Ekzokrin Pankreas Yetmezliği (EPI)

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Ekzokrin pankreas yetmezliği (EPI), pankreas enzimlerinin bağırsak lümenine sindirim gereksinimlerini karşılayacak yeterli konsantrasyonlarda salınmadığı durumda ortaya çıkan klinik bir sendromdur.
  • Yeterli düzeyde aktif lipaz bulunmaması, sindirilmemiş ve emilmemiş yağın bağırsaklardan geçmesine yol açar.
• EPI'li köpekler tipik olarak doymak bilmeyen iştaha rağmen ince bağırsak ishali ve kilo kaybı gösterir.
• EPI'li kediler sıklıkla ishalle birlikte veya ishal olmaksızın kilo kaybı gösterir.
• Her iki türde de hipokobalaminemi sık görülen bir komplikasyondur.
• Serum tripsin benzeri immünoreaktivite (TLI) testlerinin kullanıma girmesi, EPI'nin hızlı ve doğru tanısını olanaklı kılmıştır.

Nedenler ve Etyolojiler

• Köpeklerde EPI'nin en yaygın etyolojisi pankreatik asiner atrofidir.
• Kedilerde ve bazı köpeklerde EPI, uzun süredir devam eden kronik pankreatite sekonder gelişebilir. Asiner atrofi kedilerde de bildirilmiştir.
• Anektodal olarak, köpek ve kedilerde konjenital pankreatik hipoplazi şüphelenilmiştir; ancak doğrulayıcı bildiriler eksiktir.
  • Genç bir hastada eşzamanlı EPI ve diabetes mellitus varlığı, konjenital pankreatik hipoplazi şüphesini artırır.
  • EPI ayrıca pankreatik kanal tıkanıklığı ve pankreatik neoplaziye sekonder de gelişebilir.

Patofizyoloji

• Sindirim hormonları kolesistokinin ve sekretin, kısmen sindirilmiş gıda ve gastrik salgıların (kimus) duodenuma geçmesine ikincil olarak salınır.
  • Kolesistokinin, pankreastan sindirim enzimleri amilaz, lipaz ve proteazın ve safra kesesinden safranın duodenal lümene sentezini ve salınımını uyarır.
  • Sekretin, kimusu nötralize etmek için pankreas ve kolanjiyositlerden bikarbonat salınımını uyarır.
  • Enzimler, alınan besinleri (örn. diyet trigliseritleri) emilebilir bileşenlere (yani monogliseritlere) hidrolize eder.
• Duodenal lümende yetersiz pankreatik enzim konsantrasyonları maldigesyon ve malabsorpsiyona yol açar.
  • Tedavi edilmezse bu durum malnütrisyon; kilo kaybı; steatore; ve/veya aralıklı abdominal distansiyon, flatulans ve borborigmiye yol açabilir.
• Hipokobalaminemi, köpek ve kedilerde tedavi edilmemiş EPI’nin yaygın bir komplikasyonudur; muhtemelen terminal ileumda B12 vitamini emilimi için pankreatik intrinsik faktöre gereksinim nedeniyle.
• Önceki kabule göre, insanlarda EPI bulgularının yalnızca lipaz salgısı normalin %10’unun altına düştüğünde ortaya çıktığı varsayılmıştır; ancak bu varsayım klinik çalışmalarda kanıtlanmamıştır ve maldigesyon ile malabsorpsiyon daha az şiddetli lipaz yetersizliklerinde de görülebilir.
• Alman çoban köpeği ve uzun tüylü collie’de immün aracılı olduğu düşünülen lenfositik pankreatik enflamasyon, pankreatik asiner atrofinin başlangıç evresini karakterize eder.
  • Zamanla bu, normal asiner yapıların atipik parankim ve yağ dokusu ile yer değiştirmesine yol açar.
  • Pankreatik asiner atrofi özellikle ekzokrin pankreası (asiniler) etkiler ve endokrin pankreası (adacıklar) korur.
• Son dönem kronik pankreatit hem ekzokrin hem de endokrin dokuyu yıkma eğilimindedir.
  • Diabetes mellitus ve/veya EPI, tekrarlayan enflamatuar hasarların ve işlevsel pankreatik dokunun fibrozis ile yer değiştirmesinin olası sonuçlarıdır.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• GI

Epidemiyoloji

• EPI dünya çapında dağılım gösterir.
• Bugüne kadar köpek veya kedilerde EPI’ye ilişkin epidemiyolojik çalışmalar yapılmamıştır.
• Kanıtlar, kedilerde EPI’nin muhtemelen artan farkındalık ve tanısal testlerin erişilebilirliği nedeniyle daha yaygın hale geldiğini düşündürmektedir.

