Donma ve Çevresel Hipotermi

Önemli Başlıklar

• Çevresel hipotermi, primer bir hipotermi formudur ve çevreye doğrudan ısı kaybı sonucu kedi ve köpeklerde vücut çekirdek sıcaklığının <36,0°C (97°F) olmasıdır.
• Hipotermi tüm organ sistemlerini etkileyebilir; klinik sekeller arasında mental durum değişiklikleri, kardiyak aritmiler, hipoventilasyon, bozulmuş hepatik metabolizma, soğuk diürezi ve hipovolemi yer alır.
• Donma, vücudun bir bölümünün soğuk termal hasarı (donması) sonucu oluşur ve sıklıkla sistemik hipotermi eşlik eder.
• Donma, donma noktasının altındaki herhangi bir sıcaklıkta oluşabilir; şiddet, doku donması derecesine ve maruziyet süresine bağlıdır.
• İnce tüylü, zayıf vücut kondisyonlu, genç veya yaşlı ya da dolaşımı etkileyen eşlik eden hastalığı olan hayvanlar donma ve çevresel hipotermiye yatkın olabilir. Islak ve rüzgarlı koşullar durumu kötüleştirebilir.
• Hem çevresel hipotermi hem donmada hızlı ısıtma önerilir; yeniden donma riski varsa donma hasarının ısıtılmasından, bu risk ortadan kalkana kadar kaçınılmalıdır.
• Hafif hipotermide ısıtma, battaniye ve sıcak ortam sıcaklığıyla pasif ısıtmayı içermelidir. Orta-şiddetli hipotermide ısıtılmış battaniyeler, ısıtılmış IV sıvılar ve nemlendirilmiş sıcak hava önerilir. Donmuş doku sıcak suyla (39°C-42°C/102,2°F-107,6°F) hızla ısıtılmalıdır.
• Donmada, ısıtma sonrası yaralanmaya bağlı ağrı nedeniyle analjezi gerekir. Kontrendikasyon yoksa (ör. hipovolemi, böbrek hastalığı) NSAID önerilir.
• Donma hasarının tam boyutu birkaç haftada ortaya çıkabilir. Yara yönetimi şunları içerebilir:
  • Büllerin debridmanı ve/veya aspirasyonu
  • Aloe vera jel uygulaması
  • Kuru, koruyucu ped
• İnsan hekimliğinde şiddetli yaralanmalar için vazodilatör, trombolitik ve/veya antitrombotik ilaçlar düşünülür; ancak veteriner hekimlikte kullanımları tanımlanmamıştır ve deneyseldir.

Geçmiş

• Uzun süreli soğuk maruziyeti hem donmaya hem çevresel hipotermiye yol açabilir. Donma, vücut dokularının donmasını içerir ve doku nekrozuna yol açabilir; morbiditeyi azaltmak için hızlı müdahale gerekir. Köpek ve kedilerde donma ve hipotermiye ilişkin yayınlanmış veriler izole olgu sunumları ve anekdotal klinik deneyimle sınırlıdır. İnsanlar soğuk hasarına daha duyarlıdır; bu nedenle veteriner hastalar için mevcut rehberliğin çoğu insan literatüründen ekstrapolasyon edilmiştir.
• Köpekler fizyolojik olarak soğuk iklimlere iyi uyum sağlar ve yoğun tüy örtüsü ile ekstremite ve patilerdeki özelleşmiş damar yapıları (ör. arteriyovenöz anastomozlar, ven-arter-ven triadları ve iyi gelişmiş venöz pleksuslar) dahil çeşitli koruyucu mekanizmalarla kar ve buza uzun maruziyeti tolere edebilir. Bu damarsal uyumlar karşı akımlı ısı eşanjörü gibi işlev görerek ısı enerjisini çekirdeğe geri döndürür, venöz pleksusta daha sıcak kanı korur ve ısı kaybını sınırlar. Bu sistem soğuk ortamlarda pati yastığı sıcaklıklarını stabilize eder ve köpeklerde bildirilen düşük donma insidansına katkıda bulunur. Yine de yeterince uzun veya şiddetli soğuk maruziyetinde bu savunmalar aşılabilir ve önemli doku hasarı potansiyeliyle donma yine de oluşabilir.
• Buna karşın kedilerde distal ekstremite damar paterni daha az karmaşık görünür; arteriyovenöz anastomozlar tutarsız şekilde tanımlanmıştır. Bu nedenle donma hasarı köpeklere göre kedilerde daha olası olabilir; yine de seyrek bildirilir.

