GirişKayıt

Ekstrahepatik Safra Kanalı Obstrüksiyonu (EHBDO)

Önemli Başlıklar

  • Ekstrahepatik safra kanalı obstrüksiyonu (EHBDO), safra kesesi, sistik kanal, koledok ve majör duodenal papilla yolunun herhangi bir noktasında safra akımının tıkanmasından kaynaklanır.
    • Bu durum patolojik safra birikimine ve bilirubin atılımının azalmasına yol açar.
  • EHBDO köpeklerde daha sık bildirilir; sıklıkla pankreatit ve safra kesesi mukoseline sekonder gelişir, ancak başka altta yatan etiyolojiler de mümkündür.
  • Kedilerde EHBDO daha sık enfeksiyöz ve inflamatuar etiyolojilere, örneğin kolanjiyohepatite sekonder gelişir.
  • Hiperbilirubinemi ve yükselmiş karaciğer enzim aktiviteleri (klasik olarak, kolestatik enzimler hepatoselüler enzimlerden daha yüksektir) tipik klinikopatolojik bulgulardır; obstrüktif etiyolojiyi daha fazla araştırmak için en sık kullanılan tanısal görüntüleme yöntemi abdominal ultrasonografidir.
  • Optimal yönetim (cerrahi ve medikal) konusunda önemli ölçüde tartışma ve belirsizlik vardır; ideal tedavi yaklaşımı büyük ölçüde bireyselleştirilmiş hasta faktörlerine ve biliyer obstrüksiyonun altta yatan etiyolojisine bağlıdır.
  • Prognoz oldukça değişkendir ve büyük ölçüde altta yatan nedene bağlıdır.

Klinik Patofizyoloji

  • Köpekte ekstrahepatik biliyer sistem safra kesesi, sistik kanal, koledok ve majör duodenal papillayı içerir. Safra akımının duodenuma giden bu biliyer traktus bölümünün herhangi bir noktasında tıkanması ekstrahepatik safra kanalı obstrüksiyonu (EHBDO) olarak adlandırılır.
  • Deneysel koledok obstrüksiyonunda dilatasyon tipik olarak 24-48 saat içinde görülür; safra kesesi maksimum distansiyona 48 saat içinde ulaşır. İntrahepatik kanal distansiyonu tipik olarak 5-7 günde ortaya çıkar.
    • Bunun önemli klinik sonuçları vardır; çünkü akut obstrüksiyonlar ultrasonografide belirgin olarak fark edilmeyebilir.
  • Ekstrahepatik Safra Kanalı Obstrüksiyonunun Mekanizması
  • EHBDO safra birikimine ve bilirubin atılımının azalmasına yol açar.
  • Safra akımının tıkanması safra asidi konjugasyonunda azalmaya ve dolayısıyla dolaşımdaki konjuge olmamış (proteine bağlı) safra asitlerinde artışa yol açar.
    • Safra kesesi ve biliyer traktus normalde hafif safra retansiyonunu karşılamak için bir miktar gerilebilir; ancak retansiyona uğrayan safra hacmi arttıkça biliyer traktustaki basınç artışı, karaciğerin artık kanalliküllere safra atamayacağı bir noktaya ulaşır ve bu da kan dolaşımında safra asitlerinin birikmesine yol açar.
      • İnflamasyon veya skarlaşma/fibrozise yol açan önceden var olan veya eşzamanlı hepatopati, klinik bulguların daha hızlı ortaya çıkmasına neden olabilir.
  • Sonuç olarak, basınca bağlı iskemi safra kesesi duvarı nekrozuna ve/veya rüptüre yol açabilir.
  • Konjuge olmamış safra asitleri sitotoksiktir. Dolaşımdaki konjuge olmamış safra asitlerinin yüksek düzeylerinde sekonder doku inflamasyonu, artmış mukozal ve vasküler permeabilite ve hatta nekroz gelişebilir.
    • Periton içindeki artmış vasküler permeabilite, sıvı ve enterik organizmaların peritoneal boşluğa transüdasyonuna yol açabilir ve potansiyel endotoksemiye neden olabilir.
  • Safra tuzları yağda çözünen vitaminlerin (yani A, D, E, K) emilimini artırır. Bu nedenle safra akımının tıkanması, K vitamini emilimine bağımlı koagülasyon faktörlerinde azalmaya yol açabilir.

