Crotalid ve Elapid Yılanlardan Zehirlenme

Önemli Başlıklar

• Çıngıraklı yılanlar, cottonmouth'lar (yani water moccasin'ler) ve copperhead yılanlar crotalid familyasının üyeleridir ve ABD'deki yılan zehirlenmelerinin büyük çoğunluğundan sorumludur. Elapid familyasına ait mercan yılanları daha az yaygındır ancak tüm yerli türler arasında en toksik zehire sahiptir.
• Zehirlenmenin patofizyolojisi türe özgüdür ve türler arasında zehir bileşiminde belirgin farklılıklar vardır. Farklılıklara rağmen, crotalid zehirlenmesinin karakteristik bir etkisi, belirgin ağrı ve şişmeye yol açan şiddetli lokalize doku hasarıdır. Bazı crotalid zehirlenmeleri ayrıca koagülopatiler, nörolojik defisitler ve akut böbrek hasarı dahil sistemik bulgulara da yol açabilir.
• Elapid zehirlenmesi nöromüsküler bileşkeyi etkiler ve solunum yetmezliğine ilerleyebilen bir alt motor nöropatiye neden olur.
• Zehirlenmeyi doğrulamak için kesin tanı yöntemleri henüz mevcut değildir, ancak karakteristik hematolojik değişiklikler (örn. ekinositoz, trombositopeni, hemoliz) yaygındır ve zehirlenme tanısını destekleyebilir.
• Antivenom, doğrulanmış ve şiddetli zehirlenmelerin tedavisinin temel taşıdır. Ancak sınırlı bulunabilirlik ve ilişkili maliyet, yaygın erişimi ve kullanımı engeller.
• Antivenom uygulanıp uygulanmadığına bakılmaksızın, her hastada destekleyici bakım ve zehirlenme komplikasyonlarının yönetimi önerilir.
• Şiddetli etkilerin potansiyeline rağmen, zehirlenme sonrası genel prognoz iyidir; agresif bakım sağlandığında hastaların %81 ile %99'u hayatta kalır.

Geçmiş

• ABD'de yaklaşık 20 zehirli yılan türü yerlidir; çoğunluğu crotalidler veya pit viper'lar olarak anılan Viperidae familyasına (Crotalinae alt familyası) aittir. Crotalidler, ABD'de köpek ve kedilerde görülen zehirli ısırıkların %99'undan sorumludur. Sıklıkla mercan yılanları olarak anılan elapid yılanlar çok daha az yaygındır ancak ABD'deki tüm yılan zehirleri arasında en toksik olanına sahiptir. Bu monografi Kuzey Amerika zehirli yılanları hakkındaki bilgilerle sınırlıdır.
• Zehir toksisitesinin mekanizması türler arasında değişir. Çoğu crotalid zehirlenmesi lokal doku hasarı ve sitotoksisiteye neden olur; ancak bazı çıngıraklı yılan zehirlenmelerinde koagülasyon bozuklukları ve nörotoksisite de bildirilmiştir. Elapid zehirlenmesi, yaygın parezi ve paraliziye yol açabilen, özellikle solunum kaslarını etkileyen ve potansiyel olarak mekanik ventilasyon gerektiren bir alt motor nöropatiye neden olur.

Etiyoloji ve Kalıtsallık

Crotalidler (Çukur Engerekler)

• Crotalinae alt familyasındaki yılanlar, aynı zamanda çukur engerekler olarak da anılır, şunları içerir:
  • Çıngıraklı yılanlar
  • Cottonmouth (yani water moccasin)
  • Copperhead
• Eyaletlere göre yerel crotalid türlerini gösteren etkileşimli harita için Önerilen Okumalar'a bakınız.
• Crotalidler arasında en güçlü zehire sahip olanlar çıngıraklı yılanlardır; bunları cottonmouth'lar (water moccasin'ler) ve copperhead'ler izler.
  • Çıngıraklı yılan: Değişken bölgesel dağılım ve klinik etkileri olan birden fazla zehirli tür; diğer crotalid türleriyle karşılaştırıldığında, çıngıraklı yılanlar koagülopatiye yol açmaya en yatkın olanlardır.
    • Eastern diamondback
      • Güneydoğu ABD'nin Coastal Plains bölgesinde bulunur
      • Bu yılanlarla zehirlenmeler sık bildirilir; bunun nedeni muhtemelen Güneydoğu'daki yüksek popülasyon sayıları, agresif mizaçları, diğer çıngıraklı yılan türlerine göre daha az yalnız yaşayan yapıları ve nispeten daha büyük boyutlarıdır.
      • Yüksek derecede zehirli; aritmiler ve akut böbrek hasarı dahil ciddi yaralanma ile ilişkilidir
    • Mojave
      • Güneybatı ABD'de bulunur
      • Zehir Mojave nörotoksini içerebilir.
    • Prairie
      • ABD genelinde, ağırlıklı olarak Batı ve Great Plains'de bulunabilir
      • Zehir Mojave nörotoksini içerebilir.
    • Pygmy
      • Güneydoğu ve Orta ABD'de yaygındır
      • Diğer çıngıraklı yılan türlerinden daha küçük ve genellikle daha az zehirlidir
    • Southern Pacific
      • Güneybatı Kaliforniya'da bulunur
      • Yüksek derecede zehirli
      • Zehir Mojave nörotoksini içerebilir.
    • Timber
      • Başlıca ABD'nin doğusunda bulunur, güneydoğu Teksas'a kadar uzanır
      • Yüksek derecede zehirli; ciddi yaralanma ve CNS hastalığı ve/veya miyokimi (kas lifi kasılmalarına bağlı istemsiz, dalgalanan, dalga şeklinde cilt hareketi) potansiyeli ile ilişkilidir
    • Western diamondback
      • ABD'nin güneybatısında bulunur
      • Genellikle eastern diamondback'ten daha az zehirli kabul edilir, ancak daha büyük boy daha fazla zehirlenmeye yol açabilir
      • Zehir Mojave nörotoksini içerebilir.
  • Cottonmouth (water moccasin, black moccasin veya viper olarak da bilinir)
    • ABD'nin güneydoğusuna özgüdür
    • Az sayıdaki yarı sucul yılandan biridir; sıklıkla suda veya suya yakın yerlerde, özellikle yavaş akan ve sığ su kütlelerinde bulunur
    • Yüksek derecede zehirli; ciddi yaralanma ile ilişkilidir
  • Copperhead
    • Başlıca ABD'nin doğu ve orta bölgelerinde bulunur
    • Crotalidler arasında en az zehirli olanıdır; etkiler genellikle lokal doku hasarı ve şişlik ile sınırlıdır.

Elapidler

• Kuzey Amerika'da bulunan Elapidae familyasındaki yılanlar şunlardır:
  • Eastern coral snake
  • Western coral snake
  • Arizona coral snake
  • Harlequin coral snake
  • Texas coral snake
  • Sonoran coral snake
  • South Florida coral snake

Patofizyoloji

Crotalidler

• Crotalid zehri, doku hasarı, vaskülit, koagülopati, kanama, sitotoksisite, nekroz ve olası nörotoksisite ile karakterize bir sendroma katkıda bulunan 50'den fazla protein içerir.
  • Proteinlerin çoğu enzimatiktir:
    • Hyaluronidaz, bağ dokusunu parçalayarak zehrin hızlı yayılmasını kolaylaştırır.
    • Fosfolipaz A2 doğrudan hücresel toksisiteye yol açarak bu hastalarda sıklıkla görülen karakteristik ekinositleri ve sferositleri oluşturur; ayrıca Xa aktivitesini antagonize ederek zehrin antikoagülan etkisine katkıda bulunur.
    • Tromboksan yaygın trombosit aktivasyonunu ve sistemik agregasyonu uyararak trombositopeniye katkıda bulunur.
    • Yılan zehri metalloproteinazları trombosit disfonksiyonuna katkıda bulunur.
• Hasarın şiddeti yılan türüne, yılın zamanına, ısırık yerine ve yılanın savunma yanıtı (daha az şiddetli) ile avcı saldırısı arasında hangisini amaçladığına göre değişir.
• Vasküler endotel hasarı ve inflamatuar sitokinlerin salınımı, sıvı, protein ve eritrosit ekstravazasyonu ile artmış geçirgenliğe yol açar.
• Akut böbrek hasarı crotalid envenomasyonlarının ≤%29'unda bildirilmiştir; ancak insidans türler arasında değişebilir. Mekanizma belirsizdir ancak muhtemelen çok faktörlüdür (renal hipoperfüzyon, mikrotromboz ve miyoglobinemi ile hemoglobinemiye ikincil tübüler hasar nedeniyle). Kuzey Amerika crotalid türlerinde zehrin nefrotoksik bir bileşeni teorize edilmiştir ancak henüz tanımlanmamıştır.
• Envenomasyon hem prokoagülan hem de antikoagülan etkilerle karmaşık koagülasyon değişikliklerine yol açabilir. Sonuçta koagülasyon faktörlerinin tükenmesi, trombositopeni ve trombositopati nedeniyle hipokoagülabl klinik bir durum gelişir.
  • Trombositopeni şu nedenlerle oluşur:
    • Zehirdeki prokoagülanların (örn. tromboksan) trombosit koagülasyonunu başlatması sonucu trombosit tüketimi
    • Zehir kaynaklı endotel hasarına yanıt olarak hasar bölgesi çevresinde trombosit sekestrasyonu
  • Trombositopati, yılan zehri metalloproteinazlarının etkileri nedeniyle gelişebilir.
• Yaygın kas nekrozuna yol açan miyotoksinler de nöromüsküler güçsüzlüğe katkıda bulunabilir.
• Bazı crotalid zehirleri Mojave toksinleri adı verilen nörotoksinler içerir; bunlara Mojave, prairie, western diamondback ve southern Pacific çıngıraklı yılanlarının zehirleri dahildir.
  • Mojave toksini, nöromüsküler kavşakta presinaptik terminalden asetilkolin salınımını inhibe ederek nöromüsküler blokaja ve flask paraliziye yol açar.
  • Nörotoksik zehri olan yılanların zehirlerinde lokal doku hasarına yol açan bileşenler de bulunabilir.
  • Veteriner envenomasyonuna ilişkin bir retrospektif değerlendirme, kedilerin aşırı temsil edildiği %5,4 nörotoksisite insidansı ortaya koymuştur.
• Eastern diamondback çıngıraklı yılan zehrinin enzimatik olmayan bileşenleri doğrudan kardiyovasküler etkiler gösterebilir; splanik vazodilatasyona bağlı ventriküler aritmiler ve hipotansiyona yol açabilir.

