GirişKayıt

Cutaneous & Renal Glomerular Vasculopathy (Alabama Rot)

Önemli Noktalar

  • Kutanöz ve renal glomerüler vaskülopati (CRGV), köpeklerde sıklıkla distal ekstremitelerde ülserasyonla karakterize, etiyolojisi bilinmeyen bir hastalıktır.
  • Alabama rot olarak da adlandırılır; ilk bildirilen olguların bir kısmı Eutaw, Alabama’daki bir köpek yarış parkıyla ilişkilendirilmiştir.
  • Akut böbrek hasarına (AKI) bağlı klinik anlamlı azotemi değişken oranda eşlik eder; bazı köpeklerde AKI olmaksızın yalnızca deri lezyonları gelişir (non-azotemik CRGV).
  • Histopatolojide trombotik mikroanjiyopati vardır; mikrotrombüsler tüketim trombositopenisi ve iskemik doku hasarına yol açar.
  • Antemortem tanı zordur; deri lezyonu + AKI ± trombositopeni ve/veya hiperbilirubinemi kombinasyonu en olası tanıyı düşündürür. Renal histopatoloji altın standarttır.
  • Tedavi etiyolojiye değil, AKI ve yara yönetimine yöneliktir.
  • AKI gelişmeyen köpeklerde prognoz mükemmeldir; AKI gelişenlerde mortalite yüksek görünmektedir.

Geçmiş

Etiyoloji ve Patofizyoloji

  • CRGV’nin nedeni bilinmemektedir. 1980’ler ve 1990’larda etkilenen bazı greyhound’lara çiğ kıyma verildiği için Shiga toksini üreten Escherichia coli ile ilişkili olabileceği öne sürülmüş, ancak bu hiçbir zaman kanıtlanmamıştır; Birleşik Krallık’taki etkilenen köpekler neredeyse tamamen ticari, çiğ olmayan mama ile beslenmiştir.
  • Birçok olası enfeksiyöz etken araştırılmış, nedensel bir ajan tanımlanmamıştır.
  • Histopatolojide trombotik mikroanjiyopati saptanır: vasküler endotelde inflamasyon ve hasar, trombosit aktivasyonu ve agregasyonu, yaygın mikrotrombüs oluşumu.
  • Mikrotrombüs oluşumu tüketim trombositopenisine yol açar ve damar lümenini tıkayarak iskemik hasar ile etkilenen dokunun ölümüne neden olabilir.
  • CRGV’deki trombotik mikroanjiyopati öncelikle deri ve böbrekleri hedef alır. Etkilenen sistemler: renal sistem ve deri.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

  • ABD’de ilk kez 1980’ler ve 1990’larda bildirilmiş; ardından Almanya’da bir Great Dane ve Birleşik Krallık’ta bir greyhound’da tanımlanmıştır. ABD’de bildirilen tüm olgular greyhound’dur.
  • 2012’den bu yana Birleşik Krallık’ta çeşitli ırklardan >290 köpekte tanı konmuştur; 48 kontluğun 47’sinde olgu saptanmıştır.
  • Birleşik Krallık’taki olguların >%91’i Kasım–Mayıs arasında görülür. Yılın ayı hastalık gelişimi için bilinen tek risk faktörüdür; habitat ve iklim koşulları olası risk faktörleridir.
  • Etkilenen köpekler genellikle ormanlık alanlarda gezdirilmiştir. Mera, CRGV ile en az ilişkili habitattır; bu da çiftlik hayvanı kaynaklı bir patojenin (örn. E coli) rol oynamasının olası olmadığını düşündürür.
  • CRGV görülme olasılığındaki artış; kış, ilkbahar ve sonbaharda ortalama maksimum sıcaklıkların artması, kış ve ilkbaharda ortalama yağışın artması ve ilkbaharda ortalama sıcaklığın artması ile ilişkilendirilmiştir.
  • Bilinen vektör yoktur; genetik etkileri bilinmemektedir.

Klinik Değerlendirme

Sinyalment

  • Birleşik Krallık olguları: medyan yaş 5 yıl (dağılım 0,5–14,8 yıl). Dişiler ve tüm kısırlaştırılmış köpekler daha sık tanı almaktadır.
  • ABD’deki greyhound’lar: yaş aralığı 6 ay–6 yıl; çoğu yarış yaşında (15–48 ay) etkilenmiştir.
  • Birleşik Krallık’ta av köpekleri (hound), tüfek köpekleri (gundog) ve çoban köpekleri (pastoral) en yüksek risk altındadır.

