Önemli Noktalar

Öksürük, yabancı materyalin atılmasını sağlayan ve aspirasyonu önleyen koruyucu bir solunum refleksidir; buna karşın altta yatan kardiyak veya solunum hastalığının göstergesi olabilir, inflamasyona katkıda bulunup kendini sürdürebilir, nadiren senkopa yol açar ve yaşam kalitesini bozar.
Üç fazdan oluşur: inspirasyon, kompresyon ve ekspulsiyon; toraks kafesi, karın duvarı, diyafram ve larenks ile bunların sinirsel girdilerinin uyumu gerekir.
Öksürük <2 ay ise akut, >2 ay ise kroniktir; kronik öksürüğün akut alevlenmeleri sıklık ve şiddet artışıyla tanınır.
Köpeklerde eşzamanlı kardiyak ve solunum hastalıkları veya birden fazla solunum hastalığı sıktır (ileri görüntüleme yapılan bir çalışmada hasta başına 1–7 solunum hastalığı).
Tanısal değerlendirme görüntüleme (radyografi, POCUS, eko, floroskopi, BT, endoskopi), kan/idrar testleri ve sitolojiyi kapsar.
Öksürük baskılayıcılar altta yatan hastalık geçici (pnömoni olmaksızın CIRDC) ve primer olarak inflamatuvar değilse (trakeal kollaps) kullanılır; en etkili grup opioidlerdir.
Prognoz altta yatan hastalığa bağlıdır. Tedavi edilmeyen kronik bronşit hava yolu duvarında geri dönüşsüz hasara ve bronşektaziye, bronşektazi de tekrarlayan bakteriyel pnömoniye yatkınlık oluşturabilir.

Geçmiş

Nedenler

Kardiyojenik nedenler
- Konjestif kalp yetmezliği (sol taraflı veya biventriküler) – öksürük nedeni olarak evrensel kabul görmez.
- Sol atriyumu büyüterek sol ana bronşa bası yapan dejeneratif mitral kapak hastalığı.
Üst hava yolu hastalıkları (burundan ekstratorasik trakeaya)
- Postnazal akıntı (köpeklerde tanınması güçtür); trakeit (entübasyon, inflamasyon veya reflüye sekonder).
- CIRDC (enfeksiyöz trakeobronşit); trakeal kollaps (özellikle ana bronş kollapsıyla birlikte); üst hava yolu kitleleri.
- Laringeal paralizi (geriyatrik başlangıçlı laringeal paralizi polinöropatisi – GOLPP dahil).
Alt hava yolu hastalıkları
- CIRDC; trakeal kollaps; ana veya lobar bronş kollapsı; bronkomalazi.
- Kronik bronşit; eozinofilik bronşit; bronşektazi.
Pulmoner parankim ve plevra hastalıkları
- Enfeksiyöz pnömoni (bakteriyel, viral, fungal, protozoal, paraziter); aspirasyon pnömonisi; yabancı cisim pnömonisi.
- Neoplazi; interstisyel akciğer hastalıkları (pulmoner fibrozis); nonkardiyojenik pulmoner ödem.
- Plevral boşluk bozuklukları (hava yollarına bası yapan mediastinal kitle veya lenfadenopati); plevral efüzyon nadiren öksürüğe yol açar.
Öksürüğe yol açan birçok solunum bozukluğu özofagus/GI sistem hastalıklarına (aspirasyonla ilişkili solunum bozuklukları, aerodigestif hastalıklar) sekonder gelişebilir.
Patogenez: mekanik, kimyasal ve inflamatuvar sinyaller vagus siniri aracılığıyla ponstaki ve beyin sapındaki öksürük merkezine iletilir (tetikleyiciler: duman, havadaki partiküller, aspire edilen gıda/sekresyonlar, bradikinin, kapsaisin); efferent yol larenks ile inspirasyon ve ekspirasyon kaslarını koordine eder.