Elapidler

• Elapid zehri değişken etkileri olan çok sayıda toksin içerir; klinik olarak en önemlisi difüz alt motor nöron paralizisine yol açan nörotoksinlerdir.
  • Presinaptik nörotoksinler nöromüsküler kavşakta asetilkolin salınımını engeller; bu toksinler geri dönüşümsüz bağlanabilir ve bu nedenle antivenom tedavisine daha az yanıt verir.
  • Postsinaptik nörotoksinler asetilkolin reseptörlerini geri dönüşümlü antagonize eder ve böylece antivenom tedavisine duyarlıdır. Bu nörotoksinler Kuzey Amerika elapid zehrinde en sık bulunan toksindir.
    • Postsinaptik inhibisyon vazomotor instabilite, CNS depresyonu ve kas paralizisine yol açar.
• Hemoliz, ekinositler ve burr hücreleriyle kanıtlanan eritrosit hasarı sonucu gelişebilir; anemiye ilerleyebilir ve ağır olgularda akut böbrek hasarına yol açabilir.
  • Köpekler, kediler ve insanlar dahil diğer türlere göre elapid zehrinin hemolitik etkilerine daha duyarlı görünür.
  • Kuzey Amerika elapid zehirlenmelerinde köpeklerin %38 ila %50'sinde hemoliz gelişir; ancak her zaman anemiye yol açmaz ve genellikle yaşamı tehdit edici değildir.
• Elapid zehrindeki fosfolipaz miyotoksik, kardiyotoksik ve sitotoksiktir.
• Elapid zehri lokal doku hasarı veya şişlik oluşturmaz; bu da tanık olunmayan ısırıkların tanınmasını zorlaştırır.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

• Yılan ısırıkları, özellikle sıcak iklimlerde veya sıcak havalarda köpek ve kedilerde sık görülen bir acil durumdur. Her yıl 150.000 kadar köpek ve kedinin zehirli bir yılan tarafından ısırıldığı tahmin edilmektedir. Yılan zehirlenmesi yılın herhangi bir zamanında, özellikle sıcak iklimlerde görülebilir; ancak en sık ilkbahar ve yaz aylarında ortaya çıkar.

Crotalidler

• Crotalid türleri ABD'deki 50 eyaletin 47'sinde bulunur; yılanların çoğu Güneydoğu, Batı ve Körfez Kıyısı eyaletlerinde yaşar; eyaletlere göre crotalidlerin etkileşimli haritası için Önerilen Okumalara bakınız.
• Crotalidler hayvanlarda ve insanlarda yılan ısırıklarının çoğundan sorumludur.

Elapidler

• Mercan yılanları Kuzey Amerika'da bulunan tek elapidlerdir; Güneybatı, Güneydoğu Sahili ve Güney eyaletlerinde yaşarlar.

Klinik Değerlendirme

• Birçok hasta bilinen veya şüpheli zehirli yılan maruziyetinin ardından getirilir; bu da zehirlenmenin klinik belirtilerinin prospektif değerlendirilmesine olanak tanır. Ancak bazı hastalar klinik belirtilerle birlikte bilinmeyen maruziyetle getirilir; bu da klinik tabloyu karmaşıklaştırabilir.

Sinyalman

• Tüm ırklar ve yaşlar duyarlıdır.
• Kedilerde zehirlenme bildirileri sınırlıdır; ancak mevcut kanıtlar klinik etkiler ve yönetim açısından kedilerin köpeklere benzer olduğunu düşündürmektedir.

Anamnez

• Köpek ve kediler sıklıkla yılan endemik bölgelerde açık alanda bulunma öyküsüne sahiptir; ancak yılanlara kapalı mekânda da rastlanabilir.
• Sahipler yılanı ve/veya ısırma olayını görmüş olabilir, ancak birçok ısırığa tanık olunmaz.
• Birçok kedi ve köpek, bir çatışmanın ardından yılan leşi yakınında/ile birlikte görülür.

Klinik Belirtiler

• Klinik belirtilerin şiddeti enjekte edilen zehir hacmine, yılanın boyutu ve türüne, kurbanın boyutuna, ısırık yerine ve zehirlenme ile tedavi arasında geçen süreye bağlıdır.

Crotalidler

• Isırma yerinde lokal şişlik, ağrı ve morarma.
• Bir ekstremite etkilenmişse topallık yaygındır.
• Yaradan hemoraji veya serosanguinöz akıntı
• Klinik belirtiler genellikle dakikalar içinde gelişir; bir crotalid karşılaşmasından sonraki 1 saat içinde lokal belirtilerin yokluğu zehirlenme olasılığını oldukça düşük kılar.
  • İlk 24 saat içinde ek multisistemik hastalık gelişebilir.
• Eastern diamondback, timber rattlesnake ve cottonmouth (yani water moccasin) zehirlenmelerinde daha şiddetli klinik belirtiler görülebilir.
• Nadiren, iyileşmeyi izleyen tekrarlayan zehirlenme belirtileri bildirilmiştir.
  • Kalıcı zehirlenmenin yönetiminde yardım için, Sık Görülen Klinik Tablolara Yönlendirme altında antivenom uygulaması sonrası klinik belirtilerin nüksü bölümüne bakın.

Elapidler

• Görünür ısırık yaraları veya lokal doku şişliği nadiren belirgindir.
• Isırıktan sonraki 30 dakika içinde:
  • Kusma
  • Ptyalizm; yılan miskine maruziyete yanıt olabilir ve mutlaka zehirlenmeyi göstermez
  • Uygunsuz idrara çıkma veya defekasyon
  • Titreme
  • Taşipne
  • Kollaps
• Bazı köpeklerde kısa süreli görünür düzelme olabilir
• Isırıktan sonraki 2-4 saat içinde paralizi bulguları gelişebilir; bunlar şunları içerir:
  • Güçsüzlük
  • Ataksi
  • Yatış
  • Başını dik tutamama
  • Disfaji
  • Hipoventilasyon
  • Solunum arresti, ölüm
• Isırığı izleyen ≤36 saat içinde paralitik bulguların geliştiği bildirilmiştir; ancak hipoventilasyon gelişimi genellikle ilk 6-12 saat içinde belirgindir.

Fizik Muayene Bulguları

Crotalidler

• Hemoraji ve/veya morarma ile birlikte lokalize doku şişliği, zehirlenmeden sonraki 30 dakika içinde sıklıkla ortaya çıkar.
• Crotalid ısırıkları bir veya iki küçük delici yara ile karakterizedir; ancak şişlik veya kalın tüylü post nedeniyle bunlar görülemeyebilir. Isırığa sıklıkla belirgin ağrı eşlik eder.
  • Köpekler en sık baş veya boyundan ısırılır; ikinci en sık konum ekstremitelerdir.
  • Kediler en sık torasik ekstremitelerden ısırılır.
  • İntraperitoneal zehirlenme sonrası hemoperitoneum bildirilmiştir.
• Bölgesel lenfadenopati bulunabilir.
• Taşikardi sıklıkla sıvı redistribüsyonu ve ağrıya ikincil olarak mevcuttur.
• Yaygın peteşi ve ekimozlar gelişebilir.
• Kardiyak aritmiler, kardiyotoksik zehir bileşenleri, yetersiz kardiyak perfüzyon ve/veya sistemik inflamasyona ikincil olarak ortaya çıkabilir.
• CNS bulguları en olası Mojave toksinine maruziyetle görülür; ancak timber rattlesnake zehirlenmesi sonrasında da bildirilmiştir. Bulgular şunları içerebilir:
  • Ataksi
  • Postüral defisitler
  • Parezi
  • Paralizi
  • Nöbetler
  • Solunum kası parezi/paralizisine bağlı hipoventilasyon
• Miyokimi, kas liflerinin kasılmasına bağlı olarak cildin istemsiz, dalgalanan kıpırtısı şeklinde klinik bir olgudur; timber rattlesnake zehirlenmesine özgü nadir bir sonuçtur.
• Köpeklere kıyasla kediler, crotalid zehirlenmesi sonrası derin kas güçsüzlüğü geliştirmeye daha yatkın olabilir.
• Şok, sıvı kaymasına bağlı hipovolemi veya anafilaksiden kaynaklanabilir; anafilaksi, daha önce zehirlenme öyküsü veya çıngıraklı yılan aşısı olan hayvanlarda daha yaygındır. Nadir olmakla birlikte, arteriyel enjekte edilen zehir hızla şok gelişimine yol açabilir ve ölümcül olma potansiyeli taşır.
  • Kompansatuvar şok
    • Sessiz ile hafif obtunde mental durum
    • Taşikardi (köpekler); bradikardi (kediler)
    • Taşipne
    • Hızlı kapiller dolum zamanı ile hiperemi
    • Normal ile sıçrayıcı nabızlar
    • Normal kan basıncı
  • Dekompanse şok
    • Körleşmiş mental durum, güçsüzlük
    • Taşikardi veya bradikardi
    • Soluk veya siyanotik mukozalar
    • Zayıf nabız kalitesi
    • Hipotansiyon

Elapidler

• Yaralar belirgin olmayabilir ve elapid zehirlenmesinde minimal veya hiç ağrı ya da lokal şişlik oluşmaz.
• Alt motor nöropati bulguları şunları içerebilir:
  • Pitozis
  • Ataksi
  • Baskılanmış spinal refleksler
  • Parezi
  • Paralizi
  • Öğürme refleksinin yokluğu
• Şiddetli zehirlenmelerde bradikardi yaygındır
• Solunum kası parezisine sekonder olarak taşipne ve abdominal solunum gelişebilir.
  • Ölüm solunum paralizisinden kaynaklanır.
• Köpeklerde hemolize bağlı pigmentüri bulunabilir.

Tanısal Yaklaşım

• Zehirli bir yılana maruziyet gözlemlendiğinde, zehirlenme fizik muayene ve/veya laboratuvar testlerinde buna karşılık gelen anormalliklere dayanarak tanı konur. Ancak birçok olguda ısırıklar gözlemlenmemiştir ve/veya yılan türü bilinmemektedir. Klinisyenlerin, karşılık gelen klinik belirtileri tanımlamaya yardımcı olmak için yerel zehirli yılan popülasyonunu bilmeleri teşvik edilir. Gözlemlenmemiş veya doğrulanmamış senaryolarda tanı varsayımsal ve retrospektiftir; doğrulayıcı test mevcut değildir.
• Crotalid zehirlenmeleri, genellikle yaralanmadan sonraki 1 saat içinde önemli ve görünür olan lokal şişliğin varlığıyla kolayca doğrulanır.
• Yılan karşılaşmalarının mümkün olduğu bir ortama maruziyetten sonra akut başlangıçlı fokal şişlik, morarma ve ağrı veya akut parezi olan hayvanlarda crotalid yılan zehirlenmesinden şüphelenilmelidir.
• Şüpheli yılan ısırığı olgularında kan yayması değerlendirmesi crotalid zehirlenmesi tanısına yardımcı olabilir; ekinositoz ve trombositopeni sırasıyla hastaların %89 ve %64'ünde bildirilmiştir.
• Elapid zehirlenmelerinde klinik belirtilerin gecikmeli başlangıcı ve yaralanma yerinde lokal inflamasyon yokluğu, maruziyet gözlemlenmediğinde retrospektif tanıyı zorlaştırabilir.
• Elapid yılan zehirlenmesi tanı koyması zor olabilir; çünkü doku hasarının lokal belirtileri yoktur, delici yaralar küçüktür ve ısırıklar ağrısızdır.
• Alt motor nöron paralizisinin akut başlangıçlı olduğu hayvanlarda elapid zehirlenmesi her zaman ayırıcı tanıda yer almalıdır. Köpeklerde hemolizin eşzamanlı varlığı elapid zehirlenmesini güçlü biçimde düşündürür.