Bulaşma

• EPI bulaşıcı değildir; Eurytrema procyonis trematodu ile enfekte kedilerdeki olgular hariç.
  • Bu parazit pankreatik kanalda yerleşir ve tıkanıklığa bağlı EPI’ye yol açabilir.

Genetik Etkiler

• Belirli safkan köpekler EPI gelişimi açısından artmış risk altındadır; bu durum genetik bir bileşene işaret eder:
  • Alman çoban köpeği
  • Chow chow
  • Cavalier King Charles spanieli
  • Uzun tüylü collie
  • West Highland white terrier
• Bugüne kadarki çalışmalar nedensel bir gen tanımlayamamıştır ve kolesistokinin veya kolesistokinin A reseptör genleri ile EPI gelişimi arasında ilişki bulunmamıştır.
  • Başlangıçta basit otozomal resesif bir kalıtım paterni şüphelenilmişti, ancak Alman çoban köpeklerinde yapılan bir test çiftleştirme çalışması bunu desteklememiştir.
  • Günümüzde poligenik kalıtım şüphelenilmektedir.
• EPI prevalansını inceleyen çalışmalarda boxer, Labrador retriever, golden retriever, rottweiler ve Weimaraner yeterince temsil edilmemiştir; bu durum belirli genotiplerin EPI'ye karşı koruma sağlayabileceğini düşündürmektedir.

Risk Faktörleri

• Tekrarlayan pankreatit atakları (kediler > köpekler)
• Pankreas asiner atrofisine bağlı EPI için otoimmün bir etiyoloji öne sürülmüş olsa da tetikleyici çevresel, enfeksiyöz veya besinsel risk faktörleri tanımlanmamıştır.

Yaygın Komorbid Durumlar

• EPI hastalarında komorbiditeler yaygındır.
• Kediler:
  • Kronik pankreatit
  • İnflamatuar bağırsak hastalığı veya küçük hücreli GI lenfoma
  • Kolanjit
  • Triaditis
  • Diabetes mellitus
• Köpekler:
  • Kronik inflamatuar enteropati
  • Çeşitli (ancak zayıf tanımlanmış) dermatolojik ve iskelet sorunları
• EPI'li köpeklerin %82'sinde ve kedilerin %77 ile %100'ünde hipokobalaminemi bildirilmiştir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

• EPI, geniş bir yaş aralığındaki köpeklerde ve kedilerde tanı almıştır.
  • EPI yaban gelinciklerinde ve insanlarda da görülebilir.
• Dişi yatkınlığı, köpek EPI'sine ilişkin bir çalışmada bildirilmiş ancak tüm çalışmalarda gösterilmemiştir.

Irk

• Artmış prevalans :
  • Alman çoban köpeği
  • Uzun tüylü collie
  • İngiliz setter
  • Cavalier King Charles spaniel
  • Chow chow
• Azalmış prevalans :
  • Boxer
  • Golden retriever
  • Labrador retriever
  • Great Dane
  • Rottweiler
  • Weimaraner
• EPI'li kedilerde herhangi bir ırk yatkınlığı bildirilmemiştir.

Klinik Öykü

• Köpeklerde EPI'nin ayırt edici bulguları kilo kaybı (iyi ile doymak bilmeyen iştah olmasına rağmen) ve ishaldir.
  • İshal tipik olarak yüksek hacimli olup steatore ile birlikte veya steatoresizdir (Şekil 1).
• EPI'li köpeklerin çoğu zayıf kondisyondadır (Şekil 2); ancak bazılarının vücut kondisyonu normal veya hatta fazla kiloludur.
• Abdominal rahatsızlık belirtileri (örn. aşırı gaz üretimi, pankreatit) mümkündür.
• Sahipler tipik olarak ishal için reçete edilen ampirik tedavilere minimal yanıt bildirir.
• Kalın bağırsak ishali klinik belirtileri (örn. mukus, tenesmus, hematokezya) EPI'li köpeklerde tipik değildir.
• Kedilerde klinik öykü köpeklere kıyasla belirsiz olabilir, ancak EPI'li kedilerin çoğunda kilo kaybı görülür.
• EPI'li kedilerin yalnızca ≈%60'ında şekilsiz dışkı bildirilmiştir; kedilerin yarısından biraz fazlasında eşzamanlı kilo kaybı ve şekilsiz dışkı görülmüştür.
• EPI'li kedilerde iştah değişken olabilir; artmış veya azalmış iştah eşit oranlarda görülür.
• EPI'li kedilerde diğer yaygın klinik belirtiler kusma, letarji ve tüy örtüsü değişikliklerini (örn. kötü tüy örtüsü, sebore) içerir.

