|
Önemli Noktalar
- Ön çapraz bağ (ÖÇB), tibianın kraniyal translasyonunu, femura göre aşırı iç rotasyonunu ve dizin hiperekstansiyonunu engelleyerek diz ekleminin stabilitesini sağlar.
- ÖÇB hastalığı köpeklerde arka bacak topallığının en sık nedenidir; kronik progresif bağ dejenerasyonu mekanik yetmezliğe (yırtık), diz instabilitesine, sekonder osteoartrite, periartiküler fibrozise ve sıklıkla menisküs hasarına yol açar.
- Bir kez bozulmaya başlayan köpek ÖÇB’si yeterince iyileşemez ve sonunda tam rüptüre ilerler.
- Tanının temeli ortopedik muayenedir: pozitif kraniyal çekmece testi ve tibial kompresyon (tibial thrust) testi; radyografi destekleyicidir.
- Eşzamanlı menisküs hasarı sıktır (güncel serilerde %44–83; cerrahide köpeklerin %84,6’sına kadar).
- Cerrahi tercih edilen tedavidir; medikal yönetim süregelen instabiliteyi ve menisküs hasarını gideremez. En sık uygulanan teknikler lateral fabellotibial sütür, TPLO ve TTA’dır.
- TPLO, hasta boyutundan bağımsız olarak normal fonksiyonu geri kazandırmada en güçlü kanıta sahip tekniktir. Osteoartrit tedaviden bağımsız olarak devam eder; yaşam boyu medikal yönetim yararlıdır.
Geçmiş
Etiyoloji ve Patogenez
- Etyopatogenez tam tanımlanmamıştır ve büyük olasılıkla multifaktöriyeldir. Köpek ÖÇB rüptürlerinin küçük bir kısmı akut travmaya (araç kazası) sekonderdir; olguların çoğu bağ içindeki kronik dejeneratif değişikliklere bağlıdır.
- Başlıca hipotezler: bağ yapısında veya metabolizmasında anormallik nedeniyle lif rüptürü; kronik sinovit (anormal sinoviyal immün yanıtlar) sonucu bağ beslenmesinin bozulması ve dejenerasyon; mekanik aşırı yüklenmeden kaynaklanan mikrotravma ve remodeling.
- Juvenil köpek ve kedilerde bu yaşta kemik bağdan zayıf olduğu için, ÖÇB yetmezliği femoral orijinde veya daha sık tibial insersiyonda travmatik avülsiyona sekonder gelişebilir.
- Yaşla birlikte köpek ÖÇB’sinde progresif fibrokartilajinöz dönüşüm olur; bu değişiklik >15 kg köpeklerde daha şiddetlidir. Yırtık ÖÇB’lerde fibrosit kaybı, hiyalinizasyon, mineralizasyon ve kondrosit klonlanması, artmış matriks döngüsü, immatür kollajen çapraz bağları ve artmış matriks metalloproteinazları saptanır.
- Osteoartrit eşzamanlı gelişir ve sıklıkla topallığın klinik olarak ortaya çıkışından önce başlar.
- Kedilerde ÖÇB dejenerasyonunun etyopatogenezi daha az bilinir ve farklı olabilir; fibrokartilajinöz değişiklikler rüptürden bağımsız olarak yaşla ilişkilidir. Gerçek travmatik ÖÇB rüptürü (sıklıkla diğer diz bağ yaralanmalarıyla birlikte) kedilerde köpeklerden daha sık olabilir.
Epidemiyoloji, Genetik ve Risk Faktörleri
- Her boyutta köpek ve kediyi etkileyebilir; büyük ırk köpeklerde risk orta ve küçük ırklardan yüksektir ve hastalık daha erken yaşta ortaya çıkar. Irk en önemli risk faktörüdür.
- Sıklıkla bilateraldir: ilk muayenede olguların %11–17’sinde iki taraflı tanı konur; ilk tanıdan sonra %22–54’ünde karşı tarafta gelişir.
- Menisküs hasarı riski diz instabilitesi, topallık süresi, ağırlık ve yaş arttıkça yükselir.
- Kompleks poligenik bir özellik olarak kabul edilir; kalıtsallık indeksi 0,3–0,5 (Newfoundland 0,27; Boxer 0,28; Labrador retriever ≥0,48). Labrador retrieverlarda risk belirlemek için genetik test mevcuttur.
- Predispoze ırklar: American Staffordshire terrier, Boxer, Bulldog, Chow chow, Labrador retriever, Newfoundland, Rottweiler.
- Diğer risk faktörleri: her yaş (en sık 2–6 yaş orta yaş), kısırlaştırılmış olmak (özellikle <1 yaş erken kısırlaştırma), fazla kilo/obezite, konformasyon (dar interkondiler çentik, dik tibial plato eğimi, artmış distal femoral torsiyon), medial patellar luksasyon.