Tanısal Testler

Önerilen tanısal testler:

• Eritrosit morfolojisini değerlendirmek için CBC ve/veya kan yayması
• Serum biyokimya profili
• İdrar analizi
• Düşünülen tanısal testler (herhangi bir zehirlenmede):
• Koagülasyon testleri; çıngıraklı yılan zehirlenmesinde daha güçlü önerilir
• ECG; doğu elmas sırtlı çıngıraklı yılan zehirlenmesinde daha güçlü önerilir
• Toraks radyografisi; alt motor nöropatiye yol açan elapid zehirlenmesinde güçlü biçimde önerilir

Klinik Patoloji

CBC

• Ekinositoz (bkz. Önerilen Okumalar )
  • Şiddet zehir dozu ve türe göre değişir.
  • Çıngıraklı yılan zehirlenmelerinde çok yaygındır; copperhead ve elapid zehirlenmelerinde daha az bildirilmiştir
• Sferositoz
• Trombositopeni; genellikle hafif (>100.000/µL), ancak kedilerde şiddetli olabilir
• Enflamatuvar lökogram, genellikle hafif (<25 × 10 3 /µL)
• Artmış vasküler geçirgenlik ve buna bağlı üçüncü boşluk sıvı kaybına ikincil hemokonsantrasyon
• Nükleuslu eritrositler (1-5/100 WBC)
• Elapid zehirlenmesi olan köpeklerde hemoliz görülebilir ve anemi mevcut olabilir.
  • Kedilerde hemoliz gelişmez.

Serum Biyokimya Profili

• Epinefrin salınımına yanıt olarak hücre içine kaymaya bağlı hipokalemi
• Rabdomiyoliz veya miyonekroz olan hastalarda kreatin kinaz yüksekliği mevcut olacaktır.
• Azotemi mevcut olabilir; ancak zehirlenmeyle ilişkili akut böbrek hasarı geliştiğinde genellikle zehirlenmeden 12 ila 48 saat sonra ortaya çıkar.
• Hipoproteinemi, hafif
• Total hiperkalsemi, olasılıkla hemokonsantrasyona bağlı

İdrar Analizi

• Pigmentüri
  • Elapid zehirlenmesi sonrası köpeklerde hemolize ikincil hemoglobinüri
  • Rabdomiyolize ikincil miyoglobinüri
• Koagülopatiye ikincil hematüri mevcut olabilir.
• Hemoraji riski nedeniyle sistosentez yapılmamalıdır; idrar işeme yoluyla toplanmalıdır .

Koagülasyon Testleri

• PT/aPTT (protrombin zamanı/aktive parsiyel tromboplastin zamanı)
  • Koagülasyon faktörlerinin tükenmesiyle uzamalar görülebilir (en sık çıngıraklı yılan zehirlenmesinde).
  • Bakırbaş yılanı zehirlenmesinde genellikle normaldir
  • Crotalid zehirlenmesi sonrası kedilerin %46'sında referans aralığının üst sınırının >%50'sinden fazla uzamalar bildirilmiştir.
• Tromboelastografi: Çıngıraklı yılan zehirlenmesinde hipokoagülabıl durum yaygındır.
• Fibrinojen crotalid zehirlenmesinde sıklıkla düşüktür

Toraks Radyografisi

• Farengeal paralizi mevcutken aspirasyon pnömonisi riski nedeniyle şiddetli parezi veya paraliziye yol açan elapid zehirlenmelerinde toraks radyografisi düşünülmelidir.
  • Megaözofagus ayrıca Teksas mercan yılanı zehirlenmesinin belgelenmiş bir komplikasyonudur.

ECG

• Düzensiz ritim oskülte edilirse ve/veya nabız defisitleri mevcutsa ECG yapılmalıdır.
• Ventriküler prematüre kontraksiyonlardan ventriküler fibrilasyona kadar değişen ventriküler aritmilerin yüksek insidansı nedeniyle şüpheli doğu elmas sırtlı çıngıraklı yılan zehirlenmelerinde ECG önerilir.

Tanısal Rehberlik

Klinik veya hasta sahibi kaynakları sınırlı olduğunda tanısal yaklaşım

• Kaynaklar sınırlı olduğunda ve tam bir tanısal profil mevcut değilse, konservatif tanısal yaklaşım hematokrit ve total solidleri (PCV/TS), manuel trombosit sayımı ve eritrosit morfolojisi değerlendirmesi için kan yaymasını ve pigmentüri açısından idrarın görsel incelemesini içermelidir. Daha ileri tanı yöntemleri bu ilk sonuçlara ve/veya hastanın klinik seyrine göre belirlenebilir.

Hem geleneksel koagülasyon testi (PT/aPTT) hem de tromboelastografi mevcutsa hangisi tercih edilir?

• Tarihsel olarak yalnızca sevk merkezleriyle sınırlı olsa da, viskoelastik izlem yatakbaşı veteriner analizörlerinin ortaya çıkmasıyla giderek daha erişilebilir hale gelmiştir. Yalnızca pıhtılaşma faktörünün varlığını değerlendiren ve hipokoagülabiliteyi belirleyen PT/aPTT testlerinin aksine, viskoelastik test hem hipo- hem hiperkoagülabiliteyi hem de hiperfibrinolizi saptayarak global hemostatik işlevin kapsamlı bir değerlendirmesini sağlar.
• Hemostatik bozukluklar çıngıraklı yılan zehirlenmelerinde sık görülür ve hastaların çoğunda hipokoagülabıl durum gelişir. Geleneksel koagülasyon testi hipokoagülabıl durumları belirlemek için sıklıkla yeterli olsa da, bir çalışmada tromboelastografinin hipokoagülabiliteyi belirlemede daha duyarlı olduğu bulunmuştur. Hemostatik değerlendirme için birinci basamak tanı olarak PT/aPTT testlerinin kullanımı makuldür, ancak viskoelastik test hipokoagülabıl durumların daha erken saptanmasına olanak verebilir ve bu nedenle mevcut olduğunda tercih edilebilir.
• Koagülopati varlığı antivenom tedavisi için bir endikasyondur. Antivenom uygulamasına rağmen hipokoagülabilite sürerse, koagülasyon normale dönene kadar ek dozlar endike olabilir. Hipokoagülabilite crotalid zehirlenmeli hastalarda olumsuz prognostik bir gösterge olarak tanımlanmıştır.
• Mercan yılanı endemik bir bölgede şiddetli alt motor nöropatili bir hasta: Nörolojik belirtiler zehirlenmeye mi bağlıydı?
• Yılanla tanık olunan bir etkileşim yoksa ve zehirlenmenin dışsal belirtileri yoksa, elapid zehirlenmesini neden olarak retrospektif olarak doğrulamak için sınırlı araç vardır. Köpeklerde hemoliz ile alt motor nöropatinin eşzamanlı varlığı elapid zehirlenmesini güçlü biçimde düşündürür, ancak hemoliz her olguda yoktur ve kedilerde görülmez. Zehirlenmeyi neden olarak destekleyecek diğer belirtiler arasında rabdomiyoliz (miyoglobinüri, yüksek kreatin kinaz düzeyleri) yer alır. Bu klinik zorluk, insanlarda geliştirilmekte olan ancak veteriner hastalarda mevcut olmayan elapid zehirlenmesini doğrulamak için yatakbaşı test ihtiyacını vurgular.

Ayırıcı Tanılar

Crotalid zehirlenmesi için ayırıcı tanılar şunları içerir:

• Travma
• Selülit
• Apse
• Örümcek veya böcek zehirlenmesi
• Yılan dışı bir hayvan ısırığı

Elapid zehirlenmesi için ayırıcı tanılar şunları içerir:

• Kene paralizisi
• Botulizm toksikozu
• Poliradikülonöritis (yani, coonhound paralizisi)
• Myasthenia gravis
• Akut polinöritis
• Diğer toksin kaynaklı polinöropatiler (ör. baklofen, organofosfatlar)

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Zehirlenmelerin tedavisi destekleyici bakımı, komplikasyonların yönetimini ve antivenom tedavisini içerir. Zehirin etkilerini nötralize ederek antivenom tedavisi toksik etkilerine bir antidot sağlayabilir; ancak maliyet ve bulunabilirlik eksikliği erişimi engelleyebilir. Antivenom tedavisi teorik olarak tercih edilen bir tedavi olsa da her zehirlenmede endike olmayabilir ve crotalid zehirlenmelerinde sağkalım yararı gösterilmemiştir. Antivenom tedavisi, bakırbaş (copperhead) zehirlenmeleri (nadiren antivenom tedavisi gerektirir) hariç, zehirli yılanlarla doğrulanmış zehirlenme olgularında düşünülmelidir.
• Olası/belirsiz elapid maruziyetlerini izleyen subklinik hastaların yönetimi için rehberlik için Tedavi ve İzlem Rehberi'ne bakınız.
• Olası zehirlenme ile başvuran hastaların triyaj ve tedavisine rehberlik eden bir algoritma mevcuttur.

Dikkat Edilecek Hususlar

• Antivenoma erişim yokluğu, zehirlenme yönetiminin en zorlu yönünü oluşturur. Doğrulanmış zehirlenmesi olan hastalarda antivenoma erişimi olan bir tesise nakil önerilir. Ancak birçok senaryoda antivenoma erişilemeyecektir. Kedilerde, köpeklerde ve insanlarda antivenom olmadan başarılı tedavi tanımlandığı için antivenom tedavisine erişim yokluğu standart zehirlenme girişimlerinin uygulanmasını engellememelidir.
• Zaman kritik olduğundan hızlı tanıma ve girişim önerilir. Olası zehirlenme ile başvuran hastalar derhal triyaj edilmelidir.
• Yılan türü, biliniyorsa, antivenom uygulanıp uygulanmayacağı dahil izlem ve girişimlere yol gösterebilir. Ancak antivenom uygulama kararı nihai olarak hastanın klinik durumuna dayanmalıdır; özellikle doğru yılan tanımlamasındaki zorluklar göz önünde bulundurulduğunda.
• Çıngıraklı yılanlar
  • Eastern diamondback
    • Aritmiye daha sık yol açan yüksek toksisiteli zehir; ECG izlemi ve antiaritmiklerle tedavi gerekli olabilir.
    • Zehirlenmeyi takiben akut böbrek hasarı da bildirilmiştir.
    • Antivenom tedavisi genellikle önerilir.
  • Mojave
    • Sınırlı veteriner verisi
    • Sistemik klinik belirtiler varsa antivenom kullanımı önerilir.
  • Prairie
    • Ağır zehirlenmeye yol açma potansiyeli
    • Antivenom kullanımı ideal olabilir; ancak kanıtlanmış bir sağkalım veya mali yarar gösterilmemiştir.
  • Pygmy
    • Diğer çıngıraklı yılan türlerinden daha küçük ve genellikle daha az zehirli
    • Zehirlenmeler nadiren antivenom tedavisi gerektirir.
  • Southern Pacific
    • Sınırlı veteriner verisi
    • Sistemik klinik belirtiler varsa antivenom kullanımı önerilir.
  • Timber
    • Yüksek derecede zehirli olup CNS hastalığına yol açma potansiyeli vardır.
    • Antivenom tedavisi genellikle önerilir.
  • Western diamondback
    • Genellikle doğu diamondback'lerden daha az zehirli kabul edilir; ancak köpek ve kedilerdeki etkilerine ilişkin tanımlamalar yaygın olarak bildirilmemiştir.
    • Sistemik klinik bulgular varsa antivenom kullanımı önerilir.
• Cottonmouth'lar (yani water moccasin'ler)
  • Yüksek derecede zehirli
  • Hastalar antivenom uygulamasından (mevcut olduğunda) yarar görebilir; ancak veteriner hekimlikte sınırlı bildiriler vardır.

Copperhead'ler

• Şiddetli, lokalize yaralanma ile ilişkili olabilir; ancak antivenom tedavisi genellikle endike değildir.

