Eksploratif celiotomi, veteriner hekimlikte sık uygulanan elektif olmayan bir cerrahidir. Belirgin lezyonlar nedeniyle klinisyenin dikkatinin dağılmasını ve diğer ince anormalliklerin atlanmasını önlemek için eksploratif celiotomi sistematik olmalıdır.
Cerrahiye Hazırlık
Tüm abdomenin erişilebilir olması için ksifoidden pubise yeterli bir insizyon oluşturulmalıdır. Bu nedenle abdomen uygun şekilde kırkılmalı, hazırlanmalı ve örtülmelidir. Kırkma, ksifoide ≈4 cm kranialden pubisin kranial kenarına ≈4 cm kaudale kadar uzanmalıdır. Abdomen meme başlarından ≈3–4 cm laterale kadar kırkılmalıdır. Kırkılan tüm alan başlangıç cilt temizliği ile hazırlanmalı ve prepüsyum, hafif distansiyon oluşturacak yeterli hacimde dilüe %0,05 klorheksidin diasetaat solüsyonu 1 ile yıkanmalıdır. Sıvı prepüsyum içinde çalkalanmalı, sonra boşaltılmalı ve toplam 2 dakika boyunca tekrarlanmalıdır. Hasta ardından ameliyathaneye alınmalı ve steril cerrahi scrub uygulanmalı; sonrasında örtülebilir. Örtüler saç çizgisinden ≈2 cm, ksifoide 2 cm kranial ve pubise 2 cm kaudal yerleştirilmelidir. Cerrahide üretraya erişim gerekmeyen erkek köpeklerde prepüsyum, çeyrek örtüleme öncesinde alan dışına towel klemp ile alınmalıdır. Prepüsyum lateralize edildikten sonra çeyrek örtü prepüsyal orifisin üzerine yerleştirilmelidir. Cerrahide üriner sisteme erişim gerekiyorsa (ör. urosistolit çıkarılmasını kolaylaştırmak için) prepüsyum cerrahi alanda kalmalıdır.
Linea Albanın Belirlenmesi ve İnsizyonu
Linea alba belirlenmeli ve insizyon yapılmalıdır. 2 Dişi köpeklerde cilt, subkutan ve fasyal insizyonlar ventral orta hat üzerinde yapılmalıdır. Erkek köpeklerde cilt insizyonu prepüsyum etrafında kıvrılmalı ve linea albayı belirlemek için subkutan doku disseke edilmelidir.
Falsiform Yağın Yönetimi
Linea alba üzerinden yapılan insizyonu takiben, ventral orta hat boyunca tutunan falsiform yağ görülebilir. Bu yağ anormallikler açısından (ör. edinsel portosistemik şantlar, metastatik hastalık) incelenmeli, ardından elektrokoter veya makas kullanılarak orta hattın her iki yanından uzaklaştırılmalı ve ksifoid düzeyinde kranial olarak bağlanmalıdır. Falsiform yağın ligasyonu, yağ içinden geçen normal damarlardan kanamayı önlemeye yardımcı olur.
Falsiform yağ uzaklaştırıldıktan sonra insizyon kenarları nemlendirilmiş laparotomi pedleriyle örtülmelidir. Cerrahın tüm abdomeni kolayca incelemesine olanak tanımak için abdominal ekartör (ör. Balfour ekartör) kullanımı önemlidir. Ekartör yerleştirildikten sonra abdomen aktif kanama veya acil dikkat gerektiren lezyonlar açısından hızla incelenmelidir. Bunlar saptanmazsa sistematik abdominal eksplorasyona başlanabilir.
Abdomenin Değerlendirilmesi
Cerrah sıklıkla abdomeni hayali bölümlere ayırır: kranial, sağ dorsal, sol dorsal, midventral (GI sistemi içeren) ve kaudal.
Kranial Abdomen
Kranial abdomen sıklıkla ilk incelenir. Diyaframı incelemek için karaciğer düz bir elle nazikçe kaudale ekarte edilmelidir. Ardından her karaciğer lobu incelenmelidir. Soldan sağa karaciğer lobları şunlardır: sol lateral, sol medial, kuadrat, sağ medial, sağ lateral ve kaudat lobun kaudat prosesi. Kaudat lobun papiller prosesi, midenin küçük kurvaturunun kranialinde, küçük omentumun dorsalindedir. Kaudat lobun kaudat prosesi ve sağ lateral karaciğer lobları, sağ dorsal abdomen incelenirken daha kolay görülebilir.