Etiyoloji ve Ayırıcı Tanılar

  • Ekstralüminal, intralüminal ve mural biliyer patolojiler EHBDO'ya neden olabilir. Köpeklerde EHBDO'nun en yaygın ekstralüminal nedeni pankreatittir; safra kesesi mukoseli ise en yaygın intralüminal nedendir.
  • Kedilerde EHBDO etiyolojileri tipik olarak 2 hastalık kategorisine ayrılır: pankreatik veya biliyer neoplazi ve enflamatuar durumlar (örn. pankreatit, kolanjiohepatit, kolesistit).
  • EHBDO Nedenleri için Ayırıcı Tanılar
  • Ekstralüminal Etiyolojiler
  • Pankreatit (köpeklerde yaygın neden)
    • Koledok, pankreatik kanal ile birleşip duodenuma girmeden önce pankreatik parankime komşu seyreder; bu nedenle pankreatik patoloji biliyer hastalığa yol açabilir.
      • Akut pankreatitte enflamasyon ve peripankreatik ödem, koledokun ekstralüminal kompresyonuna yol açarak sonuçta safra obstrüksiyonuna neden olur.
      • Kronik hastalığı olan hastalarda koledok içinde veya çevresinde skar dokusu oluşabilir.
      • Ekstrahepatik safra yolu cerrahisi uygulanan köpeklerde yapılan bir çalışmada, %28'inde EHBDO'ya bağlı patoloji vardı ve bu olguların %70'i pankreatite sekonderdi.
  • Pankreatik abselenme
  • Pankreatik neoplazi
    • Pankreatik adenokarsinom
  • GI mekanik obstrüksiyonlar
    • Proksimal duodenal lezyonların, majör duodenal papilla ve koledok düzeyindeki mekanik obstrüksiyona ve/veya bölgesel enflamasyona sekonder ekstralüminal EHBDO'ya neden olduğu bildirilmiştir. Hem benign hem malign lezyonlar bildirilmiştir.
      • Nontravmatik intramural duodenal hematom
      • Mural abseler
      • Duodenit
    • Yabancı cisim obstrüksiyonu
      • Koledok içinde sentetik lineer yabancı materyal 1 köpekte bildirilmiştir.
      • Kistik karaciğer hastalığı
  • Hepatik kitleler
  • Intralüminal Etiyolojiler
  • Safra kesesi mukoseli (köpeklerde yaygın neden)
  • Koledokolitiyazis (koledoktaki safra taşları), kolelitiyazis (safra kesesindeki safra taşları; kedilerde daha yaygın bir neden)
    • Kolelitiyazis hem köpeklerde hem kedilerde nadirdir ve tanı sıklıkla diğer patolojiler için abdominal görüntüleme yapılan subklinik hastalarda konulur.
      • Subklinik kolelitiyazis köpeklerde daha yaygın görünmektedir. Bir çalışmada kedilerin %59'unda ultrasonografik tanı anında klinik belirtiler olduğu bulunmuştur.
      • Ayrıca, subklinik kolelitiyazisi olan köpeklerde daha sonra hastalık klinik belirtileri nadiren gelişir; bu da bu hastaların sıklıkla subklinik kaldığını düşündürmektedir.
    • Kolelitiyazis biliyer obstrüksiyona yol açabilmekle birlikte, EHBDO'nun bir sonucu olarak da geliştiği gösterilmiştir.
      • Köpeklerde deneysel koledok ligasyonu 3 gün sonra safra kesesinde safra çamuru ve kolelit oluşumuna yol açmıştır. Bu durum, deneysel koledok ligasyonunun kolelit oluşumuyla sonuçlanmadığı kedilerden farklıdır.
  • Safra çamuru (kedilerde yaygın neden)
    • Safra çamuru olan 154 köpeğin >12 ay ultrasonografik izlendiği bir çalışmada, çamuru olan köpeklerin %13'ünde izlem döneminde safra kesesi mukoseli geliştiği bulunmuştur.
      • Safra çamuru olan 200 köpeğin önceki bir çalışmasında safra kesesi mukoseli köpeklerin yalnızca %2'sinde saptanmıştır.
    • Zaman içinde çamur progresyonunun doğru izlenmesine olanak tanıyan bir skorlama sistemi önerilmiştir; daha yüksek skorlar safra kesesi mukoseli gelişme olasılığının daha yüksek olduğunu gösterir.
  • Safra kanalı neoplazisi
    • Biliyer adenokarsinom
  • Mural Etiyolojiler
  • Kolanjit (kedilerde yaygın neden)
    • Kedi kolanjiti, biliyer trakt duvarındaki inflamatuar değişikliklere sekonder kısmi veya tam EHBDO'ya yol açabilir.
  • Kolanjiohepatit (kedilerde yaygın neden)
    • Kolanjiohepatit ile EHBDO arasındaki ilişki biraz belirsizdir; çünkü ortaya çıkan biliyer obstrüksiyon nedensel, rastlantısal veya sonuçsal olabilir.
    • Kolanjiohepatit EHBDO'nun primer bir nedeni olabilmekle birlikte, daha olası olarak safra obstrüksiyonu sonucu ortaya çıkan sekonder bir patolojidir.
      • Kedilerde EHBDO'ya ilişkin bir çalışmada, karaciğer biyopsisi yapılan hastaların (neoplazi tanısı alanlar hariç) %93'ünde kolanjiohepatitin histopatolojik kanıtı saptanmıştır.
        • Bu hastalardan birinde, obstrüksiyonun primer etiyolojisini düşündüren koledok mukozası proliferasyonuna yol açan primer kolanjit ile uyumlu nekropsi bulguları vardı.
  • Safra kanalı adenokarsinomu, adenom
  • Kolesistit (kedilerde yaygın neden) EHBDO ile ilişkili olabilir; ancak nedensellik ve korelasyonu ayırt etmek kolanjiyohepatitte olduğu gibi zordur.
    • Kolesistitin köpeklerde EHBDO ve kolelitiyazis ile ilişkili olduğu düşünülmektedir; bunun nedeni safra stazının proinflamatuvar etkileri ve/veya safra kesesi lümenindeki kolelitlerin doğrudan irritasyonuna bağlı lokalize inflamasyondur.
    • Kolesistit, safra kesesi mukoseli olan köpeklerin %68'inde bildirilmiştir; bu durum muhtemelen biliyer staz ve/veya bası ya da vasküler trombüsün indüklediği lokal mural iskemi sonucudur. Kolesistitin safra kesesi mukoselinin başlangıç nedeninde rol alıp almadığı ya da safra kesesi mukoseli olan hastalarda safra akımındaki değişikliklere veya iskemik epizotlara sekonder mi geliştiği bilinmemektedir.
  • Nadir Etiyolojiler
  • Safra kanalı darlığı
  • Safra kanalı malformasyonları
  • Paraziter enfeksiyonlar
  • Oddi sfinkteri patolojisi
  • Komorbiditeler ve Predispozisyonlar
  • Hasta predispozisyonları ve komorbid durumlar EHBDO'ya neden olan etiyolojiye bağlıdır.
  • EHBDO herhangi bir hastada görülebilse de ırk predispozisyonları belirli altta yatan etiyolojiler için şüphe uyandırabilir.
  • Tablo 1 . Ekstrahepatik Safra Kanalı Obstrüksiyonunun Başlıca Nedenleri için Risk Faktörleri ve Komorbiditeler
  • Klinik Sonuçlar ve Komplikasyonlar
  • Hemostatik bozukluklar
    • Karaciğer hem hemostatik hem de fibrinolitik proteinlerin sentezinde merkezi bir role sahiptir; bu durum hepatik ve/veya biliyer hastalığı olan hastalarda karmaşık koagülasyon anormalliklerine yol açar.
    • Koagülasyon faktörleri 2, 7, 9 ve 10 ile antikoagülan faktörler protein C ve S, hemostatik olarak işlevsel hale gelmek için K vitamini bağımlı karboksilasyon gerektirir.
    • Safra akımı obstrüksiyonu olan hastalarda ince bağırsakta safra tuzları azalır veya yoktur; bu durum diyet yağlarının emülsifikasyonunun bozulmasına yol açar. Diyet yağları yağda çözünen K vitamininin intestinal emilimi için gereklidir; bunların eksikliği bu nedenle K vitamini bağımlı koagülasyon faktörlerinin işlenmesinin bozulmasına yol açabilir.
    • Safra obstrüksiyonunun K vitamini emilimi üzerindeki bu etkisi, EHBDO'lu insan hastalarında sıklıkla hiperkoagülan durum görülmesine karşın, EHBDO'lu veteriner hastaların hipokoagülan olduğu yönünde genel bir varsayıma yol açmıştır.
      • Bu varsayıma karşın, bir çalışma EHBDO'lu köpeklerde tromboelastografi ile hiperkoagülan durum göstermiştir.
        • Bu çalışmadaki tüm köpeklerde ayrıca protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanı normaldi; bu bulgu, K vitamini bağımlı koagülasyon faktörlerinin aktivitesini desteklemek için K vitamini emilimi eksikliğine karşı argüman oluşturur.
        • Bu hasta popülasyonunda hiperkoagülabilitenin kesin nedeni büyük ölçüde bilinmemektedir ancak muhtemelen çok faktörlüdür (inflamasyon, trombosit aktivasyonu).
  • Hepatik hasar (fibrozis, siroz)
    • Kronik (>6 hafta) EHBDO, safra kolestazına bağlı hepatik inflamasyon ve portal miyofibroblast proliferasyonu nedeniyle fibrozis ve siroz dahil anlamlı karaciğer hasarına yol açabilir, ancak EHBDO'nun kronik sunumları klinik olarak nadiren tanı alır.
  • Endotoksemi, intestinal bakteriyel translokasyon
    • EHBDO'ya ikincil intestinal lümen safra tuzlarının yokluğu, intestinal bakteriyel aşırı çoğalmayı ve artmış geçirgenliği destekleyerek potansiyel olarak sistemik endotoksemiye yol açabilir.
  • Gastrik ülserasyon, hemoraji
    • Duodenumda safra varlığı gastrik asidi inhibe eder. İntralüminal duodenal safra yokluğu böylece ülserasyona ve ilişkili hemorajiye yatkınlık yaratabilir.
  • Safra kesesi duvarı enfarktı ve/veya nekrozu
    • Safra kesesi kanlanmasının kaybına yol açan sistik arter enfarktüsü oluşabilir ve kısmi veya tam safra kesesi duvarı nekrozuna neden olabilir.
    • Enfarktüs, safra kesesi mukosel oluşumunun herhangi bir evresinde, erken veya subklinik hastalığı olan hastalarda bile meydana gelebilir.
    • Kontrast ultrasonografi, safra kesesi duvarı nekrozu veya rüptürünün saptanmasında mükemmeldir ancak pratik kısıtlamalar nedeniyle nadiren uygulanır.
    • C-reaktif protein ölçümü, cerrahi sırasında rüptüre ve sağlam safra kesesi duvarlarının ayırt edilmesinde %100 duyarlılık, %67 özgüllük ve %78 doğruluğa sahiptir; bu nedenle normal C-reaktif protein düzeyi, safra kesesi duvarı bütünlüğünün bozulmasının olası olmadığını gösterir.
  • Safra kesesi rüptürü, safra peritoniti
    • Periton içindeki safra tuzları, peritonit, peritoneal efüzyon ve doku nekrozuna yol açan anlamlı bir inflamatuar yanıtı tetikler.
    • Biliyer rüptür, biliyer cerrahi geçiren köpeklerde sonuçla tutarsız şekilde ilişkilendirilmiştir; bazı çalışmalar sağkalımla ilişki bildirmezken diğerleri azalmış sağkalım bildirmiştir.
    • Safra kesesi mukoseli nedeniyle kolesistektomi uygulanan >500 köpeklik bir çalışmada rüptürün azalmış sağkalımla ilişkili olduğu bulunmuş ve >200 köpeklik bir çalışmada safra kesesi mukoseli ve eşzamanlı rüptürü olan köpeklerin ölme olasılığının 2,7 kat daha yüksek olduğu saptanmıştır.
  • Biliyer enfeksiyon
    • Safra stazı bakteriyel üreme için bildirilmiş bir risk olmakla birlikte, EHBDO'lu hastalarda pozitif biliyer kültürler tutarsız şekilde rapor edilmektedir. Bu tutarsızlık kısmen önceki antimikrobiyal uygulamaya ve/veya örnek alma tekniklerine bağlı olabilir.

Hasta Değerlendirmesi

  • EHBDO köpeklerde kedilerden daha yaygındır; bu durum muhtemelen köpek hastalarında akut pankreatite ve safra kesesi mukoseline sekonder biliyer obstrüksiyonun daha yüksek insidansına bağlıdır. EHBDO'nun klinik belirtileri ne yazık ki birçok diğer GI ve sistemik hastalığı taklit edebilir; ancak anemi dışlandıktan sonra ikterus hepatobiliyer patoloji şüphesini artırmalıdır.

Öykü

  • EHBDO tipik olarak akut veya subakut bir şekilde ortaya çıkar; ancak klinik belirtiler hasta başvurusundan önceki birkaç hafta boyunca alevlenip azalabilir.
  • Klinik belirtilerin başlangıcı, ilerleyişi ve şiddeti büyük ölçüde biliyer obstrüksiyonun altta yatan etiyolojisine bağlıdır.
  • Çoğu pet sahibi letarji, kusma ve/veya regurgitasyona ek olarak iştahta ilerleyici bir azalmayı fark eder.
    • İshal ve akolik (soluk, açık kahverengi) dışkı da mevcut olabilir.
    • Bazı sahipler ayrıca ikterusu da fark eder (tipik olarak hiperbilirubinemi şiddetli olduğunda).

Fizik Muayene Bulguları

  • Muayenede dehidratasyon bulguları (örn. yapışkan mukoz membranlar, uzamış deri turgoru) ve/veya hipovolemi (örn. zayıf kaliteli nabızlar, taşikardi) sıklıkla mevcuttur.
  • İkterus sıklıkla kaydedilir; ancak hiperbilirubineminin hafif olduğu veya olmadığı hastalığın erken evrelerinde belirgin olmayabilir.
    • Klinik ikterusun görülebilmesi genellikle total bilirubin düzeyinin ≥2 mg/dL olduğunu ima eder.
    • İkterus en kolay sklera, konjunktiva ve oral mukoz membranlarda saptanır.
    • Kutanöz ikterusun erken evrelerde ayırt edilmesi daha zor olma eğilimindedir. En belirgin olarak kulakların iç yüzünde veya ventral abdominal bölgede görülür.
  • Ağrı, hipovolemi ve/veya tromboembolik komplikasyonlar sonucunda taşikardi ve/veya taşipne kaydedilebilir.
  • Özellikle eşzamanlı pankreatiti olan hastalarda belirgin abdominal ağrı kaydedilebilir.
  • Abdominal palpasyonda hepatomegali fark edilebilir.
  • Şiddetli patolojisi ve eşzamanlı hipokoagülopatileri ve/veya sistemik inflamatuar yanıt sendromu olan hastalarda peteşi ve/veya ekimotik lezyonlar mevcut olabilir.
  • Ateş daima mevcuttur.

Tanısal Yaklaşım

  • EHBDO'nun erken tanınması, hızlı müdahale ve optimal hasta sonuçları için çok önemlidir. Tanısal görüntüleme yöntemlerindeki ilerlemeler, erken obstrüktif patolojinin tanımlanmasında ve safra obstrüksiyonunun ilerlemesinin veya safra akımının restorasyonunun izlenmesinde önemli rol oynamıştır.
  • Önerilen tanılar :
  • CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili
  • Abdominal ultrasonografi
  • Düşünülen tanılar :
  • Pankreatik lipaz testleri
  • Koagülasyon testleri (protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı, tromboelastografi)
  • Abdominal radyografi, torasik radyografi
  • Sitoloji ve kültür için kolesistosentez (aerobik, anaerobik)
  • Histopatoloji

CBC

  • Sol kayma olsun veya olmasın nötrofilik lökositoz sıkça görülür; ancak bu bulgu altta yatan etyoloji açısından nonspesifiktir.
  • Kronik hastalığı olan hastalarda hafif-orta derecede nonrejeneratif anemi görülebilir.
    • Aneminin derecesi hafiftir ve bu nedenle bu hasta popülasyonunda hiperbilirubineminin hemolitik bir nedenine ilişkin karışıklığa yol açmamalıdır.
  • Eşzamanlı GI hemorajisi olan hastalarda rejeneratif anemi bulunabilir.

