
Sitoloji örnekleri ince iğne aspirasyonu (transtorasik, kör veya ultrason kılavuzluğunda) veya hava yolu lavajı (endotrakeal, bronkoalveolar) ile alınır. Histopatoloji için endoskopik punch biyopsi, torakoskopi veya torakotomi kullanılır; mikroskobik değerlendirmeye ek olarak bakteriyel ve nadiren fungal kültür yapılabilir.

Ayırıcı Tanılar

Kedi astımı: aeroalerjenlere karşı tip I hipersensitivite reaksiyonuyla oluşan inflamatuvar hava yolu hastalığı; hava yolu eozinofilisi, hiperreaktivite ve duvar remodelingi ile karakterizedir.
Kronik bronşit: hava yolu epiteline yönelik çeşitli etkenlerin yol açtığı, kronik hava yolu nötrofilisiyle seyreden inflamatuvar hastalık.
Paraziter hava yolu/akciğer hastalığı: Aelurostrongylus abstrusus, Dirofilaria immitis (kalp kurduyla ilişkili solunum hastalığı), Toxocara cati.
Üst solunum yolu enfeksiyonları: kalisivirüs, kedi herpesvirüsü tip 1, Mycoplasma spp. Ağırlıklı olarak nazal/paranazal sinüs hastalığı yaparlar; öksürük postnazal akıntı veya patojenin alt hava yolu/parankimi tutmasıyla oluşabilir.
Trakeobronşiyal kompresyon: intraluminal veya ekstraluminal nedenler. Yabancı cisimler kedilerde seyrektir (bitki materyali, kemik, diş, taş bildirilmiştir); granülom, neoplazi ve büyümüş lenf düğümleri hava yolu basısı yapabilir.
Bronşiyoler hastalık: çapı <2 mm olan ve duvarında kıkırdak bulunmayan hava yollarını etkileyen bozukluklar; primer olabilir veya büyük hava yolu hastalığının aşağıya, interstisyel hastalığın yukarıya doğru yayılımıyla sekonder gelişir.
Parankimal hastalıklar: enfeksiyöz pnömoni; aspirasyon pnömonisi; yabancı cisim pnömonisi (akciğerdeki yabancı materyale immün yanıt, sekonder bakteriyel enfeksiyonla veya onsuz); interstisyel akciğer hastalıkları (pulmoner fibrozis benzeri durum dahil); neoplazi ve diğer kitleler.
Kardiyak hastalık: kardiyak kökenli öksürük tartışmalıdır ve olguların %0–25’inde bildirilmiştir; öksürüğü olan ve akut KKY bulunan kedilerin çoğunda bir tür kardiyomiyopati saptanmıştır.

Tedavi ve Yönetim

Çevreden inhale edilen maddeler alerjik yolları uyararak (astımda aeroalerjenler) veya nonspesifik irritasyon ve inflamasyon oluşturarak öksürüğe yol açabilir.
Aeroalerjen ve irritanlara (duman, aerosol, toz, pudra, tütsü) maruziyetin en aza indirilmesi yararlıdır: özenli temizlik, inhale edilebilir partikül oluşturan ürünlerin azaltılması, HEPA filtreli hava temizleyicilerin kullanımı ve tozsuz kedi kumu (örn. geri dönüştürülmüş kâğıttan) tercih edilmesi.
Hava yolu nemlendirmesi mukosiliyer aparatın işlevini artırır ve özellikle nazal hastalıkta yararlıdır; kedilerde köpeklere göre çok daha az önerilir ve yayınlanmış çalışma yoktur.
Bulaşıcı solunum patojenlerine karşı aşılama (kedi herpesvirüsü tip 1, kalisivirüs) önerilir. Obez kedilerde kilo kaybı desteklenmelidir.
Kedilerde öksürük her zaman önemli bir altta yatan hastalığın belirtisi olarak değerlendirilmelidir; öksürüğü kontrol etmenin ana yolu bu hastalığı doğrudan tedavi etmektir. Öksürük baskılayıcılar köpeklerin aksine kedilerde nadiren kullanılır.

Glukokortikoidler

Astım ve bronşitte hava yolu inflamasyonunu kontrol etmek için glukokortikoidler yaşam boyu verilmelidir.
Prednizolon: 0,5–2 mg/kg PO her 24 saatte bir, en düşük etkili doza azaltılarak.
Flutikazon (ölçülü doz inhaler, spacer ile): 220 µg/püskürtme her 12 saatte bir başlanır; belirtiler kontrol altına alınırsa 110 µg’a, sonunda 44 µg’a düşülür.
Oral prednizolonla başlanıp istenen etki sağlandıktan sonra inhale flutikazona geçilecekse ≈2 hafta ikisi birlikte kullanılır, ardından oral steroid sonraki 2 hafta içinde azaltılarak kesilir; böylece inhale steroidin etkisi yerleşir.
Depo (repositol) glukokortikoidler başka seçenek yoksa kullanılmalıdır; zamanla etkinliği azalır, artan doz gerektirir ve diyabetojenik olma olasılığı daha yüksektir.