Karaciğer incelemesi sırasında safra ağacının incelenmesi idealdir. Safra kesesi, karaciğerin sağ medial ve kuadrat lobları arasındadır. Endike olduğunda, safra ağacının açıklığını değerlendirmek için sürekli hafif basınçla nazikçe sıkılabilir. Kistik ve ana safra kanalları, bağlı kuadrat ve sağ medial karaciğer loblarıyla birlikte safra kesesinin kranioventral ekarte edilmesi ve duodenumun kaudale ekarte edilmesiyle incelenebilir. Ana safra kanalı, hepatoduodenal ligament içinden geçerek pilorusa ≈2–3 cm aboral duodenumda boşalır.
Sağ Dorsal Abdomen
Ardından sıklıkla sağ gutter olarak adlandırılan sağ dorsal abdomen incelenmelidir. Sağ gutter, inen duodenumun nazikçe kavranması ve mezoduodenumun ekartör olarak kullanılmasıyla erişilebilir. Sağ dorsal abdominal yapıları ortaya çıkarmak için duodenum kaldırılmalı ve mediale ekarte edilmelidir. Sağ gutter açığa çıktığında kaudat lobun kaudat prosesi, karaciğerin sağ lateral lobu ve pankreasın sağ kolu daha kolay görülebilir. Kaudat lobun kaudat prosesi dorsal yerleşimlidir; sağ böbreği kavrar ve sıklıkla sağ adrenal bezin üzerini örter. Sağ adrenal bez görülemeyebilir ancak kitleler açısından palpasyon yapılabilir. Portal ven ve kaudal vena kava, sağ gutter açıkken en iyi görülür.
Sol Dorsal Abdomen
Sol dorsal bölümü/sol gutter’ı incelemek için inen kolon abdomenin sol yanında kavranabilir, kaldırılabilir ve sağ vücut duvarına doğru çekilebilir; böylece mezokolon doğal ekartör olarak kullanılır ve sol dorsal abdominal yapılar açığa çıkar. Sol adrenal bez, sol böbreğin kranialinde kolayca görülebilir.
Midventral Abdomen
Dalak mobil bir yapıdır. Tam inceleme için nazikçe kavranıp kaldırılabilir. Dalağın tüm yüzeyleri ve onu besleyen damarlar değerlendirilmelidir. Siderotik plaklar (Şekil) yaygın, normal bir bulgudur. Dalak boyutu hastanın durumuna ve uygulanan ilaçlara göre değişken olabilir.
Kaudal duodenal fleksura, duodenokolik ligament nedeniyle görece hareketsizdir. İncelemeyi kolaylaştırmak için jejunum kranial ve sağa, kolon sola süpürülebilir. Tam inceleme önemlidir; çünkü GI yabancı cisimler bu dar dönüşü geçmekte güçlük çekebilir ve bu lokalizasyonda sıkışabilir. Jejunum, ileum, çekum ve kolonun her yüzeyi incelenmeli ve anormallikler açısından nazikçe palpe edilmelidir. Mezenter, mezenterik lenf nodları ve çekal lenf nodları da incelenmelidir.
Kaudal Abdomen
Ardından kaudal abdomen görselleştirilmeli ve incelenmelidir. İdrar kesesine giren üreterleri belirlemek için kesenin ventral olarak reflekte edilmesi gerekir. Aynı zamanda uterus veya uterus güdüğü, idrar kesesinin dorsalindeki lokalizasyonunda incelenebilir. Prostatı palpe etmek için idrar kesesine kranial traksiyon uygulanabilir. Prostat pelvik kanalda yeterince derin olabilir ve görülemeyebilir; yine de palpe edilmelidir. Sakral lenf nodları pelvik kanalda yerleşir ve tipik olarak yalnızca büyüdüklerinde palpe edilebilir.
Anormallikler
Eksploratif celiotomi ilerledikçe anormallikler not edilmeli ve uygun olduğunda biyopsi alınmalı veya aspire edilmelidir. Anormallik saptanmazsa, hastanın hastalığında en olası organlardan biyopsi alınmalıdır (ör. kusma ve ishali olan hayvanlarda mide, duodenum, jejunum ve ileum; karaciğer enzimleri yüksek bir köpekte karaciğer). GI biyopsileri yapılırken birden fazla lokalizasyondan, jejunumdan 2–3 lokalizasyon dahil, biyopsi alınmalıdır. Kolon, kolona ait hastalık olası değilse rutin olarak biyopsi alınmaz.
Ekipman ve Malzemeler
• Balfour ekartör
• Steril salin
• Laparotomi pedleri
• Standart cerrahi set
• ± Babcock forseps
Adım 1
Hastanın abdomenini, ksifoide ≈4 cm kranialden pubisin kranial kenarına ≈4 cm kaudale (A) ve meme başlarından ≈3–4 cm laterale (B) uzanacak şekilde kırkın. Kırkılan alanı temizleyin ve erkek köpeklerde prepüsyumu dilüe klorheksidin solüsyonu ile yıkayın.