Serum Biyokimya Profili

  • Hiperbilirubinemi (bkz. DDx )
    • EHBDO'lu hastalarda bilirubinde yükselme sık görülür. Bu yükselmeler tipik olarak bilirubinin anormal biliyer ekskresyonundan kaynaklanan posthepatik hiperbilirubinemiye bağlıdır.
    • Hiperbilirubinemi, bilirubin ekskresyonunda rol oynayan hepatik taşıyıcıların sitokin inhibisyonuna bağlı sepsis kolestazında da görülebilir.
    • Hiperbilirubinemi yaygın olsa da bu bulgu EHBDO'ya spesifik değildir. Etiyolojinin daha fazla ayırt edilmesi için tanısal görüntüleme (tipik olarak ultrasonografi) gerekir.
    • Köpeklerde deneysel akut biliyer obstrüksiyonun, bilirubin ve ALP'de yalnızca 6 saat gibi kısa sürede hızlı yükselmeye yol açtığı gösterilmiştir.
    • Kedilerde ekstrahepatik biliyer obstrüksiyon üzerine bir çalışmada tüm hastaların hiperbilirubinemik olduğu bulunmuştur.
    • EHBDO'da konjuge bilirubin plazmada birikir ve albumine geri dönüşümsüz bağlanır (delta bilirubin); bu durum ≈2 haftalık bir yarılanma ömrü ile sonuçlanır. Buna karşılık, sağlıklı durumda konjuge bilirubinin normal yarılanma ömrü yalnızca birkaç saattir.
      • Bu durum, biliyer obstrüksiyon düzeltilmesine rağmen birkaç hafta süren devamlı hiperbilirubinemi ve klinik ikterusa yol açabilir. Bu nedenle klinik belirtilerin iyileşmesi/çözülmesine ek olarak, ortak safra kanalı çapının ultrasonografik değerlendirilmesi (daha az erişilebilir olsa da) biliyer obstrüksiyondaki iyileşmeyi belgelemede yararlı olabilir.

Hiperkolesterolemi

  • Hiperkolesterolemi tipik olarak bozulmuş kolesterol eliminasyonu sonucunda tam biliyer obstrüksiyondan sonra 10 ila 14 gün içinde gelişir.
  • Hiperkolesterolemi EHBDO'lu köpeklerde yaygındır; bir çalışma, EHBDO'lu kedilerin neredeyse tamamında kolesterol düzeylerinin normal olduğunu bulmuştur.

ALP, gama-glutamil transferaz, ALT, AST yükselmeleri

  • Kolestazda serum ALP ve gama-glutamil transferaz, hepatoselüler enzimlere (ALT, AST) göre daha fazla artar ve hastalık ilerledikçe giderek daha yüksek hale gelir.
  • Primer patoloji tipik olarak karaciğer dışında merkezlendiğinden, hepatoselüler enzim yükselmeleri varsa tipik olarak kolestatik yükselmelerden daha hafiftir.
    • Hepatoselüler enzim yükselmeleri, kolestazın neden olduğu artmış intrabilier basınca bağlı sekonder hepatosit hasarının sonucudur.
  • ALT ve ALP artışları, bilirubindeki seri artışlara göre genellikle daha küçük ve zaman içinde daha tutarsızdır.
  • EHBDO'ya yol açan patolojilerin çoğunluğu karaciğer enzim yükselmesine yol açsa da, artmış serum karaciğer enzim aktivitesi olmayabilir.
    • ALT ve ALP yükselmelerinin kedilerde kolanjit tanısı için bildirilen duyarlılıkları sırasıyla %80 ve %60'dır; ancak bir çalışma, nekropside histopatolojik olarak kolanjit tanısı konan kedilerin ≈%50'sinde ALT ve ALP düzeylerinin normal olduğunu bulmuştur.
  • Hipoalbuminemi sıkça görülür ve negatif akut faz protein reaksiyonları ve/veya artmış vasküler permeabilite nedeniyle oluşabilir.
  • Azotemi bulunabilir; bu, prerenal hastalığı veya pankreatite ya da diğer altta yatan etiyolojilere sekonder akut böbrek hasarını yansıtabilir.
    • Simetrik dimetilarjinin (SDMA), akut böbrek hasarının saptanmasında serum kreatininden daha duyarlı olabilir.
  • Hipokalsemi, yağ saponifikasyonu nedeniyle pankreatitte görülebilir.
    • Hipokalsemi, klinik olarak anlamlı hipokalsemi düzeyini değerlendirmek için iyonize kalsiyum ölçümüyle ileri araştırmayı gerektirebilir; çünkü klinik belirtiler iyonize kalsiyum <0,7 mmol/L olduğunda ortaya çıkabilir.

İdrar Analizi

  • Bilirubinüri iyi konsantre köpek idrarında normal bir bulgudur ancak kedi idrarında asla görülmemelidir.
    • Kedi böbrekleri kandan bilirubini filtrelemek için yüksek bir eşiğe sahiptir ve bilirubini konjuge etmek için gereken enzimlerden yoksundur.

Pankreatik Lipaz Testleri

  • Yüksek pankreatik lipaz konsantrasyonu/aktivitesi pankreatit tanısı ile uyumludur ancak primer akut veya kronik pankreatit tanısı için tek başına kullanılamaz.
    • Pankreatik lipaz değerleri pankreas dışı kaynaklı primer bozukluklarda da yükselebilir. Bu bulgu olasılıkla sekonder pankreas hasarını yansıtır.
  • Pankreatik lipaz testleri immünolojik veya katalitik olarak sınıflandırılır.

Pratikte:

  • Niteliksel yatakbaşı pankreatik lipaz testi, pankreatite klinik şüpheyi azaltmak ve ek primer hastalıkların araştırılmasını teşvik etmek için düşünülebilir; çünkü normal/negatif sonuç pankreatit olasılığını düşürür.
  • Niceliksel bir pankreatik lipaz testi, pankreatite klinik şüpheyi azaltmak ve olası pankreatit tanısını desteklemek için kullanılabilir.
  • Pankreatik lipaz testleri asla pankreatiti kesin olarak doğrulayamaz veya dışlayamaz.
  • Görüntüleme değişiklikleri ve klinik belirtileri pankreatiti güçlü biçimde düşündüren hastalarda pankreatik lipaz testlerinin ek klinik yararı olmayabilir.

Abdominal Ultrasonografi

  • Abdominal ultrasonografi, EHBDO tanısı koymada ve altta yatan etiyolojileri önceliklendirerek hatta kesin olarak tanımada son derece yararlıdır.
  • Safra yolu obstrüksiyonunun ultrasonografik değerlendirilmesi
    • Safra kesesi distansiyonu ve dilate (± kıvrımlı) ortak safra kanalı obstrüksiyonu düşündürür ancak patognomonik değildir.
      • Bu bulgular, klinik ikterus başlamadan önce EHBDO'lu hastalarda görülebilir.
    • Ortak safra kanalı distansiyonu, EHBDO şüphesi olan hastaların değerlendirilmesinde belki de en kritik şekilde değerlendirilen ultrasonografik değişkendir. Renkli Doppler, safra yapılarını vasküler yapılardan ayırt etmeye yardımcı olmak için kullanılabilir.
      • Normal ortak safra kanalı çapının köpeklerde 3 mm ve kedilerde 4 mm'ye kadar olduğu bildirilmiştir.
      • Safra yolu obstrüksiyonunun süresi kanal çapının ultrasonografik ölçümüne dayanarak belirlenemez ve obstrüksiyon giderildikten sonra safra yolu dilate kalabilir.
      • EHBDO'lu kedilerin yaklaşık %85 ile %97'sinde ultrasonografide ortak safra kanalı distansiyonu (lümen çapı >5 mm) vardır.
      • EHBDO, özellikle safra yolu obstrüksiyonu sistik kanalda veya safra kesesinde oluşursa, ortak safra kanalı distansiyonu olmaksızın da ortaya çıkabilir.
    • Safra kesesi distansiyonu kedilerin %62'sinde subjektif olarak bildirilmiştir; ancak daha yakın tarihli bir çalışmada cerrahi olarak doğrulanmış EHBDO'lu kedilerin <%50'sinde preoperatif ultrasonografide distandü safra kesesi bulgusu saptanmıştır.
    • Safra kesesi duvar kalınlaşması, köpeklerde ≥3 mm ve kedilerde >1 mm duvar kalınlığı olarak tanımlanır ve EHBDO ile sıkça görülür, ancak nonspesifik bir bulgudur.
    • Safra kesesi çamuru
      • İnsanlarda, safra kesesi çamurunun rastlantısal ultrasonografik bulgusu sağlıklı bireylerde son derece nadirdir (hastaların <%2'si) ancak eşzamanlı GI hastalığı olan hastalarda biraz daha yaygındır (%5).
      • Köpeklerde, safra kesesi çamuru anoreksik veya aç hastalarda yaygın olarak normal bir bulgu olarak kabul edilir. Bir çalışmada sağlıklı köpekler ile hepatobiliyer hastalığı olan köpekler arasında safra kesesi çamuru prevalansında anlamlı fark saptanmamış ve çamur prevalansının yaşla arttığı görülmektedir.
      • Bir retrospektif çalışmada, ultrasonografi uygulanan kedilerin %14'ünde safra kesesi çamuru saptanmış ve çamurun tanımlanması karaciğer enzim aktivite yükselmeleri ile hiperbilirubinemiyi öngörmüştür.
      • Safra kesesi çamuru, EHBDO'lu kedilerin %62'sinde saptanmıştır.
        • Safra kesesi içindeki çamur kedilerde kolestatik patolojiyi yansıtabilir; bu, çamur bulgusunun rastlantısal olabileceği köpeklerden farklıdır.
          • Çamurun primer kolestatik bir hastalığa sekonder mi oluştuğu yoksa kolestatik patolojiye mi yol açtığı bilinmemektedir.
      • Abdominal efüzyon, sıvı analizi ve sitoloji için ultrason rehberliğinde örneklemeyi gerektirir.
  • Safra yolu obstrüksiyonu etiyolojisinin ultrasonografik değerlendirilmesi
    • Ultrasonografi, EHBDO nedeni olarak kolelitiyazis ve safra kesesi mukoselinin saptanmasında çok duyarlıdır; ancak EHBDO'nun diğer etiyolojilerinin ultrasonografik olarak kesin tanısı daha zordur.
      • Safra kesesi mukoselinin ultrasonografik görünümü genellikle tanısal kabul edilir ve literatürde iyi tanımlanmıştır (Şekil 1 , Şekil 2 ).
        • Safra kesesi mukoselinin önemli bir ayırt edici özelliği hareketsiz çamurdur; bu nedenle safra kesesi lümen içeriğinin hareket etmediğinin veya pozisyonel olarak şekil değiştirmediğinin ultrasonografik olarak belirlenmesi önemlidir.
      • Abdominal ultrasonografi, safra kesesi rüptürünün saptanmasında yalnızca %56 duyarlıdır. Kolesistektomi önerme kararı ayrıca hastanın klinik durumuna ve biyokimyasal parametrelere de dayanmalıdır.
    • Abdominal ultrasonografi aynı zamanda pankreatit şüphesi olan hastalar için tercih edilen tanısal görüntüleme yöntemidir; ancak ultrasonografi ya tanı eksikliğine (örn. hafif pankreatit, ultrasonografistin düşük şüphe düzeyi) ya da aşırı tanıya (örn. ileri görüntüleme ekipmanıyla saptanan ve pankreatit olarak yorumlanabilen ancak aslında yaşa bağlı olan hafif değişiklikler [örn. nodüler hiperplazi]) yol açabilir.
      • Pankreas büyümesi, hipoekoik pankreatik parankim ve hiperekoik çevreleyen mezenter, akut pankreatitin klasik sonografik özellikleri olarak kabul edilir. Serbest sıvı da görüntülenebilir.
      • Pankreatitin sonografik özelliklerinin sayısı arttıkça tanısal özgüllük de artar.
      • Yalnızca 1 sonografik özelliğin varlığı, pankreatit tanısı için yüksek duyarlılık ancak azalmış özgüllük ile ilişkilidir.
      • Zaman zaman pankreas bölgesinde bir kitle etkisi de görüntülenebilir ve apseleşmeyi veya peripankreatik bir psödokisti temsil edebilir.
        • Bu nedenle pankreatik bir kitlenin görünümü neoplastik bir lezyon için kesin değildir. EHBDO'ya neden olan pankreatit, kitle etkisi varlığında bile pankreatik neoplaziye göre öncelikli ayırıcı tanı olarak kalmalıdır.
    • Ne yazık ki, koledok çapı ve safra kesesi distansiyonu gibi parametreler, biliyer obstrüksiyonun farklı etiyolojilerini güvenilir biçimde ayırt edemez.
  • Yaygın olarak uygulanmasa da, hepatik fibrozisi öngörmek için ultrasonografik iki boyutlu shear wave elastografinin değerlendirilmesi eşzamanlı EHBDO'dan etkilenebilir; intrahepatik kanallarda safra retansiyonunun shear wave hızında artışa yol açması nedeniyle yanlış bir fibrozis izlenimi oluşabilir.
  • Şekil 1 11 yaşında kısırlaştırılmış erkek shih tzu'da tip II safra kesesi mukoselinin ultrason görüntüsü. Safra kesesi duvarında kalınlaşma da belirgindir. Safra kesesi mukoseli makroskopik inceleme ve histopatoloji ile doğrulanmıştır.
  • Şekil 2 11 yaşında kısırlaştırılmış dişi Australian shepherd melezinde tip VI safra kesesi mukoselinin ultrason görüntüsü. Safra kesesi duvarında kalınlaşma ve safra kesesi çevresinde hipoekoik bir halka da belirgindir. Hipoekoik halka için ayırıcı tanılar safra kesesi rüptürü ve/veya bölgesel peritoniti içermekteydi. Rüptüre safra kesesi mukoseli makroskopik inceleme ve histopatoloji ile doğrulanmıştır.