Klinik Prezentasyon

• Çeşitli klinik tablolar mümkündür; aşağıdaki klinik belirtiler ve tabloların herhangi bir kombinasyonu olan köpek veya kedilerde EPI ayırıcı tanı listesinde yer almalıdır.
• Sonuçta EPI tanısı konan birçok köpek, zayıf kondisyonlu olsa da, aksi takdirde sağlıklı görünür.
• Pankreatik asiner atrofiye bağlı EPI'li köpekler, pankreas yıkımı döneminde tipik olarak subkliniktir; ayırt edici klinik belirtileri yalnızca asiner dokunun çoğu işlevini kaybettikten sonra gösterir.
• Kronik pankreatite ikincil EPI gelişen köpeklerde tekrarlayan kusma, anoreksi ve/veya abdominal ağrı ve ateş öyküsü olabilir.
  • Kronik pankreatit uzun süreler subklinik olabilir; bu, görünüşte akut ilk başvuru sırasında pankreas boyutu ve işlevindeki belirgin azalmayı açıklayabilir.
• Kedilerde EPI'nin klinik belirtileri başvuruda köpeklere kıyasla daha az belirgin olabilir.
  • Dikkat edilmelidir ki, çok sayıda ayırıcı tanısı olan istenmeyen kilo kaybı yaşlanan kedilerde yaygın bir sorundur.
• Diabetes mellitus, kronik pankreatit ve EPI birlikteliği köpeklere göre kedilerde daha olasıdır ve bu durumlardan herhangi birine sahip hasta kedilerde, ketoasidotik kriz nedeniyle başvuranlar dahil, göz ardı edilmemelidir.
• Bir olgu bildiriminde EPI'ye bağlanan güçsüzlük, ataksi ve D-laktik asidoz nedeniyle başvuran bir kedi tanımlanmıştır.

Fizik Muayene Bulguları

• EPI'li köpek ve kedilerin vücut ve kas kondisyon skorlarının düşük olması olasıdır (Şekil 2).
  • EPI'nin yağ ve protein malabsorpsiyonu ve maldijesyonu üzerindeki etkisi göz önüne alındığında her iki parametrenin değerlendirilmesi önemlidir.
• Hastalarda sebore ile birlikte veya sebore olmaksızın kötü tüy örtüsü de olabilir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Klinik Taklitler
• Pankreatik asinüs salgılarının herhangi bir intrinsik eksikliği olmaksızın EPI'ye benzer şekilde seyreden klinik sendromlar şunları içerir (ancak bunlarla sınırlı değildir):
  • Pankreas kanalının intra- veya ekstraluminal tıkanıklığı (örn. neoplazi, granülom ile)
  • Kedilerde Eurytrema procyonis enfeksiyonu
• Pankreatik zimojen aktivasyonu için gerekli bir enzim olan intestinal enteropeptidaz (enterokinaz olarak da bilinir) eksikliği insanlarda EPI ile ilişkilendirilmiştir ancak veteriner hastalarda belgelenmemiştir.
• İzole kolit belirtileri olan köpek veya kedilerde EPI ayırıcı tanılar listesinde üst sıralarda yer almaz.
• Hasta Prezentasyonuna Göre Ayırıcı Tanılar
• İyi iştah ile kilo kaybı:
  • GI parazitizm
  • Diabetes mellitus
  • Hipertiroidizm
• Değişken-kötü iştah ile kilo kaybı:
  • Kronik inflamatuar enteropati (inflamatuar bağırsak hastalığı)
  • İleri kardiyak hastalık
  • GI lenfoma
  • Ekstra-GI nedenler (örn. böbrek ve karaciğer hastalığı)
  • Kronik pankreatit
  • Azalmış iştah ve yetersiz kalori alımı içeren herhangi bir hastalık
• Kronik ince bağırsak diyare:
  • Gıda intoleransı/duyarlılığı
  • Kronik inflamatuar enteropati (inflamatuar bağırsak hastalığı)
  • GI lenfoma
  • GI enfeksiyonu (paraziter, protozoal, fungal, bakteriyel)
  • Endokrin nedenler (örn. hipoadrenokortisizm, hipertiroidizm)
  • Ekstra-GI nedenler (örn. böbrek ve karaciğer hastalığı)

