GirişKayıt

Duman İnhalasyon Hasarı

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • Duman inhalasyon hasarı, dumanın içerdiği sıcak gazın ve eksik yanmanın toksik bileşenlerinin solunmasından sonra ortaya çıkabilen, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir sendromdur.
    • Duman, oksijenden yoksun bir ortamda oluşan bir yanma ürünüdür.
    • Toksik bileşenlerin ve oksijenden yoksun havanın solunması oksijen yoksunluğuna ve asfiksiye yol açar.
  • İnhalasyon hasarı uzun süreli pulmoner disfonksiyona yol açabilir ve insan yangın mağdurlarında inhalasyon hasarı ile hastane mortalitesi arasında anlamlı bir ilişki vardır. Yangına bağlı ölümlerin %80'inden fazlasının yanıklardan değil, duman inhalasyonundan kaynaklandığı tahmin edilmektedir.

Nedenler ve Etiyolojiler

  • Duman inhalasyon hasarı en sık yapısal yangın olaylarında, çoğu zaman hastanın bulunduğu konutta ortaya çıkar.
  • Belirgin duman inhalasyon hasarı genellikle açık havada oluşmaz, çünkü duman havada hızla dağılır.

Patofizyoloji

  • Duman inhalasyon hasarı üç kategoriye sınıflandırılır:
  • Üst solunum yolu ısı hasarı
  • Alt solunum yolu kimyasal hasarı
    • Alt solunum yolunda termal hasar mümkündür ancak çok nadirdir.
  • Sistemik toksisite

Üst Solunum Yolu Hasarı

  • Üst solunum yolu hasarı doğrudan termal yaralanmadan kaynaklanır. Bu, solunum mukozasında anında hasara yol açar ve sonunda üst solunum yolu tıkanıklığına neden olabilecek havayolu ödemine yol açabilir.

Alt Solunum Yolu Hasarı

  • Alt solunum yolu hasarı, dumanın kimyasal ve partikül bileşenlerinden, başlıca toksik kimyasallar içeren karbonlu partiküllerden (kurum) kaynaklanır.
    • Partiküller mekanik tıkanıklığa yol açarak havayolu direncini artırır ve kompliyansı azaltır; böylece solunum işini artırır. Bu, havayolunun epiteli ve kapiller endotel hücrelerine hasar verebilir.
    • Bu partikül bileşenlerinden solunum epitelinin termal hasarı da oluşabilir. Sonuç olarak mukus ve bakteri klirensi değişir ve pnömoni riski artar.
    • Havayolu ödemi, inflamasyon ve bronkospazm solunum yolunu bozabilir; sürfaktan kaybı ise alveoler kollaps ve atelektaziye yol açabilir. Bu durum inflamatuar mediyatörlerin kaskadına ve lökosit aktivasyonuna yol açarak oksijen serbest radikalleri üretir ve ventilasyon-perfüzyon (V/Q) uyumsuzluğu ile hipoksiye neden olur.
      • Şiddetli olduğunda akut solunum sıkıntısı sendromuna (ARDS) yol açabilir.

Sistemik Toksisite

  • Sistemik toksisite, karbon monoksit ve siyanür dahil dumanın gaz bileşenlerinin transferinden kaynaklanır. Bu kimyasal asfiksiyanlar yangınlarda önde gelen ölüm nedenidir.
    • Karbon monoksitin hemoglobine afinitesi, oksijenin hemoglobine afinitesinden 200 kattan fazladır; karbon monoksit alveolokapiller membranı geçerek hemoglobine bağlanır ve karboksihemoglobin oluşur. Bu, doku oksijenasyonunun azalmasına ve hipoksemiye yol açar.
    • Karbon monoksit toksisitesi ayrıca adenozin trifosfat (ATP) üretiminin azalmasına, MSS nöronlarının demiyelinizasyonuna ve iskelet ile kalp kasında toksik etkilere yol açar.
      • Karbon monoksit en sık solunum sistemini etkilese de MSS bozuklukları (akut ve gecikmiş) de görülebilir.
    • Acı badem kokulu renksiz bir gaz olan hidrojen siyanür (insanların %40-%80'inin algılayabildiği), akciğer dokusu tarafından hızla emilir; burada hücresel metabolizmayı ve ATP üretimini inhibe eder.
      • Siyanür mitokondride ferric iyonla yüksek afiniteyle birleşerek anaerobik metabolizmaya, yüksek laktat düzeylerine ve azalmış oksijen tüketimine yol açar.
      • Duman inhalasyonu siyanür toksisitesinin en sık nedenlerinden biridir ve siyanürün karbon monoksitten 20 kat daha toksik olduğu tahmin edilmektedir.
    • Siyanür veya karbon monoksit toksisitesine göre duman inhalasyon hasarında daha az sık görülen methemoglobinemi, hemoglobinin ısıyla denatürasyonu, yangında oluşan oksitler ve nitriller gibi methemoglobin oluşturan maddeler nedeniyle ortaya çıkabilir.
      • Methemoglobinemi, heme'nin ferrous durumda (Fe 2+ ) olduğu hemoglobinin oksitlenerek ferric durumda (Fe 3+ ) heme oluşturmasıyla ortaya çıkar. Bu, oksijen taşıma yetisinin bozulmasına ve hipoksiye yol açar.