Etyopatogenez

• Çevresel Hipotermi
• Çevresel hipotermi primer bir hipotermi formudur ve çevreye doğrudan ısı kaybını yansıtarak kedi ve köpeklerde çekirdek vücut sıcaklığının <36,0°C (97°F) olmasına yol açar. Bu durum, ısı üretimini veya termoregülasyon işlevini bozan hastalık, travma ya da ilaç etkilerine bağlı gelişen sekonder hipotermiden farklıdır; mekanizmalar ve yönetim öncelikleri ayrıdır. Veteriner hekimlikte sekonder hipoterminin yaygın örnekleri anestezi ve kritik hastalığı içerir.
• Sıcaklık düzenlenmesi hipotalamusun termoregülasyon merkezi tarafından yönetilir. Hipotalamustaki termoreseptörler ile deri, omurilik, abdominal organlar ve majör venlerdeki reseptörler sürekli termal girdi sağlar. Hem sıcak hem soğuk reseptörler mevcut olsa da soğuk reseptörler daha fazladır.
• Çevresel hipotermiye ve soğuk reseptör aktivasyonuna yanıt olarak, ısı kaybını azaltmaya ve ısı üretimini artırmaya yönelik çeşitli yanıtlar şu mekanizmalarla gerçekleşir:
  • Barınak arama
  • Kıvrılma
  • Periferik vazokonstriksiyon
  • Titreme
  • Piloereksiyon
  • Artmış tiroksin salınımı
• Isı üretimi bazal metabolizma hızını ve oksijen tüketimini artırır; bu durum metabolik rezervleri hızla tüketebilir ve sonunda belirgin soğuk stresini dengeleyemez.
• Hipotermi ilerledikçe titreme sonlanır ve kas rijiditesi baskın hale gelir. İlerleyici hipotermi daha sonra kas hiporefleksisinden, en ağır durumlarda arefleksiye kadar bulgularla kendini gösterir.
• Hipotermi serebral kan akımını azaltır; çekirdek vücut sıcaklığındaki her 1°C düşüşte serebral kan akımı %6 ile %7 azalır. Sonuç olarak mental durum değişiklikleri gelişir ve barınak aramamanın kesilmesi gibi uyumsuz davranışlara katkıda bulunabilir.
  • 33°C (92°F) altındaki sıcaklıklar, sıcaklığa bağımlı enzimlerin işlev görememesine yol açarak mental durum değişikliği ve serebral işlev bozulmasını daha da kötüleştirir.
  • 29°C (85°F) altındaki sıcaklıklar hipotalamusun termoregülasyon yeteneğini kaybetmesine yol açarak hipotermiyi kötüleştirir.
• Orta-ağır hipotermide (<32°C, <90°F) azalmış serebral kan akımı ve iskemik hasar sonucunda serebral ödem gelişebilir.
• Hipotermi çoğu organ sistemini etkiler (Tablo 1). Etkinin derecesi hipotermi şiddetine bağlıdır ve hastalar ile türler arasında değişebilir. Klinik açıdan en önemli değişiklikler şunlardır:
  • Kardiyovasküler
    • Hafif hipotermi sempatik periferik vazokonstriksiyon ve taşikardiyi tetikler; ancak sıcaklık orta aralığa düştükçe yavaşlamış pacemaker depolarizasyonu nedeniyle hipotermiye bağlı bradikardi gelişir ve tipik olarak atropine yanıtsızdır.
    • İlerleyici soğuma, norepinefrine karşı azalmış alfa-1 reseptör afinitesinden kaynaklanan vazodilatasyon ve hipotansiyona yol açar; soğuğa bağlı diürezle birleşerek kardiyak outputun giderek azalmasına neden olur.
    • Orta-ağır hipotermide miyokard ileti yavaşlar; PR ve QT uzaması, QRS genişlemesi ve bazen J (Osborn) dalgaları oluşur; bu bulgu ilk olarak köpeklerde tanımlanmış olup sıcaklık düştükçe şiddetlenir.
    • Hipotermi ilerledikçe atriyal fibrilasyon, junctional ritimler, ventriküler ektopi, ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon dahil çok sayıda aritmi ortaya çıkar; çoğu etkili yeniden ısıtma sağlandığında düzelir.
  • Solunum
    • Hafif hipotermi, artmış hava yolu sekresyonları ve bronkospazm eşliğinde taşipne oluştururken, orta hipotermiye ilerleme metabolik CO₂ üretimi azalınca ventilatuar dürtüyü baskılar.
    • Ağır hipotermi, solunum hızı ve tidal volüm düştükçe belirgin solunum depresyonuna ve sonunda apneye yol açabilir.
    • Oksihemoglobin disosiasyon eğrisinin yaklaşık 30°C (86°F) düzeyindeki sola kayması periferik oksijen boşaltımını bozar ve doku hipoksisine daha da yatkınlaştırır.
  • Hepatik ve GI
    • Hipotermi hepatik perfüzyonu, enzim aktivitesini ve safra akımını azaltarak endojen metabolitlerin klirensinin düşmesine ve ilaç metabolizmasının bozulmasına yol açar.
    • GI motilite yaklaşık 34°C (93,2°F) düzeyinde azalır ve 28°C (82°F) civarında jeneralize ileusa ilerler. Azalmış perfüzyon, artmış gastrik asit ve azalmış duodenal bikarbonat sekresyonu ülserasyon riskini artırır.
    • İnsanlarda ölümcül hipotermide pankreatit sık bildirilmiş olup hipoperfüzyon ve mikrovasküler tromboza bağlanır.
  • Renal
    • Soğuk diürezi hafif hipoterminin erken döneminde, çekirdek sıcaklık düşmeden önce ortaya çıkar; başlangıçta periferik vazokonstriksiyona ikincil artmış renal perfüzyonla tetiklenir.
    • Hipotermi ilerledikçe azalan ADH konsantrasyonları bu diürezi artırarak belirgin sıvı kayıplarına ve olası hipovolemiye yol açar.
    • Orta-ağır hipotermi başlangıçtaki renal perfüzyon artışını tersine çevirir; renal kan akımı azalmış kardiyak output ve önceden gelişmiş volüm deplesyonu nedeniyle düşer.
    • Akut böbrek hasarı çevresel hipotermili insanlarda sık belgelenir ve histopatolojide iskemik renal hasarı yansıtır.
• Tablo 1 Hipoterminin Şiddet ve Organ Sistemine Göre Patofizyolojik Sonuçları Kısaltmalar: hızlanmış idiyoventriküler ritim (AIVR), atriyal fibrilasyon (AFib), ventriküler taşikardi (VT), antidiüretik hormon (ADH)
• Donma, doku sıcaklığı yaklaşık -0,5°C (31,1°F) olan donma noktasının altına düştüğünde ortaya çıkar. Hasar, dokularda buz kristalleri oluşumu sonucu gelişir ve doku nekrozuna yol açabilir. Distal dokular hasara en yatkındır; özellikle kulak uçları, kuyruk ve ekstremiteler ile daha ince tüylü bölgeler (örn. prepusyum, skrotum, vulva, flank kıvrımları, meme başları).
• Aşırı soğuk çevre sıcaklığına maruziyet birincil nedendir; ıslak veya rüzgârlı koşullar ve yetersiz koruma ile kötüleşebilir. Ayrıca dokuya ısı iletimini azaltabilen çeşitli hasta faktörleri şunlardır:
  • Termoregülasyonu ve/veya perfüzyonu etkileyen eşlik eden hastalık
  • Termoregülasyon yeteneği daha düşük olan genç hastalar
  • Kötü dolaşım (örn. hipotansiyon)
  • Azalmış yalıtım (örn. zayıf vücut kondisyonu, ince tüy örtüsü)
• Donmanın patofizyolojisi yanık yaralarına benzer; her ikisi de dokuya termal hasardan kaynaklanır. Benzer klinik belirtiler, şiddet derecelerine göre sınıflandırma sistemleri ve yara bakım yaklaşımları vardır. Ancak donmada vazokonstriktif ve enfarktüs tipi olaylardan kaynaklanan ek gecikmiş iskemi-reperfüzyon tipi hasar da bulunur.
• Donma hasarının 4 fazı vardır: donma öncesi, donma-çözülme, vasküler staz ve geç iskemik fazlar. Bu 4 faz herhangi bir hastada örtüşebilir.
  • Ön-donma (örn. frostnip ve donmamış soğuk yaralanması )
    • Doku sıcaklıkları normalin altına düşüp donma noktasının üzerinde kaldığında, yaşamsal işlevleri korumak için kanı çekirdeğe yönlendiren periferik vazokonstriksiyon gelişir. Bu vazokonstriksiyon, periferik kan akımını azaltarak periferik dokuya aktarılan ısıyı düşürür.
    • İlk vazokonstriksiyon döneminin ardından hunting refleksi, doku canlılığını korumak amacıyla dönüşümlü vazokonstriksiyon ve vazodilatasyon oluşturur. Belirli bir noktadan sonra dokular, vazodilatasyon fazının artık görülmeyeceği ölçüde soğur.
    • Derin vazokonstriksiyon bu dokularda, özellikle nöronal iskemiye yol açarak hiperestezi ve parestezi gibi bulgulara neden olabilir.
  • Donma-çözülme
    • Doku sıcaklıkları <-0,5°C (31,1°F) olduğunda oluşur
    • Buz kristalleri doku içinde, genellikle hücre dışı boşlukta oluşur; sıvı azota maruziyet gibi hızlı (örn. ani) donmada hem hücre içi hem hücre dışı kristal oluşumu görülebilir.
    • Hücre dışı buz kristali oluşumu ozmotik değişikliklere ve hücresel dehidratasyona yol açar.
  • Vasküler staz
    • Genellikle doku yeniden ısıtılmasından sonra 6-24 saat içinde başlar ve 72 saate kadar sürebilir
    • Ödem, bül ve pıhtı oluşumu ile karakterizedir; nekroza yol açar
    • Yaralanmaya daha yatkın endotel hücreleri, derin donma yaralanmalarında sıklıkla bazal membrandan sıyrılarak vasküler oklüzyona katkıda bulunur.
    • İnflamatuar mediyatörler daha fazla vazokonstriksiyon, trombosit agregasyonu ve trombüs oluşumuna katkıda bulunur; tipik olarak yeniden ısıtmadan 72 saat sonra başlar ve ek iskemik yaralanmaya yol açar.
  • Geç iskemik faz
    • Devam eden inflamatuar olaylar, iskemi ve doku ölümü ile karakterizedir.
    • Yeniden ısıtma sonrası salınan inflamatuar mediyatörler vazokonstriksiyon, trombosit agregasyonu ve sonunda tromboza katkıda bulunmaya devam eder.
    • İskemik yaralanma daha sonra lökosit ve mast hücre degranülasyonu, ödemin ilerlemesi ve ek doku hasarı ile sürdürülür.
    • Domuzlarla yapılan deneysel modellerde tromboz, yeniden ısıtmadan >1 hafta sonra geç bir gelişme olarak görülmüştür.
    • Bu geç iskemik faz nedeniyle donma doku yaralanmalarının tam olarak ortaya çıkması birkaç hafta sürebilir.
• Dokular çözülmeden sonra yeniden donarsa yaralanma kötüleşir. Donma-çözülme-donma döngüsü doğrudan doku yaralanmasını, inflamatuar kaskadları ve vasküler bozulmayı daha da kötüleştirebilir; kesin mekanizmalar henüz iyi tanımlanmamıştır.
• Donma Şiddetinin Sınıflandırması
• Frostnip, donmanın öncüsüdür; açık deride donmayan soğuk yaralanması ile karakterizedir, sıklıkla vazokonstriksiyona bağlı uyuşma ve soluklukla kendini gösterir ve yüzeyde buz kristali oluşumu bile olabilir. Bu bulgular minimal yeniden ısıtma çabasıyla hızla düzelir ve uzun dönem hasar yoktur; ancak ince değişiklikler ve kürk örtüsü nedeniyle frostnip veteriner hastalarda nadiren tanınır.
• Veteriner sınıflandırma şemaları eksiktir. İnsan hekimliğinden ekstrapolasyonla şiddet genel olarak yüzeyel ve derin olmak üzere 2 ana kategoriye ve 4 şiddet derecesine ayrılır (Tablo 2).
• Tablo 2 Donma Yaralanması Şiddet Sınıflandırma Sistemi, İnsan Hekimliğinden Ekstrapolasyon

Risk Faktörleri

• Herhangi bir hayvanda donma ve hipotermi gelişme potansiyelini etkileyebilecek çeşitli risk faktörleri vardır.
• Hasta risk faktörleri
  • Perfüzyonu etkileyen eşlik eden hastalık (örn. kardiyovasküler hastalık, hipotiroidizm)
  • Termoregülasyon yeteneği daha az olan genç hastalar
  • Dolaşımı azalmış geriatrik hastalar
  • Zayıf dolaşım (örn. hipotansiyon)
  • Azalmış izolasyon (örn. zayıf vücut kondisyonu, ince veya ıslak tüy örtüsü)
  • Azalmış mobilite (örn. ortopedik hastalık, travma)
  • Isı kaybının iç ısı üretimini aşabileceği, daha yüksek vücut yüzey alanı/kütle oranına sahip küçük vücut boyutu
• Çevresel risk faktörleri
  • Açık hava aktiviteleri (örn. kızak köpekleri, soğuk ortamlarda çalışan köpekler)
  • Uygun barınak olmadan açıkta barındırılan hayvanlar
  • Islak ve/veya rüzgarlı koşullar
  • Soğuk ortamlara uzun süreli maruziyet
  • Yüksek irtifa
  • Aşırı soğuk veya rüzgar soğuğu (yani rüzgar soğuğu -25°C [-13°F] altında)

Klinik Değerlendirme

• Klinik değerlendirme, donma yaralanmalarının zamanlamasını dikkate almalıdır çünkü veteriner hastalar ilk donma yaralanmasından günler sonra getirilebilir.