Elapidler

• En ciddi zehirlenmelerle ilişkilidir; mekanik ventilasyon gerektiren yaygın felç oluşturma potansiyeli vardır.
• Antivenom ve/veya YBÜ olanakları ile ventilasyon ekipmanı bulunan bir merkeze sevk önerilir.

Crotalid Zehirlenmesi Tedavisi

Stabilizasyon

• Varsa hipovolemi derhal düzeltilmelidir.
  • 10-15 mL/kg izotonik kristaloid sıvı bolusları, perfüzyon parametrelerindeki değişiklikler izlenerek 15 ila 20 dakika içinde infüze edilmelidir (Tablo 1).
  • Perfüzyonu normalize etmek için 3 ek sıvı bolusu daha uygulanabilir; ancak kristaloid sıvı tedavisine yanıt olmaması kolloid (örn. plazma) veya vazopressör tedavisini gerektirebilir.
  • Hipovolemi, rattlesnake zehirlenmelerinde copperhead zehirlenmelerine göre daha sık görülebilir.
• Hasta anafilaksi bulgularıyla (yani taşikardi, hipotansiyon, safra kesesi duvar ödemi [köpekler]; solunum sıkıntısı [kediler]) başvurursa epinefrin tedavisi önerilir.

Yeterli perfüzyon parametreleri

• Pembe, nemli mukoz membranlar ve <2 saniye kapiller dolum süresi
• Mental durumun düzelmesi veya normale dönmesi
• Kalp hızı ve kan basıncında düzelme
• İdrar üretimi (ölçülüyorsa 1 ila 2 mL/kg/saat)
• Laktat <2 mmol/L

Analjezi

• Crotalid zehirlenmesi önemli şişlik ve ağrıya yol açabilir; bu nedenle her hastada analjezi endikedir.
  • Belirgin ağrısı olan hastalarda genellikle saf mu opioidler önerilir.
    • Fentanil: 3-5 mikrogram/kg IV bolus, ardından 3-5 mikrogram/kg/saat CRI
    • Metadon: 0,1-0,5 mg/kg IV veya IM, 4-6 saatte bir
    • Hidromorfon: 0,05-0,1 mg/kg IV veya IM, 4-6 saatte bir
  • Buprenorfin: 0,01-0,02 mg/kg IV veya IM, 8-12 saatte bir; bazı kedilerde veya hafif yaralanmalı köpeklerde yeterli olabilir.

Lokal Tedavi

• Bakteri girişine yol açma potansiyeli nedeniyle zehirlenme bölgesi çevresindeki kılların tıraş edilmesi rutin olarak önerilmez; ancak seri yara değerlendirmesi gerekiyorsa bazı olgularda gerekli olabilir.
• Hastalara, yarayı yalamayı veya çiğnemeyi önlemek için Elizabeth yakası takılmalıdır.
• Hastane kaynaklı enfeksiyon riskini azaltmak için bakıcılar hastayı elleçlerken her zaman eldiven giymelidir.
• Şiddetli şişlik varsa kompartman sendromu bulguları açısından izleyin (yani doku basıncı artışı perfüzyonu engellerse oluşabilen iskemik hasar).
  • Kompartman sendromunun varlığı antivenom tedavisi için endikasyondur; fasyotomi artık önerilmez.

Crotalid Antivenom

• Endikasyonlar : Dolaşımdaki zehiri nötralize etmek amacıyla çoğu çıngıraklı yılan zehirlenmesinde crotalid antivenom düşünülmelidir. Ancak copperhead zehirlenmelerinde antivenom nadiren endikedir. Antivenom şişmenin ilerlemesini sınırlar ve trombositopeni, koagülopati ve nörotoksisiteyi geri çevirebilir. Çalışmalar prairie rattlesnake zehirlenmesinde crotalid antivenom kullanımının sağkalım veya mali yarar göstermemiş olsa da, antivenomun ağrı veya klinik bulguların ilerlemesi üzerindeki etkisi değerlendirilmemiştir.
  • Antivenom tedavisi endikasyonları şunlardır :
    • Kompartman sendromu veya hava yolu tıkanıklığına yol açan şişmenin hızlı ilerlemesi
    • Koagülopati (örn. trombositopeni veya klinik hemoraji ile uzamış PT/aPTT)
    • Parezi veya paraliziye yol açan nöromüsküler toksisite
    • Şok
  • Bazı crotalid türlerinde antivenom tedavisi daha olasıdır; bunlar arasında şunlar yer alır :
    • Cottonmouth (yani water moccasin)
    • Eastern diamondback rattlesnake
    • Timber rattlesnake
    • Western diamondback rattlesnake
    • Northern ve southern Pacific rattlesnakes
    • Mojave rattlesnake
    • Prairie rattlesnake
  • Aşağıdakilerle zehirlenme sonrasında antivenom tedavisi genellikle endike değildir :
    • Pygmy rattlesnake
    • Copperhead
• Zamanlama : Antivenom zehirlenmeden sonra mümkün olduğunca erken uygulanmalıdır ancak ≤24 saat içinde etkili olabilir.
• Doz : Çoğu hasta 1-2 flakon antivenom gerektirir.
  • Bazı hastalarda, özellikle şiddetli zehirlenme yaşayanlarda, daha yüksek veya ek dozlar gerekebilir. Kalıcı zehirlenme bulguları gösteren köpeklerde ≤22 flakon dozlar bildirilmiştir.
  • Antivenom dozlaması, zehirlenme sırasında enjekte edilen yılan zehiri miktarını nötralize etmeye yeterli bir doz sağlamayı amaçlar ve dolayısıyla hasta boyutuyla doğrudan ilişkili değildir.
    • Daha düşük vücut ağırlıklı hastalar, ağırlık başına daha yüksek “doz” zehir aldıkları için aslında daha yüksek antivenom dozları gerektirebilir.
  • Isırık ile başvuru arasında uzun bir süre geçmişse daha fazla antivenom gerekebilir.
  • İlerleyici veya kalıcı sistemik zehirlenme etkileri (örn. nöromüsküler kollaps, hemoliz, rabdomiyoliz) veya ilerleyici lokal şişmeye ikincil kompartman sendromu gösteren hastalarda tekrar doz veya CRI düşünülebilir.
    • CRI dozlaması ampiriktir ve kanama diyateziyle sonuçlanan ağır zehirlenme için insan protokollerine dayanır.
      • CRI dozu: 6 saat içinde 1-2 flakon
  • Antivenom partileri arasındaki antikor miktarı değişkenliği, kesin doz önerilerinin olmamasına katkıda bulunur.

Uygulama

• Bir flakonu (hasta boyutuna göre) 60-250 mL salin içinde sulandırın.
• Advers reaksiyon belirtileri izlenirken başlangıçta 0,25-0,5 mL/kg/saat infüzyon hızları önerilir.
• 15 dakika içinde advers reaksiyon gözlenmezse, tüm dozun 30 ila 60 dakika içinde verilmesi için hız artırılabilir.

Riskler ve Komplikasyonlar

• Antivenom uygulaması alerjik veya anafilaktik reaksiyona yol açabilir.
  • Advers olay insidansı %3,5 ile %24 arasında değişir ve uygulanan antivenom tipine göre farklılık gösterebilir.
  • Bu advers sistemik reaksiyonları önlemede etkili olduğu kanıtlanmış profilaktik tedavi yoktur.
  • Deri testi, antivenoma tip I aşırı duyarlılığı öngörmede güvenilir değildir.
  • Kedilerde antivenom infüzyonuyla ilişkili advers olaylar daha olası olabilir; yakın izlem önerilir ve daha yavaş infüzyon hızları (>1 saat) düşünülebilir.

Alerjik reaksiyonlar

• Antivenom geçici olarak kesilmelidir.
• Diphenhydramine (2 mg/kg IM) düşünülebilir.
• Reaksiyon hafifse, antivenom uygulaması daha yavaş hızda yeniden başlatılabilir ve ilerleme açısından yakın izlem yapılır.

Anafilaktik reaksiyonlar

• Antivenom kesilmeli ve anafilaksi tedavisi uygulanmalıdır.
• Ağır bir reaksiyon sonrasında antivenom yeniden uygulanmamalıdır.
• Ağır reaksiyonlar hastanın tıbbi kaydında açıkça belgelenmelidir. Olası gelecekteki zehirlenmelerde antivenom tedavisi düşünülürken dikkatli olunmalıdır.

• Serum hastalığı (tip III aşırı duyarlılık), antivenom uygulamasıyla ilişkili, tedaviden 1 ila 3 hafta sonra ortaya çıkabilen gecikmiş bir advers olaydır.
  • Dokularda immün kompleks birikimi kompleman aktivasyonuna ve ardından ateş, vaskülit, kusma, ishal, lenfadenopati, miyalji, dermopati (ürtiker, purpura, kurdeşen), nefrit, proteinüri, poliartrit ve miyokardite yol açar.
  • Serum hastalığını tedavi etmek için destekleyici bakım (yani NSAİİ veya glukokortikoidler ve antihistaminikler) endikedir; ancak durum sıklıkla kendini sınırlar.
  • Retrospektif bir çalışma, crotalid antivenoma gecikmiş reaksiyon insidansını <%1 olarak bildirmiş; reaksiyon olasılığının antivenom dozuyla arttığını göstermiştir.

Ek Değerlendirmeler

• Crotalid antivenom lokal doku nekrozunu geri döndüremez; çünkü bu hasar zehir inokülasyonu sırasında hemen oluşur.
• Antivenom pediatrik hastalarda güvenli ve etkilidir.
• Veteriner hastalarda maliyet, hayvanın antivenom alıp almayacağını ve kullanılan dozu sıklıkla belirler.
• Advers reaksiyon olasılığı, artan antivenom dozu ile birlikte artar.

İzlem

• Antivenom uygulamasının son noktaları; perfüzyon parametrelerinin normale dönmesi, koagülasyon anormalliklerinin düzelmesi, ekinositozun iyileşmesi, ağrının kontrolü, ilerleyici şişmenin durması ve (varsa) alt motor nöron paralizisinin geri dönmesini içerir.
• Hastalar antivenom uygulaması sırasında advers reaksiyon bulguları açısından sürekli izlenmelidir; bunlar şunları içerir:
  • Yüz şişmesi
  • Hiperemi
  • Kaşıntı
  • Ürtiker
  • Kusma
  • İshal
  • Kardiyovasküler kollaps
• İdeal olarak hastalar antivenom uygulamasından sonra izlem için 24 saat hastanede tutulmalıdır.

Crotalid Antivenom Formülasyonları

• İki crotalid antivenom a,b veteriner hekimlikte kullanım için USDA tarafından onaylanmıştır. Köpeklerde kullanım için tanımlanan iki başka ürün vardır; bunlar arasında FDA onaylı bir F(ab) ürünü c ve Meksika'da üretilen at kaynaklı bir F(ab′) 2 ürünü yer alır. Ürün karşılaştırması için Tablo 2'ye bakınız.
• Daha yeni F(ab) antivenom ürünleri, F(ab′) 2 antivenoma göre daha az hipersensitivite reaksiyonuna yol açabilir; ancak ürünler arasında sağkalım yararı açısından bir fark saptanmamıştır.
• Ek ayrıntı için Crotalidae Antivenom monografına bakınız.
  • Antivenom mevcut değilse nasıl ilerleyeceğiniz için Yaygın Klinik Prezentasyonlara Yönelik Rehber'e bakınız.