Klinik Tablo

  • Deri lezyonları genellikle AKI gelişimine bağlı sistemik hastalık bulgularından önce ortaya çıkar. Bazı köpekler topallıkla getirilir ve sahibi deri lezyonunu fark etmemiş olabilir.
  • Köpeklerin bir kısmı klinik olarak iyi kalır ve saptanabilir AKI gelişmeden deri lezyonlarından sorunsuz iyileşir. Bir çalışmada CRGV’li bir köpekle temas eden köpeklerin %21,7’sinde AKI gelişmeksizin deri lezyonu bildirilmiştir.
  • AKI gelişen köpeklerde bulgular: kusma, ishal, poliüri/polidipsi, oligüri, anüri, letarji, anoreksi, hipotermi, ikter ve peteşi.
  • Nörolojik bulgular hastalık sırasında köpeklerin %18,6’sında, başvuru anında %1,1’inde saptanmıştır.
  • Deri lezyonu gelişiminden AKI tanısına kadar geçen medyan süre 3 gündür (dağılım −4 ile 45 gün; bazı köpeklerde AKI deri lezyonlarından önce gelişir).

Fizik Muayene Bulguları

  • Lezyon görünümü değişkendir: küçük yüzeyel abrazyonlardan (0,5 cm) çevresinde eritem ve ödem bulunan geniş tam kat ülserasyon ve nekroz alanlarına (>30 cm) kadar.
  • Lezyonlar sıklıkla iyi sınırlı ve daireseldir; parmakları tutanlar sıklıkla pododermatit veya paronişiye benzer görünür.
  • Ağız içi lezyonlar genellikle dili dairesel erozyon veya ülser şeklinde tutar; burunu tutan lezyonlar erozif ve/veya ülseratif olabilir.
  • Bir çalışmada köpeklerin çoğu (%80,9) ekstremite veya omuzda deri lezyonu ile getirilmiştir; en sık lokalizasyon parmaklardır. Ekstremite lezyonlu 144 köpeğin 106’sında (%73,6) taban, ayak veya parmaklar etkilenmiştir.
  • Gövde veya tanımlanmamış lokalizasyonda lezyon %20,8; ağız boşluğunda lezyon %8,4 oranındadır. Olguların %1,1’inde AKI deri lezyonlarından önce belgelenmiştir.
  • Köpeklerin %61,2’sinde tek lezyon, %38,8’inde (69/178) çoklu lezyon gözlenmiştir.

Tanısal Yaklaşım

Ayırıcı Tanılar

  • AKI’nin tüm ayırıcı tanıları düşünülmelidir; ancak diğer AKI nedenleri erozif/ülseratif deri lezyonu yapmaz
    • İlaçlar (aminoglikozidler, radyografik kontrast ajanlar, sisplatin, NSAİİ’ler)
    • Zehirlenme (yılan ısırığı), hiperkalsemi, hiperviskozite, enfarkt, iskemi
    • Leptospiroz, piyelonefrit, miyoglobinüri/hemoglobinüri
    • Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu
    • Toksinler (etilen glikol, ağır metaller, üzüm, kuru üzüm)
  • Erozif/ülseratif hastalık ayırıcı tanıları
    • Kriyoglobulinemi ve kriyofibrinojenemi
    • Kutanöz ve sistemik lupus eritematozus
    • Derin bakteriyel, fungal ve algal enfeksiyonlar
    • Dermatomiyozit, dissemine intravasküler koagülasyon (DIC), donma yaralanması
    • Pemfigus kompleksi, subepidermal büllöz dermatozlar
    • Toksik epidermal nekroliz, toksik şok sendromu ve nekrotizan fasiit
    • Vektörle bulaşan enfeksiyöz hastalıklar (babeziyoz, ehrlichioz, anaplazmoz, bartonelloz, borrelioz, riketsiyoz, leishmaniazis)
  • Vaskülit ayırıcı tanıları
    • Hücreden fakir vaskülit, eozinofilik vaskülit, granülomatöz vaskülit, nötrofilik vaskülit
    • Lupus vasküliti, septik vaskülit, aşı ilişkili vaskülit
    • Güneş/ultraviyole kaynaklı (olası değil; lezyon dağılımı yol gösterici olmalıdır)
  • Purpura ayırıcı tanıları: koagülopati, kriyoglobulinemi/kriyofibrinojenemi, DIC, donma yaralanması, lenforetiküler neoplazi, sistemik lupus eritematozus.