Abdominal Radyografi

  • EHBDO'nun radyografik özellikleri köpeklerde ve kedilerde duyarlılık ve özgüllükten yoksundur; ancak EHBDO'nun klinik belirtileri birçok diğer primer GI etiyolojiyi, hatta GI obstrüktif hastalığı taklit ettiğinden abdominal radyografi makul bir birinci basamak tanısal görüntüleme yöntemidir.
  • Sağ kranial abdomendeki radyodens taşlar kolelitiyazis ve/veya biliyer patolojiyi düşündürebilir; ancak bunlar subklinik veya obstrüksiyonsuz hastalarda da bulunabilir.

Toraks Radyografisi

  • Toraks radyografisi taşipne ve/veya dispnesi olan hastalarda endike olabilir; ayrıca neoplazi EHBDO için oldukça nadir bir ayırıcı tanı olsa da cerrahi öncesi metastatik neoplastik hastalık taraması için de kullanılabilir.

Koagülasyon Testleri

  • Koagülasyon testleri EHBDO'lu köpeklerde, özellikle cerrahi işlemler düşünüldüğünde sıkça uygulanır.
    • Eşzamanlı sentetik karaciğer disfonksiyonu koagülasyon sonuçlarını etkileyebilir; ancak EHBDO'lu hastaların koagülasyon durumunu değerlendiren çalışmalarda bu durum sıklıkla net biçimde bildirilmez.
    • Hiperkoagülabiliteye yatkınlık oluşturan eşzamanlı patolojiler (örn. hiperadrenokortisizm, protein kaybettiren nefropati) bu hasta popülasyonunda sonuçları da etkileyebilir.
  • Protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı
    • Akut obstrüksiyonlu hastalarda protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanı normal olabilir; çünkü uzamalar tipik olarak obstrüksiyondan 10-14 gün sonrasına kadar ortaya çıkmaz.
    • Bir çalışmada parsiyel tromboplastin zamanındaki uzamanın EHBDO'lu köpeklerde kötü prognoz ile ilişkili olduğu bulunmuştur.
    • Bir olgu sunumunda ortak safra kanalı darlığına sekonder K vitamini bağımlı kanama gösterilmiştir.
    • Dikkat edilmelidir ki protrombin zamanı ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı hangi hastaların kanama komplikasyonları yaşayacağını her zaman öngörmez.
    • Kedilerde kolestatik biliyer bozukluklara yatkınlık vardır ve bu nedenle K vitamini bağımlı koagülopati gösterme olasılıkları daha yüksek olabilir. Bu durum her zaman protrombin zamanı uzaması ile öngörülemeyebilir; bu nedenle işlem (hepatik biyopsi, beslenme tüpü yerleştirme) planlanan kedilerde K vitamini suplementasyonu düşünülmelidir.

Tromboelastografi

  • Köpeklerde tromboelastografi ile klinik kanama arasında (trombostaz ile değil) bir korelasyon bildirilmiştir.
  • Bir çalışmada kısmi veya tam EHBDO'lu 10 köpeğin 10'unun tromboelastografiye göre hiperkoagülabl olarak sınıflandırıldığı bulunmuştur; tüm hastalarda protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanı sonuçları normal olmasına rağmen.
    • Köpeklerin çoğunda yükselmiş koagülasyon indeksi değerleri vardı ve çoğunda hiperkoagülabl durumla uyumlu reaksiyon zamanı, kinetik zaman, alfa açısı ve maksimum genlik anormallikleri mevcuttu.

D-dimerler

  • Yüksek plazma D-dimer konsantrasyonları intravasküler fibrin oluşumunda ve sekonder fibrinolizde artışa işaret eder.
    • Hepatik hastalığı olan hastalarda bu durum, fibrinoliz inhibitörlerinin bozulmuş hepatik sentezinin yanı sıra doku plazminojen aktivatörü ve D-dimerlerin gecikmiş hepatik klirensine bağlı olarak ortaya çıkabilir.
  • EHBDO'lu köpeklerde hiperkoagülabl durumu destekleyen yükselmiş D-dimerler gösterilmiştir.
    • EHBDO'lu hastalara özgül olmasa da, bir çalışmada >1 µg/mL D-dimer konsantrasyonlarının köpeklerde tromboembolik patolojiler için %94 özgüllüğe sahip olduğu bulunmuştur.

Sitoloji ve Kültür (Aerob, Anaerob) için Kolesistosentez

  • Ultrason eşliğinde kolesistosentez, tam biliyer obstrüksiyonu olan hastalarda kontrendikedir; ancak özellikle primer kolesistit veya kolanjit şüphesi varsa bireysel hasta temelinde değerlendirilebilir. Bu işlem safra kesesi mukoseli, amfizematöz kolesistit ve/veya ciddi koagülopatileri olan hastalarda kontrendikedir.
  • Bu işlem, işleme bağlı komplikasyon potansiyelini sınırlamak için yalnızca eğitimli personel tarafından yapılmalıdır.
  • Bir çalışmada majör komplikasyonların (işlemden sonraki 3 gün içinde klinik kötüleşme ve/veya ölüm olarak tanımlanmış) genel insidansı %2,7, safra peritoniti insidansı ise %0,7 olarak bildirilmiştir.
    • Komplikasyon insidansı büyük ölçüde uygun hasta seçimine bağlıdır; bu seçim sıklıkla klinik deneyime ve örnek alımının tanısal faydasına dair beklentiye dayanır.
  • EHBDO'nun indüklediği safra stazı hem aerob hem anaerob bakteri üremesini destekler.
    • Sıklıkla izole edilen organizmalar şunları içerir:
      • Escherichia coli
      • Enterococcus spp
      • Enterobacter spp
      • Staphylococcus spp
      • Streptococcus spp
  • Pankreatite sekonder EHBDO'lu köpeklerle ilgili bir raporda, 16 safra kültüründen yalnızca 2'si üreme açısından pozitif bulunmuştur.
  • Önceki çalışmalar ekstrahepatik biliyer patolojilerde daha yüksek biliyer enfeksiyon oranları bildirmiştir; ancak bu çalışmalar EHBDO'ya özgü değildir.
    • Ekstrahepatik biliyer cerrahi uygulanan köpeklerde yapılan bir çalışmada, kültürü yapılan hastaların %50'sinde safra, karaciğer veya abdominal sıvıda pozitif bakteri kültürleri belgelenmiştir. Dikkat edilmelidir ki, bu çalışmadaki hastaların yalnızca %50'sine EHBDO tanısı konmuştur.
  • Önceki antimikrobiyal tedavinin karıştırıcı etkisine ek olarak, toplama tekniği ve örnek seçimi de pozitif kültür oranında rol oynar.
    • Biyofilm içerebileceği düşünülen örneklerin birleştirilmesiyle (örn. biliyer debris, santrifüj edilmiş safra sedimenti, safra kesesi mukozası, mevcut olduğunda kolelit fragmanları) bakteri saptamasının iyileştiği belgelenmiştir.
  • Safra kesesi mukoseli veya tam biliyer obstrüksiyona yol açan diğer etiyolojileri olan köpeklerde kolesistosentez ile safra alımı önerilmediğinden, aerob ve anaerob kültür ile duyarlılık testi için ultrason eşliğinde karaciğer ince iğne aspirasyonu düşünülebilir; ancak bu yaklaşım, safra testine kıyasla biliyer trakt enfeksiyonunun saptanmasında daha az duyarlı kabul edilir.