Sinyalment

• Her sinyalment etkilenebilir; ancak risk şu durumlarda artabilir:
  • Daha küçük hayvanlar
  • İnce tüylü veya tüysüz ırklar (örn. Chinese crested, sphynx, greyhound)
  • Çok genç veya yaşlı hayvanlar

Öykü

• Öykü alırken donma veya hipotermiye yol açan spesifik koşulların belirlenmesine odaklanılmalıdır. Aşağıdakiler sorgulanmalıdır:
  • Çevre sıcaklığı ve koşulları (örn. ıslak veya rüzgarlı)
  • Maruziyet süresi
  • Altta yatan veya geçmiş hastalık
• Soğuğa uzun süreli maruziyete yol açmış olabilecek katkıda bulunan faktörler dikkate alınmalıdır, örneğin:
  • Bilişsel disfonksiyon
  • Hareketliliği bozan kas-iskelet yaralanması
  • Güçsüzlük veya kollapsa yol açan sistemik hastalıklar (örn. hemoperitoneum)

Klinik Bulgular

• Güçsüzlük
• Değişmiş mental durum
• Titreme
• Ataksi
• Donma patileri etkiliyorsa yürüyememe veya yürümek istememe
• Parestezi (etkilenen bölgede kendini yaralama olarak ortaya çıkabilir)
• Donmuş doku bulguları
• Geç fark edildiğinde yaralar, bül oluşumu veya nekroz

Fizik Muayene Bulguları

• Çekirdek ısı ölçülmelidir; ancak çoğu dijital termometre 32°C (89,8°F) altına okumaz, bu da hipotermi derecesinin doğru belirlenmesini zorlaştırır. Özofageal termometre kullanımı daha doğru ölçümler sağlayabilir, ancak birçok senaryoda kolay erişilebilir değildir. Bilinçli hastalarda özofageal termometrenin intranazal veya rektal yerleştirilmesi düşünülebilir.
• Hastanın mental durumu ve titreme yanıtı değerlendirilmelidir. Şiddetli hipotermide titreme yetisi kaybolur ve bu endişe verici bir bulgudur.
• Hipotermi için veteriner evreleme sistemleri eksiktir. İnsan hekimliği kılavuzlarından ekstrapolasyonla Tablo 3, çekirdek ısıya dayalı hipotermi sınıflandırmasını özetler.
• Tablo 3 Çekirdek Isıya Dayalı Hipotermi Sınıflandırması ve Beklenen Klinik Bulgular
• Perakut prezentasyonlarda donmuş doku bulunabilir.
• Şiddete bağlı olarak deri sarı, beyaz veya benekli mavi-gri görünebilir. Sert veya mumsu bir görünüm fark edilebilir.
• Yeniden ısıtmadan önce donma dokusunda duyu kaybı vardır. Dokular yeniden ısınırken hasta ağrı, karıncalanma, yanma ve değişmiş soğuk hissi dahil değişken duyumlar yaşayabilir.
• Büller bulunabilir ancak genellikle geç bir bulgudur ve yeniden ısıtmadan önce mevcut olmaz.
• Eklem sertliği veya azalmış hareket açıklığı fark edilebilir.
• Yeniden ısıtma sonrası etkilenen dokunun yeniden değerlendirilmesi şiddetle önerilir ve prognoz hakkında bilgi verebilir ( Tablo 4 ).
• Gecikmiş prezentasyonlarda (yani donmadan günler-haftalar sonra) dokular soluk, siyah veya gangrenöz görünebilir. Birkaç gün-hafta sonra eskarlar oluşmaya başlayabilir ve derin yaralanmalarda digitler mumyalaşarak spontan amputasyona yol açabilir.
• Tablo 4. Donma Dokularının Yeniden Isıtılması Sonrası Fizik Muayene Prognostik Göstergeleri
• Kötü Prognostik Gösterge
• İyi Prognostik Gösterge
• Yeniden ısıtma sonrası deri ısısı
• Etkilenen bölgenin duyusu
• Yeniden ısıtma ile ağrı
• Mavi, gri, mat veya siyah
• Bül oluşumu
• Hemorajik ve derin
• Berrak ve yüzeyel

Tanısal Yaklaşım

• Veteriner hekimlikte donma yaralanmasının şiddetini değerlendirmek için sınırlı tanısal yöntemler mevcuttur. Tanısal yaklaşım genellikle klinik durumun şiddeti ve eşlik eden yaralanmalara göre belirlenir. Buna karşılık insan hekimliği, yaralanmanın şiddeti ve derinliğini değerlendirmek için anjiyografi ve nükleer sintigrafi kemik taramaları gibi ileri tanısal yöntemler kullanır; bunlar tromboliz veya erken amputasyonun gerekip gerekmediğinin belirlenmesinde özellikle değerlidir.

Önerilen tanısal testler:

• CBC ve serum biyokimya profili

Dikkate alınan tanısal testler:

• İdrar tahlili
• Kan akımı için Doppler ultrasonografi veya anjiyografi değerlendirmesi
• ECG
• Laktatlı venöz kan gazı
• Koagülasyon testleri
• Etkilenen bölgelerin radyografisi
• Kültür ve duyarlılık testleri
• CBC ve serum biyokimya profili
• Ağır yaralanmalı ve/veya sistemik hastalığı olan hastalarda CBC ve serum biyokimya profili önerilir.
• Trombositopeni görülebilir. Ağır donma yaralanmalarında trombosit tüketimi olabilir; hipotermi trombositlerin dalakta sekestrasyonuna yol açabilir.
• Enfeksiyon veya sepsis bulguları (yani lökopeni, lökositoz) açısından WBC değerlendirilir. Belirgin hipotermide lökopeni görülebilir.
• Hipotermide sıvı kaymalarına bağlı elektrolit bozuklukları görülebilir; en sık hiponatremi ve hiperkalemi.
• Yeniden ısıtma sonrası kas hasarına bağlı kreatin kinaz düzeylerinde yükselme görülebilir.
• Hipotermi sırasında bozulmuş insulin üretimine bağlı hiperglisemi görülebilir.
• Hipotermide azalmış böbrek perfüzyonuna (yani prerenal) bağlı veya ağır hipotermi ya da donmaya bağlı rabdomiyoliz ve miyoglobinüriden kaynaklanan intrinsik böbrek hasarı sonucu azotemi görülebilir.

İdrar Analizi

• 2. ile 4. derece donmada miyoglobinüri açısından değerlendirme için idrar analizi önerilir; miyoglobinüri ciddi doku hasarında görülebilir.
• Doppler Ultrasonografi
• Yeniden ısıtma sonrası distal ekstremitelerde perfüzyonu değerlendirmek için Doppler ultrasonografi düşünülebilir.
• Azalmış veya yok kan akımı olan alanların belirlenmesi tedavi kararlarına yön verebilir. Kan akımı yoksa ileri tedaviler (örn. tromboliz, antikoagülanlar) veya amputasyon düşünülebilir.
• Uygun olduğunda derin donma yaralanmalarında vasküler tutulum ve perfüzyonu değerlendirmek için anjiyografi düşünülebilir.
• Azalmış veya yok kan akımı olan alanların belirlenmesi tedavi kararlarına yön verebilir; kan akımı yoksa ileri tedaviler (örn. tromboliz, antikoagülanlar) veya amputasyon düşünülebilir.
• Orta-ağır hipotermide aritmileri değerlendirmek için ECG önerilir.
• Kritik hipotermi ve olası kardiyak arrestte elektriksel aktivite yokluğunu doğrulamak için ECG yapılmalıdır.
• Laktatlı Venöz Kan Gazı
• Hipotermide asit-baz bozuklukları sıktır. Asidoz ve alkaloz görülebilir; bu durum hipoterminin karmaşık patolojisini ve bireysel varyasyonu yansıtır.
• Solunumsal alkaloz (pH >7,45) hiperventilasyona bağlı görülebilir; genellikle hipoterminin erken döneminde ortaya çıkar. Hipotermi ilerledikçe solunum depresyonu (yani solunumsal asidoz) ve artmış laktat (yani metabolik asidoz) sonucu karışık metabolik ve solunumsal asidoz gelişebilir; laktat titreme ve sistemik hipoperfüzyondan üretilir.
• Hiperlaktatemi insanlarda hipotermide kötü prognozla ilişkilidir ancak veteriner hekimlikte değerlendirilmemiştir.
• Koagülasyon Testleri (örn. Protrombin Zamanı/Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı, Viskoelastik İzlem)
• Ciddi yaralanmada koagülasyon testleri düşünülebilir.
• Donmada birincil kaygı hiperkoagülabilite olduğundan viskoelastik izlem (örn. tromboelastografi, viskoelastik koagülasyon izlemi) hiperkoagülabiliteyi saptama ve antitrombotik tedaviye yön verme açısından en yüksek yararı sağlar. Hiperkoagülabilite donmadan sonra >72 saate kadar belirgin olmayabileceğinden seri izlem gerekli olabilir.
• Protrombin zamanı ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (PT/aPTT) hiperkoagülabilite değerlendirmesinde sınırlı yarar sağlar ancak tüketim koagülopatisi kaygısı olan hastalarda (örn. hemoraji bulgusu, trombositopeni) düşünülebilir.
• Hipotermi soğuk sıcaklıklarda koagülasyon enzimlerinin işlev bozukluğuna bağlı klinik koagülopatiye yol açabilse de kan analiz öncesi ısıtıldığından PT/aPTT bu değişiklikleri yansıtmaz.
• Travma bulguları olan hastalarda ve ambulasyon yapamayan hastalarda eşlik eden ortopedik yaralanmalar veya yabancı cisimleri değerlendirmek için etkilenen bölgenin radyografisi düşünülmelidir. Donma patileri tuttuğunda yürüyüş değerlendirmesi güvenilir olmayabilir; bu durumda topallığa katkı yapan diğer nedenleri dışlamak için görüntüleme önemlidir. Ayrıca radyografi yumuşak doku tutulumunu ve donma yaralanmasının derecelendirmesini değerlendirmeye yardımcı olur. Kulak kepçesi veya kuyruk gibi daha sık etkilenen bazı bölgelerde radyografi her olguda gerekli olmayabilir.
• Kültür ve Duyarlılık Testi
• Kültür ve duyarlılık testi rutin endike değildir ancak enfeksiyon kaygısı ortaya çıkarsa önerilir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler

• Yanık yaralanmaları
• İskemik dermatopati
• Büllöz pemfigoid
• Chilblain sendromu (soğuk, donma eşiğinin altında olmayan, nemli ortamlarda küçük damarların ağrılı, inflamatuar durumu)
  • Ekstremitelerde (ör. patiler, kulaklar, kuyruk) sıklıkla kırmızı, ağrılı, kaşıntılı ve şiş alanlar
  • Küçük hayvanlarda nadir ile seyrek arasında kabul edilir

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Donma ve çevresel hipotermide en önemli tedavi unsurları yeniden ısıtma ve yeniden donmanın önlenmesidir. Yeniden ısıtmayı takiben, donmalı hastalarda anti-inflamatuar ve analjezik etki için tedavi yönetimine bir NSAID dahil edilmelidir. Opioid analjezi tipik olarak yeniden ısıtma sırasında ve ilk 2-3 gün endikedir; sonrasında kronik nörojenik ağrı ortaya çıkmadıkça yalnızca NSAID tedavisi genellikle yeterlidir. Bandajlama, günlük yara bakımı ve aloe vera gibi adjuvan topikal tedavi önerilir. Hiperkoagülabilite veya aktif tromboembolizm endişesi olan şiddetli donma yaralanmalarında antitrombotik tedavi düşünülebilir. İlk yara bakımı dönemini takiben, şiddetli yaralanmalarda cerrahi girişim gerekli olabilir.

Dikkate Alınacaklar

• İnsan hekimliğinde şiddetli donma yaralanmalarında vazodilatörler ve trombolitiklerle ileri tedaviler uygulanabilir; ancak veteriner hekimlikte bu tedavileri destekleyen klinik veri yoktur ve bu tedavilerin kullanımı deneysel kabul edilir.
• Donma varsa hasta korunaklı bir ortamda olana ve yeniden donma riski ortadan kalkana kadar yeniden ısıtmadan kaçınılmalıdır. Çözülme ve yeniden donma yaralanması tromboz gelişimine katkıda bulunur ve uzun süreli donma yaralanmasından daha şiddetli hasara yol açar.
• Hafif hipotermi ve donma olguları dışında genellikle uzun süreli yataklı bakım için hastaneye yatış gerekir. Önemli cerrahi girişim gerektiren üçüncü ve dördüncü derece donmada sevk merkezine transfer gerekli olabilir.
• Belirgin hipotermi hepatik metabolizmayı bozabilir. Hepatik metabolizmaya uğrayan ilaçlardan hipotermi sırasında kaçınılmalı veya dikkatli uygulanmalıdır. Hipotermiyle metabolizma değişiklikleri belgelenmiş ilaçlar şunlardır:
  • Fentanil
  • Morfin
  • Midazolam
  • Fenobarbital
  • Propofol
  • Propranolol
• Hastane Öncesi Bakım
• Yeniden donma önlenemiyorsa donmuş bölgeyi aktif olarak yeniden ısıtmayın; bu yaralanmayı kötüleştirir. Hızlı yeniden ısıtma ideal tedavi seçeneğidir, ancak saha koşullarında bazen uygulanabilir bir seçenek değildir.
• Hipotermik hastalarda yeniden ısıtma, donma yönetimine göre öncelikli olmalıdır; hipotermi acil yaşamı tehdit eden bir risk oluştururken donma nadiren ölümcüldür.
• Yeniden ısıtma hastanın kurutulmasını, battaniye/havlulara sarılmasını, etkilenen bölgenin bandajlanmasını, hasta eşzamanlı hipotermik değilse donmuş dokunun diğer sıcak vücut bölgelerine yaslanmasını ve hastanın sıcak, korunaklı bir ortamda tutulmasını içerebilir.
• Donmuş bölgeler yeniden ısıtma sırasında ve sonrasında yeniden donmaya ve doğrudan travmaya karşı korunmalıdır. Bu, gevşek bandajlar, patilere gevşek çoraplar ve battaniyelerle sağlanabilir; hastanın rahat bir pozisyon almasına izin verilmeli ve mümkünse donmuş patiler üzerinde yürümesi engellenmelidir.
• Soğuk Maruziyeti Hastane Öncesi Yönetim algoritmasına bakınız.

