DIC

Önemli Noktalar

• DIC, altta yatan inflamatuar/endotelyal hasar yapan primer hastalığa sekonder, yaygın uygunsuz koagülasyon aktivasyonudur; birincil hastalık değildir.
• Hiperkoagülabıl faz (tromboz) → faktör tüketimiyle hipokoagülabıl faz (kanama) continuum’u vardır; klinik olarak ayırım zordur.
• Klinik tanı: predispozan hastalık + ≥2 anormallik (trombositopeni, uzamış PT/aPTT/ACT, hipofibrinojenemi, düşük antitrombin, yüksek FDP/D-dimer, şistosit vb.).
• Tedavi: öncelik altta yatan hastalığın tedavisidir. Hipokoagülabıl kanamada FFP 10–20 mL/kg ± trombosit ürünleri; hiperkoagülabıl fazda antikoagülan kanıtı sınırlıdır.
• Prognoz temkinlidir; kedilerde mortalite ≈%83, köpekte ≈%37–42 bildirilmiştir.

Tanım, Etiyoloji ve Patofizyoloji

• Inflamasyon → doku faktörü (FIII) ekspozisyonu → trombin üretimi → trombosit/FXI/FIX/FV amplifikasyonu ve FXIII ile çapraz bağlı fibrin. Endojen antikoagülanlar (protein C/S, TFPI, antitrombin) ve fibrinoliz (plazmin) baskılanır veya tüketilir.
• Hiperkoagülabıl faz: aşırı mikrovasküler/makrovasküler trombüs. Hipokoagülabıl faz: faktör ve trombosit tüketimi → klinik kanama.
• Kritik hastalarda insidans kabaca kedide %18–25, köpekte %36–46.
• Sık predispozanlar — kedi
  • Neoplazi (lenfoma, sarkom, karsinom, metastaz)
  • Enfeksiyon (sepsis, Cytauxzoon, panlökopeni, FIP, FeLV, apse, toksoplazma, piyotoraks)
  • IMHA, pankreatit
• Sık predispozanlar — köpek
  • Neoplazi (hemanjiyosarkom, lenfoma), sepsis, babesiosis, pyometra, leptospiroz, pnömoni
  • IMHA/IMTP, yılan envenomasyonu, GDV, politravma, pankreatit, AHDS

Klinik

• Her yaş/cins/ırk; öyküde hospitalizasyon gerektiren primer hastalık. DIC’ye özgü muayene bulgusu yoktur.
• Hiperkoagülabıl: sıklıkla sessiz; tromboz lokalizasyonuna göre bulgular (PTE’de solunum distresi, portal vein trombozunda abdominal ağrı/serbest sıvı).
• Hipokoagülabıl: mukozal kanama (epistaksis, oral), peteşi/ekimoz, kaviter kanama; tek bulgu progresif PCV düşüşü olabilir.

Tanı

• Altın standart histopatolojik mikrovasküler fibrin trombüsleri — klinik karar için pratik değil.
• Tanı kriterleri (predispozan hastalık + ≥2)
  • Trombositopeni (cihaz + smear)
  • Faktör tüketimi: uzamış aPTT/PT/ACT/TT, hipofibrinojenemi
  • İnhibitör tüketimi: düşük antitrombin
  • Fibrinoliz: yüksek FDP, D-dimer
  • Mikroanjiyopati: şistosit, keratocyte, acanthocyte
• Tek laboratuvar sonucu tanı koydurmaz. D-dimer tek başına sınırlı ayırt edicidir. TEG/ROTEM fazı (hipo/hiper) destekleyebilir ama standart hemostaz paneli hâlâ gerekir.
• Ayırıcı
  • Hipokoagülabıl: yılan zehri, antikoagülan rodentisit, karaciğer yetmezliği, splenik kitle, IMTP, heatstroke
  • Hiperkoagülabıl: IMHA/IMTP, pankreatit, hiperadrenokortisizm, safra kesesi mukoseli, FIP, DKA

Tedavi

• Her zaman primer hastalığı tedavi et. Fazı mümkün olduğunca belirle.
• Hiperkoagülabıl (kanıt sınırlı; güvenilir tanı zor)
  • Fraksiyone olmayan heparin — kedi: yükleme 100–200 U/kg IV, sonra 50–300 U/kg SC q8h; köpek: 150–300 U/kg SC q8h (≤500 U/kg SC q8h). Hedef PTT 1,5–2× bazal; anti-Xa ≈0,5–2,0 U/mL (insan verisi)
  • LMWH: dalteparin 100–200 U/kg SC q12–24h; enoksaparin köpek 0,8 mg/kg SC q6h, kedi 1,5 mg/kg SC q6–12h
  • Aspirin: köpek 5 mg/kg PO q24h; kedi 5 mg/kg PO q48h veya 81 mg/kedi PO q48–72h
  • Klopidogrel: köpek 1 mg/kg PO q24h; kedi 18,75 mg/kedi PO q24h
  • Görünür trombüste tPA/trombektomi tartışmalı ve nadiren uygulanır
• Hipokoagülabıl / kanama
  • Taze tam kan (toplamadan ≤4 saat; anemi yoksa önerilmez): ≈2 mL/kg → PCV +%1; PCV >%50’ye çıkarma
  • Taze donmuş plazma 10–20 mL/kg; trombositten zengin plazma 10–20 mL/kg
  • Trombosit ürünleri: genelde <50.000/µL’de; liyofilize/konsantre üretici talimatına göre
• Hospitalizasyon neredeyse her zaman gerekir; ayaktan yalnızca hafif, kontrollü DIC ve primer hastalık yönetilebilir ise düşünülür.

Prognoz ve İzlem

• Sistemik hastalık DIC’ye yol açacak kadar şiddetliyse prognoz temkinlidir. İzlem sıklığı primer hastalığa göre belirlenir.
• Sahibe DIC’nin ayrı bir hastalık değil komplikasyon olduğu anlatılmalıdır.