Crotalid Zehirlenmesinde Önerilmeyenler

• NSAID'lerden kaçınılmalıdır; zehirlenen hayvanlarda hipoperfüzyon, koagülopati, venom nefrotoksinleri ve pigmentüri nedeniyle akut böbrek hasarı riski artmıştır.
• Glukokortikoid kullanımı tartışmalıdır ve genellikle önerilmez.
• Yılan zehirlenmesini takiben yara enfeksiyonu nadir olduğundan profilaktik antibiyotikler gerekli değildir.
  • Enfeksiyon gelişirse, genellikle yılan ısırmasından kaynaklanan bakteriyel kontaminasyondan değil, hastanın veya çevrenin bakteriyel deri kontaminantlarıyla kolonizasyondan kaynaklanır.
  • Antibiyotikler nekroz veya apse gelişen hastalara saklanmalıdır; antibiyotik seçimi yara kültürü ve antibiyotik duyarlılık sonuçlarına göre yönlendirilmelidir.
    • Doku nekrozu, copperhead zehirlenmesini takiben nadir bir komplikasyondur (bir çalışmada köpeklerin %11'inde bildirilmiştir).
• Turnike kullanımı ve ensizyon veya emme yoluyla venom boşaltımı önerilmez.
• Sentetik kolloidlerden, trombosit fonksiyonu ve koagülasyon üzerindeki etkileri nedeniyle kaçınılmalıdır; bu etkiler venom etkilerini potansiyel olarak kötüleştirebilir.
• Taze dondurulmuş plazma, venom kaynaklı koagülopatilerin tedavisinde endike değildir; antivenom tercih edilir (bkz. Tedavi ve İzlem Rehberi).

Elapid Zehirlenme Tedavisi

• Elapid zehirlenmesi olan hastalar, 24/7 yoğun bakım ve mekanik ventilasyon sunabilen bir tesise doğrudan nakledilerek en iyi şekilde hizmet alabilir.
• Zehir yayılımını en aza indirmek için hastalar, bir veteriner tesisine acil nakil amacıyla immobilize edilmelidir. Aktivite zehir yayılımını artırır.
• Yaygın alt motor nöron paralizisi ve hipoventilasyona (minimal göğüs ekspansiyonu) yol açan elapid zehirlenmesinin yönetimi:
• Hava yolunu güvence altına alın
  • Endotrakeal entübasyon uygulayın; paralizi nedeniyle genellikle hafif ila orta düzey sedasyon gereklidir.
• ETCO 2 <60 mm Hg sağlamak için pozitif basınçlı ventilasyon uygulayın. Destekleyici oksijen idealdir, ancak birincil hedef hipoventilasyonu düzeltmektir.
  • Mekanik ventilasyona hazırlanırken geçici pozitif basınçlı ventilasyon manuel olarak sağlanmalıdır.
  • Anestezi ventilatörleri kısa süreli ventilasyon için uygündür. Ancak 24 saati aşan ventilasyonda oksijen toksisitesini önlemek için yoğun bakım ventilatörü gereklidir.
    • Yoğun bakım ventilatörüne erişim mümkün değilse, Tedavi ve İzlem Rehberi'ndeki yüksek akımlı oksijen tedavisi bölümüne bakın.
  • Bir retrospektif çalışmada mekanik ventilasyonun medyan süresi 58 saatti; ancak bazı hastalar uzun süreli mekanik ventilasyon gerektirebilir ve medyan hospitalizasyon süresi 8 gündür.
  • Mekanik ventilasyona ilişkin genel öneriler için Tedavi ve İzlem Rehberi'ne bakın.
• Paralizi ve/veya hipoventilasyon kanıtı olduğunda antivenom tedavisi önerilir.
• Hipoventilasyonun belirgin kanıtı olmaksızın klinik belirtilere (örn. titreme, ptyalizm, ataksi, güçsüzlük) yol açan elapid zehirlenmesinin yönetimi:
• Hava yolunu değerlendirin
  • Göğüs ekspansiyonlarını değerlendirin ve öğürme refleksinin varlığını doğrulayın.
    • Minimal göğüs ekspansiyonu varsa ventilasyonu değerlendirin.
    • Öğürme refleksi yoksa entübasyon gereklidir.
• Ventilasyonu değerlendirin
  • Venöz kan gazı hipoventilasyon tanısına yardımcı olabilir; PvCO 2 60 mm Hg'yi aştığında entübasyon ve pozitif basınçlı ventilasyon önerilir (mekanik ventilasyona ilişkin ek rehberlik için Tedavi ve İzlem Rehberi'ne bakın).
• Hemoliz dahil zehirlenme hasarlarını değerlendirmek için tam tanısal değerlendirme yapın.
• Antivenom tedavisini değerlendirin
  • Antivenom endikedir ve şu hastalarda mümkün olduğunca hızlı uygulanmalıdır:
    • Doğrulanmış elapid zehirlenmesi
    • Parezi veya paralizi
    • Hemoliz
    • Hemoglobinüri
    • Hipoventilasyon

İzlem

• Hastalar sürekli gözlenmelidir; özellikle maruziyeti hemen izleyen dönemde ve elapid maruziyetinden sonraki 36 ila 48 saat boyunca.
• Bazı hastalarda tablo başvuru sonrası 1 saat içinde hızla ilerleyebilir; ancak paralizi ve solunum arrestinin başlangıcı zehirlenmeden sonra ≤24 saat gecikebilir.

• Analjezi genellikle gerekli değildir; çünkü zehirlenme ağrılı değildir. Hipoventilasyonun potansiyel kötüleşmesini önlemek için opioidlerden kaçınılmalıdır.

Elapid Antivenom

Endikasyonlar

• Doğrulanmış elapid zehirlenmesi
• Parezi veya paralizi
• Hemoliz
• Hemoglobinüri
• Hipoventilasyon

Doz

• Tipik doz 1-2 flakondur.
• Bir flakon yaklaşık 5,5 mg kuru zehiri nötralize eder ve büyük bir mercan yılanı ≤20 mg zehir enjekte edebilir.

Zamanlama

• Mümkün olan en kısa sürede uygulayın; 4 ila 6 saat içinde uygulama daha yüksek etkinlikle ilişkilidir, ancak gecikmiş uygulama da etkili olabilir.
• Antivenom uygulamasından sonraki ilk 24 saat içinde motor fonksiyon ve bilinç durumu düzelebilir.

Uygulama

• Hasta boyutuna göre her flakonu 60-250 mL serum fizyolojik içinde sulandırın.
• İlk infüzyona yavaş başlayın; reaksiyon belirtileri açısından yakın gözlem altında 5 dakika içinde 1-2 mL IV.
• Reaksiyon olmazsa kalan dozu 30 ila 60 dakikada uygulayın.

Yan etkiler

• At serum proteinlerine bağlı anafilaksi görülebilir.
• Kusma ve taşikardi bildirilmiştir.
• Bildirilen oranlar düşüktür; bir retrospektif çalışmada hastaların yalnızca %3,6'sında yan etkiler görülmüştür.

İzlem

• Nörolojik bulgular antivenom uygulamasını takiben hemen düzelmezse, ek doz önerilir.
• Herhangi bir bozulma oluşursa, ek antivenom uygulanmalıdır.

Formülasyonlar

• Meksika'da üretilen polivalent at kaynaklı F(ab′) 2 fragman antivenomu d Kuzey Amerika elapid venomuna karşı etkilidir.
• Kosta Rika'da üretilen polivalent at kaynaklı bir antivenom e de mevcuttur.
• Her iki elapid antivenomu da ABD'ye ithal için izin gerektirir.

• Antivenom mevcut değilse nasıl ilerlenmesi gerektiğine ilişkin bilgi için Sık Klinik Prezentasyonlara Yönelik Rehber'e bakınız.
• d Coralmyn e Suero Antiofidico Anticoral

Zehirlenme için Genel Tedavi Önerileri

• IV sıvı tedavisi başlatılmalı ve hastanede yatış süresi boyunca sürdürülmelidir. Özellikle akut böbrek hasarı gibi komplikasyonlarda tedavi süreci boyunca sıvı gereksinimleri değişebileceğinden sıvı tedavisinin sık değerlendirilmesi gereklidir.
• Yatış pozisyonundaki hastalarda lenfödem, kas kontraktürleri ve atelektazi dahil komplikasyonları önlemek için agresif hemşirelik bakımı gereklidir.
  • Hasta pozisyonu her 4 ila 6 saatte bir değiştirilmeli, yatış yönü de değiştirilmelidir.
  • Hasta konforuna bağlı olarak her 6 ila 12 saatte bir pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri yapılabilir.
  • Özellikle basınç noktalarında yeterli yatak örtüsü gereklidir.
• Regürjitasyon ve kusmayı önlemek için antiemetik ve prokinetik kullanımı düşünülebilir; bunlar aspirasyon pnömonisi riskini artırabilir.

Hastanede Yatış Süresi

• Crotalid zehirlenmesi : Analjezi sağlanması ve izlem için hastanede yatış düşünülmelidir ancak sistemik etkileri olmayan stabil hastalarda gerekmeyebilir.
  • Bakırbaş yılanı zehirlenmelerinin retrospektif bir çalışmasında medyan yatış süresi 15 saat olup aralık 1 ila 48 saatti.
  • Çıngıraklı yılan zehirlenmesinde yatış süresi 48 ila 90 saat arasındadır.
• Elapid zehirlenmesi : Genel olarak ≥48 saat yatış önerilir.
  • Bir çalışmada ortalama yatış süresi köpeklerde 51 saat, kedilerde 34 saatti.
  • İki çalışma, mekanik ventilasyon gerektiren köpeklerde yatış süresinin ≈8 gün olduğunu bildirmiştir.
  • Taburculuk sonrası 1 ila 2 hafta sıkı kapalı dinlenme önerilir.

Yardımcı Tedaviler

• Aşağıdaki tedaviler olguya göre değerlendirilebilir:
• Hemoliz sonucu belirgin anemi gelişirse packed RBC transfüzyonu düşünülmesi gerekebilir. Hemoliz mevcutsa, kan transfüzyonu uygulanıp uygulanmadığına bakılmaksızın antivenom tedavisi uygulanmalıdır (bkz. Yaygın Klinik Presentasyonlara Rehber).
• Ventriküler taşikardi mevcutsa antiaritmik tedavi gerekli olabilir; bu durum en sık eastern diamondback rattlesnake zehirlenmesini takiben görülür.
  • Lidocaine 2 mg/kg IV; ek dozlar gerekirse 50-75 mikrogram/kg/dakika CRI gerekli olabilir.
    • Kardiyo- ve nörotoksisite riski nedeniyle kedilerde dikkatli kullanın; doz azaltımı veya alternatif ajanlar (örn. beta blokerler) düşünülmelidir.