Medikal

• Hipotermi tedavisinde hızlı yeniden ısıtma en önemli tek unsurdur. Etkili yeniden ısıtma, aritmiler ve enzim işlevselliği dahil hipotermiye bağlı birçok patolojiyi düzeltecektir. Yeniden ısıtma 37°C (98,6°F) çekirdek sıcaklığını hedeflemelidir.
• Hafif hipotermide yeniden ısıtma yöntemleri aşağıdaki kombinasyonu içermelidir:
  • Islak tüyün havlu veya saç kurutma makinesiyle kurutulması
  • Battaniye veya baloncuklu naylonla örtme
  • Sıcak su battaniyeleri sağlama
  • Zorlanmış sıcak hava
  • Isı lambaları
• Aktif yüzeysel yeniden ısıtma (sıcak su battaniyeleri, zorlanmış sıcak hava, ısı lambaları) hastanın çekirdek/gövde bölgesine odaklanmalıdır. Ekstremitelere uygulamaktan kaçının; periferik vazodilatasyon gelişebilir ve hipotansiyonu kötüleştirebilir, bu durum yeniden ısıtma şoku olarak bilinir; ancak eşzamanlı donma varsa etkilenen bölgenin doğrudan yeniden ısıtılması gerekir, tercihen etkilenen donmuş bölgenin dolaşımlı sıcak su banyosuna daldırılmasıyla (aşağıda Donma bölümündeki üçüncü maddeye bakınız).
• Sıcak battaniye veya hava kullanılırken cildi yanık yaralanmasından korumak zorunludur; çünkü ciddi hipotermik hastalar ısı kaynağından uzaklaşamaz ve vazokonstriksiyone uğramış cildin ısıyı dağıtma yeteneği azalmıştır.
• Orta-ağır hipotermide artmış etkinlik nedeniyle çekirdeğin aktif yeniden ısıtılmasını hedefleyen yöntemler önerilir. Çekirdek yeniden ısıtma, sıcaklık gradyanı oluşumunu önlemek için her zaman yüzeysel yeniden ısıtma teknikleriyle (yukarıya bakınız) birlikte uygulanmalıdır.
  • Önceden ısıtılmış sıvı torbası veya hat içi ısıtıcı kullanılarak ısıtılmış IV sıvılar
  • 28°C-32°C (82°F-95°F) arasında inkübatör veya sıcaklık/nem düzenlemeli kafes (ör. oksijen kafesi) kullanarak ısıtılmış ve nemlendirilmiş hava sağlayın. Isıtılmış hava özellikle yararlıdır; boyun ve göğüsteki büyük damarları ısıtarak beyin sapı ve kalbi ısıtır.
• Yeniden ısıtma sırasında çekirdek sıcaklık sürekli, en az her 15-20 dakikada bir izlenmelidir.
• Yeniden ısıtma sonrasında vücut sıcaklığı sık (yani saatlik) izlenmeli ve sıcaklık düşüşü olursa yeniden ısıtma tekrar başlatılmalıdır.
• Hipotermiye bağlı patolojilerin çoğu yeniden ısıtma sonrasında düzelir.
  • Aritmi varsa, vücut sıcaklığı normale döndükten sonra aritmi sürmedikçe antiaritmikler endike değildir. Çoğu antiaritmik ağır hipotermide etkisiz kalır ve çoğu olguda yeniden ısıtma aritmiyi düzeltir.
  • Hipotermiye bağlı koagülopati bulguları olan hastalarda plazma ürünleri endike değildir; koagülasyon faktörlerinin inhibisyonu yalnızca yeniden ısıtmayla geri dönüşlüdür.
• Optimal yeniden ısıtma hızı konusunda fikir birliği yoktur. Bazı klinisyenler pulmoner veya serebral ödem riskini azaltmak için yeniden ısıtmayı saatte 1,5°C-2°C (2,7°F-3,6°F) ile sınırlamayı önerir; ancak eşzamanlı medikal sorunları ele almak için daha hızlı yeniden ısıtma gerekebilir. Çekirdek sıcaklığın yaklaşık 30°C'ye (86°F) daha hızlı yükseltilmesi ventriküler fibrilasyon ve kardiyovasküler kollaps olasılığını azaltabilir, miyokard işlevini güçlendirebilir ve daha yavaş yeniden ısıtma yöntemleriyle ilişkili asidoz ile hipoksi derecesini azaltabilir.
• Pençe botları/ayakkabıları, tasmalar, montlar gibi kısıtlayıcı öğeleri çıkarın. Öğelerden biri hastaya donmuşsa ek yaralanma oluşturmamak için yerinde bırakın ve çözülme sırasında çıkarın.
• Mümkünse kısıtlamayı gevşetin (ör. cırt cırtları açın, tasmaları çözün) veya kısıtlamayı azaltacak şekilde öğeyi dikkatle kesin.
  • Bu öğeler kan akımını engelleyebilir ve donmuş doku yeniden ısıtılırken ödem oluşması olasıdır. Bu öğeler ayrıca ıslak olabilir ve daha fazla ısı kaybına katkıda bulunabilir.
• Hızlı yeniden ısıtma tercih edilir ve en etkili şekilde dolaşımlı su banyosu veya 37°C-39°C (98,6°F-102,2°F) suyun içinde 15-30 dakika ya da doku tamamen çözülene kadar hidroterapiyle sağlanır.
  • Varsa, sous vide ısıtma için mükemmel bir seçenektir; suyu hızla ısıtma ve sabit sıcaklıkta tutma yeteneği nedeniyle. Deneysel çalışmalarda ve insan hekimliğinde başarılı kullanımı tanımlanmıştır. Bazı merkezlerde kan ürünlerini (örn. donmuş plazma) çözmek için sous vide bulunabilir.
  • Su banyosuna batırmaya uygun olmayan anatomik bölgeler için, ılık suda (37°C-39°C; 98,6°F-102,2°F) ıslatılmış gazlı bezle nazik sarma düşünülebilir; alan çözülene kadar ısıtma sıcaklığını korumak için sık değiştirilir. İşlem sırasında alanı havluyla örtmek ısıyı tutmaya yardımcı olabilir.
• Tamamen çözülmüş doku genellikle kırmızı, yumuşak ve esnektir.
• Diğer ısı kaynaklarından (örn. su battaniyeleri, sıcak hava, ısıtma pedleri) kaçınılmalıdır; donma dokusunda duyunun değişmiş olması nedeniyle termal yanık yaralanması riski yüksektir.
• Enfeksiyon başlangıçta düşük olasılıklı olsa da, bazı klinisyenler ölü dokuda enfeksiyon riskini azaltmak için ilk çözme aşamasında topikal dekontaminasyon amacıyla ılık su banyosuna klorheksidin (%0,05) veya povidon iyot (%0,5-%1) eklenmesini savunur.
• Doku yeniden ısıtıldıktan sonra, etkilenen dokunun hava ile kurumasına izin verilmeli veya nazikçe kurulanmalıdır. Doku üzerinde ek mekanik yaralanma riski nedeniyle bu alanları ovuşturmaktan kaçının.
• Hastane İçi Yönetim: Donma algoritmasına bakınız.
• IV Sıvı Tedavisi
• Hipovolemi ve azalmış perfüzyon bulguları varsa ısıtılmış IV sıvı bolüsleri uygulanmalıdır; örneğin:
  • Sessiz ile obtunde mental durum
  • Taşikardi veya bradikardi (kediler, dekompansatuar şok)
  • Hipotermi (kediler, dekompansatuar şok)
  • Soluk mukozalar ve gecikmiş kapiller dolum zamanı
  • Zayıf nabız kalitesi
  • Hipotansiyon
• Hastada şok ve/veya hipovolemi belgelenmişse ısıtılmış izotonik crystalloidin hızlı uygulanmasına başlanmalıdır; ancak yeniden ısınma ile vasküler ton normalleşirken bu hastalarda sıvı yüklenmesi riski bulunduğundan dikkatli sıvı tedavisi önerilir. Genel olarak toplam “şok hacminin” %20 ile %25'inden başlanması önerilir (köpeklerde 90 mL/kg, kedilerde 60 mL/kg).
  • Köpekler : 15-20 dakikada 15-20 mL/kg sıvı bolüsü uygulayın.
  • Kediler : 15-20 dakikada 10 mL/kg sıvı bolüsü uygulayın.
• Standart IV set ile uygulanırken sıvılar 50°C'ye (120°F), 60 mL enjektörler, kısa hortum ve enjektör pompası kullanılırken 42°C'ye (107,5°F) ısıtılmalıdır. Isıtılmış sıvılar hızla ortam sıcaklığına soğur; yavaş infüzyon hızlarında sıvı katetere girene kadar oda sıcaklığına ulaşır.
• IV sıvı hattı ısıtıcısı kullanımı idealdir. Yoksa, IV hattın ılık su şişesi veya ısıtma battaniyesinin altına yerleştirilmesi sıvı sıcaklığını korumaya yardımcı olur.
• Uygulama noktasındaki sıvı sıcaklığı 42°C'yi (107,6°F) aşmamalıdır.
• Hipotermisiz Donma
• Yeme ve içmeye isteksiz veya yetersiz hastalarda hidrasyonu sürdürmek için IV sıvı uygulaması önerilir. Normal yeme/içmeye devam eden öhidrate hastalarda IV sıvı tedavisi gerekli olmayabilir.
• Önceden mevcut dehidratasyon veya önemli devam eden kayıplar (örn. kusma, ishal) olmadığı sürece suprafizyolojik sıvı hızlarından kaçınılmalıdır.
• Açık yaralardan sıvı kayıpları devam eden kayıplara ve dehidratasyona katkıda bulunabilir; ancak genellikle yanık yaralanmalarındakinden daha az düzeydedir.
• Donma için NSAID Tedavisi
• Donma yönetiminde, NSAID tedavisinin altta yatan kontrendikasyonları yoksa (örn. hipovolemi, renal bozulma), analjezi ve antiinflamatuar etkiler için NSAID tedavisi önerilir.
  • Hipovolemi ve renal bozulmaya yol açan belirgin hipotermili hastalarda NSAID tedavisi ertelenmesi gerekebilir. Bu değişiklikler düzelince uzun dönem bakımda NSAID tedavisi makul olabilir; ancak başlangıç tedavi döneminde kaçınılmalı veya dikkatli kullanılmalıdır.
• İnsan hastalarında aspirin veya ibuprofen tercih edilen NSAID'dir ve genellikle akut donma tedavi kılavuzlarının bir bileşeni olarak yer alır.
• NSAID tedavisi yaralar iyileşene veya kesin cerrahi girişim gerçekleşene kadar (örn. amputasyon) sürdürülmelidir.
• Tipik antiinflamatuar dozlarda veteriner onaylı NSAID'ler aspirin veya steroidlere tercih edilir. COX-1 yolu inhibisyonunda prostasiklinin vazodilatör ve antitrombotik etkileriyle ilişkili olası yarar nedeniyle, selektif COX-2 inhibisyonuna göre non-selektif COX inhibisyonu tercih edilebilir.
  • Carprofen
  • Meloxicam
  • Etodolac (yalnızca köpekler)
• Donma için Analjezi
• Donma özellikle doku yeniden ısıtılıp kısmi duyu geri kazandıkça ağrılı bir durum olduğundan, ağrı yönetimi tedavi sürecinin erken döneminde ele alınmalıdır.
• Yaralanmanın akut evresinde, genellikle ilk 1-3 günle sınırlı olmak üzere, hem NSAID hem opioid içeren multimodal analjezik tedavi gerekli olabilir.
  • Fentanyl
  • Hydromorphone
  • Methadone
  • Buprenorphine
• Sinir yaralanmasından kronik ağrı gelişirse kronik nöropatik ağrı yönetimi endike olabilir. Gabapentin, pregabalin veya amitriptilin gibi tedaviler düşünülebilir.
• Donma Yara Bakımı
• Donmayı izleyen 1-2 hafta boyunca yaralanma ve nekrozun tam derecesi genellikle belirgin olmadığından ve ağır olgularda 4-6 hafta sürebileceğinden, başlangıç yara bakımı konservatiftir. Yaralanmanın tam kapsamı bilindiğinde, özellikle ikinci-dördüncü derece donmada cerrahi girişim gerekli olabilir (bkz. Donmada Cerrahi Girişim).
• Bül Yönetimi
• İkinci ve üçüncü derece donmada bül oluşumu yaygındır.
• Drenaj yapılıp yapılmaması konusunda yönetim kısmen tartışmalıdır. Her hastada yarar ve riskler tartılarak bireyselleştirilmiş yaklaşım gereklidir.
• Hasta konforunu ve kan akımını iyileştirmek için büyük ve/veya gergin berrak büllerde aseptik bül drenajı düşünülmelidir.
• Artmış enfeksiyon riski endişesi nedeniyle daha derin dokularda oluşan hemorajik büllerde (yani üçüncü ve dördüncü derece donma) bül drenajından kaçınılmalıdır.
• Bül rüptüre olursa debridman önerilir.
• Kuru, hacimli pansumanlar genellikle etkilenen alanları örtmek, ileri doku travmasını azaltmak ve dokular iyileşmeye devam ederken yük binen yüzeylerde yastıklama sağlamak için önerilir. Yeniden ısıtma sonrası hastalık sürecinin erken döneminde belirgin şişlik olabileceğinden, pansumanların sıkıcı hale gelip kan akımını bozarak ek hasara yol açmaması için gevşek tutulmasına dikkat edilmelidir.
• Topikal Tedavi
• Topikal aloe vera düşünülebilir; trombosit aktivasyonunu ve vazokonstriksiyonu sınırlayabilir ve tavşanlarda bir donma modelinde doku kaybını azalttığı gösterilmiştir.
  • Aloe vera'nın daha derin dokulara penetre olup epidermis ötesinde etkinlik sağlama yetisi şüphelidir; ancak kullanımla ilişkili risk minimaldir.
  • Aloe vera, denüde edilmiş büllü alanlarda veya daha ince epidermal tabakalara sahip alanlarda daha yararlı olabilir.
  • Aloe vera jel veya krem, pansuman değişimlerinde veya bandajlanmamış alanlara her 6 saatte bir uygulanabilir.
  • Yara iyileşmesini etkileyebilecek diğer bileşen veya katkı maddelerinden kaçınmak için %100 aloe vera jelleri tercih edilir.
• Günlük Yara Bakımı
• Yara progresyonuna göre düzenli yara debridmanı önerilir; sıklıkla 20-30 dakikalık ılık su banyoları ile sağlanır. Düşük dereceli donmada yeterli iyileşme veya yüksek dereceli donmada eskar oluşumu gerçekleşene kadar 1-2 hafta boyunca günlük pansuman değişimi gerekebilir. Ardından yara iyileşmesi ve/veya cerrahi girişimler tamamlanana kadar bandajlama haftada bir-iki kez sürdürülebilir.
• Yara özelliklerine göre alanları örtmek için uygun gevşek bandajlar kullanın.
  • Eksüdatif olmayan yaralar için yapışmayan pansumanlar yeterli olabilir; ancak eksüdatif yaralar eksüdayı yönetmeye yardımcı olmak için aljinat veya metilselüloz gibi absorptif temas katmanları gerektirebilir.