- Sık komorbiditeler: diz osteoartriti ve sinovit, menisküs hasarı, karşı tarafta ÖÇB rüptürü, medial patellar luksasyon, kalça displazisi, obezite.
Klinik Değerlendirme
- Başvuru şikâyeti genellikle arka bacak topallığıdır: hafif ve aralıklıdan yük taşımayana kadar değişir; iki taraflıysa hasta akut olarak arkadan düşebilir. Belirtiler yoğun aktivite sonrası veya dinlenme sonrası şiddetlenir.
- Topallık genellikle konservatif yönetime (NSAİİ ve dinlenme) yalnızca kısmen yanıt verir.
- İki taraflı rüptürde hasta ayağa kalkmakta veya oturma/yatma pozisyonundan doğrulmakta güçlük çeker; sahipler bunu bazen nörolojik hastalık olarak yorumlar. Ayakta ağırlık ön bacaklara kaydırılabilir.
- Kedilerde belirgin topallık, mobilyaya atlamada isteksizlik veya saklanma davranışı gözlenebilir.
- Otururken etkilenen bacağın yana açık ve diz kısmen ekstansiyonda konumlandırılması tipiktir (pozitif oturma testi).
- Ortopedik muayene bulguları (tanının anahtarı)
- Tek veya iki taraflı arka bacak topallığı.
- Uyluk kas atrofisi; kronikleştikçe şiddeti artar.
- Periartiküler diz kalınlaşması: eklem effüzyonu, medial buttress (medial eklem kapsülünün sert kalınlaşması); periartiküler fibrozis kronikleşmeyle artar.
- Ağrı veya periartiküler fibrozise bağlı azalmış eklem hareket açıklığı. Fleksiyon–ekstansiyon sırasında menisküs kliği/pop sesi menisküs yırtığını düşündürür; yokluğu hasarı dışlamaz.
- Diz fleksiyonunda ağrı, ÖÇB rüptürlü köpeklerde menisküs yırtığı göstergesi olarak tanımlanmıştır; hiperekstansiyonda ağrı da görülür.
Tanısal Yaklaşım
Ayırıcı Tanılar
- Patellar luksasyon (eşlik edebilir), osteokondritis dissekans, kırık, neoplazi, panosteitis.
- Kalça displazisi (eşlik edebilir), yumuşak doku yaralanması/zorlanması, tarsal veya ayak yaralanması.
- Septik artrit, immün aracılı poliartrit, izole menisküs yırtığı (çok nadir).
Tanı Yöntemleri
- Kraniyal çekmece testi
- El yerleşimi: patella ve lateral fabella (üst/proksimal el), tibial tüberozite ve fibula başı (alt/distal el).
- Proksimal el sabit tutulurken distal el tibiayı kraniyale kaydırır; hareket görülmesi veya hissedilmesi yırtık ÖÇB’yi gösterir. İç rotasyona yol açmamak gerekir, aksi hâlde yalancı pozitiflik olur.
- Test diz hem fleksiyonda hem ekstansiyonda yapılmalıdır.
- Tibial kompresyon (tibial thrust) testi
- El yerleşimi: femoral kondiller ve patellar tendon (üst el), metatarsus (alt el).
- Proksimal el sabitken distal el tarsusu fleksiyona getirir; tibianın kraniyale kayması pozitif testi gösterir.
- İnstabilite değerlendirmesi sedasyonsuz hastada yapılabilir; ancak agresif hastalar, dev ırklar, iyi kaslı köpekler ve kısmi yırtıklarda sedasyon testin uygulanmasını ve yorumlanmasını kolaylaştırır.
- Radyografi (lateral ve kraniyokaudal projeksiyonlar)
- Tibial plato, patella, fabellalar ve femoral kondillerin troklear sırtlarında periartiküler yeni kemik oluşumu (osteofitler).
- Eklem aralığında yumuşak doku opasitesinde artış ve infrapatellar yağ yastığının kraniyale itilmesi (eklem effüzyonu ile uyumlu).
- Eklemin medialinde yumuşak doku opasite artışı (medial buttress ile uyumlu).
- Sahip topallığın yeni başladığını bildirse bile radyografide belirgin osteoartritik değişiklik görülmesi çok yaygındır.
- Diz ultrasonografisi deneyimli uygulayıcı tarafından ÖÇB ve menisküsleri değerlendirmek için kullanılabilir; MRG bağ ve menisküs durumunu değerlendirir; BT artrografi ÖÇB ve menisküs hasarını gösterebilir.
Tedavi ve Yönetim
- ÖÇB rüptürü cerrahi acil değildir; ancak akut ağrı başlangıcı analjezi ile medikal tedavi ve diğer ayırıcı tanıların değerlendirilmesini gerektirir.