Optimal Bakımın Sağlanamadığı Durumlarda Öneriler

• Yılan zehirlenmesinde bakıma sınırlı erişim veya mali kısıtlamalar optimal bakımı engellediğinde, çeşitli tedavilerin riskleri ve yararları dikkatle tartılmalıdır. Antivenom genel olarak tedavinin temel taşı kabul edilse de erişim sınırlıdır ve maliyet bazı sahipler için engelleyici olabilir. Bu durumlarda, zehirlenmenin şiddeti, ilgili yılan türü ve bireysel hastanın klinik durumu dikkate alınarak incelikli bir yaklaşım gereklidir.
• Prairie çıngıraklı yılanlarla zehirlenen köpeklerde yapılan retrospektif bir çalışma, antivenom uygulamasının artmış maliyetler ve uzamış hastanede yatışla ilişkili olmasına karşın sağkalım veya sonuç açısından anlamlı klinik avantaj sağlamadığını göstermiştir. Bu, belirli olgularda, özellikle hafif klinik bulguları ve stabil kardiyovasküler durumu olanlarda, antivenom tedavisinden vazgeçmenin makul bir seçenek olabileceğini düşündürmektedir. Ancak bu sonuç tüm zehirli yılan türlerine genellenmeyebilir.
• Yılan türünün bilindiği durumlarda bakım, beklenen komplikasyonlara göre önceliklendirilebilir:
• Copperhead zehirlenmesi
  • Analjezi ve destekleyici bakımı önceliklendirin. Ağrı kontrol edilebilirse ayaktan tedavi makul olabilir.
• Rattlesnake veya cottonmouth zehirlenmesi
  • Aşağıdakilerin varlığında antivenom tedavisini önceliklendirin:
    • Şişlikte hızlı ilerleme
    • Koagülopati
    • Trombositopeni
    • Şok
    • Nörolojik bulgular
  • Sistemik bulgular (örn. şok, koagülopati, CNS tutulumu) ortaya çıkmazsa, komplikasyon gelişimi yakından izlenerek ayaktan destekleyici bakım makul olabilir.
• Elapid zehirlenmesi
  • Hipoventilasyon bulguları olan hastalarda antivenomu (erişilebilirse) önceliklendirin.
  • Antivenoma erişilemiyorsa mekanik ventilasyona erişimi önceliklendirin.
  • Ventilasyon normal ise ayaktan destekleyici bakım makul olabilir; ancak ilerleme veya gecikmiş başlangıç açısından izlem zorunludur.
• Antivenomun endike olduğu kaynakların sınırlı olduğu ortamlarda, özellikle subklinik hastalarda (yani elapid zehirlenmeleri), uzamış hastanede yatış yerine antivenom uygulamasını önceliklendirmek pratik bir yaklaşım olabilir.
• Gecikmiş başlangıçlı nöropati oluşabilmesine karşın, mekanik ventilasyon gerektiren ciddi hipoventilasyon tipik olarak elapid zehirlenmesinden sonra 6 saat içinde ortaya çıkar ve her zaman 12 saat içinde belirginleşir.
  • Bu süre içinde hipoventilasyonun yokluğu, klinisyene ayaktan yönetimi sürdürme konusunda daha fazla güven verebilir.
• Hasta, antivenom infüzyonu süresi boyunca ve taburcu edilmeden önce stabilitenin sağlanması için infüzyon sonrası ek 3-4 saat gözlem altında tutulmalıdır.

Genel Antivenom Bilgileri

• Erken antivenom ürünleri, bir Fc fraksiyonu ve 2 Fab fragmanından oluşan tüm IgG molekülünü içeriyordu. Tüm IgG kullanımı etkilidir ancak antijenik Fc kısmına bağlanan daha yüksek bir aşırı duyarlılık reaksiyonu oranına sahiptir.
• IgG molekülünün modifikasyonu, esas olarak Fc kısmının uzaklaştırılmasıyla daha saf ve daha az antijenik formülasyonların oluşturulmasını sağlamıştır.
• Antivenom ürünleri, içerdiği IgG bileşenlerine göre adlandırılır (Şekil 1).
  • F(ab), her biri zehir için bir bağlanma bölgesi olan bireysel fragmanları ifade eder.
  • F(ab′) 2, 2 zehir bağlanma bölgesi olan 2 F(ab) fragmanından oluşan bir kompleksi ifade eder.

Tamamlayıcı Tedaviler

Lazer Tedavisi

• Köpeklerde crotalid zehirlenmelerinde lokal yara tedavisi olarak lazer tedavisi önerilmiş olsa da, etkinliğini destekleyen hakemli kanıtlar şu anda yetersizdir. Yardımcı tedavi olarak sunulursa, yalnızca uygun şekilde eğitilmiş kişiler tarafından kullanılmalı ve 8 saatten daha sık uygulanmamalıdır. Lazer tedavisinin antivenom, sıvı tedavisi ve ağrı yönetimi gibi standart tedavilerin yerini almaması gerektiğinin vurgulanması kritiktir.

Hiperbarik Oksijen

• Hiperbarik oksijen tedavisi, doku oksijenasyonu, anjiyogenez ve ağrı modülasyonu üzerindeki yararlı etkileri nedeniyle crotalid zehirlenmesi olan köpeklerde tanımlanmıştır. Ancak küçük bir çalışmada, hiperbarik oksijen tedavisi standart tedavi ile birlikte kullanıldığında şişlik veya ağrıda anlamlı fark gözlenmemiştir.

Tedavi ve İzlem Rehberi

Mercan yılanına (yani elapid) olası veya belirsiz maruziyet sonrası subklinik hastaya yaklaşım

• Maruziyet güçlü biçimde şüpheleniliyorsa (ör. görülen ısırık, yakın zamanda parçalanmış yılan), antivenom ile erken tedavi önerilir. Çoğu olguda sahipler yılan türünden veya maruziyet ayrıntılarından emin olmayabilir; bu durum tedaviyi karmaşıklaştırabilir. Doğrulanmış elapid zehirlenmesi yokken antivenom uygulanması, sınırlı kaynaklar, advers olay riski ve maliyet nedeniyle tartışmalıdır.
• Elapid zehirlenmesinin doğrulanmasına yardımcı olmak için:
• Parezi veya paralizi bulgusu açısından kapsamlı bir fizik muayene yapılmalıdır.
• Hemoliz, anemi ve koagülopati bulgularını değerlendirmek için kan tahlili (yani PCV/TP, PT/aPTT) yapılmalıdır.
• Hemoliz veya rabdomiyolizi gösteren pigmentüri açısından idrar alınmalıdır; koagülopati varsa sistosentezden kaçınılmalıdır. Bu değişikliklerden herhangi birinin varlığı elapid zehirlenmesini destekler ve antivenom tedavisi endike olur.
• Fizik muayene normal ise ve hemoliz, anemi, koagülopati veya pigmentüri bulgusu yoksa, klinik belirtilerin gelişimi açısından hastanın izlenmesine devam etmek makul olabilir. Fulminan solunum depresyonu genellikle 12 saat içinde belirginleşir; ancak zehirlenmeden ≤24 saat sonra alt motor nöropatilerin gecikmiş gelişimi bildirilmiştir.

Zehirlenmeden ≤72 saat sonra hemoliz ve sferositoz yönetimi

• Köpeklerde yılan zehirlenmesi sonrasında, bazen ilk ısırktan 72 saat kadar sonra, sferositozlu hemoliz ortaya çıkabilir. Sferositler sıklıkla immün aracılı hemolitik anemi ile ilişkilendirilse de, bu olgularda süregelen zehirlenme daha olası nedendir. Bu nedenle immünosupresyon yerine antivenom tedavisi önerilir.

Zehir kaynaklı koagülopatide plazma tedavisi neden endike değildir?

• Plazma, zehir kaynaklı koagülopatide genellikle endike değildir çünkü altta yatan mekanizma sıklıkla basit faktör eksikliğinden ziyade koagülasyon faktör aktivasyonu ve inhibisyonu ile trombosit disfonksiyonunu içerir. Çalışmalar, antivenomun koagülopatiden sorumlu prokoagülan toksinleri etkili biçimde nötralize ettiğini ve zehir kaynaklı koagülopati tedavisinde önceliklendirilmesi gerektiğini göstermiştir.
• Taze donmuş plazma yararlı görünse de, zehir hâlâ mevcutsa süregelen zararlı etkiler için substrat sağladığından koagülopatiyi gerçekte kötüleştirebilir. Ayrıca insan ve veteriner çalışmalar, taze donmuş plazma uygulaması sonrasında sonuçlarda tutarlı iyileşme göstermemiştir. Zehri nötralize etmek için antivenom uygulamasına öncelik vermek, zehir kaynaklı koagülopati tedavisinde en etkili strateji olarak kabul edilir.

Kritik Karar Noktası: Hasta mekanik ventilasyona ihtiyaç duyuyor mu?

• Normal öğürme refleksi ve hava yolunu koruma yeteneğini bozan felci olan her hastada endotrakeal entübasyon önerilir. Entübe edildiyse, ventilasyonu değerlendirmek için end-tidal karbon dioksit (ETCO 2 ) monitorizasyonu gereklidir. ETCO 2 değerleri sürekli olarak >50 cm H 2 O ise mekanik ventilasyon önerilir.
• Entübe edilmemiş bir hastada ventilasyon göğüs ekspansiyonları izlenerek görsel olarak değerlendirilebilir, ancak CO 2 ölçümü hipoventilasyonun çok daha duyarlı bir göstergesidir.
• Arteriyel kan gazı: PaCO 2 35 ila 45 cm H 2 O olmalıdır.
  • PaCO 2 >50 cm H 2 O ise ventilasyon önerilir.
• Venöz kan gazı ölçümü de kullanılabilir ve arteriyelden daha erişilebilirdir, ancak CO 2 normalde venöz dolaşımda daha yüksektir.
  • PvCO 2 >60 cm H 2 O mekanik ventilasyon ihtiyacını gösterir.
• Pulse oksimetri ventilasyon durumunun zayıf bir göstergesidir ve nörojenik solunum yetmezliği olan hastalarda mekanik ventilasyon ihtiyacını değerlendirmek için kullanılmamalıdır. Pulse oksimetride hipoksemi belirgin hale gelmeden önce şiddetli hiperkapni (>80 cm H 2 O) mevcut olabilir.

Yüksek akımlı oksijen tedavisi, elapid zehirlenmesinde mekanik ventilasyona makul bir alternatif olur mu?