Bronkodilatörler ve Beslenme

Bronkodilatörler solunum krizinde (status asthmaticus) en önemli ilaçlardır; kronik günlük kullanım, glukokortikoidlerle iyi kontrol edilemeyen ve hava akımı kısıtlanması belirtileri süren astımlı kedilere saklanmalıdır.
Rasemik albuterol: 90 µg/püskürtme; acil durumda spacer ile 1–2 püskürtme. Hava yolu inflamasyonunu kötüleştirme riski nedeniyle düzenli günlük kullanım önerilmez; düzenli kullanım gerekiyorsa tek izomer form levalbuterol (90 µg/püskürtme her 6 saatte bir, spacer ile) tercih edilir.
Terbutalin: acil durumda 0,01 mg/kg IV, IM veya SC. Oral dozlar enjektabl dozdan yüksektir; yaygın öneri kedi başına 0,625 mg (2,5 mg tabletin çeyreği) PO her 12 saatte bir. Astım atağı sırasında oral yol tercih edilmez.
Teofilin (uzatılmış salımlı kapsül): 25 mg/kg PO her 24–48 saatte bir; seyrek dozlama oral uygulaması güç kedilerde avantajlıdır. Terapötik indeksi dar olduğu için doz ayarı amacıyla ilaç düzeyi izlemi önerilir.
Beslenmede temel hedef zayıf vücut kondisyonunu korumaktır (özellikle düzenli glukokortikoid alan kedilerde); obezite solunum fonksiyonunu olumsuz etkiler.

Olanaklar Kısıtlıysa

Kapsamlı tanısal değerlendirme kapsamlı tedavi planının anahtarıdır; ancak maliyetli olabilir ve uzman sevki gerektirebilir. Altta yatan bozukluğun saptanıp tedavi edilmemesi uzun dönemde zararlı sonuçlar doğurur ve bu durum sahibe anlatılmalıdır.
Sahip ek tanı testlerini reddederse kısa süreli ampirik denemeler (belirtilerin çözülmesine odaklı) düşünülebilir: önce antelmintik denemesi, öksürük geçmezse kısa süreli glukokortikoid.
Klinik gereklilik kanıtı olmadan, özellikle tekrarlayan biçimde ampirik antimikrobiyal kullanımı önerilmez; kullanım konsensus kılavuzlarına uymalıdır.
Öykü ve fizik muayene verileri altta yatan durum hakkında yönlendirici tahmin yapmayı sağlar; çevresel önlemler genellikle ucuz ve kolay erişilebilir olduğundan mutlaka önerilmelidir.

Hasta Sahibi Eğitimi

Öksürük baskılayıcılar kedilerde genellikle önerilmez; öksürük hedefe yönelik tedavi gerektiren bir hastalığın göstergesidir ve baskılanması altta yatan bozukluğun ilerlemesine yol açabilir. Uzman sevki (kardiyolog, dahiliyeci) gerekebilir.
Tanısal değerlendirme pahalı olabilir; ancak ampirik denemeler için tanıdan vazgeçmek de maliyetli olabilir (ek ilaç için tekrar başvurma ve hastalığın ilerleme riski).
Belirli hastalık doğrulanmadan tedavi başlanması tehlikeli olabilir (örn. konjestif kalp yetmezliği olan veya yatkın bir kediye glukokortikoid verilmesi).
Birçok kronik bozukluk kür edilemez ancak yönetilebilir; sahibin ve hastanın uyumu süresiz olarak gereklidir. Tedavi altta yatan hastalığın ilerlemesini yavaşlatmaya, belirtileri kontrol etmeye ve yaşam kalitesini artırmaya odaklanır.
Sahiplerin tetikleyicileri ve öksürüğün zaman çizelgesini (mevsimsellik, kum kabında eşinme sonrası alevlenme) günlük tutarak kaydetmesi önerilmelidir.

İzlem

Seri kontroller (yüz yüze veya teletıp) medikal yönetimi optimize eder.
Kontrol sıklığı, ilaçların belirtileri ve altta yatan hastalığı kontrol etmedeki etkinliğine bağlıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Öksürük klinik olarak önemli bir hastalığın göstergesi olabilir; varlığı altta yatan bozukluğun saptanması için tanısal değerlendirme yapılmasını gerektirir.
Bazı olgularda öksürük hastalığın erken uyarı işaretidir; hastalık ilerledikçe solunum sıkıntısı gibi daha ciddi belirtiler ortaya çıkabilir.
Prognoz altta yatan her bozukluğa göre değerlendirilmelidir; hastalığın saptanamaması kalıcı komplikasyonlar oluşmadan agresif tedavi fırsatının kaçırılmasına yol açar. Örneğin tedavi edilmeyen astımlı kedilerde akciğerlerde tedaviye daha az yanıt veren kalıcı yapısal değişiklikler gelişebilir.

Cough in Cats (Kedilerde Öksürük)