Tanı Yöntemleri ve Prosedürler

• Serum Tripsin Benzeri İmmünoreaktivite
• Pankreatik bir proenzim olan tripsinojeni ve kanda ilişkili molekülleri ölçen serum TLI testi, EPI için tercih edilen tanı testidir. Köpekler (cTLI) ve kediler (fTLI) için türe özgü testler mevcuttur.
  • İşlevsel pankreatik asiner dokusu olmayan hastalarda TLI konsantrasyonları çok düşük ile saptanamayacak düzeyler arasındadır.
  • Testler türe özgü olduğundan, ampirik olarak enzim takviyesine başlanmış olsa bile EPI doğru şekilde tanınabilir.
• Uyumlu klinik bulgularla birlikte serum TLI <2,5 µg/L (köpekler) veya <8 µg/L (kediler) EPI için kesin tanı sağlar.
  • TLI yöntemleri geliştikçe, her test yöntem-spesifik ve ırk-spesifik referans aralığı ile kullanılmalıdır. Bazı laboratuvarlar güncel TLI testleri için referans aralığını yeniden belirlemektedir.
• TLI değerlendirmesi için kan alınmadan önce 12 saat açlık uygulanmalıdır.
  • Açlık durumu bilinmiyor ancak sonuç EPI ile uyumlu olacak kadar düşükse, sonuca güvenilebilir (yani gerçek pozitif).
    • Yakın zamanda beslenme dolaşımdaki TLI konsantrasyonunu artırmalıdır; ancak sağlıklı köpeklerde postprandial cTLI düzeylerini ölçen iki çalışmada anlamlı fark bulunmamıştır.
• Açlık TLI değerleri 2,5-5 µg/L (köpekler) veya 8-12 µg/L (kediler) EPI için tanısal değildir.
  • Bu sonuçlar klinisyeni diğer ayırıcı tanıları araştırmaya yönlendirmelidir. Nadiren tekrar test gerekebilir.
• Yanlış negatifler nadirdir; çünkü ekzokrin pankreas işlevi olmayan köpekler, aç veya tok olsun, pankreatik enzim salgılayamaz; ancak akut pankreatit olgularında yanlış negatifler mümkündür.
• İzole selektif pankreatik enzim eksiklikleri (ör. pankreatik lipaz) düşük-normal TLI konsantrasyonlarına yol açabilir; ancak bu hayvanların pankreatik enzim takviyesine klinik yanıt vermesi beklenir.
• Düşük-normal dolaşımdaki TLI konsantrasyonlarına sahip hasta alt grubunun subklinik EPI’ye sahip olduğu tanımlanmıştır.
  • Hastalar maldigesyon ile fulminan EPI’ye ilerleyebilir ve sürekli enzim replasman tedavisine ihtiyaç duyabilir.
• EPI ile uyumlu klinik bulgular sürer veya ilerler ve diğer ayırıcı tanılar dışlanmışsa, TLI testi 1-2 ay içinde tekrarlanmalıdır.
• Kronik pankreatite ikincil EPI’si olan hastalarda serum TLI konsantrasyonları belirgin şekilde düşük olmayabilir; muhtemelen kalan pankreatik dokudaki inflamasyona bağlıdır.
  • Dolaşımdaki tripsin konsantrasyonları sağlıklı hastalarda çok düşüktür; pankreatik inflamasyon ve pankreatik kanal ligasyonu durumlarında yükselir.
  • TLI değeri EPI ile uyumsuz ancak EPI klinik şüphesi yüksekse, pankreatit alevlenmesi düzelince test tekrarlanmalıdır.
• EPI tanısı için ne köpek ne kedi pankreatik benzeri immünoreaktivite (cPLI veya fPLI) testi önerilir.
• Serum Kobalamin Testi
• Şüpheli EPI’si olan hastalarda serum kobalamin düzeyleri değerlendirilmelidir; çünkü ekzokrin işlev kaybı intrinsik faktör üretiminde azalmaya ve bozulmuş kobalamin emilimine yol açar.
  • Normal serum kobalamin konsantrasyonları kullanılan referans laboratuvarına bağlıdır.
  • Serum kobalamin, hücresel düzeydeki kobalamin konsantrasyonunun dolaylı bir değerlendirmesidir; bu parametre fizyolojik olarak daha anlamlıdır.
• Pankreas Histopatolojisi
• Pankreas histopatolojisi, EPI'nin antemortem tanısı için önerilmez ve histopatolojik bulgular kesin tanıyı maskeleyebilir, gizleyebilir veya yanlış yansıtabilir.
• Pankreas asiner atrofisi olan hastalarda asiner kayıp yamalı olabilir. İnflamatuar infiltrasyonların ve/veya fibrozisin varlığı kronik pankreatite işaret edebilir, ancak ekzokrin pankreas fonksiyonunu doğru değerlendirmek için yine de TLI gerekli olur.
  • Pankreas asiner atrofisiyle ilişkili EPI olan hastalarda makroskopik olarak ince ila transparan bir pankreas görülebilir; histolojik olarak asiner doku tamamen yoktur.
• EPI kronik pankreatitin bir sonucu olarak geliştiğinde, pankreas histolojisi lobüller arası ve lobül içi fibrozis ile, interstisyel inflamatuar infiltrasyonlarla birlikte veya bunlar olmadan, düzensiz asiner lobülleri gösterebilir.
• Ultrasonografi
• EPI'li köpek veya kedilerde özgül ultrasonografik bulgular bildirilmemiştir.
• Abdominal ultrasonografi, diğer ayırıcı tanılara veya ince bağırsak ishali nedenlerine ait bulguları saptamak için en uygun şekilde kullanılır.
• EPI Tanısında Yararsız Testler
• Amilaz ve lipaz (diğer organlardan salınabilir; duyarlı veya özgül değildir)
• Fekal elastaz (veteriner türlerde EPI için özgül değildir)
• Fekal proteolitik aktivite (veteriner türlerde doğrulanmamıştır)
• N -benzoyl-L-tyrosyl-para-aminobenzoic acid (BT-PABA) testi (kullanımı destekleyecek yeterli kanıt yoktur)