Risk Faktörleri ve Komorbiditeler

Dejeneratif mitral kapak hastalığı: Cavalier King Charles spaniel ve dachshundda risk yüksektir ve bu ırklarda erkekler aynı genotipteki dişilerden daha erken hastalanır. Diğer minyatür ve küçük ırklar genellikle >8 yaşta, erkek baskınlığıyla etkilenir. Sol atriyum büyümesi sol ana bronşa bası yaparak kuru öksürüğe yol açar; sol taraflı/biventriküler KKY ve kardiyojenik pulmoner ödem gelişirse, sıvı hava yollarına dolduğunda öksürük prodüktif olabilir.
Hava yolu kollapsı/bronkomalazi: orta yaş ve üzeri küçük ve toy ırklarda trakeal kollaps ve bronkomalazi gelişebilir; brakisefalik ırklarda lobar bronş kollapsı ve bronkomalazi görülebilir.
CIRDC: özellikle profilaktik aşı yapılmayan tüm köpekler duyarlıdır (Bordetella bronchiseptica, köpek distemper virüsü, köpek adenovirüs tip 2, parainfluenza virüsü, influenza virüsü).
GOLPP: geriyatrik büyük ve dev ırklar duyarlıdır; özofageal dismotilite ve dolayısıyla aspirasyon pnömonisiyle ilişkilidir.
Kronik bronşit: sıklıkla yaşlı küçük ırklar etkilenir, ancak altta yatan nedenlerin çeşitliliği nedeniyle her boyutta köpekte görülebilir.
Eozinofilik akciğer hastalıkları (eozinofilik bronşit, bronkopnömopati, pnömoni): her boyutta ancak genellikle genç–orta yaş köpeklerde; bazı çalışmalarda Siberian husky ve Alaskan malamute aşırı temsil edilmiştir.
Fibrotik akciğer hastalığı: son evre akciğer hastalığı kabul edilir, çeşitli nedenlerden kaynaklanır ve West Highland white terrier’da ailesel yatkınlık bilinir.
Sık komorbidite örnekleri: küçük/toy ırklarda dejeneratif mitral kapak hastalığı + trakeal kollaps + kronik bronşit; kronik bronşit + bronşektazi + tekrarlayan bakteriyel pnömoni.

Klinik Değerlendirme

Öksürük başlangıç, süre, kuru–prodüktif olma ve şiddete göre karakterize edilir; dalgalanabilir.
Kuru öksürükte mukus/sıvı/eksuda üretimi yoktur, sert veya kaz sesi benzeri duyulabilir; prodüktif öksürük sekresyonların mobilizasyonuyla ilişkilidir, öğürme ve materyalin çıkarılması/yutulmasıyla sonuçlanabilir.
Şiddet yaşam kalitesini etkilemeyen seyrek ataklardan, solunumu güçleştiren, kusmaya veya senkopa yol açan neredeyse sürekli/paroksismal nöbetlere kadar değişir.
Öksürük spontan olabilir veya heyecan, egzersiz ve mekanik uyarıyla (tasmayı çekme, muayenede trakeaya nazik basınç) uyarılabilir.
Öyküde sorulacaklar
- Başlangıç zamanı ve seyri (sürekli, azalan, kötüleşen); iyileşme varsa nedeni; geçmişte benzer öksürük öyküsü.
- Yapılan aşılar (özellikle CIRDC patojenleri); diğer köpeklerle temas (pansiyon, kuaför, gündüz bakımı, köpek parkı, sergi); aynı batından veya evdeki diğer köpeklerde benzer belirti.
- Çevre (iç/dış yaşam; aerosol, toz, pudra, sprey, duman, tütsü); seyahat öyküsü ve öksürüğün seyahatle ilişkisi; bilinen tetikleyiciler.
- Öksürüğün karakteri (sert ve kuru mu, ıslak ve hırıltılı mı); öğürme/gagging ile sonlanıyor mu, materyal çıkarılıyor mu yutuluyor mu.
- Diğer solunum belirtileri: nazal akıntı, hapşırma, solunum hızı artışı/aşırı soluma, stertor/stridor/hırıltı, efor intoleransı, solunum güçlüğü, siyanoz, kollaps. Dudak yalama, tekrarlayan yutkunma, geğirme ve regürjitasyon aerodigestif bozukluğu düşündürür.
- Kullanılan ilaç ve takviyeler ile bunların öksürüğü kontroldeki etkinliği; geçmiş medikal/cerrahi durumlar veya travma; sahibin öksürüğü gösteren videosu.