• Yüksek akımlı oksijen tedavisi giderek daha erişilebilir hale gelmekte ve birçok solunum durumunda önemli yarar sağlamaktadır; ancak nörojenik solunum yetmezliğinin yönetiminde uygun değildir. Endotrakeal entübasyon ve invaziv ventilasyon tercih edilir çünkü normal öğürme refleksi olmadığında eksik olan hava yolu korumasını kolaylaştırırlar.
• Ayrıca nöromüsküler hastalığı olan hastalarda pozitif basınçlı ventilasyon gerekir çünkü solunum kas zayıflığı negatif intratorasik basınç oluşturamamaya yol açar. Yüksek akımlı oksijen tedavisi düşük miktarda pozitif basınç oluştursa da üretilen düzeyler ventilasyon ve karbondioksit temizliği için yeterli değildir.
• Mekanik ventilasyon: genel rehberlik
• Mekanik ventilasyon stratejilerinin ayrıntılı tartışması bu monografinin kapsamı dışında olsa da ventilasyon uygulandığında birkaç önemli kavram dikkate alınmalıdır.
• Mekanik ventilasyona başlanırken hasta stabilize olana kadar %100 FiO 2 sağlanmalıdır.
• Stabilite sağlandıktan sonra FiO 2, oksijen satürasyonunu (SpO 2 ) >%95 tutacak en düşük konsantrasyona titre edilmelidir. İlk 24 saatte oksijen toksisitesi riskini azaltmak ve absorpsiyon atelektazisini en aza indirmek için <%60 oksijen konsantrasyonları hedeflenmesi önerilir.
• Akciğer hasarı olmayan hastalarda başlangıç ventilatör ayarları için şu kılavuzlar kullanılabilir:
  • Tidal volüm: 8-12 mL/kg
  • Solunum hızı: dakikada 10 ile 20 soluk
  • İnspiratuar basınç: 10-20 cm H 2 O
  • İnspiratuar-ekspiratuar oranı: 1:2
  • Pozitif end-ekspiratuar basınç (PEEP): 3-5 cm H 2 O
• Ventilatör ayarları her zaman yeterli oksijenasyonu sağlamak için gerekli en az agresif ayarlara düzenlenmelidir.
  • İdeal oksijenasyon hedefi SpO 2 >%95 (PaO 2 >80) değeridir; ancak agresif ventilatör ayarları gerektiğinde SpO 2 >%90 (PaO 2 >60) tutmak yeterli olabilir ve ventilatör kaynaklı hasarı önleyebilir.
• Oksijenasyon durumunu izlemek için sürekli pulse oksimetri önerilir. Mümkün olduğunda doğru oksijenasyon değerlendirmesi için arteriyel kan gazı ölçümü güçlü biçimde önerilir çünkü pulse oksimetri özellikle kritik hastalıkta her zaman beklendiği gibi korelasyon göstermeyen bir dolaylı belirteçtir.
• Her hastada kapnografi gereklidir ve sürekli ECG ile düzenli kan basıncı monitörizasyonu önerilir.
• Uzamış anestezi ve entübasyon komplikasyonlarını önlemek için dikkatli hemşirelik bakımı gerekir.
  • Normal göz kırpma, yutma ve idrar yapma yokluğunda düzenli oküler, oral ve idrar kesesi bakımı gereklidir.
  • Trakeal hasar ve enfeksiyonu önlemek için endotrakeal bakım kritik öneme sahiptir.
  • Yatışa bağlı komplikasyonları önlemek için fizik tedavi teknikleri önerilir.
  • Beslenme desteği hayati önemdedir; beslenme tüpü yerleştirilmesi önerilir.
• Anestezi genellikle enjektabl anestezi ve sedasyon kombinasyonuyla sürdürülür ve hasta yaşı, komorbiditeler, erişim ve klinisyen rahatlığına göre belirlenmelidir. Zehirlenmede ventilasyon için tek tip öneriler yoktur; ancak sık kullanılan ilaçlar şunlardır:
  • Propofol: 6-30 mg/kg/saat CRI
  • Fentanyl: 3-10 mikrogram/kg/saat CRI
  • Midazolam: 0,2-1,5 mg/kg/saat CRI
  • Dexmedetomidine: 0,5-3 mikrogram/kg/saat CRI
• Hasta mekanik ventilasyon gerektiriyorsa ancak bir ICU ventilatörüne erişilemiyorsa, anestezi ventilatörü ile ventilasyon makul mudur?
• ICU ventilatörünün kullanımı birkaç avantaj sunar; özellikle oksijen konsantrasyonlarını %21 ile %100 arasında titre edebilme, PEEP verebilme ve hava yolu mekaniklerini değerlendirmek için spirometrik veri elde edebilme kapasitesi dikkat çekicidir. Ancak ICU ventilatörlerine erişim, daha kolay bulunabilen anestezi ventilatörlerine kıyasla sınırlı olabilir. Anestezi ventilatörlerinin temel bir dezavantajı, %100'ün altında oksijen konsantrasyonları verememeleridir; bu düzeyde >12-24 saat tutulursa hastalarda oksijen toksisitesine yatkınlık oluşturabilir.
• Anestezi ventilatörü ile ventilasyon, hasta sahibi ilişkili riskleri ve sınırlamaları anlıyorsa ve uygulanabilir alternatif yoksa düşünülebilir. Oksijen toksisitesinin gelişme zaman çizelgesi öngörülemez olsa da, %100 oksijende geçirilen süre en aza indirilmelidir. Hastaların ventilatörden ayrılması klinik olarak makul olur olmaz ve ideal olarak 12-24 saat içinde yapılmalıdır.
• Sağlıklı akciğerleri olan hastalarda, uzun süreli %100 oksijen uygulamasıyla ilişkili kümülatif oksijen maruziyetini potansiyel olarak azaltmak için oda havası kullanılarak balon-valf-maske ile aralıklı manuel ventilasyon (ör. her 4 saatte 30 dakika) düşünülebilir. Bu spesifik protokolü destekleyen kanıt yoktur; ancak alternatif seçeneklerin bulunmadığı nadir ve aşırı durumlarda düşünülebilir.
• Yüksek oksijen konsantrasyonlarına uzun süreli maruziyet sırasında pulmoner ödem gelişmesi oksijen toksisitesi şüphesini artırmalıdır; ancak bu, akut solunum sıkıntısı sendromundan (ARDS) klinik olarak ayırt edilemez. Tedavi edilmeyen oksijen toksisitesi kötü prognoz taşır.

Prognoz ve İzlem

• Genel olarak, zehirlenme için prognoz iyidir; ancak yılan türü en önemli prognostik değişkenlikle ilişkilidir. Sistemik zehirlenme bulgularının gelişmesi (ör. koagülopati, organ hasarı) olumsuz bir prognostik göstergedir. Yılan ısırığı şiddet skorlaması geliştirilmiştir ve köpeklerde bulguların ilerlemesini veya tedaviye yanıtı izlemek için kullanılabilir.

Prognoz

Crotalidler

• Crotalid zehirlenmesinde morbidite yüksek ancak mortalite görece düşüktür; prognoz yılan türüne göre değişir ve nörotoksik zehirlenmelerde (ör. Mojave toksini) en kötüdür.
  • Çıngıraklı yılan: %1 ile %19 mortalite oranı
  • Bakırbaş: mortalite nadirdir
• Sağkalım kediler ile köpekler arasında benzerdir; ancak birden fazla çalışmada daha küçük köpeklerin çıngıraklı yılan zehirlenmesi sonrası daha kötü prognoza sahip olduğu bulunmuş olup küçük boyutun daha yüksek mortalite ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir.
• Olumsuz prognostik göstergeler şunları içerir:
  • Zehirlenmeden tedaviye kadar geçen sürenin uzaması
  • Baş (CNS'ye daha doğrudan bir yol sağlayabilir) veya toraksa zehirlenmeler
  • Güneydoğu ABD'deki çıngıraklı yılanlar için:
    • Tromboelastografide gösterilen hipokoagülabilite
      • Özellikle şiddetli hipokoagülabilite, maksimum amplitüd ve G değerinde (yani pıhtı gücünde) belirgin bir azalma ile karakterizedir.
    • Diffüz peteşi artmış mortalite ile ilişkilendirilmiştir.
    • Akut böbrek hasarı: Köpeklerde yapılan bir çalışmada akut böbrek hasarı varken sağkalımın %98'den %31'e düştüğü bulunmuştur.
  • Güneybatı ABD'deki çıngıraklı yılanlar için:
    • Daha yüksek zehir maruziyeti (çoklu ısırık yaraları, daha küçük hasta boyutu)
    • Antivenom infüzyon reaksiyonu gelişmesi
  • Batı (Mojave tipi) çıngıraklı yılanlarla zehirlenmelerde nörotoksisite artmış mortalite ile ilişkilendirilmiştir.

Elapidler

• Taburculuğa kadar sağkalımın köpeklerde bildirilen aralığı %72 ile %100 arasındadır.
• Sağkalım oranları kedilerde daha yüksek olabilir; ancak mevcut bildirim sayısı anlamlı ölçüde daha azdır. Kedilerde mercan yılanı zehirlenmesine ilişkin iki retrospektif çalışmada sağkalım oranları %97 ile %100 olarak bildirilmiş ve kedilerin hiçbirinde mekanik ventilasyon gerekmemiştir.
• Mekanik ventilasyon gerektiren ventilatuar yetmezlik köpekler ve kediler için orta düzeyde bir prognoz taşır; bildirilen sağkalım oranları %67 ile %88 arasındadır.

Olası Komplikasyonlar

• Aspirasyon pnömonisi, paralizi ve ardından gelişen disfajinin olası bir komplikasyonudur.
• Texas mercan yılanı zehirlenmesi sonrası 3 köpekte geçici megaözofagus bildirilmiştir. Megaözofagus gelişiminin, postsinaptik kas blokajı ve/veya zehir içindeki fosfolipaz ile diğer enzimlerin miyotoksik etkilerinden kaynaklanan miyopatiye bağlı olduğu düşünülmektedir.
• Çalışmalarda elapid ve crotalid zehirlenmeleri sonrası sırasıyla kedilerin %25'inde ve köpeklerin %29'unda akut böbrek hasarı bildirilmiştir.
• Kompartman sendromu distal ekstremitelerde, özellikle gecikmiş doku nekrozu ve şiddetli şişlik olduğunda ortaya çıkabilir.
• Crotalid zehirine maruziyet sonrası gecikmiş doku nekrozu gelişebilir; şiddetli şişlik ve nekroza yol açar. Nadiren, zehirlenme sonrası nekrotik yara gelişirse cerrahi debridman gerekli olabilir.

Devam Eden Veteriner Bakımının Sıklığı

• Başarılı tedavi ve klinik bulguların düzelmesinin ardından devam eden veteriner bakıma gerek yoktur.

İzlem Önerileri

• Hemoliz ve akut böbrek hasarını değerlendirmek için başvuru sonrası 12-24 saat içinde PCV ve serum biyokimya profilinin yeniden kontrol edilmesi önerilir. Hastanın durumuna göre gerekli ek anormal parametreler izlenmelidir.
• Crotalid ısırık yaraları ikincil bakteriyel enfeksiyon gelişimi açısından izlenmelidir (örn. ateş, pürülan akıntı, doku nekrozu, pozitif yara kültürü).
• Fokal şişlik ve lenfadenopati düzelmesi birkaç gün sürebilir ve yara enfeksiyonu olarak yanlış yorumlanmamalıdır.

Aşılama

• Toksoid aşı kullanımı önerilmez.
• Crotalus atrox toksoid aşısı köpeklerde kullanım için onaylanmıştır (daha fazla bilgi için Önerilen Okumalara bakınız).
  • Aşılama, çıngıraklı yılan zehirlenmesiyle ilişkili klinik bulguların şiddetini potansiyel olarak azaltmak amacıyla zehir antikoru oluşumunu teşvik etmeyi amaçlar.
• Köpeklerde aşılamanın etkinliğini ortaya koyan hakemli çalışma yoktur ve aşı takvimi konusunda fikir birliği bulunmamaktadır.
  • Doğal olarak zehirlenen köpeklerde yapılan iki retrospektif değerlendirme, aşılanan ile aşılanmayan köpekler arasında klinik bulguların şiddeti veya sağkalım açısından fark göstermemiştir.
• Antivenom uygulaması dahil zehirlenme tedavi önerileri, aşı durumundan bağımsız olarak aynı kalır.
• Aşıya bağlı duyarlılaşma nedeniyle zehirlenme sonrası anafilaktik reaksiyonlar oluşabilir.
  • Aşının etkisiz olmasının (hem zehir kaynaklı hasarı önlemede hem de azaltmada) yanı sıra, yılan zehirlenmesine karşı advers reaksiyon riskinin artması, birçok klinisyenin aşıyı önermemesinin yaygın bir nedenidir.

Kaçınma Teknikleri

• Birçok köpek eğitim şirketi yılan kaçınma eğitimi sunar.
  • Köpekleri yılanların sesinden veya görünümünden kaçınmaya koşullandırmak ve karşılaşma riskini azaltmak için hem olumlu hem olumsuz geri bildirim teknikleri kullanılır.
  • Bu eğitim tekniklerinin etkinliğini araştıran hakemli çalışma yoktur.