Tedavi ve Yönetim

• Pankreatik Enzim Replasman Tedavisi
• EPI'li tüm hastalar, diyet besinlerini sindirmek ve emmek için öğünlerle birlikte verilen destekleyici pankreatik enzimlere ihtiyaç duyar.
  • Enzimlerin hastanın maması ve ılık su ile karıştırılıp 15 dakika inkübasyona bırakılması sindirim etkinliğini artırabilir.
• Kaplamasız enzim tozu birinci basamak tedavi seçeneğidir.
  • Destekler tipik olarak domuz veya sığır kaynaklıdır ve lipaz, proteaz ve amilaz karışımından oluşur.
  • Toplu olarak pancrelipase olarak bilinen reçeteli enzim tozları yüksek enzim konsantrasyonları içerir (çay kaşığı başına: lipaz 71.400 USP, proteaz 388.000 USP, amilaz 460.000 USP).
    • Yetersiz enzimatik içerik nedeniyle tezgah üstü (OTC) pankreatik enzim destekleri önerilmez. Çoğu OTC ürün, domuz veya sığır kaynaklı ürünler kadar güvenilir etkinlikte olmayan mantar veya bitki kaynaklı enzimler içerir.
  • Köpekler: başlangıç dozu üretici önerisine göre
    • Bu tipik olarak her öğünle karıştırılan 10 kg vücut ağırlığı başına ≈1 çay kaşığına eşdeğerdir.
  • Kediler: kedi başına öğün başına 1 çay kaşığı
    • Klinik bulgular 1-2 hafta içinde düzelmezse, istenen etki elde edilene kadar enzim dozu 1/8 çay kaşığı artışlarla yükseltilebilir.
  • İdeal vücut ağırlığı ve kabul edilebilir dışkı kalitesi sağlandıktan sonra, vücut ağırlığı ve klinik bulguların yakından izlenmesiyle enzim dozu en düşük etkili doza indirilebilir (her 2 haftada %10 azaltma).
• Enterik kaplı preparatlar
  • Bazı kanıtlar enterik kaplı preparatlarla iyileşmiş klinik etkinlik öne sürer, ancak sonuçlar çelişkilidir.
  • Enterik kaplama, asidik mide ortamında enzim yıkımını önlemeyi amaçlar.
  • Enterik kaplı preparatlar daha maliyetli olma eğilimindedir.
  • En etkili ürünü belirlemek için yeterli güce sahip daha fazla randomize kontrollü çalışma gereklidir.
• Çiğ pankreas ürünleri
  • Çalışmalar, doğranmış çiğ pankreas uygulaması ile yüksek jejunal lipaz aktiviteleri göstermiştir; yüksek kaliteli pankreatik enzimler karşılanabilir değilse, sığır, domuz veya koyun kaynaklı çiğ pankreas uygulanabilir.
  • Başlangıç dozu: her öğünle karıştırılan 1,5 g/kg kıyılmış çiğ pankreas
  • Çiğ pankreas uzun süreler dondurucuda saklanabilir.
  • Çiğ pankreas tutarlı şekilde bulunamayabilir ve zoonotik hastalık bulaşması riski taşır (örn. sığır süngerimsi ensefalopatisi, domuz psödo-rabiesi [Aujeszky hastalığı]).
• Pankreatik enzim tabletleri ve kapsülleri etkili olma olasılığı düşüktür ve önerilmez.
  • Bu durum büyük olasılıkla barsak lümeninde yetersiz çözünmeye ve enzim ile gıdanın ince bağırsağa ulaşması arasındaki uyumsuzluklara bağlıdır.
• Kobalamin (Vitamin B12) Takviyesi
• Hipokobalaminemi (yani B12 eksikliği), EPI'li köpek ve kedilerde sık görülen bir komplikasyon olabilir.
  • Ekzokrin pankreasın bir ürünü olan intrinsik faktör, ileal fırça kenarındaki cubam reseptörü aracılığıyla B12 emilimi için gereklidir.
  • Çalışmalar, EPI'li köpeklerin %82'sinde ve kedilerin %77 ile %100'ünde serum kobalamin konsantrasyonlarının referans aralığının altında olduğunu göstermiştir.
• Hipokobalamineminin, enzim replasman tedavisi ile ve ekzojen B12 takviyesi olmaksızın düzelmesi beklenmez.
  • Hipokobalamineminin yüksek prevalansına rağmen, bir çalışma EPI'li köpeklerin yalnızca azınlığının destekleyici B12 ile tedavi edildiğini bulmuştur.
• Haftalık SC siyanokobalamin enjeksiyonları (50 µg/kg; tipik olarak köpek başına 250-1.000 µg veya kedi başına 250 µg) EPI tanısı sırasında başlatılabilir ve 6 hafta sonra ayda bir dozlamaya düşürülebilir.
• Her 24 saatte bir 250-1.000 µg PO kobalamin takviyesi (köpeklerde vücut ağırlığına bağlı; kedi başına 250 µg), EPI'li köpeklerde ve kronik enteropatili kedilerde kobalamin düzeylerini etkili biçimde yenileyebilir.
  • Bu, diyetle alınan B12'nin GI kanalın tüm uzunluğu boyunca pasif olarak emilen küçük miktarı sayesinde mümkündür.
• Kobalamin takviyesi, enzim replasman tedavisi gibi, yaşam boyu sürdürülmelidir.
• Klinik iyileşme gösteren hastalarda serum B12 konsantrasyonlarının yeniden kontrolü mutlaka gerekli değildir; ancak yetersiz yanıtlı hastalarda yeterli takviyenin sağlandığından emin olmak için yapılmalıdır.
• Mide Asidi Azaltıcılar
• Mide asidi azaltıcıların (örn. omeprazol, famotidin) enzim replasman tedavisi ile birlikte uygulanması, asidik ortamda pankreatik enzim inaktivasyonu potansiyeli nedeniyle teorik olarak desteklense de, tedaviye yanıtın iyileşmesi ile ilişkilendirilmemiştir.
• Histamin-2 blokerleri, EPI'li köpeklerde herhangi bir klinik yarar göstermemiştir.
• Proton pompa inhibitörleri, köpek ve kedilerde mide pH'sını yükseltmede daha etkilidir.
  • Destekleyici enzimlere yanıt vermeyen hastalarda, mide pH'sını yükseltmek ve ince barsak lümenine ulaşan aktif enzim miktarını mümkün olduğunca artırmak amacıyla omeprazol denemesi (1 mg/kg PO her 12 saatte bir) reçete edilebilir.