Komplikasyonlar

  • İlk duman maruziyetinden sonra en önemli erken komplikasyonlar pnömoni ile ödem, inflamatuar mukus üretimi ve azalmış havayolu klirensine sekonder havayolu tıkanıklığıdır.
    • İnsanlarda pnömoni riski inhalasyon hasarının şiddetiyle artar. Pnömoni olgularının çoğu ilk olaydan sonraki birinci hafta içinde tanılanır.
  • Gecikmiş komplikasyonlar sepsis, trakeal stenoz, akut akciğer hasarı ve ARDS'yi içerir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Duman inhalasyon hasarında başlıca etkilenen sistemler solunum yolu, kardiyovasküler sistem ve MSS'dir. Dermal, mukozal ve korneal yanıklar mevcut olduğunda integumenter ve oftalmik sistemler de etkilenir.
  • Solunum
    • Oral, orofaringeal, laringeal ve trakeal mukoza
      • Havayolu tıkanıklığına yol açan mukozal ödem ve yanık potansiyeli
    • Bronşlar ve bronşioller
      • Bronkospazm, havayolu kısıtlanması ve tıkanıklık potansiyeli
    • Pulmoner interstisyum ve alveoller
      • Pulmoner ödem, pnömoni, atelektazi, alveoler kollaps ve bozulmuş gaz değişimi potansiyeli
  • Kardiyovasküler
    • Doku hipoksisi, karboksihemoglobinemi ve methemoglobinemiye sekonder taşikardi, hipotansiyon ve hipoksemi potansiyeli
  • MSS
    • Doku hipoksisi, karboksihemoglobinemi ve methemoglobinemiye sekonder mental durum değişiklikleri, koma ve nöbet potansiyeli
  • İntegumenter
    • Termal yaralanmadan kaynaklanan dermal ve mukozal yanıklar
  • Oftalmik
    • Konjonktivit ile korneal ülser ve yanık potansiyeli

Epidemiyoloji

  • Amerika Birleşik Devletleri'nde duman inhalasyonu olgularının yarısından fazlası Kasım ile Şubat arasında meydana gelir. Bu durum muhtemelen taşınabilir ısıtıcılar, elektrikli battaniyeler, odun yakan sobalar, mumlar ve tatil ışıklarının artmış kullanımına bağlıdır.

Genetik Çıkarımlar

  • Duman inhalasyon hasarına yatkınlık veya şiddet açısından doğrudan genetik çıkarım yoktur. Bununla birlikte bazı solunum hastalıklarının (örn. pulmoner fibrozis, trakeal kollaps, kedi astımı, brakisefalik obstrüktif havayolu sendromu) genetik bileşeni vardır ve hastaları duman inhalasyon hasarının daha şiddetli belirtilerine yatkın hale getirebilir.

Risk Faktörleri

  • Duman inhalasyon hasarı için birincil risk faktörü dumana maruziyettir. Küçük hayvanlarda maruziyetlerin çoğu yapısal yangınlara sekonderdir.

Sık Eşlik Eden Durumlar

  • Dehidratasyon
  • Dermal yanıklar
  • Mukozal yanıklar
  • Korneal ülserasyon

Sinyalment, Türler ve Öykü

Irk

  • Irk yatkınlığı yoktur.
  • Havayolu konformasyonu ve işlevinin genetik yatkınlıkları nedeniyle bazı ırkların daha fazla etkilenme olasılığı olabilir; bunlar arasında trakeal kollaps (örn. Yorkshire terrier), brakisefali (örn. Boston terrier, English bulldog) ve laringeal paralizi (örn. Labrador retriever) yer alır.

Klinik Öykü

  • Klinik öykü duman inhalasyon hasarının tanısı için kritiktir; hastalarda en sık kapalı yapısal yangında olmak üzere yangın ve duman maruziyeti öyküsü vardır.
  • Duman, karbon monoksit ve siyanür maruziyetinin derecesi değişkenlik gösterir ve geniş bir olası klinik belirti yelpazesine yol açar.
    • Olay anındaki hastanın nörolojik durumu, karbon monoksit ve/veya siyanür zehirlenmesinin düzeyiyle ilişkili olma eğilimindedir.
    • Solunum belirtileri değişken olabilir, her zaman hemen ortaya çıkmaz ve maruziyetten 24 saat sonra zirveye ulaşabilir.

Klinik Prezentasyon

  • Duman inhalasyon hasarı, kapalı bir alanda duman ve/veya yangına maruziyetle başlar.
  • Hastalar, şiddeti ve başlangıcı değişken olan geniş bir belirti yelpazesi yaşar.
    • Duman maruziyetinin tipine, şiddetine ve süresine bağlı olarak başlangıç prezentasyonu subklinikten şiddetli solunum sıkıntısına, nöbetlere ve değişmiş mental duruma kadar değişebilir.
    • Solunum ve nörolojik değişiklikler yaşayan hastalarda kritik bakım merkezine sevk derhal düşünülmelidir.

Solunum

  • Solunum belirtileri şunları içerebilir:
    • Takipne
    • Öksürük
    • Solunum sıkıntısı
    • Stridor
    • Hışıltı
  • Belirtiler başlangıçta olmayabilir ve gelişmesi 24 saatten uzun sürebilir.
  • Prezentasyonda solunum belirtilerinin yokluğu olumlu bir prognostik gösterge olabilir.
  • Orofaringeal ödeme sekonder üst solunum yolu tıkanıklığı mümkündür.
    • Orofaringeal ödemin ilk belirtileri inspiratuar stridor veya stertor olabilir.
    • Sıkıntılı hastalar, tam havayolu tıkanıklığı veya solunum arresti oluşmadan önce havayolu kontrolü için hemen entübe edilmelidir.