• En az başlangıçtaki 5 gün boyunca pansuman değişimleri sırasında aloe vera uygulaması düşünülmelidir.
• Birinci derece ve bazı ikinci derece donmalar sıklıkla zamanla ve nemli yara iyileşmesiyle, yaralar tamamen iyileşene kadar devam eden aloe tedavisi veya hidrojel tipi pansumanlarla yönetilebilir.
• Yüksek dereceli veya derin yaralarda eskar gelişebilir. İyileşme eskar altında hâlâ gerçekleşebilir; yanık yaralanmalarındaki önerilerin aksine eskar genellikle yerinde bırakılmalıdır.
  • Eskarlar oluşuyorsa kurumalarına izin verilmeli, kuru tutulmalı ve ileri travmayı önlemek için bandajlarla örtülmelidir.
  • Eskarlar ıslanır veya sonraki bir aşamada enfekte görünürse uzaklaştırma düşünülebilir. Sitoloji ile kültür ve duyarlılık testi yapılmalıdır.
• Mumifiye olmuş parmaklar/dokular zamanla kendiliğinden ampute olabilir. Yara sınırlarının birkaç hafta içinde (4-8 hafta) tam olarak belirginleşmesine izin verilmeli; enfeksiyon gelişimi gibi az sayıda istisna dışında cerrahi girişim öncesinde beklenmelidir.
• Güncel yara yönetimi standartlarına göre topikal negatif basınçlı pansumanlar yararlı olabilir.
• Yaralar enfeksiyon, ödem ve nemli dermatit belirtileri açısından izlenmeli; enfeksiyon şüphesinde kültür alınmalıdır.
  • Hastada enfeksiyon bulgusu varsa medikal kalite bal veya topikal antimikrobiyal tedavi düşünülebilir.
• Pentoksifilin
• Donmada pentoksifilin kullanımı düşünülebilir; kanıtlar deneysel laboratuvar hayvan çalışmaları ve olgu sunumlarıyla sınırlıdır (gri başlı papağanda donma tedavisi dahil).
• Pentoksifilin trombosit hiperreaktivitesini ve hiperkoagülabiliteyi tersine çevirir, reolojiyi iyileştirir ve trombüs oluşumunu inhibe eder.
• Dozaj iskemik dermatopatilerde kullanılanla benzerdir; 15 mg/kg PO 8 saatte bir ile 30 mg/kg PO 12 saatte bir arasındadır. İnsan hastalarda 2-6 haftalık tedavi süresi bildirilmiştir.
• Pentoksifilin kanama riskini artırabilir; bu risk NSAID’lerin eşzamanlı kullanımıyla güçlenebilir.
  • Eşzamanlı uygulama açıkça kontrendike olmasa da, hastanın sahiplerine olası advers etkiler konusunda bilgi verilmeli ve kanama belirtileri açısından dikkatli izlem kuvvetle önerilir.
  • Belirgin kanama riski olan hastalarda (örn. trombositopeni, GI ülserasyon) pentoksifilin ile NSAID’lerin eşzamanlı kullanımı önerilmez.
• Antimikrobiyal Tedavi
• Donma yaralanması sonrası enfeksiyonlar nadir olduğundan profilaktik antimikrobiyaller önerilmez.
• Pürülan akıntı veya ateş varlığına dayanarak enfeksiyon şüphesi varsa, tedaviye rehberlik etmek için uygun yara kültürü ve duyarlılık testi yapılmalıdır.
  • Yüzeyel enfeksiyonlar sıklıkla günlük irrigasyon ve bandajlama ile birlikte uygulanan topikal medikal bal ile etkili şekilde yönetilebilir.
  • Sepsis şüphesinde kültür sonuçları elde edilene kadar geniş spektrumlu parenteral antimikrobiyal tedavi önerilir; sonrasında tedavi kültür ve duyarlılık testine göre ayarlanmalıdır.
• İnsan Donma Yönetiminde Kullanılan İleri Tedaviler
• İnsan hekimliğinde standart tedaviye ek olarak ileri tedaviler şunları içerebilir:
• Antitrombotik tedavi
  • Donma tedavisi sonrası antitrombotik tedavi tartışmalıdır ve kurumlar arasında oldukça değişkendir. Mevcut veriler standart karar vermeye rehberlik etmek için yetersizdir; antikoagülasyonun potansiyel riskleri dikkatle tartılmalıdır.
  • Seçenekler uzun süreli antikoagülasyondan konservatif antiplatelet tedaviye ve tedavi sonrası antikoagülasyon uygulanmamasına kadar uzanır.
  • Bir insan protokolü 72 saat düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) kullanırken, diğerleri 7 gün LMWH ardından 1-3 ay aspirin tedavisini tanımlar.
  • Ayaktan antikoagülasyon, yeniden tromboz açısından belirsiz risk ile antikoagülan kullanımının bilinen riskleri dengelenerek bireysel olarak belirlenir.
  • Veteriner donmada antikoagülan kullanımı tanımlanmamıştır ancak hiperkoagülabilite kaygısı olan ciddi donma olgularında makul olabilir. Tedavi süresi için öneriler eksiktir. Süre, yaralanma şiddeti, progresyon ve devam eden tromboz riskine göre belirlenmelidir. Hemoraji, anemi ve trombositopeni dahil kullanım riskleri dikkate alınmalıdır.
  • Veteriner antitrombotik seçenekler şunlardır:
    • Antikoagülanlar
      • LMWH: enoksaparin , dalteparin
      • Direkt oral antikoagülan: rivaroksaban , apiksaban
    • Antiplatelet
      • Aspirin
      • Klopidogrel
• Vazodilatör ajanlar
  • Iloprost, küçük damar yataklarında güçlü vazodilatasyon sağlayan ve trombosit agregasyonunu inhibe eden sentetik bir prostasiklin analoğudur.
  • Donmada kullanımının perfüzyonu iyileştirdiği düşünülür ve küçük çalışmalar erken kullanımın üçüncü ve dördüncü derece donmada amputasyon gereksinimini azaltabileceğini öne sürmüştür.
  • Diğer ülkelerde mevcut olmasına karşın iloprost, ABD'de digit amputasyonu riski olan ciddi donma için yalnızca 2024'te onaylanmıştır.
  • Veteriner hekimlikte kullanımı tanımlanmamıştır ve zamanında erişilebilirlik, maliyet ve böylesi yeni bir tedaviyi kullanmada klinisyen rahatlığı ile kısıtlı olması olasıdır.
• Tromboliz
  • Yaralanmadan sonraki 24 saat içinde doku plazminojen aktivatörü (tPA) ile tromboliz, mikrovasküler fonksiyonu iyileştirebilir ve canlı dokuyu koruyabilir.
  • Birçok çalışma, trombolitik kullanımının ciddi donmalı hastalarda amputasyon riskini azalttığını bulmuştur.
  • Kullanım genel olarak ısıtılmaya karşın kan akımı olmayan ciddi donma yaralanmalarıyla (yani üçüncü ve dördüncü derece) sınırlıdır. Kan akımı yokluğunu doğrulamak için anjiyografi gereklidir; etkinliği değerlendirmek üzere her 12-24 saatte seri görüntüleme yapılır.
  • Sistemik tPA kullanımı hemoraji riskini artırır; ihtiyatlı kullanım ve risk-yarar dengesinin dikkatli değerlendirilmesi gerekir.
  • Veteriner hekimlikte kullanım arteriyel tromboembolizm tedavisiyle sınırlıdır ve tartışmalı olmaya devam eder. Donmada kullanım veteriner hastalarda tanımlanmamıştır.
  • Trombolitik kullanım insan hekimliğinden ekstrapolasyon yapılırken digit kaybının fonksiyonel etkisi dikkate alınmalıdır. İnsanlarda digit amputasyonu el becerisi ve yaşam kalitesi açısından önemli sonuçlar taşır. Köpek ve kedilerde bir veya daha fazla digit kaybı, dörtlü yürüyüşleri ve ince dokunsal manipülasyona sınırlı bağımlılıkları nedeniyle genel işlev üzerinde genellikle çok daha az etki yaratır.
• Hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT)
  • Hiperbarik oksijen tedavisi, doku çözülmesinden sonra donmada kullanımı bildirilmiş olup bazı çalışmalarda yarar bulunmuş, ancak sonuçlar raporlar arasında tutarsızdır. HBOT yüksek irtifada (>13.000 ft/3.962,4 m) ve yara bakımının ilerleyen döneminde (örn. yeniden ısıtmadan 5-10 gün sonra) daha yararlı olabilir.
  • Veteriner hekimlikte kullanımı tanımlanmamıştır ancak HBOT erişimi ve yara yönetiminde deneyimi olan merkezlerde makul olabilir.
• Deneysel Tedaviler
• Düşük molekül ağırlıklı dekstran, sentetik bir kolloid olup deneysel tavşan çalışmalarında kullanılmış, reolojiyi iyileştirdiği ve mikrovaskülerde eritrosit çamuru oluşumunu azalttığı gösterilmiştir. İnsan hekimliğinde klinik kullanımı tanımlanmamıştır.
• Frankincense (akgünlük), Boswellia spp ağaç türevi olup lökotrien sentezini ve siklooksijenazı inhibe ettiği gösterilmiştir. Deneysel donma olgularında topikal kullanılmış; inflamasyonu azaltarak, mikrosirkülasyonu destekleyerek, hücresel apoptozu azaltarak ve antinosiseptif etkiler sağlayarak yarar sağlayabilir.
• Taxillus chinensis (dut ökseotu) kolin ve asetilkolin aminleri aracılığıyla inflamatuar mediyatörleri inhibe eder ve mikrosirkülasyonu iyileştirir. Donmada kullanımı, fare modelinde deneysel kullanıma dair tek bir raporla sınırlıdır.
• Yunnan Baiyao hemostatik özelliklere sahiptir ve diğer geleneksel Çin tıbbı uygulamalarıyla birlikte tanımlanmıştır ancak donmada kullanımına dair sınırlı rapor vardır.
• Nanoterapötikler, biyoyararlanımda iyileşme, alternatif uygulama yöntemleri ve ilaçların doğrudan hastalıklı dokulara hedeflenmesini sağlayabilen mühendislik ürünü nanomalzemelerin (örn. nanotaşıyıcılar veya nanopartiküller) kullanımını tanımlar ve yara iyileşmesini desteklemede etkili olduğu gösterilmiştir. Soğuk ortamlarda kullanılabilen formülasyonlar, donmada sonuçları iyileştirmek için daha hedefli erken müdahaleye olanak verebilir. Lipozomal heparin ve ibuprofen içeren topikal nano-sprey jelin deneysel kullanımı, sıçan donma modelinde tanımlanmıştır.
• Klinik kullanımı sınırlı raporlanan diğer ilaçlar arasında nitrogliserin, prostaglandin E1 ve fenoksibenzamin yer alır.
• Hemşirelik ve Destekleyici Bakım
• Donma ağırlık taşımayı etkiliyorsa, özellikle alt ekstremitelerde, ilk 72 saat ağırlık taşımayı sınırlayın. Ağırlık taşıma kaçınılamıyorsa destek ve koruma sağlamak için kuru, hacimli bandaj uygulanması gerekebilir.
  • Hijyeni desteklemek ve uzun süreli yatışa yardımcı olmak için üriner kateter yerleştirilmesi gerekebilir.
• Lenfatik drenajı teşvik etmek, ödemi en aza indirmek ve kas kontraktürünü önlemek için genellikle pasif eklem hareket açıklığı önerilir; ancak donmanın yeri ve şiddetine bağlı olarak tolere edilemeyebilir ve belirgin rahatsızlık oluşturursa kaçınılmalıdır.
• Mümkün olduğunda, ödem oluşumunu en aza indirmek için donma yaralanması bölgesi kalp seviyesinin üzerine kaldırılmalıdır.
• Donmanın yeri hareketliliği kısıtlıyorsa ve uzun iyileşme bekleniyorsa rehabilitasyon uzmanına danışmak yararlı olabilir.
• Donmada Cerrahi Müdahale
• Şiddetli donma yaralanmalarında nekrotik dokunun cerrahi debridmanı veya distal etkilenen bölgelerin amputasyonu gerekebilir. Donma yaralanmasından sonra yaraların tam olarak kendini göstermesi haftalar sürebileceğinden, cerrahi müdahale hasarın tam kapsamı netleşene kadar ertelenmelidir.
  • Yaralanmanın akut evrelerinde debridman, enfeksiyon kanıtı olan yaralarla sınırlı tutulmalıdır.
• Donmaya bağlı doku kaybının kapsamına göre bazı bölgelerde defektleri kapatmak için deri greftleri veya flepler gerekebilir. Cerrahi uzmana danışılması önerilir.
  • Patileri etkileyen şiddetli donması olan bir kedide tüm 4 patinin metakarpofalangeal ve metatarsofalangeal düzeyde amputasyonu ve rekonstrüksiyonu gerekmiş, ancak iyi sonuç elde edilmiştir.
  • Donmada vasküler yaralanma potansiyeli nedeniyle, sağlıklı bir vasküler alıcı yatağın varlığını sağlamak için yeterli süre tanımak cerrahi başarı için zorunludur.
  • Cerrahi müdahaleler planlanırken mümkün olduğunca canlı dokuyu korumaya ve hasta için en iyi işlev ile konforu sağlamaya dikkat edilmelidir; bu bazen daha proksimal amputasyon yapılarak en iyi şekilde sağlanır.
• Donma yaralanması da dokuların sirkumferansiyel hasarıdır ve skar ile striktür oluşumuna (örn. prepisyumda) yol açabilir; uygun iyileşme ve fonksiyon için daha sonra cerrahi düzeltme gerekebilir.
• Cerrahi girişim olanaklı değilse, yaraların bakımı ve sekonder iyileşmeye bırakılması bir seçenek olabilir. Kemiği tutan derin donmada bu yaklaşımla ilgili kaygılar vardır.
• Kompartman Sendromu
• Ciddi donması olan insanlarda, konstriktif doku planları içinde ödem oluşumundan kompartman sendromu riski vardır. Bu olgularda dokuyu korumak için erken cerrahi girişim olarak fasyotomi düşünülebilir.
• Kompartman sendromu; özellikle gerilme ve fleksiyonla ağrı bulguları, etkilenen kompartmanlara lokalize olabilen şişlik, uyuşma veya güçsüzlük ve azalmış nabızlarla tanınabilir.
  • Bununla birlikte, subkutan, kas ve fasya anatomisindeki farklılıklar nedeniyle ekstremite kompartman sendromu köpek ve kedilerde nadirdir.