Beslenme

• Pankreatik enzim replasmanı tedavinin en önemli yönü olsa da, beslenme desteği de EPI hastalarında kritiktir.
• Önemli komorbiditeleri olmayan köpek ve kedilerde yüksek kaliteli idame diyeti iyi sonuçlarla verilebilir.
  • İdeal vücut ağırlığına ulaşmak için verilecek miktar konusunda müşterilere spesifik tavsiye verilmelidir. Tanı anında hasta belirgin şekilde düşük kondisyonluysa (bu yaygındır), bu miktar gıda etiketinin önerdiğinden önemli ölçüde daha fazla olabilir.
  • EPI'li köpeklerde tarihsel öneri düşük yağlı diyet vermekti; ancak vücut kondisyon skorunun kötüleşme endişesi nedeniyle bu artık önerilmemektedir.
• Kronik inflamatuar enteropati (yani inflamatuar bağırsak hastalığı [IBD]), EPI hastalarında yaygın bir komorbiditedir. Uygun enzim replasman tedavisine rağmen devam eden GI bulguları olan hastalarda terapötik diyet (hidrolize, yeni protein) denemesi mantıklı olacaktır.
• Yüksek lifli diyetlerden, lifin besin asimilasyonuna müdahalesi ve lipaz aktivitesinin inhibisyonu potansiyeli nedeniyle EPI hastalarında genellikle kaçınılır.
  • Ek liften yararlanan eşlik eden bozuklukları olan hastalarda, ideal vücut kondisyonuna ulaşmayı engelleyebileceği bilinciyle en düşük etkili miktar kullanılabilir.
• Bireysel bir EPI hastası için ideal diyeti bulmak biraz deneme-yanılma gerektirebilir; farklı hastalar farklı besin kompozisyonlarına (örn. düşük rezidü, düşük yağ, hidrolize protein) daha olumlu yanıt verebilir.

Dikkate Alınacak Hususlar

• EPI hastalarında eşlik eden tıbbi durumlar yaygındır.
  • İnflamasyon bulguları yalnızca pankreasta değil, özellikle kedilerde bağırsak yolu ve biliyer sistemde de bulunabilir.
  • Olumlu uzun dönem sonuçlar elde etmek için kapsamlı tanısal inceleme ve tedavi planı kritiktir.
• İnce bağırsak disbiyozunun, enzim replasman tedavisine rağmen EPI hastalarında devam etmesi olasıdır. Disbiyozun sonuçları belirsizdir.
  • Öbiyozu geri kazandırmada kanıtlanmış etkinliği olan tedaviler eksiktir.
  • Güçlü destekleyici kanıtlar eksik olsa da probiyotikler reçete edilebilir.
  • Persistan diyareli EPI hastalarına sıklıkla oral antibiyotikler reçete edilir; ancak tilozin veya metronidazol öbiyozu geri kazandırmaz ve bağırsak metabolik bozukluklarını kötüleştirebilecek disbiyozu teşvik edebilir.
    • Metronidazolün ayrıca kedi lenfositlerinde DNA hasarına yol açtığı bilinmektedir; uzun süreli uygulama önerilmez.