Fizik Muayene Bulguları

Spontan veya trakeal basınçla uyarılan öksürük ve karakterine ek olarak, altta yatan kardiyopulmoner hastalığın diğer kanıtları değerlendirilmelidir.
Solunum hızı, eforu ve anormal olan baskın faz (inspiratuvar, ekspiratuvar, mikst, paradoksal) lokalizasyona ipucu verir.
Stertor ve stridor inspiryumda, hırıltı ekspiryumda duyulur. Stertor stenotik nare veya aberran nazal turbinat gibi nedenlerle nazofarenks obstrüksiyonunu; stridor larenks–ekstratorasik trakea arasındaki obstrüksiyonu (laringeal paralizi veya kitle, ekstratorasik trakeal kollaps); hırıltı intratorasik hava yolu obstrüksiyonunu (intratorasik hava yolu kollapsı, ana bronşlara bası yapan hiler lenfadenopati) düşündürür.
Nazofaringeal hastalığın diğer bulguları: hapşırma/ters hapşırma, nazal akıntı, yüz asimetrisi, azalmış nazal hava akımı, oküler retropulsiyonun bozulması, boğaz temizleme. Vücut ısısı yüksekse enfeksiyöz ve inflamatuvar hastalıklar ayırıcı tanıda öne çıkar.
Taşikardi (özellikle üfürüm ve/veya aritmiyle birlikte) konjestif kalp yetmezliğini; yüksek vagal tonusa bağlı bradikardi primer solunum hastalığını (üst hava yolu obstrüksiyonu) düşündürür.
Sağ kalp yetmezliği bulguları: juguler nabız, hepatomegali ve asit gösteren abdominal sıvı dalgası. Kardiyak oskültasyonda üfürüm, aritmi veya (perikardiyal efüzyonda) azalmış sesler saptanabilir.
Akciğer oskültasyonunda hırıltı, ral veya azalmış sesler duyulabilir; yer çekimine bağımlı bölgelerde azalmış sesler plevral efüzyonu, en dorsal bölgelerde azalmış sesler pnömotoraksı düşündürür.
Köpeklerde birden fazla hastalık birlikteliği kuraldır: dejeneratif mitral kapak hastalığı olanlarda sık trakeal kollaps; trakeal kollapsı olanlarda sık kronik bronşit; kronik bronşitte bronşektazi gelişimi; bronşektazide bakteriyel pnömoniye yatkınlık.

Tanısal Yaklaşım

Başlangıç Tanı Testleri

Yaklaşım belirtilerin şiddeti, ekipman erişimi ve deneyim, sahibin bütçesi ve işlem risklerine göre belirlenir.
Toraks radyografisi yaygın ve göreli olarak ucuzdur; akciğer paternleri (bronşiyal, interstisyel, alveolar, vasküler) ayırıcı tanıya yardımcıdır. Kardiyomegali generalize olabilir veya baskın sol atriyum ya da sağ taraf büyümesini destekleyebilir; büyümüş veya küntleşmiş pulmoner arterler pulmoner hipertansiyonu düşündürür ve ekokardiyografiyle araştırılmalıdır.
Ekokardiyografi yoksa hasta başı toraks ultrasonografisi konjestif kalp yetmezliği/“ıslak akciğer” kanıtı sağlar; pnömotoraks, plevral efüzyon ve periferik akciğer anormalliklerini gösterir.
Floroskopi solunum döngüsü ve uyarılan öksürük sırasındaki değişiklikleri yakalar; dinamik trakeal ve ana bronş kollapsının tanısında en yararlıdır (inspiratuvar/ekspiratuvar radyografilerde bile atlanabilir), ancak erişimi sınırlıdır.
BT geniş bir hava yolu, parankim ve damar hastalığı yelpazesinde üstün kabul edilir; pahalıdır, erişimi sınırlıdır ve optimal çalışma için genel anestezi gerektirir.
Endoskopi (rinoskopi/retrofleks rinoskopi, laringoskopi, trakeoskopi, bronkoskopi) hava yollarını görüntüler ve sitoloji/kültür örneklemesine olanak verir; anestezi gerektirir.
Kan ve idrar testleri: CBC, serum biyokimya ve idrar analizi; ek testler öykü, muayene, coğrafya ve seyahat öyküsüne göre NT-proBNP ve enfeksiyöz hastalık testlerini (kalp kurdu, mantar, dışkı Baermann) kapsar.
Sitoloji örnekleri ince iğne aspirasyonu veya hava yolu lavajı (transtrakeal, endotrakeal, bronkoalveolar) ile alınır; histopatoloji için endoskopik punch biyopsi, torakoskopi veya torakotomi kullanılır.