Histopatoloji

  • EHBDO'lu hastalarda, altta yatan etiyolojiye bağlı olarak eşzamanlı hepatik anormallikler yaygındır. Bu nedenle karaciğer biyopsisi sıklıkla önerilir.
    • Safra kesesi mukoseli olan köpeklerde hepatik histolojik anormallikleri değerlendiren bir çalışma, safra kesesi mukoseli nedeniyle kolesistektomi yapılan köpeklerde hepatik portal fibrozisin kısalmış uzun dönem sağkalım ile ilişkili olduğunu bulmuş; bu da daha erken cerrahi girişimin sonuçları iyileştirebileceğini düşündürmektedir.

Rutin Olarak Yapılmayan Tanısal Testler

  • Serum safra asitleri kolestatik karaciğer hastalığının duyarlı bir göstergesidir; ancak EHBDO'lu hastaların büyük çoğunluğu hiperbilirubinemik ve ikteriktir, bu da serum safra asidi testinin kontrendikasyonudur çünkü bu hastalarda safra asitleri her zaman yüksek olacaktır.
  • Hepatik fonksiyonun ek testleri (örn. amonyak) tipik olarak normaldir; EHBDO son dönem karaciğer hastalığı ve sentetik yetmezliğe ilerleme olmadıkça.

Gelecekteki Tanısal Yönergeler

  • Perkütan transhepatik kolanjiyografi ve endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi, insanlarda EHBDO tanısı için rutin olarak uygulanan tanı teknikleridir, ancak veteriner hastalar için kolaylıkla erişilebilir değildir.
  • Hepatobiliyer sintigrafi, EHBDO'nun primer hepatoselüler patolojiden ayırt edilmesi için de düşünülebilir; ancak bu teknik nadiren uygulanır.

Tedavi ve İlk Yönetim

  • EHBDO'nun optimal yönetimi, biliyer obstrüksiyonun altta yatan nedeninin tedavisine ve gerekirse biliyer dekompresyona yöneliktir. EHBDO'lu hastalarda cerrahi girişim endikasyonları yeterince tanımlanmamıştır çünkü etiyoloji tipik olarak medikal olarak yönetilir.
  • Pankreatite sekonder EHBDO'lu hastalarda optimal tedavinin belirlenmesi sık karşılaşılan bir klinik ikilemdir çünkü pankreatit cerrahi bir durum olarak kabul edilmez. Pankreatitin medikal tedavisinin EHBDO'nun çözülmesiyle sonuçlanması beklenirken, bazı hastalar biliyer obstrüksiyonu gidermek için cerrahi girişimden (ör. stent yerleştirme) yarar görebilir. Birkaç çalışma pankreatite sekonder EHBDO'lu hastalarda sonucu değerlendirmiştir ancak biliyer obstrüksiyonun cerrahi dekompresyonunun tüm hastalara önerilip önerilmeyeceği ve cerrahi girişimin optimal zamanlaması belirsizliğini korumaktadır.

Stabilizasyon ve Sevk Rehberi

  • EHBDO'lu hastalar sıklıkla sistemik olarak hastadır. Kısmi obstrüksiyonu olan hastalar (ör. hâlâ yiyen ve oral ilaç alabilen pankreatite sekonder EHBDO'lu hastalar) medikal olarak yönetilebilir ancak hastaların çoğunluğu ileri tanılar (ör. abdominal ultrasonografi), stabilizasyon ve endike olduğu şekilde IV tedaviler için hospitalizasyondan yarar görür.
  • Hiperbilirubinemi ve şüpheli EHBDO'su olan bir hasta başlangıçta ayaktan tedavi edilirse, serum bilirubini yakından izlenmelidir. Serum bilirubininde düzelme gözlenmezse ve/veya klinik bulgular ayaktan tedaviye rağmen ilerlerse, sevk ivedilikle önerilmelidir.

Medikal

  • Medikal yönetim, EHBDO'lu hastalarda sıklıkla tercih edilen başlangıç tedavi stratejisidir.
  • Hasta stabilizasyonu sağlandıktan sonra, biliyer obstrüksiyonun etiyolojisini daha fazla aydınlatmak için ideal olarak tanısal görüntüleme kullanılmalıdır.
  • Klinik bulguları ele almak için destekleyici bakım, minimal etkilenmiş ve yeterli iştahı koruyan hastalarda sıklıkla ayaktan başlatılır.
  • Hafif patolojisi olan bazı hastalar düzelebilirken, ayaktan medikal yönetim ile klinik düzelmenin sağlanamaması yatarak tedavi için ivedi sevk gerektirir.
  • Yatarak tedavi en sıklıkla yakın hasta izlemi ile devam eden medikal yönetimi ve tedavi etkinliğine ilişkin rehberlik sağlamak için seri laboratuvar çalışmaları ile tanısal görüntülemeyi içerir.
  • Pankreatit köpeklerde EHBDO'nun en yaygın nedenidir ve geleneksel olarak medikal olarak yönetilen bir durum kabul edilir; ancak pankreatit eşzamanlı EHBDO ile ortaya çıktığında medikal yönetim her zaman başarılı olmaz ve cerrahi girişim düşünülebilir.

IV Sıvı Tedavisi

  • IV sıvı tedavisi hipovolemik şok, dağılımsal şok ve devam eden kayıpları olan hastalarda endikedir. İnsan hekimliğinde sıvı yüklenmesini önlemek için daha agresif protokollere göre orta düzeyde bir sıvı tedavisi protokolü tercih edilir.
  • Klinik şok bulgusu olan hastalara sıvı bolusları uygulanmalıdır.
    • Dengeli izotonik kristalloidler (örn. laktatlı Ringer solüsyonu) anekdotal olarak normal salinden tercih edilir.
      • Veriler yalnızca insan hastaları için mevcuttur.
    • Perfüzyon parametrelerinin (kalp hızı, kan basıncı, kapiller dolum zamanı) tekrar değerlendirilmesiyle birlikte 10-20 mL/kg bolus önerilir ve gerektiğinde tekrarlanmalıdır. Hasta potansiyel sıvı yüklenmesi belirtileri açısından izlenmelidir.
  • Sıvı hızı = dehidratasyon + idame + devam eden kayıplar
    • Dehidratasyon: % dehidratasyon (ondalık olarak) × vücut ağırlığı (kg) = 12-24 saat içinde uygulanacak sıvı L
      • Dehidratasyon düzeltildikten sonra bu bileşen toplam saatlik sıvı hızından çıkarılmalıdır.
    • İdame: 132 × ağırlık (kg) 0,75 = 24 saat içinde uygulanacak sıvı mL
    • Devam eden kayıplar: Saatlik kayıp hacmi tahmin edilmeli ve saatlik sıvı hızına eklenmelidir.
      • Pankreatitli hastalarda kusma, ishal, dehidratasyon ve ateşten kaynaklanan GI kayıplar önemlidir.
      • İdrar çıkışı üriner kateter ile veya idrarın kennel pedlerinde toplanıp pedlerin tartılmasıyla nicelendirilebilir (1 g idrar = 1 mL idrar).
  • Sıvı toleransını ve hız uygunluğunu değerlendirmeye yardımcı olmak için vücut ağırlığının sık izlenmesi ve klinik muayeneler (yaklaşık her ≈4-6 saatte bir) gereklidir. Sıvı gereksinimleri sık sık yeniden değerlendirilmeli ve dozlar buna göre ayarlanmalıdır.
  • Sıvı yüklenmesini önlemek için eşzamanlı kardiyak veya renal yetmezliği olan köpeklerde (kronik böbrek hastalığı olan poliürik köpekler için uygun ayarlama ile) ve hipoalbuminemili ve/veya sistemik vaskülit bulgusu olan hastalarda sıvı tedavisi dikkatli kullanılmalıdır.

Kan Ürünleri

  • Preoperatif koagülopati bulgusu veya aşırı intraoperatif cerrahi kanaması olan hastalarda taze donmuş plazma düşünülebilir.
  • Hem aktif pıhtılaşma faktörleri hem de RBC içerdiğinden, aynı zamanda anemik olan koagülopatik hastalarda taze tam kan düşünülebilir.
  • Şiddetli anemi ve ilişkili klinik bulguları olan hastalarda paketli RBC kullanılabilir; ancak bu kan ürünü koagülopatileri veya onkotik basıncı desteklemez.

Analjezi

  • Akut pankreatitli tüm köpeklerde, fizik muayenede belirgin bulgu olmasa bile abdominal ağrı/rahatsızlık olduğu varsayılmalıdır. Ayaktan olgularda bile analjezi her zaman önerilir.

Olası yatarak tedavi protokolleri

  • Hafif ağrı: buprenorphine (0,01-0,03 mg/kg IV veya IM her 6-12 saatte bir)
  • Orta ağrı: buprenorphine (0,01-0,03 mg/kg IV veya IM her 6-12 saatte bir) + ketamine (0,5 mg/kg başlangıç IV bolusu, ardından 3-10 mikrogram/kg/dakika IV CRI)
  • Şiddetli ağrı: fentanyl (3-5 mikrogram/kg/saat IV CRI) ± ketamine (0,5 mg/kg başlangıç IV bolusu, ardından 3-10 mikrogram/kg/dakika IV CRI) veya methadone (0,2-0,4 mg/kg IV her 4-6 saatte bir)
  • Olası ek analjezi: lidocaine (1,5-1,8 mg/kg/saat IV CRI)
  • NSAID'ler, pankreatitli köpeklerde bozulmuş olabilecek GI sistem ve böbrekler üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle önerilmez.

Lokorejyonel analjezi

  • EHBDO'lu ve koledokal stent yerleştirilen bir köpekte perioperatif bilateral, ultrason rehberliğinde lateral kuadratus lumborum bloğu prosedürü tanımlanmıştır. Bu tekniğin veya diğer lokorejyonel blokların rutin kullanımından önce ek araştırmalar gereklidir.

