Önemli Noktalar

Siyanobakteri (mavi-yeşil alg) toksisitesi, prokaryotik alg türlerinin ürettiği toksinlerin sindirim veya inhalasyon yoluyla alınmasıyla oluşur; siyanobakteriler dünya genelinde tatlı su kaynaklarında bulunur.
En sık siyanotoksinler mikrosistinler (hepatotoksik), anatoksin-a ve anatoksin-a(S) (nörotoksik) olup karışık popülasyonlar aynı anda birden fazla toksin üretebilir.
Belirtiler maruziyetten dakikalar–saatler içinde başlar: kusma, diyare, depresyon, karın ağrısı; ardından ikter, nöbet, ataksi ve solunum sıkıntısıyla akut karaciğer yetmezliği tablosu gelişir.
Anatoksinler hızlı emilir; inkoordinasyon, tremor, konvülziyon ve solunum paralizisiyle dakikalar–saatler içinde ölüme yol açabilir. Anatoksin-a(S) ek olarak SLUD sendromu yapar.
Tanı öykü (şüpheli su kaynağıyla temas), klinik tablo, su/mide içeriğinde alg saptanması ve nekropsi bulgularına dayanır; kesin tanı güçtür.
Spesifik antidot yoktur; tedavi dekontaminasyon (kolestiramin, aktif kömür), agresif sıvı tedavisi, hepatik destek ve nöbet/solunum yetmezliği yönetimidir.
Prognoz tüm olgularda ihtiyatlı–kötüdür; morbidite ve mortalite %100’e yakındır. Akut dönemi atlatanlarda kronik karaciğer hasarı kalabilir.

Geçmiş

Etiyoloji ve Patogenez

Siyanobakteriler besin maddesi (özellikle azot ve fosfor) birikimi olan sıcak (>25°C), sığ ve durgun sularda bulunur; koşullar uygun olduğunda hızla çoğalır.
Yalnızca yüzey sularında (gölet, göl) bulunur; yer altı veya kapalı su sistemlerinde bulunmaz. Su yalakları veya hareketli su sistemlerinde alg patlaması (bloom) genellikle oluşmaz, ancak dağıtılan suda alg hücresi ve toksin bulunabilir.
Microcystis aeruginosa: Kuzey Amerika’da en sık ve baskın toksik bloom; mikrosistin (hepatotoksin) üretir. Anabaena spp (yeni adıyla Dolichospermum spp) da yaygındır ve genellikle anatoksin (nörotoksik) üretir.
Mikrosistin: GI kanaldan emildikten sonra organik anyon taşıyıcılarıyla aktif olarak hepatositlere taşınır; hücre iskeleti mikrotübülleri için gerekli serin/treonin protein fosfatazları inhibe eder, hücre altyapısının kaybı apoptoz ve tam organ yıkımına yol açar.
Anatoksin-a: asetilkolini taklit ederek kolinerjik reseptörleri hedef alır, postsinaptik hücrenin aşırı uyarımı ve paralizi gelişir. Anatoksin-a(S): asetilkolinesterazı inhibe eder, benzer tabloya yol açar.
Mikrosistin ağırlıklı olarak karaciğeri hedefler; hematopoetik sistem üzerinde sekonder etkileri vardır, böbrekleri de etkileyebilir. Kronik düşük doz maruziyet laboratuvar koşullarında neoplaziye yol açmıştır; insanlarda deri irritanıdır.

Epidemiyoloji, Bulaşma ve Risk Faktörleri

İnsidans artmakta görünmektedir: farkındalık ve bildirimin artması, tarımsal/gübre/septik drenaj kaynaklı besin akışı ve suların ötrofikasyonu.
Mevsimseldir; sıcak, durgun, besin açısından zengin sularla ilişkilidir. Algler su kolonunun üstünde konumlandığı için yüzey rüzgârından etkilenir; hücreler ve toksinler rüzgâr altı kıyıda birikir.
Hayvanlar arasında doğrudan bulaşma olmaz. Köpeklerde maruziyet tipik olarak oraldir; dermal maruziyet öne sürülse de büyük olasılıkla kendini yalama sonrası oral alımdır. Toksinler aerosol olursa inhalasyon mümkündür.
Toksin üretimi alg hücreleri parçalandığında (bloomun sonu, fiziksel hasar) gerçekleşir; üretim bloom sırasında başlayıp durabilir ve tetikleyici faktörler iyi anlaşılmamıştır.
Toksinler su besin zincirinde yukarı taşınabilir; bloom bulunan sudan balık veya kabuklu deniz ürünü tüketimi önerilmez.
Risk faktörleri: yüzey suyuna herhangi bir (tek kez bile) maruziyet; besin açısından zengin, sıcak, durgun su; yoğun gübrelenmiş araziden drenaj alan sular; yüzme/içme/inhalasyon yoluyla temas (tüye yapışan algler kendini yalarken yutulur); immünosupresyon; bozulmuş karaciğer fonksiyonu; azalmış pıhtılaşma kapasitesi.
Her tür etkilenebilir; kedi ve köpekler eşit duyarlıdır ancak davranış özellikleri nedeniyle köpekler daha sık etkilenir. Yaş predispozisyonu yoktur, ancak geriyatrik ve genç hayvanlarda risk daha yüksek olabilir; av/spor köpeği ırklarında suya yakınlık nedeniyle risk artar.