Kardiyovasküler

  • Kardiyovasküler belirtiler şunları içerebilir:
    • Taşikardi
    • Hipotansiyon
    • Hipermik muköz membranlar
  • Çoğu olguda şiddetli karboksihemoglobinemiden kaynaklanan klasik tuğla kırmızısı muköz membran görünümü hastaneye prezentasyonda gözlenmez.
    • Bu durum muhtemelen prezentasyon öncesi yüksek mortalite oranına sekonderdir.
    • Prezentasyona kadar sağ kalan hayvanlarda, suplementasyon veya atmosferik hava soluma yoluyla prezentasyon öncesi artmış oksijen sunumu karboksihemoglobin düzeylerini düşürür.

İntegumenter

  • Hasta dermal ve mukozal yanıklar açısından değerlendirilmelidir.
    • Dermal yanıklar insanlarda daha kötü prognozla ilişkilidir.
    • Mukozal yanıklar mevcutsa, mukozal ödem gelişimine sekonder havayolu bozulması olasılığı daha yüksektir; solunum sıkıntısı olan hastalarda endotrakeal entübasyon düşünülmelidir.

Oftalmik

  • Hastalarda korneal ödem, blefarospazm, lakrimasyon, konjonktivit ve/veya korneal abrazyonlarla gösterilen korneal ülser ve yanıklar olabilir.

Nörolojik

  • Nörolojik belirtiler şunları içerebilir:
    • Mental obtundasyon
    • Stupor
    • Koma
    • Ataksi
    • Ajitasyon
    • Nöbetler
  • Değişmiş mental durum karboksihemoglobineminin bir göstergesi olabilir.
  • Başlangıçta nörolojik disfonksiyonu olan köpeklerde maruziyeti izleyen 6 güne kadar yeni nörolojik belirtiler ortaya çıkabilir. Bu durum gecikmiş nöropsikiyatrik sendrom (DNS) olarak adlandırılır ve köpeklerde karbon monoksit zehirlenmesi olgularının %10 ile %30'unda bildirilmiştir.
    • İnsanlarda DNS'den iyileşme olguların %50 ile %70'inde 1 yıl içinde gerçekleşir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Bulgular şiddet açısından değişkenlik gösterir ve duman inhalasyonunun derecesi ile süresine, yüzey yanıklarının varlığına, hastaneye prezentasyon süresine ve önceden var olan durumlara bağlıdır.
  • Solunum belirtileri gelişmesi 24 saate kadar sürebilir ve şunları içerir:
    • Takipne
    • Öksürük
    • Hızlı soluma (köpekler)
    • Açık ağız solunumu
    • Solunum sıkıntısı
    • İnspiratuar stridor
    • Sert akciğer sesleri
    • Ekspiratuar hışıltılar
    • Raller
  • Kardiyovasküler belirtiler karbon monoksit ve siyanür toksisitesinden kaynaklanan miyokardiyal hasarın düzeyine bağlıdır ve komplike olmayan olgularda hızla düzelme eğilimindedir (yani hasta ortamdan uzaklaştırılıp daha yüksek oksijen konsantrasyonuna maruz bırakıldığında). Şiddetli akciğer hasarı, yanıklar ve sepsisin eşlik ettiği komplike olgularda belirtiler daha şiddetli ve kalıcı olabilir.
    • Taşikardi
    • Hipotansiyon
    • Karboksihemoglobinemi ile ilişkili hiperemik (tuğla kırmızısı) muköz membranlar
      • Hastaneye varış gecikmesi ve olay yerindeki hasta mortalitesi nedeniyle nadiren gözlenir
      • Eşzamanlı hipoperfüzyon ve/veya siyanozu maskeleyebilir
      • Methemoglobinemi kahverengi/mavi muköz membranlar ve kan ile siyanoz bulgularına yol açabilse de, tedavi edilmemiş duman inhalasyonunda methemoglobin çok düşük olduğundan bu durum duman inhalasyonunda bildirilmemiştir.
  • MSS belirtileri:
    • Obtundasyondan komaya uzanan değişmiş mental durum
    • Anksiyete
    • Ajitasyon
    • Nöbetler
    • Başlangıçtaki nörolojik disfonksiyonu düzelmiş köpeklerde yaralanmayı izleyen 2 ila 6 gün içinde yeni nörolojik belirtiler bildirilmiştir.
  • Rektal sıcaklık normal, artmış veya azalmış olabilir.
  • Tüyde duman kokusu ve kurum
  • Dermal yanıklar
  • Mukozal yanıklar ve ödem
    • Oral
    • Faringeal
    • Laringeal
  • Ptyalizm
  • Oküler irritasyon bulguları
    • Blefarospazm
    • Lakrimasyon
    • Konjonktivit
    • Korneal ödem
    • Korneal abrazyonlar ± yanıklar

Tanı

Ayırıcı Tanılar

  • Duman inhalasyonunun klinik belirtileri ve prezentasyonu nonspesifiktir ve ağırlıklı olarak üst ve alt solunum belirtileri ile nörolojik anormallikleri içerir.
  • Duman inhalasyon hasarı için ayırıcı tanılar şunları içerir:
    • Astım
    • Alerjik bronşit
    • Konjestif kalp yetmezliği
    • Diğer toksikanların inhalasyonu veya ingestiyonu
    • Pnömoni
    • Travma
    • Neoplazi
    • Pulmoner hipertansiyon
    • Sıcak çarpması
    • Akut obstrüktif havayolu hastalığı
    • Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
    • Pnömotoraks
    • Metabolik hastalık
  • Tuğla kırmızısı muköz membranlar için ayırıcı tanılar şunları içerir:
    • Sepsis
    • Sıcak çarpması
    • Egzersiz intoleransı
    • Anafilaksi
    • Siyanür toksikozu
    • Arsenik toksikozu

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

  • Duman inhalasyonu hipoksiye yol açtığından en değerli tanı testleri oksijenasyon ve ventilasyona odaklanır.