GI Destek

  • Antiemetikler sıklıkla endikedir, çünkü kusma, bulantı ve/veya iştahsızlık EHBDO'lu hastalarda yaygın klinik bulgulardır. Sık kullanılan antiemetikler şunlardır:
    • Maropitant
    • Ondansetron
      • Ondansetron için doz aralığı geniştir. Anektodal olarak birçok klinisyen 0,5 mg/kg IV 12 saatte bir uygular
    • Dirençli kusma oluşursa bu ilaçlar kombinasyon halinde kullanılabilir.
  • Eşzamanlı GI ileus bulgusu olan hastalarda (örn. gastrik distansiyon ve/veya yaygın bağırsak dilatasyonu, kötü tolere edilen enteral beslenme) prokinetikler düşünülebilir.
    • Metoclopramide (ayrıca zayıf antiemetik özellikleri de vardır)
  • Eşzamanlı gastrik ülserasyon bulgusu saptandığında proton pompa inhibitörleri gastrik asit sekresyonunun inhibisyonunda rol oynayabilir.
    • Proton pompa inhibitörü kullanımı ile gastrik asit baskılanması, başlandıktan sonra en az 48-72 saat geçene kadar klinik etkililiğe ulaşmaz.
    • GI ülserasyon veya erozyonu olmayan köpeklerde proton pompa inhibitörü kullanımını destekleyen kanıt yoktur.
      • Proton pompa inhibitörleri disbiyoz gelişimi ile ilişkili olabilir.

İştah Uyarıcıları

  • Bulantı/kusma kontrol altına alındıktan sonra iştah ve beslenme durumunu iyileştirmek için iştah uyarıcıları düşünülebilir.
    • Capromorelin
    • Mirtazapine

Antibiyotikler

  • EHBDO'lu hastalarda safra yolu enfeksiyonu değişken sıklıkta belgelenmiştir ve büyük ölçüde altta yatan etiyolojiye bağlıdır.
    • Sık izole edilen organizmalar şunlardır:
      • Escherichia coli
      • Enterococcus spp
      • Enterobacter spp
      • Staphylococcus spp
      • Streptococcus spp
  • Yalnızca EHBDO da, lümen içi safra tuzlarının yokluğu nedeniyle bağırsak bakteriyel translokasyonuna ve buna bağlı sistemik endotoksemiye yol açabilir.
  • Ampirik antibiyotik tedavisi en iyi şekilde, en sık cerrahi girişim sırasında elde edilen kültür sonuçlarına (safra) göre ayarlanır. Medikal olarak yönetilen hastalarda geniş spektrumlu antibiyotik kapsamı şunları içerebilir:
    • Ampisilin ± sulbaktam
    • Birinci veya ikinci kuşak sefalosporinler (ör. sefazolin, sefoksitin) de kullanılabilir; ancak ek gram-negatif kapsam düşünülmelidir.
    • Üçüncü kuşak sefalosporinler (ör. seftazidim, sefotaksim), gelişmiş gram-negatif kapsamları ve beta-laktamaz enzimlerine karşı artmış dirençleri nedeniyle tek başına antimikrobiyal tedavi olarak düşünülebilir.
      • Bu antibiyotikler oldukça geniş kapsam sağlasa da enterokok enfeksiyonlarına karşı etkinlikleri yoktur.
    • Florokinolonlar (ör. marbofloksasin/enrofloksasin/pradofloksasin)
      • Florokinolonların anaeroplara karşı terapötik kapsamı yoktur ve bu nedenle nadiren monoterapi olarak kullanılırlar.
      • Enrofloksasin, geri dönüşümsüz retinopati ve körlük potansiyeli nedeniyle kedilerde dikkatli kullanılmalıdır.
    • Metronidazol, bazıları tarafından ek anaerob kapsamı için düşünülür.
  • Antibiyotikler, EHBDO varlığında safra yollarında yeterli terapötik düzeylere ulaşamaz. Sonuç olarak, eşzamanlı safra dekompresyonu olmaksızın potansiyel enfeksiyöz safra sürecini (kolanjit, safra kesesi mukoseli) tedavi etmeye yönelik antibiyotik tedavisinin etkili olma olasılığı düşüktür.
  • Klinik bulguların veya laboratuvar sonuçlarının antibiyotik tedavisini gerektirdiği hastalarda, antibiyotik tedavisine devam edilip edilmeyeceğini belirlemek için klinik ve laboratuvar yanıt izlenmelidir. Safra yolu enfeksiyonlarında antimikrobiyal tedavinin optimal süresi bilinmemektedir.

Koleretik, Hepatoprotektan Tedaviler

  • Ursodiol (ursodeoksikolik asit), kolerizi teşvik etmeye ve sitotoksik, hidrofobik safra tuzlarını yerinden etmeye yardımcı olmak üzere safraya su çeken doğal olarak bulunan hidrofilik bir safra asididir.
    • Bu ilaç kolestatik hastalığı olan hastalarda yaygın olarak kullanılır; safra çamuru olan köpeklerin yanı sıra safra kesesi mukoseli olan köpeklerin medikal yönetiminde de kullanılmıştır.
    • Koleretik özellikler eşzamanlı safra yolu obstrüksiyonu olan hastalarda progresif hastalık ve/veya rüptüre yol açabileceğinden hangi hastaların yarar görebileceği konusunda tartışma vardır. Tam safra yolu obstrüksiyonu olan hastalarda kullanımı kontrendikedir.
    • Kolelitiazisi olan hastalarda ursodiol kullanımının, kolelit oluşumuna katkıda bulunan bazı faktörleri (örn. çözünmeyen bileşiklerin çökmesi, müsin oluşumu, safra stazı) iyileştirdiği öne sürülmektedir.
      • İnsanlarda ursodiol kolesterol taşlarının çözünmesinde etkili olabilir, ancak bu ilacın köpeklerde kolelitlerin çözünmesinde etkili olması olası değildir.
    • Anektodal olarak ursodiol, daha erken ultrasonografik evrelemesi olan ve tam safra yolu obstrüksiyonu bulgusu olmayan hastalarda en iyi şekilde kullanılır. Cerrahinin seçenek olmadığı hastalarda agresif medikal yönetim için ursodiol kullanımı, vaka bazında sahiplerle tartışılmalıdır.
  • S-adenozilmetiyonin (SAMe), antioksidan glutatyon üretimi için gerekli olan sisteinin doğal olarak bulunan öncülü olan, koleretik özelliklere sahip bir hepatoprotektandır.
  • Acil cerrahi girişim gerektirmeyen, K vitamini bağımlı hipokoagülabilite bulgusu olan hastalarda, preoperatif olarak 3 doz K vitamini uygulanabilir.

Glukokortikoidler

  • Cerrahisi olmayan inflamatuar bir duruma (örn. pankreatit) sekonder olduğu düşünülen EHBDO'lu hastalarda antiinflamatuar glukokortikoid dozlarının uygulanması düşünülebilir.
  • Glukokortikoid tedavisine başlama kararı, enfeksiyon ve yetersiz yara iyileşmesi ile ilişkili riskler nedeniyle bireyselleştirilmiş hasta değerlendirmesine dayanmalıdır.
  • EHBDO için glukokortikoid tedavisinin optimal süresi bilinmemektedir. Anektodal olarak çoğu klinisyen, serum bilirubin düzeylerini ve/veya ortak safra kanalı distansiyonunu (ultrasonografi ile) izlerken hastanede enjekte edilebilir glukokortikoidler uygular ve tedaviyi taburculukta keser.

Cerrahi/Prosedürel Girişim

  • Medikal yönetimin başarısız olduğu EHBDO hastalarında cerrahi veya minimal invaziv girişimsel prosedürler gerekebilir. Ne yazık ki, bu prosedürler için hasta seçimi veya cerrahi girişimin optimal zamanlaması konusunda net endikasyonlar mevcut değildir.
  • Konvansiyonel cerrahi tedavi, koledok stent yerleştirilmesi, bilier yeniden yönlendirme (örn. kolesistoenterostomi) veya koledokotomi sağlamak amacıyla koledok ve pankreatik kanalın cerrahi manipülasyonu ile açık abdominal cerrahidir.
  • Bilier stentleme ayrıca, daha invaziv prosedürler gerçekleştirilene kadar bilier dekompresyona olanak sağlamak üzere stabil olmayan hastalarda uygulanan bir köprü prosedürü olarak da düşünülebilir.
  • Cerrahi prosedürler sıklıkla teknik olarak zor, karmaşık ve yüksek mortalite oranlarıyla ilişkilidir.
    • Hastalar sıklıkla hemodinamik olarak stabil değildir ve sistemik olarak bozulmuştur; bu durum, cerrahi prosedürler sırasında sık karşılaşılan uzun süreli anestezi ve sistemik hipotansiyon ile ilişkili yüksek morbidite ve mortalite oranlarına yol açar.
    • Bilier diversiyon prosedürleri, asendan kolanjit ve/veya kolanjiohepatit ile birlikte dehisens ve buna bağlı bilier peritonit gibi ek riskler taşır.
    • Bu nedenlerle, cerrahi prosedürler ileri anestezik monitörizasyon olanaklarına (kan basıncı monitörizasyonu kritiktir) ve 24/7 bakıma sahip merkezlerde gerçekleştirilmelidir.
  • Cerrahi prosedürlerle ilişkili yüksek morbidite ve mortalite nedeniyle, insan hekimliğinde girişimsel endoskopik teknikler (bilier stentleme, retrograd kolanjiyopankreatografi) sıklıkla tercih edilir. Veteriner hekimlikte bu tekniklere ilişkin raporlar sınırlıdır.
  • Bu zorluklar ve komplikasyonlar, ek, daha az invaziv girişimsel tedavilerin değerlendirilmesini teşvik etmiştir; ancak bunlar veteriner hekimlikte şu anda nadiren bildirilmektedir.
  • Terapötik Perkütan Ultrason Rehberliğinde Kolesistosentez ve Kateter Yerleştirme
  • EHBDO'lu insanlarda yapılan çalışmalar, preoperatif safra kesesi dekompresyonunun bilier cerrahi ile ilişkili morbidite ve mortalite oranlarını azalttığını göstermiştir; ancak daha güncel sonuçlar, bu prosedürle ilişkili potansiyel komplikasyonların olası yararlardan daha ağır bastığını düşündürmektedir.
    • Bazı çalışmalardaki iyileşmiş sağkalım oranlarının cerrahi öncesi bilier dekompresyonun yararına mı, yoksa geciktirilmiş cerrahi girişim öncesi ek destekleyici tedavi ve medikal yönetimin yararına mı bağlı olduğu bilinmemektedir.
  • Bu prosedür, pankreatite ikincil EHBDO'lu 3 köpekte tanımlanmıştır; 1 köpekte hastalık süreci boyunca tekrarlayan kolesistosentez uygulanmıştır.
    • Tüm köpeklerde prosedür sonrasında belirgin klinik iyileşme görülmüş ve 2 köpekte cerrahi bilier dekompresyon ve/veya yeniden yönlendirmeden nihayetinde kaçınılmıştır. Üçüncü köpekte prosedür sonrası abdominal efüzyon gelişmesi nedeniyle eksploratif laparotomi uygulanmıştır. Safra kesesi duvarında defekt saptanmamış ve hasta taburcu edilecek şekilde sağkalmıştır.
  • Perkütan transhepatik kolesistostomi drenaj kateterinin ultrasonografik ve floroskopik yerleştirilmesi de tanımlanmıştır. Prosedür, 24 saat içinde klinik iyileşme ve total bilirubin konsantrasyonunda preoperatif 23,1 mg/dL'den postoperatif 7,7 mg/dL'ye düşüş ile sonuçlanmıştır.
    • Kateter 5 hafta yerinde bırakılmış - sahibi evde kateter aspirasyonu konusunda eğitilmiş - ve kolanjiyografi ile safra kanalı açıklığı doğrulandıktan sonra çıkarılmıştır.
  • Safra kesesi dekompresyonunu takiben, bozulmuş bağırsak bariyer fonksiyonu ve endotoksemiyi (intraluminal bağırsak safra tuzlarının eksikliğinin komplikasyonları) önlemek amacıyla, drene edilen safranın nazogastrik veya özofagostomi beslenme tüpü yoluyla verilmesiyle safra geri dönüşümü sıklıkla uygulanır.