Tanı Yöntemleri

  • Tek başına noninvaziv bir tanı testi olmadığından antemortem tanı zordur. Deri lezyonları ve AKI ± trombositopeni ve/veya hiperbilirubinemi kombinasyonu CRGV’yi en olası tanı olarak düşündürür.
  • Trombotik mikroanjiyopatinin tanımlanmasında renal histopatoloji altın standarttır. AKI hastalarında renal biyopsi nadiren önerildiğinden tanı çoğunlukla postmortem konur.
  • Dermal histopatoloji genellikle nonspesifik değişiklikler gösterir: epidermal ülserasyon ve altındaki dermiste koagülatif nekroz. Küçük dermal arteriyollerde fibrinoid nekroz ve tromboz (trombotik mikroanjiyopati için tanısal) bazen görülür ve varlığında CRGV tanısını destekler.
  • Non-azotemik CRGV tanısı güçtür; deri lezyonu görünümünün değerlendirilmesine ± dermal histopatolojiye dayanmalıdır.
  • AKI ile getirilen hastalarda en sık hematolojik anormallik trombositopenidir (%83,9; medyan 49 × 10³/µL; dağılım 0–500 × 10³/µL); anemi hastaların %28,7’sinde bulunmuştur (medyan %32; dağılım %22–36,9).
  • Kan yayması mikroanjiyopatik hemoliz kanıtı gösterebilir (burr hücreleri, akantositler, şistositler). Bir çalışmada köpeklerin %34,5’inde fragmantasyon hasarı bulguları saptanmış, en sık bildirilen morfolojik anormallik şistositlerdir.
  • En sık biyokimyasal anormallikler
    • Serum üre yüksekliği (%90,6; medyan 119 mg/dL; dağılım 4,8–356 mg/dL)
    • Serum kreatinin yüksekliği (%85,9; medyan 3,5 mg/dL; dağılım 0,03–18,2 mg/dL)
    • Hiperfosfatemi (%82,1; medyan 9,6 mg/dL; dağılım 2,8–25,1 mg/dL)
    • Hiperbilirubinemi (%51,9; medyan 0,94 mg/dL; dağılım 0–35,2 mg/dL)
    • Karaciğer enzim aktivitelerinde artış: ALT (%71,8; medyan 149,5 U/L), ALP (%29,4; medyan 112 U/L)
    • Albümin değişiklikleri (%28; medyan 2,8 g/dL; dağılım 1,4–4,2 g/dL)
  • İdrar tahlilinde: proteinüri (%92,1; medyan UPC 2,93; dağılım 0,13–63,7), hematüri/hemoglobinüri (%90,1), silendirler (%58,6) ve glukozüri (%29,6). Bu değişiklikler her nedene bağlı AKI’de sık görülür.
  • AKI gelişen CRGV’li köpeklerde azalmış veya yok idrar üretimi (oligüri, anüri) sıktır (başvuruda %42,6).
  • Renal korteksin hiperekoik görünmesi dışında abdominal ultrasonografi büyük ölçüde normaldir.
  • Hipertansiyon olasıdır (%69,2; medyan 180 mm Hg; dağılım 90–290 mm Hg); bu her AKI hastasında görülebilir.