Klinik Değerlendirme

Belirtiler şüpheli su kaynağına maruziyetten dakikalar–saatler içinde akut başlar. Şüpheli sular: yakın zamanda yağış almış, sıcak, durgun, sığ sular; boya benzeri yeşil veya mavi yüzey tabakası bulunan sular.
Mikrosistin: başlangıçta GI irritasyona bağlı kusma, diyare, depresyon ve karın ağrısı; karaciğer etkilendikçe ikter, yatalaklık, mentasyon değişikliği, nöbet, ataksi ve/veya solunum sıkıntısı. Hepatik hasarın derecesine göre saatler–günler içinde ölüm görülebilir.
Anatoksin-a ve anatoksin-a(S): GI kanaldan hızla emilir, nikotinik reseptörleri etkiler; inkoordinasyon, tremor, konvülziyon ve solunum paralizisine bağlı ölüm (dakikalar–saatler). Anatoksin-a(S) muskarinik etkiyle SLUD (salivasyon, lakrimasyon, üriner, defekasyon) sendromu yapar.
Fizik muayene: rektal muayenede hematokezya; dehidrasyon bulguları (kuru mukoza, deri turgorunda azalma, çökük gözler); hepatik yetmezlik bulguları (ikter, nörolojik anormallikler, koagülopati kanıtı – abdominal sıvı, venöz giriş yerlerinden kanama).
Şok bulguları: taşikardi (dekompanse şokta veya kedilerde bradikardi), zayıf periferik nabız, soluk mukoza, uzamış kapiller dolum süresi, hipotansiyon, soğuk ekstremiteler.
Aspirasyon pnömonisinde takipne, artmış solunum eforu, ortopne, açık ağız solunumu. Anatoksinler tremor, kas fasikülasyonları ve siyanoza yol açabilir.

Tanısal Yaklaşım

Ayırıcı Tanılar

Mikrosistin için: enfeksiyöz hastalıklar (leptospirozis, enfeksiyöz köpek hepatiti, toksoplazmozis); zehirlenmeler (akut bakır toksisitesi, aflatoksikozis, ksilitol, Amanita spp mantar, sago palmiyesi); neoplazi.
Anatoksin-a için: organofosfat/karbamat zehirlenmesi, nikotin zehirlenmesi, baldıran zehirlenmesi.

Tanı Yöntemleri

Tanı yakın temas öyküsü, toksisite bulguları ve nekropsi sonuçlarına dayanır; akut başlangıç ve belirtilerin şiddeti nedeniyle kesin tanı güçtür.
CBC: trombositopeni. Serum biyokimya: ALT, ALP, GGT, AST artışı ve hiperbilirubinemi; hepatik yetmezlik kanıtları (düşük BUN, hipoglisemi, hipoalbüminemi, kolesterol değişiklikleri); prerenal azotemi veya akut böbrek hasarı; amonyak artışı.
Koagülasyon profili: aPTT/PT uzaması, D-dimer artışı.
Görüntüleme genellikle tanısal değildir; kusan hastalarda toraks radyografisi aspirasyon pnömonisiyle uyumlu olabilir.
Su kaynağında veya mide içeriğinde alglerin mikroskobik olarak gösterilmesi tanıya yardımcıdır.
Toksin saptama: su kaynağında mikrosistin ELISA (>200 konjenerden en sık olanları saptar; proteine bağlı mikrosistini saptayamaz), anatoksin ELISA (anatoksin-a(S) için analitik yöntem yoktur), sıvı kromatografi–kütle spektrometrisi (dokuda mikrosistin veya anatoksin izolasyonu), MPPB yöntemi (su/dokuda total mikrosistin).
Anatoksin-a(S) organofosfat/karbamat zehirlenmesini taklit etse de kan–beyin bariyerini geçmediğinden beyin asetilkolinesteraz analizi tanıda endike değildir.
Postmortem (mikrosistin): yaygın ikter, kanlı abdominal efüzyon, abdominal organlarda serozal kanama, hemorajik GI içerik, hemorajik hepatomegali. Histopatolojide şiddetli masif hepatosellüler dejenerasyon ve nekroz, masif intrahepatik kanama, akut multifokal tübüler nekroz. Anatoksin-a maruziyetinde makroskobik veya mikroskobik lezyon görülmez.