- Hem cerrahi hem cerrahi dışı seçenekler kullanılır; cerrahi tercih edilir, çünkü yalnızca cerrahi dışı yönetim uzun dönemde olumsuz sonuçlara yol açma olasılığı daha yüksektir.
- Vücudun doğal yanıtı, ÖÇB’si yetersiz eklemi stabilize etmek için periartiküler yapılarda fibrozis geliştirmektir; ancak bu uzun sürer ve lokomosyon sırasında dinamik stabiliteyi iyileştirmeyebilir. Medikal yönetim, hastada rahatsızlık kaynağı olan menisküs hasarını gideremez.
Medikal Yönetim
- Amaç sinovit, osteoartrit ve eklem instabilitesine bağlı ağrıyı kontrol etmek ve kas gücü ile kondisyonu mümkün olduğunca korumaktır. İnstabilite şiddetliyse veya menisküs yırtığı varsa etkili ağrı kontrolü ve bacağın iyi kullanımı güçtür; menisküs yırtığı dinlenmeyle veya zamanla geçmez ve cerrahi tedavi gerektirir.
- Aktivite düzenlemesi: düşük etkili egzersiz (yürüyüş, yüzme) tercih edilir.
- Fizik rehabilitasyon: kara temelli egzersizler, hidroterapi, terapötik ultrason, lazer tedavisi.
- Kilo yönetimi: hedef zayıf ve fit vücut; vücut kondisyon skoru 4–5/9 arzu edilir.
- Kondroprotektifler: kaliteli oral takviyeler (glukozamin, kondroitin sülfat, omega-3 yağ asitleri), polisülfate glikozaminoglikanlar.
- Rejeneratif tıp: trombositten zengin plazma veya kemik iliği aspirat konsantratının intraartiküler enjeksiyonu; diz eklemindeki inflamatuvar yanıtı düzenleyerek konforu iyileştirebilir ve erken kısmi yırtıklarda bir ölçüde iyileşme sağlayabilir. Tedavi protokolleri henüz standardize edilmemiştir.
- Ağrı yönetimi
- NSAİİ (örn. karprofen 2,2 mg/kg PO her 12 saatte bir).
- Gabapentin: 10–20 mg/kg PO her 8–24 saatte bir.
- Amantadin: 1,25–4 mg/kg PO her 12–24 saatte bir.
- Kodein: 0,5–2 mg/kg PO her 6–12 saatte bir.
- Seçili olgularda akut ve şiddetli ağrı için opioidler (transdermal fentanil bandı 2–5 µg/kg/saat) düşünülebilir.
- Ortezler dizi yeterince stabilize etmeyebilir, uyumlandırması güçtür, sıklıkla deri yaralarına yol açar, maliyetlidir ve yaşam boyu gerekebilir.
- Hemşirelik bakımı: yeterince hareketli olmayan hastalarda ambulasyona yardımcı askı ve harnesler; iyi yastıklanmış ortopedik yataklar konforu iyileştirip eklem sertliğini azaltabilir.
- Optimal bakım reddedilirse düşük maliyetli seçenekler: analjezik ve antiinflamatuvar ilaçlar, bacak masajı, pasif hareket açıklığı egzersizleri, dize soğuk uygulama, düşük etkili aktivite, kilo kaybı ve güçlendirme egzersizleri. Topallık artışı, ağrı, egzersiz isteksizliği ve davranış değişikliği izlenmeli; bu durumda hasta yeniden değerlendirilmelidir. Kısmi yırtıklar tam yırtığa ilerlediğinde ve menisküs hasarı geliştiğinde topallık sıklıkla kötüleşir; tedavi edilmezse kas kaybı ve osteoartrit kısa ve uzun dönemde daha ağır olur.
Cerrahi Tedavi
- Cerrahinin hedefleri intraartiküler değerlendirme, menisküs hasarının tedavisi ve dizin stabilizasyonudur; uzman cerraha sevk önerilmelidir.
- Eklem değerlendirmesi artrotomi veya artroskopi ile yapılabilir; artroskopik değerlendirme daha az invaziv, daha az ağrılı ve daha doğrudur.
- En sık uygulanan operasyonlar lateral fabellotibial sütür, tibial plato düzleştirme osteotomisi (TPLO) ve tibial tüberozite ilerletme (TTA)’dır. Köpeklerde intraartiküler ÖÇB tamiri/replasman teknikleri kötü klinik sonuçlar nedeniyle terk edilmiştir.
- Lateral fabellotibial sütür
- Ekstrakapsüler teknik: lateral fabellofemoral bağın çevresinden ve proksimal tibiada açılan kemik tünelinden geçirilen emilmeyen sütürle diz stabilize edilir.