Bakım Spektrumu

• TLI ölçümü reddedilirse pankreatik enzimlerle deneme tedavisi düşünülebilir.
  • Ancak bu enzimler ucuz değildir; çoğu hastada potansiyel olarak gereksiz enzim uygulamak yerine TLI kantifikasyonu için serum göndermek (ve kobalamin suplementasyonu başlatmak) daha ekonomiktir.
• Müşteri mali durumu kısıtlıysa, serum düzeylerini yeniden kontrol etme ihtiyacı olmadan hastalar günlük PO kobalamin veya ayda bir SC enjeksiyonlarla idame edilebilir.
  • Kobalamin suda çözünen bir vitamindir ve bu nedenle aşırı doz olasılığı düşüktür.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik Bilgilendirme

• Ev bakımı EPI yönetiminin temelini oluşturduğundan, hasta sahibi eğitimi çok önemlidir.
  • Hastalığın ayrıntılı açıklamasını sağlamak için klinik içi zaman ayrılmalıdır.
  • Hasta sahipleri ayrıca güvenilir web sitelerine yönlendirilebilir.

Klinik İzlem ve Takip

• Tanı sonrası ilk birkaç ayda, olumlu hasta yanıtını (örn. kilo alımı, dışkı kalitesinde iyileşme, iyi yaşam kalitesi) ve hasta sahibinin tedavi önerilerine uyumunu sağlamak için takip zorunludur.
  • Takip, klinik belirtilerin şiddetini belirlemek için hasta sahibi ile görüşmeleri ve vücut ile kas kondisyonunu değerlendirmek ve eşlik eden durumları izlemek için düzenli fizik muayeneleri içermelidir.
• Doğrudan EPI'ye bağlanan klinikopatolojik anormallikler (hipokobalaminemi dışında) nadirdir; bu nedenle kan tetkiklerinin tekrarı genellikle öncelikli değildir.
  • Tedaviye yetersiz yanıt veren köpeklerde serumda yağda çözünen vitaminlerin (özellikle D vitamini) ölçümü önemli olabilir (bkz. Prognoz ve Komplikasyonlar).
• Hastaların ekzokrin pankreas işlevini yeniden kazanması olası olmadığından, TLI'nin seri olarak izlenmesi gerekli değildir.
  • TLI izlemi, tanının şüpheli olduğu ve/veya tedaviye yanıtın olmadığı olgularda düşünülebilir.
• Serum kobalamininin yeniden değerlendirilmesi, takviye ile yeterli düzeylerin sağlandığından emin olmak için klinik iyileşmenin yetersiz olduğu köpeklerde en önemlidir.

Devam Eden Veteriner Bakımının Sıklığı

• Hastalar enzim replasman tedavisinin başlanmasından sonraki 4 ila 6 hafta içinde yeniden kontrol edilmelidir.
  • Tanıyı izleyen başlangıç dönemi, uzun dönem sonucu en iyi öngören dönemdir.
  • Yanıt yetersizse müdahaleler genellikle deneme-yanılma yaklaşımıyla değiştirilebilir; buna enzim dozunun veya formülasyonunun değiştirilmesi ve/veya diyet değişikliği ya da günlük yem miktarının artırılması dahil olabilir.
• Hasta stabilize edildikten sonra muayene sıklığı azaltılabilir.

Takip Süresi

• Bir hastaya EPI tanısı konduğunda, enzim replasman tedavisi yaşam boyu gerekir.
• Yeterli hastalık yönetimini sağlamak ve iyi iştaha rağmen kilo kaybına yol açabilecek EPI ile ilişkisiz yeni durumların gelişimini taramak için düzenli veteriner değerlendirmeleri gereklidir (örn. bağırsak parazitizmi, diabetes mellitus).