Ayırıcı Tanılar

Kardiyak: dejeneratif mitral kapak hastalığına bağlı sol taraflı veya biventriküler yetmezlik kardiyojenik pulmoner ödem ve (sıvı hava yollarını doldurursa) prodüktif öksürüğe yol açar; sol atriyum büyümesi sol ana bronşa bası yaparak kuru öksürük yapar.
Dinamik hava yolu kollapsı (trakeal kollaps, ana/lobar bronş kollapsı, bronkomalazi) mukozal irritasyon/inflamasyona veya mukosiliyer işlev bozukluğuna yol açar. Laringeal paralizi sıklıkla eşzamanlı özofageal disfonksiyonla ilişkilidir ve aerodigestif bozukluğa yatkınlık oluşturur.
İnflamatuvar hava yolu hastalığı (kronik bronşit, eozinofilik bronşit, bronşektazi) inflamatuvar yolları tetikler, mukosiliyer işlevi bozar ve özellikle bronşektazide sekonder bakteriyel enfeksiyona yatkınlık yaratır.
Hava yolu içi kitleler (neoplazi, granülom); enfeksiyon (akut CIRDC ile ilişkili viral ve bakteriyel patojenler, parazitler); hava yolunda yabancı materyal; trakeit (entübasyon, postnazal akıntı, gastroözofageal reflü).
Parankimal: enfeksiyöz pnömoni (inflamatuvar hücre ve mikroorganizma eksudası alveol ve hava yollarını doldurarak prodüktif öksürük yapar); aspirasyon veya yabancı cisim pnömonisi (kimyasal pnömonit veya immün yanıt; ikisi de sekonder bakteriyel enfeksiyona yol açabilir, klinik olarak pnömonitle pnömoniyi ayırmak çok güçtür).
Neoplazi çeşitli mekanizmalarla (hava yoluna bası, inflamasyon, hava yolu kanaması) öksürük yapar ve primer veya metastatik olabilir.
İnterstisyel akciğer hastalıkları: enfeksiyöz olmayan, inflamatuvar ve fibrotik heterojen grup. Öksürük akciğer hasarının erken belirtisi olabilir; fibrozis baskın hâle geldikçe efor intoleransı, solunum sıkıntısı, siyanoz ve senkop öne çıkar.
Nonkardiyojenik pulmoner ödem: patolojik kardiyak hastalık ve artmış sol atriyum basıncı olmaksızın, pulmoner kapiller membran kaçağına bağlı gelişir.
Plevral boşluk: mediastinal kitle veya lenfadenopati hava yoluna bası yaparak tipik olarak kuru öksürüğe yol açar; plevral efüzyon tek başına da öksürüğü tetikleyebilir.

Tedavi ve Yönetim

Havadaki irritanlara (duman, tütsü, aerosol, toz, pudra) maruziyetin azaltılması öksürük döngüsünü kırarak yararlı olur: özenli temizlik, partikül oluşturan ürünlerin azaltılması, HEPA filtreli hava temizleyiciler.
Hava yolu nemlendirmesi mukosiliyer aparatın işlevini artırır: sahibin sıcak duş buharı oluşturduğu banyoya köpeği alması veya soğuk buhar nemlendirici kullanımı. Çok daha küçük damlacık üreten nebülizatörler genellikle pnömonili yatan hastalara saklanır.
Tasma yerine harness kullanımı trakea üzerindeki basıncı azaltarak öksürük uyarısını engeller.
Bulaşıcı solunum patojenlerine karşı aşılama güçlü şekilde önerilmelidir; tetikleyiciler saptanıp azaltılmalı ve obez köpeklerde kilo kaybı desteklenmelidir.