Beslenme

• Yeterli beslenme alımı optimal vücut kompozisyonu, ısı korunumu ve yara iyileşmesi için yapı taşlarının sağlanmasına olanak verir.
• Gönüllü yemek istemeyen hastalarda, bulantı yeterince kontrol edildikten sonra iştah uyarıcılar (örn. mirtazapin, kapromorelin) düşünülebilir.
• Yemek istemeyen hastalarda beslenme desteği için geçici beslenme tüpü yerleştirilmesi (örn. nazogastrik tüp, özofagostomi tüpü) düşünülmelidir.

İzlem Önerileri

• Yaralanmalar ilk hafta günlük, ardından 3-4 hafta haftalık değerlendirilmelidir çünkü hasar zamanla ilerleyebilir ve daha şiddetli hale gelebilir.

Prognoz ve İzlem

• Hipotermi prognozu, hafif-orta hipotermide hızlı müdahale ile genelde iyidir. Ciddi hipotermi ölümcül olabilir; ancak hızlı ve yoğun bakım sağlandığında olumlu sonuçlar belgelenmiştir. Donma nadiren yaşamı tehdit eder; genel prognoz etkilenen doku miktarına göre orta-iyidir; daha yüksek dereceli donma yaralanmaları amputasyon ve özürlülük riskini artırır.
• Doku canlılığı için iyi prognostik göstergeler şunlardır:
• Sıcak, hiperemik doku
• Berrak büllerin gelişmesi
• Korunmuş duyu
• Doku canlılığı ve amputasyon gereksinimi olasılığı için kötü prognostik göstergeler şunlardır:
• Isıtılmasına rağmen soğuk kalan doku
• Hemorajik büllerin varlığı
• Demarkasyon çizgisi olan proksimal ödem
• Kalıcı duyu kaybı

Olası Komplikasyonlar

• Aritmiler ve azalmış kardiyak output
• Solunum depresyonu
• İleus
• GI ülserasyon
• Pankreatit
• Akut böbrek hasarı
• Önceki donma bölgelerinde soğuk duyarlılığı
• Duyusal kayıp veya kronik ağrı
• Sepsis
• Osteoartrit
• Derin donma ve fasial planlarda belirgin şişlik ile kompartman sendromu
• Devam Eden Veteriner Bakımı
• Devam eden veteriner bakımı, donma hasarının şiddetine bağlıdır. Birinci derece yaralanmalarda sık izlem (örn. haftada 1-2 kez) ve destekleyici bakım yeterli olabilir.
• Sürekli bandaj gerektiren daha ciddi yaralanmalarda bandaj değiştirme aralıkları yaraların karakterine ve iyileşme durumuna bağlıdır. Genel olarak bandaj değişimleri her 1-3 günde bir yapılmalıdır.
• Yaraların tam sınırlanması bazı olgularda 6-8 haftaya kadar sürebilir; ardından gecikmiş cerrahi girişim gerekebilir.
• Donması olmayan hipotermili hastalarda yeniden ısıtma ve hipotermiye bağlı patolojinin düzeltilmesinin ardından genellikle devam eden veteriner bakımı gerekmez.
• Sahip İzlemi ve Eğitimi
• Sahipler, tedavi değişikliğini gerektiren enfeksiyon belirtileri konusunda bilgilendirilmelidir.
• Parestezili bazı hastalar etkilenen bölgeyi kendi kendine travmatize eder. Aşırı yalama veya bölgeyi çiğneme paresteziyi gösterebilir. Nöropatik analjezikler (örn. gabapentin) ve önleyici stratejiler (örn. E-yaka) yeterli olabilir; ancak belirgin parestezi bulguları sürerse amputasyon düşünülmelidir.
• Antitrombotikler ve/veya pentoksifilin kullanılıyorsa sahipler kanama belirtilerini (örn. morarma, epistaksis, melena) izlemelidir.

