Dejeneratif Miyelopati

Önemli Noktalar

• Dejeneratif miyelopati (DM), orta–ileri yaşlı köpeklerde geç başlangıçlı, yavaş ilerleyici ve sonunda yaşamı sınırlayan bir nörodejeneratif hastalıktır; insan ALS’sine benzer.
• Erken dönemde T3–L3 miyelopati (pelvik ekstremite güçsüzlüğü, proprioseptif ataksi); progresyonla torakal ekstremiteler ve solunum/beyin sapı tutulumu gelişebilir.
• SOD1 gen mutasyonu (genellikle homozigot) güçlü risk faktörüdür; genetik test predispozisyonu gösterir, kesin ante-mortem tanı değildir.
• Tanı dışlama tanısıdır: ağrısız, progresif paraparézi + SOD1 risk + diğer nedenlerin (IVDD, neoplazi, nöropati) dışlanması → varsayımsal tanı.
• Kür yoktur; agresif fizik rehabilitasyon ambulasyonu ve sağkalımı uzatır. İnsanî ötenazi sıklıkla non-ambulatuvar dönemde seçilir.

Tanım, Etiyoloji ve Patofizyoloji

• İlk tanımlama 1973 (Averill); eşanlam: kronik dejeneratif radikulomiyelopati.
• Kalıtsal nörolojik bozukluk; kesin patofizyoloji bilinmemekle birlikte SOD1 mutasyonu ve histopatolojik aksön–miyelin dejenerasyonu (lateral/ventral funiculi) karakteristiktir.
• Erken klinik bulgular T3–L3 lezyon lokalizasyonu ile uyumludur; histopatolojide torakal bölge sıklıkla en şiddetli etkilenir. Geç dönemde L4–S3 LMN bulguları ve tetrapleji gelişir.
• Epidemiyoloji: nöroloji referans pratiğinde olguların ≈%1–5’i; genel popülasyonda prevalans ≈%0,2. Coğrafi predileksiyon yok.
• Genetik
  • SOD1:c.118A — German shepherd, Pembroke Welsh corgi, boxer, Rhodesian ridgeback, Chesapeake Bay retriever
  • SOD1:c.52T — Bernese mountain dog
  • Heterozigot taşıyıcılar genellikle klinik hastalığa daha az yatkındır; taşıyıcılarda klinik tartışmalıdır
  • Homozigot glutamat→lizin missense mutasyonu klinik hastalık için güçlü risk faktörüdür
• Komorbiditeler (gaitı etkileyen): osteoartrit, kronik IVDD, lumbosakral stenoz, CCL ruptürü, endokrinopatiler.

Klinik

Sinyalment ve Öykü

• Başlangıç yaşı tipik 5–14 yıl (büyük ırklarda ortalama ≈9 yıl; Pembroke Welsh corgi ≈11 yıl). Kalıtsal form şu ana kadar yalnızca köpekte tanımlanmıştır.
• Sık ırklar: German shepherd, boxer, Pembroke/Cardigan Welsh corgi; ayrıca husky, poodle, Chesapeake Bay retriever, Rhodesian ridgeback, Bernese mountain dog ve birçok başka ırk/melez.
• Sahipler haftalar–aylar içinde yavaş kötüleşen pelvik ekstremite güçsüzlüğü, atlama/yürüme isteksizliği, knuckling, tırnak aşınması veya dorsal pençe abrazyonları bildirir.

Muayene Bulguları

• Erken dönem
  • T3–L3: progresif hafif spastik paresis ve proprioseptif ataksi
  • Segmental refleksler normal–hiperaktif; patellar hiporefleksi yaşa bağlı da olabilir
  • Pozitif crossed extensor; asimetrik güçsüzlük ve tırnak aşınması sık
• Geç / son dönem
  • UMN paraparézi → LMN parapleji; üriner/fekal inkontinans
  • Torakal ekstremite tutulumu; flasid tetrapleji; yaygın disuse atrofisi
  • Solunum ve/veya beyin sapı yetmezliği; yutma/gag bozulması, ses değişikliği
• Konservatif ağrı/antiinflamatuar tedaviyle düzelme beklenmez; ağrı DM’yi dışlamaz ancak diğer tanıları öne çıkarır.

Tanı

• Kesin ante-mortem tanı yoktur; varsayımsal tanı için: yaş/ırk/öykü uyumu + SOD1 “affected/at risk” + alternatif açıklama yokluğu.
• Ayırıcı tanı
  • Dejeneratif lumbosakral stenoz, kronik IVDD (Hansen I/II)
  • Polinöropati, hipotiroidiye bağlı nöropati, myasthenia gravis
  • Sistemik güçsüzlük nedenleri; tanı konulamayan diğer dejeneratif süreçler
• Yaklaşım
  • Tam nörolojik ± ortopedik muayene
  • CBC, biyokimya, idrar ± kültür, tiroid; toraks radyografi ± abdominal US
  • SOD1 genetik test (kesin tanı değildir)
  • Omurga MRI — diğer etiyolojileri dışlamak için; izole DM’de genelde normal
  • BOS: protein artışı nonspesifik olabilir; enfeksiyöz seroloji ± elektrodiagnostik seçilmiş olgularda

Tedavi ve Yönetim

• Kür veya kesin medikal tedavi yoktur; hedef konfor ve yaşam kalitesidir.
• Aminokaproik asit, N-asetilsistein, diyet/takviyeler önerilmiş ancak klinik kanıt yetersizdir.
• Fizik tedavi / destek
  • Paw koruma, aktif–pasif egzersiz, masaj, hidroterapi; E-stim kas kontraksiyonu için
  • Akupunktur önerilebilir (kanıt sınırlı)
  • Geç dönemde sling, tekerlekli sandalye/cart
• Cerrahi endikasyon yoktur.
• Besinsel: B/E/C vitaminleri, antioksidanlar, selenyum, curcumin (tek çalışmada Pembroke Welsh corgi’de sağkalım artışı), omega-3, CoQ — ana tedavi değildir.
• Sahip eğitimi: yatarak bakım, deri bakımı, mesane ekspresyonu, cart, fizyoterapi, kilo yönetimi, yaşam kalitesi/ötenazi tartışması.

Prognoz ve İzlem

• Büyük ırklarda ortalama 6–9 ayda non-ambulatuvar durum; progresyon bireyseldir. Agresif rehabilitasyon sağkalımı uzatır.
• Komplikasyonlar: İYE, abrazyon/dekubitus, anksiyete. Ağrı genellikle hastalığın kendisine bağlı değildir.
• Stabil olgularda 3–6 ayda bir kontrol; ömür boyu / ötenaziye kadar izlem.
• Koruma: üreme öncesi genetik test; homozigot ve heterozigotların birbirleriyle çiftleştirilmemesi önerilir. Aşı yoktur.