- Uygun gerginlikte kraniyal çekmece ve tibial thrust ortadan kalkar. Sütür elle atılan düğümlerle veya metal krimp tüplerle sabitlenir; krimp klempler daha üstün tutma gücü sağlar.
- Çoğu olguda sütür sonunda uzar veya kopar; uzun dönem stabilite periartiküler fibrozise bağlıdır. Yeterli fibrozis oluşmadan sütür bozulursa instabilite ve topallık geri döner; bu durum büyük veya aktif köpeklerde daha olasıdır.
- TPLO
- Osteotomi tekniği: diz biyomekaniğini değiştirerek ÖÇB’ye olan fonksiyonel gereksinimi ortadan kaldırır.
- Proksimal tibiada silindirik osteotomiyle tibial plato açısı normalde ortalama ≈25°’den 5°’ye getirilir; kemik plak ve vidalarla stabilize edilir.
- Tibial thrust ortadan kalkar, kraniyal çekmece devam eder.
- Sonuç hasta boyutundan bağımsız olarak iyi–mükemmeldir (normal veya normale yakın fonksiyon).
- TTA
- Osteotomi tekniği: tibial krestin osteotomisiyle kraniyal ilerletme sağlanır; kuadriseps kasının patellar tendon üzerindeki çekme yönü değişerek yük taşıma sırasında dinamik stabilite oluşur.
- Çeşitli plak, kafes veya spacer’larla stabilize edilir; hızlı iyileşme için osteotomi boşluğuna kemik grefti konabilir.
- Yük taşıma sırasında tibial thrust ortadan kalkar, kraniyal çekmece devam eder.
- TTA sonrası klinik fonksiyon düzelir; ancak sonuç TPLO kadar öngörülebilir biçimde iyi değildir.
Hasta Sahibi Eğitimi
- Cerrahi iyileşme 8–12 hafta sürebilir; bu süreçte aktivite kısıtlanmalıdır: kafes veya mobilyasız küçük odada tutma, tasmasız aktivite yok, süresi giderek artan kısa tasmalı yürüyüşler.
- Kaygan zeminlerde veya merdiven inip çıkarken askı kullanımı önerilir.
- Postoperatif kontroller: cerrahiden 10–14 gün sonra dikiş alımı; 6–8 hafta sonra kemik ve yumuşak doku iyileşmesinin değerlendirilmesi (TPLO ve TTA sonrası opere eklemin radyografisi dahil).
- Postoperatif rehabilitasyon iyileşmeyi hızlandırır: başlangıçta pasif hareket açıklığı egzersizleri ve soğuk uygulama; hasta iyileştikçe egzersizler ilerletilir; yara kapandıktan sonra hidroterapiye başlanabilir.
İzlem
- İzlemde konfor ve mobilite bulguları (bacak kullanımı, kas kütlesi), sahibin beklediği günlük ve atletik aktiviteleri yapabilme ve karşı tarafta ÖÇB rüptürü belirtileri değerlendirilir.
- Hastanın konforunu, fonksiyonunu ve tedaviye yanıtını değerlendirmek için doğrulanmış skorlama araçları yararlı olabilir: LOAD, Canine Brief Pain Inventory (CBPI), Helsinki Kronik Ağrı İndeksi ve Glasgow Üniversitesi Veteriner Fakültesi anketi.
Prognoz ve Komplikasyonlar
- Klinik fonksiyon hem medikal hem cerrahi tedaviyle zamanla düzelir; ancak cerrahi daha hızlı ve daha tam iyileşme sağlar. Tedavinin 24. ve 52. haftalarında cerrahi grupta pik vertikal kuvvet (bacak kullanımı) daha yüksektir ve 12, 24 ve 52. haftalarda başarılı sonuç olasılığı cerrahi dışı tedaviye göre daha fazladır.
- Sunulan stabilizasyon teknikleri arasında en başarılı sonuç TPLO ile alınır; bilimsel kanıtlar hasta boyutundan bağımsız olarak normal fonksiyonun geri kazanılmasında ve orta dönem fonksiyonel iyileşmede TPLO’yu lateral fabellotibial sütür ve TTA’ya üstün göstermektedir.
- Komplikasyonlar her cerrahi işlemde görülebilir ancak deneyimli cerrahide genellikle azdır; erken saptandığında çoğu başarıyla tedavi edilir.
- Postoperatif menisküs yırtığı olguların %27,8’ine kadarında bildirilmiştir; bu durumda ikinci bir cerrahi endikedir.
- Osteoartrit tedaviden bağımsız olarak sürer; hiçbir tedavi kıkırdağın normal yapısını geri getirememiştir. Yaşam boyu osteoartrit yönetimi büyük olasılıkla yararlıdır.
|