Korunma ve Aşılama

• Çok soğuk, rüzgarlı ve/veya ıslak havalarda soğuğa maruz kalma süresini en aza indirmek için hayvanları kapalı alanda tutun.
• Hayvanların dışarıda tutulması gerekiyorsa rüzgar ve diğer hava koşullarından korunmuş, sıcak ve kuru barınak sağlayın.
• Karın barınağa girerek altlığın ıslanmasına yol açmasını önleyin ve kuru kalması için altlığı sık sık değiştirin.
• Kulakları, meme başlarını, prepusyumu ve skrotumu korumak için köpek montu, kulak örtüsü ve rüzgar koruyucusu gibi ek örtü ve yalıtım sağlayın.
• Soğuğa maruz kalma sırasında egzersiz, ekstremitelere kan akımını iyileştirmeye ve donmayı önlemeye yardımcı olabilir; ancak bu, diğer profilaktik önlemlerin yerine geçmez.
• Soğuğa aklimatizasyon insanlarda yararlı bulunmuştur ancak 4 ila 6 hafta sürer.
• Emoliyanlar donmaya karşı koruma sağlamaz ve riski artırabilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

• Kardiyopulmoner arrest ile başvuran şiddetli hipotermili hastalara rehberlik
• Şiddetli hipotermili, kardiyopulmoner arrestteki hastanın yönetimi, hipoterminin özgün fizyolojisini tanıyan yapılandırılmış bir yaklaşım gerektirir ve insan literatüründen dikkatle seçilmiş ekstrapolasyonları içerir. Önemli olarak, hipotermi miyokardiyal iletiyi ve mekanik işlevi baskılamasına karşın, insan bildirileri olağanüstü uzun arrest sonrası sağkalımı belgeler; buna saatler süren perfüze olmayan ventriküler fibrilasyon veya asistol dahildir.
• Resüsitasyon hemen başlamalı ve RECOVER CPR kılavuzlarına uygun olmalıdır. Isıtma CPR ile eşzamanlı yapılmalı; ısıtılmış IV sıvılar ve ısıtılmış nemlendirilmiş oksijen içerebilir. Veteriner hekimlikte belgelenmemiş olsa da, ısıtılmış IV sıvılarla peritoneal lavaj, insan hipotermik arrest sağ kalanlarında tek ısıtma yöntemi olarak başarıyla kullanılmıştır. Peritoneal lavaj, peritoneal diyaliz kateteri veya fenestre kateter (ör. ince çaplı torakostomi tüpü) yerleştirilmesini ve yaklaşık 20 mL/kg dozda ısıtılmış salin (40°-42°C/104°-107°F; instilasyon sırasında tüp boyunca ısı kaybını hesaba katar) verilmesini gerektirir. Sıvı çıkarılmadan önce 10-20 dakikalık bekleme süresi tanınır.
• Elektriksel ve farmakolojik girişimler, türe özgü veteriner kılavuzları olmadığı için kısmen insan önerilerine göre yönlendirilir. Şoklanabilir ritimlerde defibrilasyon denenmelidir; ancak ısıtma gerçekleşene dek etkili olmayabilir. Rutin vazopressör kullanımı makul olabilir; bazı insan kılavuzları ise sıcaklık 30°C'yi (86°F) aşana dek epinefrin kesilmesini önerir.
• Hipotermi metabolik talebi belirgin azalttığı için uzamış CPR gerekçelendirilebilir. İnsan olguları, ekstrakorporeal ısıtmanın izlediği 4 saatten uzun manuel kompresyon sonrası nörolojik olarak sağlam sağkalımı ve yalnızca aktif iç ısıtma ile yönetilen altı saatten uzun arrest sonrası sağkalımı tanımlar. Bu bildiriler hipotermik kardiyak arrestin potansiyel geri dönüşebilirliğini gösterir; ancak uzamış resüsitasyonun pratikliği veteriner hastalarda uygulanabilirliği sınırlayabilir.
• Spontan dolaşım dönüşü sağlandıktan sonra devam eden bakım, süregelen ısıtma, hemodinamik destek, aritmi izlemi ile metabolik ve organ işlev bozukluğu yönetimini içerir. Spontan dolaşım dönmezse, açıkça sağkalımsız yaralanmalar veya sahip değerlendirmeleri aksi yönde olmadıkça, hasta ısıtılana dek resüsitasyona makul biçimde devam edilebilir.
• Bir yoldan geçen kişi, sıfırın altında (°F) sıcaklıklı çok soğuk bir günde tarlada yere donmuş bir kedi yavrusu yuvası bulur. Vücut ısıları altlarındaki buzu eritmiş, sıcaklık düşerken yeniden donmuştur. Yoldan geçen kişi sıcak su kullanarak onları buzdan kurtarır ve kliniğe getirir.
• Bu olguda önce yavruların sıcaklıklarını da içeren bazal vital bulgular kontrol edilmelidir; barınaksız uzun soğuk maruziyetle sistemik hipotermi oldukça olasıdır. Daha az yağ ve kası olan genç hayvanlarda endojen ısı üretimi daha az olabilir. Yavruların yararına, ısıyı korumak için birbirine sokulabilirler. Hastalar hipotermikse, başlangıç tedavi ısıtılmış IV sıvılar, sıcak battaniyeler ve ısıtma cihazları (ör. zorlamalı sıcak hava battaniyeleri) ile ısıtmaya yönelmelidir.
• Ancak donma şüphesi varsa dikkat edilmelidir; soğuk ekstremitelerde duyum yoktur ve yanık oluşabilir. Ayrıca şiddetli hipotermide önce çekirdek ısıtma hedeflenmelidir; periferin ısıtılması soğuk kanın çekirdeğe girmesine ve vücut sıcaklığının daha da düşmesine yol açabilir.
• Hastalar ısıtıldıktan sonra, ekstremitelerde (ör. ayaklar, kuyruklar, kulaklar) donma bulguları (soluk-beyaz renk, sert esnemeyen doku) varsa bu alanlar hızla yeniden ısıtılmalıdır. Isıtma ve donmuş ekstremitelerin yeniden ısıtılması sonrası, donmuş zeminden kurtulma çabası sırasında oluşmuş olabilecek kırıkları değerlendirmek için radyografi seçilmelidir. (Bu senaryoda patiler kırılmamıştır; yavruların altında kıvrılıydı.)
• Yeniden ısıtma sonrası ekstremiteler kızarıklık, şişlik ve siyanoz açısından izlenmeli; yaralanma derecesi derecelendirilmelidir (ör. yüzeysel-derin donma yaralanması). Ağrı kontrolü için metadon seçilebilir; küçük hasta boyutu (<2 kg) NSAID'nin doğru dozlanmasına izin vermediği için doku ödemi büyük ölçüde çözülene dek prednizolon antiinflamatuar seçenek olabilir. Hasta iştahı ısıtma sonrası dönmelidir. CBC ve serum kimya profili, yaşa uygun diğer tarama testleriyle birlikte yapılmalıdır (FeLV/FIV, dışkı flotasyonu).
• Aloe vera jeli etkilenen kulak uçlarına ve kuyruklara her 6 saatte bir veya bandaj değişiminde kalın uygulanır. Kuyruk uçlarına gevşek yumuşak pedli bandaj konur ve günlük değiştirilir.
• Sonraki günlerde kulak uçlarında eskar gelişir ve birkaç hafta içinde kendi kendine ampüte olmaya başlar. Yaklaşık 3 hafta sonra yavrulardan birinin kulak ucu hâlâ bağlıdır; iyi bir demarkasyon çizgisi vardır ve proksimal ödem minimal kalmıştır. Yavru alanı kendi kendine travmatize etmeye başlar; bu nedenle kulak ucu sağlıklı dokuya kadar ampüte edilir ve yara kapatılır. Ampütasyon sonrası yavru tam iyileşir.
• 10 yaşında, erkek, kısırlaştırılmış, melez bir köpek ev yangınından kaçtıktan sonra başvurur. Köpek birkaç gündür kayıptır ve gece sıcaklıkları donma noktasının altındadır. Köpek bulunmuş ve değerlendirme için hastaneye getirilmiştir.
• İlk muayenede köpek sistemik olarak stabildir; sıcaklık ve vital bulgular normaldir; ancak pelvic ekstremitelerde birkaç soğuk distal falanks, berrak büller ve eskar oluşmaya başlayan alanlar not edilir. Doku hâlâ esnektir ve donmuş hissedilmez; ancak manipülasyonda ağrılıdır.
• Son olası donma olayından beri birkaç gün geçtiği için NSAID'ler verilir; etkilenen alanlar aloe vera jeli ile kaplanır ve ayaklara yumuşak gevşek pedli bandajlar konur.
• Ev yangınına maruziyet nedeniyle yanık yaraları ile donmayı ayırt etmek zor olabilir. Bandajlama ve topikal tedaviye ek olarak, eşzamanlı NSAID kullanımı ile artmış kanama riski konusunda sahip bilgilendirilmiş onamı ile pentoksifilin reçete edilir. Bandajlar günlük değiştirilmeye devam eder; her bandaj değişiminde aloe vera jeli uygulanır.
• Birkaç günlük tedavi sonrası digitler soğuk kalır, nekroz ilerler ve giderek daha ağrılı hale gelir. Kan akımının restorasyonunun olmaması ve ilerleyen ağrı nedeniyle devitalize dokuyu çıkarmak için cerrahi önerilir. İyileşme sürecinin ilerleyen döneminde ek cerrahinin gerekebileceği de belirtilir. Mevcut demarkasyon çizgisinde giyotin ampütasyon yapılır ve sütür alınana dek ekstremite bandajlanır. Ampütasyon sonrası köpek tam iyileşir.