Pulse Oksimetri

  • Standart pulse oksimetri normal aralıklarda kalabilir veya pulse oksimetrinin oksihemoglobin, methemoglobin ve karboksihemoglobini ayırt edememesi nedeniyle oksijen taşıma kapasitesinde şiddetli azalmaya karşın ölçümler yanlışlıkla yükselmiş olabilir.

Pulse CO-Oksimetri

  • Pulse CO-oksimetri, düşük ve yüksek karboksihemoglobin düzeyleriyle hipoksemiyi saptamak ve insanlarda karboksihemoglobini doğru biçimde tespit etmek için kullanılmıştır.
  • CO-oksimetri veteriner hastalarda kullanılmış olmakla birlikte, yazarlar köpek ve kedilerde hipoksemiyi doğru tanılamak veya karboksihemoglobini saptamak için kullanımından haberdar değildir.

Kan Gazı Analizi

  • Kan gazı analizi, özellikle CO-oksimetri, mevcutsa yararlı olabilir.
    • Teknik olarak alınması zor olsa da arteriyel kan örnekleri değerlendirme için en uygundur. Venöz kan örnekleri asit-baz ve laktat değerlendirmesi için kullanılabilir.
  • Seri arteriyel kan gazı analizleri ilerleyici solunum hastalığının izlenmesinde önemlidir ve şu bulguları gösterebilir:
    • Hipoksemi: PaO 2 <80 mm Hg
    • Hiperkapni (hipoventilasyon/üst solunum yolu tıkanıklığı): pCO 2 >45 mm Hg
    • Solunum asidozu: pH <7,35, pCO 2 >45 mm Hg, HCO 3 - >30 mm Hg
    • Metabolik asidoz: pH <7,35, pCO 2 <30 mm Hg, HCO 3 - <22 mm Hg
    • Karma asidoz: solunumsal ve metabolik asit-baz bozukluğu bulgularıyla birlikte normal pH
  • CO-oksimetri oksihemoglobin, karboksihemoglobin ve methemoglobin ölçümleri sağlar.
    • Yüksek karboksihemoglobin karbon monoksit zehirlenmesi için tanı koydurucudur.
    • Karboksihemoglobineminin derecesi prognoz, belirti şiddeti veya gecikmiş nörolojik belirtilerin gelişimi açısından prediktif değildir.
  • Karbon monoksit zehirlenmesinin solunum ve nörolojik disfonksiyonun en önemli nedeni olması olası olduğunda arteriyel kan gazı analizi ilk değerlendirmede yanıltıcı olabilir.
    • Yapısal hastalık yokluğunda karbon monoksit toksisitesinde oksijen parsiyel basıncı (PaO 2 ) büyük olasılıkla normal olacaktır. Bunun nedeni, karbon monoksitin hemoglobin üzerindeki kimyasal değişikliğinin arteriyel plazmada çözünmüş oksijen miktarını etkilememesidir.
  • Arteriyel-venöz oksijen gradientinde azalma siyanür toksisitesini düşündürür.
    • Bu gradient arteriyel ve venöz kan arasındaki oksijen içeriği farkını (a-vO 2 ) temsil eder.
    • <10 mm Hg'lik bir fark siyanür toksisitesini düşündürür.
  • Hiperlaktatemi (laktat >2 mmol/L) ilk analizde büyük olasılıkla mevcuttur ve duman inhalasyonu için duyarlı olmayan bir göstergedir; çünkü herhangi bir nedene bağlı doku hipoksisi laktik asit üretimine yol açabilir.
    • Hiperlaktatemi nedenleri şunları içerir:
      • Şoka sekonder doku hipoperfüzyonu
      • Pulmoner parankim hasarına sekonder hipoksemi
      • Havayolu hasarı veya tıkanıklığına sekonder hipoksemi
      • Karbon monoksit zehirlenmesi
      • Siyanür zehirlenmesi

Toraks Radyografisi

  • Toraks radyografisi ilk prezentasyonda sıklıkla normaldir ve değişikliklerin görünmesi 24 saate kadar sürebilir.
  • Radyografik değişiklikler hasarın şiddetiyle korele değildir ve pulmoner değişiklikleri belirlemek için seri çalışmalar gerekebilir. Bu durum Şekil 1 ve Şekil 2 'de gösterilmiştir. Radyografik değişiklikler duman inhalasyonunun klinik belirtilerini gösteren köpek ve kedilerin %70 ile %80'inde mevcuttur.
  • Radyografik bulgular değişkenlik gösterir ve aşağıdakilerden herhangi birini içerebilir:
    • En sık bulgu, nonkardiyojenik pulmoner ödemle uyumlu alveoler, interstisyel ve peribronşiyal değişikliklerin bilateral veya unilateral kaudodorsal dağılımıdır (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 , Şekil 4 ).
    • Sağ orta akciğer lobunun konsolidasyonu ve plevral efüzyon (en sık kedilerde) bildirilmiştir.
      • Sağ orta akciğer lobunun konsolidasyonu alveoler patern, hava bronkogramları veya artmış parankimal opasite nedeniyle pulmoner damarlanmanın tanımlanamamasıyla gösterilir.
    • Sekonder bakteriyel pnömoni gelişirse hava bronkogramları olan veya olmayan interstisyelden alveolere uzanan bir patern mevcut olabilir (Şekil 2 , Şekil 3 ).
    • Duman inhalasyon hasarı olan bir köpekte sonuçta havayolu tıkanıklığına yol açan trakeal daralma tanımlanmıştır.
      • Floroskopi de havayolu tıkanıklığını saptamada yararlı olabilir.