Tedavi ve Yönetim

Olgular akut başlangıç ve belirtilerin şiddeti nedeniyle sıklıkla ölümcüldür. Spesifik antidot yoktur ve hiçbir tedavinin etkinliği kanıtlanmamıştır; hızlı gelişen akut hepatotoksikozis dekontaminasyona olanak tanımayabilir.

Dekontaminasyon

Belirtilerin hızlı gelişmesi nedeniyle emezis tartışmalıdır; hâlihazırda kusan, mentasyonu bozuk, solunum sıkıntısı, SLUD sendromu veya biyokimyasal anormallikleri olan hastalarda yapılmamalıdır.
Güvenli ve erken yapılabiliyorsa – köpekler: apomorfin 0,03 mg/kg IV veya subkonjunktival; ropinirol (üretici dozu veya 3,75 mg/m²). Kediler: deksmedetomidin 7 µg/kg IM; ksilazin 0,4–1,1 mg/kg IM veya SC; hidromorfon 0,1 mg/kg SC.
Kolestiramin (safra asidi sekestranı): köpek 172 mg/kg veya 2–3 g/köpek PO her 24 saatte 14 gün; kedi 1 g/kedi her 24 saatte.
Aktif kömür (1–2 g/kg PO): mikrosistine maruz sıçanlarda koruyucu bulunmamıştır, ancak köpeklerde düşünülebilir.

Destekleyici ve Spesifik Tedavi

Glutatyon öncülleri detoksifikasyonu artırmak için verilebilir (in vivo etkinlik gösterilmemiştir): N-asetilsistein 140 mg/kg IV veya 280 mg/kg PO tek doz, ardından 70 mg/kg IV/PO her 6 saatte en az 7 doz; S-adenozil-metiyonin 20–40 mg/kg PO her 24 saatte.
Antioksidanlar: E vitamini ± selenyum (köpek 50–400 ünite, kedi 50–100 ünite her 24 saatte); etkileri maruziyet öncesi uygulamada daha belirgin görünmektedir.
Anatoksin doğrulanan olgularda pralidoksim (2-PAM) atropinle birlikte düşünülebilir: 2-PAM 20 mg/kg IV (salinde 5 dakikada), ardından 20 mg/kg IM/SC/IV her 6–12 saatte veya 50 mg/kg/gün IV CRI; atropin 0,02–0,04 mg/kg IV veya IM. Veteriner olgularda kullanımı literatürde bildirilmemiştir.
Sıvı tedavisi şokun tedavisi, dehidrasyonun düzeltilmesi, idame ve süregelen kayıpların karşılanması için başlatılır; dengeli izotonik kristaloidler tercih edilir.
Akut hepatik disfonksiyonda hipoglisemi riski vardır: kan glukozu 2–6 saatte bir izlenmeli ve gerektiğinde izotonik kristaloide %2,5–5 dekstroz eklenmelidir.
Antiemetikler: maropitant 1 mg/kg IV/SC her 24 saatte; ondansetron 0,5–1 mg/kg IV her 8–12 saatte; dolasetron 0,6 mg/kg PO/IV/SC her 24 saatte; metoklopramid (köpek) 1–2 mg/kg/gün IV CRI (regürjitasyonda daha yararlı).
Belirgin hipoalbüminemide doğal kolloidler: taze donmuş veya donmuş plazma 20–40 mL/kg 4–6 saatte; köpek veya insan albümini düşünülebilir. Sentetik kolloidler (hetastarch) tartışmalıdır.
Koagülopati ve aktif kanamada taze donmuş/donmuş plazma (20–40 mL/kg, 4–6 saatte) verilmelidir; K1 vitamini 1,5–2,5 mg/kg SC veya PO her 12 saatte düşünülebilir.
GI kanama (hematemez, melena) kanıtı olanlarda asit baskılayıcılar: pantoprazol 1 mg/kg IV her 12 saatte; esomeprazol 1 mg/kg IV her 12 saatte; famotidin 1 mg/kg IV bolus, ardından 8 mg/kg/gün IV CRI.
Hepatik ensefalopati (nöbet, mentasyon değişikliği, amonyak artışı)
- Laktuloz: 1–3 mL/10 kg PO her 6–8 saatte veya 1–10 mL/10 kg dilüe retansiyon enema.
- Üre üreten bakterileri azaltmak için metronidazol 7,5 mg/kg PO/IV her 12 saatte, ampisilin 20 mg/kg IV/PO her 6–8 saatte veya neomisin 20 mg/kg PO her 8 saatte.
- İntrakraniyal basınç artışı kuşkusunda (bradikardi ve hipertansiyonla birlikte obtundasyon) mannitol 0,5–1 g/kg IV 20 dakikada veya hipertonik salin (%7–7,5; 4–6 mL/kg IV 20 dakikada).
Nöbetler levetirasetamla tedavi edilmelidir (60 mg/kg IV yükleme, ardından 20–30 mg/kg IV her 8 saatte). Endojen benzodiazepin düzeylerinin artması nedeniyle benzodiazepin kullanımı, hepatik metabolizma nedeniyle fenobarbital kullanımı tartışmalıdır.
İnsanlarda akut hepatik disfonksiyonda profilaktik antibiyotik enfeksiyon insidansını azaltmıştır: ampisilin–sulbaktam 30 mg/kg IV her 6–8 saatte, ampisilin 22 mg/kg IV her 6–8 saatte veya klindamisin 10–15 mg/kg IV her 12 saatte.
Anatoksin zehirlenmesinde solunum yetmezliği (solunum sıkıntısı, arteriyel/venöz CO2 >60 mm Hg) varsa orotrakeal entübasyon ve asiste ventilasyon başlatılmalıdır. İnsanlarda kömür hemoperfüzyonu bildirilmiştir; veteriner hastalarda etkinliği belirsizdir.
Beslenme: 72 saat yemeyen hastalarda değerlendirme yapılmalı, enteral beslenme tercih edilmelidir (nazogastrik/nazoözofageal tüp; stabil ve koagülopatisi olmayan hastada özofagostomi tüpü). RER = (kg × 30) + 70 veya 70 × (kg)^0,75; ilk 24–48 saatte RER’in 1/4–1/3’ü verilip tolere edildikçe artırılır. Hepatik ensefalopatide protein kısıtlı diyet düşünülebilir.
Şiddetli olgularda ötanazi düşünülmelidir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Korunma