Cerrahi İşlemler/Teknikler

  • Koledok kateterizasyonu ve yıkama, ortak safra kanalının açıklığını sağlamak için kritiktir ve sıklıkla EHBDO'nun cerrahi müdahalesinde erken adımlardan biri olarak uygulanır.
    • Bu işlem, kırmızı kauçuk bir kateterle (tipik olarak köpeklerde 8-12 French, kedilerde 3,5-5 French) normograd veya retrograd şekilde yapılabilir; ancak safra yolu içeriğinin geri akışla kontaminasyonunu sınırlamak amacıyla genellikle retrograd tercih edilir.
    • Safra yolu açıklığını değerlendirmek için IV floresan indosiyanin yeşili kontrast kullanılarak yapılan kolanjiyografi insan hekimliğinde bildirilmiştir.
      • Kolesistektomi sırasında geleneksel yıkama, kısmi obstrüktif hastalığı, darlığı veya debrisleri kesin olarak dışlamaz. Kolanjiyografi, iyatrojenik safra ağacı yaralanması riskini azaltarak ortak safra kanalı açıklığının daha kesin değerlendirilmesini sağlar.
        • 27 köpekte yapılan bir çalışma, bu tekniğin kistik ve ortak safra kanalı açıklığının değerlendirilmesindeki potansiyel yararını göstermiş ve cerrahi kateterizasyon ile safra kanalı yıkama gereksinimini ortadan kaldırmıştır.
  • Genel olarak, ortak safra kanalı açıklığı normograd veya retrograd kateterizasyonla sağlanamazsa kolesistoenterostomi tekniği düşünülmelidir.
  • Koledok stent yerleştirme, tıbbi olarak yönetilen EHBDO altta yatan etiyolojilerine sahip hastalarda tercih edilir (örn. pankreatit, kolanjiyohepatit).
    • Ortak safra kanalı açıklığı kateterizasyonla gösterilebildiğinde safra yolu stent yerleştirme optimal bir cerrahi seçenektir. İşlem aşağıdaki durumlarda endike olabilir:
      • Ortak safra kanalı obstrüksiyonu tıbbi yönetime rağmen devam eder.
      • Tekrarlaması olası olmayan geri dönüşlü patolojiler için kısa süreli safra dekompresyonu endikedir (örn. pankreatit, safra yolu travması, safra kesesi mukoseli).
      • Safra yolu travmasının primer onarımı sonrası intraluminal destek gereklidir.
      • Malign safra obstrüksiyonları için palyatif bakım sağlanmaktadır.
      • Kolesistoenterostomi yoluyla safra yolunun cerrahi yeniden yönlendirilmesi bir seçenek değildir veya ciddi sistemik bozulma nedeniyle ertelenmelidir.
    • Köpeklerde EHBDO en sık pankreatitle ilişkili pankreatik inflamasyon, ödem ve/veya abseden kaynaklandığından, safra kanalı stent yerleştirme normal safra yolu yapısında anatomik değişiklik yapmadan daha az invaziv bir safra dekompresyonu sağlar.
      • Koledok stent yerleştirme, rüptüre safra kesesi mukoseli olan köpeklerde eşzamanlı kolesistojejunostomi veya kolesistoduodenostomi olmaksızın kolesistektomiye ek bir işlem olarak da tanımlanmıştır.
    • Cerrahi olarak yerleştirilen safra stentleri, safra yolunun cerrahi yeniden yönlendirilmesiyle ilişkili komplikasyonlardan kaçınsa da, obstrüksiyonun etiyolojisine bağlı olarak orta-yüksek mortalite oranlarıyla ilişkilidir.
    • Asendan kolanjitin, köpeklerde kalıcı safra diversiyon cerrahilerine kıyasla safra yolu stent yerleştirmede daha az komplikasyon olduğu bildirilmiştir.
    • Çeşitli stent materyalleri mevcuttur. Kırmızı kauçuk lateks ve plastik stentler maliyet, erişilebilirlik ve değişken ortak safra kanalı çaplarına uyum sağlayabilen geniş boyut aralığı nedeniyle en sık kullanılır.
    • Stentler genellikle emilebilir sütürle duodenal duvarlara dikilir; ancak neoplastik patoloji şüphesi olan hastalarda stent palyatif tedavi olarak kalma olasılığı yüksek olduğundan emilmeyen sütür düşünülebilir.
    • Tipik olarak sütür erimesi ve duodenal peristaltizm sonunda stentin dışkıyla atılmasına yol açar; ancak ortak safra kanalı ve/veya duodenuma adezyonların stent retansiyonuna yol açtığı bildirilmiştir.
    • Stent 3-6 ay içinde dışkıyla atılmamışsa ve EHBDO'nun altta yatan nedeni çözülmüşse endoskopik stent çıkarılması endike olabilir (yerleştirmenin palyatif olmadığı varsayılarak [yani malign hastalık için]).
      • Stent çıkarılması, ekstrahepatik kanallarda bakteriyel kolonizasyon ve/veya lokal inflamasyonun yanı sıra stent oklüzyonunu önlemek için önerilir.
        • Uzamış stent yerleştirilmesi tıkanmaya yol açsa da, altta yatan hastalık sürecinin düzelmesi sıklıkla safranın stent çevresinden akarak duodenuma geçmesine olanak tanır ve EHBDO'nun tekrarlayan bulguları görülmez.
    • Metal stentler
      • Kendiliğinden genişleyen metal stentler
        • Kendiliğinden genişleyen metal stentler önceden yüklü bir endoskopik taşıma sisteminden yerleştirilir ve noninvaziv biliyer stentlemeye olanak tanır. Bu stentler biliyer sistem içine yerleştirildikten sonra maksimum çapa genişler ve 6-10 mm çapa ulaşabilir; böylece daha uzun açıklık süresi sağlar (insan hastalarda ≈10 ay).
        • Kendiliğinden genişleyen metal stentler geleneksel olarak insanlarda koledok içindeki inoperabl malign obstrüksiyonlarda kullanılır, ancak yakın dönem veriler veteriner hastalarda kullanımlarını değerlendirmiştir.
        • Metal stent materyali diğer stent materyallerine (örn. kauçuk, plastik) kıyasla daha uzun süre açık kalır ve biyofilm oluşumuna daha az yatkındır.
      • Balonla genişletilebilir stentler
    • Stentleme işlemleriyle ilişkili komplikasyonlar arasında stent oklüzyonu, erken stent migrasyonu ve biliyer çamur birikimine katkıda bulunup stent oklüzyonunu kolaylaştıran biyofilm oluşumu yer alır.
      • Pankreatit için biliyer stentleme kullanımında bir diğer husus, özellikle pankreas kanalının istemeden retrograd yıkanmasıyla pankreatik nekroz ve/veya apse oluşumuna ilerleme potansiyelidir.
        • Bu teorik bir risk olarak kabul edilir; çünkü minör duodenal papilladan çıkan aksesuar pankreas kanalı pankreatik drenajın ana yoludur ve koledok stentleme işlemlerinden etkilenmez.
    • Metal stentler insanlarda üstün olduğu kanıtlanmış olsa da, köpekler ve kediler tipik olarak kısa süreli biliyer sistem dekompresyonuna gereksinim duyar; bu nedenle fekal geçiş veya endoskopik geri alma kolaylığı nedeniyle metalik olmayan stentler tercih edilebilir.
    • Minimal invaziv biliyer stent yerleştirme
      • Endoskopik retrograd biliyer stentleme az sayıda köpek ve kedide uygulanmıştır. Majör duodenal papilla yoluyla koledokun endoskopik entübasyonuna olanak tanıyarak stent yerleştirmeyi kolaylaştırır.
        • Operatör deneyimi ve daha küçük endoskopların mevcudiyeti bu yaklaşım için başlıca sınırlayıcı faktörlerdir.
      • Perkütan-endoskopik randevu kolanjiyografisi, EHBDO'lu bir köpekte biliyer stent yerleştirmeye yardımcı olmak üzere tanımlanmıştır.
  • Tablo 2. Stent Materyallerinin Avantajları ve Dezavantajları

Kolesistektomi

  • Safra kesesinin çıkarılması en sık safra kesesi mukoseli, kolelitiyazis, safra kesesi neoplazisi, safra kesesi travması veya yalnızca safra kesesinden kaynaklanan safra sızıntısına bağlı safra peritoniti için uygulanır.
  • Kolesistektomi öncesinde koledok açıklığı doğrulanmalıdır.
  • Bu işlem açık (laparotomi) veya laparoskopik yaklaşımla yapılabilir.
  • Bu işlem, tıbbi tedaviye kıyasla erken postoperatif dönemi atlatan köpeklerde en iyi uzun dönem sağkalımı sağlar.
  • Bir çalışmada, safra kesesi mukoseli olan köpeklerde kolesistektomi sonrası bilirubinin ≈0,05 mg/dL/saat azaldığı bildirilmiştir.