Laringoskopi, Bronkoskopi ve Transtrakeal Aspirasyon

  • Bu ek modaliteler veteriner hekimlikte yalnızca tanı amaçlı nadiren uygulanır; ancak potansiyel olarak ilerleyici laringeal tıkanıklığı saptamada yararlıdır.
  • Havayolunda karbonlu partikül maddenin varlığı duman inhalasyonu tanısını doğrular.
  • Transtrakeal aspirasyon karbonlu partikül madde, termal hasar belirtileri ve/veya sekonder bakteriyel bronkopnömoni bulgularını ortaya çıkarabilir.
  • Genel anestezi gereksinimi ve potansiyel solunum bozulması göz önüne alındığında risk/yarar değerlendirilmelidir.

Tedavi ve Yönetim

Dikkat Edilecekler

  • Tedavi, klinik belirtilerin şiddetine ve spektrumuna göre değişkendir. Hastalar üç genel gruba ayrılabilir:
    • Hafif maruziyet sonrası subklinik
    • 24–72 saat içinde ilerleyebilen hafif klinik belirtiler
    • Yoğun ve acil bakım gereksinimi
  • Hastalar değişken şiddette geniş bir klinik belirti spektrumuyla başvurabileceğinden, hemen ve etkili triyaj önemlidir.
  • Solunumsal veya nörolojik belirtileri olan hastalarda oksijen tedavisi hemen uygulanmalı ve havayolu açıklığı değerlendirilmelidir.
    • Yaklaşan havayolu obstrüksiyonu endişesi varsa hasta hızla entübe edilmelidir. Havayolu, entübasyon sırasında değerlendirilebilir.
    • Hasta hipovolemi açısından değerlendirilmeli ve bolus IV sıvı tedavisiyle dikkatle tedavi edilmelidir. Duman hasarına bağlı akciğerlerde artmış geçirgenlik nedeniyle, sıvı yüklenmesini önlemek için IV sıvılar ihtiyatla uygulanmalıdır.
  • Solunum, kardiyovasküler ve nörolojik durum değerlendirildikten sonra hasta dermal yanıklar ve oküler lezyonlar açısından incelenmeli ve buna göre tedavi edilmelidir.

Oksijen Tedavisi

  • Solunumsal bozulma ve/veya karbon monoksit toksisitesi olasılığı göz önüne alındığında, hemen oksijen tedavisi önceliklidir ve dakikalar içinde belirgin klinik düzelmeye yol açabilir. Sağlanan artmış oksijen (FiO₂), karbon monoksitin hemoglobinden ayrılmasına yardımcı olur.
    • Bir olgu serisinde, başvurudan 24 saat sonraki karboksihemoglobin konsantrasyonlarındaki değişim, oksijen tedavisi alan köpeklerde (%78 azalma) almayanlara (%48) kıyasla anlamlı ölçüde daha fazlaydı.
    • %100 oksijen uygulandığında karbon monoksitin yarı ömrü 250 dakikadan 26–148 dakikaya iner.
  • Oksijen hemen flow-by, nazal oksijen kanülleri (yüz yanığı kanıtı varsa kaçının) veya oksijen kafesi yoluyla verilebilir. Tedavi süresi değişken olup hasta yanıtına ve solunumsal bozulmanın ilerlemesine bağlıdır.
  • Entübasyon, %100 FiO₂ uygulamanın ve havayolu obstrüksiyonu olan hastada havayolunu sürdürmenin en etkili yoludur.
  • Yüksek akımlı nazal oksijen, flow-by oksijen tedavisine yanıt vermeyen hastalarda, burun boyunca anlamlı yanık yoksa, entübasyon ve mekanik ventilasyona alternatif olabilir.
  • Şiddetli nörolojik bozulması ve yüksek karboksihemoglobin (>%50) konsantrasyonu olan (ve majör yanık veya pulmoner hasarı olmayan), yüksek akımlı oksijene yanıt vermeyen hastalarda hiperbarik oksijen düşünülebilir.
    • Hiperbarik oksijen tedavisinin dezavantajı, hemodinamik ve pulmoner instabilite dönemlerinde hastaya erişilememesidir.
    • Hiperbarik oksijen, karbon monoksit zehirlenmesi, siyanür zehirlenmesi ve eşzamanlı termal yanıklarla birlikte serebral ödem tedavisinde yararlı olabilir.
    • Bir insan çalışmasında hiperbarik oksijenin gecikmiş nörolojik belirtilerin sıklığını %46 azalttığı gösterilmiştir; ancak normobarik oksijen tedavisi de en az o kadar etkili olabilir.