Tedavi ve Yönetim

  • Etiyoloji bilinmediğinden azotemik CRGV tedavisi AKI ve deri lezyonlarının yönetimine odaklanmalıdır.
  • AKI tedavisi böbrek hasarını sınırlamaya ve hücresel iyileşmeyi desteklemeye yönelik olmalıdır. En önemli unsurlar: sıvı, elektrolit ve asit-baz bozukluklarının düzeltilmesi; normotansiyonun sağlanması ve sürdürülmesi; bulantının kontrolü; idrar akımının başlatılması ve sürdürülmesi.
  • Yara yönetimi için sedasyon veya anesteziden kaçınılmalı, ancak yaygın ve ağrılı lezyonlarda gerekli olabilir. Sedasyon/anesteziye bağlı hipotansiyon renal kan akımını ve glomerüler filtrasyon hızını azaltabilir.
  • Uygun olduğunda lavaj ve debridman yapılmalıdır. Histopatoloji ve bakteriyel kültür (aerobik ve anaerobik) ile duyarlılık testi için örnek alınması düşünülmelidir.
  • Antibiyotik seçimi kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre yapılmalıdır; sonuç öncesi yalnızca lezyon makroskopik olarak enfekte görünüyorsa antibiyotik başlanır. Uygun seçenekler: amoksisilin–klavulanat 12,5 mg/kg PO her 12 saatte bir veya sefaleksin 15 mg/kg PO her 12 saatte bir. Kusan hastalarda IV preparatlar gerekebilir.
  • Kontaminasyon ve enfeksiyonu önlemek ve yara iyileşmesini hızlandıran bir ortam sağlamak için pansuman uygulanmalıdır.
  • Deri ve/veya ağız lezyonu olan köpeklere düzenli analjezi verilmelidir; AKI’li bazı hastalarda dozlar değiştirilmelidir. Seçenekler: metadon 0,1–0,4 mg/kg her 3–4 saatte bir (tercihen IV) veya buprenorfin 0,01–0,04 mg/kg her 4–8 saatte bir (tercihen IV). Başlangıçta doz aralığının alt sınırı seçilmeli, gerekirse ve uygun olduğunda yan etkilere göre artırılmalıdır.
  • Bakım spektrumu: AKI olmaksızın deri lezyonu olan köpek ayaktan destekleyici/yara bakımı ile yönetilebilir; AKI gelişen hastalar yatan hasta olarak yönetilmelidir.

Hasta Sahibi Eğitimi

  • Mevsimsellik (Kasım–Mayıs) CRGV gelişiminde katkıda bulunan bir faktör olabilir.
  • Etkilenen köpekler tipik olarak — ancak yalnızca değil — ormanlık alanlarda gezdirilmiştir; mera CRGV ile en az ilişkili habitattır.
  • CRGV olasılığındaki artış kış, ilkbahar ve sonbaharda artan sıcaklıklar; kış ve ilkbaharda artan yağış ve ilkbaharda artan sıcaklıkla ilişkilendirilmiştir.
  • Köpekler tipik olarak akut böbrek yetmezliği bulgularından (letarji, kusma, anoreksi) önce deri lezyonları ile getirilir.
  • CRGV’nin nedeni bilinmemektedir; bu nedenle bilimsel dayanağı olan bir korunma önerisi yoktur. Zoonotik bulaş gözlenmemiştir.

İzlem

  • Deri lezyonu görünümüne dayanarak olası CRGV düşünülen köpeklerde en azından bazal serum kreatinin ölçümü, trombosit sayımı ve ideal olarak idrar tahlili yapılmalıdır.
  • Non-azotemik olgularda glomerüler filtrasyon hızındaki erken azalmayı saptamak için GFR ve/veya simetrik dimetilarjinin değerlendirilebilir.
  • Şüpheli olgularda kan ve idrar tahlili 24–48 saat içinde tekrarlanmalı, sahibinden idrar çıkışını subjektif olarak izlemesi istenmelidir.
  • Taburcu olan azotemik CRGV’li köpeklerde azoteminin çözülüp çözülmediğini değerlendirmek için serum kreatinin izlenmelidir; taburculuktaki bulgulara göre diğer hematolojik ve biyokimyasal parametreler ± idrar tahlili de izlenebilir.
  • Her AKI nedeninde olduğu gibi kronik böbrek hastalığı gelişimi mümkündür.

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • AKI gelişmeyen köpeklerde prognoz mükemmeldir; ancak deri lezyonlarının tam iyileşmesi haftalar–aylar alabilir.
  • AKI gelişen köpeklerde mortalite yüksek görünmektedir.
  • Hastalığın doğrulanması renal dokunun postmortem incelenmesini gerektirdiğinden antemortem tanı zordur; buna bağlı olarak prognoz verileri sınırlıdır.