Kolesistoenterostomi

  • Bu işlemler tipik olarak, safra kanalının normograd veya retrograd kateterizasyonu ile koledok açıklığının sağlanamadığı hastalara saklanır ve safra yollarının yeniden yönlendirilmesinde en sık kullanılan cerrahi tekniklerdir.
  • Kolesistoduodenostomi tercih edilen tekniktir çünkü safranın duodenuma salgılanmaya devam etmesini sağlayarak normal fizyolojiyi korur.
    • Diğer tekniklerle safranın duodenumdan saptırılması duodenal ülserasyona yol açabilir; çünkü duodenumda safranın normal varlığı gastrik asit salgısını inhibe eder ve yokluğu aşırı salgı ile sonuçlanan ülserasyona neden olabilir.
  • Bu işlemler yüksek perioperatif morbidite ve mortalite oranları ile ilişkilidir ve buna bağlı olarak genel sağkalım süreleri kısadır.

Kolesistostomi tüpü

  • Bu, safranın vücut duvarından kapalı bir toplama sistemine drenajına olanak tanımak için safra sisteminin geçici yeniden yönlendirilmesini sağlar.
  • Kolesistotomi
    • Kolesistotomi için az sayıda klinik endikasyon vardır çünkü çoğu patoloji safra kesesinin tamamen çıkarılmasını gerektirir.
      • Bu teknikle kolelitler çıkarılabilse de, nüksü önlemek için kolesistektomi önerilir.
    • Bu işlem safra kesesi duvar nekrozu olan hastalarda kontrendikedir.

Koledokotomi

  • Bu işlem tipik olarak, kolesistektomi ile çıkarılmak üzere safra kesesine retrograd yıkanamayan, koledok içindeki obstrüktif kolelitiyazisi olan hastalara saklanır.
  • Koledok duvarının inceliği ve frajilitesi nedeniyle dehisens bu işlemde önemli bir endişedir.
  • Koledokoenterostomi
    • Koledokoduodenostomi, normal koledokun küçük lümeni nedeniyle tipik olarak yapılmaz; şu gibi karmaşık klinik senaryolar hariç:
      • Safranın majör duodenal papilladan geçememesi
      • Safra kesesi nekrozu nedeniyle kolesistoenterostomi yapılamaması
      • Belirgin koledok dilatasyonunun varlığı

Beslenme

  • Erken enteral beslenme, hem medikal hem de cerrahi olarak yönetilen hastalarda yönetim stratejisinin temel bir bileşenidir. Enteral beslenme, yalnızca hastanın hidrasyonu, intravasküler hacmi, elektrolit ve asit-baz durumu başarıyla yönetildikten sonra başlatılmalıdır.
    • Enteral beslenme eksikliği GI fonksiyonunda değişikliklere, dismotilitenin kötüleşmesine ve bozulmuş mukozal permeabiliteye katkıda bulunur. Beslenme eksikliği ayrıca albumin sentezini bozar ve hipoalbuminemi ile ilişkili patolojik sekellere (örn. sıvı dengesizlikleri, tromboembolik olaylar) katkıda bulunabilir.
  • Pankreatit yönetiminde “bağırsak dinlendirme” artık önerilmemektedir. Tolere edilebilirse, hospitalizasyondan sonraki 24 saat içinde besleme tercih edilir.
    • Zorla besleme önerilmez ve kaçınılmalıdır; çünkü gıda aversiyonuna ve aspirasyon pnömonisine yol açabilir.
  • Enteral beslenme, parenteral beslenmeye tercih edilir ve iyi tolere edilir. Seçenekler şunlardır:
    • Kısa dönem (yazar tarafından tercih edilir): nazogastrik veya nazözofageal tüp
    • Uzun dönem: özofagostomi veya gastrostomi tüpü
    • Postpilorik besleme: jejunostomi tüpü (minimal invaziv yerleştirme tercih edilir)
      • Nadiren gerekir ancak prepilorik beslemeyi kötü tolere eden köpeklerde düşünülebilir
      • Sıklıkla bir referans merkeze sevk gerektirir

Beslenme tüpü yerleştirme

  • Beslenme tüpünün cerrahi yerleştirilmesinden önce şiddetli trombositopeni ve koagülopati olmadığı doğrulanmalıdır.
    • Belirgin trombositopeni (<50.000/μL) ve koagülopati (protrombin zamanı veya aktive parsiyel tromboplastin zamanı referans aralığının üst sınırının >1,3-1,5 katı) nazogastrik veya nazözofageal tüp yerleştirme için rölatif kontrendikasyonlar olarak kabul edilir.
    • Yalnızca hafif hemostatik anormallikler mevcut olduğunda, beslenme tüpü yerleştirilip yerleştirilmeyeceğine karar verirken anoreksi süresi dikkate alınmalıdır.
  • Enteral beslenme başlatılmadan önce doğru yerleştirme radyografi ile doğrulanmalıdır.
  • Yazar erken ve sık beslemeyi (başlangıçta her 2-4 saatte bir) önermektedir. Diğer klinisyenler CRI kullanır.
    • Düşük yağlı sıvı diyetler veya su ile karıştırılmış diyetler sıklıkla kullanılır; ancak uzun dönem diyetler altta yatan duruma göre uyarlanmalıdır. Örneğin, kolanjitli ve şüpheli triaditli kediler hidrolize veya yeni protein diyetinden yararlanabilir.
      • Nazogastrik tüpler için sıvı diyetler tercih edilir. Diğer tüpler her iki seçeneği de kabul edebilir.
    • Besleme, istirahat enerji gereksiniminin %25'i ile başlatılmalı ve (tolere edilirse) her gün en fazla %25 artırılarak yavaşça titre edilmelidir.
      • İstirahat enerji gereksinimi (kcal) = 70 × vücut ağırlığı (kg) 0,75
    • Hastalar gıda intoleransının klinik bulguları açısından izlenmelidir (örn. bulantı, abdominal distansiyon/belirgin ağrı, regurgitasyon, kusma).
  • Elektrolitler-özellikle potasyum, magnezyum ve fosfor-yeniden besleme sırasında her 24 saatte bir izlenmelidir.
    • Yeniden besleme sendromu, uzun süreli anoreksi sonrasında ortaya çıkabilir ve pankreatitin nadir bir sonucudur. Sendrom, kronik malnütrisyon döneminden sonra beslenmenin yeniden başlatılmasının ilk birkaç günü içinde hipokalemi, hipomagnezemi ve hipofosfatemi ile karakterizedir ve daha dikkatli elektrolit izlemi ve suplementasyonu gerektirebilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Pankreatite sekonder EHBDO'su olan hasta

  • Pankreatite sekonder EHBDO için optimal tedavi tartışmalıdır, çünkü safra yolu obstrüksiyonu sıklıkla geçicidir ve pankreatitin medikal yönetimi ile düzelmelidir. Ayrıca, bu hastalarda genel anestezi ve cerrahi, sıklıkla sistemik olarak kompromize olduklarından, artmış morbidite ve mortalite riski ile ilişkili olabilir. Pankreatite ilişkili EHBDO'su olan köpeklerde kolesistoenterostomi, kolesistostomi tüpü, koledokal stent yerleştirme, perkütan ultrasonografik rehberli kolesistosentez ve pankreatektomi dahil olmak üzere birden fazla cerrahi prosedür bildirilmiştir; hiçbir tekniğin üstün olduğu kanıtlanmamıştır. Cerrahi girişim için ideal zamanlama da bilinmemektedir ve tartışmalıdır.
  • Bir çalışmada cerrahi hastaların %95'inin taburcu olana kadar sağ kaldığı, medikal olarak yönetilen hastalarla karşılaştırıldığında 2 ve 12 aylık sağkalım süresinin anlamlı derecede daha yüksek olduğu bulunmuştur. Bu çalışma, cerrahi olarak tedavi edilen pankreatite ilişkili EHBDO'su olan köpeklerde, birlikte değerlendirildiğinde cerrahi olarak yönetilen hastaların yalnızca %65'inin sağ kaldığını gösteren önceki çalışmalara kıyasla daha olumlu bir sonuç bulmuştur.
  • Ne yazık ki, medikal olarak yönetilen hastalar için yayımlanmış sağkalım süreleri son derece değişkendir. Bir çalışmada medikal olarak tedavi edilen hastaların %91'inin taburcu olana kadar sağ kaldığı; ancak 2. ayda yalnızca %57'sinin hayatta olduğu, bu ölümlerin yarısının persistan EHBDO nedeniyle ötanaziye bağlandığı bulunmuştur. Buna karşın, başka bir çalışmada medikal olarak yönetilen köpeklerin yalnızca %70'inin taburcu olana kadar sağ kaldığı bulunmuştur; nihayetinde medikal ve cerrahi olarak yönetilen hastalar arasında medyan sağkalım süresi anlamlı olarak farklı değildir.

Safra çamuru olan hasta

  • Safra çamuru, sistemik patolojisi olmayan hastalarda ultrasonografide çok sık belgelenir (yani rastlantısal bir bulgu) ve birçok hastada klinik hastalığa ilerleme olasılığı düşüktür. Bununla birlikte, safra çamuru birikiminin safra kesesi mukoseli oluşumundan önce meydana gelmesi ve bu durumların ayrı patolojiler yerine bir hastalık spektrumunu temsil etmesi de mümkündür. Safra çamuru olan ve >12 ay boyunca ultrasonografik olarak izlenen 154 köpeklik bir çalışmada, izlem döneminde %13'ünde safra kesesi mukoseli geliştiği bulunmuştur. Shetland çoban köpekleri ve border terrierlerde safra kesesi mukoseli gelişimi için artmış risk vardır. Safra çamuru olan 200 köpeklik önceki bir çalışmada yalnızca %2'sinde safra kesesi mukoseli saptanmıştır. Çamur progresyonunun zaman içinde doğru izlenmesine olanak tanımak için bir skorlama sistemi önerilmiştir; daha yüksek skorlar, safra kesesi mukoseli gelişimi olasılığının daha yüksek olduğunu gösterir. Makul bir yaklaşım, yalnızca safra çamurunun derecesini değil, hastalık progresyonunu gösterebilecek safra kesesi distansiyonu, duvar kalınlaşması ve/veya safra yolu distansiyonu bulgularını da izlemektir. Seri ultrasonografik izlem için kesin aralık bilinmemektedir ve olasılıkla bireye bağlıdır. Güvenli bir pratik kural, klinik belirtiler ortaya çıkmadıkça (bu durumda daha erken değerlendirme gerekir) orijinal ultrasonografiden 3 ila 4 ay sonra kontrol ultrasonografisi (hatta fokal hepatobiliyer tarama) yapmaktır.