Havayolu Yönetimi

  • Aşağıdaki durumlarda hemen endotrakeal entübasyon önerilir:
    • Solunum distresi ve havayolu obstrüksiyonu belirtileri
    • Oksijen tedavisine rağmen siyanoz veya hipoksemi (SpO₂ <%90, PaO₂ <60 mm Hg)
    • Solunum depresyonu ve hipoventilasyon (PCO₂ >50 mm Hg)
    • Öğürme refleksinin yokluğuyla birlikte bozulmuş mental durum
  • Aşağıdaki belirtileri olan hastalar entübasyon gereksinimi açısından izlenmelidir:
    • Şiddetli veya ilerleyici havayolu ödemi veya bozulması
    • Stupor veya koma
    • Hipoksemi/siyanoz kanıtıyla birlikte stridor
    • Görünür yanıklar veya tam kat boyun yanıkları (orofaringeal ve laringeal yanıklar ve ödem varlığıyla ilişkilidir)
  • Tam üst havayolu obstrüksiyonu olan hastalarda trakeostomi tüpü yerleştirilmesi gerekebilir.
    • Komplikasyon riski nedeniyle (özellikle kedilerde) şiddetli havayolu bozulması olan hastalara saklanmalıdır.
    • Trakeostomi tüpü kullanımı, endotrakeal entübasyonlu hastalarda sedasyon gereksinimini azaltmaya yardımcı olabilir ve entübe hastalarda aspirasyon pnömonisi gibi komplikasyonları önleyebilir.
  • Mukus tıkaçlarını, sekresyonları ve debrisleri temizlemek için havayolu güvence altına alınmadan önce, sırasında ve sonrasında havayolu aspirasyonu gerekli olabilir.
  • Özellikle oskültasyonda wheeze olan hastalarda bronkodilatörler ampirik olarak önerilir.
    • İnhale albuterol (köpek/kedi):
      • Klinik belirtilerin şiddetine göre her 4–8 saatte 1–2 püskürtme (90 mikrogram/püskürtme)
    • Terbutalin (köpek/kedi):
      • 0,01 mg/kg IV (yavaş verin ve taşikardi açısından izleyin) veya her 8–12 saatte IM/SC
    • Aminofilin (dilüe edin, yavaş verin ve taşikardi açısından izleyin):
      • Köpek: her 6–12 saatte 10 mg/kg yavaş IV
      • Kedi: her 12 saatte 4 mg/kg yavaş IV

Sedasyon

  • Hastalar karbon monoksit ve siyanür toksisitesine ikincil ajite olabilir veya üst havayolu bozulması ya da solunum distresi nedeniyle distres içinde olabilir. Yeterli oksijen desteği ve havayolu güvenliği için sedasyon endikedir.
  • Gerektiğinde sedasyon seçenekleri şunları içerir:
    • Butorfanol (köpek/kedi):
      • 0,1–0,4 mg/kg IV veya IM
    • Asepromazin (köpek/kedi):
      • 0,005–0,02 mg/kg IV veya IM
      • Hemodinamik instabilitesi olan hastalarda ihtiyatla kullanın.
    • Deksmedetomidin (köpek/kedi):
      • 1–3 mikrogram/kg IV veya IM
      • Gerektiğinde 0,5–3 mikrogram/kg/saat IV CRI
      • Hemodinamik instabilite ve kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda ihtiyatla kullanın.
    • Ketamin:
      • Köpeklerde 1–4 mg/kg IV; kedilerde IM veya IV
      • Gerektiğinde 2–5 mikrogram/kg/dakika IV CRI
    • Propofol (köpek/kedi):
      • Etkiye göre yavaş titre edilerek 1–4 mg/kg IV
      • Gerektiğinde 0,1–0,2 mg/kg/dakika IV CRI
    • Alfazalon (köpek/kedi):
      • Etkiye göre yavaş titre edilerek 0,25–2 mg/kg IV
      • Hemodinamik instabilitesi olan hastalarda ihtiyatla kullanın.

Mekanik Ventilasyon

  • Yetersiz spontan ventilasyon veya solunum yetmezliği olan hastalarda mekanik ventilasyon gerekebilir.
  • Entübe hastalarda ve spontan solunum varken sürekli pozitif havayolu basıncı alternatif olabilir.
  • Mekanik ventilasyonun ayrıntılı tartışması bu monografın kapsamı dışındadır.

IV Sıvı Resüsitasyonu

  • IV sıvı tedavisi, hipotansif hastalarda ve eşzamanlı dermal yanığı olanlarda önemlidir.
    • Zayıf perfüzyon belirtileri olan hastalarda (örn. köpeklerde taşikardi, kedilerde bradikardi, zayıf periferik nabızlar, uzamış kapiller dolum zamanı, soluk mukozalar, hipotansiyon ve/veya yükselmiş laktat) bolus IV veya intraosseöz (IO) sıvı tedavisine başlanmalıdır.
    • Köpeklere 15 dakika içinde 15–20 mL/kg dengeli izotonik kristaloid verilmelidir.
    • Kedilere 15 dakika içinde 10–15 mL/kg dengeli izotonik kristaloid verilmelidir.
      • Şoktaki kediler sıklıkla hipotermiyle (genellikle <98°F) başvurur. Endike olduğunda aktif ısıtma sağlanmalıdır.
    • İlk bolustan sonra perfüzyon parametreleri değerlendirilmeli; istenen son noktalara ulaşılmazsa ek bolus uygulanmalıdır.
      • Kedilerde saatte en fazla 45–60 mL/kg; köpeklerde saatte 80–90 mL/kg
    • Hasta IV sıvı boluslarına yanıt vermiyorsa vazopressör tedavisi endike olabilir.
      • Norepinefrin: 0,05–1 mikrogram/kg/dakika IV CRI
      • Dopamin: 5–20 mikrogram/kg/dakika IV CRI
      • Vazopressin: 0,5–5 miliünite/kg/dakika IV CRI
  • İzole duman inhalasyon hasarı olan hastalarda agresif IV sıvı tedavisi gerekli olmayabilir ve kontrendike olabilir.
    • Pulmoner endotel hücrelerinde duman hasarı geçirgenliği artırır ve ardından IV sıvı tedavisiyle pulmoner ödem riskini yükseltir.
    • Sıvı tedavisi, fizik muayene bulgularına (dehidratasyon ve/veya hipovolemi kanıtı) ve idrar çıkışına göre uyarlanmalıdır. Veteriner ekip hastayı sıvı intoleransı belirtileri açısından izlemeli; varsa sıvıları azaltmalı/kesmelidir.
      • Sıvı intoleransı belirtileri şunları içerebilir:
        • Aşırı kilo artışı
        • Artmış solunum hızıyla burun akıntısı
        • Artmış solunum eforu
        • Periferik ödem kanıtı
        • Yeni kalp üfürümü
        • Plevral/abdominal efüzyon kanıtı
    • Tartışmalı olmakla birlikte, duman inhalasyon hasarı olan hastalarda doğal veya sentetik kolloid kullanımı düşünülebilir.
      • Seçenekler arasında plazma ürünleri (20–22 mL/kg albümini 0,5 g/dL yükseltir), köpek albümini (450 mg/kg albümini 0,5 g/dL yükseltir) veya sentetik kolloidler (20–50 mL/kg/gün) yer alır.