Yaygın Klinik Prezentasyonlara Rehberlik

Yılan zehirlenmesi sonrası hastane öncesi sahip yönlendirmesi

• Şüpheli yılan karşılaşması sonrası sahiplerine, etkilenen ekstremiteye turnike uygulamamaları, yaraya emme uygulamamaları veya zehirlenme bölgesini kesmemeleri gerektiği konusunda tavsiye verin. Çalışmalar, turnikelerin zehirlenme olgularının çoğunda fayda sağlamadığını ve emme cihazlarının zehiri etkili biçimde uzaklaştırma olasılığının düşük olduğunu göstermiştir.
  • Bunun yerine odak, zehirin yayılmasını en aza indirmek ve veteriner bakımı aramak olmalıdır.
• Mercan yılanları tarafından zehirlenen köpek ve kedilerde aktivite kısıtlanmalıdır; çünkü hareket nörotoksinlerin etkilerini artırabilir ve felç başlangıcını hızlandırabilir.
• Ayrıca sahiplerin tanımlama amacıyla yılanı yakalamaya veya öldürmeye çalışmamaları gerektiği vurgulanmalıdır; çünkü bu onları gereksiz ek maruziyet riskine sokar. Yılan zaten ölü olsa bile ölüm sonrası zehirlenme oluşabilir.
• Son olarak, hızlı veteriner müdahalesi kritik önemdedir.
  • Hasta yakın zamanda ölmüş veya yaralanmış bir mercan yılanı ile yakın temas halinde bulunduysa, hasta subklinik olsa bile antivenom ile acil tedavi önerilir.

Antivenom tedavisine hemen erişim yokken zehirlenme yönetimi: sevk mi yoksa konservatif tedavi mi?

• Antivenom birçok olguda ideal tedavi olarak kabul edilmekle birlikte, maliyet ve bulunabilirlik kullanımı sınırlayabilir ve antivenomsuz konservatif tedavinin gerekebileceği senaryolar ortaya çıkarabilir.
• Önemli olarak, yılan türü antivenom gerekliliğinin en anlamlı belirleyicilerinden biridir. Mümkün olduğunda, elapid yılanlar, çıngıraklı yılanlar ve pamuk ağızlılar (su mokasenleri) ile doğrulanmış zehirlenmelerde antivenom güçlü biçimde düşünülmelidir. Tüm çıngıraklı yılan zehirlenmelerinde rutin kullanım tartışmalıdır; bir çalışma prairie çıngıraklı yılan zehirlenmesinde antivenom kullanımının sağkalım yararı göstermemesine karşın, ağrı veya klinik bulguların ilerlemesi üzerindeki etkisini değerlendirmemiş ve diğerlerinden bilinen biçimde daha az zehirli olan tek bir çıngıraklı yılan türüyle sınırlı kalmıştır.
• Çıngıraklı yılanlar arasında eastern diamondback ve timber çıngıraklı yılanlar en toksik zehire sahiptir ve böylece teorik olarak antivenom uygulamasından en çok yararlanacaklardır.
• Daha küçük boyutları nedeniyle pygmy çıngıraklı yılanlarla zehirlenme antivenom tedavisini daha az gerektirebilir.
• Copperhead zehirlenmesi nadiren antivenom uygulamasını gerektirir.
• Yılan türü bilinmiyorsa antivenom gereksinimi klinik bulgularla belirlenecektir.
• Antivenom tedavisi endike ancak hemen bulunamıyorsa, hastanın antivenom tedavisi olan bir merkeze sevk edilip edilmeyeceği, her iki seçeneğin risk ve yararları dikkate alınarak hasta sahibiyle tartışılmalıdır. Antivenom tedavisi ideal olsa da, antivenom erişilebilir değilse destekleyici bakım makul bir alternatif olabilir.
• İnsan ve veteriner hastalarda başarılı sonuç bildirimleri, antivenom sağlanamasa bile destekleyici bakımın sunulmasını destekler. Ancak elapid zehirlenmelerinde 48-72 saat mekanik ventilasyon gerekebilir; bu antivenomdan daha pahalı olabilir ve finansal kısıtlar nedeniyle antivenomun sürdürülememesi durumunda bir zorluk yaratır.

Antivenom uygulaması sonrası klinik bulguların nüksü

• Nadir olmakla birlikte, antivenom ile ilk tedavi sonrası klinik bulguların nüksü (yani kalıcı zehirlenme) köpek ve kedilerde bildirilmiştir. Bu olgunun antivenom ile zehir arasındaki yarılanma ömrü farkından kaynaklandığı düşünülür; daha kısa antivenom yarılanma ömrü, zehirin tam nötralizasyonundan önce antivenomun temizlenmesine yol açar.
• Çeşitli klinik bulguların nüksünü belgeleyen birkaç olgu sunumu vardır; biri köpekte, biri kedide. Güneydoğu ABD'de crotalid zehirlenmesinde (özellikle eastern diamondback çıngıraklı yılan, timber çıngıraklı yılan veya pamuk ağızlı/su mokaseni söz konusu olduğunda), koagülopati, kanama ve nörolojik anormallikler dahil nüks eden klinik bulgular ilk zehirlenme ve antivenom tedavisinden 24 saat ile 7 gün arasında herhangi bir zamanda görülmüştür. Bu olgularda zehirlenme bulguları başvuruda ağırdı veya antivenom tedavisi gecikmişti. Bu olgular, görünürde başarılı ilk tedavi sonrasında bile sürekli izlemin önemini vurgular. Ek antivenom verilmesi gerekirse, serum hastalığı veya hipersensitivite reaksiyonları açısından izlem önerilir.
• Bir insan çalışması, antivenomun 24 saatlik CRI olarak uygulanmasının yüksek etkinlik ve daha düşük toplam antivenom dozu ile sonuçlandığını belgelemiştir. Bunun veteriner hastalarda ne zaman uygun olabileceğine ilişkin veri bulunmasa da, nüks olduğunda veya ağır hemoliz ya da nöromüsküler yetmezlik gibi süregelen ağır belirtiler varsa düşünülebilir. Ampirik olarak 6 saat boyunca sürekli 1-2 flakon dozlaması düşünülebilir.

İlk zehirlenmeden 48 saat sonra kan yaymasında süregelen hemoliz ve sferositoz dahil yeni veya kötüleşen bulgular gelişiyor. Ne önceliklendirilmeli: devam eden tanısal testler ve alternatif tedaviler mi, yoksa zehirlenme tedavisine devam mı?

• Hemoliz ve sferositoz zehirlenmeden sonra ≤72 saat sürebilir. Zehirlenmenin süregelen etkileri varsayılmalı ve antivenom tedavisi uygulanmalıdır. Eşzamanlı komplikasyonları değerlendirmek için gerektiğinde ek testler yapılmalı ve destekleyici bakım gereksinime göre sağlanmalıdır.

Hasta, bir ekstremitede şiş ve ekimozlu bölgenin ortasında küçük bir yara ile başvuruyor ancak belirgin delici ısırık izi veya öyküsel maruziyet yok. Yılan zehirlenmesi nasıl dışlanabilir?

• Antivenom uygulamasının maliyeti ve olası riskleri dikkate alınarak, hastanın başvurduğu ülke bölgesine bağlı olarak, ekinositler ve trombositopeni açısından kan yaymasının yanı sıra hipokoagülabilite açısından koagülasyon testlerinin yararını değerlendirin. Örneğin prairie çıngıraklı yılan zehirlenmelerinde ekinositler lokal doku şişmesinden bile önce görülebilir ve olguların %92'sinde belgelenmiştir.

Elapid zehirlenmesi sonrası hastada alt motor nöron güçsüzlüğü bulguları gelişiyor. Mekanik ventilasyon ne kadar olasıdır?

• Mekanik ventilasyon, elapid zehirlenmesi sonrası bir hasta için gerekebilecek en önemli ve pahalı müdahaleyi temsil eder. Birden fazla retrospektif çalışmada, mekanik ventilasyon gerektiren ventilatuar yetmezliğin genel insidansı zehirlenmeden sonra 12-24 saat içinde %8-%12 idi.

Hasta sahibi bir elapid saldırısı gözledi. Hasta kaçınılmaz olarak toksisite yaşayacak mı?

• Elapid zehirlenmesi sonrası toksisite ve kritik hastalık potansiyeli göz önüne alındığında, doğrulanmış zehirli elapid yılanlardan tanık olunan tüm ısırıklar mümkün olduğunca agresif tedavi edilmelidir. Ancak toksisite klinik bulgularının gelişeceği garanti değildir; çünkü kuru (zehirlenmesiz) ısırıklarda zehir verilmesi olmaz. İnsan ısırıklarının %25'inin kuru ısırık olduğu tahmin edilir; ancak küçük hayvan hekimliğindeki insidans bilinmez ve hayvanların birden fazla ısırık ile daha büyük zehirlenmelere yol açabilecek predatori davranışlara daha yatkın olması nedeniyle daha az yaygın olabilir. Maruz kalmış ile zehirlenmiş hastaları ayırt etmek için sınırlı yöntem vardır; bu tedavi önerilerini karmaşıklaştırabilir.
• Bu hastalara antivenom uygulanıp uygulanmayacağı basit değildir ve risk-yarar dengesi kurulmuş hasta-spesifik bir yaklaşım alınmalıdır. Sınırsız kaynaklarla, doğrulanmış elapid zehirlenmelerinde klinik bulgular başlamadan önce profilaktik antivenom uygulaması birçok kişi tarafından önerilir. Antivenom kullanımıyla anlamlı maliyet ilişkili olsa da, mekanik ventilasyonun daha büyük finansal etki yaratabileceği; antivenom ile kaçınma mümkünse toplam veteriner bakım maliyetinin ventilasyon gerektiğindekinden muhtemelen daha düşük olacağı unutulmamalıdır.
• Finansal sonuçlara ek olarak, antivenom uygulamasıyla ilişkili riskler de dikkate alınmalıdır. Daha yeni, daha az antijenik antivenom formülasyonlarında advers etkiler genellikle nadir olsa da, kullanılan üründen bağımsız olarak ortaya çıkabilirler.
• Kaynaklar sınırlıysa ve antivenom sürdürülemeyecekse, paralizi gelişimi kaçınılmaz değildir. Özellikle gecikmiş paralizi başlangıcı (≤24 saat) ve hemoliz (≤36 saat) bildirildiğinden, zehirlenmeden sonra 36-48 saat gözlem önerilir. Antivenom tedavisi olmasa bile, mekanik ventilasyon dahil agresif destekleyici bakım ile sağkalım bildirilmiştir.

Antivenom reaksiyonlarının yönetimi

• Ürtiker, ateş veya taşikardi dahil reaksiyon bulguları gözlenirse, hasta değerlendirilip stabilize edilene kadar infüzyon kesilmelidir. Sıklıkla difenhidramin (2 mg/kg IM) uygulanır. Klinik bulgular yatıştıktan sonra infüzyon orijinal hızın %50'sinde yeniden başlatılabilir. Klinik bulgular ilerlerse veya anafilaksi bulguları varsa, antivenom kesilmeli ve epinefrin uygulanmalıdır. Anafilaktik reaksiyonlu hastalarda ek antivenom uygulaması önerilmez.

Klinik Zorluklar