Şüpheli su kaynaklarına maruziyetten kaçınılmalı, uyarı tabelalarına uyulmalıdır. Alg hücreleri öldüğünde toksinler yoğunlaştığından, bloom sonrası bir süre toksin konsantrasyonu daha yüksek olabilir.
Siyanobakteri bloom öyküsü olan sulardan kaçınılmalıdır; birçok bölgede resmî kurumlar su durumunu izleyip çevrimiçi yayınlar.
Çim tampon şeritleri besin maddesi emilimine yardımcı olur; mavi veya siyah gölet boyaları güneş ışığının alglere ulaşmasını engeller; havalandırma sistemleri türbülans oluşturarak bloom oluşumunu azaltır.
Siyanobakteriler insanlar için de toksiktir; ancak insan davranışı nedeniyle aşırı maruziyet olası değildir (küçük çocukların toksik düzeye ulaşması için önemli miktarda gölet suyu içmesi gerekir). Mikrosistin deri irritanıdır.

İzlem

İzlem sıklığı belirtilerin şiddet ve süresine bağlıdır; kontroller karaciğer fonksiyonu ve pıhtılaşma parametreleri normale dönene kadar sürdürülür.
Serum biyokimya profili ve pıhtılaşma süreleri izlenmelidir; taburcu edilirken nörolojik belirtileri süren hastalarda nörolojik durum izlenmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz doza ve tedaviye başlama süresine göre değişmekle birlikte tüm olgularda ihtiyatlı–kötüdür; toksisite sıklıkla ölümcüldür ve akut nörotoksik olgular genellikle ölümle sonuçlanır.
Küçük olgu serilerine göre morbidite ve mortalite oranları %100’e yakındır.
Akut toksisiteyi atlatan hastalarda sıklıkla kronik karaciğer hasarı kalır ve prognoz ihtiyatlıdır; mikrosistinler akut karaciğer hasarına bağlı gecikmiş hepatotoksisiteye yol açabilir.

Cyanobacteria (Blue-Green Algae) Toxicosis (Mavi-Yeşil Alg Toksisitesi)