Medikal Tedavi

Öksürük baskılayıcılar, altta yatan hastalık geçici (pnömoni olmaksızın CIRDC) ve primer olarak inflamatuvar olmadığında (trakeal kollaps) öksürüğü kontrol etmek için kullanılır; kararda hastanın ve sahibin yaşam kalitesi göz önünde tutulmalıdır.
Opioidler (en etkili grup)
- Hidrokodon: 0,2–0,3 mg/kg PO her 6–12 saatte bir.
- Butorfanol: 0,25–1,1 mg/kg PO her 6–12 saatte bir.
- Difenoksilat–atropin: 0,2–0,5 mg/kg PO her 12 saatte bir.
Reçetesiz non-narkotik öksürük baskılayıcılar en az etkilidir: dekstrometorfan 0,5–1 mg/kg PO her 8–12 saatte bir.
Etkinliği için ek kanıt gereken ancak ampirik kullanılabilen ilaçlar: maropitant 2 mg/kg PO her 48 saatte bir; gabapentin 2–5 mg/kg PO her 8 saatte bir.
Glukokortikoidler inflamatuvar hava yolu veya parankim hastalığında kullanılır: prednizon 0,25–2 mg/kg PO her 24 saatte bir. İnflamatuvar hava yolu hastalığında doz belirtileri kontrol eden en düşük etkili doza azaltılır; bazı inflamatuvar parankim hastalıklarında daha yüksek dozlar kullanılır.
İnhale steroidler kedilerde yaygın kullanılırken, köpeklerde nazal konformasyon farklılıkları (özellikle dolikosefalik ve brakisefalik köpekler) nedeniyle alt hava yoluna yeterli ilaç birikip birikmediği belirsizdir.
Beslenme: kardiyak hastalığı olmayan kronik öksürüklü köpeklerde temel hedef ideal vücut ağırlığının korunmasıdır; obezite solunum fonksiyonunu olumsuz etkiler. Kardiyak hastalıkta reçeteli kardiyak diyetler mevcuttur.
Olanaklar kısıtlıysa: kapsamlı tanısal değerlendirme önerilir, ancak sahip reddederse kısa süreli ampirik denemeler yapılabilir (örn. kronik bronşit kuşkusunda kısa süreli glukokortikoid). Tekrarlayan ampirik antimikrobiyal denemelerinden kaçınılmalı, kullanım konsensus kılavuzlarına uymalıdır. Bu denemeler ideal olarak hasta öksürük baskılayıcı almazken yapılmalıdır; aksi hâlde öksürüğün maskelenmesi yanıtın değerlendirilmesini engeller.

Hasta Sahibi Eğitimi

Öksürük baskılayıcılar öksürüğü azaltmada etkili olsa da hedefe yönelik tedavi gerektiren bir hastalığın belirtisini maskeleyerek zarar verebilir; tüm komorbiditeleri saptamak için kapsamlı değerlendirme ve gerektiğinde uzman sevki (kardiyolog veya dahiliyeci) önerilir. Kronik öksürüklü bazı köpekler tüm tanı ve tedaviye karşın öksürmeye devam eder.
Tanısal değerlendirme pahalı olabilir; ancak ampirik denemeler için tanıdan vazgeçmek de maliyetlidir. Doğrulanmamış tanıyla tedaviye başlamak tehlikeli olabilir (örn. bronşektazili bir köpeğe sekresyonları kurutan furosemid verilmesi).
Birçok kronik bozukluk kür edilemez ancak yönetilebilir; sahip ve hasta uyumu süresiz gereklidir. Tedavi hastalığın ilerlemesini yavaşlatmaya, belirtileri kontrol etmeye ve yaşam kalitesini artırmaya odaklanır.
Sahiplerin tetikleyicileri ve öksürüğün zaman çizelgesini (heyecan veya egzersiz sırasında, su içtikten sonra, sabahları) günlük tutması önerilir.

İzlem

Seri kontroller (yüz yüze veya teletıp) medikal yönetimi optimize eder.
Kontrol sıklığı ilaçların belirtileri ve altta yatan hastalıkları kontrol etmedeki etkinliğine göre belirlenir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Özellikle kalıcı veya şiddetli öksürük klinik olarak önemli bir hastalığın göstergesidir ve tanısal değerlendirme gerektirir.
Prognoz altta yatan her bozukluğa göre değerlendirilir; hastalığın saptanamaması kalıcı komplikasyonlar oluşmadan agresif tedavi fırsatının kaçırılmasına yol açar. Tedavi edilmeyen kronik bronşitte hava yolu duvarının yapısal öğelerinde geri dönüşsüz hasar ve bronşektazi, ardından tekrarlayan bakteriyel pnömoni gelişebilir.
Kronik, dinmeyen öksürük yaşam kalitesini bozar: egzersiz ve uyku olumsuz etkilenir; aralıklı solunum sıkıntısı, siyanoz ve senkop gibi daha ağır belirtiler ortaya çıkabilir.

Cough in Dogs (Köpeklerde Öksürük)