Hastayı ameliyathaneye taşıyın ve steril cerrahi scrub uygulayın. Hasta erkekse ve üretraya erişim gerekmiyorsa prepüsyumu alan dışına towel klemp ile alın (C). Hastayı örtün. Hasta erkekse çeyrek örtüyü prepüsyal orifisin üzerine yerleştirin (D).
Adım 2
Ksifoidden pubise bir insizyon yapın; hasta erkekse cilt insizyonunu prepüsyum etrafında kıvrın. Linea albayı belirleyin ve insizyon yapın.
Adım 3
Falsiform yağı anormallikler açısından inceleyin, ardından elektrokoter veya makas kullanarak falsiform yağı reflekte edin ve ksifoid düzeyinde kranial olarak bağlayın.
Adım 4
İnsizyon kenarlarını nemlendirilmiş laparotomi pedleriyle örtün, ardından bir abdominal ekartör yerleştirin.
Abdomeni aktif kanama ve diğer lezyonlar açısından gözlemleyin. Düz bir elle karaciğeri nazikçe kaudale ekarte edin ve diyaframı inceleyin. Her karaciğer lobunu inceleyin. Uygun olgularda safra kesesini sürekli basınç uygulayarak nazikçe sıkın ve boşaltın. Safra kesesini (bağlı kuadrat ve sağ medial karaciğer loblarıyla birlikte) kranioventral ekarte edin ve kistik ile ana safra kanallarını incelemek için duodenuma kaudal ekartasyon uygulayın.
Adım 5
Sağ dorsal abdomeni inceleyin (A ve B). Duodenumu kaldırın ve sağ dorsal abdominal yapıları ortaya çıkarmak için mediale ekarte edin (A). Kaudat lobun kaudat prosesinin dorsaline ve sağ böbreğin kranialine bir parmak sokun ve sağ adrenal bezi kitle varlığı açısından palpe edin.
Sol dorsal abdomen ile tekrarlayın (C).
Adım 6
Yüzey ve damarları değerlendirmek için dalağı nazikçe kavrayıp kaldırın.
Adım 7
Mide ile sol vücut duvarı arasından bir el geçirerek, dorsal ilerleyerek ve midenin kıvrımını diyaframla birleşene kadar izleyerek özofageal hiatusu palpe edin. Büyük omentumun ventral yaprağında bir delik açın ve mideyi ventrale kaldırın. Dorsal mideye bir parmak veya atromatik forseps (ör. Babcock) yerleştirip ventrale kaldırın. Hassas dokulara zarar vermemek için forsepsi yalnızca kısa süre yerinde bırakın. Dorsal mideyi görselleştirin ve palpe edin; omentumdaki açıklıktan pankreasın sol kolunu inceleyin (videoya bakınız). GI sistemi görselleştirmek için mideyi kranioventral ekarte edin.
Video
Video. Tarayıcınız bu dosya türünü desteklemiyor.
Şekil. Omental bursa (video).
Adım 8
Pilorusu (ok) ve inen duodenumu (ok başı) palpe edin; pankreasın sağ kolunu ve gövdesini inceleyin.
Uzman Notu
Normal bir pilorus, midenin geri kalanından daha kalın hissedilmelidir.
Adım 9
Jejunumu kraniomediale süpürün ve bağırsakları oral veya aboral yaklaşımdan inceleyin. Nazik el-üzerinden-el hareketiyle (A) ve bağırsaklar parmaklardan geçerken agresif sıkmadan, jejunum, ileum, çekum ve kolonun her yüzeyini inceleyin ve anormallikler açısından nazikçe palpe edin. Mezenteri, jejunal lenf nodlarını ve kolik lenf nodlarını inceleyin.
Uzman Notu
Yabancı cisim kaudal duodenal fleksurada yer alıyorsa, mobiliteyi artırmak ve yabancı cisim çıkarılmasını kolaylaştırmak için duodenokolik ligament transekte edilebilir. Duodenokolik ligament (B; daire içine alınmış) mezenterik kökü (yani jejunal arterler) örten peritonla süreklidir; bu nedenle bu yapının transeksiyonu translüsent avasküler alanda güvenle yapılabilir.
Adım 10
İdrar kesesini ve prostatı veya uterusu/uterus güdüğünü inceleyin. Keseyi ventral ve kaudal reflekte ederek idrar kesesine giren üreterleri belirleyin (ok). Aynı zamanda idrar kesesinin dorsalindeki lokalizasyonda uterusu veya uterus güdüğünü inceleyin (daire büyümüş bir uterus güdüğünü gösterir) veya prostatı palpe edin.