Toksik Yanma Ürünlerinin Uzaklaştırılması

  • Yapay gözyaşı veya normal salinle oküler lavaj
  • Gerekirse ek kimyasal yanıkları önlemek için isin dermal dekontaminasyonu

Methemoglobinemi Tedavisi

  • Çoğu hastada oksijen tedavisi yeterlidir.
  • Metilen mavisi, methemoglobinemisi >%20–30 olan hastalara saklanmalıdır.
    • %1 solüsyon olarak birkaç dakika içinde 1 mg/kg IV dozunda uygulayın.
    • Klinik belirtilerde ve tanısal parametrelerde düzelme, uygulamadan sonraki 30 dakika içinde belirgin olmalıdır.

Siyanür Toksisitesi Tedavisi

  • Siyanür toksisitesinin yönetimi tartışmalıdır. Karaciğer genellikle siyanürü dolaşımdan temizlediğinden kardiyopulmoner destek çoğu zaman yeterlidir.
  • Sodyum nitrat, özellikle tanı siyanür düzeylerinin ölçülmesiyle konduğunda (veteriner hekimlikte yaygın değildir) şiddetli olgularda kullanılabilir.
    • Bu reaksiyonda methemoglobin oluşur; bu da hipoksiyi potansiyel olarak kötüleştirebilir.
  • Siyanürü şelate eden bir vitamin B₁₂ türevi olan hidroksokobalamin, bazı insan hastaların hastane öncesi yönetiminde kullanılır ve mortalitede belirgin düzelme sağlar. Duman inhalasyonu sonrası siyanür toksisitesi olan insan hastalarda en güvenli antidot kabul edilir.
    • Hidroksokobalaminin bir köpek modelinde siyanür toksisitesini geri çevirdiği ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir.

Kontrendike Tedavi

  • Hayvan modellerinde yarar gösteren kanıtların yokluğu ve enfeksiyon riskinin artması nedeniyle kortikosteroidler kontrendikedir.
  • Öksürük, inhale duman partiküllerinin ve obstrüktif mukusun ekspektorasyonu için gerekli olduğundan öksürük baskılayıcılar kontrendikedir.
  • Dirençli mikroorganizmaların seleksiyonu riski nedeniyle profilaktik antibiyotik tedavisi önerilmez.
    • Ateşi olan ve 2 günden uzun süren persistan lökositozu bulunan hastalar antibiyotikle tedavi edilmelidir. İdeal olarak antibiyotik tedavisi, varsa kültür ve duyarlılık testine dayandırılmalıdır.

Bakım Spektrumu

  • Şiddetli duman inhalasyonu belirtileri gösteren hastalarda (solunum distresi, taşipne, taşikardi, nöbetler, bozulmuş mental durum) eve dayalı medikal tedavi gerçekçi değildir ve önerilmemelidir.
  • Finansal kısıtlamalar varken şiddetli solunum distresi, refrakter nöbetler veya koma olgularında insancıl ötenazi makuldür.
  • Solunum distresi olmayan hafif klinik belirtileri olan hastalar (örn. öksürük, wheezing) evde izlenmek üzere taburcu edilebilir ve bronkodilatör (örn. inhale albuterol, oral terbutalin) reçete edilebilir.
    • Albuterol (köpek/kedi): klinik belirtilerin şiddetine göre her 4–8 saatte 1–2 püskürtme (90 mikrogram/püskürtme)
    • Terbutalin:
      • Köpek: her 8–12 saatte 0,625–5 mg/KÖPEK PO
      • Kedi: her 8–12 saatte 0,625 mg/KEDİ PO
    • Hasta sahipleri, klinik belirtilerin sonraki 24–72 saat içinde kötüleşebileceği konusunda uyarılmalı; solunum belirtileri kötüleşirse hemen kontrol önerilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

  • Kapalı bir alanda yangın veya dumana maruz kalındığında, güvenliyse hayvanlar mümkün olduğunca hızlı uzaklaştırılmalıdır. Alana girmek güvenli değilse beklemek ve kurtarma ekiplerinin müdahale etmesine izin vermek tercih edilir.
  • Acil tıbbi hizmetler olay yerindeyse oksijen mümkün olduğunca hızlı sağlanmalıdır.
  • Belirtilere bakılmaksızın hayvanlar hemen bir veteriner hastanesine götürülmelidir.
  • Maruziyet sonrası solunumsal ve nörolojik belirtilerin kötüleşme olasılığı nedeniyle en az 24 saat hastane içi izlem önerilir.
  • Hastalar taburcu edildikten sonra sahipler solunum distresi, huzursuzluk, ajitasyon, nöbetler veya mental durum değişiklikleri dahil belirtileri izlemelidir. Bu klinik belirtiler ortaya çıkarsa hemen kontrol endikedir.