İzlem Önerileri

• EPI hastalarında izlenecek başlıca parametreler vücut ağırlığı, vücut ve kas kondisyon skorları, dışkılama sıklığı ve şekli ile serum kobalamin konsantrasyonunu içerir.
• Enzim replasman tedavisine ve kobalamin takviyesine rağmen ishal sürer ve/veya hasta kilo alamazsa, sürekli ishale veya kilo alamamaya yol açabilecek eşlik eden hastalıkları dışlamak için çaba gösterilmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

• EPI yönetilebilir bir durumdur; enzim replasman tedavisine başlanan hastaların çoğu birkaç hafta içinde klinik iyileşme gösterir.
• Tedaviye olumlu başlangıç yanıtı veren köpekler daha iyi uzun dönem sonuçlara eğilimlidir.
• EPI'li 299 köpeği değerlendiren bir çalışma, tanı öncesi klinik belirtilerin daha uzun sürmesi, erkek cinsiyet ve tanı anında hipokobalaminemi veya hiporeksinin daha kötü prognoz ile ilişkili olabileceğini bulmuştur.
  • Oral enzim tedavisi almayan köpeklerde de sonuçlar daha kötüydü.
• EPI'li kedilerde olumlu sonuç öngörücüleri, tanıda daha düşük serum fTLI (<4 µg/L) ve ek kobalamin tedavisidir.
• Sonuçta ötanazi seçilebilir; en sık tedavi maliyeti veya klinik iyileşme yokluğu nedeniyle.
• Olumsuz sonuçlarla ilişkili bazı faktörler klinisyenin doğrudan kontrolü dışındadır; bu nedenle kapsamlı hasta sahibi danışmanlığı ve kobalamin suplementasyonunun önemi yeterince vurgulanamaz.

Olası Komplikasyonlar

• Yağda çözünen vitaminlerde (yani A, D, E, K) eksiklikler EPI'li hastalarda beklenir.
  • Küçük bir çalışma, vitamin A, D ve E serum düzeylerinin sağlıklı köpeklere göre tutarlı şekilde daha düşük olduğunu ancak nadiren referans aralığının altında kaldığını bulmuştur.
    • Hipovitaminoz A: 2/20 köpek
    • Hipovitaminoz D: 1/20 köpek
    • Düşük vitamin E [alfa-tokoferol]: 0/20 köpek
  • Enzim tedavisinde yeterli klinik iyileşme göstermeyen hastalarda yağda çözünen vitaminler ölçülebilir.
  • Eksiklikler varsa oral suplementasyon olgu bazında başlatılmalıdır; toksikozu önlemek için düzenli takip kritiktir.
• Açıklanamayan kanama diyatezleri olan veya majör cerrahi geçirecek EPI'li kedilerde, bir olgu sunumuna dayanarak vitamin K'ya yanıtlı koagülopati düşünülmelidir.
• Mezenterik torsiyon, EPI'li 199 Alman çoban köpeğinin 21'inde tanımlanmıştır; ancak EPI'nin katkısını bu ırktaki durumun bazal riskinden ayırmak olanaksızdır.

Klinik Zorluklar

• EPI'li köpeklerde ana zorluklar, enzim replasman tedavisine rağmen kalıcı ishal ve normal vücut kondisyonuna ulaşamama içerir.
  • Yönetim stratejileri enzim dozunun titre edilmesi, farklı bir ürün denenmesi, diyet denemeleri (yağ içeriği veya protein kaynağının değiştirilmesi) ve/veya komorbiditeler için yeniden taramayı içerir.
• EPI'nin kronik pankreatit ile ilişkisi ve kilo kaybına yol açan hastalıkların (ör. hipertiroidizm, IBD ile küçük hücreli GI lenfoma, kronik böbrek hastalığı) insidansı göz önüne alındığında, EPI'li kedilerde vücut kondisyonunun normalize edilmesi zor olabilir.
  • Birden fazla faktör hiporeksiye ve/veya kilo sürdürme güçlüğüne katkıda bulunabilir; bu nedenle enzim replasman tedavisi her şeyi çözen bir tedavi olarak düşünülmemelidir.
• Gıdaya enzim eklenmesi palatabiliteyi azaltabilir. Oral enzim uygulamasını kolaylaştırma yöntemleri şunları içerir:
  • Paslanmaz çelik kap kullanımı (gıda kokularını daha az tutar)
  • Gıda/enzim karışımının üzerine rendelenmiş peynir veya probiyotik serpilmesi
  • Enzimlerin, öğünün geri kalanından hemen önce sunulan az miktarda yüksek değerli gıda (ör. konserve) veya balık yağı ile karıştırılması
• Anekdotal son çareler
  • Enzimler jel kapsüllere hazırlanıp öğünden hemen önce verilebilir; ancak bu ideal değildir ve etkinliği azaltabilir.
  • Seçici kedilerde, insan etiketli pancrelipase formülasyonu kullanılabilir; doz insan önerilerinden ekstrapolasyonla belirlenir.
  • Nadiren oral enzim replasman tedavisi alan hastalarda oral kanama gelişir. Vitamin K ilişkili koagülopati dışlandıktan sonra sahipler, artakalan enzimi temizlemek için öğünden sonra hastanın ağzına nazikçe su sıkmak üzere bir hindi basteri kullanabilir.