Önemli Noktalar
- Diyafagmatik herni: travma veya konjenital defekt nedeniyle diyafram bütünlüğünün bozulması ve abdominal organların toraksa yer değiştirmesi.
- Sonuçlar kardiyopulmoner (hipoventilasyon, plevral sıvı/hava, hipoksi, azalmış venöz dönüş) ve herniye organların iskemi/obstrüksiyon/torsionudur.
- Klinik spektrum rastlantısal subklinik bulgudan akut solunum sıkıntısına değişir; en sık herniye organ karaciğerdir.
- Kesin tedavi cerrahi redüksiyon + organ canlılığı değerlendirmesi + diyafram onarımıdır; önce stabilize et, sonra ameliyat et.
- Perioperatif sağkalım köpekte ≈%80–90, kedide ≈%82–93; travma–cerrahi süresi sağkalımla güçlü ilişkili değildir, ancak tanıdan sonra ≤48 saat cerrahi bazı çalışmalarda daha düşük ölüm riskiyle ilişkili.
Tanım / Etiyoloji
- Konjenital (pleuroperitoneal) nadir; otozomal resesif yatkınlık düşünülür. Köpekte sıklıkla sol dorsolateral, kedide sağ taraf bildirilir. Peritoneoperikardiyal diyafagmatik herni (PPDH): abdominal viscera perikarda herniye olur; duktal plate malformasyonları ile ilişkilendirilebilir.
- Edinsel/travmatik daha sık: dolaylı (künt travmada artmış pleuroperitoneal basınç gradyanı) veya doğrudan (penetran yaralanma, iyatrojenik torakosentez/tüp/kesi).
- Yırtık tipi: sirkumferansiyel (≈%45–54), radyal veya kombine. Sağ yırtık → karaciğer; sol → mide herniasyonu eğilimi. Diğer organlar: ince bağırsak, omentum, dalak.
- Kardiyopulmoner etki: işlevsel diyafram kaybı, atelektazi, plevral efüzyon/pnömotoraks, V/Q uyumsuzluğu, VCI basısı → CO ↓; aritmiler (hipovolemi, travmatik miyokardit, dalak torsiyonu).
Klinik
- Sinyalment: travma öyküsü (HBC, düşme) veya rastlantısal; PPDH genç/konjenital.
- Belirtiler: taşipne/dispne, egzersiz intoleransı, kusma, anoreksi, abdominal “boşluk” hissi; bazı olgular asemptomatik.
- Muayene: unilateral solunum seslerinde azalma, kalp seslerinin yer değiştirmesi, bağırsak seslerinin toraksta duyulması, şok/hipovolemi bulguları; bazen normal muayene.
Tanı
- Stabilizasyon öncelikli: oksijen, plevral hava/sıvı için torakosentez, mide distansiyonunda NG/OG tüp (± trokarizasyon).
- Toraks radyografi: diyafagmatik sınır kaybı, toraksta abdominal organ gaz/gölgeleri, mediasten kayması, plevral efüzyon. Şüphede pozitif kontrast peritoneografi (ioheksol 1–2 mL/kg IP).
- İleri görüntüleme: USG/POCUS (efüzyon, organ), CT (altın standart benzeri netlik), floroskopi. ECG: aritmi taraması.
- Klinikopatoloji: travma paneli, laktat, kan gazı; organ nekrozu/iskemi kuşkusunda biyokimya.
- Ayırıcı: primer plevral hastalık, pnömotoraks, pulmoner kontüzyon, konjenital kardiyak defektler, PPDH dışı perikardiyal efüzyon.
Tedavi
- Medikal: şok için izotonik kristalloid ± hipertonik/kolloid; oksijen; plevral tahliye; mide dekompresyonu; analjezi. Premedikasyon sık: benzodiazepin + opioid ± düşük doz asepromazin.
- Cerrahi zamanlama: hasta stabilize olduktan sonra; tarihsel “ilk 24 saat veya >1 yıl kötü” görüşü güncel verilerle zayıflamıştır. Tanı sonrası ≤48 saat müdahale bazı serilerde avantajlı.
- Yaklaşım: ventral orta hat celiyotomi ± kaudal median sternotomi (kronik adezyonlarda ≈%28 kombine yaklaşım ihtiyacı). Kronik olguların ≈%28’inde organ rezeksiyonu (en sık karaciğer/akciğer).
- Onarım sonrası negatif intratorasik basınç: transdiyafagmatik torakosentez veya torakostomi tüpü. Postop: ağrı kontrolü, solunum desteği, efüzyon/hava izlemi.
- Konservatif yönetim nadiren seçilir (minimal klinik, anestezi/cerrahi kontrendikasyonu); çoğu olguda cerrahi tercih edilir.
Prognoz
- Perioperatif sağkalım: köpek %79,8–90,5; kedi %82–93,3. Akut vs kronik benzer (köpek ≈%79–81; kedi akut ≈%83, kronik bazı serilerde %100).
- Median hastanede kalış: kedi 2–3 gün, köpek ≈4 gün; taburcu sonrası uzun dönem sağkalım genelde iyi.
- Komplikasyonlar: reekspansiyon pulmoner ödem, pnömotoraks, organ nekrozu, adezyon, aritmi, yara sorunları. Mide herniasyonu/distansiyon ve organ strangülasyonu acil cerrahi endikasyonudur.
|