Klinik İzlem ve Takip

  • Hızlı bozulma potansiyeli nedeniyle, klinik olarak normal olsalar bile tüm hastalar duman ve yangına maruziyet sonrasında en az 24 saat hastane içinde izlenmelidir.
  • Hastalar, klinik belirtiler çözülene ve yardımcı test anormallikleri normale dönene kadar hastanede yatırılarak tedavi edilmelidir.
  • Pulmoner hasarların ve SSS anormalliklerinin ilerlemediğinden emin olmak için hastalar taburcu sonrası 24–72 saatte yeniden değerlendirilmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

  • Duman inhalasyonunun prognozu, hasarın şiddetine ve komorbiditelere göre değişkendir. Hastalar klinik belirti yokluğundan hızlı üst havayolu obstrüksiyonuna ve gecikmiş pulmoner ödeme uzanan bir hasar spektrumu yaşayabilir.
    • Prognoz ve klinik belirtilerin şiddeti, maruziyet süresine, inhale duman konsantrasyonuna, inhale edilen toksik yanma ürünlerine ve önceden var olan durumlara bağlıdır. Bu faktörlerin çoğu ölçülmesi güç olduğundan, ilk değerlendirmede prognoz belirlemek zordur.
    • En iyi prognostik gösterge muhtemelen hastaneye kabulü izleyen ilk 24–48 saatte yakın izlemdir.
  • Literatürde küçük hayvanlarda duman inhalasyonu prognozu iyi bildirilmemiştir ve retrospektif olgu çalışmalarıyla sınırlıdır.
    • Duman maruziyeti olan 27 köpeği değerlendiren bir çalışmada 4 köpeğin öldüğü ve 4’ünün ötenazi edildiği bildirilmiştir (%70 sağkalım oranı).
      • İlk karbon monoksit zehirlenmesinden ilk 24 saat içinde düzelmeyle iyileşen köpeklerin prognozu olumluydu.
      • İlk 24 saat içinde klinik ilerleme ve kötüleşme yaşayan köpeklerin ölme, ötenazi edilme veya uzamış hastane yatışı olasılığı daha yüksekti.
    • Bir kennel yangınında mahsur kalan 21 köpeklik olgu serisinde 5 köpekte kabul sonrası klinik belirtiler kötüleşmiş ve biri taburcuya kadar sağ kalmamıştır (%95 sağkalım oranı).
    • Duman maruziyeti olan 22 kediyi değerlendiren bir çalışmada 2’si şiddetli solunumsal ve nörolojik belirtiler nedeniyle ötenazi edilmiştir (%90 sağkalım oranı).
  • Eşzamanlı dermal yanık hasarı olan hastalara daha temkinli prognoz verilmelidir.
    • İnsanlarda hastaneye yatış sonrası mortalite oranlarının dermal yanık hasarı olan hastalarda (%25–65) olmayanlara (%10) kıyasla daha yüksek olduğu bildirilmiştir.
  • Mevcut verilere dayanarak, genel prognozun temkinli ile iyi arasında değiştiği ihtiyatla yorumlanabilir.

Olası Komplikasyonlar

  • Duman inhalasyonundan kaynaklanan klinik olarak anlamlı uzun dönem komplikasyonlar nadirdir. Kronik bronşit, bronşektazi, bronşiyal stenoz, pulmoner fibrozis, bronşiyolitis obliterans ve atelektazi, duman inhalasyon hasarına ikincil inflamasyon ve skarlaşmadan kaynaklanabilir.
  • Gecikmiş ve uzun dönem nörolojik belirtiler insanlarda iyi tanımlanmıştır. Belirtiler genellikle duman maruziyetinden 1–3 hafta sonra ortaya çıkar ancak 240 güne kadar geç görülebilir.
    • Bu sendrom, karbon monoksit maruziyeti sonrası insanların %2–40’ında ortaya çıkar ve kalıcı özürlülük veya ölümle sonuçlanabilir.
    • Potansiyel olarak benzer bir sendrom köpeklerde nadiren görülebilir; belirtilerin başlangıcı maruziyetten 2–6 gün sonradır.
  • Trakeal stenoz, uzun süreli endotrakeal entübasyonun olası bir komplikasyonudur.

Korunma ve Aşılama

  • Korunma, evde düzenli olarak test edilen duman ve karbon monoksit dedektörlerinin kullanımıyla başlar. Yangın söndürücüler kolayca bulunur ve acil durumda evde bulundurulmalıdır. Ev halkı yangın söndürücü kullanımında yetkin olmalı ve evdeki konumunu bilmelidir.
  • Duman, kurum, yangın veya karbon monoksit içeren ortamlardan hayvanların hızla uzaklaştırılması, klinik belirtilerin önlenmesi veya azaltılmasında kritiktir. Çoğu zaman bu, en iyi acil müdahale ekiplerine bırakılır.

Klinik Zorluklar

  • Birçok hastalık süreci duman inhalasyon hasarının belirtilerini taklit edebilir; bu da duman maruziyetine bağlı belirtileri altta yatan hastalıktan ayırmayı zorlaştırır.
  • Öksürük, taşikardi ve taşipne gibi klinik belirtiler, astımdan neoplaziye ve konjestif kalp yetmezliğine uzanan çok sayıda tanı ile ilişkilidir.
    • Radyografi, kan gazı analizi ve nabız oksimetrisi dahil başlangıç tanı testleri ilk başvuruda normal olabilir; bu da kesin tanıyı daha güçleştirir.
    • CO-oksimetri, karboksihemoglobinemi ve methemoglobinemi tanısında yararlı olabilir; ancak bu tanı aracı çoğu veteriner klinikinde kolayca bulunmaz.
  • Duman inhalasyon hasarı varken klinisyen, yapısal yangın maruziyetinden kaynaklanan yüzey yanıkları, dehidratasyon ve korneal yaralanmalar gibi komorbiditeleri değerlendirmelidir.
    • Yüzey yanıkları hayvan hastalarda daha az yaygındır; ancak mevcut olduğunda daha temkinli prognoz ve daha uzun hastane yatışıyla sonuçlanır.